Zeitschriit fiir Krebsforschung 65, 5--10 (1962)

Aus dem Pathologischen Institut der Martin Luther-Universitiit Halle-Wittenberg (Direktor: Prof. Dr. G. BRUNS)

Morphologisehe Untersuchungen zur metastatischen Careinose des Ductus thoracicus

Von W. ZSCHIESCHE

Mit 3 Textabbildungen

(Eingegangen am 6. Februar 1962)

Seit der Erstbeschreibung durch C o o P ~ wurde der metastatischen Carcinose des Ductus thoracius (D. th.) wiederholt Beachtung zuteil. I m Gegensatz zu ~lteren nehmen neuere Untersuchungen fibereinstimmend einen hohen Prozentsatz des TumorbefaIls des D.th. an. (Zusammenfassungen der wesentlichen Ver6ffent- lichungen fiber Krebs und D.th. s. bei B R u N ~ . ) So konnte B ~ v ~ bei Carcinomfgllen in 2I % Tumorzellen im Lumen des genannten Gef~ges nachweisen und n immt an, dag der D. th. in 68 % als Metastasierungsweg abdominaler Car- cinome benutzt wird. In einer zweiten Untersuchungsserie aus dem Zfiricher Ins t i tu t wird ein Tumorbefal] yon 38% angegeben [LuDwIG(I)]. Der reinen statistischen Auswertung gegenfiber ist der Morpbologie des Tumorbefalls des D.th. geringere Aufmerksamkeit geschenkt worden. Sie soil in der vorliegenden Arbeit erSrtert werden.

Material und Methods

Nach sorgf~ltiger Hergusnahme der Thoraxorgane einschliefilich der Aorta bis dicht unterhalb des Zwerchfells wurde der D.th. mit dem ihn umgebenden Fettgewebe yon der Riickseite der Aorta abgetrennt. Nach Fixierung in 10%igem Formalin erfolg~e die Prepara- tion. Im Bereich der Plexusbildungen (s. u.) wurden nach Pur~ffineinbet~ung Quer-, yon den iibrigen Teilen L~ngsschnitte des Hauptastes des D.th. ungefertigt. Die Untersuchung erfolgte an Stufenschnitten bei insgesamt 74 Carcinomf~llen, und zwar 55 des Bauchraumes, 19 des Brustraumes.

Ergebnisse

Ein Krebszelleinstrom in den D. th. kann auBer durch direkten Krebseinbruch nnr fiber einen Tumorbefall tribut~rer Lymphknotengruppen erfolgen, da sin direkter LympheinfluB in den D.th. ohne vorherige Lymphknotenpassage im Gegensatz zu den meisten Tierarten beim Menschen kaum vorkommt [BAI~TELS,

SHDANOW(]), E:~GESET]. Die ffir den D.th. in Betraeht kommenden Lymph- knotengruppen sind folgende:

1. Lymphocentrum aortieum (L.a.). Zum Einstromgebiet des L.a. gehSren das gesamte Abdomen und die unteren Extremit/~ten. Der Tumorbefall dieser Lymphknotengruppe ist naeh B R u ~ E ~ Voraussetzung f/ir die primi~r lymph- angisehe Metastasierung abdominaler Careinome fiber den D. th. Mit einer Aus- nahme unter 2I F/~llen (vgl. ZSCm~SCHE und WALLER) konnten wir diesen Befund best/itigen. Das L.a. ist in nnserem Material in 56% krebsig infiltriert. Man darf also annehmen, dag der D. th. in Ubereinstimmung mit den Angaben BRUNN]~RS in diesem Prozentsatz als Metastasierungsweg benutzt wird.

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6 W. ZseHIESOH~,:

2. L y m p h o n o d i medias t ina les posteriores. Zu ihrem Eins t romgeb ie t geh6ren hinteres Medias t inum sowie Teile des Oesophagus nnd der Lungen. Bronchial- und Oesophaguscare inome kSnnen daher fiber K r e b s m e t a s t a s e n dieser L y m p h - knotengTuppe zum Tumorbefa l l des D. th. ffihren. Bei 19 t ho raka l en Carcinomen konn ten wir v ie rmal einen solchen ]3efund erheben.

3. L y m p h o n o d i intereostales . E in Krebsbefa l l dieser L y m p h k n o t e n is t bei tumorSser In f i l t r a t ion der la terMen und dorsalen Absehn i t t e der B rus twand bei Einbez iehung des subpleura len par ie ta len Lymphgef/~gnetzes zu erwarten.

4. Direk~er Krebse inbruch in den D . th . Er k o m m t gelegentl ieh bei Kard i a - carc inomen vor und ist bei fo r tgesehr i t t enen Bronchial- und Oesophagusear- c inomen sowie P leurameso the l iomen ein nahezu regelm/~giger Befund. Wi r beobaeh te ten ihn auch bei e inem Thymusearc inom. I n 10 yon 19 tho raka len

Careinomen lag ein d i rek te r Krebse inbrueh

Tabelle. Krebsbe/all der verschiedenen in den D. th. vor. Abschnitte des D.th. Anatomische und physiologisehe Unter -

D.th.-Abschnitt Krebs- suchungen geben besonders dureh eine Analyse bef~ll s t r6mungsdynamiseher F a k t o r e n AufsehluB

fiber Gese tzmggigkei ten der Krebszel labs ied- Cisterna ehyli . . . . . . 7real Mediastinaler Plexus . . . 8mal lung im D . th . CervieMer Plexus . . . . . 7real Dutch zum Tell sieh wieder mit dem Haupt- Angulus venosus . . . . . 2ram stamm vereinigende und miteinander anastomi- Andere Verteilungen . . . 5real sierende zentripetale Aufzweigungen des D. th.

entstehen Insel- und Netzbildungen [SgDAgOW (1, 2)]. Sie untertiegen topographisch gewissen l~egeln, a) Cisterna ehyli. In 53--65% wird hier die Ausbildung eines Plexus bzw. eines lumbalen Zisternentyps, der ebenf~lls mit Plexusbildung einhergeht, beobachtet, b) Inselbildung in HShe yon Th. 5--8. Dieser media- stinale Plexus schliel3t naeh S~DA~OW (1) im Gegensatz zu den Angaben W~LTHEP, s die dorsMen mediastinalen Lymphknoten ein. Eigene Injektionsversuehe best~itigten diesen Befund. e) Aufzweigungen und Plexusbildungen vor der Einmiindung des D.th. in das Venensystem (P~so~s u.a.). Hier bestehen aueh Anastomosen zu den supraelavieul~ren Lymphknoten [LvDwm(2)]. Ein groger Tell der Anastomosen ist klappenlos und nach beiden giehtungen durehstrSmbar. Die Lymphbewegung wird im wesentliehen dureh den Sog im Thoraxraum bei der Einatmung und iibertragene Pulsationen der Aorta bestimmt, in geringerem Mage dutch Eigenmotilitgt (M~mEK u. a.). Man darf annehmen, dab die erwghnten Plexus Orte langsamerer StrSmung bzw. zeitweiser Stagnation darstellen. Damit begiinstigen sie die Ablagerung yon Krebszellen.

Unsere Beobaeh tnngen zeigen, dab die Abs ied lung yon Krebszel len sowie makroskopiseh und mikroskopiseh naehweisbare K r e b s m e t a s t a s e n tats~iehlieh bevorzug t in den p lexusbi ldenden Ante i len des D . t h . auf t re ten . I n 15 yon 21 pos i t iven Fa l l en un te r 55 abdomina len Careinomen konn ten wit eine me tas t a t i - sehe Careinose ausschlieBlieh im Bereieh der erw/~hnten Absehni t t e naehweisen (s. Tabelle). Wie sieh an S tufensehni t t en verfolgen lieg, b le ib t hierbei der H a u p t - as t h/~ufig krebsfrei , w/ihrend die p lexusbi ldenden Kol l a t e ra l en inf i l t r ier t sind. Dieser Befund s teh t im Gegensatz zu den Unte r suehungen WALTZERS, naeh denen die me tas t a t i sehe Curcinose des D. th. f iberwiegend dureh kont inuier] iches For t - waehsen yon tier Tumore inbruehs te l le her en ts tehen wfirde. I n unserem Mater ia l konn t en wir nur v ie rmal einen durehgehenden krebs igen Befal l des D. tit. nach- weisen. Wiede rho l t wurde in der L i t e r a tu r auf die Ablagerung embol is ier ter Krebsze l lkomplexe und Metas tasenb i ldung in den Klappens inus hingewiesen [WINKLEI~, WILLIs(l), BRUIgNEIg]. W i r k6nnen diesen Befund bestS, t igen. E r

Morphologische Untersuchungen zur metastatisehen C~rcinose des Ductus thoracicus 7

t r i t t besonders augenf~llig in Erseheinung, wenn die letzte Klappe am Angulus venosus betroffen ist; dann kann es, wie in zweien unserer F~lle, zur Ausbildung krebsiger Thromben kommen, die in das Venenlumen hineinragen.

Histotogiseh kann man drei Formen eines Tumorbefalls des D.th. unter- seheiden.

i. Freie Krebszellembolie. Krebszellen sind hierbei einzeln oder in Verb/~nden im Lumen naehweisbar. Die Einzelzellen sind meist abgerundet. Bei Krebszell- verb/~nden liegt hs eine Tendenz zum Zerfall derselben vor. Mitunter sind die Krebszellen und -komplexe in eine Hfille eingesehlossen, die aus loekeren Fibrin-

Abb . 1. S. Nr. 1460/60, 39 Ja tn 'e weibl ich. Ta~petenf6rmige E n d o l y m p h a n g i o s i s carcinomat0osa in e inem d i l a t i e r t en A s t des D u c t u s t h o r a c i c u s (Collmmcarcinom). Azan , Vergr . 32 : 1

netzen, Lymphocyten und gelegentlich auch Granulocyten besteht. Seltener sind auch Thromboeytenhaufen und Erythroeyten beigemischt, znmal wenn ein direkter Krebseinbrueh in den D. th. mi t ErSffnung von Blutgeffil3en in denselben stat tgefunden hat.

2. Endolymphangiosis careinomatosa. Die Tumormassen ffillen hierbei, meist jedoch nur in kleineren Kollateralen, das gesamte Lumen aus. I m Hauptas t des D.th. kleiden die Tumorzellen bei dieser ~Taehstumsform fast immer ein- oder mehrreihig das Lumen tapetenf6rmig bus. Sie sitzen der Basalmembran, und wo diese in das innerste elastische Fasernetz tibergeht, diesem direkt auf, wobei das Endothel zugrunde gegangen ist. Das gleiehe Bild entsteht auch bei totaler krebsiger Ausfiillung des Geffiglumens durch zentrale Nekrose der stromalosen medull/~ren Tumormassen (s. Abb. 1). Entgegen unserer bisherigen Annahme (ZscHIESCHE und W A L L E R ) ist die tapetenf6rmige Endolymphangiosis careino- matosa nieht auf Adenoearcinome beschr~nkt. Die Krebszellen zeigen bei dieser Waehstumsform wenig Zellatypien und Mitosen. WINKLER beobaehtete einen derartigen Fall nahe der Miindung des D. th. mit Ubergang auf die V. jugnlaris.

3. Krebsze]lembolie der Bluteapillaren der Wand des D.th. Es handelt sich hierbei um hi~matogene Embolien versehiedener Prims Diese Art der

8 W . Zsc~IESCHE:

metastatischen Carcinose ist in reiner Form (s. Abb. 2) relativ selten. Ein sekun- darer Krebseinbruch in das Lumen des D. th. ist m6glich.

Das histologisehe Bild dieser drei Formen wird in mannigfaltiger Weise durch Reaktionen der Wand des D. th. modifiziert. Freie Krebszellembo]i rufen keine

Abb. 2. S. Nr. 1362/60, 53 Jahre , m~innlich, l~2rebszellemboli in den Blutcapil larplexns der W a n d des Dnctns thoracicus (Magencarcinom). H.-E. , Vergr. 205:1

Abb. 3. S. Nr. 1875/60, 74 Jahre , weiblich. Organisierte Krebszel lkomplexe in e inem Klappensinus des D~ctns thoracicns m i t ~ l a p p e n v e r w a c h s u n g e n (Pankreasc~rcinom). H. -E . , Vergr . 8 0 : t

nennenswerte Reaktion der Gefal3wand hervor. Man findet in diesen Fallen haufig lymphoidzellige Infiltrate der adventitiellen Absehnitte des GefaBes. Sic And unspezifiseher Natur und auch bei Peritonitis, Lymphknotentuberkulose und ghnlichen Erkrankungen nachweisbar (]-IEMMELEI%). Eine deutliehe Wand-

Norphologische Untersuehungen zur metastatischen Careinose des Ductus thoraeicus 9

reaktion t r i t t erst naeh Anhaften der KrebszelIen bzw. -komplexe an der Gef/~13- wand auf. tIierbei kommt es durch Einsprossnng yon Mesenehymzellen zur 0rganisation derselben. Damit einher geht eine Ansammlung saurer Mueopoly- saccharide. Eine derartige mesenehymale Reaktion ffihrt entweder zur Indukt ion eines eigentlichen Krebsstromas oder in fibersehieBendem Grade zur fibrSsen Einengung und aueh zum Verschlul~ des D. th. (FEH~, YATER). Hierbei k6nnen Krebszellen zahlreieh zugrunde gehen. Spielt sich eine solche Organisation in Klappensinus ab, so entstehen dutch fibrSse Verwaehsungen mitunter eehte organisehe Klappenstenosen oder -insuffizienzen (s. Abb. 3). Diese dfirften eine gewisse Bedeutung ffir retrograde embolisehe Ausbreitung yon Krebszellen haben. Bleiben Krebszellen genfigend erhalten, so kann es dutch weiteres infiltrierendes Wachstmn zur vollkommenen ZerstSrung der Gef/~gwand kommen. In sp/~teren Stadien ist der D.th. dann h/iufig nicht mehr naehzuweisen.

Bleibt eine entsprechende mesenchymale Reaktion bei fortschreitendem Krebswachstum zun/ichst aus, so entsteht das Bild einer tapetenfSrmigen Endo- lymphangiosis earcinomatosa dureh Ansbreitung der Krebszellen auf der Gef/tt~- intima. Hier fehlt auffallenderweise anl3er der gelegentlichen zellul/~ren Infiltra- tion eine lgeaktion der D.th.-Wand, aneh eine Ansammlung yon Mueopoly- sacehariden. Unter Zerst6rung der Basalmembran kann es spgter doch noch zur Organisation und Mesenehymisation des Krebses kommen. Letztere wird hgufig dutch rezidivierte, an der Oberflgehe yon Krebszellnestern auftretende Lymph- thrombosen kompliziert. Diese k6nnen, analog den Thromben in Arterien und Venen, organisiert werden.

Innerhalb der D. th.-Wand, des Organis~tionsgewebes oder frei im Lumen des D. th. werden gelegentlich Anhgufungen lipidspeichernder Xanthomzellen beobaehtet, die reiehlich Neutral- fette und Phosphatide, weniger Cholesterin enthal~en. Sic treten in Absehni~ten auf, die dureh krebsigen oder fibrSsen Versehlug des zu- und abfiihrenden Gef/igschenkels aus dem Lymph- strom ausgesehaltet sind. Die gespeieherten Lipide sgammen aus der Lymphe. In der Literatur weist OBIDITSC~ ~uf eine ~hnliche Beobaehtung hin.

Zusammenfassung Der Einstrom yon Krebszellen in den D.th. erfolgt aul~er dureh direkten

Krebseinbrueh fiber einen Tumorbefall tribut/~rer Lymphknotengruppen wie das Lymphocentrum aorticum, die Lymphonodi mediastinales posteriores und die Lymphonodi intercostales. Die Pri~dilektionsstellen der Tumorzellabsiedlung und ~etastasenbildung sind die plexusbildenden Absehnitte des D.th. sowie die Klappensinus, in denen offenbar eine Stromverlangsamung auftreten kann. tIistologisch lassen sich drei Formen unterscheiden : die freie Krebszellembolie, die Endolymphangiosis carcinomatosa, h/~ufig als tapetenf6rmige Lymphangiosis verlaufend, und die Tumorzellembolie der BlutcapillarpleXus der D.th.-Wand.

Summary Besides direct invasion, cancer cells gain access into the duetus thoraeieus by

way of tumor involvement of the regional groups of lymph nodes, such as the lymphocentrum aortieum, the lymphonodi mediastinales posteriores, and the lymphonodi intercostales. Lodgment of tumor cells and the formation of meta- stases in the ductus thoraeieus occur predominately in the segments where plexuses are formed, and at the valvular sinuses, where apparently a slowing of

10 W. ZSC~r~ESCHE: Untersuchungen zur metastatisehen Careinose des Duetus thoraeieus

flow may develop. Histologically, three forms of spread m a y be differentiated : free emboli of cancer cells, the endolymphangiosis earcinomatosa, and the embolism of tumor cells into the blood capillaries of the wall of the duetus thoraeicus.

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Dr. WOLFGANG ZSCIIIESCtIE, Pathologisches Institut der Martin-Luther-Universit~t Halle-Wittenberg,

Halle a. d. Saale, Leninallee 14