Monitoreo Hemodinámico I

Dr. Ricardo Curcó

Consideraciones clínicas

• En distintas condiciones clínicas es relevante el valorar la perfusión a los órganos y tejidos.

• El valorar la perfusión es complejo, caro y, en ocasiones, el método es poco confiable.

• La PA se utiliza como un indicador (no medida) de la perfusión tisular.– Flujo = Presión/Resistencia

Presión Arterial• PAM = (PAS+2PAD)/3• Onda de pulso: cambios proximo-distales (considerar cambios en PAS, PP, PAD).

Cambios de la PA por efecto de la Altura

20 cmH2O x (0,74 mmHg/cmH2O) =

14,7 mmHg

Monitoreo no invasivo de la PA

• Indicaciones: paciente con patología cardiovascular, todo críticamente enfermo, juicio clínico, uso de cualquier anestésico.

• Contraindicaciones: extremidades con anormalidades vasculares (fístulas de hemodiálisis), con líneas intravenosas, en algunos casos de quemados.

Monitoreo no Invasivo de PA

Palpatorio

Sonda Doppler

Auscultatorio

Oscilometría

Tonometría arterial

Técnicas

Tamaño del manguito

Mayor Subestima PA

Normal (A >20-50% D brazo) Óptimo

Menor Sobrestima PA

Técnicas

Sonda Doppler

Técnicas

Oscilometría

Técnicas

Oscilometría

Técnicas

Tonometría Arterial

Técnicas

• Palpación: subestima la PAS, no da valor de PAD ni PAM.

• Sonda Doppler: sólo determina PAS. Más sensible, útil en obesos, pediátricos y pacientes en choque. Variable que incorpora un cristal piezoeléctrico que determina el movimiento de las paredes del vaso: determina PAS, PAS y PAM.

Técnicas

• Auscultación: escuchan los ruidos de Korotkoff (1er ruido: PAS; 5 ruido: PAD). Problemas en determinar la PA diastólica: hipertensos. Problemas con artefactos generados por el movimiento.

• Oscilometría: mide oscilaciones en la presión del manguito. Oscilaciones máximas: PAM. Un procesador interno determina la PA. Es uno de los métodos más difundidos.

• Tonometría arterial: permite el monitoreo latido a latido.

Monitoreo invasivo de la PA

Catéter Intraarterial

Monitoreo invasivo de la PA

• Indicaciones: hipotensión inducida (presente o esperada), desviaciones muy variables de la presión arterial, enfermedad de órgano blanco que requiera de monitoreo latido a latido, necesidad de múltiples muestras de gases arteriales.

• Contraindicaciones: Si es posible, debe ser evitado en arterias pequeñas, con flujo colateral inapropiado.

Test de Allen

Resultado

<5s

Circulación colateral

insuficiente

5-10s

Resultado equivoco

>10 s

Circulación colateral

insuficiente

Monitoreo invasivo de la PA

• Sitios donde se puede realizar: radial, ulnar, braquial, axilar, femoral, poplíteo posterior y pedio.

• Complicaciones: hematoma, sangrado, vasoespasmo, trombosis arterial, embolismo aéreo o de trombo, formación de pseudoaneurisma, necrosis de la piel, daño a nervios, infección, necrosis de extremidades o dedos, necrosis avascular de cabeza de fémur (niños, colocación femoral).

Monitoreo invasivo de la PA

• Factores de riesgo para complicaciones: canulación prolongada, hiperlipidemia, intentos repetidos de inserción, aplicación de fármacos intraarteriales de forma no intencional.

• Riesgos se minimizan con: el tamaño del catéter es pequeño, pasar SS 2-3 ml/h, técnica aséptica meticulosa.

Electrocardiografía

Registro en plano frontal: DII

Electrocardiograma

• Indicaciones y contraindicaciones: todos los pacientes con sospecha o monitorización de patología cardiaca, juicio clínico. Contraindicación no hay ninguna.

• En algunos casos, no es aconsejable la utilización de filtros (particularmente cuando hay sospecha de IAM) ni de interpretadores digitales.

• El uso de beep audible debe ser lo suficiente fuerte para identificar arritmias de forma rápida.

Presión venosa central

Presión venosa central

Guiada por ultrasonido

Presión venosa central

• Indicaciones: pacientes con monitoreo venoso central, administración de fluido para trata hipovolemia y choque, infusión de drogas cáusticas y nutrición parenteral total, aspiración de émbolos aéreos, inserción de derivadas de marcapasos transcutáneos, ganar acceso venoso en pacientes con vías periféricas pobres.

Presión venosa central

• Contraindicaciones: tumores, coágulos o vegetaciones tricuspídeas, evitar complicaciones relacionadas con la colocación (todas son relativas).

Ondas: a, c, v.Descensos: x, y.Sístole: c, x, v.Diástole: y, a.

P: espiración.

Presión venosa central

• Complicaciones: infección (particularmente colocaciones prolongadas, catéteres venosos femorales), neumotórax (las vías subclavias), quilotórax y derrame pleural (vía yugular interna izquierda).

• Implicaciones clínicas: complianza ventricular derecha, volemia, fibrilación atrial (ausencia de a), ritmos de la unión (onda a de cañón), insuficiencia tricuspídea (onda v grande), toma sangre venosa mixta, presión normal (1-5 mmHg).