Morphologische und radiologische Darstellung der ... · dem Zentrum Anatomie der Medizinischen Hochschule Hannover Morphologische und radiologische Darstellung der Lymphgefäße und

Aus der Klinik für Pferde

der Tierärztlichen Hochschule Hannover

und

dem Zentrum Anatomie

der Medizinischen Hochschule Hannover

Morphologische und radiologische Darstellung der Lymphgefäße und Bedeutung der manuellen Lymphdrainage im Bereich der

Beugesehnen des Pferdes

INAUGURAL-DISSERTATION

Zur Erlangung des Grades eines

DOKTORIN DER VETERINÄRMEDIZIN

(Dr. med. vet.)

durch die Tierärztliche Hochschule Hannover

Vorgelegt von

Tanja Helling aus Duisburg

Hannover 2008

Wissenschaftliche Betreuung:

Univ.-Prof. Dr. Peter Stadler

Klinik für Pferde

Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover

Univ.-Prof. Dr. Dirk Berens v. Rautenfeld

Zentrum Anatomie

Institut für Funktionelle und Angewandte Anatomie

Medizinische Hochschule Hannover

1. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. Peter Stadler, Klinik für Pferde

2. Gutachter: Univ.-Prof`in Dr. Christiane Pfarrer, Anatomisches Institut

Tag der mündlichen Prüfung: 21.11.2008

„Das Meer des Wissens kann

niemals voll genug sein“

Alexander Hopp

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS Zur besseren Vergleichbarkeit werden alle Zahlen in Ziffern geschrieben. A. Arteria AK Altersklasse Aqua dest. Aqua destillata Art. Articulatio Artt. Articulationes BAPN ß-Aminopropionitril bds. beidseits chron. chronisch DSL indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie et al. et alii Fa. Firma ggr. geringgradig GA Glutaraldehyd HE Hämalaun-Eosin hgr. hochgradig hi li hinten links hi re hinten rechts Gldm. Gliedmaße i.v. intravenös KB Kaltblut KGW Körpergewicht KPE komplexe physikalische Entstauungstherapie Ln. Lymphonodus Lnn. Lymphonodi M. Musculus mgr. mittelgradig ML manuelle Lymphdrainage OBS oberflächliche Beugesehne p Irrtumswahrscheinlichkeit PB Primärbündel PFA Paraformaldehyd REM Rasterelektronenmikroskopie s.c. subcutan SB Sekundärbündel SIL simultane indirekte Lymphographie St. Stute TBS tiefe Beugesehne TEM Transelektronenmikroskopie UB umfangsvermehrte Beine V. Vena VBH Vorbehandlung

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

vo li vorne links vo re vorne rechts W. Wallach WB Warmblut

INHALTSVERZEICHNIS

INHALTSVERZEICHNIS 1. EINLEITUNG ….………………………………………………………… 11 2. LITERATURÜBERSICHT ……………………………………………… 14 2.1 Anatomie der Sehnen ………………………………………………… 14 2.1.1 Anatomie der Beugesehnen des Pferdes …………………………… 14 2.1.2 Histologie der Sehne …………………………………………………….14 2.1.3 Intratendinöse Vaskularisation ………………………………………… 17 2.2 Erkrankungen der Beugesehnen des Pferdes .................................. 18 2.2.1 Definition der Sehnenerkrankungen ................................................. 18 2.2.2 Ätiologie und Pathogenese ............................................................... 18 2.2.3 Reaktionen der Sehne auf Verletzungen .......................................... 19 2.3 Anatomie des Lymphgefäßsystems ……………………………….. 20 2.3.1 Morphologisch-funktionelle Einteilung ..……………………………… 20 2.3.2 Topographisch-funktionelle Einteilung ……………………………….. 23 2.3.3 Definition: lymphgefäßreicher und lymphgefäßarmer Typ ………….. 24 2.3.4 Verlauf der Kollektoren des tiefen Systems im Bereich der Extremitäten des Pferdes …….………………………………………… 25 2.3.5 Tributäre Lymphknotengruppen und zentrale Abflusswege der Beugesehnen des Pferdes ……….……………………………………. 28 2.3.6 Lymphgefäße innerhalb der Sehne …………………………………… 30 2.4 Indirekte Lymphographie / Lymphangiographie ………………… 32 2.5 Manuelle Lymphdrainage (ML) ……….……………………………… 33 3. MATERIAL UND METHODE …………………………………………. 35 3.1 Versuchstiere ………………………………………………………….. 35 3.1.1 Vorversuch post mortem ………………….…………………………… 35 3.1.2 Versuche intra vitam und post mortem ……………………………….. 35 3.2 Indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) ……………. 37 3.2.1 verwendete Materialien ………………………………………………… 37 3.2.2 Durchführung der Vorversuche ………………………………………... 38 3.2.3 Durchführung der Hauptversuche …………………………………….. 38 3.3 Manuelle Lymphdrainage (ML) ……………………………………… 40 3.3.1 Zentrale Vorbehandlung (VBH) ……………………………………….. 40 3.3.2 ML im Bereich des Behandlungsgebietes …………………………… 42

INHALTSVERZEICHNIS

3.4 Durchführung der zusätzlichen Versuche ………………………… 44 3.5 Untersuchte Parameter und statistische Auswertung ………….. 44 3.6 Indirekte Farb- und Kunststoffinjektion ………………………….. 46 3.6.1 verwendete Materialien ………………………………………………… 46 3.6.2 Durchführung der Farb- und Kunststoffinjektion …………………….. 46 3.7 Gewebeprobenentnahme ……………………………………………. 47 3.8 Gewebeprobenaufbereitung ….……………………………………… 48 3.8.1 Eponeinbettung und Schneidetechnik zur lichtmikroskopischen und TEM Untersuchung ………………………………………………… 48 3.8.2 Bearbeitung der GA-fixierten Proben zur REM Untersuchung ………49 3.8.3 Herstellung von Korrosionspräparate zur REM Untersuchung …..… 49 3.8.4 Immunhistochemische Färbungen .............................................…..… 50 3.9 Histologische Beurteilung ……………………………………………. 52 4. ERGEBNISSE …………………………………………………………… 53 4.1 Makroanatomische und histologische Befunde ……………………. 53 4.1.1 Histologische Beurteilung des Gesundheitszustandes der untersuchten Beugesehnen ……………………………………………. 53 4.1.2 Intratendinöse Verteilung von Farb- und Kunststoffen ……………… 54 4.1.3 Lokalisation, Füllungsverhalten und Angioarchitektur der Lymphgefäße der Sehne ……………………………………………….. 56 4.1.4 Topographie und Quantifizierung der tiefen Kollektoren ……………. 73 4.1.5 Ergebnisse der immunhistochemischen Färbungen ...................... 4.2 Ergebnisse zur Untersuchungstechnik der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) .................................... 75 4.2.1 Reaktion der Pferde auf die Injektion des Röntgenkontrastmittels .... 75 4.2.2 Klinische Untersuchungsergebnisse 1 Tag nach der DSL ................ 75 4.2.3 Injektionsvolumen des Röntgenkontrastmittels ................................. 76 4.2.4 Häufigkeit einer paratendinösen Injektion ......................................... 76 4.2.5 Kontrastierung von Kollektoren bei einer subcutanen Injektion ........ 77 4.2.6 Füllungsablauf der Kollektoren des tiefen Systems .......................... 78 4.3 Untersuchungsergebnisse der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) .................................... 79 4.3.1 Länge des Röntgenkontrastmitteldepots ..........………...................... 79 4.3.2 Zuordnung und Topographie der Lymphgefäßabschnitte …............. 81 4.3.3 Quantifizierung der Kollektoren des tiefen Systems ……………....... 83 4.3.4 Füllungsbild der Kollektoren bei der DSL am stehenden Pferd …..... 91 4.3.5 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots ..................................................... 101

INHALTSVERZEICHNIS

4.4 Ergebnisse der manuellen Lymphdrainage ..................................112 4.4.1 Entleerungszeit der Kollektoren des tiefen Systems.......................... 112 4.4.2 Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots..............................113

4.5 Ergebnisse der Untersuchungen bei Umfangsvermehrungen

der Gliedmaßen ............................................ 116 4.5.1 Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems (Höhe 3) ...................... 116 4.5.2 Füllungsbild der Kollektoren des tiefen Systems ............................. 118 4.5.3 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots ........................................................... 119 4.5.4 Ergebnisse der manuellen Lymphdrainage ..................................... 120 5. DISKUSSION …………….…………………………………………… 121 5.1 Makroanatomische und histologische Untersuchungen ........... 121 5.1.1 Diskussion der Morphologie, Topographie und Physiologie der intratendinösen Lymphgefäße ……………………………………… 121 5.1.2 Systemeigene Überlaufventilfunktion (SUV) ……..……..…………… 124 5.1.3 Füllungs- und Entleerungsmechanismus der intratendinösen Lymphgefäße ……..………………………………… 125 5.2 Nomenklaturvorschlag ………………………………………............ 127 5.3 Indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) .................. 129 5.3.1 Diskussion des Pferdematerials ……………………………………… 129 5.3.2 Diskussion der Methode DSL .......................................................... 130 5.3.3 Diskussion der Zuordnung der Lymphgefäßabschnitte …………… 133 5.3.4 Diskussion der Quantifizierung, des Füllungsbildes und der Lymphdrainagekapazität der Kollektoren ……………………….…... 135 5.4 Manuelle Lymphdrainage …………………………………………. 145 5.4.1 Diskussion von Material und Methode der ML ……………………. 145 5.4.2 Diskussion der Ergebnisse der ML ………………………………...... 147 5.5 Klinische Aspekte …………..……………………………………….. 148 5.6 Ausblick …………..…………………………………………………… 151 6. ZUSAMMENFASSUNG ……………………………………………… 153 7. SUMMARY ..................................................................................... 156 8. LITERATURVERZEICHNIS …….…………………………………… 159 9. ANHANG ….................................................................................... 176 9.1 Dokumentation der DSL ............................................................... 176

EINLEITUNG

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1. EINLEITUNG

Equine Tendopathien sind trotz intensiver Forschungsarbeit in den letzten

Jahren prognostisch immer noch sehr vorsichtig zu beurteilen. Sie führen auf Grund

ihrer langsamen und oft unvollständigen Ausheilung häufig zu einer Beendigung der

Sportkarriere des erkrankten Pferdes (KÖNIG, 1983; LAM, 2007). Aus diesem Grund

werden neue Therapiemöglichkeiten gesucht und erprobt. Erste

Behandlungsversuche akuter Tendopathien mit manueller Lymphdrainage (ML)

zeigten eine schnelle Verbesserung der klinischen und sonographischen Befunde

(RÖTTING, persönliche Mitteilung, 2006) und veranlassten dieses

Dissertationsprojekt.

Das Ziel der vorliegenden Studie bestand zunächst darin, die indirekte Depot-

Sehnen-Lymphangiographie (DSL) als neue in vivo Methode zur röntgenologischen

Darstellung der Lymphgefäßverhältnisse aus den Bereichen klinisch relevanter

Sehnenabschnitte der oberflächlichen und tiefen Beugesehne zu entwickeln. Darüber

hinaus sollte mittels der DSL die Wirkung der manuellen Lymphdrainage (ML)

überprüft werden. Um die radiologischen Befunde auch morphologisch interpretieren

zu können, war es geplant, post mortem die Kollektoren des tiefen

Lymphgefäßsystems durch Farbstoffinjektionen darzustellen, sowie histologische

Proben der Beugesehnen zu gewinnen.

Eine exakte morphologische Darstellung der Lymphgefäßverhältnisse der

Sehne fehlt beim Pferd, wie auch bei anderen Tierspezies und beim Menschen. Um

diese Wissenslücke zu füllen, insbesondere auf Grund der klinischen Relevanz des

intratendinösen Lymphgefäßsystems für die Pathogenese und Therapie von

Sehnenerkrankungen, wurde es angestrebt, die lymphvaskulären Angioarchitektur

innerhalb der Beugesehnen des Pferdes nachzuvollziehen.

EINLEITUNG

Seite 12

Aus klinischer Sicht sind vor allem folgende Fragestellungen interessant:

- In welchen Bereichen der Sehne findet die Lymphbildung statt?

- Welches Verhältnis besteht zwischen der Lokalisation und der Anzahl der

Lymphgefäße und der Blutgefäße innerhalb der Beugesehnen des Pferdes?

- Wie stellt sich das lymphangiographische Füllungsbild der Lymphgefäße bei

klinisch gesunden Sehnen dar?

- Lassen sich Normwerte für die Anzahl der die Sehne drainierenden tiefen

Kollektoren ableiten?

- Ist mit der lymphangiographischen Darstellung des Lymphgefäßsystems der

Sehnen eine individuelle Einteilung in lymphgefäßarme und -reiche Typen

(ROTHE, 2004) möglich?

- Besteht eine Korrelation zwischen der Anzahl der kontrastierten tiefen Kollektoren

und der intratendinösen Lymphgefäße?

- In welchem Zeitraum wird intratendinös injizierte Flüssigkeit lymphvaskulär

bewältigt?

- Ist eine Beschleunigung des Lymphabflusses aus den Beugesehnen nach

Anwendung der manuellen Lymphdrainage (ML) nachweisbar?

Das für den Lymphabtransport aus den Sehnen zuständige tiefe

Kollektorensystem repräsentiert beim Pferd das Hauptdrainagesystem der

Gliedmaßen (ROTHE, 2004). Es ist durch die indirekte Applikation eines

wasserlöslichen Röntgenkontrastmittels (MEYER, 1988; RÖTTING, 1999) bzw.

Farbstoffs (LAUE, 1987; ROTHE, 2004) oder Radionuklids (GAEDKE, 2007) in die

Haut proximal des Kronsaums darstellbar, bzw. in seiner lymphvaskulären Leistung

quantitativ zu beurteilen. Beim Menschen wird die Haut dagegen komplett vom

oberflächlichen Lymphsystem drainiert. Die radiologische Darstellung der tiefen

Kollektoren im Bereich der Extremitäten ist bisher unter klinischen Bedingungen noch

nicht möglich. Der Einsatz der innerhalb dieser Dissertation erstmals vorgestellten

indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) wäre auch beim Menschen

denkbar.

EINLEITUNG

Seite 13

Beim Pferd wie auch beim Menschen ist über die Lymphgefäßverhältnisse der

anderen vom tiefen System drainierten Organe der Extremitäten (Nerven, Muskeln,

Gelenke und Periost) ebenfalls nur sehr wenig bekannt, obwohl orthopädische

Probleme beim Pferd die häufigste Erkrankungsursache darstellen (SOMMER,

1988). Umfangsvermehrungen führen zu einer Erhöhung der lymphpflichtigen Last,

so dass noch weitere klinisch relevante lymphologische Fragestellungen existieren,

welche in zukünftigen Studien erarbeitet werden sollten.

LITERATURÜBERSICHT

Seite 14

2. LITERATURÜBERSICHT

2.1 ANATOMIE DER SEHNEN

2.1.1 Anatomie der Beugesehnen des Pferdes

Bei der oberflächlichen Beugesehne (OBS) des Pferdes handelt es sich um

die Ansatzsehne des M. flexor digitalis superficialis. Die tiefe Beugesehne (TBS) geht

aus dem M. flexor digitalis profundus hervor (WISSDORF et al. 2002; NICKEL et al.,

2004). Die gewählten Lokalisationen im Bereich des mittleren Drittels der OBS und

des distalen Drittels der TBS der Vorder- und Hinterextremitäten entsprechen den

Sehnenabschnitten mit klinischer Relevanz (FACKELMANN, 1973; MCILWRAITH,

1989).

2.1.2 Histologie der Sehnen

2.1.2.1 Einteilung in Funktionseinheiten

Die folgenden Ausführungen dienen in erster Linie dazu, eine einheitliche

Nomenklatur zu formulieren. In der Literatur werden vor allem in Bezug auf die

bindegewebigen Abgrenzungen der Sehnenkompartimente verschiedene

Bezeichnungen verwendet. Die hier gewählten Termini entsprechen der aktuellen

NOMINA ANATOMICA VETERINARIA (I.C.V.G.A.N., 2005). Die in der human- und

verterinärmedizinischen Literatur ebenfalls gebräuchlichen Synonyme stehen kursiv

in Klammern dahinter.

Das elastische und geschmeidige Epitendineum (BUCHER, et al., 1993,

KUBIK et al., 2005) (Epitenonium (LIEBICH, 2004), Paratendineum (KRSTIĆ, 1988;

MCILWRAITH, 1989; STASHAK, 1989; DROMMER et al., 1990)) stellt an den

Sehnenabschnitten, welche nicht von einer Sehnenscheide umgeben sind, die

LITERATURÜBERSICHT

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äußerste Schutzschicht dar und ermöglicht die Verschieblichkeit der Sehne

(MCILWRAITH, 1989; STASHAK, 1989; BUCHER, et al. 1993). Das Peritendineum

besteht aus lockerem Bindegewebe und liegt als Peritendineum externum (KRSTIĆ,

1988; DROMMER et al., 1990; BUCHER, et al., 1993) (Paratendineum (KUBIK et al.,

2005)) direkt unterhalb des Epitendineums. Als Peritendineum internum (KRSTIĆ,

1988; BUCHER, et al., 1993) (Peritenonium (LIEBICH, 2004) zieht es zwischen die

Sehnenbündel und begrenzt somit die aus mehreren Primärbündeln bestehenden,

beim Menschen bis zu 600 µm großen Sekundärbündel (HAM, 1961) (Primärbündel

(KRSTIĆ, 1988)). Der Durchmesser der Sekundärbündel ist beim Pferd nicht

beschrieben. Auf Grund der rundlichen Form der Sekundärbündel zeigt das

Peritendineum internum dreieckige Bereiche und schmale Interfaszikularsepten. Die

eingelagerten elastischen Fasern verkürzen die nicht gespannte Sehne und

bedingen so den welligen Verlauf der Sehnenfasern (BUCHER, et al., 1993). Das

Endotendineum (DROMMER et al., 1990; KUBIK et al., 2005) (Endotenonium

(LIEBICH, 2004)) umgibt als feine Bindegewebszüge die Primärbündel (DROMMER

et al., 1990; LIEBICH, 2004). Die Größe der Primärbündel beträgt beim Menschen

nach LANG et al. (1960) 1-12 µm und nach BEAR (1952) und VERZAR (1963) bis zu

300 µm.

Abbildung 1: Aufbau der Sehne modifiziert nach DROMMER (1990)

LITERATURÜBERSICHT

Seite 16

2.1.2.2 Zelluläre Bestandteile

Die in der Sehne als Tendozyten bezeichneten ausgereiften Fibrozyten und

die Kollagen synthetisierenden Tendoblasten befinden sich hintereinander aufgereiht

zwischen den Primärbündeln. Die Kollagenfibrillen liegen zwischen den bis zu 50 µm

langen Zytoplasmaausläufern, welche netzartig miteinander verbunden sind.

(KRSTIC, 1988). Zur histologischen Beurteilung des Gesundheitszustandes einer

Sehne ist es wichtig, diese beiden Zelltypen differenzieren zu können: Die

Tendozyten besitzen einen sternförmigen Querschnitt (DROMMER et al., 1990). Der

chromatindichte Kern ist abgeplattet und das rauhe endoplasmatische Retikulum

besteht aus wenigen schmalen Schläuchen. Die in einer gesunden Sehne im

Verhältnis zu den Tendozyten selten auftretenden Tendoblasten weisen eine

Abrundung des Zellkernes und Verdickung der Zellausläufer auf. Das Zytoplasma

zeichnet sich durch eine Vermehrung und Erweiterung des rauhen

endoplasmatischen Retikulums, sowie durch die zahlreichen Ribosomen und

Mitochondrien aus (DAMSCH et al. 1992; LIEBICH, 2004). In unmittelbarer

Nachbarschaft des Golgi Apparates finden sich Sekretionsvesikel, die Vorstufen des

Kollagens enthalten (PEACOCK, 1959; PALMITER et al., 1979).

2.1.2.3 Interzellularsubstanz

Die Interzellularsubstanz stellt den Hauptanteil der Sehne dar und wird in die

fibrillären Bestandteile (Kollagen und Elastin) und die interfibrilläre Kittsubstanz

(Glykoproteine, Proteoglykane) unterteilt (MUNRO et al., 1970; LEONHARDT, 1990).

Die Kollagenfibrillen werden ca. alle 6 Monate erneuert und bilden den wichtigsten

Bestandteil der Sehne (SEIFFERT, 1967; MCILWRAITH, 1989). Die Fibrillen liegen

in der gesunden Sehne zu 80% als Kollagentyp I und unter 1% als Kollagentyp III

vor. Der Kollagentyp I weist einen Durchmesser von über 100 nm auf. Der zur

Regeneration einer Sehne synthetisierte Kollagentyp III zeigt einen deutlich kleineren

Durchmesser von 30-60 nm (WILLIAMS et al. 1980, 1984; DROMMER et al., 1990;

DAMSCH et al., 1992)). Die Glykoproteine liegen zwischen den Kollagenfibrillen und

LITERATURÜBERSICHT

Seite 17

bestehen aus einem Trägerprotein, an das seitlich Glykosaminoglykane und

Hyaluronsäuremoleküle gebunden sind (STRYER, 1990).

2.1.3 Intratendinöse Vaskularisation

Die Blutgefäße im Peritendineum externum verlaufen zunächst als

Gefäßbündel von 1 Arterie und 2 Venen transversal entlang der Sehnenoberfläche

(EDWARDS, 1946; NORBERG, 1967; WEBBON, 1973) und ziehen dann in das

Innere der Sehne. Dort ordnen die Arteriolen sich im Peritendineum internum

zwischen den Sekundärbündeln netzförmig an (ASHEIM, 1964). Die Anzahl der

longitudinalen Gefäße überwiegt im Verhältnis zu den transversalen

Querverbindungen (STRÖMBERG, 1973; WEBBON, 1973), so dass das Bild eines

Strickleitersystems entsteht (KRAUS-HANSEN et al., 1992), welches sich weiter in

ein Kapillarnetz aufzweigt (EDWARD, 1946). Im Sehnenquerschnitt sind zwischen

den Sekundärbündeln in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internums

jeweils 1 Arterie und 2 Venen zu finden (STRÖMBERG, 1973). In das

Endotendineum sprossen nur in der reparativen Phase vereinzelt Kapillaren ein

(DROMMER, 1990; DAMSCH et al., 1992).

Die Quantifizierung der intratendinösen Blutgefäße erfolgte beim Pferd durch

mikroangiographische Untersuchungen. Im mittleren Drittel der OBS und im distalen

Drittel der TBS liegt eine physiologische Ischämie vor (STRÖMBERG, 1971, 1973;

FACKELMANN, 1973; STRÖMBERG et al., 1974). AUF DEM HÖVEL konnte die

Ischämie nur im mittleren Drittel der OBS bestätigen. Bei anterior-posteriorem

Strahlengang stellte er nicht im distalen, sondern im mittleren Drittel der TBS eine

Ischämie fest (AUF DEM HÖVEL, 1993).

LITERATURÜBERSICHT

Seite 18

2.2 ERKRANKUNGEN DER BEUGESEHNEN DES PFERDES

2.2.1 Definition der Sehnenerkrankungen

Der Begriff Tendopathie umfasst sowohl die Entzündung der Sehnen

(Tendinitis) mit anschließenden reaktiven Prozessen (MCILWRAITH, 1989,

SILBERSIEPE et al., 1986) wie auch die degenerativen Sehnenveränderungen

(Tendinose) (SCHNEIDER, 1999; STANEK, 2004).

2.2.2 Ätiologie und Pathogenese

Nach STRÖMBERG entstehen die meisten Sehnenerkrankungen nicht auf

Grund einer einmaligen mechanischen Überbelastung, sondern in Folge einer

chronischen Ermüdungserscheinung (STRÖMBERG, 1980). Eine Akkumulation von

prädisponierenden Faktoren führt zu einer Vorschädigung des Gewebes und bewirkt

eine verminderte Belastbarkeit der Sehne (GOODSHIP, et al., 1994; SCHNEIDER,

1999). Der klinisch erkennbaren Symptomatik geht eine subklinische Phase voraus,

in der einzelne Sehnenfasern schon Veränderungen aufweisen (STANEK, 2004).

Das histologische Bild erkrankter Sehnen zeigt somit neben den Anzeichen einer

akuten Entzündung zusätzlich Charakteristika chronischer, degenerativer

Veränderungen (DROMMER et al., 1990; DAMSCH et al., 1992). Die häufigsten

Beugesehnenverletzungen entstehen beim Pferd in den minderdurchbluteten

Sehnenabschnitten (mittleres Drittel der OBS, distales Drittel der TBS)

(FACKELMANN, 1973; MCILWRAITH, 1989). Auch das gehäufte Auftreten von

Verletzungen der Sehnenstruktur im Zentrum der Sehne (core lesions) korreliert mit

der schlechteren Vaskularisation im Zentrum der Sehne im Vergleich zur

Sehnenperipherie (STRÖMBERG, 1973). Als weiterer prädisponierender Faktor ist

eine Thermoschädigung des Sehnengewebes zu berücksichtigen: Forcierte

Bewegung (Galopp) führt zu einer Wärmeentwicklung, die zu einer

Temperaturdifferenz von bis zu 10°C zwischen Kern- und Randbereich der Sehne

führt (GOODSHIP et al., 1994; STANEK, 2004). Bei einer Übermüdung der

LITERATURÜBERSICHT

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Muskulatur kann diese ihre stoßabsorbierende Aufgabe nicht mehr erfüllen, so dass

die Sehne stärker gedehnt wird und sich zunehmend Friktionswärme im Zentrum

bildet (STRÖMBERG, 1980). Zusätzlich spielen mechanische Einflüsse eine Rolle:

Die OBS weist im mittleren Drittel den geringsten Querdurchmesser auf, die

Krafteinwirkung pro Sehneneinheit ist somit dort am größten (MCILWRAITH, 1989).

Der zentrale Bereich einer Sehne ist höheren Belastungen ausgesetzt als die

Peripherie (GOODSHIP et al., 1994).

2.2.3 Reaktionen der Sehne auf Verletzungen

Die verletzte Sehne durchläuft die Phasen der Wundheilung auf Grund der

geringen Durchblutung und der wenigen aktiven Zellen langsamer als andere Organe

(STASHAK, 1989).

Die entzündliche Phase kann bis zum 10. Tag dauern. Die Schädigung des

Sehnengewebes führt zu einer Exsudation von Fibrin und Entzündungszellen

(MCILWRAITH, 1989). Auf Grund der Blutung und Ödembildung werden auch

gesunde eng aneinander liegende Fibrillen auseinander gedrängt

(Kompartmentsyndrom). Klinisch ist eine schmerzhafte Umfangsvermehrung

erkennbar (DAMSCH, et al., 1992; SCHNEIDER, 1999). Auf Grund der

unterbrochenen Blutzufuhr durch Ruptur und/oder Kompression der intratendinösen

Blutgefäße zeigen die Sehnenfasern im erkrankten Bereich nekrotische

Veränderungen (STRÖMBERG, 1980; SCHNEIDER, 1999). Die Reduktion der

Schwellung durch Abtransport der interstitiellen Flüssigkeit sowie die Beseitigung von

Eiweißen und Zelltrümmern obliegt vor allem dem Lymphgefäßsystem. Bei einer

nicht ausreichenden Bewältigung der Proteinlast führt eine Aktivierung der

Makrophagen zu einer übermäßigen Bindegewebsproliferation und Ausbildung einer

Fibrosklerose (FÖLDI, et al., 2005; BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b).

In der proliferativen Phase (ab dem 4. Tag) beginnt die Reparation der Sehne.

Die äußere Heilung erfolgt durch Einsprossung der Kapillaren und Einwandern der

LITERATURÜBERSICHT

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Fibroblasten vom Peritendineum aus. Zum Teil können sich die Tendinozyten in

Tendoblasten umwandeln und die Heilung von innen unterstützen (innere Heilung)

(MCILWRAITH, 1989; OBERBECK, 1992). Die neu gebildeten Kollagenfasern

gehören überwiegend zum Kollagentyp III, der eine deutlich höhere Elastizität bei

geringerer Spannkraft als der Typ I aufweist und nicht streng longitudinal

ausgerichtet ist (SCHNEIDER, 1999). Kollagen vom Typ III ist nach WILLIAMS et al.

bis zu 14 Monaten in der sich regenerierenden Sehne nachweisbar (WILLIAMS et

al., 1984). DAMSCH et al. (1992) sprechen von einer Persistenz des Kollagentyps III.

In der Reifungsphase (ab dem 28. Tag) beginnen die Tendoblasten und neu

gebildeten Kollagenfasern mit der Längsausrichtung. Nach ca. 45 Tagen befinden

sich Kollagenabbau und -aufbau im Gleichgewicht, nach 90 Tagen ist der erste

Zusammenschluß der Kollagenfasern zu Bündeln erkennbar (STASHAK, 1989). Die

Gefäßinfiltration erreicht ihr Maximum 3 bis 4 Monate nach dem Zeitpunkt der

Schädigung (STRÖMBERG, 1980). Die Heilungsvorgänge werden durch die Bildung

von kollagenem Narbengewebe abgeschlossen. Dieses Narbengewebe erreicht nicht

die mechanische Belastbarkeit des gesunden Sehnengewebes. Je nach

Schweregrad der vorangegangenen Verletzung kann eine derbe

Umfangsvermehrung bestehen bleiben und die Sehne auf Grund der Verwachsung

mit dem umliegenden Gewebe nicht mehr frei verschieblich sein (CREVIER-DENOIX

et al., 1998; SCHNEIDER, 1999).

2.3 ANATOMIE DES LYMPHGEFÄßSYSTEMS

Für die einzelnen Lymphgefäßabschnitte sind in der humanmedizinischen

TERMINOLOGIA ANATOMICA (FCAT, 1998) und in der veterinärmedizinischen

NOMINA ANATOMICA VETERINARIA (I.C.V,G.A.N., 2005) bzw. der NOMINA

ANATOMICA HISTOLOGICA (SACK et al., 1994) keine oder unpräzise Termini

festgelegt. Die im folgenden zitierten Bezeichnungen werden sowohl in der NOMINA

ANATOMICA AVIUM (BAUMEL et al., 1993), in aktuellen lymphologischen und

LITERATURÜBERSICHT

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anatomischen Lehrbüchern (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b; FÖLDI et al.,

2005; SCHÜNKE et al., 2005) und teilweise in der TERMINOLOGIA HISTOLOGICA

(FICAT, 2008) des Menschen verwendet.

2.3.1 Morphologisch-funktionelle Einteilung:

Die Lymphgefäße werden entsprechend ihrer morphologischen und

funktionellen Charakteristika in folgende Abschnitte unterteilt:

1. Initiales Lymphgefäß: Vas lymphaticum initiale

a) Lymphkapillare: Vas lymphocapillare

b) Präkollektor: Vas lymphaticum precollectorium (precolligens)

2. Kollektor: Vas lymphaticum collectorium (colligens)

3. Lymphstamm: Truncus lymphaticus

2.3.1.1 Prälymphatische Gewebekanäle:

Die Prälymphatischen Gewebekanäle (tissue channels) werden nicht zum

eigentlichen Lymphgefäßsystem gezählt, da sie über keine Wandstruktur verfügen.

Die tissue channels spielen für die Lymphbildung eine wichtige Rolle und leiten den

initialen Lymphgefäßen die lymphpflichtigen Substanzen zu. Der Durchmesser der

tissue channels beträgt je nach Füllungszustand 1-50 µm (CASLEY-SMITH, 1980;

HAUK, 1984; BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/a).

2.3.1.2 Initiale Lymphgefäße:

Die initialen Lymphgefäße (lat.: initialis = anfänglich) stellen funktionell

betrachtet Resorptionsgefäße dar (KUBIK et al., 2005; ZÖLTZER, 2003).

Das Lymphkapillarnetz bildet mit den blind endenden, fingerförmigen

Gefäßausläufern das Ursprungsgebiet des Lymphgefäßsystems (KUBIK et al.,

LITERATURÜBERSICHT

Seite 22

2005). Die Lymphkapillaren in der Haut weisen beim Pferd einen dilatierten

Querdurchmesser von 20-60 µm (MEYER, 1988) auf. Die Zellgrenzen der

eichenblattförmigen Endothelzellen können sich aneinander legen, überlappen oder

miteinander verzahnt sein (Interdigitation) (CASLEY-SMITH, 1980/c; LAUE, 1987).

Der Aufhängeapparat der initialen Lymphgefäße besteht aus subendothelialen

Anker- und Basalfilamenten und setzt bei den Überlappungen an der außen

liegenden Zellgrenze an. Bei einer Erhöhung des Gewebedrucks bewirkt der

Aufhängeapparat eine Erweiterung des Zellularspalts und ermöglicht die Aufnahme

der interstitiellen Flüssigkeit (Lymphbildung) (LEAK, 1976; CASTENHOLZ et al.,

1989; ZÖLTZER, 2003). Die Größe dieser interendothelialen Öffnungen (open

junctions) beträgt bis zu 5 µm, so dass sie im Gegensatz zu den Blutgefäßen auch

große Moleküle (z.B. Hyaluronsäure) und Zellen (z.B. Erythrozyten) aufnehmen

können (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/a). In einer aktuellen

Veröffentlichung stellt ZÖLTZER allerdings das Vorhandensein von open junctions

zur Diskussion, da sich bei einer Kontrastierung von initialen Lymphgefäßen in der

Uterusschleimhaut bei der Ratte und beim Schwein mit LYVE-1 keine

interendothelialen Öffnungen nachweisen ließen. Er vermutet, dass sie artifiziell

durch retrograde Füllung entstehen (ZÖLTZER, 2007).

Präkollektoren zeichnen sich sowohl durch die Fähigkeit zur Resorption, wie

auch zur Weiterleitung der Lymphflüssigkeit zu den Kollektoren aus. Aus diesem

Grund weisen sie einen Wandaufbau auf, der denen der Lymphkapillaren entspricht,

besitzen aber auch Klappen (KUBIK et al., 2005). Ihr Durchmesser beträgt in der

Pferdehaut zwischen 50 und 150 µm (MEYER, 1988).

Die Dichte der initialen Lymphgefäße ist beim Pferd nicht beschrieben. Beim

Menschen ist die Lymphgefäßdichte der Haut im Bereich verschiedener

Körperregionen untersucht. Der dichteste Besatz ist in der Kopfhaut zu finden

(KUBIK, 1988; PLASSWICH et al., 1992; LUBACH et al., 1996): Die Maschenweite

des oberflächlichen intradermalen Lymphkapillarnetzes der Kopfhaut beträgt 50 µm

bis 100 µm und des Präkollektorennetzes 900 µm bis 1200 µm. Die Haut im Bereich

LITERATURÜBERSICHT

Seite 23

des Oberschenkels zeigt die größte Maschenweite: Lymphkapillarnetz: 300 µm bis

1100 µm und Präkollektorennetz: 2300 µm bis 3300 µm (KUBIK, 1988).

2.3.1.3 Kollektoren:

Die Kollektoren stellen Lymphsammelgefäße dar, welche die Lymphe aus den

initialen Lymphgefäßen weiterleiten (KUBIK et al., 2005). Die weitgestellten

oberflächlichen Kollektoren der Extremitäten des Pferdes besitzen einen

Querdurchmesser von ca. 400 µm und die tiefen Kollektoren von 500 µm (HARLAND

et al., 2004). Eine Klappe mit dem darauf folgenden Wandabschnitt stellt das zur

Eigenmotorik befähigte sog. Lymphangion dar (ARMENIO et al., 1981; GASHEV et

al., 2001). Der kontraktile Wandanteil wird von glatten Muskelzellen in allen 3

Wandschichten (Intima, Media, Adventitia) oder bei dermalen Kollektoren von

Myofibroblasten in der Intima repräsentiert (HARLAND, 2003). Die rhythmischen

Kontraktionen der Lymphangione von 10 bis 12 mal pro Minute, sowie die passive

Funktion der Klappen bewirken einen zentralwärts gerichteten Lymphtransport

(KUBIK et al., 2005). Der elastischen Wandanteil beträgt beim Pferd ca. 40% und

stellt funktionell einen elastischen Retraktionsapparat dar (HARLAND et al., 2004;

BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b).

2.3.2 Topographisch-funktionelle Einteilung

Entsprechend ihrer Topographie und Funktion können an den Gliedmaßen 2

Kollektorensysteme unterschieden werden:

1. oberflächlicher (subcutaner, hypodermaler, epifaszialer) Kollektor:

Vas lymphaticum collectorium superficiale

2. tiefer (subfaszialer) Kollektor:

Vas lymphaticum collectorium profundum

LITERATURÜBERSICHT

Seite 24

Neben den hypodermalen Kollektoren beschreibt ROTHE beim Pferd erstmals

ein dermales Kollektorennetz, welches ebenfalls zum oberflächlichen System gehört

und bisher als Anteil des initialen Lymphgefäßnetzes angesehen wurde (ROTHE,

2004). Das Vorhandensein von dermalen Kollektoren ist beim Menschen und

anderen Tierspezies noch nicht untersucht.

Die oberflächlichen und tiefen Kollektorensysteme sind durch wenige

Perforansgefäße miteinander verbunden (KUBIK et al. 2005). Die Perforansgefäße

ermöglichen bei der experimentellen Kontrastierung der oberflächlichen Kollektoren

keine Füllung des tiefen Systems. Die oberflächlich verlaufenden Kollektoren

drainieren in der Regel die Haut und Unterhaut, das tiefe System der Extremität das

Periost, die Gelenke, Muskeln, Sehnen und Nerven (KUBIK et al., 2005). Beim Pferd

wird die Haut zwischen Fesselgelenk und Huf über kurze epifasziale Kollektoren

direkt in das tiefe System entsorgt (ROTHE, 2004).

2.3.3 Definition: lymphgefäßreicher und lymphgefäßarmer Typ

In der Literatur findet sich keine einheitliche Definition des lymphgefäßreichen

und lymphgefäßarmen Typs. Nach KUBIK zeigt der lymphgefäßreiche Kollektorentyp

beim Menschen anlagebedingt sowohl eine höhere Anzahl von epifaszialen

Hauptkollektoren, wie auch eine dichtere Lymphgefäßvernetzung untereinander als

Personen des lymphgefäßarmen Typs (KUBIK et al., 2005). Eine Anzahl der

untersuchten Personen und ein Quellennachweis wird von KUBIK nicht angegeben.

SCHACHT konnte beim Menschen an Hand der Vermessung von 8 Individuen z.T.

erhebliche Unterschiede in der Anzahl der Kollektoren feststellen, eine eindeutige

Zuordnung zu den von KUBIK beschriebenen Typen war allerdings nicht möglich, da

die Varianten des Lymphgefäßsystems sich als zu vielfältig erwiesen (SCHACHT,

2002). ROTHE charakterisiert in ihrer Untersuchung an 15 Hinterextremitäten des

Pferdes den gefäßreichen und gefäßarmen Typ: Die tiefen Kollektoren des

gefäßreichen Typs zeigen vor allem im Fußbereich gehäuft Afferenzen aus der Haut,

Kollateralen, Anastomosen und mäanderförmig geschlängelte Abschnitte. Die Anzahl

LITERATURÜBERSICHT

Seite 25

der Hauptkollektoren stellt sich bei beiden Typen als nahezu identisch dar (ROTHE,

2004).

2.3.4 Verlauf der Kollektoren des tiefen Systems im Bereich der Extremitäten

des Pferdes

Die oberflächliche und tiefe Beugesehne des Pferdes werden von Kollektoren

des tiefen Systems drainiert. Die Kollektoren des tiefen Systems entspringen im Huf

und vereinen sich im Bereich des distalen Endes des Röhrbeins lateral und medial

zu jeweils 3-6 Kollektoren (BAUM, 1928; LAUE, 1987; MEYER, 1988; ROTHE,

2004). Proximal des Griffelbeinköpfchens unterscheidet sich der Verlauf der

medialen Kollektoren vom Verlauf der lateralen Kollektoren (LAUE, 1987; ROTHE,

2004), so dass diese Gruppen nacheinander beschrieben werden:

Auf der Medialseite der Vorderextremität begleiten die Kollektoren im Bereich

des Röhrbeines die intrafaszial in der Rinne zwischen dem M. interosseus und der

tiefen Beugesehne verlaufende A. digitalis palmaris communis II oder die

gleichnamige Vene (LAUE, 1987). Im Bereich des Unterarms existieren mehrere

Möglichkeiten: Die Kollektoren, welche parallel zur Arterie laufen, begleiten weiterhin

das arterielle System und folgen der A. mediana, um dann in die Lnn. cubitales zu

münden. Die entlang der Vene verlaufenden Kollektoren können ebenfalls parallel

zur A. mediana ziehen oder bleiben weiterhin in der topographischen Nähe des

venösen Systems. Diese Kollektoren gelangen entweder entlang der V. mediana

cubiti (BAUM, 1928), welche die oberflächliche V. cephalica mit der tief

verlaufendende V. brachialis verbindet (NICKEL, 2005), subfaszial oder epifaszial zu

den Lnn. cubitales, oder wechseln im Bereich des Carpus auf die Dorsalfläche der

Gliedmaße und gelangen parallel der subcutanen V. cephalica zu den Lnn.

cervicales superficiales. Die letzte Möglichkeit besteht darin, dass die Kollektoren im

Bereich des Unterarms die lymphpflichtige Last subfaszial unabhängig vom Verlauf

der Blutgefäße entlang des M. brachiocephalicus oder M. pectoralis superficialis

ebenfalls zu den Lnn. cervicalis superficialis transportieren (BAUM 1928).

LITERATURÜBERSICHT

Seite 26

Auf der Lateralseite der Vorderextremität gelangen die meisten Kollektoren

unabhängig vom Verlauf der Blutgefäße zu den Lnn. cubitales. Zum Teil gesellen

sich die Kollektoren der Lateralseite zu den Kollektoren auf der Medialseite, indem

sie im Bereich des distalen Endes des Metacarpus zwischen Röhrbein und M.

interosseus medius, oder zwischen M. interosseus medius und tiefer Beugesehne

hindurch ziehen oder kurz unterhalb oder oberhalb des Carpus auf die mediale Seite

wechseln (BAUM, 1928). Meistens begleiten die lateralen Kollektoren nach dem

Seitenwechsel die medialen Kollektoren. In seltenen Fällen münden die lateralen

Kollektoren in Kollektoren der medialen Gruppe (LAUE, 1987).

Auf der Medialseite der Hinterextremität kann der Ursprung der Kollektoren im

Kronsaumbereich dorsal der V. digitalis plantaris medialis, zwischen der V. digitalis

plantaris medialis und der A. digitalis plantaris medialis oder plantar der A. digitalis

plantaris medialis lokalisiert sein.

-Die Kollektoren, welche am Kronsaum dorsal der V. digitalis plantaris medialis

entspringen, vereinen sich distal der Fessel zu 2 Hauptkollektoren. 1 Kollektor bleibt

dorsal der Vene und begleitet die V. digitalis dorsalis communis II zur Beugefläche

des Tarsus. Auf mittlerer Höhe des Metatarsalknochens teilt er sich beim

lymphgefäßreichen Typ in 2 parallele, dorsal der Vene verlaufende Kollektoren. Der

2. Kollektor, welcher dorsal der V. digitalis plantaris medialis entspringt, bildet beim

lymphgefäßreichen Typ zusätzlich Kollateralen aus, welche im Röhrbeinbereich dem

Verlauf der V. digitalis dorsalis communis II und der V. digitalis plantaris communis II

folgen. Außerdem kann dieser 2. Kollektor proximal des Fesselgelenkes zwischen

Röhrbein und M. interosseus medius oder zwischen M. interosseus medius und tiefer

Beugesehne nach lateral wechseln. Beim lymphgefäßarmen Typ ist er dort nicht

weiter zu verfolgen. Beim lymphgefäßreichen Typ bildet er Anastomosen mit den

Kollektoren der Lateralseite aus.

-Zwischen der V. digitalis plantaris medialis und der A. digitalis plantaris medialis

entspringt im Kronsaumbereich 1 Kollektor, welcher, die Arterie begleiten und im

Röhrbeinbereich dorsal oder plantar der A. digitalis plantaris communis II verlaufen

LITERATURÜBERSICHT

Seite 27

kann. Als zweite Möglichkeit kann er proximal des Fesselgelenkes auf die

Lateralseite wechseln.

-Die Kollektoren, die plantar der A. digitalis plantaris medialis entspringen begleiten

beim lymphgefäßarmen Typ als 1 Kollektor und beim lymphgefäßreichen Typ als 2

gleich starke Kollateralen im Metatarsalbereich die A. digitalis plantaris communis II

dorsal oder plantar (ROTHE, 2004). Im Röhrbeinbereich begleiten die Kollektoren die

V. digitalis dorsalis communis II und die V. digitalis plantaris communis II (ROTHE,

2004). Beide Venen stammen aus der V. saphena medialis (WISSDORF, 1998). Im

Bereich des Unterschenkels folgen die Kollektoren weiter der V. saphena medialis

oder der A./V. recurrens tibialis zu den Lnn. inguinales profundi. (BAUM, 1928). Im

Gegensatz zum Menschen verläuft das Saphenasystem des Pferdes immer intra-

oder subfaszial (ROTHE, 2004). Ein Teil der die A./V. recurrens tibialis begleitenden

Kollektoren mündet in die Lnn. poplitei ein.

Auf der Lateralseite der Hinterextremität liegen die Anfangsabschnitte der

Kollektoren im Kronsaumbereich nicht in einer topographischen Beziehung zu den

Blutgefäßen. Im Röhrbeinbereich laufen die Kollektoren parallel mit der A. dorsalis

pedis und der V. digitalis plantaris communis III (ROTHE, 2004). Ein Teil der

Kollektoren der Lateralseite können ebenfalls einen Seitenwechsel durchführen und

treten im distalen Viertel des Metatarsus zwischen dem Fesselträger und der tiefen

Beugesehne hindurch, oder über die oberflächliche Beugesehne hinweg, um sich mit

den Kollektoren der Medialseite zu vereinigen. Spätestens auf Höhe des Tarsus tritt

ein Teil der Kollektoren zwischen OBS und TBS hindurch oder über die OBS hinweg

zu den medialen Kollektoren, die sich dann zur V. saphena medialis gesellen und in

die Lnn. inguinales profundi und poplitei einmünden (BAUM, 1928). Beim

lymphgefäßreichen Typ können Kollektoren, welche parallel zur A. dorsalis pedis

verlaufen, im Bereich der Sprunggelenksbeuge an die Oberfläche und zu den Lnn.

inguinales superficiales ziehen (ROTHE, 2004). Die auf der Lateralseite gebliebenen

Kollektoren können zwei verschiedene Verläufe zeigen. Einerseits können sie die V.

recurrens tarsea begleiten, um dann in die Lnn. poplitei zu münden. Andererseits

LITERATURÜBERSICHT

Seite 28

können sie sich zur A. tibialis anterior und dann zur A. poplitea gesellen, um dann in

den Schenkelkanal und zu den Lnn. inguinales profundi zu gelangen (BAUM 1928).

2.3.5 Tributäre Lymphknotengruppen und zentrale Abflusswege der

Beugesehnen des Pferdes

An der Vorderextremität münden die Lymphgefäße der oberflächlichen und

tiefen Beugesehne in die Lnn. cubitales und können in Ausnahmefällen zusätzlich zu

den unter dem M. brachiocephalicus gelegenen Lnn. cervicales superficialis

(Buglymphknoten) ziehen. Die Vasa efferentia der Lnn. cubitales gelangen zu den

Lnn. axillares (Abbildung 2), welche auf der linken Körperseite ebenso wie die

Efferenzen der Lnn. cervicales superficialis in die Lnn. cervicales profundi caudales

und dann in den linken Venenwinkel einmünden. Die Lymphgefäße der rechten

Vorderextremität münden in den rechten Venenwinkel.

An der Hinterextremität wird die lymphpflichtige Last der oberflächlichen und

tiefen Beugesehne direkt zu den Lnn. inguinales profundi transportiert oder gelangt

zuerst in die Lnn. poplitei profundi und dann ebenfalls in die Lnn. inguinales profundi.

Die Efferenzen der Lnn. inguinales profundi münden in die Lnn. iliaci mediales

(Abbildung 2) der entsprechenden Körperseite. Von den Lnn. iliaci mediales beider

Hinterextremitäten wird die Lymphe zur Cisterna chyli und über den Ductus

thoracicus in den linken Venenwinkel transportiert (BAUM, 1928; WISSDORF et al.,

2002; BERENS v. RAUTENFELD, 2005/b).

LITERATURÜBERSICHT

Seite 29

Abbildung 2: Lymphgefäßverläufe des tiefen Systems nach BAUM (1928) Medialansicht der Vorder- und Hinterextremität des Pferdes 1: Lnn cubitales, 2: Lnn. axillares proprii, 3: Lnn. poplitei proprii, 4: Lnn. Inguinales profundi, 5: Lnn. Iliaci mediales

2

1

5

4

3

LITERATURÜBERSICHT

Seite 30

2.3.6 Lymphgefäße innerhalb der Sehne

Bisher sind nur wenige Studien über die Lymphgefäße der Sehnen beim

Menschen und bei verschiedenen Tierspezies beschrieben. Die Ergebnisse dieser

Untersuchungen bauen teilweise aufeinander auf und zum Teil widersprechen sie

sich. Aus diesem Grund sind die einzelnen Studien in chronologischer Reihenfolge

kurz zusammengefasst:

LUDWIG et al. (1872) injizierten Farbstofflösungen in das Interstitium der

Ansatzsehne des M. quadriceps femoris des Hundes und der Achillessehne des

Kalbes: Die Injektionslösung verteilt sich zunächst interstitiell und kontrastiert dann

die Lymphgefäße im Zentrum der Sehne und an der Oberfläche. Die Anzahl der

Lymphgefäße und die Anastomosen untereinander nehmen von zentral nach

peripher zu. An der Oberfläche der Sehne bilden die Lymphgefäße ein dichtes

leiterförmiges Netz. Die parallel zur Sehne verlaufenden Anteile dieses Netzes

zeigen einen größeren Durchmesser, als ihre Querverbindungen. Aus den

oberflächlichen Lymphgefäßnetzen gehen Lymphgefäße hervor, welche zu zweit

eine Vene flankieren und in die Kollektoren des tiefen Systems münden. Alle

Lymphgefäße der Sehne besitzen nach LUDWIG et al. keine Klappen (LUDWIG et

al., 1872).

EDWARDS (1946) untersuchte die Beziehung zwischen Blut- und

Lymphgefäßen an Beuge- und Strecksehnen von Rindern, Kälbern, Schweinen,

Hunden und erwachsenen Menschen. Er beschreibt eine direkte Injektion des

Farbstoffes in das Lymphgefäßnetz der Sehnenoberfläche: Die Lymphgefäße sind

nur unter Schwierigkeiten aufzufinden und die Injektion des Farbstoffs muß nach

einem möglichst parallel zur Sehne ausgerichtetem Einstich behutsam und langsam

durchgeführt werden. Eine Füllung der Lymphgefäße gelingt nur in Abflußrichtung

der Lymphgefäße. Dies spricht für das Vorhandensein von Klappen und steht damit

im Widerspruch zu den Erkenntnissen von LUDWIG et al. (1872). Die neuen

Erkenntnisse der Studien von EDWARDS (1946) beziehen sich auf die

LITERATURÜBERSICHT

Seite 31

topographische Lage der Lymphgefäße v.a. im Verhältnis zu den Blutgefäßen: Im

Zentrum der Sehne verlaufen die Lymphgefäße im Peritendineum internum zu zweit

oder zu dritt in enger Nachbarschaft mit den Arterien und Venen. Die Darstellung der

Lymphkapillaren gelang EDWARDS (1946) nur mäßig, so dass er lediglich vermutet,

dass ihre blinden Anfänge ebenfalls zwischen den Sekundärbündeln liegen. An der

Oberfläche der Sehne bilden die Lymphgefäße ein enges Netzwerk um die Arterien

und Venen. Der weitere Abfluss von der Sehnenoberfläche über das Mesotendineum

innerhalb der Sehnenscheide zeigt jeweils 1 Arterie, die von 2 Venen und 4

Lymphgefäßen begleitet wird. Entsprechend der Ergebnisse von LUDWIG et al.

(1872) beschreibt auch EDWARDS (1946) eine Vereinigung dieser 4 Lymphgefäße

zu 1 bis 2 Lymphgefäßen und eine Mündung in die tiefen Kollektoren.

SETTI et al. (1972) und VERDAN (1981) untersuchten die

Lymphgefäßverhältnisse von menschlichen und tierischen (ohne Speziesangaben)

Beuge- und Strecksehnen von ungeborenen bis zu sehr alten Individuen. Sie

bestätigen den außergewöhnlichen Lymphgefäßreichtum an der Sehnenoberfläche

sowie den parallelen Verlauf von 1 Arterie, 2 Venen und 4 Lymphgefäßen. Die

Existenz von Lymphkapillaren im Sehnengewebe wird zwar erwähnt, aber eine

Zuordnung einzelner Lymphgefäßabschnitte zu den entsprechenden

Kompartimenten der Sehne fehlt auch in dieser Untersuchung. Die Darstellung des

Lymphdrainagesystems pathologisch veränderter Sehnen zeigt Lymphgefäße, die in

ihrer Struktur unregelmäßiger erscheinen und ihre geometrische Vernetzung verloren

haben.

KUBIK et al. (2005) beschreiben, dass die Blutkapillaren im Peritendineum

internum zwischen den Sekundärbündeln der Sehne liegen, die Lymphkapillaren

dagegen bis in das Endotendineum zwischen den Primärbündeln reichen. Die

Präkollektoren und Kollektoren befinden sich im Peritendineum internum, externum

und Epitendineum und folgen dort den Blutgefäßen. Zu diesen Aussagen existieren

allerdings keine Spezies- und Quellenangabe und die schematische Zeichnung

widerspricht den Angaben im Text, da die Blutkapillaren dort bis zwischen die

LITERATURÜBERSICHT

Seite 32

Primärbündel reichen und die Lymphkapillaren nur zwischen den Sekundärbündeln

zu finden sind.

NICKEL et al. beschreiben längsgerichtete Lymphgefäßnetze zwischen den

Sehnenfasern, welche unter dem Peritendineum externum ein Kapillarnetz bilden

(NICKEL et al., 2005). Eine Differenzierung zwischen Peritendineum internum und

Endotendineum, sowie eine Beschreibung von Präkollektoren und/oder Kollektoren

liegt nicht vor.

Das Fazit aus der obigen Literaturübersicht lautet:

Die Sehne zeigt an ihrer Oberfläche ein sehr dichtes Lymphgefäßnetz, das in einer

engen topographischen Beziehung zu den Blutgefäßen verläuft. Im Sehneninneren

existieren die Lymphgefäße in einer geringeren Anzahl als an der Oberfläche. Unklar

ist, ob die Lymphkapillaren auch im Endotendineum zwischen den Primärbündeln zu

finden sind, oder ob sie, wie die Blutgefäßen, nur zwischen den Sekundärbündeln im

Peritendineum internum vorliegen. Die Angioarchitektur des Lymphgefäßnetzes an

der Oberfläche sowie die Zuordnung der einzelnen Abschnitte (Lymphkapillaren,

Präkollektoren, Kollektoren) sind nicht klar beschrieben.

2.4 INDIREKTE LYMPHOGRAPHIE / LYMPHANGIOGRAPHIE

Bei der indirekten Lymphographie handelt es sich um eine Darstellung von

Lymphgefäßen durch die Applikation eines Röntgenkontrastmittels in den interstitiellen

Bindegewebsraum eines Organs. Diese Methode wurde bisher v.a. zur Untersuchung

des Lymphgefäßsystems der Haut genutzt. Als Kontrastmittel werden iodhaltige,

wasserlösliche Präparate (zunächst Iotasul, dann Iotrolan u.a.) verwendet, welche auf

Grund ihrer chemisch-physikalischen Eigenschaften nur von den initialen

Lymphgefäßen, nicht aber von den Blutgefäßen aufgenommen werden können. Die

Lymphangiographie wurde am Hund entwickelt und ermöglicht eine Kontrastierung

der Lymphabflusswege von den Pfoten der Hintergliedmaßen bis zum Venenwinkel

LITERATURÜBERSICHT

Seite 33

(WENZEL-HORA et al., 1981), während sich beim Menschen in der Regel nur ein

Abfluss bis zur ersten Lymphknotenstation darstellen lässt (Lymphangiographie)

(WEISSLEDER, 1989). Beim Pferd sind die peripheren Kollektoren an der

Hintergliedmaße vom Kronsaum aus bis knapp oberhalb des Tarsalgelenks

kontrastierbar (MEYER, 1988). Die simultane indirekte Lymphographie (SIL) führt auf

Grund der Applikation des Kontrastmittels über mehrere Injektionsstellen, zu einer

verbesserten Darstellungsqualität (WENZEL-HORA et al., 1984; MÜLLER et al., 1985)

und wird seit den 80iger Jahren für die Diagnostik ödematöser Erkrankungen der Haut

beim Menschen eingesetzt. Der zur Weitstellung der initialen Lymphgefäße

notwendige interstitielle Druck wird über eine kontinuierliche Zufuhr des

Kontrastmittels mit einem Infusorsystem erreicht (PARTSCH et al., 1984).

2.5 MANUELLE LYMPHDRAINAGE (ML)

Die manuelle Lymphdrainage (ML) stellt eine Behandlungsmethode zur

Aktivierung des Lymphgefäßsystems dar. In der Humanmedizin ist die ML als der

wichtigste Bestandteil der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE)

schon seit vielen Jahren etabliert. RÖTTING und BERENS v. RAUTENFELD et al.

haben das humane Behandlungskonzept auf das Pferd übertragen und die

Wirksamkeit der ML bei der Therapie der Elephantiasis nachgewiesen (RÖTTING,

1999; BERENS v. RAUTENFELD et al., 2000).

Der Behandlungsaufbau orientiert sich an den anatomischen

Lymphgefäßverläufen und beginnt zentral, d.h. nahe des Venenwinkels. Die

einzelnen Behandlungsschritte folgen in distaler Richtung den lymphologischen

Abflusswegen bis zum Ödemgebiet. Die ML- Grundgriffe Stehender Kreis, Drehgriff,

Pumpgriff und Schöpfgriff (VODDER, 1936) können entsprechend der zu

behandelnden Körperregion modifiziert werden. Alle Griffe werden großflächig und

mit sehr geringem Druck angewendet. Ein zu hoher Druck sollte vermieden werden,

da er eine Hyperämie des Gewebes und so in Folge der vermehrten Ultrafiltration

LITERATURÜBERSICHT

Seite 34

eine Erhöhung der lymphpflichtigen Last bewirkt. Außerdem werden die

Lymphgefäße auf Grund ihrer geringen Wandstärke komprimiert, so dass die

lymphvaskuläre Leistungsfähigkeit sinkt (STRÖSSENREUTHER, 2005/a). In der

Schubphase der ML-Griffe darf die Hand des Therapeuten nicht über das Fell des

Pferdes rutschen (RÖTTING, 1999; BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b). Die

Lymphe wird in der Schubphase passiv in Abflussrichtung des Lymphsystems

bewegt und der auf die Haut applizierte Dehnreiz bewirkt eine Entleerung der

Kollektoren durch die Aktivierung der Motorik der Lymphangione. (Die Schubphase

heißt deswegen auch Entleerungsphase). Die Schubphase geht in eine

Entspannungsphase über, bei der die Hand sich wieder aus dem Gewebe hinaus

tragen lässt. In der Entspannungsphase kann die Lymphflüssigkeit auf Grund der

Klappen zwischen den Lymphangionen nicht (retrograd) zurückfließen, so dass sich

die Lymphgefäße auf Grund der Sogwirkung von distal füllen (Füllungsphase). Die

Druckunterschiede zwischen der Schubphase und der Entspannungsphase fördern

die Lymphbildung. Die Dauer der Griffbewegungen basiert auf der Frequenz der

Lymphangiomotorik der Kollektoren beim Menschen, welche in Ruhe bei 6

Kontraktionen pro Minute liegt (OLSZEWSKI et al., 1999). Die ML-Griffe dauern

mindestens 1 Sekunde bei 5 bis 7 Wiederholungen pro Lokalisation. Die erhöhte

Aktivität des Lymphsystems hält über mehrere Stunden an (STRÖSSENREUTHER,

2005/a).

MATERIAL UND METHODE

Seite 35

3. MATERIAL UND METHODE

3.1 VERSUCHSTIERE

3.1.1 Vorversuch post mortem

Die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) wurde post mortem an

7 Pferden verschiedener Rassen und Altersstufen erprobt, welche auf Grund

unterschiedlicher Erkrankungen in der Klinik für Pferde der Stiftung Tierärztliche

Hochschule Hannover euthanasiert werden mussten.

3.1.2 Versuche intra vitam und post mortem

Intra vitam erfolgte die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) an

12 Pferden, welche 1 Tag nach der DSL zu Lehrzwecken im anatomischen Institut

der Stiftung Tierärztlichen Hochschule Hannover euthanasiert wurden.

3.1.2.2 Vorversuch intra vitam

Pferd 1 diente zur Erprobung der Kontrastmittelmenge (1,5 - 2,5 ml). Die

Ergebnisse der DSL werden nicht in die statistische Auswertung aufgenommen.

3.1.2.2 Hauptversuch

Die 9 Pferde des Hauptversuchs zeigten klinisch unauffällige Gliedmaßen. Es

handelte sich um 6 Stuten und 3 Wallache, welche verschiedenen Rassen

angehörten und zwischen 3 und 40 Jahre alt waren. Das durchschnittliche Alter

betrug 17,3 +/- 11,5 Jahre. Die Pferde wurden in 4 Altersklassen (AK) eingeteilt (AK

1: n = 1, AK 2: n = 4, AK 3: n = 2, AK 4: n = 2) (Tabelle 1). Die Stuten waren im

Durchschnitt 16,3 +/- 8,8 Jahre und die Wallache 19,3 +/- 17,9 Jahre alt.


Seite 36

Tabelle 1: Anzahl der Pferde pro Altersklasse

Altersklasse 1

3-5 Jahre

Altersklasse 2

6-15 Jahre

Altersklasse 3

16-25 Jahre

Altersklasse 4

26-40 Jahre

Anzahl der

Pferde

1 4 2 2

Die Verteilung der Rassezugehörigkeit und das durchschnittliche Alter der

einzelnen Rassen ist in der Tabelle 2 aufgeführt. Die 3 Warmblutpferde waren im

Durchschnitt 14,3 +/- 5,1 Jahre alt, die 3 Ponies zeigten einen Altersdurchschnitt von

29 +/- 11,5 Jahren und das durchschnittliche Alter der beiden Traber und des

Arabers der Gruppe „sonstige“ lag bei 8,7 +/- 6,0 Jahren.

Tabelle 2: Verteilung der Rassezugehörigkeit

Warmblut Pony sonstige

Anzahl der Pferde 3 3 3

Altersdurchschnitt 14,3 +/- 5,1 Jahre 29 +/- 11,5 Jahre 8,7 +/- 6,0 Jahre

3.1.2.3 Zusätzliche Versuche

2 Pferde wiesen Umfangsvermehrungen im Bereich der Gliedmaßen auf. Der

14-jährige Kaltblut Wallach zeigte hinten links eine chronische Phlegmone mit einer

Umfangsvermehrung bis zum Tarsalgelenk und einer Verdickung der Haut und

Faltenbildung im Bereich der Fesselbeuge. Die andere Hintergliedmaße und beide

Vordergliedmaßen wiesen im Bereich des Fesselgelenks eine geringgradige

ödematöse Umfangsvermehrung auf (sog. „angelaufene Beine“). Der 4-jährige

Warmblut Wallach zeigte hinten beidseits ebenfalls im Bereich des Fesselgelenks

ödematöse Umfangsvermehrungen („angelaufene Beine“).


Seite 37

3.2 INDIREKTE DEPOT-SEHNEN-LYMPHANGIOGRAPHIE

3.2.1 verwendete Materialien:

Für die Vorversuche wurde das Röntgenkontrastmittel Isovist 300® (Schering

AG, Berlin, Wirkstoff: Iotrolan, 300 mg Iod/ml) verwendet. Für den Hauptversuch kam

das Röntgenkontrastmittel Solutrast 250 M® (Nycomed Deutschland GmbH,

Konstanz, Wirkstoff: Iopamidol, 250 mg Iod/ml) zur Anwendung. Beide Präparate

gehören zu den wasserlöslichen, nicht-ionischen, niederosmolaren Kontrastmitteln.

Iotrolan besitzt die Molekülstruktur eines Dimers, Iopamidol die eines Monomers. Sie

weisen eine gute Gefäß- und Gewebeverträglichkeit, sowie eine sehr gute

Kontrastqualität auf. Dimere diffundieren langsamer als Monomere durch die

Gefäßwand. Beide Präparate eignen sich gleichermaßen für die Lymphangiographie

(ELKE, 1992; TIEDJEN, 1999).

Kanülen: - BD Microlance 3, Becton Dickinson GmbH, Heidelberg

0,7 x 30 mm

Spritzen : - Injekt 2 ml, Braun AG, Kronberg

Röntgentechnik : - Gerät : Philips Optimus

- Kassetten : Fuji Film IP Cassette type C

Größe: 24 x 30 cm und 35,4 x 43 cm

Fuji Photo Film Co, LTD Japan

- Filme : Film Fuji A 43413409C ST-VI (24x30 cm)

Film Fuji A 41032435C ST-VI (35,4x43 cm)

Für die Anfertigung der Röntgenbilder war bei einem ca. 500 kg schweren

Pferd eine Spannung von 57 kV, 8,27 mAs, sowie eine Belichtungszeit von 0,06

Sekunden nötig. Der Abstand zwischen Röntgenkassette und Röntgengerät betrug

70 cm.


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3.2.2 Durchführung der Vorversuche

Bei der 15 Minuten bis 2 Stunden post mortem durchgeführten indirekten

Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) wurden die oberflächlichen Beugesehnen

der Vorder- und Hinterextremität auf einer Körperseite und die tiefen Beugesehnen

der anderen Seite injiziert. Die Pferde befanden sich in Seitenlage und die

Gliedmaßen wurden möglichst waagerecht ausgerichtet. Bei langem Fell wurde der

Injektionsbereich geschoren. Die Injektion in das distale Drittel der tiefen

Beugesehne erfolgte von lateral bzw. bei den unten liegenden Extremitäten von

medial. Die Injektion in das mittlere Drittel der oberflächlichen Beugesehne wurde

von palmar bzw. plantar durchgeführt. Der Injektionswinkel betrug ca. 45°, um einen

besseren intratendinösen Sitz der Kanüle zu gewährleisten. Injiziert wurde möglichst

in das Zentrum der Sehne. Bei korrekter Position der Kanüle, war durchgehend ein

sehr hoher Druck nötig, um das Kontrastmittel zu applizieren. Lag die Kanüle nur im

Randbereich der Sehne, wurde sie während der Injektion durch den hohen

Gegendruck aus dem Sehnengewebe hinausgedrückt, so dass die Position

nachträglich korrigiert werden musste. Die Röntgenaufnahmen erfolgten im latero-

lateralen Strahlengang vor der Injektion, sowie direkt nach der Applikation des

Kontrastmittels (Zeitpunkt 0) und dann im Abstand von 5, 10, 20 und 30 Minuten post

injektionem.

Bei 2 Gliedmaßen wurden 2 ml Röntgenkontrastmittel entsprechend der

Lokalisation der intratendinösen Injektion subcutan im Röhrbeinbereich appliziert.

3.2.3 Durchführung der Hauptversuche

Die Pferde wurden in 2 Gruppen unterteilt. Bei Gruppe 1 wurde die

oberflächliche und bei Gruppe 2 die tiefe Beugesehne injiziert. Die indirekte Depot-

Sehnen-Lymphangiographie (DSL) wurde im Stehen durchgeführt. Die Sedation der

Pferde erfolgte mit Detomidin (Domosedan®, Pfizer, Karlsruhe, Dosierung: 0,01-0,02

mg/kg KGW i.v.). Bei unkooperativen Pferden wurde während der Injektion zusätzlich


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eine Oberlippenbremse angelegt und/oder die Sedation mit Levomethadon (L-

Polamivet®, Intervet, Unterschleißheim, Dosierung: 0,05-0,1 mg/kg KGW i.v.)

vertieft. Das Verhalten des Pferdes während der Injektion wurde dokumentiert. Der

Bereich der Beugesehnen zwischen Fesselgelenk und Karpal- bzw. Tarsalgelenk

wurde geschoren, die Injektionsstelle wurde rasiert, mit Jodseife gewaschen und mit

Isopropyl-Alkohol desinfiziert. Ein Helfer befand sich am Kopf des Pferdes, ein

weiterer Helfer hielt das zu injizierende Bein auf. Mit einer Hand wurde die Haut

gestrafft und die Sehne fixiert, mit der anderen Hand die Kanüle in die oberflächliche

oder tiefe Beugesehne eingestochen und das Röntgenkontrastmittel injiziert. Die

Applikation konnte auf Grund des sehr hohen Gegendruckes nur sehr langsam

erfolgen. Wenn das Pferd während der Injektion Abwehrbewegungen zeigte, bestand

das Risiko, dass sich die Kanüle ruckartig von der Spritze löste, so dass ein Teil des

Kontrastmittels verloren ging. Aus diesem Grund wurden 2,5 ml aufgezogen, aber

nur 2 ml injiziert. Wurde ein Teil des Röntgenkontrastmittels paratendinös injiziert,

wurde die Menge an der Skala der Spritze abgelesen und dokumentiert. Die

Abbildung 3 zeigt die Injektion in die tiefe Beugesehne des linken Vorderbeins.

Abbildung 3: Injektionstechnik des Röntgenkontrastmittels in die tiefe Beugesehne


Seite 40

Am ersten Tag wurde mit der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie

(DSL) einer Vordergliedmaße begonnen, die Röntgenaufnahmen erfolgten nach 0, 5,

10, 20, 30 und 60 Minuten, 2, 5 und 10 Stunden. Die Pferde 1 bis 3 wurden

zusätzlich nach 12 und nach 15 Stunden geröntgt. Bei Bedarf erfolgten zusätzliche

Aufnahmen in den Zwischenzeiten. Die Kontrastmittelapplikation in die Sehne der

gleichseitigen Hintergliedmaße fand direkt im Anschluss der 60-Minuten-

Röntgenaufnahme des Vorderbeines statt. Die zeitlichen Abstände entsprachen dem

Protokoll der Vorderbeine.


Am zweiten Tag wurde auf der kontralateralen Körperseite die indirekte

Depot-Sehnen-Lymphangiographie in Kombination mit der manuellen

Lymphdrainage (ML) durchgeführt, während die Röntgenbilder der Seite vom ersten

Tag zur Kontrolle dienten. Das Behandlungsschema der ML ist in der Tabelle 5

zusammengefasst.

3.3.1 Zentrale Vorbehandlung (VBH)

Die zentrale Vorbehandlung nach (RÖTTING, 1999; BERENS v.

RAUTENFELD et al., 2005/b) wurde modifiziert und in der Box 10-15 Minuten lang

durchgeführt, bevor das Pferd in den Röntgenraum geführt wurde. Entsprechend der

Abflussverhältnisse über das tiefe Lymphgefäßsystem kam folgende

Behandlungsstrategie zum Einsatz (Abbildung 4):

Zur angulären Vorbehandlung wurden die Buglymphknoten (Lnn. cervicales

superficiales) am kranialen Rand der Scapula mit 6 stehenden Kreisen aktiviert

(Abbildung 4, Nr.1a). Die Schubphase erfolgte unter das Schulterblatt in Richtung

des Lymphabflusses über die Lnn. cervicales profundi caudales zum Venenwinkel.

Die Aktivierung der Afferenzen der Lnn. cervicales superficiales erfolgte mit 4


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Bahnen Quergriffe auf die Buglymphknoten zu (Abbildung 4, Nr.1b). Zur Stimulation

des Truncus jugularis wurden im Bereich der Drosselrinne auf beiden Seiten

gleichzeitig mit der Handkante stehende Kreise angewandt, da bei einseitiger

Durchführung das Gewebe ausweichen würde (Abbildung 4, Nr. 2).

Bei der Lymphangiographie der Beugesehnen auf der linken Seite, wurde die

anguläre Vorbehandlung nur auf der linken Seite durchgeführt. Wurde das

Kontrastmittel in die Sehnen der rechten Gliedmaßen injiziert, mussten auf Grund

des zentralen Abflusses der Lymphe des rechten Hinterbeins in den linken

Venenwinkel und des rechten Vorderbeins in den rechten Venenwinkel beide Seiten

stimuliert werden (siehe Behandlungsschema Tabelle 5).

Die Afferenzen zu den Lnn. axillares proprii wurden an der Innenseite der

Gliedmaße beidhändig mit stehenden Kreisen mit Druckrichtung in die Tiefe

behandelt.

Die trunkuläre Vorbehandlung erfolgte mit 6 stehenden Kreisen im Bereich der

Kniefalte zur Anregung der Lnn. subiliaci (Abbildung 4, Nr.5a). und 4 Bahnen

Quergriffe in sternförmiger Richtung auf die Kniefaltenlymphknoten zu (Abbildung 4,

Nr.5b).

Im Schenkelspalt erfolgte die Stimulation der Afferenzen der Lnn inguinales

profundi und im Bereich der Kniekehle der Lnn. poplitei profundi mit mehreren

Bahnen stehender Kreise und Schöpfgriffe.


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3.3.2 Manuelle Lymphdrainage im Bereich des Behandlungsgebietes

Nach der zentralen Vorbehandlung wurde das Pferd in den Röntgenraum

geführt, sediert, die Beugesehne der Vordergliedmaße injiziert und die manuelle

Lymphdrainage an der entsprechenden Extremität durchgeführt. Die Griffreihenfolge

begann proximal mit stehenden Kreisen und Schöpfgriffen, folgte den

Lymphgefäßverläufen nach distal, aus hygienischen Gründen bis kurz vor die

Injektionsstelle, und dann wieder nach proximal. Am Hinterbein wurde zusätzlich die

Aktivierung der Afferenzen der Lnn. inguinales profundi und der Lnn. poplitei profundi

wiederholt. Die Dauer der ML-Behandlung lag bei 1 Stunde und wurde nur für die

Anfertigen der Röntgenbilder unterbrochen (Tabelle 3). Das Protokoll zur

Dokumentation des Versuchsablaufes befindet sich im Anhang (A Tabelle 1).

Abbildung 4: Zentrale Vorbehandlung nach BERENS v. RAUTENFELD (2005/b) 1 - 2: Anguläre Vorbehandlung, 5 - 7: Trunkuläre Vorbehandlung


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Tabelle 3: Behandlungsschema manuelle Lymphdrainage

DSL der Vorder- und Hinterextremität der linken oder rechten Körperseite

Zentrale Vorbehandlung DSL links:

1. anguläre Vorbehandlung der

Buglymphknoten incl. der Afferenzen

links und des Truncus jugularis

2. Anregung der Afferenzen zu den

Achsellymphknoten links

3. trunkuläre Vorbehandlung der

Kniefaltenlymphknoten links

4. Anregung der Leistenlymphknoten und

Kniekehlymphknoten links

Zentrale Vorbehandlung DSL rechts:

1a. anguläre Vorbehandlung der

Buglymphknoten links incl. der

Afferenzen und des Truncus jugularis

1b. anguläre Vorbehandlung der

Buglymphknoten rechts incl. der

Afferenzen

2. Anregung der Afferenzen zu den

Achsellymphknoten rechts

3. trunkuläre Vorbehandlung der

Kniefaltenlymphknoten rechts

4. Anregung der Leistenlymphknoten und

Kniekehlymphknoten rechts

- Sedation des Pferdes

- intratendinöse Injektion des Röntgenkontrastmittels vorne

- 1. Röntgenbild vorne

5. Behandlung der Gliedmaße vorne (1 Stunde)

- Röntgenbilder nach 5, 10, 20, 30, 60 Minuten

6. kurze Wiederholung der Anregung der Leisten- und Kniekehlymphknoten

- intratendinöse Injektion des Röntgenkontrastmittels hinten

- 1. Röntgenbild hinten

7. Behandlung der Gliedmaße hinten (1 Stunde)

- Röntgenbilder nach 5, 10, 20, 30, 60 Minuten


Seite 44

3.4 DURCHFÜHRUNG DER ZUSÄTZLICHEN VERSUCHE

Bei Pferd 1 wurden auf einer Körperseite im Abstand von 1 Woche sowohl die

oberflächlichen, wie auch die tiefen Beugesehnen lymphangiographiert. Die

Durchführung der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) entsprach

dem Hauptversuch. Bei Pferd 12 erfolgte zusätzlich eine DSL in Narkose unmittelbar

vor der Euthanasie. Das Pferd befand sich in Seitenlage, die Applikationstechnik des

Röntgenkontrastmittels entsprach der des Vorversuchs. Zur Injektion wurde das

Perfusionsbesteck verwendet (s.o.), um den Injektionsdruck während der

Röntgenaufnahme aufrecht erhalten zu können, ohne sich mit den Händen im

Strahlengang des Röntgengerätes zu befinden.

Bei den Pferde mit umfangsvermehrten Gliedmaßen wurde auf Grund der

geringen Anzahl der Pferde nur die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie

(DSL) der tiefen Beugesehne durchgeführt. Die Methode entsprach der

Vorgehensweise des Hauptversuchs.

3.5 UNTERSUCHTE PARAMETER UND STATISTISCHE

AUSWERTUNG

Folgende Parameter der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL)

wurden statistisch ausgewertet:

- das Verteilungsmuster des Röntgenkontrastmittels (streng intratendinöse oder

paratendinöse Injektion)

- die Länge des Röntgenkontrastmitteldepots

Die Länge des Röntgenkontrastmitteldepots wurde berechnet, indem der Buchstabe

des Seitenzeichens auf der Röntgenplatte als bekannte Größe von 0,9 cm als

Umrechnungsfaktor diente.


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- die Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems

Die Quantifizierung der Kollektoren erfolgte auf den Röntgenaufnahmen zum

Zeitpunkt 0. Stellten sich auf folgenden Röntgenaufnahmen zusätzliche Kollektoren

dar, wurden diese hinzugezählt. Die Quantifizierung erfolgte auf 6 verschiedenen

Höhen (siehe Kapitel 4.3.3).

- der Füllungsgrad der Kollektoren

Als Kriterium für den Füllungsgrad wurde der Verlauf der Kollektoren (gestreckt,

langstreckig gewunden, kurzstreckig gewunden) beurteilt.

- die Zeit zur Entleerung der kontrastierten Lymphgefäße und zum Abtransport des

Röntgenkontrastmitteldepots

Der Zeitpunkt, ab dem die Kollektoren bzw. das Röntgenkontrastmitteldepot nicht

mehr sichtbar waren, wurde notiert.

- Der Vergleich zwischen der Zeit zur Entleerung der kontrastierten Lymphgefäße

und zum Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots bei Gliedmaßen mit und ohne

die Anwendung der manuellen Lymphdrainage

Für die statistische Auswertung der Ergebnisse wurde das Programm SPSS,

Version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) genutzt. Die Überprüfung der

Signifikanz der Abhängigkeit zwischen 2 Merkmalen erfolgte mit dem Chi - Quadrat-

Test nach Pearson. Für die Ermittlung der Mittelwerte und Standardabweichungen

sowie die Überprüfung der Signifikanz der numerischen Daten diente der Mann -

Whitney Test bei einer Untersuchung von 2 Gruppen und der Kruskal - Wallis Test

bei einer Untersuchung von mehr als 2 Gruppen. Eine Irrtumswahrscheinlichkeit von

p < 0,003 wird als hochsignifikant gewertet, ein p-Wert von < 0,05 gilt als signifikant

und ein p-Wert von < 0,25 entspricht einem Trend. Bei einer Überprüfung von

mehreren Parametern werden alle p-Werte der Gesamtauswertung aufgeführt. In der

Einzelauswertung werden zur besseren Übersicht nur p-Werte < 0,25 erwähnt.


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3.6 INDIREKTE FARB- UND KUNSTSTOFFINJEKTION

3.6.1 verwendete Materialien:

Farbstoff: - Berliner Blau (Eisenblau)

mineralisches Pigment mit der molaren Masse von

859,23 g/mol

Fixationslösungen: - Glutaraldehyd (GA) 2% (u.a. zur Epon-Einbettung)

Lichtmikroskopische Untersuchungen

Transmissions-(TEM) und Rasterelektronenmikroskopie (REM)

-Paraformaldehyd (PFA 4%)

(zur Paraffineinbettung für die Immunhistochemie)

Kunststoff: - Mercox®, Otto Nordwald GmbH

Rasterelektronenmikroskopie (REM)

Perfusionsbesteck: - BD Valu-Set, Becton Dickinson GmbH, Heidelberg

mit Flügeln 0,5 x 13 mm, Luer-Lok 30 cm (Berliner Blau)

Spritzen : - Injekt 2 ml, Fa. Braun AG (Röntgenkontrastmittel)

3.6.2 Durchführung der Farbstoff- und Kunststoffinjektion:

Zunächst wurden schwerpunktmäßig PFA-fixierte Proben gewonnen, mit dem

Ziel, die Lymphgefäße mit spezifischen immunhistochemischen Markern (Prox-1 und

Lyve-1) zur Quantifizierung zu kennzeichnen Nachdem dieses nur unbefriedigend

gelang und auch die Nutzung von Kryo-Proben kein auswertbares Ergebnis brachte,

wurde bei den letzten 4 Pferden ausschließlich GA-fixiertes Material zur

Eponeinbettung entnommen.


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Direkt post mortem wurde die Haut zwischen Fesselgelenk und Carpus bzw.

Tarsus entfernt und 2 ml Berliner Blau in einer Verdünnung mit PFA 4% oder GA 2%

von 1:4 entsprechend der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie in das

Zentrum des mittleren Drittels der OBS und des distalen Drittels der TBS injiziert.

Zusätzlich wurde eine oberflächennahe Injektion des Farbstoff-Fixations-Gemisches

mit sehr flachem Einstichwinkel gewählt, um die oberflächlichen Lymphgefäßnetze

zu füllen und photographisch zu dokumentieren. Bei der histologischen Beurteilung

der Präparate dienen die intraluminalen Farbstoffmoleküle zur Identifikation der

Lymphgefäße und Unterscheidung von den Blutgefäßen. Zur Quantifizierung und

Rekonstruktion des topographischen Verlaufs der Kollektoren des tiefen Systems

erfolgte bei 10 Gliedmaßen die Injektion von Berliner Blau Lösung nur in das

Zentrum der Sehne.

Die Sehnen des Pferdes, die zur Gewinnung von Kryo-Proben dienten,

wurden nicht injiziert. Zur Beurteilung von Gewebeproben mit dem

Rasterelektronenmikroskop wurden die Lymphgefäße durch die indirekte Injektion

von Glutaraldehyd ohne Berliner Blau weit gestellt. Bei 3 Pferden erfolgte an einer

Sehne statt der Farbstoffinjektion eine Applikation des Kunststoffes Mercox®, dem

unmittelbar vor der Injektion ein 2% Härter zugesetzt wird.

3.7 GEWEBEPROBENENTNAHME

Die Entnahme der 2 - 4 cm großen Proben erfolgte im Bereich der

Injektionsstelle, sowie 3 - 5 cm distal und proximal der oberflächlichen und tiefen

Beugesehne. Pro Pferd wurden insgesamt 24 Proben entnommen. Um post mortale

Gewebeveränderungen möglichst gering zu halten, wurde die Probenentnahme auf

die ersten 1,5 Stunden post mortem begrenzt.


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3.8 GEWEBEPROBENAUFBEREITUNG

Die PFA- und GA -fixierten Proben wurden im Labor unter der Stereolupe

zugeschnitten und mindestens 3 Tage nachfixiert. Das Mercox® benötigte ca. 6

Stunden zum Aushärten, dann konnte mit der Mazeration begonnen werden.

3.8.1 Eponeinbettung und Schneidetechnik

zur Lichtmikroskopischen und TEM-Untersuchung

Die GA-fixierten Proben wurden auf eine Größe von ca. 0,2x0,2x0,4 cm

zugeschnittenen. Die Einbettung erfolgte nach folgendem Protokoll:

- Spülen mit 0,1 mol Cacodylatpuffer über Nacht, Spüllösung am nächsten

Morgen 1x wechseln

- Proben in 2% Osmiumtetroxid 90 min im Dunkeln färben

- Entwässern der Proben in aufsteigender Alkoholreihe:

- 25% Alkohol 2 x 10 min, 50% Alkohol 2 x 5 min, 75% Alkohol 2 x 5 min,

90% Alkohol 2 x 5 min, 100% Alkohol 6 x 5 min,

- Verbringen in 100% Propylenoxid für 2 x 10 min

- Austausch des Propylenoxids gegen ein Propylenoxid-Epon-Gemisch (1:2)

für 30 min bei 40°C

- Und dann gegen reines Epon für 2 x 45 min bei 40°C

- Ausrichten der Proben in mit Epon gefüllten Kunststoffformen

- Verbringen der Proben für 20 h in einen 40°C Wärmeschrank

- die Polymerisation fand für 40 h in einem 60°C Wärmeschrank statt.

Nach der Aushärtung der Eponblöcke wurden sie so weit zugetrimmt, wie die

eingebettete Probe es zuließ. Mit dem Microtom „Ultracut R“ (Leica, Bensheim)

wurden sie auf 700 nm (semidünn) zur lichtmikroskopischen, bzw. 70 nm (ultradünn)

zur transmissionselektronenmikroskopischen Beurteilung geschnitten. Zur

Rekonstruktion der Maschenweite der Lymphgefäße wurden Serien von bis zu 300

Semidünnschnitten einer Probe mit einer Dicke von 1000 nm angefertigt: Jeder 10.


Seite 49

Schnitt wurde aufgefangen, so dass die Lymphgefäßverläufe im Abstand von 10 µm

beurteilt werden konnten.

Die Semidünnschnitte wurden auf unbeschichtete Objektträger aufgezogen

und mit 0,25% Toluidinblaulösung gefärbt. Die Ultradünnschnitte wurden auf

Trägernetzen aus Kupfer für 20 Minuten mit Uranylacetat und für 5 Minuten mit

Bleicitrat kontrastiert.

3.8.2 Bearbeitung der GA-fixierte Proben zur REM-Untersuchung

Nach dem Zuschneiden der Proben auf eine Größe von 0,3 x 0,3 x 0,2 cm

wurden sie in 0,1 molarem Cacodylatpuffer 10 mal für 30 Minuten und dann 3 mal

kurz in Aqua dest. gespült und in aufsteigender Acetonreihe entwässert. Die

Kritische-Punkt-Trocknung erfolgte in einer Druckkammer bei 40°C und 90 bar in

einem Aceton/CO2- Gemisch. Mit der Leitkohle nach Göcke (Plano, Marburg) wurden

die getrockneten Proben auf Aluminiumpräparatetellern befestigt und im polaren

Hochauflösungs-Sputter Coater E 5400 mit Gold-Palladium bedampft.

3.8.3 Herstellung von Korrosionspräparaten zur REM-Untersuchung

Nach der Aushärtung des Kunststoffs wurden die Proben über mehrere

Wochen in 25% Natronlauge mazeriert. Alle 2-3 Tage wurden sie mit Aqua dest.

gespült und die Natronlauge gewechselt, bis die Ausgusspräparate komplett von

dem umgebenden Gewebe befreit waren. Nach Lufttrocknung wurden sie, wie die

Gewebeproben, mit Leitkohle aufgeklebt und mit Gold-Palladium bedampft.


Seite 50

3.8.4 Immunhistochemische Färbungen

3.8.4.1 PFA-fixierte Proben für die immunhistochemische Färbung

Die Kantenlänge der PFA-fixierten Proben betrug 0,5 x 0,5 x 1 cm. Über Nacht

wurden sie unter fließendem Leitungswasser gespült und am nächsten Morgen für

30 Minuten in 50% Alkohol überführt. Die weitere Aufarbeitung erfolgte in einem

Gewebeeinbettungsautomat (Citadel 1000, Shandon, UK). Innerhalb von 22 Stunden

durchliefen sie eine Entwässerung in aufsteigender Alkoholreihe und Chloroform. Die

Verweildauer im Paraffin betrug 4 Stunden. Die Proben wurden per Hand in

Metallformen ausgerichtet, mit flüssigem Paraffin ausgegossen und auf einer

Kälteplatte von –20°C gehärtet.

Die Paraffinblöcke wurden mit dem Rotationsmikrotom „Biocut“, Modell 1130

(Reichert - Jung, Bensheim), 5-7 µm dick geschnitten. Zur Erstbeurteilung nach HE-

Färbung wurden die Schnitte nach dem Vorstrecken im Wasserbad bei

Raumtemperatur und Glätten im 45°C warmen Aqua dest. auf unbeschichtete

Objektträger gezogen. Zur immunhistologischen Färbung wurden zunächst

silanisierte Objektträger (HARLAND, 2003) und dann entsprechend der Empfehlung

von STASZYK et al. Apes - beschichtete Objektträger verwendet (STASZYK et al.,

2005). Über Nacht erfolgte die Trocknung im Wärmeschrank bei 40°C .

Die Entparaffinierung erfolgte in Xylol und einer absteigenden Alkoholreihe.

Die Objektträger wurden in Aqua dest. gespült und im Citratpufferbad für 14 Minuten

in der Mikrowelle mit 800 Watt erhitzt. Zur Schonung des Gewebes wurde das

Protokoll modifiziert: die Erhitzung erfolgte 20 Minuten lang im Wasserbad bei 100°C.

Im Anschluss wurde der Objektträger 30 Minuten mit 0,4% Pepsin im Wärmeschrank

bei 37°C behandelt. Die zweite Modifikation des Protokolls bestand darin, statt der

Erhitzung in der Mikrowelle oder im Wasserbad, den Objektträger ausschließlich 90

Minuten lang mit 0,4% Pepsin bei 37°C zu behandeln. Das Blocken erfolgte mit einer

1%, 5% oder 10% H2O2 Lösung für 20 Minuten in der dunklen Feuchtkammer. Nach


Seite 51

einer Spülung in TBS (Tris-bufferd saline) erfolgte das Blocken mit 10% Pferdeserum

für 30 Minuten. Als Erstantikörper kamen Prox-1, anti-human (Relia Tech GmbH,

Braunschweig) zur spezifischen Markierung der lymphvaskulären Zellkerne und

Lyve-1, anti-human (DCS Innovative Diagnostik-Systeme GmbH u. Co KG,

Hamburg) zur Bindung an die Hyaluronsäure-Rezeptoren der Lymphendothelwand in

einer Verdünnungsreihe von 1:50 bis 1:800 zum Einsatz (über Nacht bei 4°C). Am 2.

Tag wurde nach einer Spülung in TBS (Tris-bufferd saline) die halbstündige

Inkubation mit dem Zweitantikörper Goat anti Mouse (1:200) in 5% Pferdeserum

durchgeführt, gefolgt von einer erneuten Spülung, dem Drittantikörper Streptavidin-

Peroxidase (1:200) über 30 Minuten, einer weiteren Spülung und der Detektion mit

17,5% DAB (Diaminobenzol) für 3-10 Minuten. Nach einer erneuten Spülung in Aqua

dest. und Entwässerung in aufsteigender Alkoholreihe wurden die Objektträger mit

Entellan eingedeckt.

Von einem Pferd wurden Objektträger mit schon geschnittenen Proben, sowie

Proben in ungeschnittenen Paraffinblöcken an Dr. Staszyk in die Anatomie der

Tierärztlichen Hochschule Hannover gesandt und dort mit dem Antikörper Prox-1,

anti-human (Relia Tech GmbH, Braunschweig) gefärbt.

3.8.4.2 Kryo-Proben für die Immunhistochemische Färbung

Die kryo-konservierten Gewebeproben wurden direkt am nächsten Tag, in

flüssigem Stickstoff gekühlt, zu Frau Dr. Schacht in die Universitätsklinik Freiburg

geschickt. Dort wurden sie geschnitten und sowohl immunfluoreszent als auch

immunhistologisch mit den Antikörpern Lyve-1 anti-Maus (Fa. DAKO Deutschland

GmbH, Hamburg und Fa. AngioBio, Del Mar, CA, USA) und anti-human (DAKO

Deutschland GmbH, Hamburg und Millipore GmbH, Schwalbach), Podoplanin, anti-

mouse (Hybridoma Bank, University of lowa, Iowa City, IA, USA) und anti-human

(DAKO Deutschland GmbH, Hamburg und Signet Laboratories, Dedham, MA, USA)

und Prox-1, anti-human (R&D Systems, Minneapolis, MN, USA) gefärbt.


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3.9 HISTOLOGISCHE BEURTEILUNG

Die lichtmikroskopische Beurteilung und Dokumentation der Semidünnschnitte

(n = 54 von 7 Pferden) erfolgte an einem Zeiss Axiophot Mikroskop, sowie der

zugehörigen Kamera (Diagnostic instruments Inc., Model 11.2 Color). Die Messung

der Lumendurchmesser und Abstände der Lymphgefäße ermöglichte das Programm

Diagnostic instruments. Inc. Spot Advanced.

Die transmissionselektronenmikroskopische Auswertung der Ultradünnschnitte

(n = 16 von 4 Pferden) erfolgte am Elektronenmikroskop EM 109 (Carl Zeiss,

Oberkochen) bei einer Spannung von 80 kV.

Alle Rasterelektronenmikroskopischen Untersuchungen (n = 6 von 2 Pferden)

sind am SEM 505 (Philips, Eindhoven, Niederlande) bei einer Spannung von 10 kV

durchgeführt worden.

ERGEBNISSE

Seite 53

4. ERGEBNISSE

4.1 MAKROSKOPISCHE UND HISTOLOGISCHE BEFUNDE

4.1.1 Histologische Beurteilung des Gesundheitszustandes der untersuchten

Beugesehnen

Die stichprobenartig durchgeführten transelektronenmikroskopischen

Untersuchungen der equinen Beugesehnen zeigen bei allen Proben Charakteristika

chronischer oder subakuter Veränderungen des Sehnengewebes: Eine aufgelockert

erscheinde Gewebestruktur, eine Zunahme des prozentualen Anteils von

Kollagenfibrillen vom Kollagentyp III (kleinerer Durchmesser) im Verhältnis zu den

Kollagenfasern vom Typ I und/oder eine Aktivierung der Tendozyten (Abbildung 5).

Eine Gefäßproliferation mit Einsprossung von Blutkapillaren in das Endotendineum

zwischen den Primärbündeln liegt bei keiner der begutachteten Sehnen vor.

Abbildung 5: Querschnitt von Kollagenfibrillen und eines Tendoblasten Die transelektronenmikroskopische Aufnahme zeigt eine Zunahme der Anzahl der Kollagenfibrillen Typ III (KF III) im Verhältnis zu den Kollagenfibrillen Typ I (KF I), und einen Tendoblasten mit vermehrtem rauhen endoplasmatischem Retikulum (rER). Pferd 12, OBS vorne rechts

Zellkern

Tendoblast

rER ← ↓

KF I ↑

TEM Vergr.16000x

↑↑↑ KF III

ERGEBNISSE

Seite 54

4.1.2 Intratendinöse Verteilung von Farb- und Kunststoffen

Die Verteilung eines in die Sehne applizierten Farb- oder Kunststoffs (Berliner

Blau bzw. Mercox®) erfolgt von der Injektionsstelle aus nach proximal und distal vor

allem entlang des Peritendineum internums zwischen den Sekundärbündeln.

Die Abbildung 6a zeigt den makroskopischen und die Abbildung 6b den

histologischen Querschnitt einer oberflächlichen Beugesehne im Bereich der

Injektionsstelle. Das Berliner Blau stellt sich als diffuse Farbstoffansammlung im

Interstitium der Sehne dar (Abbildung 6a und b). Das Sehnengewebe ist im Bereich

der Injektionsmasse auseinander gedrängt, so dass mit Farbstoff gefüllte Hohlräume

entstehen (Abbildung 6b). Die Verteilung des Berliner Blaus nach proximal und distal

folgt dem gewundenen Verlauf der Sehnenfasern (Abbildung 6c: photographische

Dokumentation eines Mercox®-Kunststoffausgusses).

Auf dem makroskopischen und histologischen Querschnitt der oberflächlichen

Beugesehne stellt sich die Injektionsmasse proximal der Injektionsstelle (Abbildung

7a und b) überwiegend im bindegewebigen Raum des Peritendineum internums und

v.a. in den dreieckigen Bereichen zwischen den Sekundärbündeln dar. Meistens

beschränkt sich die Ausbreitung des Berliner Blaus auf einen Sehnenabschnitt mit

einem kleinen Durchmesser. Die Sehne in der Abbildung 7 zeigt eine ungewöhnlich

gleichmäßige Verteilung des Farbstoffs im Peritendineum internum. Bei den meisten

Proben verteilte sich das Berliner Blau nur in einem sehr kleinen Bereich der Sehne.

ERGEBNISSE

Seite 55

Abbildung 7: Interstitielle Farbstoffverteilung proximal der Injektionsstelle a) Makroskopischer Querschnitt mit Berliner Blau (BB) in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internum (siehe Pfeile) Pferd 12, OBS vorne rechts b) Histologischer Querschnitt von a) mit Berliner Blau (BB) und weitgestellten Lymphkapillaren (LK) im dreieckigen Bereich des Peritendineum internum Pferd 12, OBS vorne rechts

Semidünn Vergr. 40x

↑↑↑↑ Hohlraum

mit Berliner

Blau

LK

↑↑ BB

LK

Semidünn Vergr. 40x

Abbildung 6: Interstitielle Verteilung der Injektionsmasse im Bereich der Injektionsstelle

a) Makroskopischer Querschnitt, Berliner Blau im Interstitium Pferd 6, OBS vorne rechts b) Histologischer Querschnitt, Berliner Blau im Interstitium mit Hohlraumbildung Pferd 12, OBS vorne rechts c) Korrosionspräparat, Aufsicht, interstitielle Verteilung von Mercox® zwischen den Kollagenfibrillen, Pferd 8, TBS hinten rechts

b)

b)

Berliner Blau

a)

I 5 mm I

c)

Mercox®

a) Sekundär-

bündel

↑↑ ← ← ←

Sekundär- bündel

ERGEBNISSE

Seite 56

4.1.3 Lokalisation, Füllungsverhalten und Angioarchitektur der Lymphgefäße

der Sehne

In der Sehne befinden sich die Lymphkapillaren und Präkollektoren im

Peritendineum internum und Peritendineum externum. Die Lymphgefäßausläufer der

Lymphkapillaren reichen bis in das Endotendineum zwischen die randständigen

Primärbündel. Kollektoren sind nur im Peritendineum externum nachzuweisen.

4.1.3.1 Lymphkapillarausläufer im Endotendineum

Die Lymphkapillarausläufer im Endotendineum

stellen als blind endende, fingerförmige Ausbuchtungen

des Lymphkapillarnetzes des Peritendineum internums

den Anfangsabschnitt des intratendinösen

Lymphgefäßsystems dar. Sie zeigen den für

Lymphgefäße typischen polygonalen Querschnitt auf

Grund der punktuellen Anheftung der Ankerfilamente

(Abbildung 8c). Ihr dilatierter Durchmesser beträgt 4 - 8

µm.

Die Abbildung 8a bis c zeigt die transelektronenmikroskopische Aufnahme

eines mit Berliner Blau gefüllten Lymphkapillarausläufers zwischen den

Primärbündeln einer oberflächlichen Beugesehne. Die charakteristischen Merkmale

der initialen Lymphgefäße (Anker-/Basalfilamente, interendotheliale Kontaktstellen

und Öffnungen) werden im nächsten Kapitel erläutert.

Legende: PB: Primärbündel SB: Sekundärbündel

SB PB

PB

ERGEBNISSE

Seite 57

4.1.3.2 Interendotheliale Verbindungen (IEV)

In der Sehne weisen die lamellenförmigen Fortsätze von zwei aneinander

grenzenden eichenblattförmigen Endothelzellen der initialen Lymphgefäße eine

mechanische Verzahnung auf (Interdigitation). Die Abbildung 9a zeigt eine einfache

Abbildung 8: Lymphkapillarausläufer zwischen den Primärbündeln a) Transelektronenmikroskopische Aufnahme eines mit Berliner Blau gefüllten Lymphkapillarausläufers, welcher über Ankerfilamente (AF) und Basalfilamente (BF) mit dem Interstitium verbunden ist. Pferd 10, OBS vorne rechts b) Berliner Blau zwischen der Außenwand des Lymphkapillarausläufers und den Basalfilamenten (BF) c) interendotheliale Verbindung (IEV) mit Haftstrukturen (HS) zwischen den Zellgrenzen (ZG) d) Basalfilamente (BF) des Aufhängeapparates des Lymphkapillarausläufers

b)BF ↓

Berliner

Blaua)

↑↑↑

elastische Fasern

Primär- bündel

Primär- bündel

c)

ZG

AF ↓↓↓

ZG ←

← HS

IEV

Berliner

Blau

BF →

→

Zellkern

Primär- bündel TEM

Vergr. 8000x

d)

ERGEBNISSE

Seite 58

und die Abbildung 9b eine komplexe Interdigitation. Die sich dachziegelartig

überlappenden Zellränder stellen klappenförmigen Einflussventile (inlet valves) dar.

Bei weit gestellten initialen Lymphgefäßen sind die Einflussventile zu kanalförmigen,

oder bei einem höheren Füllungsgrad des initialen Lymphgefäßes, zu porenförmige

Öffnungen (Abbildung 10) transformiert. Die interzellulären Haftstrukturen erscheinen

punktförmig (Macula adhaerens (außen) und Macula occludens (lumenseitig))

(Abbildung 8c und 9).

Abbildung 9: Transelektronenmikroskopische Aufnahme einer mit Berliner Blau (BB) gefüllten Lymphkapillare im Peritendineum internum Pferd 10, OBS vorne rechts a) Einfache Interdigitation (ID): der lamellenförmige Fortsatz (F) der einen Endothelzelle ragt in eine gabelförmige Invagination (IV) der benachbarten Zelle hinein. Ansatz der Basalfilamente (BF) an der Außenseite des Endothels. b) Komplexe Interdigitation (ID): Verzahnung mehrerer lamellenförmiger Fortsätze mit den entsprechenden Invaginationen, über Haftstrukturen (HS) verbunden.

a) BF →

IVIVF →→ID

TEM Vergr: 16000x

↑ ↑ BB

Lumen

b)

← HS

←← ID

ERGEBNISSE

Seite 59

4.1.3.3 Systemeigene Überlaufventilfunktion (SUV)

Auf einigen elektronenmikroskopischen Bildern zeigt sich die Injektionsmasse

im Bereich der porenförmige interendotheliale Öffnungen und innerhalb des initialen

Lymphgefäßes (Abbildung 10). Im angrenzenden Interstitiom stellt sich kein Berliner

Blau dar. Auf der Abbildung 8b befindet sich der Farbstoff zwischen der Außenwand

des Endothels und dem subendothelialen Faserfilz und hebt die Basalfilamente von

der Außenwand ab.

4.1.3.4 Aufhängeapparat der initialen Lymphgefäße

Die Ankerfilamente setzen an den verdichteten Bereichen (Areae densae) der

Zellmembran an und befestigen das initiale Lymphgefäß im Interstitium (Abbildung

8c). Sie lassen sich nur bei gestrecktem Verlauf von den Basalfilamenten (Abbildung

Abbildung 10: Porenförmige Öffnung als Ausflussventil Transelektronenmikroskopische Aufnahme einer maximal weitgestellten Lymphkapillare mit Berliner Blau (BB) im Lumen und zwischen den Zellgrenzen im Bereich der porenförmigen Öffnung, Pferd 11, OBS vorne links

BB ↑

Zell- grenze ↑

Zell- grenze

↑↑↑↑↑↑↑ porenförmige

interendotheliale Öffnung

TEM 16000x

ERGEBNISSE

Seite 60

8a und 11) unterscheiden Elastische Fasern finden sich in unmittelbarer Nähe der

initialen Lymphgefäße und sind teilweise mit den Basalfilamenten verwoben

(Abbildung 8a, c und 11). Die Basalfilamente stellen bei den initialen Lymphgefäßen

der Sehne einen auffällig dicken (Abbildung 8-10) und dichten (Abbildung 11)

subendotheliales Faserfilz dar.

Abbildung 11: Basalfilamente eines initialen Lymphgefäßes Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme eines schräg angeschnittenen initialen Lymphgefäßes im Peritendineum internum. An der Schnittkante zeigen sich die Basalfilamente (BF), welche teilweise mit den elastischen Fasern (EF) verwoben sind. Kollagene Fasern (KF) verlaufen unterhalb subendothelialen Faserfilzes. Pferd 12, OBS vorne links

Lumen

Schnittkante des Endothels

↓ ↓ ↓

BF ↓ ↓

KF ↑↑↑ EF

← BF

REM 1500x

KF ↓ ↓ ↓

ERGEBNISSE

Seite 61

4.1.3.5 Charakteristika der initialen Lymphgefäßnetze

Das initiale Lymphgefäßnetz ist im Peritendineum internum und externum

ähnlich aufgebaut. Die Lymphkapillaren bilden unterschiedlich große polygonale

Maschen (Abbildung 12 und 13) und zeigen blind endende Lymphkapillarausläufer in

Richtung des Mascheninnenraums (Abbildung 12). Das Präkollektorennetz ist

strickleiterähnlich aufgebaut: Die Präkollektoren verlaufen im Peritendineum internum

und externum parallel zu den Sehnenfasern und sind über Queranastomosen

miteinander verbunden (Abbildung 14 und 16). Eine vollständige Füllung des

Lymphkapillarnetzes gelingt nicht, so dass sich vollständige Maschen direkt neben

Füllungsabbrüchen befinden (Abbildung 12, 13 und 16).

Abbildung 12: Initiales Lymphgefäßnetz im Peritendineum externum Makroskopische Aufsicht. Es zeigen sich mit Berliner Blau gefüllte Präkollektoren (PK) und Lymphkapillarmaschen (LKM) mit teilweise in das Zentrum der Masche hineinragenden blind endenden Lymphkapillarausläufern (LKA). Nicht alle Lymphgefäße sind komplett gefüllt, so dass manche mit einem Füllungsabbruch (FA) enden. Pferd 10, OBS hinten links

PK →

FA ↑

←

← ← LKM

← LKM

← LKA

ERGEBNISSE

Seite 62

4.1.3.6 Initiale Lymphgefäße im Peritendineum internum

Der makroskopische Nachweis der initialen

Lymphgefäße im Peritendineum internum gelingt nur

bei einem Präparat (Abbildung 13). Bei allen anderen

Proben läuft die Schnittführung neben den

Interfaszikularsepten oder die Lymphgefäße werden

angeschnitten, so dass sie makroskopisch nicht

beurteilt werden konnten. Die sich nach

photographischer Dokumentation und Vergrößerung

am PC strichförmig darstellenden Lymphgefäße

können histologisch als Lymphkapillaren und die Lymphgefäße mit einer

Doppelkontur als Präkollektoren identifiziert werden (Abbildung 13).

Abbildung 13: Initiales Lymphgefäßnetz im Peritendineum internum Makroskopischer Längsschnitt entlang des Peritendineum internum. Es zeigen sich mit Berliner Blau gefüllte Lymphkapillarmaschen (LKM) und Präkollektoren (PK). Nicht komplett gefüllte Lymphgefäße weisen einen Füllungsabbruch (FA) auf. Pferd 12, OBS vorne rechts


SB PB

PB

↑ FA

PK→

↑ LKM

ERGEBNISSE

Seite 63

Im histologischen Präparat sind die

Lymphkapillaren auf Grund ihrer polygonalen

Maschenform abwechselnd quer, schräg und längs

angeschnitten. Sie befinden sich zwischen den

Sekundärbündeln sowohl in den Interfaszikularsepten

wie auch in den dreieckigen Bereichen des

Peritendineum internum. Die Lymphkapillaren weisen

einen Durchmesser von 10 bis 40 µm auf. Der Abstand

zwischen den quer angeschnittenen Lymphkapillaren beträgt 30 bis 110 µm in der

Sehnenperipherie und 30 bis 220 µm in den zentralen Bereichen der Sehne. Die

Präkollektoren können auf Grund ihres größeren Durchmessers von 40 bis 100 µm

(Abbildung 14), sowie ihrer Klappen (Abbildung 15) von den Lymphkapillaren

unterschieden werden. Im histologischen Querschnitt befinden sich in den

dreieckigen Bereichen des Peritendineum internum 2-3 quer angeschnittene

Präkollektoren, die 1 Arterie und ihre 1-2 Venen begleiten (Abbildung 14). Der

Abstand zwischen den gemeinsam verlaufenden Präkollektoren liegt bei 30 bis 180

µm. Längs angeschnittene Queranastomosen zeigen sich in den dreieckigen

Bereichen und Interfaszikularsepten des Peritendineum internum. Eine

Differenzierung zwischen schräg oder längs angeschnittenen Präkollektoren und

quer angeschnittenen kollabierten Präkollektoren, welche ebenfalls längsoval

erscheinen, erfolgte an Hand der Auswertung von Serienschnitten. Zur

Rekonstruktion der Maschenweite wurde jeder 10. Schnitt beurteilt und der Abstand

zwischen den Queranastomosen an Hand der bekannten Schnittdicke von 1000 nm

errechnet. In der Peripherie der Sehne liegt die Maschenweite bei 900 bis 1500 µm

und in den zentralen Sehnenbereichen bei 900 bis 2500 µm.


SB

PB

PB

ERGEBNISSE

Seite 64

Abbildung 15: Präkollektor im Peritendineum internum. Histologischer Längsschnitt. Die Differenzierung der in Abbildung 13 makroskopisch sichtbaren Lymphgefäße erfolgte histologisch. Der auf diesem Bild längs angeschnittene Präkollektor (PK) kann auf Grund der Gefäßklappe (GK) sicher von den Lymphkapillaren (LK) unterschieden werden. Pferd 12, OBS vorne rechts

Abbildung 14: Initiale Lymphgefäße im Peritendineum internum. Histologischer Querschnitt. In dem dreieckigen Bereich des Peritendineum internum stellen sich quer angeschnittene und mit Berliner Blau (BB) gefüllte Lymphkapillaren (LK) und Präkollektoren (PK) dar. Die Queranastomosen (QA) der Präkollektoren sind längs angeschnitten. Die Arterien (A) und Venen (V) enthalten Erythrozyten (E). Pferd 11, OBS vorne rechts

PK

Semidünn Vergr: 20x

Semidünn Vergr: 40x

PK

LK

GK ← ↓

PK

LK

LK

QA

A

V

BB

BB

↑

↓

E ←

ERGEBNISSE

Seite 65

4.1.3.7 Initiale Lymphgefäße im Peritendineum externum

Die makroskopische Darstellung der initialen

Lymphgefäße im Peritendineum externum gelingt bei

einer oberflächennahen Injektion und flachem

Einstichwinkel. Die Injektion muss langsam und mit

gleichbleibendem Druck erfolgen. An der

Injektionsstelle bildet sich eine Farbstoffquaddel unter

dem Peritendineum externum. Die initialen

Lymphgefäße füllen sich retrograd entsprechend der

Stichrichtung. Die Rekonstruktion der Maschenweite

der initialen Lymphgefäße erfolgte mittels photographischer Dokumentation der

Proben neben einem Maßstab (Abbildung 16) und Messung der Abstände nach

Vergrößerung der Bilder am PC. Die korrekte Zuordnung der Lymphgefäßabschnitte

wurde histologisch überprüft. Die makroskopisch gemessene Maschenweite des

Lymphkapillarnetzes im Peritendineum externum (Abbildung 16a und c) liegt bei 50

bis 500 µm. Die Präkollektoren laufen im Peritendineum externum parallel zu den

Sehnenfasern und sind über mehrere direkt nebeneinender liegende

Queranastomosen verbunden. Der Abstand zischen den querverlaufenden

Präkollektorenverbunden wurde als Maschenweite gewertet und liegt bei 900 bis

1500 µm. Der Abstand zwischen den benachbarten Queranastomosen eines

Verbundes (Abbildung 16b) beträgt 50 bis 150 µm.


SB PB

PB

ERGEBNISSE

Seite 66

Abbildung 16: Initiale Lymphgefäße und Kollektoren im Peritendineum externum Makroskopische Aufsicht. Mit Berliner Blau gefüllte Lymphkapillaren (LK), Präkollektoren (PK) und Kollektoren (Ko) im Peritendineum externum. Pferd 11, OBS vorne rechts a) Die Lymphkapillaren (LK) münden in die längs und quer zur Sehne verlaufenden Präkollektoren (PK), welche in die Kollektoren (Ko) übergehen. b) Die längs zur Sehne verlaufenden Präkollektoren (PK) werden durch meist zu mehreren nebeneinander verlaufenden Queranastomosen (QA) verbunden. c) Die unvollständige Kontrastierung der Lymphgefäße zeigt sich in den Füllungsab-brüchen (FA).

I← 5 mm →Ic)

FA ↓ LK

↓↓

← FA

a) Ko ←

→LK PK →

b)

QA ←←

ERGEBNISSE

Seite 67

Im histologischen Querschnitt zeigt sich im Peritendineum externum eine mit

dem Peritendineum internum vergleichbare Topographie der initialen Lymphgefäße:

Die Lymphkapillaren stellen sich auch in den schmalen Bereichen des Peritendineum

externum oberhalb der Sekundärbündel dar. Die Präkollektoren sind in den

dreieckigen Bereichen zwischen zwei aneinander grenzenden Sekundärbündeln

lokalisiert, folgen dem Sehnenfaserverlauf und sind über Queranastomosen

verbunden. Das Lumen der Lymphkapillaren beträgt im Peritendineum externum 20

bis 50 µm. Die Ausmessung der Abstände quer angeschnittener Lymphkapillaren im

Peritendineum externum zeigt eine Maschenweite von 30 bis 110 µm. Die

Präkollektoren weisen einen Durchmesser von 50 bis 120 µm auf. In den dreieckigen

Bereichen des Peritendineum externum wird 1 Arterie von 1-2 Venen und 2-4

Präkollektoren begleitet. Der Abstand zwischen den gemeinsam längs verlaufenden

Präkollektoren liegt bei 30 bis 350 µm (Abbildung 17).

Abbildung 17: Initiale Lymphgefäße im Peritendineum externum Histologischer Querschnitt. In den dreieckigen Bereichen des Peritendineum externum umgeben die mit Berliner Blau (BB) gefüllten Lymphkapillaren (LK) und Präkollektoren (PK) gemeinsam mit den Venen (V) eine Arterie (A). Pferd 9, OBS hinten links

Sekundär- bündel

Epitendineum

Peritendineum externum

A

V PK

PK

V

LK

PK

Sekundär- bündel

BB ← →

ERGEBNISSE

Seite 68

4.1.3.8 Kollektoren im Peritendineum externum

Makroskopisch ist das rechtwinkelige und

symmetrische Maschensystem der Kollektoren des

Peritendineum externum zu erkennen (Abbildung 18,

und 21a). Bei einer oberflächennahen Farbstoffinjektion

stellen sich die initialen Lymphgefäßnetze innerhalb der

Maschen des Kollektorennetzes dar (Abbildung 18),

während sich am Rand der Sehne nur die Kollektoren

füllen (Abbildung 21a). Bei einer Injektion in das

Zentrum der Sehne kontrastieren sich im

Peritendineum externum nicht die initialen Lymphgefäße, sondern nur die Kollektoren

(Abbildung 21b).

Die Kollektoren des Peritendineum externum verlaufen sowohl längs (LKo) wie

auch quer (QKo) zu den Sehnenfasern. Im histologischen Querschnitt der equinen

Beugesehnen können die längs zur Sehne verlaufenden Kollektoren von den

Präkollektoren auf Grund ihres größeren Lumendurchmessers von 150 - 220 µm

unterschieden werden (Abbildung 19). Die längsverlaufenden Kollektoren zeigen

eine enge topographische Beziehung zu den Blutgefäßen: 2 - 3 Kollektoren begleiten

1 Arterie und 1 - 2 Venen. Die quer zur Sehne verlaufenden Blutgefäße (1 Arterie, 2

Venen) werden von 4 bis 5 quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (QKo) flankiert

(Abbildung 20a und b). Diese 4 - 5 Kollektoren sind über Queranastomosen

miteinander verbunden (Abbildung 20b) Der Lumendurchschnitt der quer zur

Faserrichtung verlaufenden Kollektoren schwankt je nach Füllungsgrad zwischen.

150 - 330 µm (Abbildung 20a und b). Der makroskopisch ausgemessene

Maschenabstand bis zu den nächsten quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren

beträgt ca. 0,8 bis 1,5 cm.

SB

PB

PB


ERGEBNISSE

Seite 69

Abbildung 18: Kollektoren im Peritendineum externum Die makroskopische Aufsicht zeigt mit Berliner Blau gefüllte quer zur Sehne verlaufende Kollektoren (QKo), längs verlaufende Kollektoren (LKo) und das initiale Lymphgefäßnetz (ILG) Pferd 3, OBS vorne links

Abbildung 19: Längsverlaufenden Kollektoren im Peritendineum externum Im histologischen Querschnitt zeigt sich die topographische Nähe der mit Berliner Blau (BB) gefüllten längs zur Sehne verlaufenden Kollektoren (Ko) und der Lymphkapillaren (LK) zu der Arterie (A). Pferd 9, OBS hinten links

QKo QKo

ILG ILG

LKo ↓↓↓

Epitendineum

Peritendineum externum Ko

BB →

Ko

A Ko

Sekundärbündel Sekundärbündel

LK

ERGEBNISSE

Seite 70

4.1.3.9 Abfluss der Lymphgefäße der Sehne in das tiefe System

Am Rand der Sehne vereinigen sich die 4 - 5 quer zur Sehne verlaufenden

Kollektoren des Peritendineum externum jeweils zu 1 - 3 efferente Kollektoren,

welche über Queranastomosen miteinander verbunden sind und in die Kollektoren

des tiefen Systems einmünden (Abbildung 21a und b). Der Durchmesser der

efferenten Kollektoren der Sehne beträgt 400 bis 600 µm (Abbildung 21c).

a) b)A V

Ko

Ko

Abbildung 20: Querverlaufende Kollektoren im Peritendineum externum Die Abbildungen 20a und b zeigen die mikroskopischen Ansichten des von der Sehne abgelösten Peritendineum externum vor der Einbettung und die entsprechenden histologischen Querschnitte. a) Die mit Berliner Blau gefüllten, quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (Ko) flankieren gemeinsam mit den Venen (V) die Aterie (A). Pferd 11, OBS vorne rechts b) Die quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (Ko) sind über Queranastomosen (QA) mit einander verbunden, Pferd 12, OBS vorne rechts

Ko Ko Ko

QA ↑

GK

V

Ko

Ko V Ko

ERGEBNISSE

Seite 71

b)

HE Vergr.: 10x

Abbildung 21: Einmündung der efferenten Kollektoren der Sehne in die Kollektoren des tiefen Systems a) Die makroskopische Aufsicht zeigt den Übergang zwischen den quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (QKo) des Peritendineum externum, den efferenten Kollektoren (EKo) und den tiefen Kollektoren (TKo). Pferd 3, OBS vorne links b) Der histologische Querschnitt zeigt den efferenten Kollektor der Abbildung a) Pferd 3, OBS vorne links c) Die makroskopische Aufsicht zeigt den Übergang zwischen den efferenten Kollektoren (EKo) und dem tiefen Kollektor (TKo). Pferd 9, TBS hinten rechts

c)

QKo

EKo

TKo

TKo

QKo

a)

ERGEBNISSE

Seite 72

4.1.3.10 Zusammenfassung: Charakteristika der Lymphgefäße der Sehne

Tabelle 4: Charakteristika der Lymphgefäße der Sehne

Lymphgefäß Durchmesser Maschenweite Topographie / Angioarchitektur

Lymphkapillaren im Perit. internum

10 - 40 µm peripher: 30 -110 µm Zentrum: 30 - 220 µm

polygonales Maschensystem

Präkollektoren im Perit. internum

40 - 100 µm peripher: 900 - 1500 µm Zentrum: 900 - 2500 µm

2 - 3 Präkollektoren in den dreieckigen Bereichen längs zur Sehne verlaufend, über Queranastomosen in den Interfaszikularsepten verbunden, begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen

Lymphkapillaren im Perit. externum

20 - 50 µm 50 - 500 µm (makroskopisch)30 - 110 µm (histologisch)

polygonales Maschensystem

Präkollektoren im Perit. externum

50 - 120 µm 900 - 1500 µm 2 - 4 Präkollektoren längs zur Sehne verlaufend, über Queranastomosen verbun-den, begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen

längs zur Sehne verlaufende Kollektoren im Perit. externum

150 - 220 µm 2 - 3 Kollektoren begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen, ver-binden die quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren

quer zur Sehne verlaufende Kollektoren im Perit. externum

150 - 330 µm 0,8 - 1,5 cm 4 - 5 Kollektoren begleiten 1 Arterie und 2 Venen, münden in die efferenten Kollektoren

efferente Kollektoren zum tiefem Kollektor

400 - 600 µm 1 - 3 Kollektoren begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen, münden in die tiefen Kollektoren

ERGEBNISSE

Seite 73

4.1.4 Topographie und Quantifizierung der tiefen Kollektoren

Nach der Farbstoffinjektion im Bereich des mittleren Drittels der OBS oder des

distalen Drittels der TBS stellen sich 2 bis 6 Kollektoren des tiefen Systems dar

(Anhang Tabelle 2), welche auf der Medial- und Lateralseite der Beugesehnen nach

proximal ziehen und sich teilweise vereinigen. Auf der Medialseite begleiten die

tiefen Kollektoren überwiegend die V. und A. digitalis palmaris bzw. plantaris

communis II und den gleichnamigen Nerv in der Rinne zwischen dem M. interosseus

medius und der tiefen Beugesehne. Die topographische Lage der Kollektoren in

Bezug zu den Blutgefäßen variiert. Häufig flankieren 2 bis 3 Kollektoren die Vene

oder Arterie eng anliegend auf beiden Seiten. Sie können im weiteren Verlauf das

Blutgefäß überkreuzen und die Seite des Gefäßes wechseln. Blutgefäßunabhängige

Kollektorenverläufe zeigen sich auf der Medialfläche der tiefen Beugesehne oder

zwischen der TBS und der OBS (Abbildung 22) sowie selten zwischen dem M.

interosseus medius und dem Röhrbein. Auf der Lateralseite begleiten die Kollektoren

selten die V./A. digitalis palmaris bzw. plantaris communis III, sondern ziehen

meistens unabhängig von den Blutgefäßen zwischen der OBS und TBS oder TBS

und dem M. interosseus medius nach proximal. Zwischen der Injektionsstelle des

Berliner Blaus und dem Carpus bzw. Tarsus können die Kollektoren von lateral nach

medial wechseln, indem sie zwischen den Sehnen hindurch auf die andere Seite

ziehen. Bei einem Pferd (Pferd 2 vorne links) wechselt 1 Kollektor von lateral nach

medial über die OBS entlang des R. communicans zwischen dem N. palmaris

lateralis und dem N. palmaris medialis. Ein Wechsel von medial nach lateral kann

nicht beobachtet werden. Auf der Medial- und Lateralseite können die Kollektoren

ihre Verlaufsrichtung ändern und die tiefe Beugesehne überkreuzen und statt dorsal

zwischen dem M. interosseus und der TBS weiter palmer bzw. plantar auf der TBS

oder zwischen der TBS und der OBS weiter verlaufen. Ein Wechsel von der

palmaren bzw. plantaren Lokalisation nach dorsal zwischen die TBS und den M.

interosseus kommt ebenfalls vor. Der Durchmesser konnte bei allen dargestellten

Kollektoren vergleichbar erscheinen oder deutliche Unterschiede aufweisen.

ERGEBNISSE

Seite 74

4.1.5 Ergebnisse der Immunhistochemischen Färbungen

Es kann kein zufriedenstellendes Ergebnis erreicht werden: Häufig überstehen

die Schnitte das Erwärmen in der Mikrowelle bzw. im Wasserbad oder die

Behandlung mit Pepsin nicht. Die Schnitte schwimmen vom Objektträger ab oder

sind in ihrer Struktur zerstört. Die Anwendung der Antikörper Prox-1 und Lyve-1

führen zu einer unspezifischen oder gar keinen Färbung, oder einer zu stark

ausgeprägten Hintergrundfärbung. Eine Auswertung der immunhistochemischen

Färbung ist nicht möglich.

Abbildung 22: Topographie der tiefen Kollektoren nach Berliner Blau Injektion in die tiefe Beugesehne

Die efferenten Kollektoren der Sehne (EKo) münden in die tiefen Kollektoren (TKo), welche zwischen der TBS und der OBS verlaufen. Pferd 9, hinten rechts

proximal

TBS

TKo ↓↓

OBS

↑↑ EKo

↓↓

TBS

distal

OBS

ERGEBNISSE

Seite 75

4.2 ERGEBNISSE DER UNTERSUCHUNGSTECHNIK DER

INDIREKTEN DEPOT-SEHNEN-LYMPHANGIOGRAPHIE

4.2.1. Reaktion der Pferde auf die Injektion des Röntgenkontrastmittels

5 der 12 lymphangiographierten Pferde tolerieren die Injektion des

Röntgenkontrastmittels Solutrast® reaktionslos. 6 Pferde zeigen bei der Penetration

der Kanüle durch die Haut eine kurze Ausweichbewegung (ggr. Reaktion). 1 Pferd

reagiert sowohl beim Durchstechen der Haut als auch während der Injektion mit

einem ruckartigen Wegziehen des Beins (mgr. Reaktion). Kein Pferd zeigt hgr.

Reaktionen, in Form von deutlichen Abwehrbewegungen, Steigen oder Treten

(Diagramm 1).

Diagramm 1: Reaktion der Pferde auf die Injektion

56

100

1

2

3

4

56

Anz

ahl d

er P

ferd

e

1 2 3 4 keine ggr. mgr. hgr.

4.2.2 Klinische Untersuchungsergebnisse 1 Tag nach der indirekten Depot-

Sehnen-Lymphangiographie (DSL)

24 Stunden nach der Applikation des Röntgenkontrastmittels Solutrast®

zeigen die untersuchten Pferde weder eine Lahmheit noch eine Schmerzhaftigkeit

bei der Palpation der Beugesehnen. Bei 4 injizierten Gliedmaßen (= 8,3%) ist eine

minimale Schwellung im Injektionsbereich festzustellen, die sich post mortem als

subcutanes Hämatom herausstellt.

Reaktion der Pferde

ERGEBNISSE

Seite 76

4.2.3 Injektionsvolumen des Röntgenkontrastmittels

Die Injektion von 2 ml Röntgenkontrastmittel zeigt post mortem (Vorversuch)

und intra vitam (Hauptversuch) einen guten Kontrast der dargestellten Kollektoren

bei guter Anwendbarkeit und Verträglichkeit.

4.2.4 Häufigkeit einer paratendinösen Injektion

Das Röntgenkontrastmittel zeigt nach der intratendinösen Injektion eine

longitudinale Ausbreitung nach proximal und distal und weist auf dem Röntgenbild

eine dem Sehnenfaserverlauf entsprechende Längsstreifung auf (Abbildung 23 a und

b). Paratendinös injiziertes Röntgenkontrastmittel stellt sich als schmaler deutlich

kontrastierter Röntgenschatten direkt an der Sehne und/oder als diffuse

Kontrastmittelwolke dar (Abbildung 23 b). Die Lymphangiographiebilder werden in 3

Gruppen unterteilt:

- streng intratendinös (Abbildung 23 a)

- paratendinöses Röntgenkontrastmittel bis 0,2 ml (Abbildung 23 b)

- paratendinöses Röntgenkontrastmittel über 0,2 ml

Abbildung 23: Lymphangiographiebilder a) streng intratendinöse Verteilung des Röntgenkontrastmittels, Pferd 7, OBS hinten links b) paratendinöse Injektion bis 0,2 ml, diffuse Kontrastmittelwolke und der Sehne anliegender Röntgenschatten, Pferd 3, OBS vorne rechts

a) b)

ERGEBNISSE

Seite 77

Von den 9 Pferden mit klinisch unauffälligen Gliedmaßen des Hauptversuchs

gelingt eine streng intratendinöse Injektion von 2 ml Röntgenkontrastmittel bei 5

Gliedmaßen. Von diesen 5 Gliedmaßen gehören 2 Beine zu Pferden der OBS-

Gruppe und 3 Beine zu Pferden der TBS-Gruppe. Bei 29 Extremitäten beträgt die

paratendinös injizierte Menge bis 0,2 ml und bei 1 Bein (Pferd 6, OBS vorne links)

mehr als 0,2 ml. Dieses Lymphangiographiebild wird bei der weiteren statistischen

Auswertung nicht berücksichtigt. Wird die Kanüle unmittelbar nach der Applikation

des Röntgenkontrastmittels aus der Sehne herausgezogen, kann

Röntgenkontrastmittel aus dem Stichkanal austreten.

4.2.5 Kontrastierung von Kollektoren bei einer subcutanen Injektion

Die subcutane Injektion des Röntgenkontrastmittels im Röhrbeinbereich bei 2

Gliedmaßen im Vorversuch führt innerhalb der nächsten 20 Minuten im Gegensatz

zu einer intratendinösen Injektion (Abbildung 24 a) zu keiner Füllung von Kollektoren

(Abbildung 24 b).

Abbildung 24: Lymphangiographiebilder der Beugesehnen (post mortem) a) Intratendinöse Injektion, Kontrastierung von Kollektoren, Pferd C, TBS vorne links b) subcutane Injektion im Röhrbeinbereich, keine Füllung von Kollektoren, Pferd B, hinten links

a) b)

ERGEBNISSE

Seite 78

4.2.6 Füllungsablauf der Kollektoren des tiefen Systems

Sowohl post mortem (Vorversuch) wie auch intra vitam (Hauptversuch) stellen

sich die Kollektoren des tiefen Systems nach der einmaligen intratendinösen

Applikation des Röntgenkontrastmittels dar.

Von den 9 Pferden mit klinisch gesunden Gliedmaßen des Hauptversuchs

werden 35 Lymphangiographiebilder statistisch ausgewertet (Anhang Tabelle 2).

Unmittelbar nach der intratendinösen Applikation des Röntgenkontrastmittels

Solutrast® sind die Kollektoren des tiefen Systems bei 2 Extremitäten nur neben dem

Röntgenkontrastmitteldepot kontrastiert. 8 Beine zeigen eine Füllung der Kollektoren

bis direkt proximal des Kontrastmitteldepots und 7 Beine bis zum proximalen Viertel

des Röhrbeins. Bei 15 Extremitäten stellen sich die Kollektoren bis zum distalen

Gelenkspalt des Carpal- bzw. Tarsalgelenks dar. 3 Gliedmaßen weisen eine

Kontrastierung der Kollektoren bis zum proximalen Gelenkspalt des Carpal- bzw.

Tarsalgelenks auf. Der Kontrast der Kollektoren ist innerhalb der ersten 5 Minuten

deutlich und die Kollektoren sind scharf begrenzt. Innerhalb der nächsten 20 Minuten

füllen sich weiter proximal gelegene Kollektorenabschnitte, so dass nach dieser Zeit

bei 34 Beinen die Kollektoren mindestens bis zur Höhe des proximalen Viertels des

Röhrbeins erkennbar sind. Bei 1 Gliedmaße kontrastieren sich die Kollektoren nur bis

proximal des Röntgenkontrastmitteldepots. Ab dem Zeitpunkt 20 Minuten post

injektionem ist keine fortlaufende Füllung der Kollektoren nach proximal mehr

festzustellen. Der Kontrast der Kollektoren wird unscharf und die Konturen

verwaschen.

ERGEBNISSE

Seite 79

4.3 UNTERSUCHUNGSERGEBNISSE DER

INDIREKTEN DEPOT-SEHNEN-LYMPHANGIOGRAPHIE

4.3.1 Länge des Röntgenkontrastmitteldepots

Die kürzeste Strecke über die sich das Röntgenkontrastmittel intratendinös

verteilt beträgt 5 cm und die längste Strecke 11,9 cm.

Die Unterschiede in der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots

(Vordergliedmaßen: OBS (n = 9): 7,4 +/- 0,9 cm, TBS (n = 8): 8,9 +/- 1,7 cm;

Hintergliedmaßen: OBS (n = 10): 8,5 +/- 1,7 cm, TBS (n = 8): 7,5 +/- 1,0 cm

(Diagramm 2)) sind nicht signifikant (Kruskal - Wallis Test: p = 0,302).

Bei der folgenden statistischen Auswertung wird die Depotlänge als Parameter

unabhängig von der Lokalisation und der injizierten Beugesehne eingesetzt.

Diagramm 2: Länge des Röntgenkontrastmitteldepots

der OBS und TBS der Vorder- und Hinterextremitäten

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Läng

e de

s D

epot

sin

cm

1 2 vorne hinten

Reihe1

Reihe2

OBS

TBS

7,4

8,9

8,5

7,5

ERGEBNISSE

Seite 80

4.3.1.1 Auswirkung einer paratendinösen Injektion auf die Länge des


Bei einer streng intratendinösen Injektion des Röntgenkontrastmittels (n = 5)

verteilt sich das Röntgenkontrastmittel innerhalb der Sehne über eine signifikant

längere Strecke im Vergleich mit einer paratendinösen Applikation des

Röntgenkontrastmittels bis zu 0,2 ml (n = 30). Die Länge des

Röntgenkontrastmitteldepots beträgt bei einer streng intratendinösen Injektion 10,1

cm +/- 2,4 cm und bei einer paratendinösen Applikation bis zu 0,2 ml 7,8 +/- 1,2 cm

(Diagramm 3). Der p - Wert des Mann - Whitney Tests beträgt 0,038.

Diagramm 3: Zusammenhang zwischen einer paratendinösen Injektion und

der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots

10,17,8

0

2

4

6

8

10

12

Läng

e de

s D

epot

sin

cm

1 2 streng intratendinös paratendinös bis 0,2 ml

ERGEBNISSE

Seite 81

4.3.2 Zuordnung und Topographie der Lymphgefäßabschnitte

Im Bereich des intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepots sind bei 4 Beinen

die quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren des Peritendineum externum zu

erkennen (Abbildung 25). Der kürzeste Abstand bis zum nächsten quer verlaufenden

Kollektorenverbund beträgt 0,4 cm und der längste 1,2 cm. Der durchschnittliche

Abstand liegt bei 0,7 cm. Die initialen Lymphgefäße und die längs zur Sehne

verlaufenden Kollektoren sind nicht darstellbar.

Zwischen dem intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepot und den senkrecht

verlaufenden Kollektoren des tiefen Systems zeigen sich die efferenten Kollektoren

der Sehne quer, schräg oder senkrecht verlaufend. Die senkrechten Kollektoren des

tiefen Systems können nur dann sicher von den efferenten Kollektoren der Sehne

unterschieden werden, wenn die tiefen Kollektoren im distalen Bereich einen

Abbruch der Kontrastmittelfüllung aufweisen. Auf einigen Lymphangiographiebildern

kann die Einmündung eines efferenten Kollektors in den tiefen Abfluss nur vermutet

werden (Abbildung 25). Die meisten efferenten Kollektoren gehen ohne sichtbare

Einmündungsstelle in die tiefen Kollektoren über. Der Verlauf der Kollektoren nach

proximal erfolgt ausnahmslos auf der palmaren bzw. plantaren Seite des Röhrbeins.

Ein Teil der Kollektoren ändert die Verlaufsrichtung. Der z.B in der Abbildung 25

ersichtliche Richtungswechsel lässt entsprechend der makroskpisch beobachteten

Kollektorenverläufe einen Wechsel von der Rinne zwischen dem M. interosseus

medius und der TBS zu der Rinne zwischen der TBS und der OBS vermuten. Eine

eindeutige Beurteilung der topographischen Lage der Kollektoren ist auf den

Röntgenbildern nicht möglich. Auf Lymphangiographiebildern mit hochgradig

gefüllten und somit sehr deutlich kontrastierten Kollektoren zeigen sich v.a. neben

dem intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepot dünne Kollateralen, die sich nach

einer kurzen Strecke wieder zu einem Kollektor vereinigen (Abbildung 25).

ERGEBNISSE

Seite 82

Abbildung 25: Zuordnung der Lymphgefäßabschnitte Die kontrastierten Kollektoren des Peritendineum externum gehen in die efferenten Kollektoren der Sehne über, welche in die tiefen Kollektoren münden. Die tiefen Kollektoren zeigen eine Kollaterale und ändern proximal ihre Verlaufsrichtung, Pferd 12, OBS hinten links

Änderung der Verlaufsrichtung

Kollektoren des tiefen Systems

Einmündung des

efferenten Kollektors der Sehne

in den tiefen Kollektor

efferente Kollektoren der Sehne

Kollaterale

Kollektoren des Peritendineum

externum

ERGEBNISSE

Seite 83

4.3.3 Quantifizierung der Kollektoren des tiefen Systems

Da die Differenzierung zwischen den tiefen Kollektoren und den efferenten

Kollektoren der Sehne auf den meisten Lymphangiographiebildern nicht sicher

möglich ist, werden zur quantitativen Auswertung die senkrechten Kollektoren

unabhängig von ihrer Abschnittszuordnung auf 6 verschiedenen Höhen gezählt:

- Höhe 1: neben der Mitte des Röntgenkontrastmitteldepots

- Höhe 2: direkt proximal des Röntgenkontrastmitteldepots

- Höhe 3: auf der Höhe des proximalen Viertels des Röhrbeins

- Höhe 4: auf der Höhe des distalen Gelenkspalts des Carpal- bzw. Tarsalgelenks

(Artt. carpometacarpeae des Art. carpi bzw. Artt. tarsometatarseae des

Art. tarsi)

- Höhe 5: auf der Höhe des proximalen Gelenkspalts des Carpal- bzw.

Tarsalgelenks (Art. antebrachiocarpea bzw. Art. tarsocruralis)

- Höhe 6: proximal der Trochlea radii bzw. der Cochlea tibiae

Die Definition der Höhe 1 und Höhe 2 wird auf Grund der unterschiedlichen

Lokalisation der Injektionsstelle der OBS und TBS und der verschiedenen Länge des

intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepots (5 bis 11,9 cm) nicht in Bezug zu den

knöchernen Strukturen der Gliedmaße gewählt.

4.3.3.1 Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems (Höhe 1 bis 6)

Auf den Lymphangiographiebildern der 35 klinisch gesunden Beine stellen sich

neben der Mitte des Röntgenkontrastmittelsdepots (Höhe 1), 1 bis 5 Kollektoren dar.

Einige Kollektoren gehen erst weiter proximal dieser Lokalisation aus dem

Röntgenkontrastmitteldepots hervor, so dass direkt proximal des Depots (Höhe 2) die

Kollektorenanzahl auf 1 bis 6 zunimmt. Weiter proximal vereinigen sich die

Kollektoren und die durchschnittliche Anzahl der Kollektoren nimmt ab (Höhe 3: 1 bis

5 Kollektoren, Höhe 4 und Höhe 5: 1 bis 4 Kollektoren, Höhe 6: 1 Kollektor). Die

ERGEBNISSE

Seite 84

1,9

3,3

2,9

2,1

1

0 2 4

2,3

3,2

2,8

2,2

1,3

0 2 4

1,8

2,8

2,6

2,2

0 2 4

3,1

3,4

3,1

2,9

2,2

1

0 2 4

durchschnittliche Kollektorenanzahl im Bereich der verschiedenen Höhen beträgt

(Diagramm 4):

- Höhe 1: vorne OBS (n = 9): 3,1 +/- 1,5, TBS (n = 8): 1,9+/- 0,6

hinten OBS (n =10): 2,3 +/- 0,7, TBS (n = 6): 1,8 +/- 0,8

- Höhe 2: vorne OBS (n = 9): 3,4 +/- 1,5, TBS (n = 8): 3,3 +/- 0,9

hinten OBS (n = 10): 3,2 +/- 0,9, TBS (n = 8): 2,8 +/- 0,9


hinten OBS (n = 10): 2,8 +/- 0,8, TBS (n = 7): 2,6 +/- 0,5


hinten OBS (n = 9): 2,2 +/- 0,8, TBS (n = 6): 2,2 +/- 0,4

- Höhe 5: vorne OBS (n = 5): 2,2 +/- 1,1, TBS (n = 1): 1 +/- 0

hinten OBS (n = 3): 1,3 +/- 0,6

-Höhe 6: vorne OBS (n = 1): 1 +/- 0

Diagramm 4: Durchschnittliche Anzahl der Kollektoren (Höhe 1 bis 6)

hinten OBS

hinten TBS

vorne OBS

Höhe 2

vorne TBS

durchschnittliche Kollektorenanzahl

Höhe 1

Höhe 3

Höhe 4

Höhe 5

Höhe 6

H 1

H 2

H 3

H 4

H 5

H 6

ERGEBNISSE

Seite 85

Der Kruskal - Wallis Test zeigt keinen signifikanten Unterschied der

durchschnittlichen Kollektorenanzahl auf den Höhen 1 bis 5 zwischen der OBS und

TBS der Vorder- und Hintergliedmaßen (Höhe 1: p = 0,115, Höhe 2: p = 0,594, Höhe

3: p = 0,534, Höhe 4: p = 0,173, Höhe 5: p = 0,246). Bei 34 der 35 klinisch gesunden

Gliedmaßen sind die Kollektoren bis mindestens zur Höhe des proximalen Viertels

des Röhrbeins (Höhe 3) gefüllt. Für die folgende statistische Auswertung wird die

Kollektorenanzahl der Höhe 3 unabhängig von der Lokalisation der Gliedmaße und

der injizierten Beugesehne eingesetzt. Die durchschnittliche Kollektorenanzahl der

auf der Höhe 3 aller klinisch gesunder Gliedmaßen beträgt 2,9 +/- 0,9 Kollektoren.

4.3.3.2 Anzahl der Kollektoren der OBS und TBS der selben Extremität

Bei der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) der

oberflächlichen und tiefen Beugesehne der selben Extremität kontrastiert sich eine

identische Kollektorenanzahl (Abbildung 26).

Abbildung 26: Lymphangiographiebilder der oberflächlichen und der tiefen Beugesehne der selben Extremität

Die DSL der OBS (a) führt zu der selben Anzahl von kontrastierten Kollektoren wie die DSL der TBS (b), Pferd 1 vorne links

a) b)

ERGEBNISSE

Seite 86

4.3.3.3 Anzahl der Kollektoren (Höhe 3) der einzelnen Pferde

Die meisten Pferde weisen an allen 4 Gliedmaßen eine vergleichbare

Kollektorenanzahl auf: Die Standardabweichung beträgt bei 1 Pferd 0,5 Kollektoren,

bei 6 Pferden 0,6 bis 0,8 Kollektoren und bei 2 Pferden 1,0 Kollektoren.

Die durchschnittliche Kollektorenanzahl auf der Höhe 3 beträgt bei 1 Pferd

weniger als 2 Kollektoren. 5 Pferde weisen eine durchschnittliche Kollektorenanzahl

von 2 bis 3 auf und 3 Pferde zeigen mehr als 3 Kollektoren. (Diagramm 5).

Die Differenz zwischen der geringsten durchschnittlichen Kollektorenanzahl

von 1,8 +/- 0,5 und der höchsten Anzahl von 3,8 +/- 1,0 Kollektoren ist signifikant

(Mann - Whitney Test: p = 0,017).

Diagramm 5: Durchschnittliche Anzahl der Kollektoren (Höhe 3)

1

5

3

0

1

2

3

4

5

Anz

ahl d

er P

ferd

e

1 2 3 unter 2 2 bis 3 über 3 (durchschnittliche Kollektorenanzahl)

ERGEBNISSE

Seite 87

4.3.3.4 Auswirkung einer paratendinösen Röntgenkontrastmittelinjektion auf die

Anzahl der Kollektoren (Höhe 3)

Die Kollektorenanzahl auf der Höhe 3 unterscheidet sich nach einer streng

intratendinösen und einer paratendösen Röntgenkontrastmittelinjektion bis 0,2 ml

nicht signifikant (Mann - Whitney Test: p = 0,717). Nach einer streng intratendinösen

Röntgenkontrastmittelinjektion (n = 5) stellen sich 3 +/- 1 Kollektoren des tiefen

Systems dar. Nach einer paratendinösen Injektion bis 0, ml 2 (n = 29) können 2,8 +/-

0,8 Kollektoren quantifiziert werden Diagramm 6).

Diagramm 6: Anzahl der Kollektoren (Höhe 3) nach streng intratendinöser und

paratendinöser Injektion bis 0,2 ml

3 2,8

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

durc

hsch

nittl

iche

Kol

lekt

oren

anza

hl

1 2streng intratendinös paratendinös bis 0,2 ml

4.3.3.5 Zusammenhang zwischen der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots

und der Anzahl der Kollektoren (Höhe 3)

Die Beine werden entsprechend der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots

in 3 Gruppen zusammengefasst:

- langes Röntgenkontrastmitteldepot: 9,6 - 11,9 cm

- mittleres Röntgenkontrastmitteldepot: 7,4 - 9,5 cm

- kurzes Röntgenkontrastmitteldepot : 5 - 7,3 cm

ERGEBNISSE

Seite 88

Die Kollektorenanzahl auf der Höhe 3 zeigt auf den Lymphangiographiebildern

der Gliedmaßen, welche eine intratendinösen Verteilung des Röntgenkontrastmittels

über eine lange, mittlere oder kurze Strecke zeigen, keinen signifikanten Unterschied

(Kruskal - Wallis Test: p = 0,238). Bei einer Verteilung des Röntgenkontrastmittels

über eine lange Strecke (n = 6) sind durchschnittlich 2,7 +/- 0,5 Kollektoren

kontrastiert. Die Extremitäten, die eine Verteilung des Röntgenkontrastmittels über

eine mittlere Länge (n = 14) aufweisen, zeigen 2,6 +/- 0,9 Kollektoren und auf den

Röntgenbildern, auf denen ein kurzes Kontrastmitteldepot (n = 14) erkennbar ist,

können durchschnittlich 3,1 +/- 0,8 Kollektoren quantifiziert werden (Diagramm 7).

Diagramm 7: Zusammenhang zwischen der Länge des Röntgen-

kontrastmitteldepots und der Kollektorenanzahl (Höhe 3)

2,7 2,63,1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

durc

hsch

nittl

iche

Kol

lekt

oren

anza

hl

1 2 3 lang mittel kurz (Länge des Röntgenkontrastmitteldepots)

ERGEBNISSE

Seite 89

4.3.3.6 Auswirkung von Geschlecht, Alter und Rasse der Pferde auf die Anzahl

der Kollektoren (Höhe 3)

Die Gliedmaßen (n = 22) der 6 Stuten zeigen im Durchschnitt eine nicht

signifikant niedrigere Kollektorenanzahl (2,8 +/- 0,9 Kollektoren) als die Extremitäten

(n = 12) der 3 Wallache (3,0 +/- 0,7 Kollektoren) (Diagramm 8). Der p - Wert des

Mann - Whitney-Tests beträgt 0,455.

Die Unterschiede in der Kollektorenanzahl der einzelnen Altersklassen sind

ebenfalls nicht signifikant (Kruskal - Wallis Test: p = 0,578). Die Beine (n = 3) des

Pferdes der Altersklasse 1 (3-5 Jahre) weisen eine durchschnittliche

Kollektorenanzahl von 2,3 +/- 0,6 auf. Die Beine (n = 16) der 4 Pferde der

Altersklasse 2 (6-15 Jahre) zeigen 2,9 +/- 0,9 Kollektoren. Bei den Gliedmaßen (n =

7) der 2 Pferde der Altersklasse 3 (16-25 Jahre) kontrastieren sich 3,0 +/- 0,8

Kollektoren. Die Extremitäten (n = 8) der beiden Ponies der Altersklasse 4 (26-40

Jahre) besitzen durchschnittlich 2,8 +/- 0,7 Kollektoren (Diagramm 9).

Die Gliedmaßen (n = 12) der 3 Warmblüter zeigen im Durchschnitt eine

signifikant höhere Kollektorenanzahl (3,4 +/- 0,7 Kollektoren) als die Extremitäten (n

= 11) der 3 Ponies (2,7 +/- 0,6 Kollektoren) und die Beine (n = 6) der beiden Traber

und des Arabers der Gruppe „sonstige“ (2,4 +/- 0,8 Kollektoren). Die p-Werte des

Kruskal - Wallis -Tests betragen: WB x Ponies: p = 0,024, WB x „sonstige“: p =

0,006. Der Unterschied zwischen der Kollektorenanzahl der Ponies und der Pferde

der Gruppe „sonstige“ ist nicht signifikant (Kruskal - Wallis - Test: Ponies x „sonstige“:

p = 0,270).

ERGEBNISSE

Seite 90

Diagramm 8: Geschlecht der Pferde x Kollektorenanzahl (Höhe 3)

2,8 3

00,5

11,5

22,5

3

durc

hsch

nittl

iche

Kol

lekt

oren

anza

hl

1 2 Stuten Wallache

Diagramm 9: Alter der Pferde x Kollektorenanzahl (Höhe 3)

2,32,9 3 2,8

00,5

11,5

22,5

3

durc

hsch

nittl

iche

Kol

lekt

oren

anza

hl

1 2 3 4 3-5 6-15 16-25 26-40 Jahre

Diagramm 10: Rasse der Pferde x Kollektorenanzahl (Höhe 3)

3,42,7 2,4

00,5

11,5

22,5

33,5

durc

hsch

nittl

iche

Kol

lekt

oren

anza

hl

1 2 3 WB Ponies sonstige

ERGEBNISSE

Seite 91

4.3.4 Füllungsbild der Kollektoren bei der indirekten Depot-Sehnen-

Lymphangiographie (DSL) am stehenden Pferd

Zur Beurteilung des Füllungsbildes der kontrastierten Kollektoren werden die

Kriterien aus der Humanmedizin zur Auswertung von indirekten Lymphangiographien

der Haut angewandt (PARTSCH et al., 1984a; STÖBERL et al., 1990; TIEDJEN,

1999; STÖBERL, 2005).

4.3.4.1 Verlauf der Kollektoren des tiefen Systems

Die Füllungsbilder der OBS und TBS der Vorder- und Hinterextremitäten

zeigen keinen signifikanten Unterschied. Im Bereich der Vorderextremitäten

verlaufen die Kollektoren der OBS (n = 9) auf 5 (= 55,6%) Lymphangiographiebildern

langstreckig und auf 4 (= 44,4%) kurzstreckig gewunden (Abbildung 27b). Die

Kollektoren der TBS (n = 8) zeigen auf 2 Röntgenaufnahme (= 25%) einen

gestreckten Verlauf, auf 5 (= 62,5%) Aufnahmen einen langstreckig gewundenen und

auf 1 (= 12,5%) Aufnahme einen kurzstreckig gewundenen Verlauf. Im Bereich der

Hintergliedmaßen verlaufen die Kollektoren der OBS (n = 10) bei der DSL eines

Beins (=10%) gestreckt (Abbildung 27a). 6 Beine (= 60%) zeigen langstreckig

gewundene und 3 Beine (= 30%) kurzstreckig gewundene Kollektoren. Bei der DSL

der TBS (n = 8) zeigen die Kollektoren auf 3 Röntgenbilder (= 33,3%) einen

gestreckten und auf 5 Bildern (= 66,7%) einen langstreckig gewundenen Verlauf

(Diagramm 11). Der Chi - Quadrat Test zeigt folgende p - Werte: gestreckt: p =

0,179, langstreckig gewunden: p = 0,990, kurzstreckig gewunden: p = 0,137.

Für die weitere Statistik wird das Füllungsbild der Kollektoren unabhängig von

der Lokalisation ausgewertet. Insgesamt zeigen die Kollektoren auf 6

Lymphangiographiebildern (= 17,1%) einen gestreckten Verlauf, auf 21 (= 60%)

einen langstreckig gewundenen und auf 8 Bildern (= 22,9%) einen kurzstreckig

gewundenen Verlauf.

ERGEBNISSE

Seite 92

Diagramm 11: Verlauf der Kollektoren des tiefen Systems

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

proz

entu

aler

Ant

eil d

erG

liedm

aßen

1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig gewunden

Vordergliedmaßen

Reihe1

Reihe2

OBS

TBS

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

proz

entu

aler

Ant

eil d

erG

liedm

aßen


Hintergliedmaßen

Reihe1

Reihe2

OBS

TBS

4.3.4.2 Durchmesser und Kontinuität der Kollektoren

Die Kollektoren, welche einen gestreckten (n = 6) Verlauf zeigen, stellen sich

alle fein gezeichnet und ohne Kalibersprünge dar.

gewunden

gewunden

55,6% 44,4%

25% 12,5%

62,5%

10%

33,3%

60% 66,7%

30%

ERGEBNISSE

Seite 93

Die langstreckig gewundene (n = 21) Kollektoren stellen sich auf 6

Lymphangiographieaufnahmen fein gezeichnete und ohne Kalibersprünge dar. Auf

10 Röntgenbildern zeigen die Kollektoren proximal eine Dilatation und/oder abrupte

Änderungen des Durchmessers (Kalibersprünge). 5 Bilder zeigen komplett dilatierte

oder proximal varizenförmige Kollektoren mit Kalibersprüngen.

Die kurzstreckig gewundenen (n = 8) Kollektoren sind auf keinem Röntgenbild

fein gezeichnet, auf 1 Röntgenbild stellen sie sich proximal dilatiert und auf 7 Bildern

komplett dilatiert oder proximal varizenförmig dar und weisen Kalibersprünge auf.

Abbildung 27: Füllungsbilder der Kollektoren bei der indirekten Depot-Sehnen-Lympangiographie (DSL) am stehenden Pferd (Hauptversuch)

a) fein gezeichnete, gestreckt verlaufende Kollektoren ohne Kalibersprünge, Pferd 3, OBS hinten rechts b) kurzstreckig gewunden verlaufende Kollektoren, teilweise über die gesamte Länge dilatiert, Pferd 3, OBS vorne links

a) b)

ERGEBNISSE

Seite 94

4.3.4.2 Füllungsbild der Kollektoren bei der indirekten Depot-Sehnen-

Lymphangiographie (DSL) in Narkose und post mortem

Die 4 während der Narkose durchgeführten Lymphangiographien (Pferd 12),

sowie die post mortem angefertigten Röntgenbilder im Vorversuch zeigen

Füllungsbilder der Kollektoren, welche mit denen des Hauptversuchs vergleichbar

sind (Abbildung 28 a und b).

Abbildung 28: Füllungsbilder der Kollektoren bei der indirekten Depot - Sehnen - Lymphangiographie (DSL) in Narkose und post mortem

Die während der Narkose (a) und post mortem (b) durchgeführte DSL zeigt kurzstreckig gewundene Kollektoren, welche mit dem Füllungsbild der Kollektoren bei der DSL am stehenden Pferd (Hauptversuch, Abbildung 27) vergleichbar sind a) zusätzliche Versuche, Pferd 12, OBS hinten rechts b) Vorversuche, Pferd E, OBS hinten rechts

a) b)

ERGEBNISSE

Seite 95

4.3.4.3 Auswirkung einer paratendinösen Röntgenkontrastmittelinjektion auf

das Füllungsbild der Kollektoren

Das Füllungsbild der Kollektoren zeigt keinen signifikanten Unterschied nach

einer streng intratendinösen Injektion des Röntgenkontrastmittels im Vergleich mit

den Lymphangiographiebildern nach einer paratendinösen Injektion bis 0,2 ml (Chi -

Quadrat Test: p = 0,976). Nach einer streng intratendinösen (n = 5) Injektion

verlaufen die Kollektoren auf 1 (= 20%) Röntgenbild gestreckt, auf 3 (= 60%) Bildern

langstreckig gewunden und auf 1 (= 20%) Lymphangiographieaufnahme

kurzstreckig gewunden. Nach einer paratendinösen (n = 30) Injektion bis zu 0,2 ml

stellen sich auf 5 (= 16,7%) Lymphangiographiebildern die Kollektoren gestreckt dar,

auf 18 (= 60%) Röntgenbildern verlaufen sie langstreckig gewunden und auf 7 (=

23,3%) Bildern kurzstreckig gewunden (Diagramm 12).

Diagramm 12: Vergleich der Füllungsbilder der Kollektoren nach einer streng

intratendinösen und einer paratendinösen Injektion bis 0,2 ml

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

proz

entu

ale

vert

eilu

ng d

erB

eine


Reihe1

Reihe2

strengintra-

tendinös

Injektion

para-tendinös

bis 0,2 ml

gewunden

20% 16,7%

60 %

20%

60%

23,3%

ERGEBNISSE

Seite 96

4.3.4.4 Zusammenhang zwischen der Länge des Röntgen-kontrastmitteldepots

und dem Füllungsbild der Kollektoren

Die Länge des Röntgenkontrastmitteldepots beträgt auf

Lymphangiographiebildern, welche gestreckt (n = 6) verlaufende Kollektoren zeigen,

8,9 +/- 1,5 cm. Langstreckig (n = 21) gewundene Kollektoren stellen sich nach einer

Verteilung des Röntgenkontrastmittels über 7,9 +/- 1,7 cm dar. Einen kurzstreckig (n

= 8) gewundenen Verlauf weisen die Kollektoren auf den Röntgenbildern auf, welche

eine Länge des Röntgenkontrastmitteldepots von 8,2 +/- 1,3 cm zeigen (Diagramm

13).

Entsprechend des Chi - QuadratTests existiert zwischen Füllungsbild der

Kollektoren bei einer unterschiedlichen Länge des Röntgenkontrastmitteldepots in

der Gesamtauswertung kein signifikanter Unterschied (p = 0,131). In der

Einzelauswertung zeigt der Mann - Whitney Test ein signifikant längeres Depot auf

Lymphangiographiebildern mit gestreckt verlaufenden Kollektoren im Vergleich mit

den langstreckig gewundenen Kollektoren (p = 0,047).

Diagramm 13: Zusammenhang zwischen der Länge des Röntgen-

kontrastmitteldepots und dem Füllungsbild der Kollektoren

8,97,9 8,2

0123456789

Läng

e de

s R

öntg

enko

ntra

stm

ittel

depo

ts


gewunden

ERGEBNISSE

Seite 97

4.3.4.5 Zusammenhang zwischen der Anzahl und dem Füllungsbild der

Kollektoren

In der Gesamtauswertung zeigt der Chi - Quadrat Test keinen signifikanten

Unterschied in der Kollektorenanzahl der unterschiedlichen Füllungsbilder der

Kollektoren (p = 0,279). In der Einzelauswertung zeigt sich ein Trend, dass

kurzstreckig gewunden verlaufende Kollektoren eine höhere Kollektorenanzahl als

langstreckig gewunden und gestreckt verlaufende Kollektoren aufweisen. Die

durchschnittliche Anzahl der gestreckt (n = 5) verlaufenden Kollektoren liegt bei 2,6

+/- 0,9. Langstreckig (n = 21) gewunden verlaufende Kollektoren zeigen eine

durchschnittliche Anzahl von 2,8 +/- 0,8 Kollektoren. Die tendenziell höhere

Kollektorenanzahl der kurzstreckig gewundenen Kollektoren (n = 8) beträgt 3,3 +/-

0,9 (Diagramm 14). Die p - Werte des Mann - Whitney Tests lauten: kurzstreckig x

langstreckig: p = 0,159, kurzstreckig x gestreckt: p = 0,212

Diagramm 14: Füllungsbild der Kollektoren in Bezug zu ihrer Anzahl

(Höhe 3)

2,6 2,83,3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

durc

hsch

nittl

iche

Kol

lekt

oren

anza

hl


gewunden

ERGEBNISSE

Seite 98

4.3.4.6 Auswirkung von Geschlecht, Alter und Rasse der Pferde auf das

Füllungsbild der Kollektoren

Vergleich des Füllungsbildes der Kollektoren der Stuten und Wallache

Von den Lymphangiographiebildern der 6 Stuten zeigen 2 Bilder (= 8,7%)

gestreckt verlaufende Kollektoren. Auf 15 Röntgenaufnahmen (= 65,2%) stellen sich

die Kollektoren langstreckig gewunden und auf 6 Aufnahmen (= 26,1%) kurzstreckig

gewunden dar. Der Verlauf der Kollektoren der Lymphangiographiebilder der 3

Wallache zeigt sich auf 4 Bildern (= 33,3%) gestreckt, auf 6 Bildern (= 50%)

langstreckig und auf 2 Bildern (= 16,7%) kurzstreckig gewunden (Diagramm 15).

Entsprechend des Chi - Quadrat Tests der Gesamtauswertung besteht kein

signifikanter Unterschied zwischen dem Füllungsbild der Kollektoren der Stuten und

der Wallache (p = 0,182). Die Einzelauswertung zeigt einen Trend der Wallache,

mehr gestreckt verlaufende Kollektoren aufzuweisen als die Stuten (Mann - Whitney

Test: p = 0,066).

Diagramm 15: Füllungsbild der Kollektoren x Geschlecht der Pferde

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

proz

entu

aler

Ant

eil

der G

liedm

aßen

1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig

Reihe1

Reihe2

Stuten

Wallache

gewunden gewunden

8,7%

33,3%

65,2%

50%

26,1%

16,7%

ERGEBNISSE

Seite 99

Zusammenhang zwischen dem Füllungsbild der Kollektoren und dem Alter der

Pferde

Die Pferde der unterschiedlichen Altersklassen zeigen keine signifikanten

Unterschiede in dem Füllungsbild ihrer Kollektoren (Kruskal - Wallis Test: p = 0,772).

Das durchschnittliche Alter der Pferde, welche gestreckt (n = 6) verlaufende

Kollektoren zeigen, beträgt 18,7 +/- 16,8 Jahre. Langstreckig (n = 21) gewunden

verlaufen die Kollektoren auf den Lymphangiographiebildern der Pferde mit einem

Altersdurchschnitt von 18,2 +/- 11,3 Jahren. Einen kurzstreckig (n = 8) gewundenen

Verlauf der Kollektoren weisen Pferde mit einem Altersdurchschnitt von 14,1 +/- 4,0

Jahren auf. (Diagramm 16).

Diagramm 16: Füllungsbild der Kollektoren x Alter der Pferde

18,7 18,214,1

02468

101214161820

Alte

rsdu

rchs

chni

t der

Pfe

rdin

Jah

ren


gewunden

ERGEBNISSE

Seite 100

Vergleich des Füllungsbildes der Kollektoren der Rassen

Das Füllungsbild der Kollektoren unterscheidet sich bei den verschiedenen

Rassen nicht signifikant (Chi - Quadrat Test: p = 0,754). Die Kollektoren auf den

Lymphangiographiebildern der 3 Warmblüter verlaufen auf 1 (= 8,3%) Bild gestreckt,

auf 7 (= 58,3%) Bildern langstreckig und auf 4 (= 33,3%) Bildern kurzstreckig

gewunden. Die Röntgenbilder der 3 Ponies zeigen bei 2 Extremitäten (= 18,2%)

gestreckt verlaufende Kollektoren, bei 7 Gliedmaßen (= 63,6%) langstreckig und bei

2 Extremitäten (= 18,2%) kurzstreckig gewundene Kollektoren. Die beiden Traber

und der Araber der Gruppe „sonstige“ weisen bei 3 Beinen (= 25%) einen

gestreckten Kollektorenverlauf, bei 7 Beinen (= 58,3) einen langstreckig gewundenen

und bei 2 Beinen (= 16,7%) einen kurzstreckig gewundenen Verlauf der Kollektoren

auf (Diagramm 17).

Diagramm 17: Füllungsbild der Kollektoren x Rasse der Pferde

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

proz

entu

aler

Ant

aeil

der

Glie

dmaß

en

1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig

Reihe1

Reihe2

Reihe3

WB

Ponies

sonstige

gewunden gewunden

18,2%

25%

58,3% 63,6%

58,3%

33,3%

18,2% 8,3%

16,7%

ERGEBNISSE

Seite 101

4.3.5 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des


Um die unbeeinflussten physiologischen Werte zu erfassen, werden nur die 18

klinisch gesunden Extremitäten gewertet, welche nach der Kontrastmittelapplikation

nicht mit manueller Lymphdrainage behandelt wurden (Anhang Tabelle 2).

Nach der Injektion des Röntgenkontrastmittels in die OBS der

Vordergliedmaßen (n = 5) ist das intraluminale Kontrastmittel aus den Kollektoren

innerhalb von durchschnittlich 52 +/- 17,9 Minuten und das intratendinöse

Röntgenkontrastmitteldepot innerhalb von 8,5 +/- 2,1 Stunden abtransportiert. Die

TBS (n = 4) benötigt 52,5 +/- 15,0 Minuten zur Entleerung der Kollektoren und 10,5

+/- 1,0 Stunden zum Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots. Auf den

Lymphangiographiebildern der OBS der Hintergliedmaßen (n = 5) sind die

Kollektoren nach 72 +/- 26,8 Minuten und das Röntgenkontrastmitteldepot nach 10

+/- 0 Stunden nicht mehr darstellbar. Die Röntgenaufnahmen der TBS (n = 4) zeigen

eine Entleerungszeit der Kollektoren von 60 +/- 0 Minuten und eine Abtransportzeit

des Röntgenkontrastmitteldepots von 10,3 +/- 0,5 Stunden (Diagramm 18).

Der Kruskal - Wallis Test zeigt in der Gesamtauswertung keinen signifikanten

Unterschied in der Entleerungszeit der Kollektoren und der Abtransportzeit des

Röntgenkontrastmittels der OBS und TBS der Vorder- und Hintergliedmaßen

(Entleerungszeit Kollektoren: p = 0,338, Abtransportzeit Depot: p = 0,138). In der

Einzelauswertung entspricht die schnellere Entleerung der Kollektoren und

Abtransportzeit des Depots der OBS der Vorderbeine im Vergleich mit den

Hinterbeinen einem Trend (Mann - Whitney Test: Entleerungszeit Kollektoren OBS

vo x hi: p = 0,180, Abtransportzeit Depot OBS vo x hi: p = 0,136). Die kürzere

Abtransportzeit des Depots der OBS der Vordergliedmaßen im Vergleich mit der TBS

der Vordergliedmaßen stellt ebenfalls einen Trend dar (Abtransportzeit Depot vo

OBS x TBS: p = 0,109). Für die weitere Statistik wird die Entleerungs- und

Abtransportzeit unabhängig von der Lokalisation ausgewertet.

ERGEBNISSE

Seite 102

Diagramm 18: Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des


7260

01020304050607080

Ent

leer

ungs

zeit

der

Kolle

ktor

en in

min

..1 2 OBS TBS

Entleerungszeit der Kollektoren der Hintergliedmaßen

10 10,3

0

2

4

6

8

10

12

Abt

rans

port

zeit

des

Dep

ots

in S

td.

1 2 OBS TBS

Abtransportzeit des Kontrastmitteldepots

der Hintergliedmaßen

4.3.5.1 Auswirkung einer paratendinösen Injektion auf die Entleerungszeit der

Kollektoren und Abtransportzeit des Kontrastmitteldepots

Die Entleerungszeit der Kollektoren und die Abtransportzeit des

Röntgenkontrastmitteldepots zeigen nach einer streng intratendinösen Injektion im

Vergleich mit einer paratendinösen Injektion bis 0,2 ml keinen signifikanten

52 52,5

0

10

20

30

40

50

60

Ent

leer

ungs

zeit

der

Kolle

ktor

en in

min

..

1 2 OBS TBS

Entleerungszeit der Kollektoren der Vordergliedmaßen

8,510,5

0

2

4

6

8

10

12

Abtr

ansp

ortz

eit d

es

Dep

ots

in S

td.

1 2 OBS TBS


der Vordergliedmaßen

ERGEBNISSE

Seite 103

Unterschied. Nach einer streng intratendinösen Injektion des Röntgenkontrastmittels

(n = 2) beträgt die Entleerungszeit der Kollektoren 45 +/- 21,2 Minuten. Nach einer

paratendinösen Injektion bis 0,2 ml (n = 16) werden die Kollektoren innerhalb von

61,3 +/- 18,6 Minuten entleert (Diagramm 19). Der p - Wert des Kruskal - Wallis

Tests beträgt: p = 0,230. Die Abtransportzeit liegt nach einer streng intratendinösen

Injektion bei 10 +/- 0 Stunden und nach einer paratendinösen Injektion bis 0,2 ml bei

9,7 +/- 1,5 Stunden (Diagramm 19). (Kruskal - Wallis Test: p = 1).

Diagramm 19: Einfluss einer paratendinösen Injektion auf die Entleerungs-zeit

der Kollektoren und Abtransportzeit des Depots

10 9,7

0

2

4

6

8

10

Abt

rans

port

zeit

des

Depo

ts in

Std

.

1 2 streng paratendinös intratendinös bis 0,2 ml


4.3.5.2 Auswirkung der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots auf die

Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des Depots

Die Entleerungszeit der Kollektoren beträgt bei einer Verteilung des

Röntgenkontrastmittels über eine lange Strecke (n = 3) 50 +/- 17,3 Minuten.

Gliedmaßen, welche eine Verteilung des Kontrastmittels über eine mittlere Länge (n

= 9) aufweisen, zeigen eine nicht signifikant längere Entleerungszeit der Kollektoren

von 55,6 +/- 13,3 Minuten. Bei einem kurzes Röntgenkontrastmitteldepot (n = 6) zeigt

sich eine tendenziell verlängerte durchschnittlichen Entleerungszeit der Kollektoren

4561,3

0

10

20

30

40

50

60

70

Ent

leer

ungs

zeit

der

Kolle

ktor

en in

min

..

1 2 streng paratendinös intratendinös bis 0,2 ml

Entleerungszeit der Kollektoren

ERGEBNISSE

Seite 104

(70 +/- 24,5 min.) (Diagramm 20). In der Gesamtauswertung beträgt der p - Wert:

0,219 (Kruskal - Wallis Test). Die p - Werte des Mann - Whitney Tests lauten: kurz x

mittel: p = 0,163, kurz x lang: p = 0,157, mittel x lang: 0,477.

Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots zeigt bei einer

unterschiedlichen Länge des Röntgenkontrastmitteldepots keinen signifikanten

Unterschied (Kruskal - Wallis Test: p = 0,596). Bei einem langen Depot beträgt die

Abtransportzeit 10 +/- 0 Stunden, bei einer mittleren Depotlänge 9,9 +/- 1,6 Stunden

und bei einem kurzen Depot 9,4 +/- 1,4 Stunden (Diagramm 21).

Diagramm 20: Zusammenhang zwischen Länge des Röntgen-

kontrastmitteldepots und Entleerungszeit der Kollektoren

50 55,670

0

20

40

60

80

1 2 3 lang mittel kurz(Länge des Röntgenkontrastmitteldepots)

Entle

erun

gsze

it de

r K

olle

ktor

en in

min

.

Diagramm 21: Zusammenhang zwischen Länge des Röntgen-

kontrastmitteldepots und Abtransportzeit des Depots

10 9,9 9,4

02468

1012

1 2 3 lang mittel kurz (Länge des Röntgenkontrastmitteldepots)

Abt

rans

portz

eit d

es

Dep

ots

in S

td.

ERGEBNISSE

Seite 105

4.3.5.3 Zusammenhang zwischen der Anzahl der Kollektoren und der

benötigten Zeit zu ihrer Entleerung und zum Abtransport des


Die Entleerungszeit der Kollektoren zeigt bei einer unterschiedlichen

Kollektorenanzahl keinen signifikanten Unterschied (Kruskal - Wallis Test: p = 0,946).

Die Entleerungszeit der Kollektoren beträgt bei 1 Kollektor (n = 1) 60 Minuten.

Kontrastieren sich auf den Lymphangiographiebildern 2 Kollektoren (n = 6) sind diese

nach 60 +/- 0 Minuten nicht mehr sichtbar. 3 Kollektoren (n = 9) sind durchschnittlich

nach 58,9 +/- 27,6 Minuten nicht mehr kontrastiert. 4 Kollektoren (n = 2) werden

innerhalb von 60 Minuten entleert. (Diagramm 22).

Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots beträgt bei 1 Kollektor

10 Stunden. Die Gesamtauswertung zeigt keinen signifikanten Unterschied in der

Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots bei einer unterschiedlichen

Kollektorenanzahl (Kruskal - Wallis Test : p = 0,446). Wenn bei der statistischen

Auswertung das einzelne Lymphangiographiebild mit 1 Kollektor ausgeschlossen

wird, zeigt sich ein Trend (Kruskal - Wallis Test: p = 0,217), dass eine steigende

Anzahl der Kollektoren den Abtransport des Depots beschleunigt. Gliedmaßen,

welche 2 Kollektoren zeigen, transportieren das Kontrastmittel innerhalb von 10,3 +/-

0,8 Stunden ab. Beine mit 3 Kollektoren zeigen einen tendenziell schnelleren

Abtransport (9,7 +/- 1,4 Std.). 4 Kollektoren sorgen für eine weitere Verkürzung der

Abtransportzeit des Kontrastmitteldepots auf 8,3 +/- 2,5 Stunden (Diagramm 23).

ERGEBNISSE

Seite 106

Diagramm 22: Zusammenhang zwischen der Anzahl der Kollektoren und der

Zeit bis zu ihrer Entleerung

60 60 58,9 60

010203040506070

1 2 3 4

Entle

erun

gsze

it de

r Kol

lekt

oren

in m

in.

Diagramm 23: Zusammenhang zwischen der Anzahl der Kollektoren und der

Zeit zum Abtransport des Kontrastmitteldepots

10 10,3 9,78,3

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4

Abt

rans

port

zeit

des

Dep

ots

in S

td

4.3.5.4 Zusammenhang zwischen dem Füllungsbild der Kollektoren und der

Zeit zu ihrer Entleerung und zum Abtransport des


Die Entleerungszeit der Kollektoren zeigt bei den unterschiedlichen

Füllungsbildern keinen signifikanten Unterschied (Kruskal - Wallis Test: p = 0,268).

Die gestreckt verlaufenden Kollektoren (n = 3) sind nach durchschnittlich 50 +/- 17,3

Minuten nicht mehr sichtbar. Die langstreckig gewundenen Kollektoren (n = 11) sind

Anzahl der Kollektoren

Anzahl der Kollektoren

ERGEBNISSE

Seite 107

nach 65,5 +/- 18,1 Minuten und die kurzstreckig gewundenen Kollektoren (n = 4)

nach 50 +/- 20 Minuten nicht mehr kontrastiert (Diagramm 24).

Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots nimmt bei einer

zunehmenden Füllung der Kollektoren signifikant ab (Kruskal - Wallis Test: p =

0,046). Das Röntgenkontrastmitteldepot ist auf den Lymphangiographiebildern mit

gestreckt verlaufenden Kollektoren nach 10,7 +/- 1,2 Stunden nicht mehr darstellbar.

Bei langstreckig und bei kurzstreckig gewundenen Kollektoren verkürzt sich die

Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots (langstreckig gewunden: 10,1 +/-

0,3 Std., kurzstreckig gewunden: 8,1 +/- 2,2 Std.) (Diagramm 25).

Diagramm 24: Entleerungszeit der kontrastierten Kollektoren in Bezug zu ihrem

Füllungsbild

50

65,5

50

010203040506070

1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig gewunden gewunden

Ent

leer

ungs

zeit

der

Kolle

ktor

en in

min

.

Diagramm 25: Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots in Bezug zum

Füllungsbild der Kollektoren

10,7 10,1

8,1

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig gewunden gewunden

Abt

rans

portz

eit d

es

Depo

ts in

Std

.

ERGEBNISSE

Seite 108

4.3.5.5 Zusammenhang zwischen dem Geschlecht der Pferde und der Zeit zur

Entleerung der Kollektoren und zum Abtransport des


Die Entleerungszeit der Kollektoren weist bei den Stuten und den Wallachen

keinen signifikanten Unterschied auf (Mann - Whitney Test: p = 0,665). Die

Gliedmaßen (n =12) der 6 Stuten benötigen durchschnittlich 56,7 +/- 11,6 Minuten

zur Entleerung der kontrastierten Kollektoren. Die Entleerungszeit der Kollektoren

der Extremitäten (n = 6) der 3 Wallache beträgt 65 +/- 29,5 Minuten (Diagramm 26).

Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots der Stuten und Wallache

zeigt entsprechend des Mann - Whitney Tests ebenfalls keinen signifikanten

Unterschied (p = 0,274). Für den Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots

benötigten die Stuten 9,7 +/- 1,2 Stunden und die Wallache 9,9 +/- 1,9 Stunden

(Diagramm 26).

Diagramm 26: Zusammenhang zwischen dem Geschlecht und der Zeit zur

Entleerung der Kollektoren und zum Abtransport des


9,7 9,9

0123456789

10

in S

tund

en

1 2Stuten Wallache

Abtransportzeit des Depots

65,7 65

0

10

20

30

40

50

60

70

in M

inut

en

1 2Stuten Wallache


ERGEBNISSE

Seite 109

4.3.5.6 Zusammenhang zwischen der Altersklasse und der Zeit zur Entleerung

der Kollektoren und zum Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots

Die Entleerungszeit der Kollektoren zeigt zwischen den verschiedenen

Altersklassen keinen signifikanten Unterschied (Kruskal - Wallis Test: p = 0,926). Die

Gliedmaße (n = 1) des Pferdes der Altersklasse 1 (3-5 Jahre) benötigt 60 Minuten

zur Entleerung der Kollektoren. Bei den Gliedmaßen (n = 8) der 4 Pferde der

Altersklasse 2 (6-15 Jahre) sind die Kollektoren nach durchschnittlich 58,8 +/- 29,5

Minuten nicht mehr darstellbar. Bei den Extremitäten (n = 4) der 2 Pferde der

Altersklasse 3 (16- 25 Jahre) erfolgt die Entleerung der Kollektoren innerhalb von 60

+/- 0 Minuten. Die Beine (n = 4) der beiden Ponies der Altersklasse 4 (25-40 Jahre)

transportieren das Kontrastmittel aus den Kollektoren innerhalb von 60 +/- 0 Minuten

ab (Diagramm 27).

Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots verlängert sich bei einem

zunehmenden Alter tendenziell (Kruskal - Wallis Test: p = 0,096). Das Pferd der

Altersklasse 1 benötigt 10 +/- 0 Stunden, um das Röntgenkontrastmittel aus der

Sehne abzutransportieren. Auf den Lymphangiographiebildern der Pferde der

Altersklasse 2 ist das Kontrastmitteldepot nach 9,1 +/- 1,7 Stunden nicht mehr zu

erkennen. Bei den Pferden der Altersklasse 3 beträgt die Abtransportzeit des

Röntgenkontrastmitteldepots 10 +/- 0 Stunden. Die Extremitäten der Ponies der

Altersklasse 4 benötigen mit 10,8 +/- 1,0 Stunden die längste Zeit zum Abtransport

des Depots (Diagramm 28).

Der Mann - Whitney Test zeigt in der Einzelauswertung eine signifikant

kürzere Abtransportzeit des Depots der Pferde der Altersklasse 2 im Vergleich mit

der Altersklasse 4 (p = 0,043).

ERGEBNISSE

Seite 110

Diagramm 27: Zusammenhang zwischen dem Alter der Pferde und der Zeit zur

Entleerung der Kollektoren

60 58,8 60 60

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 3-5 6-15 16-25 26-40

Entle

erun

gsze

it de

r Kol

lekt

oren

in m

in.

Diagramm 28: Zusammenhang zwischen dem Alter der Pferde und der Zeit zum

Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots

109,1

1010,8

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 3-5 6-15 16-25 26-40

Abtra

nspo

rtzei

t des

Ko

ntra

stm

ittel

depo

ts in

Std

.

4.3.5.7 Zusammenhang zwischen der Rasse und der Zeit zur Entleerung der

Kollektoren und zum Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots

Die Entleerungszeit der Kollektoren zeigt bei den verschiedenen Rassen

keinen signifikanten Unterschied (Kruskal - Wallis Test p = 0,769). Die Gliedmaßen

(n = 6) der 3 Warmblüter zeigen eine durchschnittliche Entleerungszeit der

Kollektoren von 63,3 +/- 32,0 Minuten. Auf den Röntgenaufnahmen (n = 6) der 3

Ponies sind die Kollektoren nach 60 +/- 0 Minuten nicht mehr sichtbar. Die

durchschnittliche Entleerungszeit der Kollektoren liegt bei den Beinen (n = 6) der 2

Traber und des Arabers der Gruppe „sonstige“ bei 55 +/- 12,2 Minuten (Diagramm

29).

Jahre

Jahre

ERGEBNISSE

Seite 111

Die Gliedmaßen der Warmblüter benötigen mit durchschnittlich 8,8 +/- 1,9

Stunden (Diagramm 30) die kürzeste Zeit zum Abtransport des

Röntgenkontrastmitteldepots. Die Extremitäten der Ponies zeigen mit 10,5 +/- 0,8

Stunden (Diagramm 30) die längste Abtransportzeit. Die schnellere Abtransportzeit

der Warmblüter ist im Vergleich mit den Ponies als Trend ein zu ordnen. Die Beine

der Traber und des Arabers (Gruppe „sonstige“) transportieren das

Röntgenkontrastmitteldepot in durchschnittlich 10 +/- 0 Stunden ab (Diagramm 30).

Die Warmblüter weisen im Vergleich mit den Pferden der Gruppe „sonstige“ eine

signifikant beschleunigte Abtransportzeit auf. Der Unterschied in der Abtransportzeit

der Ponies im Vergleich mit der Gruppe „sonstige“ ist nicht signifikant (Mann -

Whitney Test: WB x Ponies. p = 0,131, WB x „sonstige“: p = 0,043, Ponies x

„sonstige“: p = 0,296).

Diagramm 29: Zusammenhang zwischen der Rasse der Pferde und der


63,3 60 55

0

20

40

60

80

Ent

leer

ungs

zeit

der K

olle

ktor

en

in m

in.


Diagramm 30: Zusammenhang zwischen der Rasse der Pferde und der

Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots

8,8

10,510

7,58

8,59

9,510

10,5

Abtr

ansp

ortz

eit

des

Depo

ts

in S

td.


ERGEBNISSE

Seite 112

4.4 ERGEBNISSE DER MANUELLEN LYMPHDRAINAGE (ML)

Zur Beurteilung der Wirksamkeit der manuellen Lymphdrainage (ML) werden

nur die Beinpaare ausgewertet, welche ein vergleichbares Füllungsbild der

Kollektoren zeigen. 12 Beinpaare gehören in die Gruppe der Pferde mit klinisch

gesunden Gliedmaßen. (Anhang Tabelle 5).

Die Auswertung der 2 Beinpaare der Pferde mit umfangsvermehrten Beinen

erfolgt in Kapitel 4.5.

4.4.1 Entleerungszeit der Kollektoren des tiefen Systems

Bei den klinisch gesunden Gliedmaßen beschleunigt die Anwendung der

manuellen Lymphdrainage (ML) die Entleerungszeit der Kollektoren signifikant (Mann

- Whitney Test: p = 0,012).

Bei den Gliedmaßen, welche nach der Injektion des Röntgenkontrastmittels

mit manueller Lymphdrainage behandelt werden, liegt die kürzeste Entleerungszeit

der Kollektoren des tiefen Systems bei 5 Minuten und die längste bei 1 Stunde. Die

durchschnittliche Zeitspanne beträgt 32,1 Minuten mit einer Standardabweichung

von 18,3 Minuten (Diagramm 31).

Auf der Kontrollseite sind die Kollektoren ohne Durchführung der ML

mindestens 20 Minuten, maximal 1 Stunde und im Durchschnitt 54,2 +/- 13,8 Minuten

gefüllt (Diagramm 31). Dies entspricht einer Beschleunigung der Entleerung der

Kollektoren durch die Anwendung der ML um den Faktor 1,7.

Die Abbildung 29 zeigt beispielhaft (Pferd 11, 10 j. WB W.) einen Vergleich

zwischen der Entleerung der Kollektoren der beiden Vorderbeine jeweils zum

Zeitpunkt 0 (unmittelbar nach der Injektion des Röntgenkontrastmittels) und nach der

30 minütigen Durchführung der manuellen Lymphdrainage (ML) auf einer

ERGEBNISSE

Seite 113

Körperseite, im Gegensatz zur kontralateralen Kontrollseite ohne die Anwendung der

ML.

4.4.2 Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots

Der Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots wird durch die Anwendung

der manuellen Lymphdrainage (ML) nicht signifikant beschleunigt (Mann-Whitney

Test: p = 0,715).

Die kürzeste Zeit, bis das Röntgenkontrastmitteldepot röntgenologisch nicht

mehr nachweisbar ist, liegt auf der Körperseite nach Anwendung der manuellen

Lymphdrainage bei 5 Stunden auf der kontralateralen Kontrollseite dieses Pferdes

bei 6,5 Stunden. Die längste Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots liegt

sowohl auf der Seite nach der Durchführung der manuellen Lymphdrainage wie auch

auf der Kontrollseite bei 12 Stunden. Im Durchschnitt ist das

Röntgenkontrastmitteldepot bei Durchführung der manuellen Lymphdrainage nach

9,4 Stunden mit einer Standardabweichung von 2,0 und ohne manuelle

Lymphdrainage nach 9,6 +/- 1,7 Stunden nicht mehr sichtbar (Diagramm 32).

ERGEBNISSE

Seite 114

Diagramm 31: Entleerungszeit der Kollektoren mit und ohne die Anwendung der

ML

32,1

54,2

0

10

20

30

40

50

60

Entle

erun

gsze

it de

rK

olle

ktor

en in

min

.

1 2 mit ML ohne ML

Diagramm 32: Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots mit und ohne

die Anwendung der ML

9,4 9,6

0123456789

10

Abt

rans

port

zeit

des

Rön

tgen

kont

rast

mitt

elde

pot

in S

td.

1 2 mit ML ohne ML

ERGEBNISSE

Seite 115

Abbildung 29: Lymphangiographiebilder zum Zeitpunkt 0 und 30 Minuten post injektionem, nach Anwendung der manuellen Lymphdrainage (ML), sowie ohne ML, Pferd 11, OBS

a) DSL vorne rechts zum Zeitpunkt 0 Minuten b) DSL vorne rechts nach 30 Minuten manueller Lymphdrainage (ML), Kollektoren überwiegend entleert c) DSL vorne links zum Zeitpunkt 0 Minuten d) DSL vorne links nach 30 Minuten ohne Anwendung der ML, Kollektoren noch kontrastiert

0 Minuten 30 Minuten mit ML

0 Minuten 30 Minuten ohne ML

a) b)

c) d)

ERGEBNISSE

Seite 116

4.5 ERGEBNISSE DER UNTERSUCHUNG BEI

UMFANGSVERMEHRTEN GLIEDMAßEN

4.5.1 Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems (Höhe 3)

Bei den Pferden mit umfangsvermehrten Gliedmaßen wurde die indirekte

Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) der tiefen Beugesehne (TBS)

durchgeführt.

Der 4 jährige Warmblut Wallach weist an seinen klinisch gesunden

Vorderextremitäten 3 bzw. 4 (= 3,5 +/- 0,7) Kollektoren auf und an den Hinterbeinen

mit geringgradigen ödematösen Umfangsvermehrungen jeweils 1 Kollektor

(Diagramm 33). Die geringere Kollektorenanzahl der umfangsvermehrten

Hinterbeinen im Vergleich mit den Vorderbeine entspricht einem Trend (Mann -

Whitney Test: p = 0,102) und im Vergleich mit der Kollektorenanzahl der TBS der

Hinterbeine der Pferde mit klinisch gesunden Gliedmaßen einer Signifikanz (p =

0,028).

Bei dem 14 jährigen Kaltblut Wallach kontrastieren sich bei der DSL des an

einer chronischen Phlegmone erkrankten Hinterbeins und bei dem kontralateralen

Hinterbein mit geringgradiger ödematöser Umfangsvermehrung jeweils 2 Kollektoren.

Im Bereich der geringgradig ödematös umfangsvermehrten Vorderextremitäten

lassen sich 2 bis 3 (= 2,5 +/- 0,7) Kollektoren nachweisen (Diagramm 34). Die

geringere Kollektorenanzahl der Extremitäten des Kaltblut Wallachs im Vergleich mit

der TBS der Beine der klinisch gesunden Pferde stellt einen Trend dar (Mann

Whitney Test: vo: p = 0,056, hi: p = 0,176).

ERGEBNISSE

Seite 117

Diagramm 33: Anzahl der Kollektoren bei klinisch unauffälligen Gliedmaßen und

bei umfangsvermehrten Beinen eines 4 jährigen Warmblut

Wallachs

Diagramm 34: Anzahl der Kollektoren bei klinisch unauffälligen Gliedmaßen und

bei umfangsvermehrten Beinen eines 14 jährigen Kaltblut

Wallachs

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

durc

hsch

nittl

iche

Kol

lekt

oren

anza

hl

1 2 vorne hinten

Kaltblut (KB) mit umfangsvermehrten Beinen

Reihe1

Reihe2

gesunde Pferde

UBKB

00,5

11,5

22,5

33,5

durc

hsch

nittl

iche

Kol

lekt

oren

anza

hl

1 vorne hinten

Warmblut (WB) mit umfangsvermehrten Beinen (UB)

Reihe1

Reihe2

gesundWB

vorne

UBWB

hinten

3,5

1

2,9

2,5 2,6

2

00,5

11,5

22,5

3

durc

hsch

nittl

iche

K

olle

ktor

enan

zahl

1hinten

Warmblut (WB) mit umfangsvermehrten Beinen (UB)

Reihe1

Reihe2

gesunde Pferde hinten

UBWB

hinten

2,6

1

ERGEBNISSE

Seite 118

4.5.2 Füllungsbild der Kollektoren des tiefen Systems

Die Kollektoren der klinisch gesunden Vordergliedmaßen des 4 jährigen

Warmblut Wallachs verlaufen auf jeweils 1 Röntgenbild langstreckig, bzw.

kurzstreckig gewunden. Die Kollektoren der umfangsvermehrten Hinterbeine

verlaufen auf beiden Röntgenbildern langstreckig gewunden.

Der 14 jährige Kaltblut Wallach weist auf 1 Lympahngiographieaufnahme einer

umfangsvermehrtern Vordergliedmaße gestreckt verlaufende Kollektoren auf. Auf

den Aufnahmen der kontralateralen Vordergliedmaße und der umfangsvermehrten

bzw. an chronischer Phlegmone erkrankten Hintergliedmaße verlaufen die

Kollektoren langstreckig gewunden.

Werden die umfangsvermehrten Gliedmaßen (2 Vorderbeine, 4 Hinterbeine)

zu einer Gruppe zusammengefasst, ergibt sich folgende Verteilung der

Füllungsbilder der Kollektoren:

- Vordergliedmaßen: jeweils 1 (= 50%) Bein zeigt gestreckt bzw. langstreckig

gewunden verlaufende Kollektoren

- Hintergliedmaßen: 4 (= 100%) Beine zeigen langstreckig gewundene Kollektoren

(Diagramm 35).

Entsprechend des Chi - Quadrat Tests besteht kein signifikanter Unterschied

im Füllungsbild zwischen den klinisch gesunden, sowie den Pferden mit

umfangsvermehrten Gliedmaßen (p = 0,799).

ERGEBNISSE

Seite 119

Diagramm 35: Füllungsbild der Kollektoren der TBS bei klinisch gesunden und

bei umfangsvermehrten Beinen (UB)

0,00%10,00%

20,00%30,00%

40,00%50,00%

60,00%70,00%

80,00%

90,00%100,00%

proz

entu

aler

Ant

eil d

er B

eine

1 2 3 4 gesund UB gesund UB

Reihe1

Reihe2

Reihe3

Kollektoren:

gestreckt

lang-streckiggewund-

enkurz-

streckiggewund-

en

4.5.3 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des


Die statistische Auswertung der Entleerungszeit der Kollektoren und der

Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots erfolgt an den nicht mit manueller

Lymphdrainage behandelten Gliedmaßen.

Bei dem 14 jährigen Kaltblut Wallach wurde die indirekte Depot-Sehnen-

Lymphangiographie (DSL) aus organisatorischen Gründen nur bis zur Entleerung der

Kollektoren ohne Anwendung der ML durchgeführt.

Die durchschnittliche Entleerungszeit der Kollektoren und die Abtransportzeit

des Röntgenkontrastmitteldepots zeigt bei den umfangsvermehrten Gliedmaßen im

Vergleich mit den gesunden Gliedmaßen keinen signifikanten Unterschied (Kruskal

Wallis Test: Entleerungszeit: p = 0,685, Abtransportzeit: p = 0,334). Die

Entleerungszeit der Kollektoren beträgt bei der umfangsvermehrten Hinterextremität

des 4 jährigen Warmblut Wallachs und den umfangsvermehrten Gliedmaßen des 14

jährigen Kaltblut Wallachs 60 +/- 0 Minuten. Die Abtransportzeit des

vorne vorne hinten hinten

25%

62,5%

12,5%

50%

33,3%

66,7%

100%

ERGEBNISSE

Seite 120

54,2 60

0

10

20

30

40

50

60

Entle

erun

gsze

it de

r K

olle

ktor

en

in m

in.

1 2 gesund UB


9,611

0

2

4

6

8

10

12A

btra

nspo

rtzei

t des

Rö

ntge

nkon

trast

mitt

elde

pots

in S

td.

1 2gesund UB

Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots

Röntgenkontrastmitteldepots des umfangsvermehrten Hinterbeins des Warmblut

Wallachs weist eine Abtransportzeit von 11 Stunden auf (Diagramm 36).

Diagramm 36 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des

Röntgenkontrastmitteldepots bei Pferden mit gesunden und

umfangsvermehrten Beinen (UB)

4.5.4 Ergebnisse der manuellen Lymphdrainage

Der Kollektor des umfangvermehrten Hinterbeins des 4 jährigen Warmblut

Wallachs ist nach Anwendung der ML nach 60 Minuten nicht mehr kontrastiert und

das Röntgenkontrastmitteldepot wird innerhalb von 10 Stunden abtransportiert.

Da nur ein Beinpaar mit umfangsvermehrten Gliedmaßen mit ML behandelt

wurde, wird auf eine statistische Auswertung verzichtet.

DISKUSSION

Seite 121

5. DISKUSSION

5.1 MAKROANATOMISCHE UND HISTOLOGISCHE

UNTERSUCHUNGEN

5.1.1 Diskussion der Morphologie, Topographie und Physiologie der

intratendinösen Lymphgefäße

Die Beugesehnen des Pferdes weisen im mittleren Drittel der OBS und im

distalen Drittel der TBS sowohl im Verhältnis zu den Blutgefäßen, wie auch im

Vergleich mit der Haut des Menschen (KUBIK, 1988), einen auffallend dichten

Lymphgefäßbesatz auf. Eine Verwechslung zwischen Lymph- und Blutkapillaren

kann im Semidünnschnitt auf Grund des intraluminalen Berliner Blaus und den

stichprobenartigen transelektronenmikroskopischen Kontrolluntersuchungen

ausgeschlossen werden. Die Lymphkapillarausläufer reichen bis in das

Endotendineum zwischen die randständigen Primärbündel, während die

Blutkapillaren in der nicht regenerativen Sehne nur im Peritendineum internum

zwischen den Sekundärbündeln zu finden sind (STRÖMBERG et al., 1969;

DAMSCH et al., 1992). Bei den von EDWARDS (1946) beschriebenen 2-3

Lymphgefäßen, welche in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internum in

enger topographischen Beziehung zur Arterie und ihren 1-2 Begleitvenen verlaufen,

handelt es sich um Präkollektoren. Die längs zur Sehne verlaufenden Arterien im

Peritendineum externum werden von Präkollektoren und Kollektoren begleitet. Die 4-

5 Lymphgefäße, welche die quer zur Sehne verlaufenden Blutgefäße (1 Arterie und 2

Venen) flankieren (EDWARDS, 1946; SETTI, 1972; VERDAN, 1981) werden als

Kollektoren identifiziert. Im Peritendineum internum liegt somit eine bis zu dreifach

und im Peritendineum externum eine bis zu vierfach so hohe Anzahl von

Präkollektoren und Kollektoren im Verhältnis zu den Arterien und eine ca. doppelt so

hohe Lymphgefäßanzahl im Verhältnis zu den Venen vor. Die von LUDWIG et al.

(1872) beim Hund und Kalb festgestellte Zunahme der Lymphgefäßanzahl vom

DISKUSSION

Seite 122

Sehnenzentrum in Richtung der Peripherie konnte bestätigt werden und zeigt sich in

der engeren Maschenweite der initialen Lymphgefäßnetze im Peritendineum

externum im Verhältnis zum Peritendineum internum.

Auf Grund der bekannten Schwierigkeit Lymphgefäße mit einem Durchmesser

unter 100 µm makroskopisch zu erkennen (BERENS v. RAUTENFELD, 1991),

werden die Proben der Beugesehne des Pferdes photographiert und die initialen

Lymphgefäßnetze im Peritendineum externum nach der Vergrößerung am Computer

ausgewertet. Allerdings zeigt die makroskopische Ausmessung der Maschenweite

des Lymphkapillarnetzes mit dem kleinsten Wert von 50 µm und dem höchsten Wert

von 500 µm eine sehr breite Spannweite und steht zu den histologisch

ausgemessenen Abständen zwischen den Lymphkapillaren im Peritendineum

externum von 30 bis 110 µm im Widerspruch. Es ist somit davon auszugehen, dass

es sich bei den makroskopisch größer erscheinenden Maschen um ein Artefakt auf

Grund von nicht ausreichend kontrastierten und somit makroskopisch nicht

sichtbaren Lymphkapillaren handelt. Der geringere Lumendurchmesser der

Lymphkapillaren und Präkollektoren im Peritendineum internum im Vergleich zu den

initialen Lymphgefäßen im Peritendineum externum stellt vermutlich eine Folge der

hohen intratendinösen Druckbedingungen dar, so dass sich die Lymphgefäße im

Peritendineum internum schwieriger maximal weitstellen lassen. Bei der Auswertung

der Serienschnitte zur histologischen Ermittlung der Maschenweite der initialen

Lymphgefäßnetze zeigen sich auf Grund der nur teilweise erfolgten Weitstellung der

intratendinösen Lymphgefäße sehr viele Querverbindungen zwischen den

Präkollektoren als strichförmige Gefäßverläufe mit geringer Lumenweite. Es ist somit

möglich, dass nicht weit gestellte Lymphgefäße im histologischen Präparat

übersehen werden, so dass die Sehne ein noch engeres initiales Lymphgefäßnetz

aufweisen könnte, als in dieser Arbeit dargestellt.

Zum Vergleich der Untersuchungsergebnisse dieser Studie mit der

Lymphgefäßdichte anderer Organsysteme des Pferdes liegen keine Daten vor. Beim

Menschen ist die Lymphgefäßdichte der Haut in verschiedenen Regionen

DISKUSSION

Seite 123

untersucht. Die Lymphgefäßdichte der Beugesehnen des Pferdes ist mit den

lymphgefäßreichsten Regionen der Haut des Menschen vergleichbar: Das

Lymphkapillarnetz weist in der menschlichen Kopfhaut eine Maschenweite von 50 bis

100 µm und das Präkollektorennetz eine Weite von 900 bis 1200 µm (KUBIK, 1988)

auf. Der Brustwarzenvorhof stellt mit einer Lymphkapillarnetzweite von 100 bis 200

µm und einer Maschenweite der Präkollektoren von 1500 bis 1800 µm beim

Menschen das zweitlymphgefäßreichste Hautareal dar (KUBIK, 1988). Die

Maschenweite der initialen Lymphgefäßnetze der Beugesehnen des Pferdes

(Lymphkapillaren: 30 bis 110 µm (Peritendineum externum) und 30 bis 220 µm

(Perritendineum internum), Präkollektoren: 900 bis 1500 µm) liegt zwischen der

Maschenweite der Kopfhaut und des Brustwarzenvorhofs und ist im Vergleich zu der

lymphgefäßärmsten Hautregion beim Menschen am Oberschenkel, (Maschenweite

Lymphkapillaren: 300 bis 1100 µm, Präkollektoren: 2300 bis 3000 µm (KUBIK, 1988))

über doppelt so dicht. Unter physiologischen Bedingungen ist auf Grund der geringen

Durchblutung und Stoffwechselaktivität der Sehne (SOENNICHSEN, 1972;

STRÖMBERG, 1973; STASHAK, 1989) eine nur geringe Lymphbildung zu erwarten,

so dass die hohe Lymphgefäßdichte der Beugesehnen des Pferdes wahrscheinlich

erst bei einer pathologischen Erhöhung der intratendinösen lymphpflichtigen Last

eine entscheidende Rolle spielt. Bei einer Schädigung des Sehnengewebes bewirkt

das interstitielle Ödem/Hämatom ein Auseinanderdrängen der noch intakten

Sehnenfasern (DAMSCH et al., 1992) und führt zu einer Erhöhung des

intratendinösen Drucks in der Sehne mit der Gefahr der Entwicklung eines

intratendinösen Kompartmentsyndroms. Die Ausdehnung des Interstitiums führt auf

Grund der Zugwirkung des Aufhängeapparates der initialen Lymphgefäße

unmittelbar zu ihrer Weitstellung und gemeinsam mit der Zunahme des interstitiellen

Drucks zu einer Erhöhung der Lymphbildungsrate. Die hohe Lymphgefäßdichte der

Sehne könnte somit eine Schutzfunktion repräsentieren, um durch die erhöhte

Lymphbildung eine Abnahme des intratendinösen Drucks zu bewirken und dem

Kompartmentsyndrom entgegen zu wirken.

DISKUSSION

Seite 124

Alle in dieser Studie stichprobenartig transelektronenmikroskopisch

untersuchten Proben der Beugesehnen weisen verschieden stark ausgeprägte

Charakteristika chronisch-degenerativer oder subakuter Sehnenveränderungen mit

regenerativen Merkmalen auf (aufgelockerte Gewebestruktur, eine vermehrte

Produktion des Kollagentyps III und/oder eine vermehrte Tendoblastenanzahl). Nach

DROMMER (persönliche Mitteilung, 2007) entspricht dieser Befund den Ergebnissen

voran gegangener Studien an den für anatomische Lehrzwecke euthanasierten

Pferden, die ebenfalls die oben aufgeführten Veränderungen des Sehnengewebes

aufwiesen. Die equinen Sehnen scheinen somit eine geringgradige Schädigung der

Kollagenfibrillen ohne eine klinische Symptomatik kompensieren zu können. Die

Proliferation von Blutgefäßen als Reaktion auf die Verletzung einer Sehne ist

bekannt (WOLFF, 1976; STRÖMBERG, 1980; DROMMER, 1990; SCHMIDT, 1991).

In der Humanmedizin ist eine Makrophagen induzierte Lymphgefäßhyperplasie

beschrieben (JACKOWSKI, 2008). Da eine Steigerung der Durchblutung eine

vermehrte Ultrafiltration und somit eine Erhöhung der lymphpflichtigen Last bewirkt

(FÖLDI et al., 2005/a), ist eine dem Blutgefäßsystem entsprechende Einsprossung

der Lymphgefäße in das geschädigte Gebiet denkbar. Bei den in dieser Studie

untersuchten Sehnen ist trotz der geringgradigen Regenerationsanzeichen keine

Vermehrung der Blutgefäße erkennbar, so dass von einer physiologischen

Lymphgefäßanzahl ausgegangen werden kann.

5.1.2 Systemeigene Überlaufventilfunktion (SUV)

Die Physiologie der interendothelialen Öffnungen wird in der Literartur

kontrovers diskutiert (BERENS v. RAUTENFELD et al.; 1989, BALUK et al., 2007;

ZÖLTZER, 2007). Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass die

porenförmigen interendothelialen Öffnungen sowohl als Einfluss- wie auch als

Ausflussventile dienen können. Eine Unterscheidung ist durch die Beurteilung der

Lokalisation der Injektionsmasse möglich: Befinden sich Farbstoffpartikel innerhalb

des initialen Lymphgefäßes und im angrenzenden Interstitium, handelt es sich um

einen Einstrom der Injektionsmasse in das Lymphgefäß (Einflussventil): Die Injektion

DISKUSSION

Seite 125

der Farbstofflösung hat auf Grund der Erhöhung des interstitiellen Drucks zu einer

Weitstellung der initialen Lymphgefäße geführt, die Einflussventile öffnen sich und

der Farbstoff strömt im Sinne der Lymphbildung durch die porenförmigen Öffnungen

in das Lumen des initialen Lymphgefäßes. Handelt es sich um ein Ausflussventil,

befindet sich die Injektionsmasse lediglich innerhalb des Lymphgefäßes und im

Bereich der interendothelialen Öffnung (Abbildung 10). Es ist davon auszugehen,

dass die Farbstoffpartikel an einer anderen Stelle von dem initialen Lymphgefäß

aufgenommen, bis zu dieser Lokalisation weitertransportiert wurden und hier aus

dem Gefäßlumen austreten, um das Lymphgefäß vor einer Überfüllung zu schützen

(Systemeigene Überlaufventilfunktion (SUV), BERENS v. RAUTENFELD et al.,

2005/b). Erfolgte der Anschnitt des initialen Lymphgefäßes neben dem

Ausflussventil, zeigt sich die ausströmende Flüssigkeit zwischen dem Endothel und

dem Faserfilz (Abbildung 8), da die Injektionsmasse zunächst die Basalfilamente von

der Außenwand des Endothels abhebt, um dann zwischen den sich weitenden

Maschen dieses Filzes hindurchzutreten.

Die Bedeutung der SUV liegt darin, dass intratendinös injizierte Flüssigkeiten

sich nicht nicht nur interstitiell über eine lange Strecke entlang der

Kollagenfaserbündel verteilen können (Kapitel 4.1.2, Abbildung 6 c), sondern auch

über das Lymphgefäßsystem.

5.1.3 Füllungs- und Entleerungsmechanismus der intratendinösen

Lymphgefäße

Der Lymphbildungmechanismus ist in der humanmedizinischen Literatur für

die Haut beschrieben und wird in 2 Phasen unterteilt: Bei einer Ausdehnung des

Interstitiums gerät der Aufhängeapparat der initialen Lymphgefäße unter Spannung.

Das Lymphgefäßlumen wird erweitert und die Einflussventile geöffnet

(Füllungsphase). In der Entleerungsphase bewirkt die Volumenabnahme des

umgebenden Gewebes ein Erschlaffen des Aufhängeapparats und die

Einflussventile der initialen Lymphgefäße schließen. Die elastischen

DISKUSSION

Seite 126

Rückstellungskräfte des Gewebes, die Bewegungen des Körpers und die

Sogwirkung der Kollektoren (s.u.) führen zu der Entleerung der initialen

Lymphgefäße (BERENS v. RAUTENFELD et al., 1989; FÖLDI et al. 2005/a;

ZÖLTZER, 2003).

Entsprechend der Lymphbildung der Haut, ist davon auszugehen, dass sich

die initialen Lymphgefäße der equinen Beugesehnen bei einer Entlastung der

Gliedmaße füllen und bei einer Belastung entleeren: Die Beugesehnen des Pferdes

sind bei aufgehobener Gliedmaße entspannt (WISSDORF et al., 2002). Die

Kollagenfibrillen zeigen einen welligen und spiralig gedrehten Verlauf (BUCHER et

al., 1993). Die lymphpflichtige Last dehnt die Bindegewebsfasern des Peritendineum

internum und externum und bewirkt eine Weitstellung der initialen Lymphgefäße.

Dementsprechend würde bei einem sich bewegenden Pferd die Füllung der initialen

Lymphgefäße in der Vorführphase der Gliedmaßen stattfinden. Beim Auffußen

straffen sich die Kollagenfibrillen der equinen Beugesehnen und der Durchmesser

der Sehne nimmt ab (WISSDORF et al., 2002). Die Verringerung des Volumens des

Peritendineum internum und externum und die Erhöhung des intratendinösen Drucks

führt zu einer Entleerung der initialen Lymphgefäße. Die Auswirkung der Vernetzung

zwischen den Basalfilamenten der initialen Lymphgefäße und den elastischen

Fasern des Peritendineum internum und externum der Sehne (Kapitel 4.1.3.4,

Abbildung 11) auf den Lymphbildungsmechanismus der intratendinösen initialen

Lymphgefäße kann in dieser Studie nicht eindeutig geklärt werden. Möglicherweise

unterstützt diese Verbindung die Entleerung der initialen Lymphgefäße, in dem die

elastischen Fasern als Rückstellkräfte wirken und das Zusammenziehen der initialen

Lymphgefäße beschleunigen. Auf Grund der Klappen und Kontraktion der

Myofibroblasten und Muskelzellen der Präkollektoren und Kollektoren im

Peritendineum internum bzw. externum, fließt die Lymphe in die Kollektoren des

tiefen Systems. Der aktive Weitertransport der Lymphe in proximaler Richtung führt

zu einer Sogwirkung und unterstützt die Lymphbildung in der nächsten

Füllungsphase der initialen Lymphgefäße der Sehne.

DISKUSSION

Seite 127

5.2 NOMENKLATURVORSCHLAG

Die Lymphgefäße der Beugesehnen des Pferdes wurden im Rahmen dieses

Dissertationsprojektes erstmalig morphologisch untersucht und die lymphvaskulären

Abschnitte topographisch zugeordnet, so dass es notwendig erscheint, präzise

Fachtermini einzuführen (Tabelle 5, Abbildung 30). Zur besseren Übersicht sind die

Venen des Peritendineum externum und internum in der Abbildung 30 nicht

eingezeichnet.

Tabelle 5: Nomenklaturvorschlag und Topographie der

Lymphgefäßabschnitte der Beugesehnen des Pferdes

lateinische Nomenklatur (neuer Terminus)

deutsche Bezeichnung Topographie

Rete lymphocapillare peritendineum internum

Lymphkapillarnetz im Peritendineum internum

zwischen den Sekundär-bündeln mit Lymphkapillar-ausläufern zwischen rand-ständigen Primärbündeln

Rete precollectorium peritendineum internum

Präkollektorennetz im Peritendineum internum

2 -3 längs zur Sehne verlaufende Präkollektoren in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internum über Queranastomosen verbunden

Rete lymphocapillare peritendineum externum

Lymphkapillarnetz im Peritendineum externum

Rete precollectorium peritendineum externum

Präkollektorennetz im Peritendineum externum

Initiale Lymphgefäße als integriertes Netzsystem aus Lymphkapillaren und Präkollektoren im Peritendineum externum

Vas lymphaticum collectorium peritendineum externum

Kollektoren im Peritendineum externum

2-3 längs und 4-5 quer zur Sehne verlaufende Kollektoren, welche 1 Arterie und 1-2 Venen flankieren

Vas lymphaticum collectorium efferentum tendineum

efferente Kollektoren der Sehne

1-3 Kollektoren, welche in die tiefen Kollektoren einmünden

DISKUSSION

Seite 128

Abbildung 30: Schemazeichnung der topographischen Lymphgefäßverhältnisse der equinen Beugesehnen

1 = Lymphkapillarausläufer im Endotendineum 2 = Rete lymphocapillare peritendineum internum 3 = Rete lymphocapillare peritendineum externum 4 = 2-3 längs zur Sehne verlaufende Präkollektoren in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internums (Rete precollectorium peritendineum internum) 5 = Queranatomosen der Präkollektoren in den Interfaszikularsepten des Peritendineum internum (Rete precollectorium peritendineum internum) 6 = 2 - 3 längs zur Sehne verlaufende Präkollektoren im Peritendineum externum (Rete precollectorium peritendineum externum) 7 = Queranatomosen der Präkollektoren im Peritendineum externum (Rete precollectorium peritendineum externum) 8 = 2 - 3 längs zur Sehne verlaufende Vasa lymphatica collectoria peritendinea externa 9 = 4 -5 quer zur Sehne verlaufende Vasa lymphatica collectoria peritendinea externa 10 = 1 -3 Vasa lymphatica collectoria efferenta tendinea zwischen 9 und 11 11 = Vas lymphaticum collectorium profundum A = Arterie V = Vene PB = Primärbündel SB = Sekundärbündel

V A

112 10

2

92

3 6

75

82

4

SB SB

PB

PB

6

12

DISKUSSION

Seite 129

5.3 INDIREKTE DEPOT-SEHNEN-LYMPHANGIOGRAPHIE

5.3.1 Diskussion des Pferdematerials

Die Gruppe der untersuchten Pferde war inhomogen. Für die statistische

Auswertung der Ergebnisse der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL)

lag bei einer Unterteilung entsprechend der Altersgruppen und Rassezugehörigkeit

eine sehr kleine Probandenzahl vor.

Pferde, welche eine chronische Phlegmone bzw. geringgradige ödematöse

Umfangsvermehrungen im Bereich der Gliedmaßen (sog. „angelaufene Beine“ oder

„Inaktivitätsödeme“) zeigten, wurden auf Grund der Beteiligung des

Lymphgefäßsystems an der Genese der Erkrankung gesondert ausgewertet. Die

chronische Phlegmone des Pferdes stellt ein Lymphödem der Extremitäten mit einer

starken Stauung der Kollektoren und/oder Thrombosierung von Blut- und

Lymphgefäßen dar (RÖTTING et al., 1999). Als mögliche Ursache für ödematöse

Umfangsvermehrungen der Beine wird eine angeborene Lymphgefäßhypoplasie

diskutiert (RAUTENFELD et. al., 2005). Zu den einzelnen Pferden lag kein Vorbericht

vor, so dass die Einordnung der Pferde in eine Gruppe „mit ödematösen

Umfangsvermehrungen“ und „klinisch unauffällig“ an Hand einer einmaligen

klinischen Untersuchung kritisch zu betrachten ist. Da sich die ödematösen

Umfangsvermehrungen der Beine in Abhängigkeit von der Haltung des Pferdes und

der daraus resultierenden Bewegungsintensität entwickeln, ist nicht auszuschließen,

dass ein Teil der klinisch gesund erscheinenden Pferde nach einer

Bewegungseinschränkung ödematöse Umfangsvermehrungen der Beine aufweisen

könnte und somit fälschlicherweise der Gruppe der gesunden Pferde zugeteilt wurde.

DISKUSSION

Seite 130

5.3.2. Diskussion der Methode der indirekten Depot-Sehnen-

Lymphangiographie (DSL)

5.3.2.1 Anwendbarkeit der DSL

Wie bereits aus vorangegangenen Untersuchungen bekannt (BLOBEL, 1988;

SCHMIDT, 1989; WAGELS, 2000) ist eine intratendinöse Injektion für die Pferde

nicht schmerzhaft. Lediglich der Einstich der Kanüle in die Haut rief in dieser Studie

bei 6 der 12 Pferden geringgradige Ausweichbewegungen hervor und entspricht der

von subcutanen Leitungsanästhesien bekannten Reaktionen. Das 1 Pferd, welches

während der Injektion das Bein ruckartig wegzog, war auch im Umgang weniger

kooperativ, so dass dieses Verhalten eher als mangelnde Toleranz gegenüber jeder

Form der Manipulation zu werten ist.

Die Verträglichkeit des Röntgenkontrastmittels Solutrasts® ist als relativ gut zu

beurteilen. Die bei 4 (= 8,3%) Gliedmaßen festgestellte Schwellung am Tag nach der

Injektion stellte sich post mortem als geringgradiges subcutanes Hämatom heraus.

Bei der indirekten Lymphangiographie der Haut ist es sowohl beim Menschen

(WENZEL-HORA et al., 1985; STÖBERL, 2005), wie auch beim Hund (GERRIETS et

al., 1992) und beim Pferd (MEYER, 1988) notwendig, das Röntgenkontrastmittel

kontinuierlich mittels eines Infusionssystems (0,03 bis 0,1 ml/min, 1,5 bis 2 ml

Gesamtmenge) in die Dermis zu infundieren. Wird die kontinuierliche Zufuhr des

Kontrastmittels abgestellt, reicht der interstitielle Druck nicht mehr aus, um die

initialen Lymphgefäße über ihre Anker- und Basalfilamente weitzustellen, die

Lymphbildung wird verringert und die Lymphgefäße kollabieren. Auf Grund der

kontinuierlichen Zufuhr des Röntgenkontrastmittels ist keine Aussage über die

Abtransportleistung der Kollektoren möglich.

Bei der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) der equinen

Beugesehnen führt der straffe Kollagenfaserverbund zu einem sehr hohen

DISKUSSION

Seite 131

Gegendruck bei der intratendinösen Injektion des Röntgenkontrastmittels, so dass

sich die Kollektoren unmittelbar nach der einmaligen Applikation von 2 ml

Röntgenkontrastmittel bis mindestens knapp unterhalb des Carpal- bzw.

Tarsalgelenkes darstellen und bis zu 1 Stunde lang kontrastiert bleiben

(Depotwirkung). Die deutliche Kontur der Kollektoren und des

Röntgenkontrastmitteldepots wird verwaschener, da ein Teil des

Röntgenkontrastmittels durch die Kollektorenwand hindurch diffundiert (ELKE, 1992).

Auf Grund des lymphvaskulären Abtransports verblasst der Kontrast der

dargestellten Kollektoren und des Röntgenkontrastmitteldepots. Die Bestimmung der

Zeitspanne der Darstellbarkeit der Kollektoren und des Röntgenkontrastmitteldepots

ermöglicht auf Grund der definierte Menge des injizierten Röntgenkontrastmittels

eine Beurteilung der lymphvaskulären Leistung. Dennoch ist davon auszugehen,

dass die numerischen Ergebnisse der Lymphknoten-Uptake-Werte einer

Lymphszintigraphie präzisere Aussagen liefern würden als die DSL. Die

Quantifizierbarkeit der Kollektoren stellt dagegen einen Vorteil der DSL gegenüber

der Lymphszintigraphie dar, so dass als nächster Schritt zur Untersuchung der

Lymphdrainagekapazität des Lymphgefäßsystems der equinen Beugesehnen eine

Kombination zwischen der DSL und der Lymphszintigraphie erstrebenswert wäre.

VON PREYSS (persönliche Mitteilung, 2008) untersuchte die intratendinöse

Verteilung des wässrigen Röntgenkontrastmittel Solutrast® im Vergleich zur

hochmolekularen Hyaluronsäure Hyartil® und stellte fest, dass eine streng

intratendinöse Injektion nur selten gelingt. Dieses Ergebnis konnte in dieser Studie

bestätigt werden. Bewegungen des Pferdes während der Applikation und /oder der

hohe intratendinöse Gegendruck können zu einem Herausrutschen der Kanüle aus

der Sehne führen. Bei einigen Beinen blieb die Kanüle während der Injektion

intratendinös plaziert, aber beim Herausziehen folgt ein Teil der Applikationsmasse

der Kanüle und war an der Hautoberfläche oder auf dem Röntgenbild innerhalb des

Stichkanals erkennbar. SCHMIDT (1989) beschreibt die Notwendigkeit einer

langsamen Injektion und das langsame Herausziehen der Spritze nach Beendigung

DISKUSSION

Seite 132

der Applikation um ein Austreten der Injektionslösung aus dem Stichkanal zu

verhindern.

5.3.2.2 Auswertbarkeit der Untersuchungsergebnisse der DSL

Bei der subcutanen Applikation des Röntgenkontrastmittels im Vorversuch

stellten sich innerhalb von 20 Minuten keine Kollektoren dar. Es kann somit davon

ausgegangen werden, dass sich auch bei einer teilweisen paratendinösen Injektion

des Röntgenkontrastmittels auf den Lymphangiographiebildern keine Kollektoren des

oberflächlichen, sondern nur Kollektoren des tiefen Systems kontrastieren. Dieser

Befund entspricht den Ergebnissen von GAEDKE (2007), die keine Anreicherung in

den tributären Lymphknotengruppen des im Röhrbeinbereich subcutan injizierten

Radionuklids feststellen konnte. Auf Grund der lockeren Struktur des

Unterhautgewebes im Röhrbeinbereich bewirkt die Applikation des

Röntgenkontrastmittels nur eine geringe Erhöhung des interstitiellen Drucks. Die

initialen Lymphgefäße nehmen die Applikationsmasse nur langsam auf, so dass das

intraluminale Röntgenkontrastmittel in einer zu geringen Konzentration vorliegt, um

röntgenologisch darstellbar zu sein. Eine Füllung der tiefen Kollektoren über die Haut

gelingt beim Pferd bei einer intradermalen oder subcutanen Applikation des

Röntgenkontrastmittels (ROTHE, 2004) bzw. Radionuklids (GAEDKE, 2007) im

Kronsaumbereich.

Der Nachteil einer paratendinösen Injektion liegt in der erschwerten

Zuordnung der Kollektorenabschnitte und Beurteilung des Füllungsbildes der

Kollektoren. Die dünnkalibrigen Kollektoren des Peritendineum externum und die

efferenten Kollektoren zwischen der Sehne und dem tiefen Kollektorensystem sind

im Bereich einer diffusen paratendinösen Röntgenkontrastmittelwolke schlecht oder

gar nicht erkennbar.

Die Anzahl (Höhe 3), das Füllungsbild und die Entleerungszeit der

kontrastierten Kollektoren und die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots

DISKUSSION

Seite 133

ist unabhängig von einer paratendinösen Injektion bis zu 0,2 ml (Kollektorenanzahl: p

= 0,717, Füllungsbild der Kollektoren: p = 0,976, Entleerungszeit der Kollektoren: p =

0,230 , Abtransportzeit des Depots: p = 1), so dass die Ergebnisse der DSL

uneingeschränkt ausgewertet werden können.

Allerdings führt eine paratendinöse Injektion zu einer signifikanten Verkürzung

der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots (p = 0,038), da weniger Kontrastmittel

intratendinös zur Verfügung steht. Die Länge des Röntgenkontrastmitteldepots hat

aber keinen signifikanten Einfluss auf die Anzahl, das Füllungsbild und die

Entleerungszeit der Kollektoren und die Abtransportzeit des

Röntgenkontrastmitteldepots (Kollektorenanzahl: p = 0,238, Füllungsbild: p = 0,131,

Entleerungszeit: p = 0,219, Abtransportzeit: p = 0,596). Die sich bei der

Einzelauswertung zeigende Verteilung des Röntgenkontrastmittels über eine

signifikant (p = 0,047) längere Strecke bei einem gestreckten Verlauf der Kollektoren

im Vergleich mit langstreckig gewundenen Kollektoren kann vernachlässigt werden,

da die Depotlänge bei kurzstreckig gewundenen Kollektoren wieder zunimmt. Der

Zusammenhang zwischen einer paratendinösen Injektion und der Länge des

Kontrastmitteldepots kann somit für die weitere Auswertung unberücksichtigt bleiben.

5.3.3 Diskussion der Zuordnung der Lymphgefäßabschnitte

Lymphkapillaren können auf Grund ihres bei maximaler Weitstellung geringen

Durchmessers von 50 µm nur bei Einsatz der vergrößernden Mikrofokus-

Röntgentechnik visualisiert werden, während sich die bis zu 100 µm großen

Präkollektoren auf konventionellen Röntgenbildern als dünner „Kontrastmittelstrich“

darstellen (POULSEN NAUTRUP et al., 1991; 1992; BERENS v. RAUTENFELD et

al., 2006). Bei der indirekten Lymphangiograpie der Haut sind Präkollektoren nur bei

einem pathologischen Rückstau als sog. dermal back flow erkennbar (PARTSCH et

al., 1984; RÖTTING, 1999; TIEDJEN, 1999; STÖBERL, 2005).

DISKUSSION

Seite 134

Mit der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) lässt sich die dem

Faserverlauf der Sehne entsprechende Verteilung des intratendinösen

Röntgenkontrastmittels darstellen. Eine Differenzierung zwischen den längs zur

Sehne verlaufenden Präkollektoren und/oder Kollektoren und dem längsgestreiften

Röntgenkontrastmitteldepot ist nicht möglich. Die quer zur Sehne verlaufenden

Kollektoren des Peritendineum externum lassen sich nur auf 4

Lymphangiographiebildern nach einer streng intratendinösen Injektion des

Kontrastmittels erkennen. Die Abstände zwischen den einzelnen Kollektorenbündeln

auf den Röntgenbildern (0,4 cm bis 1,2 cm) entsprechen den nach Berliner Blau

Injektion makroskopisch ausgemessenen Abständen (0,6 cm bis 1,3 cm).

Eine sichere Differenzierung zwischen den efferenten Kollektoren der Sehne

und den Kollektoren des tiefen Lymphgefäßsystems ist mit der DSL nur selten

möglich. Da die tiefen Kollektoren nur in proximaler Richtung gefüllt werden,

erscheint der Übergang zwischen den efferenten und tiefen Kollektoren fließend. Um

die efferenten Kollektoren der Sehne sicher von den tiefen Kollektoren unterscheiden

zu können, wäre es notwendig, die Kollektoren des tiefen Systems z.B. mit einer

Lymphangiographie der Haut vom Kronsaumbereich aus darzustellen. Sobald die

Kollektoren sich bis proximal des zu erwartenden intratendinösen

Kontrastmitteldepots gefüllt haben, könnte die DSL erfolgen. Dieses Verfahren wäre

allerdings nur post mortem oder in Narkose möglich, da das Perfusionsbesteck zur

Applikation des Röntgenkontrastmittels in die Dermis beim Hochheben der

Gliedmaße zur intratendinösen Injektion aus der Haut herausrutschen würde. In der

vorliegenden Studie ist eine Unterscheidung der efferenten Kollektoren der Sehne

von den Kollektoren des tiefen Systems auf den 3 Lymphangiographiebildern

möglich, welche über die gesamte Länge dilatierte Kollektoren zeigen. Die

Klappeninsuffizienz auf Grund der Dilatation führt zu einer retrograde Füllung der

Kollektoren und zu einem Abbruch der Kontrastmittelsäule distal der Einmündung

des efferenten Kollektors.

DISKUSSION

Seite 135

Für den statistischen Vergleich der Kollektorenanzahl zwischen den einzelnen

Gliedmaßen wurde die Höhe 3 im Bereich des proximalen Viertels des Röhrbeins

gewählt. Es ist davon auszugehen, dass die efferenten Kollektoren auf dieser Höhe

schon in das tiefe System eingemündet sind.

5.3.4 Diskussion der Quantifizierung, des Füllungsbildes und der

Lymphdrainagekapazität der Kollektoren

5.3.4.1 Diskussion der Quantifizierung der Kollektoren

Die Lymphangiographiebilder der klinisch unauffälligen Gliedmaßen zeigen

auf der Höhe des proximalen Viertels des Röhrbeins (Höhe 3) eine durchschnittliche

Kollektorenanzahl von 2,9 +/- 0,9 mit einer minimalen Anzahl von 1 und der

maximalen Anzahl von 5 Kollektoren. Die Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems

der Gliedmaßen beträgt beim Pferd laut Literatur (BAUM, 1928; LAUE, 1987;

MEYER, 1988; ROTHE, 2004) je 3 bis 6 Kollektoren lateral und medial und somit

über doppelt so viele wie in dieser Studie quantifiziert. Die mit der indirekten Depot-

Sehnen-Lymphangiographie (DSL) darstellbare geringere Kollektorenanzahl lässt

sich mit dem Verlauf der tiefen Kollektoren erklären: An der Vordergliedmaße

begleitet auf der Medialseite ein Teil der Kollektoren die V. cephalica und wechselt

somit von palmar zum dorsalen Bereich der Gliedmaße. An der Hintergliedmaße

verlaufen Kollektoren, welche im dorsalen Bereich des Kronsaums entspringen auf

der medialen Seite entlang der V. digitalis dorsalis communis II und auf der lateralen

Seite parallel zur A. dorsalis pedis zur Beugefläche des Tarsalgelenks (BAUM, 1928;

ROTHE, 2004). Da die Lymphangiographiebilder der Beugesehnen nur eine

Kontrastierung von Kollektoren auf der Palmar- bzw. Plantarseite des Röhrbeins

zeigen, ist davon auszugehen, dass die efferenten Kollektoren der equinen

Beugesehnen nicht in alle Kollektoren des tiefen Systems einmünden.

Post mortem ließen sich 2 bis 6 Kollektoren des tiefen Systems im Bereich

des proximalen Viertels des Röhrbeins (Höhe 3) quantifizieren. Der Vergleich

DISKUSSION

Seite 136

zwischen der lymphangiographisch und makroskopisch dargestellten

Kollektorenanzahl (Anhang Tabelle 4) zeigt, dass es sich bei den

lymphangiographisch kontrastierten Kollektoren um Hauptkollektoren handelt. Nach

einer Erhöhung der Berliner Blau Menge (>2 ml), stellen sich 1 bis 3 zusätzliche

Nebenkollektoren mit einem geringeren Durchmesser dar (Abbildung 31, Anhang

Tabelle 4). Mit der DSL werden somit nicht alle Kollektoren dargestellt, sondern in

der Regel nur die Hauptabflusskollektoren.

Die Unterscheidung zwischen Haupt- und Nebenkollektoren entspricht den

Befunden von ROTHE bei der post mortem durchgeführten indirekten

Farbstoffinjektion im Kronsaumbereich. Die indirekte Farbstoffapplikation führt

ebenfalls nicht zu einer Darstellung der 6 bis 12 tiefen Kollektoren der

Hintergliedmaßen über die gesamte Länge des Röhrbeins. V.a. beim

lymphgefäßarmen Typ kontrastiert sich ein Teil der Kollektoren nur sehr schwach im

Anfangsbereich, so dass eine direkte Befüllung im Anschluss erfolgen muss

(ROTHE, 2004). Auch bei der von MEYER beim Pferd intra vitam durchgeführten

indirekten Lymphangiographie der Haut stellt sich zunächst eine geringere

Kollektorenanzahl dar und die maximale Anzahl der Kollektoren wird erst durch die

Zunahme der Kontrastmittelmenge nach 30 bis 40 Minuten Dauer der

Lymphangiographie erreicht (MEYER, 1988).

DISKUSSION

Seite 137

Abbildung 31: Vergleich der Kollektorenanzahl zwischen der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) und der Farbstoffinjektion

Pferd 5, TBS hinten links a) DSL: die Injektion von 2 ml Röntgenkontrastmittel bei einer paratendinösen Menge von 0,1 ml führt zu einer Kontrastierung von 1 Hauptkollektor (Hko). b) Bei eine Farbstoffinjektion von 3 ml Berliner Blau stellen sich 1 Hauptkollektor (Hko) und 1 Nebenkollektor (Nko) dar. c) Der Nebenkollektor (Nko) weist einen deutlich geringeren Durchmesser als der Hauptkollektor (Hko) auf.

a)

HKo

b)

HKo

TBS OBS

c)

NKo

HKo

DISKUSSION

Seite 138

5.3.4.2 Diskussion des Füllungsbildes und der Lymphdrainagekapazität der

Kollektoren

Das Füllungsbild der Kollektoren stellt bei der Auswertung der indirekten

Lymphangiographien der Haut beim Menschen, Kleintier und Pferd ein Kriterium zur

Beurteilung eines pathologischen Rückstaus des Lymphgefäßsystems dar

(PARTSCH et al., 1984; STÖBERL et al., 1990; RÖTTING, 1999; TIEDJEN, 1999;

STÖBERL, 2005). Dementsprechend sind gestreckt verlaufende und fein

gezeichnete Kollektoren, welche das für Kollektoren charakteristische

perlschnurartige Aussehen aufweisen, als Normalbefund zu werten.

Bei der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) zeigen nur

gestreckt verlaufende Kollektoren ein schlankes und gleichmäßiges Kaliber.

Zunehmend gewunden verlaufende Kollektoren weisen zusätzlich eine Zunahme des

Durchmessers und Kalibersprünge auf, so dass sich die statistische Auswertung auf

den Verlauf der Kollektoren als Kriterien für den Füllungsgrad beschränkt. Nur auf

17,1% der Lymphangiographiebilder erfüllen die Kollektoren die oben genannten

Kriterien des Normalbefundes und werden als geringgradig gefüllt beurteilt. Der hohe

Prozentsatz der langstreckig gewundenen (= 60,0%, = mittelgradig gefüllten) und

kurzstreckig gewundenen (= 22,9%, = hochgradig gefüllten) Kollektoren zeigt die

hohe Lymphbildungsrate der Sehne. Diese hohe Lymphbildungsrate liegt in der

hohen Lymphgefäßdichte der Sehne (siehe Kapitel 5.2.1) und den hohen

intratendinösen Druckbedingungen begründet. Diese Interpretation wird von der

signifikanten Abnahme der Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots bei

einem zunehmenden Füllungsgrad der Kollektoren (p = 0,046) bestätigt.

Trotz dieses statistisch nachgewiesenen Zusammenhangs ist der

Füllungsgrad der Kollektoren nur als Hinweis auf die Lymphdrainagekapazität des

tiefen Kollektorensystems zu interpretieren. Eine generelle Gleichsetzung zwischen

dem Füllungsgrad und der Lymphdrainagekapazität ist nicht möglich, da der

Übergang zwischen einer maximalen Weitstellung der Kollektoren und einer

DISKUSSION

Seite 139

pathologischen Überfüllung fließend ist. Eine hohe Lymphbildungsrate führt zunächst

zu einer Weitstellung und dem oben beschriebenen gewundenen Verlauf der

Kollektoren. Ist die Lymphdrainagekapazität des Lymphgefäßsystems erreicht,

können sich die Kollektoren teilweise (Kalibersprünge) oder in ihrer gesamten Länge

kontrahieren, um eine Überdehnung der Kollektorenwand und die damit

einhergehende Schädigung der Muskelwandpumpe zu verhindern (BERENS v.

RAUTENFELD et al., 2005/b). Auf Grund des dünneren Durchmessers würden die

Kollektoren einem geringeren Füllungsgrad zugeordnet werden. Überschreitet die

lymphpflichtige Last die Transportkapazität der Kollektoren, erfolgt eine

pathologische Weitstellung in Form einer Dilatation mit daraus resultierender

Insuffizienz der Kollektoren (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b).

Im Gegensatz zur Beurteilung der Abtransportzeit des Röntgenkontrastmittels

eignet sich die Auswertung der Entleerungszeit der Kollektoren nicht zur Bewertung

der Lymphdrainagekapazität des Lymphgefäßsystems. Die Entleerungszeit der

Kollektoren zeigt keinen signifikanten Unterschied bei einem zunehmenden

Füllungsgrad, da bei einem hohen Füllungsgrad der Kollektoren die intraluminale

Kontrastmittelmenge höher ist und die Kollektoren eine deutlich größere Menge

abtransportieren müssen bis sie nicht mehr kontrastiert sind, als bei einem

geringeren Füllungsgrad.

5.3.4.3 Zusammenhang zwischen der Anzahl, dem Füllungsbild und der

Lymphdrainagekapazität der Kollektoren

Zwischen der Anzahl und dem Füllungsbild der Kollektoren besteht ein

tendenzieller Zusammenhang. Der zunehmende Füllungsgrad der Kollektoren bei

einer steigenden Kollektorenanzahl entspricht einem Trend (geringgradig x

hochgradig gefüllt: p = 0,210, mittelgradig x hochgradig gefüllt: p = 0,159). (Definition

des Füllungsgrads siehe Kapitel 5.3.4.2). Dieser Zusammenhang lässt eine

Korrelation zwischen der Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems und der Anzahl

der intratendinösen Lymphgefäße vermuten. Bei einer höheren Anzahl der

DISKUSSION

Seite 140

intratendinösen initialen Lymphgefäße steigt die Lymphbildung und somit der

Füllungsgrad der tiefen Kollektoren. Die Bestätigung dieser Schlussfolgerung zeigt

sich in dem Trend zu einem schnelleren Abtransport des

Röntgenkontrastmitteldepots bei einer höheren Kollektorenanzahl (p = 0,217). Um

eine Verfälschung der Ergebnisse auszuschließen, können nur die Gliedmaßen ohne

die Durchführung der manuellen Lymphdrainage (ML) gewertet werden, so dass die

Anzahl der auswertbaren Gliedmaßen pro Gruppe klein ist. Bei einer höheren Anzahl

wäre eine Signifikanz zu erwarten.

5.3.4.4 Einfluss von Alter, Geschlecht und Rasse der Pferde auf die Anzahl,

das Füllungsbild und die Lymphdrainagekapazität der Kollektoren

Der in dieser Studie gemessene Trend zu einer verlängerten Abtransportzeit

des Röntgenkontrastmitteldepots bei einer Zunahme der Altersklasse (p = 0,096) und

die signifikant längere Abtransportzeit der Pferde der Altersklasse 4 im Vergleich mit

der Altersklasse 2 (p = 0,043) entsprechen der von GAEDKE (2007) szintigraphisch

festgestellte höheren Leistungsfähigkeit des tiefen Kollektorensystems bei jüngeren

Pferden. Ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Kollektoren und der

Altersklasse besteht nicht (p = 0,578). Möglicherweise entwickeln die glatten

Muskelzellen der Kollektorenwand bei zunehmendem Alter eine Atrophie, so dass

sich die Kontraktionsfähigkeit der Lymphangione verringert.

Zwischen der Kollektorenanzahl der Stuten und Wallache besteht kein

signifikanter Unterschied (p = 0,455). Bei der statistischen Auswertung des

Füllungsgrads der Kollektoren zeigt sich ein Trend, dass die Wallache im Vergleich

mit den Stuten mehr geringgradig gefüllte Kollektoren aufweisen (p = 0,066). Die

längere Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots der Wallache ist nicht

signifikant (p = 0,274). Die szintigraphischen Ergebnissen von GAEDKE (2007),

zeigen keinen signifikanten Unterschied der Abtransportrate des Radionuklids der

Stuten, Wallache und Hengste. Im Gegensatz dazu wird in der Humanmedizin von

einer geschlechtsabhängigen Disposition für lymphologische Erkrankungen

DISKUSSION

Seite 141

ausgegangen, da ein Viertel mehr Frauen als Männer an einem Beinlymphödem

erkrankt sind (RABE et al., 2003). Er wäre somit eher mit einer niedrigeren

Lymphdrainagekapazität der Stuten zu rechnen gewesen. Da die Wallache im

Durchschnitt älter als die Stuten waren (Alterdurchschnitt: W: 19,3 +/- 17,9 J., St:

16,3 +/- 8,8 J.) und sich die Leistungsfähigkeit des Lymphgefäßsystems bei

zunehmendem Alter reduziert (s.o.), könnte sich geschlechts- und alterspezifische

Faktoren aufgehoben haben. Eine weitere Erforschung des Zusammenhangs

zwischen dem Geschlecht und der Physiologie des Lymphgefäßsystems sollte

angestrebt werden.

Bei der Auswertung des Einflusses der Rasse auf das Lymphgefäßsystem

zeigen die Warmblüter signifikant mehr Kollektoren im Vergleich mit den Ponies und

den beiden Trabern und des Arabers der Gruppe „sonstige“ (WB x Ponies: p = 0,024,

WB x sonstige: p = 0,006). Die niedrigere Abtransportzeit des

Röntgenkontrastmitteldepots der Warmblüter entspricht im Vergleich mit den Ponies

einem Trend (p = 0,131) und im Vergleich mit den Pferden der Gruppe „sonstige“

einer Signifikanz (0,043). Auffällig ist die geringe durchschnittliche Kollektorenanzahl

(1,8 +/- 0,5) des einen Arabers, welcher als einziges Pferd mit klinisch gesunden

Gliedmaßen im Durchschnitt weniger als 2 Kollektoren zeigt. Diese Beobachtungen

korrelieren mit den vorläufigen Ergebnissen einer Fragebogenstudie über ödematöse

Umfangsvermehrungen der Beine, welche auf einen hohen Prozentsatz von Arabern

mit verschiedenen lymphologischen Auffälligkeiten hinweisen (BERENS v.

RAUTENFELD, persönliche Mitteilung, 2008). Das Ergebnis der höheren

Kollektorenanzahl und Lymphdrainagekapazität der Warmblüter im Vergleich mit den

Ponies ist überraschend, da bei Ponies im Gegensatz zu Warmblütern seltener

ödematöse Umfangsvermehrungen der Gliedmaßen beobachtet werden. Interessant

ist, dass trotz der signifikant geringeren Kollektorenanzahl der Ponies im Vergleich

mit den Warmblütern und des deutlich höhere Altersdurchschnitts der Ponies (WB:

14,3 +/- 5,1 J., Ponies: 29,0 +/- 11,5 J.) die geringere Lymphdrainagekapazität der

Ponies nur einen Trend und keine Signifikanz darstellt. Neben der Kollektorenanzahl

und dem Alter scheinen somit weitere Faktoren die Lymphdrainagekapazität zu

DISKUSSION

Seite 142

beeinflussen. Denkbar wäre neben einer anlagebedingten Rassedisposition ein

Trainingseffekt des Lymphgefäßsystems auf Grund der häufigeren Haltung von

Ponies in Offenställen oder auf Ganzjahresweiden.

5.3.4.5 Definition des lymphgefäßarmen und lymphgefäßreichen Typs unter

Berücksichtigung der Ergebnisse bei Gliedmaßen mit lymphologischen

Befunden

Beim Menschen wird die Lymphgefäßhypoplasie als Ursache für das primäre

Lymphödem postuliert (KINMONTH, 1982; PARTSCH et al., 1984; KUBIK et al.,

2005; HERPERTZ, 2006). Der Begriff „Lymphgefäßhypoplasie“ wird synonym mit der

Bezeichnung „lympgefäßarmer Typ“ verwendet. Eine exakte Definition, ob sich der

lymphgefäßarme und -reiche Typ in der Anzahl der Kollektoren und/oder der

Vernetzung der Kollektoren unterscheidet und wo sich die Grenze zwischen der

Hypoplasie und dem „Typus normalus“ befindet, liegt allerdings weder beim

Menschen noch beim Pferd vor.

Mit der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) ist eine

Quantifizierung der lymphvaskulären Hauptabflusswege möglich (siehe 5.3.4.1 und

Abbildung 31). Der signifikante (p = 0,017). Unterschied der Kollektorenanzahl

zwischen dem Pferd mit der niedrigsten Anzahl (1,8 +/- 0,5) und der höchsten Anzahl

der Kollektoren (3,8 +/- 1) bei einer geringen Standardabweichung (0,5 bis 1,0

Kollektoren) pro Pferd spricht für das Vorhandensein von einem lymphgefäßarmen

und lymphgefäßreichen Typ. Diese Schlussfolgerung wird von den Ergebnissen der

szintigraphischen Studie von GAEDKE (2007) unterstützt. Die auffällig breite

Streuung der Lymphknoten-Uptake-Werte (nach 90 min.: Minimum: 6,6% und

Maximum: 64,5%). Könnte die Folge einer verschiedenen Anzahl von

Hauptkollektoren darstellen.

Die Beurteilung der Vernetzung der Kollektoren als ein von ROTHE (2004)

postuliertes Kriterium zur Unterscheidung des lymphgefäßarmen und -reichen Typs

DISKUSSION

Seite 143

ist auf den Lymphangiographiebildern nicht zufriedenstellend möglich. Nur bei einer

hochgradigen Füllung der Kollektoren zeigt sich ein feines Netzsystem zwischen den

efferenten Kollektoren der Sehne. Auf Grund der Zweidimensionalität der

Röntgenbilder können Überkreuzungen von separat verlaufenden Kollektoren nicht

von einer Vernetzung unterschieden werden. Diese Überlegung gilt auch für

Kollektoren, welche sich scheinbar vereinigen und weiter proximal wieder trennen.

Eine dreidimensionale Darstellung der lymphangiographierten Extremität könnte

durch zusätzliche Röntgenaufnahmen mit anteriorem/posteriorem Strahlengang

und/oder Schrägaufnahmen erreicht werden.

Zur Überprüfung der Korrelation zwischen einer niedrigen Kollektorenanzahl

und lymphologischen Befunden wurden in dieser Studie 2 Pferde mit ödematösen

Umfangsvermehrungen der Beine (UB) bzw. einer chronischen Phlegmone

untersucht. Da es sich um eine sehr kleine Probandengruppe handelt, wurde bei

allen Pferden die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) der tiefen

Beugesehne durchgeführt. Alle Beine zeigen eine durchschnittlich niedrigere

Kollektorenanzahl als die TBS der Pferde mit klinisch gesunden Gliedmaßen.

Allerdings handelt es sich nur bei dem 4 jährigen Warmblut Wallach um eine

Signifikanz (umfangsvermehrte Hinterbeine des 4 j. WB W: 1 +/- 0 Kollektoren, TBS

der Hinterbeine der Pferde mit klinisch gesunden Beinen: 2,6 +/- 0,5 Kollektoren, p =

0,028). Interessant ist, dass die klinisch gesunden Vorderbeine dieses 4 jährigen

Warmblut Wallachs im Vergleich mit seinen umfangsvermehrten Hinterbeinen

tendenziell mehr Kollektoren aufweisen (p = 0,102). Post mortem lässt sich an den

Hintergliedmaßen des 4 jährigen Warmblut Wallachs nach einer Erhöhung der

Farbstoffmenge 1 zusätzlicher Kollektor darstellen, welcher einen deutlich kleineren

Durchmesser aufweist als der Hauptkollektor (Abbildung 31).

Die geringere Kollektorenanzahl der Beine des 14 jährigen Kaltblut Wallachs

im Vergleich mit den klinisch gesunden Gliedmaßen entspricht einem Trend (vo: p =

0,056, hi: p = 0,176). Auf Grund des Fesselbehangs war die Einschätzung des

Schweregrads der ödematösen Umfangsvermehrung der Beine und der chronischen

DISKUSSION

Seite 144

Phlegmone schwierig. Das an einer chronischen Phlegmone erkrankte Hinterbein

wies wie die kontralaterale Gliedmaße eine Kollektorenanzahl von 2 auf, so dass

davon ausgegangen werden kann, dass es sich nicht um eine sekundäre Reduktion

der Kollektorenanzahl auf Grund einer erkrankungsbedingten Kompression oder

Thrombosierung von Kollektoren handelt.

Diese Korrelation zwischen der klinischen Ausbildung von ödematös

umfangsvermehrten Beinen und einer signifikant niedrigeren durchschnittlichen

Kollektorenanzahl bei dem 4 jährigen Warmblut Wallach unterstützt die These, dass

es sich bei den ödematösen Umfangsvermehrungen der Beine (sog.„angelaufenen

Beine“) des Pferdes um ein mit dem Stadium I des Menschen vergleichbares

primäres Lymphödem handelt. Dies bedeutet, dass Pferde des lymphgefäßarmen

Typs angeborenerweise zu wenig Kollektoren besitzen und bei einer Haltungsform,

die dem Pferd viel Bewegung ermöglicht, symptomfrei sein können (Latenzstadiums

0) (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b). Entsprechend des beim Menschen

überwiegend asymmetrisch bilateral ausgebildeten primären Lymphödems

(HERPERTZ, 2006), waren in dieser Studie jeweils beide kontralateralen

Gliedmaßen ödematös geschwollen. GAEDKE (2007) wies szintigraphisch ebenfalls

eine verminderte Leistung des lymphvaskulären Systems bei einem ödematös

umfangsvermehrten Hinterbein eines Pferdes und einer chronischen Phlegmone bei

2 Pferden nach. Im Gegensatz zu den Pferden in dieser Studie war bei ihren

Probanden nur jeweils 1 Gliedmaße betroffen.

Obwohl signifikante Unterschiede in Bezug auf die Kollektorenanzahl nicht

nachweisbar waren, könnte die niedrigere durchschnittliche Kollektorenanzahl der

Hintergliedmaßen im Vergleich zu den Vordergliedmaßen immerhin eine Tendenz

anzeigen, da sie sich sowohl bei den Pferden mit klinisch unauffälligen Gliedmaßen

wie auch bei den Pferden ödematösen Umfangsvermehrungen der Beinen bzw. einer

chronischen Phlegmone zeigt. Diese Differenz beträgt bei den klinisch unauffälligen

Extremitäten 0,3 Kollektoren der TBS und OBS. Bei dem Kaltblut Wallach mit

ödematös umfangsvermehrten Beinen bzw. einer chronischen Phlegmone,

DISKUSSION

Seite 145

kontrastieren sich an den Vorderextremitäten 0,5 bis 1 Kollektor mehr als im Bereich

der Hinterextremitäten. Der 4 jährige Warmblut Wallach zeigt im Bereich der

umfangsvermehrten Hintergliedmaßen tendenziell weniger Kollektoren als an den

Vordergliedmaßen (s.o.). Diese Ergebnisse zeigen, dass in weiteren Studien

überprüft werden sollte, ob die Ursache für die überwiegende Lokalisation von

ödematösen Umfangsvermehrungen im Bereich der Hintergliedmaßen (ROMERO et

al., 1997) eine Folge des weiteren Lymphdrainageweg von den Hinterbeinen zum

linken Venenwinkel darstellt (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b), oder auch in

einer geringeren Kollektorenanzahl begründet sein kann.

Die Festlegung eines Grenzwertes zwischen einer normalen

Kollektorenanzahl und einer Hypoplasie ist nach dieser Studie nicht möglich, da die

Anzahl der Kollektoren der umfangsvermehrten Beine noch innerhalb der

Standardabweichung der gesunden Gliedmaßen liegt. Da in dieser Studie nur 2

Pferde mit umfangsvermehrten Beinen zur Verfügung standen, wäre die

Quantifizierung der Kollektoren bei einer größeren Gruppe von Pferden mit

ödematösen Umfangsvermehrungen der Extremitäten erstrebenswert.


5.4.1 Diskussion von Material und Methode der ML

In dieser Studie wurde beim Pferd erstmalig die Wirkung der manuellen

Lymphdrainage zur Aktivierung des Lymphabflusses aus einem subfaszial gelegenen

Organ untersucht. Das bisher erfolgreich angewandte Behandlungskonzept der Haut

zur Therapie der chronischen Phlegmone (RÖTTING, 1999) und des

posttraumatischen Ödems (BRANDHORST, 2004) wurde entsprechend der

anatomischen Kenntnisse der lymphvaskulären Abflusswege der Beugesehnen des

Pferdes modifiziert. Zur zentralen Vorbehandlung (VBH) erfolgte die Aktivierung des

Lymphabflusses in den Venenwinkel (Anguläre VBH), die Stimulation der Lnn.

DISKUSSION

Seite 146

axillaris proprii und die Förderung des Lymphabflusses über die zentralen

Abflusswege (Trunkuläre VBH). Auf die Aktivierung der oberflächlichen

Drainagewege der Haut über die transversale Wasserscheide (Thorako-abdominalen

VBH) wurde verzichtet, da der Lymphabfluss aus den Beugesehnen der

Hintergliedmaßen über das tiefe Kollektorensystem in die Lnn. inguinales profundi

oder die vorgeschalteten Lnn. poplitei profundi zu den Lnn. iliaci mediales in den

Ductus thoracicus gelangt. Die zeitliche Trennung zwischen der zentralen

Vorbehandlung in der Box und der ML im Extremitätenbereich während der DSL im

Röntgenraum erfolgte aus organisatorischen Gründen: Die Pferde dieser Studie

wurden erst kurz vor der Untersuchung in der Klinik eingestallt und reagierten

teilweise mit Nervosität auf ungewohnte Situationen. Die Durchführung der zentralen

Vorbehandlung in der Box ermöglichte eine stressfreie Kontaktaufnahme zu den

Pferden. Da die Aktivierung des Lymphsystems über mehrere Stunden anhalten soll

(STRÖSSENREUTHER, 2005/a, BERENS v. RAUTENFELD, 2005/b), ist keine

verminderte Wirksamkeit der ML zu erwarten.

Die Autorin erlernte die Technik der manuellen Lymphdrainage (ML) in einem

speziellen ML-Kurs für Pferde. Im Laufe der Studie nimmt die Wirksamkeit der ML

zu. (Anhang Tabelle 5). Eine Untersuchung zum Nachweis der Senkung des

Hirndrucks durch ML konnten LÜDEMANN et al. (1999) einen massiven Unterschied

in der Effektivität der Behandlung der verschiedenen Lymphtherapeuten feststellen.

Es ist somit davon auszugehen, dass die Anwendung der ML von einem

erfahreneren ML-Therapeuten noch effektiver wäre als in dieser Studie.

Auf Grund der Depotwirkung und der definierten Menge des intratendinösen

Röntgenkontrastmittels bei der DSL ist eine Beurteilung der lymphvaskulären

Leistung mittels der Bestimmung der Zeitspanne der Darstellbarkeit der Kollektoren

und des intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepots möglich (siehe Kapitel 5.3.2.1).

Dies ist eine Voraussetzung zum Nachweis der Wirksamkeit der manuellen

Lymphdrainage (ML). Da das Füllungsbild der Kollektoren sich stark unterscheiden

kann, wurden nur Gliedmaßen mit einem ähnlichen Füllungsbild verglichen, um eine

DISKUSSION

Seite 147

Verfälschung der Ergebnisse zu verhindern (siehe auch Zusammenhang zwischen

Füllungsbild und Lymphdrainageleistung der Kollektoren in Kapitel 5.3.4.2). Die

Anzahl von 12 beurteilten Gliedmaßenpaaren ist für eine statistische Auswertung als

knapp ausreichend einzuordnen.

5.4.2 Diskussion der Ergebnisse der manuellen Lymphdrainage (ML)

In dieser Studie konnte mit der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie

(DSL) die aktivierende Wirkung der manuellen Lymphdrainage (ML) auf den

Lymphabfluss aus den Beugesehnen des Pferdes nachgewiesen werden: Die

Anwendung der ML über 1 Stunde führt zu einer signifikanten Beschleunigung der

durchschnittlichen Entleerungszeit der Kollektoren des tiefen Systems um den Faktor

1,7 (p = 0,012). Während klinische Studien beim Pferd bisher indirekt die

Wirksamkeit der manuellen Lymphdrainage durch eine Dokumentation des

Behandlungserfolges nachgewiesen haben (RÖTTING, 1999; BRANDHORST,

2004), zeigt die kürzere Entleerungszeit der Kollektoren nach Anwendung der ML in

dieser Studie die Wirkung der ML-Griffe auf die Kollektoren: Die Schubphase der ML-

Griffe in Abflussrichtung des Lymphsystems führt auf Grund der Dehnung der

Lymphangionwand zu einer Steigerung der Lymphangiomotorik

(STÖSSENREUTHER, 2002).

Für die im Vergleich zur Entleerungszeit der Kollektoren durch die ML zu

erreichende deutlich geringere Beschleunigung der Abtransportzeit des

Röntgenkontrastmitteldepots existieren 3 Erklärungen:

1. Mit der DSL kann der Zeitpunkt an dem das Depot abtransportiert ist nur sehr

unpräzise festgelegt werden (siehe 5.3.2.1). Aus diesem Grund wird eine

geringgradiger Unterschied der Abtransportrate nicht erfasst.

2. Die manuelle Lymphdrainage (ML) bewirkt zwar eine starke Aktivierung der tiefen

Kollektoren, aber nur eine geringe Erhöhung der Lymphbildung in der Sehne. Dies

hätte zur Folge, dass die Steigerung des Abtransports einer intratendinösen

DISKUSSION

Seite 148

lymphpflichtigen Last durch die ML überwiegend in Folge der Sogwirkung der

aktivierten Kollektoren erreicht wird. Es ist davon auszugehen, dass bei einer

Behandlung der Sehne die ML-Griffe analog zum Wirkungsmechanismus in der Haut

in der Schubphase auf Grund der Kompression des Interstitiums zu einer Entleerung

und in der Entlastungsphase zu einer Weitstellung und Füllung der initialen

Lymphgefäße im Peritendineum externum führen. Der Einfluss der ML-Griffe auf die

Lymphbildung im intratendinösen Peritendineum internum kann in dieser Studie nicht

befundet werden.

3. Da die Aktivierung der Kollektoren nur ein paar Stunden anhält, wäre bei einer

entsprechend der beim Menschen empfohlenen mehrmals täglichen Durchführung

der ML (FÖLDI et al., 2005/b) eine deutlichere Beschleunigung des Abtransports des

Röntgenkontrastmitteldepots zu erwarten.

5.5 KLINISCHE ASPEKTE

Das Lymphgefäßsystem der Sehne spielt mit einer hohen Wahrscheinlichkeit

für die Rekonvaleszens einer Tendopathie der Beugesehnen des Pferdes vor allem

in der akuten Phase zum Abtransport des interfibrillären Ödems und/oder Hämatoms

eine wichtige Rolle. Auf Grund der Größe der interendothelialen Öffnungen von bis

zu 5 µm können die initialen Lymphgefäße im Gegensatz zu den Blutgefäßen auch

größere Moleküle (z.B. Zelltrümmer) und Zellen (z.B. Erythrozyten) aufnehmen

(BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/a). Während Blutkapillaren bei einer

Erhöhung des interstitiellen Drucks komprimiert werden, sorgt der Aufhängeapparat

der initialen Lymphgefäße bei einer Volumenzunahme des Interstitiums für eine

Weitstellung, Öffnung der Einflussklappen und Einstrom der lymphpflichtigen Last in

das Lymphgefäßlumen (ZÖLTZER, 2003). Die in der akuten Phase einer

Tendopathie erforderliche Boxenruhe des Pferdes vermindert die Lymphbildungsrate

und Kontraktilität der Kollektoren (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b;

GAEDKE, 2007). Zur Entzündungshemmung bei einer akuten Tendopathie sollte

eine milde Kälteanwendung erfolgen. Die sichtbare Zunahme der Sehnenschwellung

DISKUSSION

Seite 149

nach Applikation von Eiswasser (MCILWRAITH, 1989) lässt sich mit der beim

Menschen nachgewiesen Reduktion der Lymphangiomotorik durch Temperaturen

unter 4 °C erklären (STRÖSSENREUTHER, 2005/b). Eine Förderung der

Durchblutung (z.B. durch hyperämische Salben) ist bei einer Sehnenerkrankung so

lange kontraindiziert, bis das interstitielle Ödem/Hämatom abtransportiert ist, da die

Ultrafiltration der Blutkapillaren höher ist als ihre Reabsorption und eine Hyperämie

somit immer zu einer Erhöhung der lymphpflichtigen Last führt (FÖLDI et al., 2005/a).

Feuchtwarme Verbände zur Unterstützung der Hyperämie in der proliferativen Phase

(SCHEBITZ et al., 1999; SCHNEIDER, 1999) sollten 41° C nicht übersteigen, da bei

einer weiteren Temperaturerhöhung das Lymphzeitvolumen sinkt (MISLIN, 1972).

Eine Erhöhung der Lymphangiomotorik durch eine moderate Wärmeanwendung wird

diskutiert (BAUMEISTER et al., 2000). Bandagen und Verbände, die im distalen

Bereich einen geringeren Umfang aufweisen als proximal, sind kontraindiziert, da im

Bereich des kleineren Radius ein höherer Kompressionsdruck vorliegt, welcher direkt

proximal des Fesselgelenkes zu einer Unterbrechung des Lymphtransportes führt.

(ASMUSSEN et al., 2005; BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b; FEDELE et al.,

2006). Die sichtbare Reduktion der Schwellung durch die Anwendung der oben

genannten Bandagen und Verbände findet in Folge der lokalen Druckerhöhung und

Verminderung der Ultrafiltration statt. Der lymphpflichtige Proteinanteil des

entzündlichen Ödems kann bei einer Unterbrechung des Lymphgefäßsystems nicht

abtransportiert werden und kann zu einer vermehrten Bindegewebsproliferation

führen (FÖLDI et al., 2005, BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b; FEDELE et al.,

2006).

Die Anwendung der manuellen Lymphdrainage (ML) erscheint nach dieser

Studie erfolgversprechend und sollte weiter untersucht werden. Die Griffe der ML

werden sanft ausgeführt und bewirken im Gegensatz zu einer Massage keine

Hyperämie des Gewebes. Der Abtransport der interstitiellen Flüssigkeit entlastet die

Venen und senkt den Gewebedruck, so dass die Kompression der Blutkapillaren

reduziert und die physiologische Durchblutungsrate wieder hergestellt wird. Auf

Grund der Sogwirkung der proximal des zu drainierenden Gebietes aktivierten

DISKUSSION

Seite 150

Kollektoren (STRÖSSENREUTHER, 2005/a) ist es möglich, eine Erhöhung des

Abtransportes der lymphpflichtigen Last im umfangsvermehrten Sehnenabschnitt zu

erreichen, ohne die schmerzhaften Lokalisationen behandeln zu müssen. Wenn die

Anwendung der ML bei einer Tendopathie tatsächlich zu einer schnelleren

Verbesserung der klinischen und sonographischen Befunde führen sollte, könnte

dieses auf einen beschleunigten Abtransport des interfibrillären Ödems/Hämatoms in

der Akutphase einer Tendopathie begründet sein. Die Behebung des

Kompartmentsyndroms würde dann für eine unmittelbare Schmerzreduktion und eine

verbesserte Zellversorgung zur Regeneration des Sehnengewebes führen. Eine

Entlastung der Sehne bei ischämischen Degenerationen, Nekrobiosen und

ausgeprägten Hämatomen im Sehnenkern wurde früher operativ durch das

Sehnensplitting nach ASHEIM versucht. Allerdings entwickelte sich in dem

gesplitteten Sehnenbereich umfangreiches Narbengewebe, so dass diese Therapie

nur bei hochgradigen Tendopathien eingesetzt wurde (ASHEIM, 1964, NORBERG et

al., 1967, STRÖMBERG et al., 1974, WOLFF, 1976). Heute erfolgt die Drainage

überwiegend durch ultraschallgeleitete Punktion via Injektionskanüle (DEL CURA,

2008).

Die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) stellt eine

diagnostische Methode dar, um die individuelle Fähigkeit des Pferdes zur

lymphvaskulären Bewältigung des intratendinösen Ödems/Hämatoms bei einer

Tendopathie besser einzuschätzen und diese Information für die Prognose des

Sehnendefektes nutzen zu können. Entsprechend der in der Humanmedizin

beschriebenen Neigung zu lymphvaskulären Erkrankungen beim Vorliegen einer

Lymphgefäßhypoplasie (KINMONTH, 1982; PARTSCH et al., 1984) ist auch bei

Pferden mit einer geringeren Hauptkollektorenanzahl mit einer verlängerten

Abtransportzeit der intratendinösen lymphpflichtigen Last im Verhältnis zu Pferden

mit einer höheren Kollektorenanzahl zu rechnen.

DISKUSSION

Seite 151

5.6 AUSBLICK

Auf Grund der nicht erfolgreichen immunhistochemischen spezifischen

Markierung der intratendinösen Lymphgefäße (siehe Kapitel 4.1.5) konnte kein

statistisch abgesicherter Zusammenhang zwischen der Anzahl der tiefen Kollektoren

und der Anzahl der intratendinösen Lymphgefäße hergestellt werden. Da die

Rekonstruktion der Maschenweite in Form einer Beurteilung von Serienschnitten

sehr zeitaufwendig und auf Grund der häufig nur minimal weitgestellten initialen

Lymphgefäße als unsicher zu betrachten ist, sollte der Versuch der

Antikörperfärbung der intratendinösen Lymphgefäße weiter fortgesetzt werden.

Allerdings ist eine sichere Unterscheidung der Lymphkapillaren von den

Präkollektoren nur elektronenmikroskopisch möglich, so dass immunhistochemische

und elektronenmikroskopische Studien in Kombination durchgeführt werden sollten.

Während sich diese Studie auf die Untersuchung des Lymphgefäßsystems

der Beugesehnen klinisch gesunder Sehnen beschränkte, stellt der nächste Schritt

die histologische und lymphangiographische Darstellung der Lymphgefäße bei

akuten und chronischen Tendopathien dar.

Zur Beurteilung der Wirksamkeit der manuellen Lymphdrainage bei der

Therapie von Sehnenerkrankungen des Pferdes fehlen ebenfalls statistisch

abgesicherte Daten.

Zur Therapie von Sehnenerkrankungen wird die lokale Injektion verschiedener

Medikamente genutzt (hochmolekulares Natriumhyaluronat (Hylartil ad us. vet.®)

(DROMMER et al., 1990; SCHMIDT, 1991; DAMSCH et al., 1992; HAACK, 1992),

Kollagen- Injektionen (PRÜGNER et al., 1997), Müller-Wohlfahrt-Injektionen (Siedler,

2002), ß-Aminopropionitril (BAPN) -Injektionen (GENOVESE, 1992).

Stammzelltherapie (BREHM, 2007; MOUNTFORD, 2007; NIXON, 2007). Die

intratendinöse longitudinale Ausbreitung der injizierten Stammzellen wurde bisher als

aktive Migration gewertet (NIXON, 2007; NIXON et al., 2008). Die Ergebnisse der

DISKUSSION

Seite 152

vorliegenden Studie zeigen eine passive Verteilung des Röntgenkontrastmittels über

eine Länge von bis zu 11,9 cm, so dass der Verbreitungsmechanismus der

Stammzellen noch weiter untersucht werden sollte. Ein weiterer interessanter Aspekt

dieser Studie stellt die schnelle lymphvaskuläre Bewältigung des intratendinös

injizierten Röntgenkontrastmittels innerhalb von ca. 10 Stunden dar. Die

Untersuchungen von VON PREYSS (persönliche Mitteilung, 2008) zeigt eine

signifikant geringere intratendinöse Ausbreitung von Hyaluronsäure im Verhältnis zu

wasserlöslichen Röntgenkontrastmitteln. Da Hyaluronsäure ausschließlich vom

Lymphsystem drainiert wird (KAISERLING, 2005), wäre eine Untersuchung des

Zusammenhangs zwischen der Viskosität des Präparates, der Strecke über die es

sich intratendinös verteilt und der Verweildauer des Präparates in der Sehne

interessant.

ZUSAMMENFASSUNG

Seite 153

6. ZUSAMMENFASSUNG

„Morphologische und radiologische Darstellung der Lymphgefäße und Bedeutung der

manuellen Lymphdrainage im Bereich der Beugesehnen des Pferdes“ Tanja Helling

(2008):

Das Ziel der vorliegenden Dissertation bestand in der morphologischen

Darstellung der lymphvaskulären Verhältnisse klinisch gesunder Beugesehnen des

Pferdes und in der Etablierung der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie

(DSL) als neue in vivo Methode zur röntgenologischen Kontrastierung der

Lymphgefäße equiner Beugesehnen. Mit der DSL sollte die Effektivität der manuellen

Lymphdrainage (ML) zur Aktivierung des Lymphabflusses aus den Beugesehnen des

Pferdes überprüft werden.

Es wurden 36 klinisch unauffällige Gliedmaßen von 9 Pferden verschiedener

Rassen und Altersstufen (6 Stuten, 3 Wallache, Altersdurchschnitt 17,3 +/- 11,5)

untersucht. Zusätzliche Untersuchungen erfolgten an 2 Pferden, welche

Umfangsvermehrungen an 4 bzw. 2 Gliedmaßen zeigten. Die DSL wurde am

stehenden, sedierten Pferd durchgeführt. 2 ml Röntgenkontrastmittel Solutrast®

wurden intratendinös in die oberflächliche oder tiefe Beugesehne einer Körperseite

injiziert. Die Röntgenaufnahmen erfolgten nach definierten Zeitabständen. Am

nächsten Tag wurde die DSL der kontralateralen Körperseite in Kombination mit der

manuellen Lymphdrainage (ML) durchgeführt. Die Entleerungszeit der Kollektoren

und die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmittels wurde mit den Ergebnissen der

am Vortag untersuchten Körperseite verglichen. Post mortem wurden Proben zur

histologischen Untersuchung gewonnen.

ZUSAMMENFASSUNG

Seite 154

Die Ergebnisse werden folgendermaßen zusammengefasst:

Die Sehne zeichnet sich durch eine hohe Lymphgefäßdichte im Verhältnis zu ihrer

Blutgefäßanzahl und im Vergleich mit der Lymphgefäßdichte der Haut des Menschen

aus. Während die Blutkapillaren nur im Peritendineum internum zwischen den

Sekundärbündeln zu finden sind, reichen die Ausläufer der Lymphkapillaren bis in

das Endotendineum zwischen die Primärbündel der Sehne. Initiale Lymphgefäße

befinden sich als integriertes Netzsystem aus Lymphkapillaren und Präkollektoren im

Peritendineum internum und externum. Die Lymphgefäßdichte nimmt vom Zentrum

zur Peripherie der Sehne zu. Kollektoren existieren nur im Peritendineum externum

und bilden dort ein für die Sehne charakteristisches rechteckiges Maschensystem. 3

bis 5 Lymphkollektoren flankieren 1 Arterie mit 1 - 2 Begleitvenen. Die quer zur

Sehne verlaufenden Kollektoren im Peritendineum externum gehen in die efferenten

Kollektoren der Sehne über, die in die Kollektoren des tiefen Lymphgefäßsystems

einmünden.

Die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) eignet sich zur

röntgenologischen Darstellung und Quantifizierung der individuellen lymphvaskulären

Abflusswege der equinen Beugesehnen. Das Füllungsbild der tiefen Kollektoren zeigt

zu 82,2% mittel- und hochgradig gefüllte Kollektoren als Zeichen der hohen

Lymphbildungsrate der Beugesehnen. Mit der DSL kommen 1 bis 5 Kollektoren des

tiefen Systems zur Darstellung. Die durchschnittliche Kollektorenanzahl der klinisch

gesunden Gliedmaßen liegt bei 2,9 +/- 0,9. Die Kollektorenanzahl korreliert

tendenziell mit der Lymphdrainageleistung: Es zeigt sich ein Trend (p = 0,217), dass

eine Zunahme der Kollektorenanzahl zu einem schnelleren Abtransport des

Röntgenkontrastmitteldepots führt. Ältere Pferde zeigen dagegen tendenziell eine

Verminderung der Lymphdrainagekapazität (p = 0,096), obwohl die

Kollektorenanzahl keinen signifikanten Unterschied zwischen den Altersklassen

zeigt. Die 12 Gliedmaßen der 3 Warmblüter zeigen signifikant mehr Kollektoren als

die Extremitäten der 3 Ponies (p = 0,024) und 3 weiterer Pferde unterschiedlicher

Rassen (p = 0,006). Die Warmblüter zeigen im Vergleich mit den Ponies tendenziell

ZUSAMMENFASSUNG

Seite 155

einen schnelleren Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots (p = 0,131). Die

schnellere Abtransportzeit des Kontrastmitteldepots der Warmblüter im Vergleich mit

3 weiteren Pferden unterschiedlicher Rassen entspricht einer Signifikanz (p = 0,043).

Die reduzierte Kollektorenanzahl der 6 umfangsvermehrten Beine im

Vergleich mit den klinisch gesunden Gliedmaßen entspricht einem Trend (p = 0,140).

Eine Kollektorenanzahl als Grenze zwischen dem lymphgefäßreichen und -armen

Typ konnte auf Grund der geringen Anzahl der untersuchten Pferde mit

umfangsvermehrten Beinen nicht festgelegt werden.

Eine Erhöhung der Lymphdrainagekapazität durch Anwendung der manuelle

Lymphdrainage (ML) konnte nachgewiesen werden: Die ML beschleunigt die

Entleerungszeit der Kollektoren des tiefen Systems signifikant (p = 0,012).

Das Fazit dieser Studie lautet: Die lymphvaskulären Verhältnisse und die

Lymphdrainageleistung klinisch gesunder Beugesehnen des Pferdes konnten

charakterisiert werden. Die manuelle Lymphdrainage (ML) beschleunigt den

Lymphabtransport aus den equinen Beugesehnen und könnte eine wirksame

Behandlungsmethode bei Pferden mit Tendopathien darstellen.

SUMMARY

Seite 156

7. SUMMARY

„Morphological and radiological identification of lymph vessels and effectiveness of

manual lymphatic drainage in the digital flexor tendon of horses“ Tanja Helling

(2008):

The first goal of this study was to evaluate the lymphatic vasculature in normal

digital flexor tendons of horses. In addition, we aimed to test the indirect depot-

tendon-lymphangiography (DTL) for its usefulness to identify lymphatic vessels in

equine digital flexor tendons. In a second step DTL was used to evaluate the

effectiveness of manual lymphatic drainage to accelerate lymphatic drainage from

the digital flexor tendons of horses.

36 limbs of 9 horses without abnormal clinical findings were used. Horses

were of mixed breeds, gender and ages (6 mares, 3 geldings; mean age 17,3 +/-

11,5 years). In addition, 2 horses with 6 swollen limbs were examined. DTL was

performed in the standing sedated horse. Two milliliters of a radiographic contrast

medium were injected into the superficial or deep digital flexor tendons. Radiographs

were taken in predetermined time intervals. The following day the same procedure

was repeated on the contralateral limbs while manual lymphatic drainage was

performed and the results were compared to those of the previous day. Post mortem

samples were used for histological evaluation.

Results

The equine digital flexor tendons had a high density of lymphatic vessels when

compared to their blood vessel density and in comparison to the lymphatic vessel

density of human skin. Blood capillaries were found reaching only into the

peritendineum internum between the secondary bundles, while lymphatic capillaries

were found to reach into the endotendineum in between the primary bundles of the

SUMMARY

Seite 157

tendon. Initial lymphatic vessels (lymph capillaries and precollector vessels) formed a

mesh system in the peritendineum internum and externum. Lymphatic vessel density

increased from the center towards the periphery of the tendon. Lymphatic collectors

were found only in the peritendineum externum and formed a characteristic

rectangular network. Between 3 and 5 lymphatic collectors accompanied 1 artery and

1-2 veins. Lymphatic collectors running at a 90-degree angle to the tendon fibers

connected to the efferent lymphatic collectors of the tendon and these led to the deep

lymphatic system of the limb.

The indirect depot-tendon-lymphangiography (DTL) was a useful method to

identify and quantify the lymphatic vessels draining of equine digital flexor tendons.

Deep collectors were moderately to highly filled in 82,2% of limbs and demonstrated

a high rate of lymph generation in the digital flexor tendons. DTL was able to identify

between 1 and 5 deep lymphatic collectors (mean 2,9 +/- 0,9 collectors). The number

of collectors identified tended to correlate with the effectiveness of lymphatic

drainage. An increase in the number of collectors tended to correlate with a faster

removal of contrast medium from the tendon (p = 0,217). An increase of age tended

to decrease the rate of lymphatic drainage (p = 0,096), but the number of collectors

identified did not differ between age groups. In the limbs of the 3 warmblood horses

used in this study significantly more collectors were identified than in the 3 ponies (p

= 0,024) and in the 3 remaining horses of different breeds (p = 0,006). The contrast

medium deposited in the limbs of the warmblood horses tended to be removed faster

than in the 3 ponies (p = 0,131) and was removed significantly faster than in the 3

horses of other breeds (p = 0,043).

The 6 swollen limbs examined tended to have a lower number of lymphatic

collectors than the normal limbs (p = 0,140). This study could not establish values for

lymphatic collectors useful to differentiate between lymph vessel rich and lymph

vessel poor types of horses due to the low number of horses examined.

SUMMARY

Seite 158

Manual lymphatic drainage was successful in accelerating lymphatic drainage

from equine digital flexor tendons. The contrast medium used was removed from the

lymphatic collectors significantly faster after manual lymphatic drainage (p = 0,012).

In conclusion, we were able to identify and describe the lymphatic vasculature

of equine digital flexor tendons and to characterize the efficiency of lymphatic

drainage from the tendons. Manual lymphatic drainage was able to accelerate

lymphatic drainage from equine digital flexor tendons, and this method may be

beneficial for the treatment of horses with tendon lacerations.

LITERATURVERZEICHNIS

Seite 159

8. LITERATURVERZEICHNIS ARMENIO, S., CETTA, F., TANZINI, G. und GUERCIA, C. (1981) “Spontaneous contractility in the human lymph vessels” Lymphology 14 (4), 173-178 ASHEIM, A. (1964) “Surgical treatment of tendon injuries in the horse” J. Am. Vet. Med. Assoc. 145, 447-451 , P. und STRÖSSENREUTHER, R. (2005) „Kompressionstherapie“ In: FÖLDI, M., FÖLDI, E. und KUBIK, S. (Hrsg.): „Lehrbuch der Lymphologie für Mediziner, Masseure und Physiotherapeuten“ Urban & Fischer Verlag, München, 6. Auflage, 560-620 AUF DEM HÖVEL, H. (1993) „Mikroangiographische Untersuchungen an den Beugesehnen des Pferdes mit Hilfe der Fein-Focus-Röntgentechnik“ Diss., TiHo Hannover, 1-115 BALUK, P., FUXE, J., HASHIZUME, H., ROMANO, T., LASHNITS, E., BUTZ, S., VESTWEBER, D., CORADA, M., MOLENDINI, C., DEJANA, E. and MCDONALD, D. (2007) „Functionally specialized junctions between endothelial cells of lymphatic vessels“ J.E.M., 1-14 BAUM, H. (1920) „Die Lymphgefäße der Gelenke und der Schulter- und Beckengliedmaße des Pferdes“ Anat. Anz. 53, 37-46 BAUM, H. (1925) „Die Lymphgefäße der Faszien des Pferdes“ Anat. Anz. 77, 266-274 BAUM, H. (1927) „Die Lymphgefäße der Schultergliedmaße des Pferdes“ Anat. Anz. 63, 122-131 BAUM, H. (1928) „Das Lymphgefäßsystem des Pferdes“ Julius Springer Verlag, Berlin, 1-131


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ANHANG

___________________________________________________________________ Seite 176

9. ANHANG

9.1 DOKUMENTATION DER INDIREKTEN DEPOT-SEHNEN-

LYMPHANGIOGRAPHIE (DSL)

A Tabelle 1: Protokoll der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie

Pferd Nr.: Datum Injektion links:

DSL Nr.: Datum Injektion rechts:

Histologie Nr.: Datum Euthanasie:

Name des Pferdes:

Rasse: Zahnalter:

Farbe: Geschlecht:

Gewicht:

Vorbericht/ sonstiges:

Allgemeine Untersuchung:

DSL:

Injizierte Menge: streng Menge paratendinös

Intratendinös

vorne links:

hinten links

vorne rechts:

hinten rechts:

Score Reaktion des Pferdes während der Injektion 1 keine oder minimale Reaktion 2 ggr. Reaktion: kurze Ausweichbewegung 3 mgr. Reaktion: ruckartiges Ausweichen 4 hgr. Reaktion: Abwehrbewegung, Steigen, Treten

ANHANG

___________________________________________________________________ Seite 177

DSL: OBS TBS

Manuelle Lymphdrainage: rechts links

Pferd Nr: Datum: Datum:

Kontrolle vorne hinten vorne hinten ML

links links rechts rechts

rechts rechts links links

Geplante

Zeit

Uhrzeit Uhrzeit

Uhrzeit

Uhrzeit

Geplante

Zeit

7:00 h vorher

7:30 h 0 min 6:30 / 7:35

7:35 h 5 min 6:35 / 7:40

7:40 h 10 min 6:40 / 7:45

7:50 h 20 min 6:50 / 7:55

8:00 h 30 min 7:00 / 8:05

8:30 h 60 min 7:30 / 8:35

9:30 h 2 h 8:30 / 9:35

12:30 h 5 h 11:30/12:35

17:30 h 10 h 16:30/17:35

19:30 h 12 h 18:30/19:35

22:30 h 15 h 21:30/22:35

Anzahl der Kollektoren: DSL: Farbstoffinjektion post mortem

vo li medial

lateral

hi li medial

lateral

vo re medial

lateral

hi re medial

lateral

ANHANG

___________________________________________________________________ Seite 178

A Tabelle 2: Lymphangiographische Darstellung der Kollektoren der

Beugesehnen der Pferde mit klinisch gesunden Gliedmaßen

Pfe

rd N

r.

Alte

r (Ja

hre)

Alte

rskl

asse

Ras

se

Ges

chle

cht

Bein

Seh

ne

ML

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t D

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tund

en)

Läng

e de

s D

epot

s

Füllu

ngsb

ild d

er

Kol

lekt

oren

Kol

lekt

oren

anza

hl

Höh

e 3

(DS

L)

2 40 4 3 W hi li TBS Ja 2 60 11 mittel 1 22 40 4 3 W hi re TBS Nein 2 60 11 mittel 2 32 40 4 3 W vo li TBS Ja 2 60 12 mittel 2 32 40 4 3 W vo re TBS Nein 2 60 12 mittel 1 23 13 2 2 St hi li OBS Ja 2 60 10 lang 2 33 13 2 2 St hi re OBS Nein 2 60 10 mittel 1 43 13 2 2 St vo li OBS Ja 2 20 6 mittel 3 43 13 2 2 St vo re OBS Nein 2 20 6 mittel 3 36 17 3 3 St hi li OBS Ja 2 30 9 lang 3 36 17 3 3 St hi re OBS Nein 2 60 10 mittel 3 26 17 3 3 St vo re OBS Nein 2 60 10 kurz 2 27 20 3 2 St hi li OBS Nein 1 60 10 lang 2 27 20 3 2 St hi re OBS Ja 2 60 10 kurz 2 47 20 3 2 St vo li OBS Nein 2 60 10 mittel 2 37 20 3 2 St vo re OBS Ja 2 60 10 kurz 3 48 30 4 3 St hi li TBS Nein 2 60 10 kurz 2 38 30 4 3 St hi re TBS Ja 2 60 10 kurz 2 38 30 4 3 St vo li TBS Nein 2 60 10 kurz 2 28 30 4 3 St vo re TBS Ja 2 30 10 kurz 2 49 3 1 4 St hi li TBS Ja 2 5 10 mittel 1 /9 3 1 4 St hi re TBS Nein 2 60 10 mittel 2 29 3 1 4 St vo li TBS Ja 1 20 10 lang 2 29 3 1 4 St vo re TBS Nein 2 60 10 lang 2 310 8 2 4 W hi li TBS Nein 2 60 10 kurz 2 310 8 2 4 W hi re TBS Ja 2 30 10 mittel 1 210 8 2 4 W vo li TBS Nein 1 30 10 lang 1 310 8 2 4 W vo re TBS Ja 1 20 10 mittel 3 411 10 2 2 W hi li OBS Nein 2 120 10 kurz 2 311 10 2 2 W hi re OBS Ja 2 20 10 kurz 2 311 10 2 2 W vo li OBS Nein 2 60 6,5 kurz 3 411 10 2 2 W vo re OBS Ja 1 30 5 kurz 2 512 15 2 5 St hi li OBS Nein 2 60 10 mittel 3 212 15 2 5 St hi re OBS Ja 2 30 10 kurz 2 212 15 2 5 St vo li OBS Nein 2 60 10 mittel 2 112 15 2 5 St vo re OBS Ja 2 20 10 kurz 2 2

ANHANG

___________________________________________________________________ Seite 179

A Tabelle 3: Lymphangiographische Darstellung der Kollektoren der

Beugesehnen der Pferde mit Umfangsvermehrungen im Bereich

der Gliedmaßen

Pfe

rd N

r. A

lter (

Jahr

e)

Alte

rskl

asse

Ras

se

Ges

chle

cht

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rank

ung

Bein

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ne

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uste

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E

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it K

olle

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en (M

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en)

Abt

rans

portz

eit

Dep

ot (S

tund

en)

Läng

e de

s D

epot

s Fü

llung

sbild

der

K

olle

ktor

en

Kol

lekt

oren

anza

hl

Höh

e 3

(DS

L)

4 14 2 1 W Phlegmone hi li TBS Nein 2 60 ? mittel 2 24 14 2 1 W UB hi re TBS Nein 3 60 ? lang 2 24 14 2 1 W UB vo li TBS Nein 2 60 ? lang 2 34 14 2 1 W UB vo re TBS Nein 2 60 ? lang 1 25 4 1 2 W UB hi li TBS Ja 3 60 10 mittel 2 15 4 1 2 W UB hi re TBS Nein 3 60 11 kurz 2 15 4 1 2 W vo li TBS Ja 1 60 10 lang 3 35 4 1 2 W vo re TBS Nein 3 60 10 mittel 2 4

Legende Tabelle 2 und 3:

Altersklasse: 1 = 1-5 J., 2 = 6-15 J., 3 = 16-25 J., 4 = 26-40 J.

Rasse: 1 = Kaltblut, 2 = Warmblut, 3 = Ponies, 4 = Traber, 5 = Araber

Geschlecht: St = Stute, W = Wallach

Erkrankung: UB = umfangsvermehrte Beine, Phlegmone = chronische Phlegmone,

Bein: hi li = hinten links, hi re = hinten rechts, vo li = vorne links, vo re = vorne rechts

Verteilungsmuster Kontrastmittel Gruppe: 1 = kein Kontrastmittel paratendinös

2 = paratendinöses Kontrastmittel bis 0,2 ml

Füllungsbild: 1 = gestreckter Kollektorenverlauf, 2 = langstreckig gewundener

Kollektorenverlauf, 3 = kurzstreckig gewundener Kollektorenverlauf

ANHANG

___________________________________________________________________ Seite 180

A Tabelle 4: Lymphangiographische (in vivo) und makroanatomische

Farbstoff- (post mortem) Darstellung der tiefen Kollektoren aus

den Beugesehnen des Pferdes

Pfe

rd N

r.

Alte

r(Ja

hre)

Alte

rskl

asse

Ras

se

Ges

chle

cht

Bein

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ne

Kol

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e 3

DS

L (in

viv

o)

Kol

lekt

oren

anza

hl

Höh

e 3

Farb

stof

f (po

st

mor

tem

)

1 5 1 2 St hi li OBS 2 4 2 40 4 3 W vo li TBS 3 3 3 13 2 2 St hi li OBS 3 6 3 13 2 2 St hi re OBS 4 6 4 14 2 1 W vo li TBS 3 3 5 4 1 2 W hi li TBS 1 2 9 3 1 4 St hi re TBS 2 3

10 8 2 4 W vo re TBS 4 4 11 10 2 2 W vo li OBS 4 4

Legende:





ANHANG

___________________________________________________________________ Seite 181

A Tabelle 5: Manuelle Lymphdrainage P

ferd

Nr.

Alte

rskl

asse

Ras

se

Ges

chle

cht

Erk

rank

ung

Bein

Seh

ne

Ent

leer

ungs

-ze

it K

olle

ktor

en

(Min

uten

) A

btra

nspo

rt-ze

it D

epot

(S

tund

en)

2 4 3 W hi li TBS 60 11 2 4 3 W hi re TBS 60 11 2 4 3 W vo li TBS 60 12 2 4 3 W vo re TBS 60 12 3 2 2 St vo li OBS 20 6 3 2 2 St vo re OBS 20 6 5 1 2 W UB hi li TBS 60 10 5 1 2 W UB hi re TBS 60 11 6 3 3 St hi li OBS 30 9 6 3 3 St hi re OBS 60 10 8 4 3 St hi li TBS 60 10 8 4 3 St hi re TBS 60 10 8 4 3 St vo li TBS 60 10 8 4 3 St vo re TBS 30 10 9 1 4 St hi li TBS 5 10 9 1 4 St hi re TBS 60 10 9 1 4 St vo li TBS 20 10 9 1 4 St vo re TBS 60 10

10 2 4 W hi li TBS 60 10 10 2 4 W hi re TBS 30 10 10 2 4 W vo li TBS 30 10 10 2 4 W vo re TBS 20 10 11 2 2 W vo li OBS 60 6,5 11 2 2 W vo re OBS 30 5 12 2 5 St vo li OBS 60 10 12 2 5 St vo re OBS 20 10

Legende:




Erkrankung: UB = umfangsvermehrte Beine


Danksagung: Herrn Prof. Dr. Peter Stadler möchte ich an dieser Stelle für die Überlassung des sehr interessanten Dissertationsthemas und die jederzeit freundliche und unkomplizierte Unterstützung danken. Bei Herrn Prof. Dr. Dirk Berens v. Rautenfeld möchte ich mich besonders herzlich für sein Engagement, seine kreative Inspiration, seine Hilfestellungen und die wundervolle Zeit als Teil der lymphologischen Arbeitsgruppe der Medizinischen Hochschule Hannover bedanken. Zudem gilt mein Dank Frau Dr. Anna Rötting für die Betreuung v.a. bei der Durchführung der DSL und der konstruktiven Kritik bei der Korrektur der Texte. Christa Lichtenberg und Linda Plappert danke ich für ihren Einsatz und ihre Hilfe bei allen labortechnischen Fragestellungen. Außerdem bedanke ich mich bei Frau Dr. Barbara Schwalfenberg und Alexander Hopp für das frühe Aufstehen zur Durchführung der DSL vor Beginn des Klinikalltags. Bei der Hilfe zum Verständnis des Organs „Sehne“ danke ich v.a. Herrn Prof. Dr. Wilfried Meyer und Herrn Prof. Dr. mult. Wolfgang Drommer. Für die Unterstützung bei dem Versuch die intratendinösen Lymphgefäße immunhistochemisch zu markieren, bedanke ich mich bei Herrn Dr. Carsten Staszyk, Marion Gaedke, Frau Dr. Vivien Schacht und Herrn Prof. Dr. Edwin Kaiserling. Bei Herrn Dr. Herbert Hessler und seinen Mitarbeitern bedanke ich mich für die Begeisterung an der Fragestellung dieser Dissertation und der Überlassung von humanen Kreuzbändern zu immunhistochemischen Kontrollfärbungen. Bei Herrn Bernhard Vaske bedanke ich mich für Geduld bei der statistischen Auswertung und bei Herrn Helmut Kreczik für die graphische Umsetzung der histologischen Befunde. Dr. Wolf Lüdemann danke ich herzlich für seine strukturellen Ratschläge und die Hilfe bei der Übersetzung. Meiner Mutter, meinem Bruder und meinen Großeltern danke ich für die verschiedensten Arten der familiären Unterstützung. Meinem Vater danke ich an dieser Stelle für seinen Stolz und sein Vertrauen und trauere, den Dr. med. vet. nicht zu seinen Lebzeiten zu erreichen. Alexander Hopp danke ich für die Motivation, seine Geduld, sein Verständnis und die Hilfestellungen bei den unterschiedlichen kleinen Stolpersteinen auf dem Weg zur Fertigstellung dieser Arbeit.

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Morphologische und radiologische Darstellung der ... · dem Zentrum Anatomie der Medizinischen Hochschule Hannover Morphologische und radiologische Darstellung der Lymphgefäße und