of 49 /49
REFERAT MORBUS HANSEN Disusun oleh : Sitti Monica Astrilia Ambon (030.09.239) Pembimbing : dr. Dewi Anggreni, Sp.KK dr. Iwan Trihapsoro, Sp.KK, Sp.KP, FINSDV, FAADV dr. A.A. Sri Budhyani KEPANITERAAN KLINIK ILMU KULIT DAN KELAMIN RSAU DR.ESNAWAN ANTARIKSA UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 2 JUNI 2014 – 5 JULI 2014, JAKARTA 0

Morbus Hansen Referat

Embed Size (px)

DESCRIPTION

referatMH

Text of Morbus Hansen Referat

REFERATMORBUS HANSEN

Disusun oleh :Sitti Monica Astrilia Ambon (030.09.239)

Pembimbing :dr. Dewi Anggreni, Sp.KKdr. Iwan Trihapsoro, Sp.KK, Sp.KP, FINSDV, FAADVdr. A.A. Sri Budhyani

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KULIT DAN KELAMINRSAU DR.ESNAWAN ANTARIKSAUNIVERSITAS TRISAKTIPERIODE 2 JUNI 2014 5 JULI 2014, JAKARTA

MORBUS HANSEN

I. PENDAHULUANMorbus Hansen yang disebut juga Lepra adalah infeksi kronik yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae, yang merupakan mikroorganisme yang menyerang kulit dan saraf. Meskipun tidak fatal, lepra merupakan salah satu penyebab paling sering neuropati perifer di seluruh dunia. Penyakit ini telah ada di dunia sejak lama. DNA yang diambil dari mayat di kota Jerusalem menunjukkan bahwa Ia merupakan manusia pertama yang menderita lepra. Penyakit ini kemungkinan berasal dari Mesir dan Negara Timur Tengah lainnya pada awal 2400 SM. Kurangnya pengetahuan di masa itu mengenai penyakit tersebut menyebabkan penyakit tersebut menyebar ke seluruh penjuru dunia. Mycobacterium leprae, penyebab dari lepra ditemukan oleh G.H Armauer Hansen di Norway pada tahun 1873. Lebih dari 20 tahun , imlementasi WHO terhadap kasus MDT (Multi Drugs Resistance) telah membuat prevalensi infeksi lepra menurun sekitar 90 % di Negara endemic dengan kurang dari satu kasus dalam 10.000 populasi. Walaupun, pada Negara-negara seperti Brazil, Congo, Madagascar, Mozambique, Nepal, dan Tanzania.1,11

II. EPIDEMIOLOGIKusta terdapat dimana-mana, terutama di Asia, Afrika, Amerika latin, daerah tropis dan subtropis, serta masyarakat yang sosial ekonominya rendah. Makin rendah sosial ekonomi rendah makin berat penyakitnya, sebaliknya faktor sosial ekonomi tinggi sangat membantu penyembuhan. Pada tahun 1991 World Heath Assembly membuat resolusi tentang eliminasi kusta sebagai problem kesehatan masyarakat pada tahun 2000 dengan menurunkan prevalensi kusta menjadi dibawah 1 kasus per 10.000 penduduk. Di indonesia dikenal dengan Eliminasi Kusta tahun 2000 (EKT 2000). 2Peyakit ini masih teteap menjadi endemik di Negara seperti Afrika dan Negara-negara Asia Tenggara.Variasi geografi pada tahun 2009 menunjukkan dari 141 negara yang melaporkan, hanya 7 negara yang terdeteksi 85 % kasusnya dalah kasus baru. Contohnya pada tahun 2009 di India terdapat 94 % kasus lepra baru dari 79 % populasi saat itu. Pada tahun 2005 2007 di Brasil 17 % dari populasi berkontribusi pada 53 % kasus baru. Untuk Indonesia sendiri pada tahun 2007, 14 dari 33 provinsi terdapat 83 % kasus baru. Sedangkan China pada tahun 2009, 3 dari 31 provinsi mempunyai 54, 5 % kasus baru. 3

III. ETIOLOGIMycobacterium leprae belum berhasil dibiakan secara in vitro. Mycobacterium leprae berkembang biak pada suhu 30 - 33C dalam waktu 12 hari. Mikroorganisme ini merupakan mikroorganisme yang kuat yang dapat bertahan hidup di lingkungan selama 10 hari.4 Kuman ini ditemukan oleh G.A Hansen pada tahun 1874 di Norwegia. M. leprae merupakan kuman Gram positif yang berbentuk basil dengan ukuran 3 8 Um x 0,5 Um, yang mempunyai komponen antigenik kompleks yang terdiri dari lipid, karohidrat dan protein, sehingga kuman ini tahan asam dan alkohol.2,4

IV. PATOGENESISFaktor risiko untuk terjadinya lepra adalah lahir atau tinggal di area yang diketahui sebagai daerah endemic, ada keluarga yang menderita lepra, mempunyai genetic, terpapar dari lingkungan sekitar, dan kemiskinan. Meskipun cara masuk M. leprae ke dalam tubuh masih belum diketahui dengan pasti, beberapa penelitian telah memperlihatkan bahwa yang tersering adalah melalui kulit yang lecet pada bagian tubuh yang bersuhu dingin dan melalui mukosa nasal. Pengaruh M. leprae terhadap kulit bergantung pada faktor imunitas seseorang. Oleh karena itu penyakit kusta dapat disebut sebagai penyakit imunologik. Gejala klinisnya sebanding dengan tingkat reaksi selularnya daripada intensitas infeksinya.4,13Sebagai proteksi awal sebelum bakteri masuk ke dalam kulit, terutama kompartemen imunologik bakteri tersebut harus melewati beberapa sawar, salah satunya adalah berbagai mekanisme non-spesifik seperti sistem fagositosis yang diperankan terutama oleh sel makrofag. Bakteri yang ditangkap akan melalui beberapa proses yang bertujuan untuk mengeliminasi bakteri, sehingga pada 95% individu yang terinfeksi oleh M. leprae tidak menimbulkan gejala klinis atau minimal hanya subklinis saja. Setelah berbagai sawar nonspesifik tersebut gagal, maka barulah akan bekerja mekanisme imunitas spesifik, melalui aktivasi sel-sel imunokompeten oleh stimulasi antigen M. leprae.5Bila basil M. leprae masuk ke dalan tubuh seseorang, dapat timbul gejala klinis sesuai dengan kerentanan orang tersebut. Bentuk tipe klinis bergantung kepada sistem imunitas seluler (SIS) penderita. SIS yang baik akan tampak gambaran klinis kearah tuberkuloid, sebaliknya SIS rendah memberikan gambaran lepromatosa. Makrofag dalam jaringan yang berasal dari monosit di dalam darah ada yang mempunyai nama lain sel Kupffer di hati, sel alveolar di paru, sel glia dari otak, dan yang dari kulit disebut histiosit. Salah satu tugas makrofag adalah melakukan fagositosis. Kalau ada kuman masuk, akibatnya akan bergantung pada SIS. Apabila SIS-nya tinggi, makrofag akan mampu memfagosit M. leprae. Datangnya histiosit ke tempat kuman disebabkan karena proses imunologik dengan adanya faktor kemotaktik. Kalau datangnya berlebihan dan tidak ada lagi yang harus difagosit, makrofag akan berubah bentuk menjadi sel epiteloid yang berlebihan dikelilingi oleh limfosit yang disebut tuberkel. Apabila SIS rendah atau lumpuh, histiosit tidak dapat menghancurkan M. leprae yang sudah ada di dalamanya, bahkan dijadikan tempat berkembang biak dan disebut sel Virchow atau sel lepra atau sel busa dan sebagi alat pengangkut penyebarluasan.5,6Pada kusta tipe LL terjadi kelumpuhan sistem imunitas selular, dengan demikian makrofag tidak mampu menghancurkan kuman sehingga kuman dapat bermultiplikasi dengan bebas yang kemudian dapat merusak jaringan. Kelainan kulit yang terjadi lebih ekstensif. Lesi kulit terdiri dari nodus yang infiltratis dan plak. Kelainan saraf dapat simetris. 5,6,7

Gambar 1. Imunitas terhadap bakteriSumber : Playfair JHL, Chain BM. Immunity to bacteria. Immunology at a Glance

Pada kusta tipe TT kemampuan fungsi sistem imunitas selular tinggi, sehingga makrofag sanggup menghancurkan kuman. Sayangnya setelah semua kuman difagositosis, makrofag akan berubah menjadi sel epiteloid yang tidak bergerak aktif dan kadang-kadang bersatu membentuk sel datia Langhans. Bila infeksi ini tidak segera diatasi akan terjadi reaksi berlebahan dan masa epiteloid akan menimbulkan kerusakan saraf dan jaringan sekitarnya. Tipe ini biasanya menyerang kulit dan saraf perifer. Jumlah lesi kulit terbatas dengan kulit kering dan hipoanestesia. Kelainan saraf biasanya asimetris. 7Sel Schwann merupakan sel target untuk pertumbuhan M. leprae sehingga menyebabkan cedera pada saraf, demielinasi, dan akibatnya, cacat. Pengikatan M. leprae ke sel Schwann menyebabkan demielinisasi dan hilangnya konduktansi aksonal. M. leprae memiliki bagian G domain of extracellular matriks protein laminin 2 yang akan berikatan dengan sel schwaan melalui reseptor dystroglikan lalu akan mengaktifkan MHC kelas II setelah itu mengaktifkan CD4+. CD4+ akan mengaktifkan Th1 dan Th2 dimana Th1 dan Th2 akan mengaktifkan makrofag. Makrofag gagal memakan M. leprae akibat adanya fenolat glikolipid I yang melindunginya di dalam makrofag. Ketidakmampuan makrofag akan merangsang dia bekerja terus menerus untuk menghasilkan sitokin dan GF yang lebih banyak lagi. Sitokin dan GF tidak mengenai bagian self atau nonself sehingga akan merusak saraf dan saraf yag rusak akan diganti dengan jaringan fibrous sehingga terjadilah penebalan saraf tepi.7

V. GAMBARAN KLINISSebelum membahas mengenai gambaran klinis akan dibahas mengenai klasifikasi terlebih dahulu. Ridley dan Jopling memperkenalkan istilah spectrum determinate pada penyakit lepra yang terdiri atas berbagai tipe, yaitu:IL : Indeterminate leprosyTT: Tuberkuloid polar, bentuk yang stabilBT: Borderline tuberculoidBB: Mid borderline BL: Borderline lepromatousbentuk yang labilLLs: Lepromatous subpolarLLp: lepromatosa polar, bentuk yang stabilTT adalah tipe tuberkuloid polar, yakni tuberkuloid 100%, tipe yang stabil. Jadi tidak mungkin berubah tipe. Begitu juga LLp adalah tipe lepromatosa polar, yakni lepromatosa 100%. Sedangkan tipe antara BT dan LLs disebut tipe borderline atau campuran, berarti campuran antara tuberkuloid dan lepromatosa. BB adalah tipe campuran 50% tuberkuloid dan 50% lepromatosa. BT lebih banyak tuberkuloidnya, sedang BL dan LLs lebih banyak lepromatosanya. Tipe-tipe campuran ini adalah tipe yang labil, berarti dapat beralih tipe, baik ke arah TT maupun LLp.7 Indeterminate leprosy tidak termasuk dalam spektrum.2

Tabel 1. Klasifikasi Ridley-JoplingSumber : Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity: a five-group system. Int J Leprosy 1966; 54 : 255-73

Menurut WHO (1981), lepra dibagi menjadi multibasilar (MB) dan pausibasilar (PB). Multibasilar berarti mengandung banyak basil dengan indeks biposi (IB), ditemukan bakteri lebih dari +2, yaitu tipe LLp, BL, dan BB pada klasifikasi Ridley-Joping. Pausibasilar mengandung sedikit basil dengan IB kurang dari +2, yaitu tipe TT, BT, dan I klasifikasi Ridley-Joping.2 Untuk kepentingan pengobatan, pada tahun 1987 telah terjadi perubahan. Yang dimaksud dengan kusta PB adalah kusta dengan BTA negatif pada pemeriksaan kerokan kulit, yaitu tipe I, BT dan TT menurut klasifikasi Ridley-Jopling. Sedangkan kusta MB adalah semua penderita kusta tipe BB, BL, LL atau apapun klasifikasi klinisnya dengan BTA positif, harus diobati dengan rejimen MDT-MB.2,14

Zona spectrum kusta menurut berbagai klasifikasi dapat dilihat dibawah:2KlasifikasiZona spectrum kusta

Ridley&JoplingTTBTBBBLLL

MadridTuberkuloidBorderlineLepromatosa

WHOPausibasilar (PB)Multibasilar (MB)

PuskesmasPBMB

Masa inkubasinya 2 40 tahun (rata-rata 5 7 tahun). Onset terjadinya perlahan-lahan dan tidak ada rasa nyeri. Pertama kali mengenai sistem saraf perifer dengan parestesi dan baal yang persisten atau rekuren tanpa terlihat adanya gejala klinis. Pada stadium ini mungkin terdapat erupsi kulit berupa macula dan bula yang bersifat sementara. Keterlibatan sistem saraf menyebabkan kelemahan otot, atrofi otot, nyeri neuritik yang berat, dan kontraktur tangan dan kaki. Gejala prodromal yang dapat timbul kadang tidak dikenali sampai lesi erupsi ke kutan terjadi. 90% pasien biasanya mengalami keluhan pada pertama kalinya adalah rasa baal, hilangnya sensori suhu sehingga tidak dapat membedakan panas dengan dingin. Selanjutnya, sensasi raba dan nyeri, terutama dialami pada tangan dan kaki, sehingga dapat terjadi komplikasi ulkus atau terbakar pada ekstremitas yang baal tersebut. Bagian tubuh lain yang dapat terkena kusta adalah daerah yang dingin, yaitu daerah mata, testis, dagu, cuping hidung, daun telinga, dan lutut.2 Perubahan saraf tepi yang terjadi dapat berupa (1) Pembesaran saraf tepi yang asimetris pada daun telinga, ulnar, tibia posterior, radial kutaneus, (2) Kerusakan sensorik pada lesi kulit (3) Kelumpuhan nervus trunkus tanpa tanda inflamasi berupa neuropati, kerusakan sensorik dan motorik, serta kontraktur (4) Kerusakan sensorik dengan pola Stocking-glove (4) Acral distal symmethric anesthesia (hilangnya sensasi panas dan dingin, serta nyeri dan raba).41. Indeterminate Leprosy (IL)IL merupakan bentuk lepra yang sering sekali tidak didagnosis sebagai lepra. Gambaran klinis berupa dua atau tiga patch yang datar dan hipopigmentasi. Gejala saraf perifer ringan atau bahkan tidak ada. Karakteristik khas yang biasa didapatkan pada biopsi kulit lepra tidak didapatkan pada IL.9 Biasanya muncul pada wajah, bagian ekstensor dari ekstremitas, pantat atau dada.

Gambar 2. Indeterminate LeprosySumber : Lockwood DNJ. Leprosy. Rooks Textbook of Dermatology

2. Tuberculoid Leprosy (TT)TT merupakan bentuk lepra yang paling ringan. Imunitas host biasanya masih baik, dapat sembuh spontan dan masih mampu melokalisir sehingga didapatkan gambaran batas yang tegas. Mengenai kulit maupun saraf. Lesi kulit bisa satu atau beberapa, dapat berupa makula atau plak, dan pada bagian tengah dapat ditemukan lesi yang regresi atau central clearing. Permukaan lesi dapat bersisik, dengan tepi yang meninggi. Dapat disertai penebalan saraf tepi yang biasanya teraba. Kuman BTA negatif merupakan tanda terdapatnya respon imun yang adekuat terhadap kuman kusta. Pada BT, tidak dapat sembuh spontan, Lesi menyerupai tipe TT namun dapat disertai lesi satelit di tepinya. Jumlah lesi dapat satu atau beberapa, tetapi gambaran hipopigmentasi, kekeringan kulit atau skuama tidak sejelas TT. Gangguan saraf tidak berat dan asimetris. 9

Gambar 3. Tuberculoid LeprosySumber : Lockwood DNJ. Leprosy. Rooks Textbook of Dermatology

3. Lepromatous Leprosy (LL)Manifestasi klinis awal yang muncul biasanya di kulit (karena gejala saraf biasanya masih asimptomatik pada awal penyakit), namun biasanya tidak terlalu diperhatikan oleh pasien, mereka lebih sering mengeluhkan keluhan seperti keluhan hidung tersumbat disertai adanya sekret dan epistaksis. Untuk daerah kulit sendiri jumlah lesi sangat banyak, nodul mencapai ukuran 2 cm, simetris, permukaan halus, lebih eritematous, berkilap, berbatas tidak tegas dan pada stadium dini tidak ditemukan anestesi dan anhidrosis. Ditemukan juga lesi Dematofibroma-like multipel, batas tegas, nodul eritem. Distribusi lesi khas pada wajah, mengenai dahi, pelipis, dagu, cuping telinga. Lesi pada mukosa oral berupa papul pada bibir dan nodul pada palatum, uvula, lidah dan gusi. Mukosa nasal juga menjadi hiperemis dan ulserasi sehingga gampang terjadi epistaksis. Pada stadium lanjut tampak penebalan kulit yang progresif membentuk facies leonine. Kerusakan saraf menyebabkan gejalan stocking and glove anesthesia.9

Gambar 4. Lepromatous LeprosySumber : Lockwood DNJ. Leprosy. Rooks Textbook of Dermatology

Gambar 5. Fasies LeonineSumber : Gawkrodger DJ. Tropical Infections & Infestations. Dermatology Illustrated Colour Text

Gambar 6. Hidung pelana dan infiltrasi pada lidah Sumber : Lockwood DNJ. Leprosy. Rooks Textbook of Dermatology

Gambar 7. Nodul pada septum nasi dan perdarahan Sumber : Lockwood DNJ. Leprosy. Rooks Textbook of Dermatology

Gambar 8. Multiple dermatofibroma-like pada LL Sumber : Lee DJ, Rea TH, Modlin RL. Leprosy. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine

4. Borderline Leprosy (BT, BB, BL)Pada tipe borderline, merupakan tipe yang paling tidak stabil, disebut juga bentuk dimorfik. Lesi kulit berbentuk antara tuberculoid dan lepromatous. Terdiri dari macula infiltratif, mengkilap, batas lesi kurang tegas, jumlah banyak melebihi tipe BT dan cenderung simetris. Lesi bervariasi, dapat perbentuk punch out yang khas pada tipe ini. Pada tipe ini terjadi anestesia dan berkurangnya keringat. Pada BT lesi biasanya lebih sedikit dan lebih kering, kerontokan rambut, anhidrosis, dan jumlah bacil yang ditemukan dalam smear dan biopsy lebih sedikit. Dibandingkan dengan BL dimana tingkatannya mendekati LL sehingga lesi kulitnya juga lebih mengarah pada tipe LL. Borderline leprosy adalah tipe yang paling sering terjadi dan karena tipe ini bersifat tidak stabil maka sewaktu-waktu dapat mengalami down-grades menjadi LL (apalagi bila tidak diobati), atau mengalami upgrades menjadi TT.4

Gambar 9. Borderline Tuberculoid (BT)Sumber : Lockwood DNJ. Leprosy. Rooks Textbook of Dermatology

Gambar 10. Borderline Leprosy (BL)Sumber : Lockwood DNJ. Leprosy. Rooks Textbook of Dermatology

Gambar 11. Borderline (BB)Sumber : Lockwood DNJ. Leprosy. Rooks Textbook of Dermatology

Deformitas dapat terjadi pada kusta. Pada kusta sesuai dengan patofisiologinya ada dua yaitu primer dan sekunder. Deformitas primer sebagai akibat langsung granuloma yang terbentuk sebagai reaksi terhadap M. leprae, yang mendesak dan merusak jaringan sekitarnya, yaitu kulit, mukosa traktus respiratorius atas, tulang-tulang jari, dan wajah. Deformitas sekunder terjadi sebagai akibat kerusakan saraf, umumnya deformitas diakibatkan keduanya, tetapi terutama karena kerusakan saraf.4,7,9Gejala kerusakan saraf pada N.ulnaris adalah anestesia pada ujung jari anterior kelingking dan jari manis, clawing kelingking dan jari manis, dan atrofi hipotenar dan otot interoseus serta kedua otot lumbrikalis medial. Pada N. Medianus adalah anestesi pada ujung jari bagian anterior ibu jari, telunjuk, dan jari tengah, tidak mampu aduksi ibu jari, clawing ibu jari, telunjuk dan jari tengah, ibu jari kontraktur, dan juga atrofi otot tenar dan kedua otot lumbrikalis lateral. Pada N. Radialis adalah anestesi dorsum manus, serta ujung proksimal jari telunjuk, tangan gantung (wrist drop) dan tak mampu ekstensi jari-jari atau pergelangan tangan. Pada N. Poplitea lateralis adalah anestesi tungkai bawah, bagian lateral, dan dorsum pedis, kaki gantung (foot drop) dan kelemahan otot peroneus. Pada N. Tibialis posterior adalah anestesi telapak kaki, claw toes dan paralisis otot intrinsik kaki dan kolaps arkus pedis. Pada N. Fasialis adalah cabang temporal dan zigomatik menyebabkan lagoftallmus dan cabang bukal, mandibular serta servikal menyebabkan kehilangan ekspresi wajah dan kegagalan mengatupkan bibir. Pada N. Trigeminus adalah anestesi kulit wajah, kornea dan konjungtiva mata. Kerusakan mata pada kusta dapat primer dan sekunder. Primer mengakibatkan alopesia pada alis mata dan bulu mata (madarosis), juga dapat mendesak jaringan mata lainnya. Sekunder disebabkan oleh rusaknya N. Fasialis yang menyebabkan paralisis orbikularis okuli sebagian atau seluruhnya, mengakibatkan lagoftalmus yang selanjutnya menyebabkan kerusakan bagian-bagian mat alainnya. Secara sendirian atau bersama-sama menyebabkan kebutaan. Infiltrasi granuloma ke dalam adneksa kulit yang teriri atas jaringan keringat, kelenjar palit, dan folikel rambut dapat menyebabkan kulit kering dan alopesia. Pada tipe lepromatous dapat timbul ginekomastia akibat ganggguan keseimbangan hormonal dan oleh karena infiltasi granuloma pada tubulus semineferus testis.2,9 Reaksi KustaReaksi kusta adalah interupsi dengan episode akut pada perjalanan penyakit yang sebenarnya sangat kronik. Reaksi imun dapat menguntungkan, tetapi dapat pula merugikan yang disebut reaksi imun patologik, dan reaksi kusta ini tergolong di dalamnya.

Reaksi reversal atau reaksi upgrading / type 1Reaksi ini dapat terjadi pada tipe borderline (LLs, BL, BB, BT) sehingga disebut juga sebagai reaksi borderline. Yang memegang peran utama dalam terjadi hal ini adalah SIS. Reaksi peradangan terjadi pada tempat-tempat basil M. leprae berada, yaitu pada saraf dan kulit, umumnya terjadi pada pengobatan 6 bulan pertama. Neuritis akut dapat menyebabkan kerusakan saraf secara mendadak, oleh karena itu memerlukan pengobatan segera yang memadai. Tipe lepra yang termasuk borderline ini dapat bergerak bebas ke arah TT dan LL dengan mengikuti naik turunnya SIS, sebab setiap perubahan tipe selalu disertai perubahan SIS pula. Begitu pula reaksi reversal, terjadi perpindahan tipe ke arah TT dengan disertai peningkatan SIS, hanya bedanya dengan cara mendadak dan cepat. Gejala klinis reaksi reversal ialah umumnya sebagian atau seluruh lesi yang telah ada bertambah aktif atau timbul lesi baru dalam waktu relatif singkat. Artinya lesi hipopigmentasi menjadi eritema, lesi eritema menjadi lebih eritematosa, lesi makula menjadi infiltrat, lesi infiltrat menjadi makin infiltratif dan lesi lama menjadi bertambah luas. Adanya gejala neuritis akut penting diperhatikan, karena sangat menentukan pemberian pengobatan kortikosteroid. 4,10,12

Gambar 12. Reaksi tipe 1Sumber : Lockwood DNJ. Leprosy. Rooks Textbook of Dermatology

Eritema nodosum leprosum (E.N.L.) / type 2ENL timbul terutama pada tipe LL dan BL. Secara imunopatologis, ENL termasuk respons imun humoral, berupa fenomena kompleks imun akibat reaksi antara antigen M. leprae + antibodi (IgM, IgG) + komplemen kompleks imun. Hal ini terjadi karena pada tipe lepromatosa jumlah basil jauh lebih banyak daripada tipe tuberkuloid. ENL lebih banyak terjadi pada tahun kedua pengobatan karena banyak basil lepra yang mati dan hancur, berarti banyak antigen yang dilepaskan dan bereaksi dengan antibodi, mengaktifkan sistem komplemen. Kompleks imun tersebut terus beredar dalam sirkulasi darah yang akhirnya dapat melibatkan berbagai organ. 2,12Pada kulit akan timbul gejala klinis yang berupa nodus eritema dan nyeri dengan tempat predileksi di lengan dan tungkai. Bila mengenai organ lain dapat menyebabkan gejala seperti iridosiklitis, neuritis akut, limfadenitis, arthritis, orkitis, dan nefritis akut dengan adanya proteinuria. ENL dapat disertai gejala konstitusi dari ringan sampai berat.2,4,10

Gambar 13. ENLSumber : Lockwood DNJ. Leprosy. Rooks Textbook of Dermatology

Fenomena LucioFenomena Lucio merupakan reaksi kusta yang sangat berat yang terjadi pada kusta tipe lepromatosa non-nodular difus. Kusta tipe ini terutama ditemukan di Meksiko dan Amerika Tengah, namun dapat juga dijumpai di negeri lain dengan prevalensi rendah. Gambaran klinis dapat berupa plak atau infiltrate difus, berwarna merah muda, bentuk tak teratur dan terasa nyeri. Lesi terutama di ekstremitas, kemudian meluas ke seluruh tubuh. Lesi yang berat tampak lebih eritematosa, disertai purpura, dan bula kemudian dengan cepat terjadi nekrosis serta ulserasi yang nyeri. Lesi lambat menyembuh dan akhirnya terbentuk jaringan parut.2 Gambaran histopatologi menunjukkan nekrosis epidermal iskemik dengan nekrosis pembuluh darah superfisial, edema, dan proliferasi endothelial pembuluh darah lebih dalam. Didapatkan banyak basil M. leprae di endotel kapiler. Walaupun tidak ditemukan infiltrate PMN seperti pada ENL, namun dengan imunofuorosensi tampak deposit immunoglobulin dan komplemen di dalam dinding pembuluh darah. Titer kompleks imun yang beredar dan krioglobulin sangat tinggi pada semua penderita. 2

Gambar 14. Fenomena LucioSumber : Lockwood DNJ. Leprosy. Rooks Textbook of Dermatology

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan BakterioskopikSediaan dari kerokan jaringan kulit atau usapan mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan BTA ZIEHL NEELSEN. Pertama tama harus ditentukan lesi di kulit yang diharapkan paling padat oleh basil setelah terlebih dahulu menentukan jumlah tepat yang diambil. Untuk riset dapat diperiksa 10 tempat dan untuk rutin sebaiknya minimal 4 6 tempat yaitu kedua cuping telinga bagian bawah dan 2 -4 lesi lain yang paling aktif berarti yang paling eritematosa dan paling infiltratif. Pemilihan cuping telinga tanpa menghiraukan ada atau tidaknya lesi di tempat tersebut karena pada cuping telinga biasanya didapati banyak M. leprae.2Kepadatan BTA tanpa membedakan solid dan nonsolid pada sebuah sediaan dinyatakan dengan indeks bakteri ( I.B) dengan nilai 0 sampai 6+ menurut Ridley. 0 bila tidak ada BTA dalam 100 lapangan pandang (LP).21 + Bila 1 10 BTA dalam 100 LP2+Bila 1 10 BTA dalam 10 LP3+Bila 1 10 BTA rata rata dalam 1 LP4+Bila 11 100 BTA rata rata dalam 1 LP5+Bila 101 1000BTA rata rata dalam 1 LP6+Bila> 1000 BTA rata rata dalam 1 LP Indeks morfologi adalah persentase bentuk solid dibandingkan dengan jumlah solid dan non solid.IM= Jumlah solid x 100 %/ Jumlah solid + Non solid Syarat perhitungan IM adalah jumlah minimal kuman tiap lesi 100 BTA, I.B 1+ tidak perlu dibuat IM karena untuk mendapatkan 100 BTA harus mencari dalam 1.000 sampai 10.000 lapangan, mulai I.B 3+ maksimum harus dicari 100 lapangan. 22. Pemeriksaan HistopatologiGambaran histopatologi tipe tuberkuloid adalah tuberkel dan kerusakan saraf yang lebih nyata, tidak ada basil atau hanya sedikit dan non solid. Tipe lepromatosa terdapat kelim sunyi subepidermal ( subepidermal clear zone ) yaitu suatu daerah langsung di bawah epidermis yang jaringannya tidak patologik. Bisa dijumpai sel virchow dengan banyak basil. Pada tipe borderline terdapat campuran unsur unsur tersebut. Sel virchow adalah histiosit yang dijadikan M. leprae sebagai tempat berkembangbiak dan sebagai alat pengangkut penyebarluasan. 23. Pemeriksaan SerologikDidasarkan terbentuk antibodi pada tubuh seseorang yang terinfeksi oleh M.leprae. Pemeriksaan serologik adalah MLPA (Mycobacterium Leprae Particle Aglutination), uji ELISA dan ML dipstick, PCR. 24. Tes LeprominTes lepromin adalah tes non spesifik untuk klasifikasi dan prognosis lepra tapi tidak untuk diagnosis. Tes ini berguna untuk menunjukkan sistem imun penderita terhadap M. leprae. 0,1 ml lepromin dipersiapkan dari ekstrak basil organisme, disuntikkan intradermal. Kemudian dibaca setelah 48 jam/ 2 hari (reaksi Fernandez) atau 3 4 minggu (reaksi Mitsuda). Reaksi Fernandez positif bila terdapat indurasi dan eritema yang menunjukkan kalau penderita bereaksi terhadap M. Leprae, yaitu respon imun tipe lambat ini seperti mantoux test (PPD) pada tuberculosis.2,15 Reaksi Mitsuda bernilai :0 Papul berdiameter 3 mm atau kurang+ 1 Papul berdiameter 4 6 mm+ 2 Papul berdiameter 7 10 mm+ 3 papul berdiameter lebih dari 10 mm atau papul dengan ulsera

VII. DIAGNOSIS Penyakit kusta disebut juga dengan the greatest imitator karena memberikan gejala yang hampir mirip dengan penyakit lainnya. Diagnosis penyakit kusta didasarkan pada penemuan tanda kardinal (cardinal sign), yaitu :81. Bercak kulit yang mati rasaPemeriksaan harus di seluruh tubuh untuk menemukan lesi di bagian tubuh yang lain, biasanya lesi dengan bercak hipopigmentasi atau eritematous, mendatar (makula) atau meninggi (plak). Mati rasa pada bercak bersifat total atau sebagian saja terhadap rasa raba, rasa suhu dan rasa nyeri. 82. Penebalan saraf tepiDapat disertai rasa nyeri dan dapat juga disertai dengan atau tanpa gangguan fungsi saraf yang terkena, yaitu : 8 Gangguan fungsi sensoris : hipostesi atau anestesi Gangguan fungsi motoris : paresis atau paralisis Gangguan fungsi otonom : kulit kering, retak, edema, pertumbuhan rambut yang terganggu.3. Ditemukan kuman tahan asamUntuk menegakkan diagnosis penyakit kusta, paling sedikit harus ditemukan satu tanda kardinal. Bila tidak atau belum dapat ditemukan, maka kita hanya dapat mengatakan tersangka kusta dan pasien perlu diamati dan diperiksa ulang setelah 3 6 bulan sampai diagnosis kusta dapat ditegakkan atau disingkirkan. 8

VIII. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding pada kusta tergantung dari bentuk efloresensinya. Pada lesi berbentuk makula maka diagnosis bandingnya adalah : 8 Vitiligo Lesi pada vitiligo mengalami depigmentasi, pada lepra depigmentasi yang terjadi tidak pernah total atau komplit seperti pada vitiligo. Pityriasis albaPada pityriasis alba terdapat hipopigmentasi yang seringkali sulit dibedakan dengan lepra, namun pada pityriasis alba permukaannya biasanya bersisik dan tidak ada AFB (Acid Fast Bacillus).

Pityriasis versikolorPada pityriasis versikolor tidak selalu bersisik, dan daerah distribusinya pada punggung dan dada serta gambaran makulanya berbeda dengan pada lepra. Tinea KorporisPada tinea korporis lesi dirasakan sangan gatal dan bisa terdapat vesikel pada pinggirannya dan pada kerok kulit didapatkan jamur.

Pada lesi berbentuk plak dan annular, diagnosis bandingnya adalah granuloma multiform, sarkoidosis, dan kutaneus tuberkulosis yang mungkin mirip dengan lepra tipe TT. Namun, pada penyakit-penyakit diatas tidak ditemukan adanya kelaianan saraf perifer seperti anestesi pada lesi. Pada lesi berbentuk nodul, diagnosis bandingnya adalah kutaneus leishmaniasis dimana pada penyakit tersebut teradapat nodul juga, disertai krusta dan ulserasi setelah beberapa minggu atau bulan. Di daerah Afrika Timur penyakit ini sulit dibedakan dengan lepra tipe LL karena lesinya yang mirip. Dibedakan dari dilakukannya slit-skin smears dan leishmanin test yang positive pada kutaneus leishmaniasis. 4 Untuk lesi pada Nerves nya perlu dipikirkan pula beberapa diagnosis banding seperti diabetes melitus, amyloidosis, infeksi HIV dan keracunan logam berat.4

IX. PENATALAKSANAANTujuan utama yaitu memutuskan mata rantai penularan untuk menurunkan insiden penyakit, mengobati dan menyembuhkan penderita, mencegah timbulnya penyakit, untuk mencapai tujuan tersebut, strategi pokok yg dilakukan didasarkan atas deteksi dini dan pengobatan penderita.3Dapson, diamino difenil sulfon bersifat bakteriostatik yaitu mengahalangi atau menghambat pertumbuhan bakteri. Dapson merupakan antagonis kompetitif dari para-aminobezoic acid (PABA) dan mencegah penggunaan PABA untuk sintesis folat oleh bakteri. Efek samping dari dapson adlah anemia hemolitik, skin rash, anoreksia, nausea, muntah, sakit kepala, dan vertigo.3Lamprene atau Clofazimin, merupakan bakteriostatik dan dapat menekan reaksi kusta. Clofazimin bekerja dengan menghambat siklus sel dan transpor dari NA/K ATPase. Efek sampingnya adalah warna kulit bisa menjadi berwarna ungu kehitaman,warna kulit akan kembali normal bila obat tersebut dihentikan, diare, nyeri lambung.3Rifampicin, bakteriosid yaitu membunuh kuman. Rifampicin bekerja dengan cara menghambat DNA-dependent RNA polymerase pada sel bakteri dengan berikatan pada subunit beta. Efek sampingnya adalah hepatotoksik, dan nefrotoksik.3Prednison, untuk penanganan dan pengobatan reaksi kusta. Sulfas Ferrosus untuk penderita kusta dgn anemia berat. VitaminA, untuk penderita kusta dgn kekeringan kulit dan bersisisk (ichtyosis). Ofloxacin dan Minosiklin untuk penderita kusta tipe PB I.3Regimen pengobatan kusta disesuaikan dengan yang direkomendasikan oleh WHO/DEPKES RI (1981). Untuk itu klasifikasi kusta disederhanakan menjadi:1. Pausi Basiler (PB)2. Multi Basiler (MB)Dengan memakai regimen pengobatan MDT (Multi Drug Treatment). Kegunaan MDT untuk mengatasi resistensi Dapson yang semakin meningkat, mengatasi ketidakteraturan penderita dalam berobat, menurunkan angka putus obat pada pemakaian monoterapi Dapson, dan dapat mengeliminasi persistensi kuman kusta dalam jaringan. Regimen Pengobatan Kusta tersebut (WHO/DEPKES RI), PB dengan lesi tunggal diberikan ROM (Rifampicin Ofloxacin Minocyclin). Pemberian obat sekali saja langsung RFT (Release From Treatment). Obat diminum di depan petugas. Anak-anak Ibu hamil tidak di berikan ROM.3

Tabel 2. Regimen pengobatan kusta dengan lesi tunggal (ROM) menurut WHO/DEPKES RIRifampicinOfloxacinMinocyclin

Dewasa(50-70 kg)600 mg400 mg100 mg

Anak(5-14 th)300 mg200 mg50 mg

PB dengan lesi 2 5. Lama pengobatan 6 dosis ini bisa diselesaikan selama (6-9) bulan. Setelah minum 6 dosis ini dinyatakan RFT (Release From Treatment) yaitu berhenti minum obat. 3

Tabel 3. Regimen MDT pada kusta Pausibasiler (PB)RifampicinDapson

Dewasa600 mg/bulanDiminum di depan petugas kesehatan100 mg/hr diminum di rumah

Anak-anak(10-14 th)450 mg/bulanDiminum di depan petugas kesehatan50 mg/hari diminum di rumah

MB (BB, BL, LL) dengan lesi > 5. Lama pengobatan 12 dosis ini bisa diselesaikan selama 12-18 bulan. Setelah selesai minum 12 dosis obat ini, dinyatakan RFT (Release From Treatment) yaitu berhenti minum obat. Masa pengamatan setelah RFT dilakukan secara pasif untuk tipe PB selama 2 tahun dan tipe MB selama 5 tahun. 3

Tabel 4. Regimen MDT pada kusta Multibasiler (MB)RifampicinDapsonLamprene

Dewasa600 mg/bulan diminum di depan petugas kesehatan100 mg/hari diminum di rumah300 mg/bulan diminum di depan petugas kesehatan dilanjutkan dgn 50 mg/hari diminum di rumah

Anak-anak(10-14 th)450 mg/bulan diminum di depan petugas50 mg/hari diminum di rumah150 mg/bulan diminum di depan petugas kesehatan dilanjutkan dg 50 mg selang sehari diminum di rumah

Obat Kusta BaruPada penatalaksanaan program MDT-WHO masalah-masalah yang timbul yaitu adanya resistensi kuman terhadap rifampisin dan lamanya pengobatan terutama pada kusta MB.11 Pada penderita kusta PB timbul masalah yaitu masih menetapnya lesi kulit setelah 6 bulan pengobatan dan Late Reversal Reaction (LVR) yang timbul justru setelah selesai MDT.3,11 Maka diperlukan obat-obat baru yang memenuhi syarat antara lain : bersifat bakterisidal kuat terhadap M. leprae, tidak antagonis terhadap obat yang sudah ada, aman, dan akseptabilitas penderita baik, dapat diberikan per oral, dan sebaiknya diberikan tidak lebih dari sehari sekali. Obat-obat yang sudah terbukti efektif tersebut adalah : ofloksasin, minosiklin, dan klaritromisin. 3 a. OfloksasinOfloksasin merupakan turunan fluorokuinolon yang paling aktif terhadap M. leprae in vitro. Dosis optimal harian adalah 400 mg. Efek sampingnya adalah mual, diare, dan gangguan saluran cerna lainnya, berbagai gangguan SSP termasuk insomnia, nyeri kepala, dizziness. Penggunaan pada anak, remaja, wanita hamil dan menyusui harus hati-hati. Selain ofloksasin dapat pula digunakan levofloksasin dengan dosis 500 mg sehari. Obat tersebut lebih baru, jadi lebih efektif.b. MinosiklinTermasuk dalam kelompok tetrasiklin. Efek bakterisidal lebih tinggi daripada klarirotmisin, tetapi lebih rendah daripada rifampisin. Dosis standar harian 100 mg. Efek sampingnya adalah pewarnaan gigi bayi dan anak-anak, kadang dapat menyebabkan hiperpigmentasi kulit dan membrane mukosa, berbagai simtom saluran cerna dan SSP termasuk dizziness dan unsteadiness. Oleh sebab itu tidak dianjurkan untuk anak-anak atau selama kehamilan.c. KlaritromisinMerupakan kelompok antibiotic makrolid dan mempunyai aktivitas bakterisidal terhadap M. leprae. Pada penderita kusta lepromatosa, dosis harian 500 mg dapat membunuh 99% kuman hidup dalam 28 hari dan lebih dari 99,9% dalam 56 hari. Efek sampingnya adalah nausea, vomitus, dan diare yang terbukti sering ditemukan bila obat ini diberikan dengan dosis 2000 mg.

Pengobatan Pada Situasi Khususa. Penderita yang tidak dapat makan rifampisinSituasi ini mungkin disebabkan karena alergi, hepatitis kronis atau resisten terhadap obat ini.

Tabel 5. Regimen untuk penderita yang tidak dapat makan rifampisinLama pengobatanJenis obatDosis

6 bulanKlofaziminOfloksasinMinosiklin50 mg/hari400 mg/hari100 mg/hari

Diikuti dengan 18 bulanKlofazimin dengan ofloksasin atau minosiklin50 mg/hari400 mg/hari100 mg/hari

b. Penderita yang menolak klofaziminSituasi ini disebabkan pasien yang khawatir akan pewarnaan kulit. Pengibatan diganti dengan ofloksasin 400 mg/hari selama 12 bulan atau minosiklin 100 mg/hari selama 12 bulan.

Pengobatan Kusta selama Kehamilan dan MenyusuiKusta sering eksaserbasi pada saat hamil oleh sebab itu obat MDT harus tetap diberikan. WHO menyatakan obat MDT standar aman dipakai selama kehamilan dan menyusui, bagi ibu dan bayinya, sehingga tidak perlu mengubah dosis. Obat dapat keluar melalui ASI dalam jumlah kecil tetapi tidak ada laporan efek samping obat pada bayi kecuali pewarnaan kulit akibat klofazimin. Obat dosis tunggal bagi bercak tunggal ditunggu pemakaiannya sampai bayinya lahir. 3

Pengobatan Reaksi KustaPrinsip penanganan reaksi kusta: 31. Mengatasi neuritis untuk mencegah agar tidak berkelanjutan menjadi paralisis atau kontraktur.2. Secepatnya dilakukan tindakan agar tidak terjadi kebutaan.3. Membunuh kuman penyebab agar penyakitnya tidak meluas.4. Mengatasi rasa nyeri.

Pengobatan ENL:Obat yang paling sering dipakai ialah tablet kortikosteroid, antara lain prednisone, Dosisnya bergantung pada berat ringannya reaksi, biasanya prednisone 15-30 mg sehari, kadang-kadang lebih, Sesuai dengan perbaikan reaksi, dosisnya diturunkan secara bertahap sampai berhenti sama sekali. Obat lain dianggap sebagai pilihan utama adalah thalidomide, tetapi harus berhati-hati karena mempunyai efek teratogenik jadi tidak boleh diberikan kepada ibu hamil atau masa subur. Di Indonesia sudah tidak diproduksi lagi. 3Klofazimin kecuali sebagai obat antikusta dapat juga dipakai sebagai anti-reaksi ENL tetapi dengan dosis yang lebih tinggi. Juga bergantung pada berat ringannya reaksi, makin berat makin tinggi dosisnya, biasanya antara 200-300 mg sehari. Keuntungan klofazimin dapat dipakai sebagai usaha untuk lepas dari ketergantungan kortikosteroid. Salah satu efek samping yang tidak diinginkan adalah kulit menjadi berwarna merah kecoklatan terutama pada pemberian dosis tinggi. 3

Pengobatan reaksi reversal:Perlu diperhatikan, apakah reaksi ini disertai neuritis atau tidak. Sebab kalau tanpa neuritis akut tidak perlu diberi pengobatan tambahan. Kalau ada neuritis akut, obat pilihan pertama adalah kortikosteroid yang dosisnya disesuaikan dengab berat ringannya neuritis. Biasanya diberikan prednisone 40-60 mg sehari lalu diturunkan secara perlahan. Anggota gerak yang terkena neuritis harus diistirahatkan. Analgetik dan sedative kalau diperlukan dapat diberikan. Klofazimin untuk reaksi reversal kurang efektif, oleh karena itu jarang dipakai, atau tidak pernah dipakai. 3

Rehabilitasi MedikDiperlukan pencegahan cacat sejak dini dengan disertai pengelolaan yang baik dan benar. Untuk itulah diperlukan pengetahuan rehabilitasi medic secara terpadu, mulai dari pengobatan, psikoterapi, fisioterapi, perawatan luka, bedah rekonstruksi dan bedah septic, pemberian alas kaki, protese atau alat bantu lainnya, serta terapi okupasi. Penting pula diperhatikan rehabilitasi selanjutnya, yaitu rehabilitasi sosial agar mantan pasien kusta dapat siap kembali ke masyarakat, kembali berkarya membangun negara, dan tidak menjadi beban pemerintah. Kegiatan terpadu pengelolaan pasien kusta dilakukan sejak diagnosis ditegakkan. Rehabilitasi medis dan rehabilitasi sosial merupakan kesatuan kegiatan yang dikenal sebagai rehabilitasi paripurna.Bila kasus dini, upaya rehabilitasi medis lebih bersifat pencegahan kecacatan. Bila kasus lanjut, upaya rehabilitasi difokuskan pada pencegahan handicap dan mempertahankan kemampuan fungsi yang tersisa. 3

Beberapa hal yang harus dilakukan oleh pasien adalah:a. Pemeliharaan kulit harian Cuci tangan dan kaki setiap malam sesudah bekerja dengan sedikit sabun (jangan detergen). Rendam kaki sekitar 20 menit dengan air dingin. Kalau kulit sudah lembut, gosok kaki dengan karet busa agar kulit kering terlepas. Kulit digosok dengan minyak. Secara teratur kulit diperiksa (adakah kemerahan, hot spot, nyeri, luka, dan lain-lain).b. Proteksi tangan dan kaki1. Tangan: Pakai sarung tangan waktu bekerja. Stop merokok. Jangan sentuh gelas/barang panas secara langsung. Lapisi gagang alat-alat rumah tangga dengan bahan lembut. 2. Kaki Selalu pakai alas kaki. Batasi jalan kaki, sedapatnya jarak dekat dan perlahan. Meninggikan kaki bila berbaring. c. Latihan fisioterapiTujuannya adalah : cegah kontraktur, peningkatan fungsi gerak, peningkatan kekuatan otot, peningkatan daya tahan (endurance). 3 1. Latihan lingkup gerak sendi : secara pasif meluruskan jari-jari menggunakan tangan yang sehat atau dengan bantuan orang lain. Pertahankan 10 detik, lakukan 5-10 kali per hari untuk mencegah kekakuan. Frekuensi dapat ditingkatkan untuk mencegah kontraktur. Latihan lingkup gerak sendi juga dikerjakan pada jari-jari ke seluruh arah gerak.2. Latihan aktif meluruskan jari-jari tangan dengan tenaga otot sendiri.3. Untuk tungkai lakukan peregangan otot-otot tungkai bagian belakang dengan cara berdiri menghadap tembok, ayunkan tubuh mendekati tembok, sementara kaki tetap berpijak.4. Program latihan dapat ditungkatkan secara umum untuk mempertahankan elastisitas otot, mobilitas, kekuatan otot, dan daya tahan.

X. KOMPLIKASILepra mungkin penyebab tersering kerusakan tangan. Trauma dan infeksi kronik sekunder dapat menyebabkan hilangnya jari jemari ataupun ekstremitas bagian distal. Juga sering terjadi kebutaan. fenomena lucio yang ditandai dengan artritis, terbatas pada pasien lepromatosus difus, infiltrative dan non noduler. kasus klinik yang berat lainnya adalah vaskulitis nekrotikus dan menyebabkan meningkatnya mortalitas. amyloidosis sekunder merupakan penyulit pada penyakit leprosa berat terutama pada ENL kronik.4,15

XI. PROGNOSISBergantung pada seberapa luas lesi dan tingkat stadium penyakit. Kesembuhan bergantung pula pada kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Terkadang pasien dapat mengalami kelumpuhan bahkan kematian, serta kualitas hidup pasien menurun.2,4,7

XII. KESIMPULANKusta adalah penyakit infeksi yang kronik, dan penyebabnya Mycobacterium leprae, yang bersifat intraselular obligats. Insidensi puncak pada usia 10-20 tahun dan 30-50 tahun. Kusta terdapat dimana-mana, terutama di Asia, Afrika, Amerika latin, daerah tropis dan subtropis, serta masyarakat yang sosial ekonominya rendah. Berdasarkan Ridley aand Jopling kusta dibagai menjadi TT, BT, BB, BL ,LL, dan menurut WHO dibagi menjadi Multibasiler dan Pausibasiler. Diagnosis Kusta dilakukan berdasarkan pemeriksaan klinis, bakteriologis, dan histopatologis. Penatalaksanaan kusta dengan terapi regimen Multi Drug Treatment mulai diterapkan untuk mencegah kemungkinan timbul resistensi. Dengan pelaksanaan MDT, kusta sekarang jauh lebih mudah untuk dikontrol. Deteksi dini dan pengobatan penyakit, reaksi, dan kekambuhan merupakan kunci untuk mencegah kecacatan dan memungkinkan pasien untuk menjalani kehidupan yang relatif normal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bhat RM, Prakash C. Leprosy : An Overview of Pathophysiology. India : Hindawi Publishing Corporation. Published July 25th , 2012.2. Kosasih A, Wisnu IM, Daili ES, Menaldi SL. Kusta. In : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. p.73-88.3. Al-Qubati YA, de Oliveira MLW, Caldas MDP, et al. WHO Expert Committee on Leprosy. Geneva : World Health Organization; 2012.p. 1-3, 17-28.4. Lockwood DNJ. Leprosy. In : Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. UK : Wiley-Blackwell; 2010. p. 32.1 32. 20.5. Abbas AK, Lichtman AH. Basic Immunology. 2nd ed. Philadelphia : Elsevier ; 2004.p.21-33.6. Playfair JHL, Chain BM. Immunology at a Glance. 10th ed. UK : Wiley-Blackwell; 2013.p.10-1, 66-7.7. Lee DJ, Rea TH, Modlin RL. Leprosy. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2012. p. 2253-62.8. WHO, editor. Diagnosis of Leprosy. Available at : http://www.who.int/lep/diagnosis/en/. Accessed on June 10th, 2014. 9. Vital RT, Illaramendi X, Nascimento O, et al. Progression of Leprosy Neuropathy. Brazil : Departement of Neurology. Published January 6th , 2012.10. Nascimento O, de Freitas MRG, Escada T. Leprosy Late-onset Neuropathy : an Uncommon Presentation of leprosy. Brazil : Department on Neurology. Published January 1st, 2012.11. Girao RJS, Soares NLR, Pinheiro JV, et al. Leprosy Treatment Dropout : a Systematic Review. Brazil : International Archives of Medicine. Published August 30th, 2013. 12. Cardoso FDM, De Freitas MRG, Escada TM, et al. Late Onset Neuropathy in Leprosy Patients Released from Treatment : not all due to reactions ? Brazil : Neuromuscular Disease Service. Published May 31st , 2013. 13. CDC, editor. Hansens Disease : Risk of Exsposure. Available at : http://www.cdc.gov/leprosy/exposure/index.html. Accessed on June 11th, 2014. 14. Doerr S, Davis CP, editor. Leprosy Symptoms and Signs. Available at : http://www.emedicinehealth.com/leprosy/page3_em.htm. Accessed on June 11th, 2014. 15. Donohue M, Krucik G, editor. Leprosy. Available at : http://www.healthline.com/health/leprosy#Overview1. Accessed on June 11th, 2014.

32