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EMERGENCIAS Y URGENCIAS MDICASMDULO V

URGENCIAS NEUROLGICAS

Emergencias y Urgencias Mdicas---------------------------------------------------------------------------------------------Mdulo V

CONTENIDO

Sndrome Confusional Agudo Accidente Cerebrovascular Agudo Cefalea Crisis Comiciales Status Epilptico Mareos y Vrtigos en Urgencias Distona Agudas por Frmaco Parlisis Facial Perifrica Neurologa del Trigmino Debilidad Aguda Simtrica Lesin Medular Aguda Sndrome de Guillain Miastenia Gravis Diplopa Nistagmus Prdida Visual Bibliografa Evaluacin2

Emergencias y Urgencias Mdicas---------------------------------------------------------------------------------------------Mdulo V

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO. (DELIRIUM)INTRODUCCINEl Sndrome Confusional Agudo (SCA) puede traducir slo una agitacin banal, ser el primer escaln para un proceso ms severo, o ser la manifestacin de una patologa grave de base, incluso puede aparecer como episodios de pacientes con demencia. Algunos autores han establecido que supone hasta un 5% de toda la patologa que llega al Servicio de Urgencias de un hospital general, con una prevalencia en ancianos hospitalizados que oscila entre un 15 y un 50%.

CONCEPTOEl Sndrome Confusional Agudo es un cuadro clnico de instauracin rpida y potencialmente reversible caracterizado por alteracin en las funciones cognitivas (nivel de conciencia, ATENCIN, lenguaje, memoria, percepcin), comportamiento psicomotor emocin y ciclo vigilia-sueo. La alteracin de las funciones cognitivas que caracteriza a este cuadro es la INATENCIN O FALTA DE CONCENTRACIN DEL PACIENTE. Se considera sinnimo de DELIRIUM (no confundir con Delirium Tremens etlico, aunque algunos autores relacionen este ltimo con la forma agitada de SCA) al estado evolutivo con mayor alteracin del nivel de conciencia, o bien, cuando se asocia a hiperactividad simptica. Los criterios diagnsticos establecidos, segn DSM-IV se encuentran recogidos en el Cuadro 56.1.

Cuadro 56.1: Criterios Diagnsticos de DELIRIUM (DSM-IV)A) Dificultad para mantener la atencin ante estmulos externos y para dirigir la atencin de forma apropiada a estmulos nuevos. B) Pensamiento desorganizado que se manifiesta a travs de un lenguaje vago, irrelevante e incoherente. C) Al menos 2 de los siguientes sntomas: Alteracin del ciclo sueo-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el da. Desorientacin en cuanto el tiempo, espacio o reconocimiento de personas. Aumento o disminucin de la actividad psicomotora. Deterioro de la memoria. D) Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y que tienden a fluctuar en el curso del da. E) Cualquiera de los siguientes: Demostracin a travs de la historia, del examen fsico y de las pruebas de laboratorio de una causa orgnica especfica que se estima etiolgicamente relacionada con la alteracin. En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiolgico orgnico si la alteracin no puede atribuirse a ningn tipo de trastorno mental no orgnico.

FISIOPATOLOGAEl SCA se puede dar por trastornos neurolgicos locales que afecten al Sistema reticular ascendente (que compriman el tronco del encfalo o el tlamo), lesiones difusas de ambos

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Emergencias y Urgencias Mdicas---------------------------------------------------------------------------------------------Mdulo Vhemisferios, aunque tambin puede darse en lesiones del hemisferio derecho no dominante (por alteracin de la atencin, localizados en dicho hemisferio). Tambin el SCA puede ser consecuencia de trastornos sistmicos que produzcan una alteracin secundaria difusa de la funcin neuronal. En el caso de los ancianos suele deberse a muchas causas.

ETIOLOGA

La causa ms frecuente y reversible son los txicos, y dentro de stos la abstinencia alcohlica. En ancianos una causa muy frecuente e importante es la infeccin urinaria, que siempre ha de estar presente en el diagnstico diferencial del SCA en ancianos. Los procesos quirrgicos ms frecuentemente relacionados con el SCA son las intervenciones cardacas y de cadera (que, adems, son patologas frecuentes en pacientes ancianos), y dentro de los procesos mdicos son los pacientes con SIDA. Alrededor del 80% de los pacientes terminales lo desarrollan. Por servicios, es la UVI la que cuenta con mayor porcentaje de casos de SCA, debido al ambiente poco familiar que rodea al paciente. Las etiologas ms frecuentes se encuentran recogidas en el Cuadro 56.2:

Cuadro 56.2: Procesos etiolgicos del SCA ENFERMEDADES MDICO-QUIRRGICAS: Fiebre tifoidea Neumona Septicemia Estado postraumtico Encefalopatas metablicas (cetoacidosis diabtica, insuficiencia heptica o renal) Uremia Hipoxia (pulmonar o cardaca), Hipercapnia Porfiria Hipoglucemia e hiperglucemia Alteraciones hidroelectrolticas Alteraciones del equilibrio cido-base Sndromes coronarios agudos y shock Infeccin urinaria, importante en ancianos Dficits vitamnicos (tiamina-Wernicke, cido nicotnico-pelagra, dficit B12,...) Hipo/ hiperactividad endocrina (tiroides, paratiroides, suprarrenal,...) Estados de hipertermia, golpe de calor. Anemias graves, sndromes de hiperviscosidad

ENFERMEDADES NEUROLGICAS: Hematoma subdural y epidural Tumores y abscesos Meningitis Hemorragia subaracnoidea Encefalitis virales Status epilptico parcial, status epilptico menor (lbulo temporal) Migraa basilar Accidente cerebrovascular (isqumico o hemorrgico) Traumatismo craneoenceflico Hidrocefalia aguda Trastornos psiquitricos (mana aguda, depresin o ansiedad extrema, esquizofrenia, estado de fuga histrica) MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

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Emergencias y Urgencias Mdicas---------------------------------------------------------------------------------------------Mdulo VESTADOS DE ABSTINENCIA O INTOXICACIONES EXGENAS: Abstinencia alcohlica (Delirium Tremens) Supresin brusca de ansiolticos e hipnticos Anticolinrgicos, Anticomiciales, Antiparkinsonianos, Antidepresivos, Litio, Neurolpticos Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos Frmacos de uso muy comn: propranolol, digoxina, teofilinas, AINES, corticoides, omeprazol, etc. Intoxicacin por monxido de carbono

La mortalidad en ancianos, en el contexto de SCA, es muy importante, con series que la cifran en el 25%, aunque no se han establecido estudios que disciernan si la causa de la muerte es el SCA o, si por el contrario, es la patologa de base la que causa la mortalidad y el SCA. Se han establecido factores predisponentes y factores ambientales para desarrollar el proceso: (Cuadro 56.3 y Cuadro 56.4)

Cuadro 56.3: Factores Predisponentes Deterioro cognitivo previo Edad avanzada Antecedente de SCA Dao cerebral previo Enfermedad mdico-quirrgica grave (infeccin, fracturas, quemaduras, enfermedad heptica o renal, etc.) Dependencia de sedantes (opiceos o alcohol) Factores psicosociales (falta de apoyo social, depresin, desadaptacin social, etc.)

Cuadro 56.4: Factores Ambientales Ambiente no familiar (hospitalizacin, institucionalizacin, etc.) Privacin de sueo Cambios de habitacin Realizacin de pruebas diagnsticas, sobre todo si son invasivas Dolor

ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS 1. ANAMNESISRecogiendo informacin de los acompaantes (tener en cuenta que, en ocasiones, pueden darnos informacin errnea o parcial ya que puede interesarles ingresar al paciente, sobre todo en el caso de pacientes con demencia de base), situacin basal del paciente (estado cognitivo y capacidades previas que nos permitir diferenciarlo de procesos de evolucin crnica). Conocer los antecedentes mdico-quirrgicos del paciente, frmacos o drogas que consumen, sobre todo ansiolticos (benzodiacepinas) porque muchos ancianos usan Lorazepam como hipntico para el insomnio y no lo consideran un frmaco, antecedentes personales de Traumatismo Craneoenceflico reciente, fiebre, etc. Preguntar sobre el tiempo de evolucin, ya que un episodio agudo (horas/das) orienta hacia un SCA, mientras que si es crnico habla a favor de demencia.

2. EXPLORACIN FSICA

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Emergencias y Urgencias Mdicas---------------------------------------------------------------------------------------------Mdulo V A) EXPLORACIN GENERAL, que nos orientar a enfermedades sistmicas,buscando, Tambin, signos de venopuncin o seales de traumatismo.

B) EXPLORACIN NEUROLGICA, para descartar focalidad neurolgica omeningismo, sin olvidar nunca realizar un FONDO DE OJO, y valorando funciones corticales, pares craneales, sistema motor, sensibilidad, reflejo cutneoplantar, cerebelo, cordn posterior y marcha (como se vi en el captulo de accidente cerebrovascular).

Cuadro 56.5: Manejo del paciente con SCA en UrgenciasA) Anamnesis (acompaantes). Importante la SITUACIN BASAL del paciente y tratamientos. B) Exploracin General del paciente: Exploracin Fsica (constantes vitales) Exploracin Neurolgica (Funciones corticales, incluyendo examen del estado mental (conciencia, ATENCIN, orientacin, memoria, pensamiento, percepcin, funciones no intelectivas), pares craneales incluyendo fondo de ojo, sistema motor, sensibilidad, reflejo cutneo-plantar, cerebelo, cordn posterior y marcha. C) Exploraciones complementarias: Hemograma (trastornos hematolgicos e infecciones) GLUCEMIA, iones, urea, calcio, creatinina (trastornos metablicos) Gasometra arterial basal (hipoxia, acidosis, insuficiencia respiratoria) Electrocardiograma y radiografa de trax Sistemtico de orina, sobre todo en ANCIANOS Estudio de txicos D) Si lo anterior no es orientativo o no existe factor precipitante ni etiolgico claro: TAC CRANEAL PUNCIN LUMBAR (descarta hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular y encefalitis) E) Aunque, si existe una sospecha diagnstica se realizarn DETERMINACIONES DIRIGIDAS, individualizando en cada caso (perfil heptico, cultivos, estudios serolgicos, hormonas y vitaminas,