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8/18/2019 Monografia Cito

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REQUISITOS PARA REALIZAR LA PAAF

1. Cantu can el consernimiento informado !rrnado

"er el "aciente# o del re"resentante

le$al en el caso de menores edad. Este document%

de&e reco$er intormaciOn $eneral del "roceclimiento#

"osi&ilidad de com"licaciones menores 'li$ero dolor#

"e(ue!os )ematorras# etc.*# fa "osi&ilidad de

resultados no clia$nosticos# asi corn% la

"ro&a&ilidad de una re"u ncion.

+. Com"letar el formulario de solicited (ua cle&e

reco$er toclas las caracteristicas clinicas e

ima$enolo$icas del rodulo# )istorial clinic'*

rele,ante del "aciente su familia 'antecedente de

tratamiento )ormonal# em&ara-os" "uncion "re,ia#

)istoria de cancer# etc.*.

. A"ortar total a"oo al "aciente can el o&/eti,o

de dismirmir la ansiedad tenor (ue

$enera el "rocedimiento sus "osi&les resultados.


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0. Tener etrema "recaution con a(uellos "acFentes

I*2 tratamiento con anticoa$ulantes a "ro&lernas de

coa$ulaci3n. Es im"erati,o contar con la

autori-acion del medico tratante "ara Ile,ar a ca&*

a/ustes en el tratamiento.

4 Recomendar al "aciente a&stenerse de consumir

as"irinas en los cinco dins si$uientes a la PAAF.

Recomendaciones "are o&tener muestras satisfactorias

1 5ulti"les "unciones del modulo a estudiar con el

o&/eti,o de o&tener muestras de ,arias areas

+ O&tener Uri minim% de seis 16minas 7itolacicas

Fi/acion inmediata del material o&tenido "ars

ultertir tincian con PAP o 7lemsa

0 O&tener# siem"re (ue sea "osi&le# material

coa$ulado "ara ulterior "rocesarniento corno

&io"sia.

La "uncion as"irati,a can a$u/a !ns 'PAAF* es la

)erramienta dia$nostica mas "oderosa en la


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e,aluacidtn de un nOdulo tiroideo# a la ,e- (ue

ofrece el ma/or ,alor "redicti,o en la e,ai,acion

"re(uirCir$ica tiroides. Su uso esta "lenamente

/usti!cado# a (ue es muc)% ma8s adecuada "ara la

seleccian de "acientes (ue re(uierer ciru$ia (ue

cual(uier com&inacion de metodos no a$resi,os. Es un

"roced)iento se$uro# &arato# "oco doloroso# con

minimas com"licaciones cuenta can alts

sensi&ilidad es"eci!cidad9 Cuando se reali-a &a/o

,ision eco$ra!ca se reduce considera&lemente el

nunero de muestras insu!cientes falsos ne$ati,os.

:e&e "referirse cuando el nodulo es menor a un 1

cm; "osee com"onente (uistico '< +4 =* a salido

(uistico# a (ue "odemos o&tener nnuestras de am &a

-onas; en a$uelios nadulos en los (ue# incluso


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siendo faclrnente "al"a&les# no se )i-o

dia$nostico 're"unciOn* "re,iamente

La PAAF ros "ermite la o&tencion de material "ara

estudio citolo$ico# ademas# con un &a/isimo

ries$o. Ur coa$ulo )ematico se >al en formal#

si$ue el mismo "rocesaniento (ue el de una &io"sia

com6n# al (ue se le "ueden reali-ar tinciones

corrientes de inmuno)isto(uimica cum

tiro$lo&ulina# cal?tor ina cito(ueratinas# I@I5 El

etc.

La PAAF se "uede reali-ar "or "al"acior !/acion

del nodulo manualmente o &a/o control eco$ratico. La

"rimera se utili-a "ara Puncionar nOdulos maores a

1 cm. Es utili-ada frecuentemente en "aises donde

Bos recursos sanitarios son limtados 'no corille,a

la utili-acior de ultrasonido*. La "al"aciOn de ur


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nodu& tiroideo se reali-a de frente al "aciente# con

el Dell% en )i"eretensiOn# al tiem"o (ue se

inmo,ili-a el rOdulo con la mano no dominante. Se

lim"ia la "iel can alcc)oli"o,idona.

Se )ace "erietrar la a$u/a + crea "resion

ne$ati,a can el em&olo de la /eni$a "ara (ue

ascienda san$re (ue contiene celulas o contenido de

(uiste; a continuacion se as"ira con mo,imientos

de -i$-a$ue❑ se o&tiene material su!ciente "ara

formar un coa$ulo. La PAAF "or "al"aciOn tiene la

limitacian de no contar con eactitud el tamano

locali-acian del nodulo asi como la con!rmaciOn de

(ue el ori$en del nodul❑ esta en la $landula

tiroides no en lo$ te/idos adacentes.

La o&tencion de un coa$ulo "er ia PAAF 'sim"le

-i$-a$ con la a$u/a cali&re +1@+*# e,ita la


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reali-acion de &io"sia "or truce# (ue es nnu

dolorosa# recesita de arestesia tiere maor ries$o

de com"Licaciones. En al$unos centros se utili-a la

lidocaina al 1 = corn% anestesico local su&cutareo.

Personalmente# no lo 114# "lies la "uncion es "oco

dolorosa &ier tolerada "ar la innersa rnaoria

de Its "acientes# en se$unclo "or(ue una ,e- (ue

se as"ira# el arestesico "re,iamente instilado se

"uede muclar con la muestra o&tenida "ro,ocar

riefactos mu cli!ciles de inter"retar Ile,ar a

errores dia$nOsticos.

Las indicaciones "ara reail-ar Ba"uncion

as"irati,a "er "al"ation directa son

1. El "aciente con un e.amen !sico cuestiona&le o

indetemiinado# en el curl se sos"ec)a un nadulo "ero

no "uede ser "al"ado can claridad. En ellos# la


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eco$ra!a se use "ara con!rrnar la "resencia del

nodulo a la ,e- como $uia "ara la &io"sia.

+. El "aciente con un alto ries$o de

desarrollar cancer de tiroides# cu" $landula es

normal al eamen !sicor "ero en (uien la eco$ra!a

demuestra u n riodulo. Se incluer "acientes can

antecedentes familiares# e"osiciOn a radiacion en

la ca&e-a cud%# antecedentes de sindrome 5E> II

"acientes con )emitiroidectomia su&total "or

neo"lasia.

. Los "acientes a (uienes se les "ractical una PAAF

"er "al"aciOn directa no resulto dia$rastica# (ue

constituen un 2G de toda las "unciones &a/o este

metodo.

Con la PAAF se lo$ra e,acuar (uistes. En ocasionesr

es tarn&ien is H0a utili-acia "ara inectar alco)ol

esclerosar el e"itelio de re,estirniento del


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(uiste# can lo (ue se e,ita# en numerosas

ocasiones# recidi,as. Las lesiones (uisticas

constituen Lira forma es"ecial anatomo@clinica. Uri

(uiste tiroideo no es Lin dia$nosticol es un

ternnino drescri"ti,o (ue corille,a una ,ariedad

de entidades# incluso al$unas rnali$nas. La cantidad

de material a e,ai,ar de&e ser su!ciente "ara

concluir un dia$nOstico. Usualmente# se necesitan

entre seis die- laminas de ceiulas foliculares con

al menos die- oelulas &ien conser,adas "or cada

$ru"o. A(uellos as"irados (ue solamente conter$an

conteniclo de (uiste# macrofa$os )ernaties# de&en

ser catalo$aclos corn% insu!cientes.

a/o ,ision eco$ra!ca "odennos "urcionar linfonodos

no "al"a&les sos"ec)osos de metastasis# de


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utiliclad en la estadi!cacion del tumor# a la ,e-

(ue &rincla informalIon "reo"eratoria 1 mss eacta

"osi&le de las caracteristicas del nadulo el

estado de las estructuras &landas ,asculares del

cuello.

Los radulos detectados inicialmente "or estudios de

ina$enes "ueden re(uerir PAAF# de@"endiendo de

Slitamano del ti"o de ima$er em"leados "ara su

deteccion. A(uellos noclu&s tiroideos

ineiclentalmente detectados "ar F1 +@Juoro@+@

deo@:@$lucose "ositron enision tomo$ra") '1F@

F:7@PET* tieren un ries$o considera&lemente mas alto

de mali$nidad# fund% la ca"tacion es locali-ada en

el tiroides# la PAAF de&e ser indicada "ara

clescartar mali$niclad. En cam&ia# si la ca"taciai

es clifusa# la PAAF no es recesana a menos (ue# "ar


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el ultrasonido# se detecte un nodulo.

Al menos en el 14 = de los "acientes sometidos a un

TAO lo R>5 de ca&e-a cuello "ar otras causas se

cletecta u n nada* tiroicleo# (ue de&e ser sornetido

a estudio mas

detallaclo can el ultrasonido. Se$/r los )alla-$osr

la PAAF de&e ser su$enda. Al$unas series "u&lican

(ue la "re,alencia de c6ncer de tiroicies entre

estos "acientes aican-a el 1 =.

Al Facer la inter"retacion del etendido citolo$ico

material &ial"sico# el "atoto$o se enfrenta a una

serie de interro$antes (ue de&e solucionar "ara

Ile$ar a un dia$nostic% lo ma acertad❑ "osi&le

Pro&lemas asicos En La !fter"retacion Citolo$ica

:e As"irados Al Tiroides

K Son Celulas Pro"ias >a :el Tiroides

K Son Celulas >ormales Patold$icas

K Estarnos En Presencia :e >eo"lasias


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K Foliculares@urtle

K Carcinoma Pa"ilar Quistico

K Ati"ias Re$enerati,as

K Lstarnos Ante Uri Linfoma Ms

Tiroiditisas)imoto Ms Carcinoma 5edular

K Carcinoma Ana"lasico Ms riGlet8stasis

K Mariantes Poco Frecuentes :e Carcinoma

'Fascitis LiNe# art)in LiNe*

TER5I>OLO7IA :IA7>OSTICA

CRITERIOS 5ORFOL67ICOS 'ETES:A*

Corn"rende seis a"artados

1eni$n%

+Ati"ico indeterminado 'ASCUS*

PatrOn folicular 'neo"lasia lesion*

0Sos"ec)oso mali$niciad

45ali$n%

6Insatisfactorio

eni$no

a/o este ternino se a$ru"an a(uellas lesiones con

Ta/o ries$o "ars neo"lasia tiroidea.

Re"resentan entre el @4 = de las PAAF

Para reducir la tasa de falsos ne$ati,os se

recomienda el se$uimiento clnico del "aciente


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e,aluar si )a crecimiento de la lesi3n.

a/o este as"ecto ,eremos los criterios morfol3$icos

(ue com"onen el $ru"o.

1.1 ocio coloide o nodular

A&unclante coloide" Places de celulas foilculares

"e(uenas# &eni$nas 'ausencia de las caracteristicas

nucleares del carcinoma "a"ilar*. 5acrofoliculos#

macrafa$os tacos de meta"lasia oncocitica son

frecuentes.

Los (uistes usualmente son &eni$nos re"resentan

cam &ias de$enerati,os# "ero el eamen minucioso

de&e ser Lira re$la# a (ue el carcinoma "a"ilar

(uistico del:e ser totalmerle descartado.

1.+ ocio tireotaico@)i"erfuncienal

Fordo )ematico sin coloide. Celularidad moderada.

7ru"os celulares dis"ersos# de "e(ueno tamano.

>iNleos redondos a$randados 'anisocariosis* con

rucleolo &nico. Macuoli-acion cito"lasmica mar$inal


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en lannarada.

1#. Tiroiditis linfocitica cronica

5e-cla de celulas lintoides maduras celulas

foliculares $randes con frecuente cam&io

oncocitice. La ati"ia nuclear ,aria&le no es

infrecuente. Eiste una ausencia o mu escaso

coloide. Ocasionales celulas $i$antes.

1.0 Tiroiditis su&a$uda o de celuias $i$antes

El fordo citolo$ico muestra una ne-da de celulas

inJarnatorias linto@monocitarias. 7rnulomas

e"itelioides. Ululas $i$antes multinucleadas.

Cam&ios e"iteliales re$resi,os 'de$eneracion

$ranulo@,acuolar*. ►usencia ❑ rind escaso cola Ede#

Las celulas foliculares son escasas.

1.4. Quiste tiroideo &eni$n%

El ries$o de mali$nidad es del 0 =. Los frotis son

usualmente )i"o o acelulares. El contenido del


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(uiste "uede ser coloide san$re# cristales de

colesterol a&undarite macrofa$os a l$unos

con "i$mento )ernosiderinico fa$ocitado. La cola

"resencia de f"s macrafa$os es insu!ciente "ara el

dia$nostic%. Se de&er eaminar al menos seis $ru"os

a?ulares. Usualmente# la celulas folicuLares

muestran atro!a. Es "osi&le reconocer al$un

fra$mento de nnacrofoliculos.

+. Ati"ico Indeterrninado 'Celuias ati"icas

si$ni!cado indeterminacia ASCUS*

>o se "uede ecluir en &ase a los datos citolo$icas

la "resencia de una neo"lasia.

et)esda recomienda en estos cases# siem"re (ue sea

"osi&le# reJe/ar en el informe dia$rostico si

el cuadro citolo$ico su$iere un "roceso )i"er"l6sico

a neo"lasico.

En este $ru"o# rnas (ue en otros# es fundamental


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anali-ar con/untarnente la citolo$ia /unto con la

clinica la radiolo$ia 'tri"le test*# asi conic8

re"etir la "unicion siem"re (ue se considere

necesario. La maoria de los ASCUS '@6 =* se

resuel,en des"ues de re"etir la "urcion. La media de

lesiones mali$nas de los ASCUS se sit)a entre un 4@

1 =# "or lo (ue inicialmerte no esta /usti!cada la

ciru$ia. El. "unto de referencia dei dia$nostic% de

ASCUS se sltua en un "orcenta/e inferior al = del

total de las citolo$ias de tiroides. Es aconse/a&le

e,itar el so&reuso de este termino.

ProiVeraciOn I neo"lasia de "atnin folicular

a/o este tern@lino se a$ru"an las lesions can

ries$o &a/o@medio de neo"lasia. Inclue

lesionesGneo"iasias con "atron follicular# no


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"a"ilar# las lesionesineo"lasias de celulas de

Ort)le.

>o es "osi&le difererciar entre un adenoma un

carcinoma folicular &ier diferenciado "er

citolo$ia# "ara Ile$ar a un dia$nOstico certero

se )a,e necesario el estudio detallado e@

)austi,o de la "ie-a (uir0$ica# eaminando

la totalidad de la ca"sula de los ,asos sari@

$uineas "ara descartar in,asion.

La ati"ia citola$ica no es "or si sola un

criteria de rnali$nidad. Es sa&ido (ue los

carcinomas foliculares "oo" diferenciados

muestran ati"ias francas# "ero (ue tam&ien el

adenoma ati"ico '&i-arro* e)i&e celulas

marcadamente ati"icas "leomorticas

La maoria de las lesiones dia$nosticadas

corm ASCUS son sometidas a ciru$ia# corres@

"ondiendo a riOdulos adenomatoides# adeno@

mas o carcinomas# con un "orcenta/e de

carcinomas der +@ =. Este "orcenta/e es

maor si se trata de lesiones de celulas de

urt)le '+@04 =* si su tarnano es su"erior

a .4 cm.

.1. Patron Wneo"lasia foGicular"

CoXaide escaso derso o ausente. Frotis de

alts densidad celular. Predorninio de microfo@

liculos o $ru"os de as"ect'* sincTal. Los rill@

oleos son de maor tamano (ue en el caso del


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&ocio coloide. Presenta ausencia de criterios

nucleares de. carcinoma "a"ilar.

.+. Patron oneo"tasia folic ar

oncocitica* 'cei,ias FiCtrt)ie*

Coloide escaso denso o ausente. Ele,ada

celularidad# disminuciOn de la co)esi,idad

celular. Las celu las son de maor tamano# con

clto"lasma $ranular eosina!lo# can nOcleos

$randes rucleolos "rominentes.

0. Sos"ec)oso de mali$nidad

a/o esta denominacion se a$ru"an las

lesiones su$esti,as# "ero no concluentes# de

mali$nidad. Las "roliferaciones o neo"lasias

foliculares de&en sir# o&,iarnente# ecluidas de

este a"artado. Se de&e su$erir en el

informe cual es la neo"lasia sos"ec)ada.

En el caso del carcinoma "a"ilar se )a

com"ro&ado (ue la rnaoria '4 =* corres@

"onden a Ba ,ariants folicular de este tumor.

7uard% se sos"ec)a un carcinoma medu@

lar# reali-ar tincion de calcitonina

sa&re material citolo$ico recornendar la

com"ro&acion de las n,eles de calcitorina se@

rims. El carcinoma ana"lasico de&e sos"e@

c)aise cuando las celulas ati"icas sari escasas

o nal conser,adas Pero se o&ser,a tondo ne@

crotico con "olinucleares. Cuando se sos"ec)a


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un lintoma# se de&e recomendar ura rue,a

PAAF estudio con citometria de Ju/o.

En los tumores secundarios tmetastasicos*

es fundamental la correlacion con los datos

clinicos.

4. 5ali$no

a/a este ternmno se a$ru"an las lesiones

mali$nas con "osi&ilidad de dia$nostic% citolo@

$ico e inclue el carcinoma "a"ilar sus

,ariantes# el carcinoma medular# el carcinoma

ana"lasico# el I i lama as metastasis. Ocu"an

el @ = del total de las citolo$ias de tiroides.

4.1. Carcinoma "a"ilar

Etendidos nnu eel ulares con "lacas $m@

"us tridinnersionale4. >IIdeas $randes# "all@

dos# can )endiduras en el e/e maor con

inclusiones cito"lasmiNtas. Cito"lasma

dens%# muc)as ,eces as"ect% escarnoide.

Coloide escaso ,iscoso. Cuer"os de "sam@

monria. Ocasionales celulas $i$antes multinu@

cleadas

4.+. Carcinoma meduiar

Etendiclos rnu celulares con celulas suer@

tas formando "e(uenos $ru"os. Cito"lasmas

$lo&oides# trian$ulares a fusiformes 'Wen

cometa2* can $ranulacian metacromatica.

5Nlees ecentricos a ,eces d.c&les# dand


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as"ecto "lasmocitoide. Pseuidoinclusiones

rucleares. Ausercia de coloide. Presencia de

am iloide.

49. Carcinoma ana"iasico

Fordo necratico@inJamatorio '"uede con@

fundir can tiroiditis a$uda*. Celulas $rancles#

"leomorfas# escarnoides o fusiforrnes# mu

ati"icas# >Ocleo $rande e irre$ular a ,eces

multi"le. Celulas $i$antes multinucleadas de

ti"o osteoclastico.

4#0. Linfoma

Los etendidos# caracteristicamente# no

contiener coloide# estar constituidos "or una

"o&laciOn monornorfa de celulas linfoicles

sueltas 'nunca co)esi,as* frecuertes celu@

las linfoicies irmaduras# $rardes ati "icas.

Cuer"os Iinfo$landulares. El Iinforna difuso de

celulas $randes estir"e ':LCL* re"resenta

entre el 4 = el 4 = de todos los linfonias

(ue se ori$inan en el tiroides. La "o&lacion lin@

foide neo"lasica es C:+Y# C:04Y# :4@#

6. insatisfactorio

ra/a esta cate$oria se incluen los frotis

con celularidad ausente# linitada o can !/a@

clan defectuosa (ue conten$an eclusi,a@

mente li(uid% de (uiste a san$re. 5uc)as

,eces# el frotis solo contiene linfocitos o celu@

las estromales. Se de&e recomendar la re"eti@

con de la "uncion.


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Cuando eaninamos un frotis (ue sola@

mente conten$a li(uido de (uiste rracrofa@

$os; tecnicamente es considerado inadecuado

Para dia$rostico# "er❑ se de&e a$re$ar una

nota en el informe (ue considere (ue si el

nodulo es enteramente (uistico# sin )alla-$os

clinicos o ractiolo$icos de mali$nidad

sos"ec)a# sir )istoria familiar de cancer de

tiroides# el resultado de&e ser considerado

conic &eni$n%.

E criteria "ro"uesto de adecuacion celular

en el conserso es seis $ru"os celulares en

dos "ortao&/etos (ue conteri$an al menos de

1 a + celulas cads uno# con celulas tofu

conser,adas.

El numero de rnuestras inadecuadas ❑scila#

en la maoria de estudios# entre el 4 el 14

=. Cifras su"eriores de etensiones inadecua@

das )acen necesaria la re,ision de la metodo@

lo$fa tecnica 'Ta&la *.

Pro&a&les Camas de Es"ecimenes Inadecuaclos

1 Lesiones escieroticas 'cicatri- &ociio

nodular# PAAF "re,fa# desmo"iasia tumoral#

tirolditis de Riedel o ,ariante !&rosa de

as)imoto*

+ La ca"sula del nodulo a "uncionar sea

!&rosa# calci!cadar mu $ruesa


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Lesiorms mu $randes con acentuada

de$eneraci6n .(uistica

Lesiones recroticas 'a&scesos# infa rtos o

rtecrosBs tumoral*

4 Tumores mu ,ascuari-ados

6 La a$u/a no este u&icada en el Jood ulo a

estudiar# se encueritre en un linfonodo

re$ional# musculo# etc.

:efectos en la as"iracion 'errores tecnicos#

Callas en la /erin$a# etc.*

Profundtlad de la "unciOri use de&e calcular

la "rofundidacl desde la "iel )asta el naclulot

e,itardo (ue la a$u/a na Ile$ue o lo tras"ase*

Es de $ran irr"ortancia tenor en cuenta el

antecedente de "uncian "re,ia 'en la fec)a

mas eacta "osi&le*. Este dato nos "ernite#

en moc)as ocasiones# inter"retar adecuada@

mente cam&ies re"arati,os cicatri-ales (ue

frecuentemente nos inclinan a un dia$nostic%

de sos"ec)oso o mali$nidad. >o es aconse/a@

&le re"uncionar un rodulo tircideo )asta seis

meses des"ues de una PAAF.

Recientemeite# se )a recoriociclo una le@

slain reacti,a celulas fusadas en a(uellos

"acientes (ue se )an sornetido a una PAAF de

urn nodulo tiroicleo 'si$las en in$les#

PSC>T*.'+0* En 1# aloc) et al. descri&ie@

ron 1 casos de PSC>I El inter,al% entre la

PAAFG&io"sia la tiroidectomia '"arcial


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total* fue entre dos semaras dos meses. La

"roliferaciOn ocurria tanto en rOdulos &eni$@

nos como mali$nos. Los PSC>T no son en@

ca"suladosi com"uestos de )aces d e celulas

fusacias con n/cleos eion$rados# cromatina ,e@

sicular &ordes cito"lasmaticos &iers de!ni@

dos. Es )a&itual la "resencia de in!ltraclo

AJarnatorio# "rirci"almente de )istiocitos# lir@

tocitos macrOfa$os car$ados de )emosicle@

rina. Se encuentran focos aislados de de"osit%

de col$en❑ can )ialini-acion e increment% de

,asos san$uineos de "aredes del$adas9 Las

caracteristicas inmuno)isto(uirnicas a"oan

la e,idencia )istolo$ica de ori$eri mia!&ro@

&lastico de las celuas fusadas.

Las PSC>T son lesiores reacti,as &eni$nas

(ue "ueden simular un sarcoma# "er❑ la &all@

sina tasa mitotica# is relati,a delimitacianr la

ausencia de "leornor!smo el antecedente de

PAAF orientan )acia el dia$nostico correcto.

Las causas rnas frecuentes de error al In@

ter"retar los frotis del tiroicies son

1* frotis )i@

"ocelulares o con artefactos deri,ados de la

tonna de muestrade la !/aciani de la Union8

etc.;

+* falta de criterlos estanclari-ados en el

dia$nastico;

* "o&re eitren amiento o ta& de


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tamiliari-acion del es"ecialista con muestras

de ar$anos endocrinos

0* cual(uier ti"o de

"resion a (ue se ea sornetido el cito"atolo$o.

La !a&ilidad de la PAAF tiroidea de"ende

de la e"eriencia acumulada en un centro

determinado del conocimiento de sus

limitaciores. En manos e"ertas# la se$uridad

dia$rastica es maor al 4 =# con un ,alor

"redicti,o "ositi,o entree el eB = un

,alor "redicti,o ne$ati,o del 4@ =. Para

(ue este renclimiento "ueda o"timi-arse# es

"rioritaria la o&tencion de frotis citolo$icos re@

"resentati,os# ,alora&les# utili-er una termino@

lo$ia criterios morfolo$icos aciecuados#

Personalnerte# recomiendo la ut)i-acion del

consenso de ete)esda# "uesto (ue me "a@

rece com"leto re"roduci&le.

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