MODULO 1 Lezione 2 CATARATTA IN ETA’ PEDIATRICAecm.smore.it/AECM2/elearning/sco/1/7/pdf/Modulo_1_Lezione_2.pdf · CATARATTA IN ETA’ PEDIATRICA Dott. ... – l’astigmatismo nel

MODULO 1 | Lezione 2

CATARATTA IN ETA’ PEDIATRICA

Dott. Massimiliano Serafino Clinica Oculistica, Università degli Studi di Milano Ospedale San Giuseppe Milano

M. Serafino - 2014 © Tutti i diritti riservati

2. Quali cataratte sono a rischio evoluzione

3. Tecnica chirurgica

• 3.1 Incisione • 3.2 Capsulotomia • 3.3 Capsulectomia posteriore e vitrectomia anteriore

o Rate of Posterior Capsule Opacification (PCO) • 3.4 IOL si o no • 3.5 Tipi di IOL • 3.6 Quale formula utilizzare per il calcolo della IOL • 3.7 Glaucoma post-chirurgico e edema maculare cistoide • 3.8 Riabilitazione • 3.9 Follow up • 3.10 Raccomandazioni pre e post intervento

Argomenti della Lezione n. 2

• 3.1 Incisione • 3.2 Capsulotomia • 3.3 Capsulectomia posteriore e vitrectomia anteriore

o Rate of Posterior Capsule Opacification (PCO) • 3.4 IOL si o no • 3.5 Tipi di IOL • 3.6 Quale formula utilizzare per il calcolo della IOL • 3.7 Glaucoma post-chirurgico e edema maculare cistoide • 3.8 Riabilitazione • 3.9 Follow up • 3.10 Raccomandazioni pre- e post- intervento

1. Indicazioni alla chirurgia e timing







Indicazioni alla chirurgia e timing

• Cataratta monolaterale: tra la 4°e la 6° settimana • Cataratta bilaterale:

– il primo occhio tra la 4° e la 6° settimana – il secondo occhio dopo 1-2 settimane

1

Quando operare?

Wilson et al. Treatment outcomes of congenital monocular cataract…..JPOS, 2003 Birch et al. Outcome after very early treatment of dense congenital unilateral cataract. IOVS, 1993 Birch et al. The critical period for surgical treatment of dense congenital unilateral catract. IOVS, 1996 Wright KW. Should we aggressively treat unilateral congenital cataract? BJO, 2001


Indicazioni alla chirurgia e timing

• Cataratte dense centrali superiori 3mm • Cataratte complete • Cataratte che rendono difficoltosa l’esplorazione dei dettagli

del fundus

– In caso di forme non chiaramente chirurgiche ci si basa, purtroppo, sull’esperienza e, pertanto, la decisione non è sempre e sicuramente quella giusta

1

Quale cataratta operare?








Quali cataratte sono a rischio evoluzione 2

Differenti tipi di cataratta

Cataratta piramidale Cataratta lamellare



Prevalenza

• Varia da 1 a 15 per bambini

– L’ampio range dipende da differenti aspetti considerati negli studi presenti in letteratura: o Differenti metodi di valutazione o Differenti gruppi di età o Differenti definizioni di cataratta (es: a volte sono

considerati tutti i tipi di cataratta, a volte solo quelle che influenzano l’asse visivo, etc. …)



Traumatica (10%)

Eziologia


Cataratta monolaterale • Idiopatica (80%) • Malformativa (10%) • Traumatica (10%)

Cataratta bilaterale • Idiopatica (60%) • Ereditarie (30%) • Dismetabolica, genetica e

malattie sistemiche (5%) • Infezioni materne (3%) • Anomalie oculari (2%)







o 3.1 Incisione o 3.2 Capsulotomia o 3.3 Capsulectomia posteriore e vitrectomia anteriore

Rate of Posterior Capsule Opacification (PCO) o 3.4 IOL si o no o 3.5 Tipi di IOL o 3.6 Quale formula utilizzare per il calcolo della IOL o 3.7 Glaucoma post-chirurgico e edema maculare cistoide o 3.8 Riabilitazione o 3.9 Follow up o 3.10 Raccomandazioni pre- e post- intervento


Tecnica chirurgica 3.

Traumatica (10%)

• Rigidità sclerale e corneale ridotta favorisce il wound leak: sutura!

• superiore o temporale: teoricamente sul meridiano più curvo ...ma nei bambini con cataratta…:

– Schiascopia difficile – autoRef inattendibile, – assi con gli autoKer portatili

sempre imprecisi, – l’astigmatismo nel bambino si

modifica: da contro regola a secondo regola

3.1

Incisione


Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.1

Incisione: limbus o cornea


Svantaggi incisione corneale (vantaggi incisione limbare):

– Maggiore astigmatismo – Camera meno stabile per

ampie incisioni – Maggior rischio endoftalmiti – Chiusura del taglio più lenta

Vantaggi incisione corneale (svantaggi incisione limbare):

– No peritomia congiuntivale: migliori risultati in caso di successiva chirurgia filtrante

– Manovre più facili – No sanguinamento

Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.2

Capsulotomia


• Capsuloressi continua curvilinea manuale:

– Preferita dopo i 6 mesi (dopo i 4 anni per alcuni) o Difficile da eseguire o Maggiore resistenza alla

rottura o Più facile la fuga della

ressi

• Vitrectoressi:

– Preferita in età neonatale o Semplice da eseguire anche

con pupille poco dilatate o Un po’ meno resistente alla

rottura o Fuga della ressi meno

probabile

Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.3

<5 anni 5-8 anni >8 anni

CP + V CP +/- V PC intatta Limbare Via pars plana/plicata (a 2mm: <1anno; a 2.5mm: 1-4 aa; 3mm: >4 aa) se: • incisione sclerale, • impianto di IOL

Se si opta per lo YAG laser: maggior rischio di riopacizzazione a causa della proliferazione delle E cells sulla ialoide anteriore (rate dal 28% al 57%)

Capsulotomia posteriore e vitrectomia anteriore


Atkinson (1994), Hutcheson (1999)

Tecnica chirurgica

Capsulectomia posteriore e vitrectomia anteriore: Optic Capture

3.3


• Gimbel (1997):

– 16 occhi con optic capure ma senza vitrectomia anteriore

– Rate of re-opacification: 0%

• Koch (1997), Vasavada (1997), Trivedi (2000): − hanno confermato

l’importanza della vitrectomia anteriore nella prevenzione della PCO non supportando la teoria di Gimbel

Diverse tipologie di Optic Capture: – Anteriore: anse nel solco/

piatto nel sacco – Posteriore: anse nel

sacco/piatto dietro la CP – Anse nel solco/piatto dietro la

CP

L’optic capture può essere associata o meno alla vitrectomia anteriore

Tecnica chirurgica

IOL si o no?

Traumatica (10%)

3.4

• OBJECTIVE: To compare the visual outcomes and adverse events of contact lens with primary intraocular lens (IOL) correction of monocular aphakia during infancy.

• MAIN OUTCOME MEASURE: Grating visual acuity at 1 year of age.

• CONCLUSIONS: There was no statistically significant difference in grating visual acuity at age 1 year between the IOL and contact lens groups; however, additional intraocular operations were performed more frequently in the IOL group.

• APPLICATION TO CLINICAL PRACTICE: Until longer-term follow-up data are available, caution should be exercised when performing IOL implantation in children aged 6 months or younger given the higher incidence of adverse events and the absence of an improved short-term visual outcome compared with contact lens use.

• CORRECTION OF MONOCULAR APHAKIA DURING INFANCY: GRATING ACUITY AND ADVERSE EVENTS AT AGE 1 YEAR Infant Aphakia Treatment Study Group, Lambert SR, Buckley EG, Drews-Botsch C, DuBois L, Hartmann EE, Lynn MJ, Plager DA, Wilson ME. (Arch Ophthalmol, 2010)


Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.4

• Un paziente con IOL +30D bilaterale

– Residuo refrattivo postoperatorio: o OD: +18.25D o OS: +16D

– Residuo refrattivo dopo 28 mesi: o OD: -4.00D o OS: +2.50D

Hutchinson et al, Ophthalmology (1997)

Lo shift miopico e quindi la refrazione finale non è prevedibile!!

IOL si o no?


Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.5

Quale IOL?


Tecnica chirurgica

7 cose da tenere a mente

Traumatica (10%)

3.5

1. Che succede alla curva di Gordon & Donzis

2. La perdita dell’accomodazione ha un effetto sulla crescita dell’occhio

3. La perdita dell’accomodazione può peggiorare l’ambliopia (> in pesudofachia monolaterale)

4. Si può alterare la VBN

5. Bisogna sempre favorire la visione da MOLTO vicino in un neonato


Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.5

6. Imprecisione e variabilità del refractive growth rate che rende difficile il calcolo della IOL: l’occhio afachico ha una crescita maggiore dell’occhio

pseudofachico… … ma lo shift miopico nell’occhio pseudofachico è maggiore a

causa dell’ optical effect della IOL 7. Ipermetropia o emmetropia?

7 cose da tenere a mente

Tecnica chirurgica

Gordon & Donzis Arch Ophthalmol 1985

Traumatica (10%)

3.5


Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.5

Gordon & Donzis Arch Ophthalmol 1985


Tecnica chirurgica

Quale residuo refrattivo considerare per i bimbi operati se dovessimo

impiantare una IOL?

Traumatica (10%)

3.5


Tecnica chirurgica

Ipermetropia o emmetropia

Traumatica (10%)

3.5

vantaggi svantaggi Refrazione dell’adulto

ipermetropia - Migliora con la crescita - Minore shift miopico

Indispensabile la correzione ottica

Emmetropia o lieve miopia

emmetropia - Nessuna correzione ottica inizialmente

Shift miopico elevato

Miopia elevata


Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.5

Da Gordon & Donzis… • Axial growth in occhi normali:

– Da 0 a 2 anni: 4.5mm (variazione della refrazione >10D) – Da 2 a 6 anni: 0.4mm per anno – Dai 10 ai 20 anni: 1-2D shift miopico

• Target refractive error:

• 1 mese: +12D • 2-3 mesi: da +8D a +10D • 4-6 mesi: +6D • 7-12 mesi: +5D


Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.5

IOL multifocali e accomodative


Svantaggi • 2 immagini che arrivano

contemporaneamente sulla retina (lontano e vicino)

• Alcuni chirurghi dell’adulto sono esitanti nell’utilizzare le multifocali

• Fibrosi della capsula e la maggiore pressione intravitreale causano decentramento

Vantaggi • Rapida riabilitazione della visione

per vicino e lontano • Maggiori chance di sviluppare la

VB • Minor rischio di ambliopia a causa

della ridotta visione per vicino • Range di visione aumentato:

visione intermedia • Si evitano le lenti bifocali

Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.5

IOL multifocali e accomodative


Svantaggi • La visione per vicino non è

garantita: i bambini avvicinano molto gli oggetti

• Non elimina l’uso degli occhiali: – Difficile la corretta valutazione

della lunghezza assiale e della previsione dello shift miopico

• Difficile esecuzione della schiascopia

Vantaggi • Alcuni studi evidenziano un

maggior numero di multifocali da rimuovere: difficile in età pediatrica

• I bambini non sono in grado di descrivere i disturbi che sono invece descritti dagli adulti

• Non tutti gli adulti sono contenti • Non esistono studi con gruppi di

controllo

Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.6

Quale formula usare?

• Hoffer Q or Holladay II – <22.0 mm

• Hoffer Q or Holladay I – 22.0 to 24.5 mm

• Holladay I – 24.5 to 26.0 mm

• SRK/T or Holladay II – >26.0 mm


Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.6

Quale IOL?

• Considerando che dobbiamo avere grande attenzione nell’utilizzare nei bambini tecniche o materiali che non siano stati approvati da trial clinici controllati:

– Le uniche IOL attualmente approvate in tutti gli studi da

utilizzare in età pediatrica sono le monofocali monopezzo o tre pezzi


Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

3.6

Complicanze • Endoftalmiti (0,60%) • Opacizzazione secondaria (fino al 100% dei casi se capsula

posteriore intatta) • Glaucoma (dal 5% al 41%) • Edema maculare cistoide? (0%) • Distacco di retina (0,46%)


Tecnica chirurgica

Rate of PCO and glaucoma

Traumatica (10%)

Glaucoma – Rate dal 5% al 41% – Maggior fattore di rischio: - – Età! – Microcornea – Microftalmo

PCO – Tutti gli studi indicano una %

variabile fino al 100% in caso di capsula posteriore intatta fino ai 7 anni di età (insorgenza da 1 a 26 mesi dopo la chirurgia)

– Dal 25% al 40% in caso di CP + V No rischio di CME associato alla CP + V: Gilbard (1983), Green (1990), Pinchoff (1988)

3.7


Tecnica chirurgica

Eziopatogenesi glaucoma

Traumatica (10%)

• In una minore % di casi è legato ad un blocco pupillare soprattutto in PFK (sinechie iridocapsulari)

• Alcune alterazioni dell’angolo viste pre-operatoriamente non sono correlabili all’insorgenza del glaucoma (infatti non tutti i pazienti con alterazioni simili sviluppano glaucoma)

• La chirurgia potrebbe danneggiare l’angolo in occhi con pre-esistenti difetti dell’angolo stesso

3.7

Prima della chirurgia Dopo la chirurgia


Tecnica chirurgica

Traumatica (10%)

• Possibile un compattamento delle cellule trabecolari dopo la chirurgia (Nucci P)

• Michael L (2011): – le cellule epiteliali residue secernono IL 4, GF-beta 2,

VEGF modificando le cellule del trabecolato sclerocorneale

3.7

Eziopatogenesi glaucoma


Tecnica chirurgica

Edema maculare cistoide

Traumatica (10%)

3.7

• Fattori di rischio: – Trazione vitreale e vitreous loss – Infiammazione oculare – Età – Ipotonia intraoperatoria

Nonostante in età pediatrica l’apertura della capsula posteriore e la vitrectomia anteriore siano pressocché sempre attuate il rischio di EMC è quasi 0% (Ahmadieh, 1999, Rao, 2001 literature review)

Le ragioni di questo ridotto rischio di EMC rispetto agli adulti a parità di fattori di rischio sono sconosciute.


Tecnica chirurgica

La riabilitazione

Traumatica (10%)

• Correzione del difetto refrattivo residuo: – Con occhiale o con LAC sia se afachico che

pseudofachico (ipercorrezione per favorire la visione per vicino)

• Occlusione

3.8


Tecnica chirurgica

La riabilitazione

Traumatica (10%)

• L’unico trattamento efficace per migliorare la prognosi visiva è l’occlusione dell’occhio sano nelle forme monolaterali

• In caso di forme bilaterali l’occlusione si regolerà sulla base della presenza di: – Strabismo – Anisometropia – Preferenza di sguardo

3.8


Tecnica chirurgica

Follow up

Traumatica (10%)

• Esame in sedazione: – Timing in assenza di complicanze: 1 settimana, 3

settimane, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, annuali

– Durante l’esame controllare: o Segmento anteriore e posteriore o Diametri corneali e lunghezza assiale o Pressione intraoculare o Refrazione con schiascopia

3.9


Traumatica (10%)

• Prima: – 3 somministrazioni di midriatico (1 ora prima

dell’intervento) – Disinfezione del sacco congiuntivale con PVP-I 5%

Cosa fare prima e dopo l’intervento…


Tecnica chirurgica 3.10

L’uso di soluzioni di iodo-povidone al 5% o 10% per la disinfezione preoperatoria del sito chirurgico è consolidato da diversi anni e raccomandato da diverse linee guida sulla base di dati di letteratura e di evidence based medicine,

In Italia non sono disponibili confezioni di PVP-I 10% formulate per uso oftalmico ( senza alcool)

Cosa fare prima e dopo l’intervento… Prima:



Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update. Ophthalmology. 2002 Jan;109(1):13-24

Procedura operativa

autorizzata dal Ministero della

Salute e dalla SOI sulla preparazione

dell’occhio da operare:

A. Confermare se occhio destro o sinistro

B. Accurata disinfezione della cute perioculare e periorbitaria con soluzione di iodopovidone al 5% per uso oftalmico monouso

C. Apposizione di telo monouso sterile con accesso adesivo al bulbo oculare avendo cura di coprire integralmente le ciglia

D. Apposizione del blefarostato

E. Accurata disinfezione del sacco congiuntivale mediante instillazione ripetuta di soluzione di iodopovidone al 5% per uso oftalmico monouso per almeno 2 minuti

F. Lavaggio accurato con soluzione salina bilanciata

Linee Guida SOI per la prevenzione delle endoftalmite post operatoria (Apr 2013)




Saturare l’ovatta sterile con iodopovidone 5% in confezione monodose per uso oftalmico e iniziare a preparare le ciglia e i margini palpebrali.

Ripetere per le palpebre, guance e fronte in maniera circolare (partendo dall’occhio e muovendosi verso la periferia) fino a pulizia di tutto il campo operatorio. Ripetere tre volte.

Posizionare il blefarostato e irrigare con lo iodopovidone 5% monodose per uso oftalmico cornea, congiuntiva e fornici palpebrali. Aspettare due minuti, quindi rimuovere lo iodopovidone dalla superficie oculare irrigando sulla cornea, congiuntiva e fornici palpebrali soluzione polisalina sterile.

IN PARTICOLARE E’ NECESSARIO:




Associazione antibiotico-steroidea e midriatico cicloplegico

(2/4 settimane)


Cosa fare prima e dopo l’intervento… Dopo l’intervento:


Atkinson CS, Hiles DA. Treatment of secondary posterior capsular membranes with the Nd:YAG Laser in

a pediatric population. Am J Ophthalmol 1994 Oct 15;118(4):496-501

Hutcheson KA, Drack AV, Ellish NJ, Lambert SR. Anterior hyaloid face opacification after pediatric Nd:YAG laser capsulotomy. J AAPOS.1999 Oct;3(5):303-7

Hutchinson AK, Drews-Botsch C, Lambert SR. Myopic shift after intraocular lens implantation during

childhood. Ophthalmology. 1997 Nov;104(11):1752-7

Gordon RA, Donzis PB. Refractive development of the human eye. Arch Opthalmol 1985 Jun;103(6):785-9

Gimbel HV, Basti S, Ferensowicz M, DeBroff BM. Results of bilateral cataract extraction with posterior

chamber intraocular lens implantation in children. Ophthalmology 1997 Nov;104(11):1737-43 Gilbard SM, Peyman GA, Goldberg MF. Evaluation for cystoid maculopathy after pars plicata

lensectomy-vitrectomy for congenital cataracts. Ophthalmology 1983 Oct;90(10):1201-6 Green BF, Morin JD, Brent HP. Pars plicata lensectomy/vitrectomy for developmental cataract

extraction: surgical results. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1990 Sep-Oct;27(5):229-32

Bibliografia Essenziale


Pinchoff BS, Ellis FD, Helveston EM, Sato SE. Cystoid macular edema in pediatric aphakia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1988 Sep-Oct;25(5):240-3.

Ahmadieh H, Javadi MA, Ahmady M, Karimian F, Einhollahi B, Zare M, Dehghan MH, Mashvekhi A,

Valaei N, Soheilian M, Saiiadi H. Primary capsulectomy, anterior vitrectomy, lensectomy, and posterior chamber lens implantation in children: limbal versus pars plana. J Cataract Refract Surg 1999 Jun;25(6):768-75.

Rao SK, Ravishankar K, Sitalakshmi G, Ng JS, Yu C, Lam DS. Cystoid macular edema after pediatric

intraocular lens implantation: fluorescein angioscopy results and literature review. J Cataract Refract Surg 2001 Mar;27(3):432-6. Review.

Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an

evidence-based update. Ophthalmology. 2002 Jan;109(1):13-24

Linee Guida SOI per la prevenzione delle endoftalmite post operatoria. Apr 2013

Bibliografia Essenziale


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