M6glichkeiten und Grenzen der Brustkrebs-Friiherkennung durch Mammographie und dutch andere Methoden

H. U. Lohbeck (Wuppertal)

Das Mammakarzinom ist heute die haufigste und schwerwiegendste Krebs- erkrankung der Frau. Unter den Todesursachen der Frauen zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr steht das Mammakarzinom an erster Stelle. Geht man yon Inzidenzraten vergleichbarer Lander aus, so mug man damit rech- n e n - da far die BRD keine Morbiditfitsstatistik vorliegt - dab pro Jahr etwa 24 000 Frauen an Brustkrebs in Deutschland erkranken. Nach Strax und Feig erkrankt z.Z. in den USA yon 11 Frauen eine an Brustkrebs. Wei- terhin verzeichnen sie eine verstfirkte Inzidenz in der Altersgruppe um das 40. Lebensjahr. Nach wie vor sind die Ursachen ftir diese Erkrankung unbe- kannt, und es ist auch kein Mittel in Aussicht, die Entstehung der Krankheit zu verhindern. Etwa die H/ilfte der krebserkrankten Frauen fiberlebt keine 5 Jahre trotz der Fortschritte auf den Gebieten der Chirurgie, Strahlenthera- pie, Chemo-, Hormon- und Immuntherapie. Dabei besitzt diese Krebsart relativ gtinstige Charakteristika: Der Brustkrebs w/ichst fast direkt unter der Hautoberflache und ist deshalb leicht zuganglich. Seine mittlere Wach- stumsgeschwindigkeit geh6rt zu denen der langsamen unter den bekannten Karzinomen und, falls der Tumor noch ein kleines Volumen besitzt, hat er eine gute Prognose. Somit ist der Zeitpunkt ftir eine therapeutische Inter- vention von entscheidender Bedeutung: Je frtiher das Karzinom entdeckt wird, um so besser ist die Prognose. Damit stellt die Friihdiagnostik des Mammakarzinoms heute eine groge Herausforderung dar, und die Hoff- nung auf Senkung der Mortalitfitsrate dieser Krankheit bei allen Frauen aller Altersgruppen war noch nie so groG.

Neben der klinischen Untersuchung hat yon den apparativen Verfahren die Mammographie die gr6gte Bedeutung zur Diagnostik des Mammakarzi- noms erlangt. Die Trefferquote der Mammographie liegt zwischen 65% und 97% (Moskowitz 1982). Die gr6gte Bedeutung kommt der Mammographie jedoch im Rahmen der Friiherkennung des Mammakarzinoms zu. Sie ist in der Lage, klinisch okkulte Karzinome zu diagnostizieren yon weniger als 1 cm Gr6ge. Die Bedeutung der Entdeckung derart kleiner Mammakarzi- nome ist aus den Ergebnissen der HIP- Studie, die yon 1963 bis 1970 lief, bekannt geworden (Strax 1982). In einem Kollektiv yon 31 000 Frauen zwi- schen 40 und 64 Jahren wurden in 8% Karzinome bis i cm Gr6ge und in situ- Karzinome gefunden. Die Friihentdeckung ffihrt zu einer Reduktion der Mortalitat um ca. 20-30%. Wesentlich eindrucksvoller sind die Ergebnisse einer Studie der American Cancer Society und der National Cancer Institute aus den Jahren 1973 bis 1981. Im Rahmen des bekannt gewordenen BCDDP-Projekt (breast cancer detection demonstration project), (Feig 1983), das an 27 Zentren in den USA mit fast 300 000 Frauen durchgefiihrt wurde, sollte der Wert der Mammographie und klinischen Untersuchung festgestellt werden. Insgesamt wurden 3557 Mammakarzinome gefunden. In 41,6% war bei den Karzinomen der klinische Untersuchungsbefund unauffallig. Die Mammographie ergab in 89 % den Verdacht auf Karzinom.

276

Allerdings war in 8,6% die Mammographie bei klinischem Verdacht unauf- f~illig. Besonders eindrucksvoll ist das Ergebnis der Mammographie im Hin- blick auf die Tumorgr613e: 36% der diagnostizierten Mammakarzinome waren bis zu 1 cm klein und in situ-Karzinome. Weiterhin kommt der hohe Stellenwert der Mammographie zum Ausdruck bei den Karzinomen ohne Lymphknotenmetastasen, die in mehr als 50% nur dutch die Mammogra- phie entdeckt wurden. Diese eindrucksvollen Zahlen ffihren zu einer Reduktion der Mortalit~it von fiber 50% ffir Frauen aller Altersgruppen. Auch die Ergebnisse aus dem Brust-Screening-Programm aus Hamburg seit 1971 an mehr als 13 000 Frauen (Lohbeck 1982), das Utrecht-Projekt (DOM) aus Holland seit 1974 mit ca. 15 000 Frauen zwischen 50 und 64 Jah- ren, das Nijmegen-Projekt, ebenfalls Holland, yon 1975 bis 1982 an 30 000 Frauen zwischen 35 und 65 Jahren, und das Kopparberg-Osterg6tland-Pro- jekt aus Schweden von 1977 his 1984 an mehr als 160 000 Frauen ab 40. Lebensjahr, Ihnen besser bekannt als Ein-Ebenen-Mammographie nach Lundgren, lassen aufgrund der g/instigen Ergebnisse mit der Mammogra- phie durch die Entdeckung kleiner Mammakarzinome einen Rfickgang der Mortalit~it bei den frfihentdeckten Mammakarzinomen zwischen 40 bis 70% erwarten.

Allerdings mul3 auch gesagt werden, dab selbst bei bester Aufnahme- technik und grol3er Erfahrung des Untersuchers in etwa 5 - 8 % klinisch auf- f~illige Karzinome mammographisch nicht dargestellt werden k6nnen. Somit mui3 ein klinisch auff~illiger Bezirk bei unauff~illigem Mammographie- befund immer morphologisch abgekl~irt werden. Ausnahmen von dieser Regel sind lediglich Zysten. Grund f/jr die Nichtdarstellbarkeit von Karzi- nomen kann auch eine sehr dichte Mastopathie mit Uberlagerung und Ver- deckung des Karzinoms sein. Auch der periphere Sitz eines Karzinoms stellt eine Gefahr f/Jr die Nichtentdeckung dar. Diese besteht jedoch dann nicht, wenn immer klinisch untersucht wird. Der Arzt bemerkt dann schnell, daf3 durch eine zus~itzliche Aufnahme der Tumor zur Darstellung kommt. Unter den r6ntgenologischen Verfahren hat die Xeroradiographie seit Einffihrung der Raster-Mammographie erheblich an Bedeutung verloren. Dank des Rasters und der dadurch bedingten Reduzierung der Streustrahlen werden mit der Mammographie der Mikrokalk und die diskreten, radi~iren Gewebs- ver~inderungen ebensogut dargestellt. Von Nachteil bleibt jetzt f/jr die Xeroradiographie die schon immer bekannte, schlechtere Darstellbarkeit von unscharfen und weichen Verdichtungen (Wolfe 1982, Paulus 1983).

Die Galaktographie dient der Darstellung von Milchg~ingen mittels Kon- trastmittel und anschliel3ender R6ntgenuntersuchung der Brust. Vorausset- zung ist eine einseitige, pathologische Mamillensekretion. Die Mfglichkeit der Fr/.ihdiagnostik besteht in der Entdeckung von intraduktalen Milch- gangskarzinomen in 2 bis 4% bei unauff~illigen klinischen und mammogra- phischen Befunden (Frischbier u. Lohbeck 1977).

Der Weft der Pneumozystographie zur Frfihentdeckung des Mamma- karzinoms mul3 als gering angesehen werden, da eine maligne Entartung der Zystenwand per se eine Rarit~it darstellt. Auch die im Schrifttum mitgeteil- ten Beobachtungen, dal3 durch die Transparenz der luftgef/jllten Zyste vor und hinter der Zyste gelegene Karzinome in seltenen F~illen sichtbar wer- den, ~indert an dieser Ansicht nichts. Der Wert liegt vielmehr im Ausschlul3

277

von soliden Rundherden und in der Vermeidung unn6tiger Exzisionen (Gatchell et al. 1958, Haagensen 1971, Fassin u. Jeanmart 1972, Frischbier u. Lohbeck 1977).

Welche M6glichkeiten die Computertomographie (CT) und die Kern- spintomographie (NMR) bei der Diagnostik von Mammakarzinomen bie- ten, ist z.Z. noch ungewiB. Die mit diesen Methoden erfahrenen Untersu- cher glauben nicht an einen Ersatz der Mammographie. Als Additivverfah- ten zur Mammographie bei dichten, festen und jugendlichen Briisten muB an die M6glichkeiten einer verbesserten Diagnostik gedacht werden (Chang 1982, Sickels 1983).

Leider stellt die Thermographie sowohl in Form der Infrarot-Thermo- graphie als auch der Platten-Thermographie kein Alternativveffahren, son- dern ein Additivverfahren zur Mammographie dar. Die Anfang der 70er Jahre in die Thermographie gesetzten Hoffnungen wurden nicht erffillt. Nach den heute vorliegenden Ergebnissen ist ihr Einsatz bei Vorsorgeunter- suchungen zur Erg~inzung von Inspektion und Palpation wegen der zu gerin- gen Treffsicherheit bei kleinen Karzinomen des Stadiums T1, nichtinvasiven Karzinomen und Karzinomvorstufen nicht zu verantworten! Wir konnten in unserer Vorsorgesprechstunde klinisch okkulte und nut mammographisch nachgewiesene, invasive Karzinome mit der Plattentheromographie in weniger als 10% und mit der Infrarotthermographie in etwa 20% nachwei- sen (Lohbeck 1982). Bei den oberfl~ichlich liegenden, deshalb palpablen Karzinomen des Stadiums T1 liegt die Trefferquote mit der Thermogra- phie nur bei etwa 50%. Bei Vorsorgeuntersuchungen mit der Entdeckung von kleinen Karzinomen bei geringer Aufdeckungsrate liegt die Treffsicher- heit der Thermographie im Bereich der Zufallswahrscheinlichkeit (Mosko- witz 1982). Die Auswertung der mit der Thermographie erzielten Ergeb- nisse im Rahmen der BCDDP-Studie (Dodd 1983) ergab bei 836 Mamma- karzinomen 46,5 % falsch negative Thermogramme und unterstreicht somit erneut die Fragwfirdigkeit bei Vorsorgeuntersuchungen. Bedeutungsvoll ist die Thermographie zur Kontrolle des Behandlungsverlaufs bei unspezifi- schen Mastitiden und Abszessen und kann hier nicht notwendige Exzisionen vermeiden helfen. Widersprfichlich ist ihre Bedeutung als Prognose-Indika- tor und als Identifikationsmethode von Risikof~illen (Gautherie u. Gros 1980, Moskowitz 1983).

Die Ultraschalluntersuchung der Mamma hat in den letzten Jahre gr6- Bere Verbreitung gefunden, nachdem durch apparative Verbesserungen giinstigere Voraussetzungen fiir eine gute Darstellbarkeit im Sonogramm geschaffen wurde. Hackel6er und Mitarbeiter setzen den Stellenwert der Sonographie relativ hoch an. lhnen gelang die Darstellung yon 0,5 cm klei- nen Mammakarzinomen. Mikrokalk ist bisher nicht nachweisbar. Die Treff- sicherheit bei Mammakarzinomen betr~igt bis zu 94%, bei Karzinomen bis zu 1 cm Gr613e bei 82%. In 6% yon 260 Karzinomen war bei Hackel6er das Sonogramm falsch neg.; alle Tumoren im Stadium T1. Kobayashi fand unter 40 Mammakarzinomen Stadium T~ 70% sonographisch suspekt. Pluygers u. Rombaut geben eine korrekte Diagnose bei Mammakarzinomen Sta- dium To in 58%, Stadium Tx in 83% an. Lauth fand unter 200 Mammakarzi- nomen 6 Karzinome sonographisch dargestellt bei negativer Mammogra- phie. Frischbier et al. fanden 9 F~ille von klinisch tastbaren, mammogra-

278

phisch nicht nachweisbaren Karzinomen mit der Sonographie. Anders sind die Erfahrungen von Sickels und Mitarbeitern: Sie berichten, dab mammo- graphisch positive und sonographisch negative Karzinome gew6hnlich kleine, klinisch okkulte Karzinome sind mit hoher Heilungsrate, wfihrend sonographisch positive und mammographisch negative Karzinome fast immer klinisch tastbar sind. Damit ist die Sonographie ungeeignet ffir die Vorsorgeuntersuchungen und sie kann die Frfihdiagnostik des Mammakar- zinoms nicht verbessern. Sie mug ebenfalls als Additivverfahren zur Mam- mographie angesehen werden bei Differenzierung von Zysten und soliden Tumoren.

Zusammenfassend ist festzustellen, dab der Raster-Mammographie die entscheidende Bedeutung ffir die Fr/ihdiagnostik des Mammakarzinoms zukommt. Sie entdeckt - das zeigen die Ergebnisse aus grogen Reihenun- tersuchungen - 80% der Karzinome in noch lokalisiertem Stadium und lfil3t damit Uberlebensraten von 85% und mehr erwarten.

Literatur

1. Chang CHJ (1982) Die Computertomographie der Brust. In: Frischbier H-J (Hrsg) Die Erkrankungen der weiblichen Brustdriise. Thieme, Stuttgart

2. Dodd GD (1977) Present status of thermography, ultrasound and mammography in breast cancer detection. Cancer (Philad) 39:2796

3. Dodd GD (1983) Heat-siensing devices and breast cancer detection. In: Feig S, Mc Lelland R (eds) Breast Carcinoma. Masson, New York Barcelona

4. Dodd GD (1984) Mammography: State of the art. Cancer (Philad) 53:652 5. Fassin Y, Jeanmart I (1972) La ponction des kystes du sein apport de la pneumomastogra-

phie. J Beige Radiol 55:39 6. Feig S (1982) Die Kontrollintervalle bei mammographischen Reihenuntersuchungen. In:

Frischbier H-J (Hrsg) Die Erkrankung der weiblichen Brustdrfise. Thieme, Stuttgart 7. Feig S (1985) Benefits, Risks and costs of Mammographic screening. Proceedings of the

International Symposium of Senology, Nov. 1985 (Ed: Mardaga) Lfittich, Belgien 8. Feig S (1983) Mammographie screening: benefit and risk. In: Feig S, Mc Lelland R (eds)

Breast Carcinoma. Masson, New York Barcelona 9. Frischbier H-J (Hrsg) (1982) Die Erkrankungen der weiblichen Brustdriise. Thieme, Stutt-

gart 10. Frischbier H-J, Lohbeck HU (1977) Frfihdiagnostik des Mammakarzinoms. Klinische,

rOntgenologische, thermographische und zytologische Untersuchungsmethoden und ihre Wertigkeit. Thieme, Stuttgart

11. Gatchell E, Dockerty MB, Clagett OT (1958) Intracystic carcinoma of the breast. Surg Gynec Obstet 106:347

12. Gautherie M, Gros Ch (1980) Breast Thermography and Cancer Risk Prediction. Cancer 45:51

13. Haagensen CD (1971) Diseases of the Breast, 2. Aufl. Saunders, Philadelphia 14. Hackel6er B-J, Duda V, Lauth G (1986) Ultraschall-Mammographie. Springer, Berlin 15. Kobayashi T (1982) Die sonographische Untersuchung der weiblichen Brust. In: Frischbier

H-J (Hrsg) Die Erkrankungen der weiblichen Brust. Thieme, Stuttgart 16. Lohbeck HU (1981) Can liquid crystal thermography improve the early diagnosis of breast

cancer? In: Advances in liquid crystal research and applications, Vol. 2, 1267. Pergamon Press, Budapest

17. Lohbeck HU (1982) Sind Brustkrebsvorsorgeuntersuchungen ausschlief31ich mit der Ther- mographie abzulehnen? In: Frischbier H-J (Hrsg) Die Erkrankungen der weiblichen Brust- driise. Thieme, Stuttgart

18. Lundgren BO (1975) 1-view X-ray breast cancer screening in a Swedish city. Vortrag: IIIth Congress of European Association of Radiology, Edinburgh

279

19. Moskowitz M (1982) Reihenuntersuchungen zur Diagnostik des Mammakarzinoms: Wie wirksam sind unsere Untersuchungsmethoden? Ein kritischer LIberblick. In: Frischbier H- J (Hrsg) Die Erkrankungen der weibliche Brustdriise. Thieme, Stuttgart

20. Paulus D (1983) Xeromammography. In: Feig S, Mc Lelland R (eds) Breast Carcinoma. Masson, New York Barcelona

21. Pluygers E, Rombaut M (1980) Ultrasonic diagnosis of breast diseases. Tumor Diagn 4:187 22. Sickles E, Filly R, Callen P (1983) Breast Ultrasonography. In: Feig S, Mc Lelland R (eds)

Breast Carcinoma. Masson, New York Barcelona 23. Sickles E (1983) Breast CT scanning, heavy ion Mammography, NMR-imaging, and Dia-

phanography. In: Feig S, Mc Lelland R (eds) Breast Carcinoma. Masson, New York Barce- lona

24. Strax P (1982) Die Zielsetzung bei der Durchfiihrung von Reihenuntersuchung zur Frfiher- kennung des Mammakarzinoms. In: Frischbier H-J (Hrsg) Die Erkrankungen der weibli- chen Brustdriise. Thieme, Stuttgart

25. Wolfe JN (1972) Xeroradiography of the breast. Thomas, Springfield Ul

280