PREZENTARE DE CAZ
Mononucleoza infectioasa
A. I., 14 ani, mediu rural 11.01. 29.01.2008
MI: febra (39,4C), cefalee, astenie, inapetenta, varsaturi
alimentare, disfagie, adenopatie cervicala
AHC: bunic neoplasm pulmonar (decedat)
ANAMNEZA
APF:II. copil, sarcina cu evolutie fiziologica, la termen, Gn =
2500g, nastere fiziologica, PC, afirmativ fara suferinta la
nastere, icter fiziologic, alimentat natural 2 luni, apoi
artificial cu Lp, diversificare la 6 luni; imunizare afirmativ
corect efectuata (exc. V. Antirubeolic) menarha 13 ani, cicluri
regulate, dismenoree; UM: 10.01.
APP:Hepatita acuta virala tip A - 11 ani (in urma cu 3 ani)
Apendicectomie - 12 ani
ISTORICUL BOLII
Boala actuala a debutat in urma cu 10 zile prin astenie fizica,
febra (38,5 39,2C), cefalee, varsaturi alimentare la care in
urmatoarele zile se asociaza disfagie si adenopatie
laterocervicala. Mama din proprie initiativa administreaza Ospen
3x500mg/zi 3 zile si antitermice (Paracetamol sinus si Algocalmin
2x1tb/zi). Sub tratament simptomatologia persista, motiv pentru
care este internata.
EXAMEN OBIECTIV LA INTERNARE
Pacienta cu stare de nutritie buna, G=42kg, T=163cm, IMC 19-20%
Stare generala alterata, astenie marcata, febrila (39,2C), facies
palid, tegumente palide, curate Limfadenopatie cervicala posterior
si anterior, subangulomandibulara bilateral Pulmonar fara
modificari stetacustice Zgomote cardiace ritmice, tonice, AV = 92
b/min, TA = 100/60 mmHg Faringe intens congestionat, amigdale
hiperemice, hipertrofice, cu depozite pultacee, leziuni ulcerative
si picheteuri hemoragice la nivelul palatului moale, abdomen
depresibil, sensibil la palpare in hipocondrul drept
EXAMEN OBIECTIV LA INTERNARE
Ficat cu marginea inferioara palpabil la 2 cm sub rebord costal
Polul inferior al splinei la 2 cm sub rebordul costal Tranzit
intestinal prezent, diureza prezenta
Fara semne de iritatie meningeana, senzoriu clar, ROT, RCA
prezente
Diagnostic anamnestico-clinic
Sindrom infectios acut mononucleozic Febra persistenta > 7
zile Astenie fizica Limfadenopatie cervicala Faringoamigdalita
acuta Splenomegalie40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35
38,5 39,2
1
3
5
7
10 s
12 s
13 s
15 s
11 s
14 s
8s
9s
INVESTIGATII DE LABORATOR
Hemoleucograma: Hgb = 10.6 g/dl, Hct = 32.8%, H = 3.96/mm, Vem =
82.8 fl, Chem = 32.3 g/dl, sideremie = 9.9 mol/l Tr = 141000/mm, L
= 10400/mm Ly 78.4%, Mo 16.1%, N = 21.1% L = 4800/mm Ly = 61,4%, Mo
= 16%, N = 21,1% (dupa 14 zile)
Leucocitoza (12000 25000/mm) cu limfocitoza (50 90%) si
limfocite atipice (>10%) Nucleu cu cromatina deschisa Citoplasma
hiperbazofila, cu granule azurofile si frecvent vacuolata
LIMFOCITOZA > 50% CU LIMFOCITE ATIPICE > 10%:
PATOGNOMONICA PENTRU MNI
Frotiu sange periferic: leucocitoza cu predominanta
limfomonocitelor Bilant inflamator: VSH = 27mm/h, CRP = 3.88 mg/l,
procalcitonina < 0,5 ng/ml (VN < 0,5 ng/ml)
INVESTIGATII DE LABORATOR
Bilant hepatic: (sdr. de hepatocitoliza) TGO = 213,8 441 - 102
100 36 u/l, TGP = 401,4 606.9 - 249.3 109.6 58.4 u/l, (marker de
colestaza) GGT = 192 - 97 u/l, D-bil = 0.79 mg/dl, T-bil = 0.94
mg/dl (determinari efectuate la interval aprox. de 4-5 zile,
normalizarea valorilor dupa 2-3 sapt)
700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 TGO TGP GGT
INVESTIGATII DE LABORATOR
Bilant metabolic: glicemie = 83mg%, amilazemie = 64 Ul Ionograma
sanguina: Na = 145,4 mmol/l, K = 4,93 mmol/l, Ca = 1,16 mmol/l Ex.
urina: galben clar, D = 1013, pH = 5, Ery ++, UBG +, sediment cu
2-3 hematii colorate Bilant renal: uree = 14,35 mg%, creatinina =
0,41 mg% LDH = 306 U/l (VN < 436 U/l) Bilant imunologic: IgM =
285.3 mg/dl, IgG = 1544 mg/dl, IgA = 372.7 mg/dl Bilant serologic:
Ag HBs = negativ, Ac VHC = negativ IgM HAV = negativ Anticorpi
heterofili MNI = prezenti (aglutinare latex test Monospot) IDR 2 U
PPD negativ Echografie abdominala: splina omogena cu ecogenitate in
limite normale, ax lung 13,5 cm, in rest in limite normale.
Dinamica evenimentelor serologice in infectia mononucleozica
Atc heterofili MNI
Infectious mononucleosis. Antibody response to Epstein-Barr
virus. Adapted with permission from Johnson DH, Cunha BA:
Epstein-Barr virus serology. Infect Dis Pract 19:26-27, 1995.
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
Sindrom infectios acut mononucleozic cu VEB Astenie fizica Febra
persistenta Faringoamigdalita acuta Adenopatie cervicala posterior
Atc. heterofili MNI: prezenti Hepatita anicterica forma colestatica
(sdr. hepatocitoliza + marker de colestaza) Anemie
intrainfectioasa
DIAGNOSTIC DIFERENTIALSindrom infectios acut mononucleozic:
Febra, astenie Faringoamigdalita exudativa Limfadenopatie Cauze de
sdr. infectios mononucleozic-like: Cytomegalovirus Toxoplasma
gondii Herpesvirus uman 6 Rubeola Virus hepatitic A,B
INFECTIE CU CMV
Febra, astenie Faringita acuta Adenopatie laterocervicala
Cresterea enzimelor hepatice Splenomegalie
Faringita exudativa rar prezenta Hepatita forma severa IgM CMV:
pozitiv; IgG CMV: titru semnificativ Ex. microscopic - FSP:
incluziuni corpusculare intranucleare ochi de bufnita + limfocite
atipice
TOXOPLASMOZA GANGLIONARA DOBANDITA
Febra, astenie Adenopatie cervicala
Frecvent asimptomatica Limfadenopatie cervicala unilaterala,
asimetrica Acuitate vizuala alterata Paralizie nervi cranieni Titru
IgM IgG toxoplasmoza semnificativ
HERPESVIRUS UMAN 6
Febra Adenopatie cervicala Eruptie cutanata rosierozalie plata
sau in relief, ce apare dupa scaderea febrei
Roseola infantum
RUBEOLA
Febra moderata Astenie fizica Cefalee
Eruptie maculara Faringe hiperemic + picheteuri hemoragice semn
Forschheimer Afectare ganglionara occipital, laterocervical,
axilar, inghinal, subangulomandibular
HEPATITA ACUTA VIRALA tip A SI B
Febra, astenie Adenopatii laterocervicale Debut pseudogripal
Febra Astenie Rash Icter sclero-tegumentar Sindrom dispeptic biliar
Hepatomegalie AST ALT TQ prelungit BT BD IgM HAV pozitiv
DIAGNOSTIC DIFERENTIALSindrom infectios acut mononucleozic:
Febra, astenie Faringoamigdalita exudativa Limfadenopatie Alte
afectiuni:
Faringita virala Faringita cu Streptococ Scarlatina Difteria
Boala Kawasaki
hemolitic grup A
FARINGITA VIRALA
Febra Adenopatie laterocervical bilateral Herpangina cu virus
Coxsackie grup A,B hiperemie faringiana difuza enantem cu vezicule
gri-albe ulceratii superficiale pilieri anterior, lueta, palat
moale, amigdale Angina Plaut Vincent Bacteroides, Fusobacterium si
spirochete (Borrelia, Treponema spp) faringita ulcero-necrotica
depozite ulcero-membranoase, unilateral si halena fetida Herpangina
cu virus Coxsackie
Angina Plaut Vincent
AMIGDALITA CU STREPTOCOC GRUP A
HEMOLITIC
Febra Adenopatie laterocervical bilateral
Adenopatie dureroasa cervical anterior, subangulomandibular
Disfagie Petesii la nivel de palat moale Hipertrofie amigdaliana,
+/- exudat amigdalian Depozite foliculare si lacunare amigdalian
Exudat faringian Streptococcus hemolitic grup A
SCARLATINA
Adenopatie laterocervical Amigdalita exudativa Febra
Zi de boala 40C
1
2
3
4
5
6
7
8
Exantem cu micropapule pe fond eritematos Ciclul lingual Curba
febrila
37C Exantem Angina
DIFTERIA
Febra Limfadenopatie cervical Amigdalita exudativa
Bacil gram-pozitiv Corynebacterium diphtheriae Hiperemie si edem
faringian Pseudomembrane gri-cenusiu, la nivel amigdalian, palat
moale, orofaringe, nasofaringe, aderente, singereaza la detasare
Limfadenopatie extinsa cervical anterior si submandibular Disfagie,
disfonie, stridor, cianoza
BOALA KAWASAKI SINDROM ADENO-MUCO-CUTANAT
Febra5-20 zile Nu raspunde la antitermice
Conjunctivita bilaterala Congestie difuza a mucoasei bucale si
faringiene Proeminenta papilelor linguale limba zmeurie Palme si
plante eritematoase + pulpa degetelor cu descuamatie in lambouri in
evolutie Afectare ganglionara cervicala raraTumefactie voluminoasa,
adesea unilaterala, ferma, in tensiune, retrocedare in cateva
zile
Afectiuni asociate infectiei cu VEB:Infectia HIV Limfom Burkitt
Leucemia acuta limfoblastica Sindrom limfoproliferativ X-linkat
(Sdr. Duncan)
HIV + EBV
Febra Cefalee Limfadenopatie generalizata persistenta
Limfom malign de tip Burkitt
Leucoplachia paroasa a limbii Placarde albicioase nedureroase pe
partea laterala a limbii benigna, nu impune tratament
NEOPLASM + EBV
Leucemie acuta limfoblastica
Angina agranulocitar din leucoz
Ulceronecroza gingivala si amigdaliana
SINDROM LIMFOPROLIFERATIV X-LINKAT SDR. DUNCAN
Defect a limfocitelor T si NK date de mutatii genice ale
cromozomului X Asimptomatic Infectia cu VEB determina infectie
mononucleozica fulminanta Insuficienta hepatica Anemie aplastica
Hipogamaglobulinemie Limfom
DIAGNOSTIC POZITIV
Sindrom infectios acut mononucleozic cu VEBFebra Astenie
Limfadenopatie cervicala posterior Amigdalita exudativa
Splenomegalie Hepatita anicterica forma colestatica Leucocitoza cu
limfomonocitoza > 80% Anticorpi heterofili MNI pozitivi
TRATAMENT
Internare obligatorie Tratament suportiv forma comuna avand
evolutie autolimitata Tratament igieno-dietetic:repaus la pat in
perioada de stare (febra, astenie) limitarea efortului fizic impus
de prezenta splenomegaliei si riscul aparitiei complicatiilor
ruptura de splina dieta cu aport hidric suplimentar corelat cu
febra, aport caloric si in principii nutritive corespunzator
varstei
Igiena cavitatii bucale solutii alcalinizante, dezinfectante
locale Tratament simptomatic si patogenic - antitermice si
antiinflamatoriiIbuprofen 200 mg (15 mg/kg/zi) 3x1 tb/zi, 7 zile
IPP Nexium 20 mg, 2x1 tb/zi, 7 zile
Terapia antivirala:inhiba replicarea VEB in faringe, nu
influenteaza simptomatologia si evolutia bolii Isoprinosine tb a
500 mg (50 mg/kg/zi) 3x1 tb/zi, 7 zile
Corticoterapie se recomanda numai in cazul complicatiilor
(anemie hemolitica, trombocitopenie, amigdalita forma toxica cu
insuficienta acuta respiratorie, complicatii neurologice si
cardiace)
COMPLICATIIHepatita anicterica sindrom hepatocitoliza si marker
de colestaza Alte complicatii posibile: Anemie hemolitica, anemie
aplastica, trombocitopenie Complicatii neurologice Sindrom
Guillain-Barre Meningita Encefalita rapid progresiva Paralizii de
nervi cranieni Ruptura splenica (monitorizarea echografica 2-3
sapt) Insuficienta acuta respiratorie prin obstructie de cai
respiratorii superioare
EVOLUTIE
Criteriu clinic: Febra cedeaza dupa 7 zile de spitalizare
Adenopatia cervicala, faringoamigdalita se remit progresiv in
interval de 14 zile Criteriu de laborator: Sindrom de
hepatocitoliza si colestaza se remit dupa 14 zile Criteriu
serologic: Anticorpi heterofili MNI absenti la 6 luni de la debut
Evolutia este buna Pacienta se externeaza dupa 14 zile de
internare, cu recomandare de evaluare clinico-biologica si
serologica la 1 luna, 3 si 6 luni Prognostic imediat la caz este
considerat bun
PARTICULARITATEA CAZULUI
Infectie mononucleozica acuta cu VEB, care intruneste triada
clinica clasica de diagnostic, confirmata serologic si complicata
cu hepatita anicterica Infectia mononucleozica survine la o
pacienta la varsta adolescentei
EVOLUTIA INFECTIEI CU VEBOROFARINX Epiteliul bazal CD21+ SALIVA-
transmisieInfectie persistenta
LIMFOCITTE B CD21+
FICATT activate
SPLINA SANGE Limfocite B CD21 + EBVB activate
policlonalLimfoame
Citotoxicitate
Imunosupresie
Aglutinine heterofile
TABLOU CLINIC
INCUBATIE 10-14 zile PERIOADA PRODROMALA 7-14 zileOboseala,
astenie, mialgii, cefalee, disfagie, febra
PERIOADA DE STAREFebra: 39-40C, 1-2 saptamani Adenopatie:
ganglioni cervicali posteriori (cateva saptamani) Angina: amigdale
hipertrofice, hiperemice, depozite albicioase (pseudomembrane),
picheteuri hemoragice Splenomegalie Hepatomegalie: transaminaze ,
Bi , rar icter franc Eruptie cutanata: maculopapuloasa
AMPICILINA
PERIOADA DE DECLIN
A patient with infectious mononucleosis and ampicillin-induced
rash. A maculopapular rash extends over the trunk and extremities.
The rash frequently has a violaceous hue and is often accompanied
by pruritus. (Courtesy of Dr. Stephen Gellis.)
DETERMINAREA ANTICORPILOR
Anticorpi heterofiliAglutinine pentru eritrocitele de oaie sau
bou nu sunt specifice Testul de absorbtie diferentiata
Paul-Bunnell-Davidsohn inalt specific I. saptamana 60% I. luna
80-90% Titrul scade la valori nedectabile in 2-6 luni Testul
Monospot - test rapid de screening de aglutinare pe lama Rezultate
fals negative copii < 12 ani (produce cantitate redusa de
anticorpi heterofili IgM; rezultate fals pozitive rare
Anticorpi specificiIMF indirecta anticorpi anti VCA si EA IMF
anti-complement anticorpi anti EBNA Reactii de fixare a
complementului, de neutralizare si imunoprecipitare sau ELISA
anticorpi anti VCA IgM
ALGORITM DE ABORDARE DIAGNOSTICA A SINDROMULUI
MONONUCLEOZICSINDROM MONONUCLEOZIC ( febra, angina, adenopatie,
splenomegalie )
Negativ
Monospot IgM - heterofili
Pozitiv = VEB
Test HIV
Fara limfocitoza, fara atipie Pozitiv
Limfocitoza atipica > 10%
IgM anti VCA VEB
Negativ IgM CMV
MNI EBV
Pozitiv
Negativ Toxoplasmoza, hepatite A, B, C, HHV, etc
CMV
BIBLIOGRAFIE1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
Burke A Cunha, MD, MACP, Infectious Mononucleosis emedicine,
2006 Hoffman, R., ed. Hematology: Basic Principles and Practice.
4th Ed. New York,Churchill Livingstone, 2005. Gershon, AA, Hotez,
PJ, and Katz, SL, eds. Krugmans Infectious Diseases of Children.
11th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2004. Epstein-Barr virus infectious
mononucleosis. Am Fam Physician. 2004 Oct 1;70(7):127987 Mishra B,
Mohan B, Ratho RK, Heterophile antibody positive infectious
mononucleosis. Indian J Pediatr. 2004 Jan;71(1):15-8. Noble J, ed.
Textbook of Primary Care Medicine. 3rd Ed. St. Louis, MO: Mosby;
2001. Tsaparas YF, Brigden ML, Proportion positive for Epstein-Barr
virus, cytomegalovirus, human herpesvirus 6, Toxoplasma, and human
immunodeficiency virus types 1 and 2 in heterophile-negative
patients with an absolute lymphocytosis or an instrumentgenerated
atypical lymphocyte flag. Arch Pathol Lab Med. 2000
Sep;124(9):1324-30. Stephen E. Godshall, MD; Jeffrey T. Kirchner,
DO, Infectious mononucleosis, Complexities of a common syndrome,
vol. 107, no. 7, 2000
