ARTICLE ORIGINAL

Morsures de chien à la face chez l’enfant :étude rétrospective de 77 casFacial dog bite injuries in children: Retrospective study of 77 cases

B. Hersant, S. Cassier, G. Constantinescu, P. Gavelle,M.-P. Vazquez, A. Picard, N. Kadlub *

Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, hopital d’enfants Armand-Trousseau, UFR Pierre-et-Marie-Curie,universite Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6, AP—HP, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France

Recu le 3 octobre 2011 ; accepte le 14 novembre 2011

MOTS CLÉSMorsure de chien à laface ;Enfant ;Classification clinique ;Traitement descicatrices ;Séquellesfonctionnelleset esthétiques

RésuméIntroduction. — La face est la zone la plus vulnérable lors des morsures de chien de l’enfant. Sonatteinte constitue une urgence infectieuse, fonctionnelle et esthétique. Cette étude rétros-pective a pour but de déterminer une nouvelle échelle de gravité et de déterminer des critèrespouvant faire l’objet d’une prévention primaire.Patients et methodes. — Nous avons réalisé une étude rétrospective de 2002 à 2010, portant sur77 enfants de moins de 16 ans victimes d’une morsure de chien au visage au sein du service dechirurgie maxillofaciale et plastique de l’hôpital d’enfants Armand-Trousseau. Nous avonsrecueilli les données épidémiologiques, cliniques et chirurgicales.Resultats. — L’âge moyen des enfants était de 5,36 ans. Les chiens les plus fréquemment encause étaient les chiens de catégorie I et II. Les chiens récidivistes représentaient 27,27 % descas. Dans 96,1 % de cas, le chien faisait partie de l’entourage de l’enfant, famille, voisins, amis etdans 47,57 % des cas, il existait une circonstance déterminée à cette morsure. Vingt et un pourcent des enfants mordus à la face appartiennent à un milieu social très défavorable ; 71,43 % desmorsures de chien à la face étaient multiples et intéressaient la zone centrale. Les morsuresétaient profondes dans 77 % des cas, avec amputation ou perte de substance étendue dans 31 %des cas. La durée de cicatrisation était de 10,54 mois. Près d’un tiers des patients (28,6 %) ontnécessité plusieurs interventions chirurgicales ; 41,56 % des patients présentaient des séquellesesthétiques et fonctionnelles ; 35,1 % des enfants présentaient des troubles psychologiques.Conclusion. — Les morsures de chiens à la face chez l’enfant nécessitent une prise en chargemultidisciplinaire et un suivi long et régulier par une équipe spécialisée. Nous proposons unenouvelle classification de gravité des morsures de chien plus appropriée à la face.# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) 57, 230—239

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : natacha.kadlub@gmail.com (N. Kadlub).

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

0294-1260/$ — see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.anplas.2011.11.003

KEYWORDSFacial dog bite injury;Children;Clinical classification;Treatment of scars;Functional and estheticssequels

Summary

Introduction. — The face is the area most vulnerable for dog bites in children. Surgicalmanagement is an emergency to prevent infection, functional and aesthetic outcomes. Theaim of this study was to define a new gravity scale, and to determine a prevention policy.Patients and methods. — In our maxillofacial and plastic surgery department, we conducted aretrospective study from 2002 to 2010, including 77 children under 16 years old, victims of facialdog bite. We analyzed epidemiological, clinical data, surgical outcomes.Results. — The mean age was 5.36 years. Dogs were principally represented by class I and II dogs;27,7% of them had ever bitten before. In almost all the cases, the dogs belong to the family orclosers. Twenty-one percent of children belong to an unfavourable social environment; 71.43%of dog bites interested the central area of the face. The bites were deep in 77% of cases withamputation or extensive loss of substance in 31% of cases. The healing time was 10.54 months.Nearly a third of patients required several surgeries; 41.56% of patients had aesthetic andfunctional sequelae; 35.1% of children had psychological problems afterward.Conclusion. — Facial children dog bites require a multidisciplinary approach, and a long-termfollow-up. We propose a new classification of dog bite severity, more appropriate to the face.# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Morsures de chien à la face chez l’enfant : étude rétrospective de 77 cas 231

Introduction

Les morsures de chien chez l’enfant sont localisées à la facedans 78 % des cas, contrairement à l’adulte où les morsuressont localisées principalement aux membres inférieurs [1].Ces lésions constituent une urgence à la fois infectieuse,fonctionnelle et esthétique. On compte 7 800 000 chiensdans les familles françaises selon une enquête SOFRES-FACCO [2]. On note que 1,9 % de l’ensemble des accidentsde l’enfant est lié aux animaux et dans 80 % des cas, il s’agitde morsures de chiens [3]. L’enfant est principalementtouché car plus vulnérable et discernant moins les situationsà risque. Le nourrisson et le jeune enfant sont souvent à lahauteur de la gueule du chien. Il est très difficile d’obtenir leschiffres exacts du nombre de morsures de chien chezl’enfant car les études portent uniquement sur les morsuresdéclarées (hôpitaux, assurances. . .). Celles-ci représententun demi à un pourcentage des urgences chirurgicales del’enfant [3]. Les morsures considérées comme bénignes sontsouvent négligées ou traitées dans les cabinets médicaux.Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 77 cas demorsures de chien à la face chez l’enfant pris en charge ausein d’un service de chirurgie maxillofaciale et plastiquepédiatrique. Cette étude a pour but la description épidé-miologique et clinique de ces accidents, afin d’établir uneclassification de gravité des plaies faciales par morsure chezl’enfant et de déterminer des critères pouvant faire l’objetd’une prévention primaire et secondaire.

Patients et méthode

Cette étude rétrospective de 2002 à 2010 portait sur77 enfants pris en charge dans un service de chirurgiemaxillofaciale et plastique pour morsure de chien touchantla face.

La prise en charge initiale était standardisée : chaque plaieétait lavée, parée a minima et suturée minutieusement aubloc opératoire sous anesthésie générale dans les 12 heures.En cas de transfert d’un enfant depuis un centre hospitaliernon spécialisé, le délai a été porté jusqu’à 48 heures. Uneantibiothérapie adaptée aux germes de la salive du chien, en

particulier les pasteurellas (amoxicilline et acide clavula-nique), était instaurée pour une durée de huit à 15 jours. Àun mois, une pressothérapie continue par plaque d’hydrocol-loïde ou masque compressif était réalisée, puis poursuivie enalternance avec des massages à partir de six ou huit semaineset ce jusqu’à la fin de la phase inflammatoire. Un entretien parune psychologue avec évaluation et suivi est systématique.L’assistante sociale évalue les conditions familiales, élimineune éventuelle maltraitance ou une non bientraitance ets’assure que les consignes données à la famille sont respec-tées, en particulier que l’enfant mordu ne soit plus jamais encontact avec le chien [3].

Tous les chiens ont été soumis à une surveillance vétéri-naire, et l’obtention des trois certificats obligatoires de noncontagion était systématique à j1, j8 et j15.

Nous avons colligé les données suivantes par un examenrétrospectif des dossiers médicaux et par un questionnairetéléphonique en cas de d’insuffisance d’information dans ledossier médical :

� épidémiologiques : l’âge de l’enfant mordu, la race duchien mordeur et son groupe d’appartenance, le lienentre le chien et l’enfant, les circonstances de la morsure,les antécédents de morsure par le même chien, le devenirdu chien, le contexte social de l’enfant renseigné parl’assistance sociale. Le contexte social était jugé défavo-rable sur les critères suivants : précarité, nécessité d’aideéducative ou de placement de l’enfant ou de la fratrie,violence conjugale, addiction parentale aux substancestoxiques, défaut de surveillance ;� cliniques : le nombre de plaies, leur localisation et leur

gravité (profondeur, dilacérations, pertes de substance) ;� thérapeutiques : traitements chirurgicaux et médicaux

initiaux et ceux mis en place après la réparation primaire ;� séquelles : la durée de cicatrisation, les séquelles physi-

ques et psychologiques. La durée de la cicatrisation étaitévaluée subjectivement. Nous avons choisi la fin de lapériode inflammatoire pour marquer la fin de la cicatrisa-tion. Nous considérions comme séquelles cicatricielles :les cicatrices pathologiques et troubles morphologiquesnécessitant un traitement complémentaire médical ouchirurgical à plus d’un an de l’accident.

Distribution par âge

12

14

10

6

8

n=

2

4

0161514131211109876543210

âge

Figure 1 Histogramme représentant la distribution des mor-sures en fonction de l’âge (nombre de patients en ordonnée ; âgeen abscisse).

232 B. Hersant et al.

Résultats

Étude épidémiologique

La moyenne d’âge était de 5,36 ans (1—14 ans), avec unemédiane de quatre ans et un pic de morsure à l’âge de deuxans (Fig. 1). Les races de chiens officiellement reconnuessont classées en dix groupes distincts qui dépendent de lafonction initiale du chien. On note que 32,47 % des chiensmordeurs étaient des chiens de défenses (Tableau 1). Dans96,11 % des cas, le chien mordeur était connu de l’enfant(Fig. 2A). Les circonstances de la morsure étaient inex-pliquées dans 24 cas (31,2 %) (Fig. 2B). Parmi les chiens auxantécédents de morsure, on comptait 28,6 % de chiens deberger, 23,8 % de chiens de défense, 23,81 % de terriers et14,29 % de chiens croisés. Ces morsures étaient graves dans38,1 % des cas (Fig. 3). Le contexte social de l’enfant étaitjugé défavorable dans 16 cas (Fig. 4). Concernant ledevenir du chien mordeur, 33,8 % ont été euthanasiés(Fig. 2C).

Étude clinique

Les morsures étaient multiples dans 71,4 % des cas avec untotal de 152 morsures. La zone centrale était principalementtouchée (Fig. 5). Les morsures étaient superficielles dans dixcas (Fig. 6a), profondes dans 37 cas (Fig. 6b) et entraînant laperte de substance inférieure à une sous-unité esthétiquedans six cas (Fig. 7). La morsure était considérée commegrave, c’est-à-dire profonde avec amputation, ou perte desubstance d’une ou plusieurs unités esthétiques, ou atteintepluritissulaire, ou atteinte d’un organe noble, dans 24 cas.Parmi les morsures graves, on notait sept cas de perte desubstance de la joue (Fig. 6c), trois amputations du nez(Fig. 8a), trois amputations d’oreille, cinq pertes de sub-stance de la lèvre (Fig. 8b), deux amputations du sourcil

Tableau 1 Représente la distribution des morsures en fonction

Groupe Race (exem

1 : chien de berger et de bouvier Berger allem

2 : chiens de défense et de secours Rottweiler,

terre-neuve

3 : Terriers Terriers typjack Russell

4 : Teckels Teckel à po5 : chiens de traineaux et Spitz Husky, spitz

6 : chiens courants et de recherche au sang Basset, beag7 : chien d’arrêt Braque, épa

8 : leveur et rapporteur de gibier et chien d’eau Labrador, re9 : chien de compagnie Bichon, can10 : lévriers Écossais, irlCroisé Croisé

Total

(Fig. 8c), une section du canal de Sténon, un cas de paralysiefaciale, une section des canaux lacrymaux et une fracturealvéolodentaire.

Traitement

Plusieurs interventions chirurgicales ont été nécessaireschez 22 patients (28,6 %), principalement au décours desmorsures graves. Parmi les interventions réalisées, on note :quatre chéiloplasties, sept greffes de peau totale, troisrhinopoïèses, trois otopoïèses, deux greffes de peau mincedont une avec substitut dermique, une pose d’expandeurs(Fig. 9), deux lipostructures. Le nombre moyen d’interven-tion par patient était de 1,53. En plus des traitementschirurgicaux et de la compression systématique de lacicatrice (massage et hydrocolloïde), 15 patients avaient

du groupe et des races de chiens.

ples) Nombres de chiens mordeurs, n (%)

and 10 (12,99)Dont le berger allemand 50 %

pitbull, doberman,, dogue allemand. . .

25 (32,47)Dont 28 % de rottweilerset 16 % de pitbull

e fox, bull,. . .

10 (12,99)Dont 33 % de Jack Russells

il dur, long, nain. . . 2 (2,6). . . 3 (3,9)

Dont 100 % de huskysle. . . 0gneul, griffon, setter 4 (5,19)

Dont 50 % de setters irlandaistriever. . . 3 (3,9)

iche, king-charles. . . 2 (2,6)andais. . . 1 (1,3)

17 (22,1)77 (100)

Figure 2 Diagrammes circulaires représentant les données épidémiologiques des chiens mordeurs. A représente les circonstancesde l’agression. B représente la relation entre le chien et l’enfant mordu. C représente le devenir du chien.

Morsures de chien à la face chez l’enfant : étude rétrospective de 77 cas 233

bénéficié de kinésithérapie à l’aide de la technique LPG1

(endermologie) ; cinq patients d’injection de corticoïderetard, quatre d’un masque de compression, sept de laserà colorant pulsé, quatre de laser erbium et trois patients detatouages ou dermopigmentation. Soixante-quinze pour centdes morsures dites graves ont bénéficié de l’un de cestraitements. Pour les autres types de morsures, un traite-ment complémentaire a été nécessaire dans 18,8 % des cas.

Figure 3 Photographie préopératoire, d’un enfant présentantune amputation subtotale de la lèvre supérieure avec amputa-tion partielle de l’aile du nez. Morsure par un chien ayant déjàmordu à plusieurs reprises.

Séquelles

La durée de cicatrisation de ces morsures était de10,54 mois : 6,2 mois pour les morsures superficielles ;8,52 mois pour les morsures punctiformes et profondes ;7,5 mois pour les morsures profondes avec perte de sub-stance d’une sous-unité esthétique et 15,21 mois pour lesmorsures graves. Des cicatrices pathologiques nécessitant

Figure 4 Photographie 12 mois postopératoire montant lesséquelles cicatricielles d’une morsure grave chez un enfantappartenant à un milieu social défavorable. Dans ces groupessociaux précaires, 50 % des chiens mordeurs étaient des chiensde défense ; la morsure était grave dans 62,5 % des cas et ilexistait des séquelles dans 56,25 % des cas.

Figure 5 Diagramme circulaire représentant la distributiondes morsures en fonction de leur topographie.

Figure 6 Photos illustrant les différents degrés de gravité d’unemorsure : a : plaies punctiformes superficielles péribuccales ;b : plaie infracentimétrique profonde de la lèvre supérieure avecatteinte de la ligne cutanéomuqueuse ; c : plaie dite « grave »,avec perte de substance importante de la joue.

234 B. Hersant et al.

un traitement complémentaire ainsi que des séquellesmorphologiques et fonctionnelles étaient retrouvées chez32 patients (41,56 %) :

� cicatrices pathologiques : neuf cicatrices dyschromiques,une cicatrice chéloïde (Fig. 10a), huit cicatriceshypertrophiques ;� séquelles morphologiques : trois élargissements cicatri-

ciels, six cas de déformation de la lèvre (Fig. 10b), unedéformation de l’oreille (Fig. 10c), une déformation dunez (Fig. 10d), un décalage de la ligne sourcilière ;� séquelles fonctionnelles : un épiphora, une parésie

faciale.

Dix-neuf des patients (24,7 %) présentant des séquellesavaient présenté une morsure grave. Des troubles psycholo-giques et/ou psychiatriques secondaires à l’épisode de mor-sure étaient retrouvés chez 35,1 % des patients (Fig. 11). Cestroubles étaient retrouvés chez 48,15 % des enfants présen-tant une morsure grave.

Discussion

Nos résultats montrent une grande vulnérabilité des enfantsde moins de cinq ans. La plupart des études confirment cesrésultats, entre 50 et 63 % des enfants mordus au visage ontmoins de quatre ou cinq ans [1,3—5]. Concernant le chienresponsable, nous montrons une grande proportion de « groschien », de catégorie I et II. Ces résultats varient au sein de lalittérature internationale, en fonction du mode d’inclusionet des critères géographiques. Les études portant sur lesmorsures du visage confirment la prédominance de chien degrande taille : chien de berger [6]. Les chiens de compagniessont fréquemment mis en cause dans les études des servicesd’urgences. En Europe, la race la plus représentée dans lesmorsures graves de la face chez l’enfant est le bergerallemand [3] alors qu’aux États-Unis, il s’agit du pitbull[5]. Dans notre étude, la race la plus représentée est lerottweiler, et non le berger allemand. Ces résultats souli-gnent un biais de sélection : les morsures graves nécessitantune prise en charge dans un service chirurgical spécialisésont dues à de gros chiens : groupe II (pitbull et rottweiler) et

I (bergers allemands). La littérature [6—8] et nos résultatsmontrent que le chien est souvent connu de l’enfant, etl’épisode de morsure survient dans des circonstances oùl’enfant était seul avec le chien, sans surveillance directe.

Figure 7 Diagramme circulaire représentant la distributiondes morsures en fonction de leur gravité. Stade I : plaiesuperficielle ; stade II : plaie profonde et punctiforme ; stadeIII : perte de substance peu étendue n’intéressant pas une unitéesthétique ; stade IV : perte de substance intéressant une ouplusieurs unités esthétiques de la face, ou une atteinte pluri-tissulaire, ou une amputation (perte de substance du nez ou desoreilles ou de la langue), ou une atteinte d’organe noble (nerffacial, canal de Stenon. . .).

Figure 8 Photographie de plaie par morsure avec amputation :a : amputation totale de l’aile narinaire ; b : amputationsubtotale de la lèvre supérieure ; c : perte de substance dufront et amputation subtotale du sourcil.

Morsures de chien à la face chez l’enfant : étude rétrospective de 77 cas 235

On retrouve dans nos résultats une forte proportion dechiens « récidivistes ». Ce point paraît important car ceschiens « récidivistes » sont responsables de morsures de plusen plus graves.

Le contexte social semble représenter un facteur derisque et de gravité : 21 % des enfants mordus dans notreétude sont issus d’un milieu social défavorable. Les morsuressont le plus souvent graves et causées par des chiens degroupe II. On retrouve les mêmes constatations dans d’autresaccidents domestiques, tels que les brûlures. Selon le rap-port de l’OMS 2008 [9], la mortalité et la morbidité dues auxbrûlures chez l’enfant sont fortement corrélées au niveau depauvreté. Ces résultats épidémiologiques montrent la néces-sité d’une campagne de prévention, au même titre que pourles brûlures de l’enfant (OMS 2008) [9]. La loi no 2008-582 du20 juin 2008 [10] a renforcé les mesures de prévention et deprotection des personnes contre les chiens dangereux, enrendant obligatoire la déclaration en mairie de tout chienmordeur et l’évaluation comportementale systématique detous les chiens de groupe I (chiens de bergers) et de groupe II(rottweilers, pitbulls. . .) par un vétérinaire spécialisé inscritsur les listes départementales.

Selon de Keuster et al. [7], les morsures de gros chienssont souvent multiples. Pour Monroy et al. [8], dans 64 % descas, les morsures de la face sont multiples, confirmant nosrésultats.

Dans notre étude, les morsures touchent principalementla région centrale de la face. Cette région autrementappelée « central target area », constituée par les joues,le nez, les lèvres et les paupières, est reconnue comme lazone la plus vulnérable. Cette région est touchée entre 71 et75 % des cas selon les séries [1,3,4,8,11].

Classiquement, la classification de Lackman est utiliséepar les auteurs pour évaluer la gravité des lésions [1]. Cetteclassification, initialement issue de la littérature orthopé-dique, s’apparente à la classification de Gustillo [12] :

Figure 9 Prise en charge des séquelles de morsure : a : photographie montrant une plaie par morsure, avec perte de substancejugale, section du nerf faciale, exposition de la branche horizontale de la mandibule et amputation de la commissure. Initialementavait été réalisée une greffe du fragment amputé ; b : résultat à un an, on note une cicatrice hypertrophique ; c : expandeurpermettant la reprise cicatricielle ; d : résultats à quatre ans post-accident.

236 B. Hersant et al.

� stade I : plaie superficielle sans atteinte musculaire ;� stade II : plaie profonde avec atteinte musculaire ;� stade III : plaie profonde avec atteinte musculaire et perte

de substance ;� stade IVa : stade III avec atteinte vasculaire ou nerveuse ;� stade IVb : stade III avec atteinte osseuse ou amputation.

Cette classification ne nous semble pas adaptée auxmorsures du visage. Une plaie ou une perte de substancefaciales n’auront pas le même impact esthétique et fonc-tionnel que la même lésion au niveau des membres. Àl’inverse, une atteinte d’une artère du riche réseau vascu-laire de la face est souvent négligeable.

Nous proposons donc une nouvelle classificationspécifique au visage :

� stade I : plaies superficielles ;� stade II : plaies profondes et/ou multiples mais sans

pertes de substance ;� stade III : perte de substance peu étendue ou dilacérations

n’intéressant pas une unité esthétique ;

� stade IV : perte de substance intéressant une ou plusieursunités esthétiques, ou une amputation (perte de sub-stance du nez ou des oreilles ou de la langue), ou uneatteinte d’organe noble (nerf facial, Sténon. . .), ou uneatteinte pluritissulaire.

Contrairement aux études précédemment publiées [4,6,8],nous retrouvons peu de morsures superficielles. Cette dif-férence est liée à un biais de recrutement, la plupart desétudes concernant les services d’urgences. Les patientsadressés dans notre service de chirurgie maxillofaciale etplastique présentent des morsures graves et intéressant deszones fonctionnelles, morphologiques et/ou esthétiques nepouvant pas être pris en charge par les services d’urgences.Dans notre étude, une grande proportion (31,18 %) des mor-sures sont dites graves (stade IV). Les gros chiens, notammentceux appartenant au groupe II, sont responsables chezl’enfant, de morsures graves pouvant engager le pronosticesthétique et fonctionnel voire vital. Selon l’Institut de veillesanitaire, il y a eu 33 décès par morsure de chien en 20 ans enFrance, comprenant deux tiers d’enfants et 16 âgés de moinsde cinq ans [13].

Figure 10 Photographies illustrant les séquelles à long terme : a : cicatrice chéloïde de l’oreille chez un enfant de phototype foncé ;b : séquelle morphologique de la lèvre suite à une morsure avec perte de substance de la lèvre (Fig. 8b) ; c : séquelle de morsure avecamputation partielle de l’oreille ; d : déformation alaire séquellaire suite à une amputation subtotale de l’alaire (Fig. 8a).

Figure 11 Diagramme circulaire représentant la distributiondes troubles psychologiques post-traumatiques.

Morsures de chien à la face chez l’enfant : étude rétrospective de 77 cas 237

Dans notre étude, le peu de complications infectieuses(un seul cas) confirment que toutes ces plaies doivent êtreréparées chirurgicalement contrairement à d’anciens dog-mes [14,15], mais dans des conditions qui doivent êtreconnus de tous : l’importance de la prise en charge chirur-gicale précoce (moins de 48 heures), le drainage filiforme,les pansements non occlusifs et la mise en place d’une

antibiothérapie adaptée [8]. L’efficacité de l’antibiothéra-pie est remise en cause par certains auteurs [6,16], leurétude ne montrant pas de différence significative en termesd’infection chez les patients traités avec ou sans antibio-prophylaxie. De ces constatations, ces auteurs concluentqu’une antibiothérapie ne doit être administrée que dansles morsures graves ou en présence de signes inflammatoires.Cependant, il est admis que l’antibioprophylaxie estpréférable en raison de la richesse bactérienne de la florebuccale canine, de la présence de pasteurellas [17—19] etqu’elle est le garant de l’absence d’infections si elle estassociée aux principes énoncés plus haut [20].

Toutes les cicatrices à un mois de l’épisode de morsuresde chien ont bénéficié d’un traitement par compression parplaque d’hydrocolloïde, jour et nuit, puis à deux mois, d’untraitement alterné par plaque de compression (la nuit) etmassage (le jour) jusqu’à la fin de la phase inflammatoire. Lapressothérapie permet de minimiser la phase inflammatoireet le risque de cicatrice hypertrophique.

En plus du traitement préventif, 36,36 % des patients ontbénéficié d’un traitement médical, permettant d’éviter unechirurgie secondaire. Nous proposons pour les cicatricespathologiques : des techniques d’endermologie (type LPG)pour les cicatrices adhérentes et fibreuses ; les injections decorticoïdes retard et les masques de compression pour lescicatrices hypertrophiques et chéloïdes ; le laser à colorantpulsé pour les cicatrices hyperhémiques et le laser erbiumpour les cicatrices avec des irrégularités. En dehors du laser à

238 B. Hersant et al.

colorant pulsé [8], ces techniques sont peu décrites dans lalittérature.

Il est admis que la durée de la phase inflammatoire estplus longue dans les morsures. Cependant, il s’agit d’unedonnée empirique [21]. Aucune étude n’évalue spécifique-ment la durée de la phase inflammatoire dans les morsures.Dans notre étude, la durée de cette phase est en moyenne de10,5 mois, et cette phase est d’autant plus longue que lamorsure est grave (15,2 mois en moyenne pour les morsuresde stade IV). Elle est en rapport avec les multiples contusionsdes berges de la plaie (coups de museau du chien, dilacéra-tions associées) à l’inverse par exemple des plaies par verrequi sont profondes mais nettes.

De notre série ressort une grande proportion de séquellesdirectement liées à la gravité des morsures. Au total, 41 %des patients présentaient des séquelles (en dehors des cica-trices non pathologiques). Dans la littérature, la proportionde séquelles est plus faible, cependant la population et letype de morsure ne sont pas comparables à notre série. De lasérie de 100 cas de Mcheik et al. [4], quatre enfants ontnécessité une reprise chirurgicale pour élargissement cica-triciel, il s’agissait de morsures superficielles dans 59 % descas [4]. Dans l’étude de Palmer et al. [16], 19 % des patientsprésentaient des séquelles, il s’agissait d’une étude portantsur des cas mixtes (enfants et adultes). Dans la plupart desséries, les auteurs définissent comme séquelles les cicatricespathologiques et peu prennent en considération la restaura-tion morphologique. Les séquelles sont pour Lackman [1],une cicatrice chéloïde ; pour Monroy [8], les cicatriceshypertrophiques ou hyperémiques ; et pour Mcheik [4], lesélargissements cicatriciels et les cicatrices dyschromiques.Nous considérons que la restitution morphologique est pri-mordiale. Dans notre série, 28,6 % de patients ont nécessitéune ou plusieurs interventions chirurgicales secondaires (austade de séquelle), ils s’agissaient principalement de mor-sures graves, avec amputation ou perte de substance d’uneunité esthétique. Dans notre série, les amputations ou plaiesde la lèvre sont particulièrement pourvoyeuses de séquelles.La lèvre est un organe complexe et pluritissulaire, composésde plusieurs régions. Les expressions musculaires labialessont multiples, complexes et d’une extrême finesse. Touteperte de substance ou plaie rend donc la réparation difficileet complexe, et avec un risque de séquelles important,parfois visible seulement à la mimique.

Associées aux séquelles esthétiques, on constate que35,1 % des enfants mordus ont présenté des conséquencespsychologiques : syndrome anxieux, état de stress aigu post-traumatique, trouble du sommeil, phobie des chiens ou de sapropre image. La moitié de ces enfants présentaient desmorsures graves de stade IV. Pour Keuster et al. [7],12 enfants sur 22 présentent un syndrome de stress post-traumatique dont cinq complet et sept partiel. L’étude étaitmenée à l’aide de questionnaires à remplir par les parents,selon des critères correspondants au DSM IV. Notre évalua-tion était réalisée par une psychologue (et non compatibleavec le DSM IV). Ces chiffres nous montrent l’intérêt d’unsuivi psychologique et un accompagnement pour les enfantsvictimes de morsures de chiens.

L’assistante sociale doit s’assurer que l’enfant mordun’est plus au contact du chien mordeur. Seul le vétérinaireest apte à donner son avis sur une éventuelle euthanasie duchien. Le vétérinaire ne doit pas hésiter à faire appel à un

vétérinaire comportementaliste (ethologue) en fonction dessituations. Le rôle du vétérinaire est indispensable dans laprévention des morsures canines chez l’enfant, il est présentà toutes les étapes : choix du chiot, conseils pour l’éducationet l’entretien, traitement et dépistage des chiens agressifs,traitement des chiens mordeurs.

Les recommandations de prévention des morsures caninessont les suivantes :

� recourir à un éleveur professionnel pour l’acquisition d’unchiot ;� attribuer au chien une place dans la famille qui ne soit ni

dominante ni trop subalterne ;� surveillance vétérinaire et soin du chien ;� aide des éducateurs canins et du vétérinaire pour l’éduca-

tion du chien ;� apprentissage à la famille des comportements à éviter vis-

à-vis du chien et à reconnaître les signes d’agressivité duchien.

Conclusion

Les résultats de cette étude montrent l’importance d’unecampagne de prévention concernant les morsures de chien.La législation nous paraît importante concernant les chiensdits dangereux et concernant la déclaration des morsures dechien. Les morsures de la face sont graves et pourvoyeusesde séquelles esthétiques fonctionnelles et psychologiquesplus importantes que pour morsures des membres.

Une prise en charge standardisée par une équipe chirur-gicale pédiatrique spécialisée nous paraît requise. Cetteétude nous montre également l’intérêt d’un suivi à longterme de la cicatrice et les possibilités thérapeutiques descicatrices pathologiques.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

[1] Lackmann GM, Draf W, Isselstein G, Töllner U. Surgical treat-ment of facial dog bite injuries in children. J CraniomaxillofacSurg 1992;20:81—6.

[2] Étude SOFRES FACCO 2008. FACCO, site internet du syndicat desfabricants d’aliments préparés pour animaux de compagnie,http://www.facco.fr/.

[3] Lavaud J, Vazquez MP, Bordas VC, Duval C. Animaux domesti-ques et accidents chez l’enfant. Arch Pediatr 2005;12:228—33.

[4] Mcheik JN, Vergnes P, Bondonny JM. Treatment of facial dogbite injuries in children: a retrospective study. J Pediatr Surg2000;35:580—3.

[5] Tuggle DW, Taylor DV, Stevens RJ. Dog bites in children.J Pediatr Surg 1993;28:912—4.

[6] Wolff KD. Management of animal bite injuries of the face:experience with 94 patients. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:838—43.

[7] Keuster T, Lamoureux J, Kahn A. Epidemiology of dog bites: aBelgium experience of canine behaviour and public healthconcerns. Vet J 2006;172:482—7.

Morsures de chien à la face chez l’enfant : étude rétrospective de 77 cas 239

[8] Monroy A, Behar P, Nagy M, Poje C, Pizzuto M, Brodsky L. Headand neck dog bites in children. Otolaryngol Head Neck Surg2009;140:354—7.

[9] WHO mortality database. Geneva. World Health Organization(http://www.who.int/violence_injury_prevention/child/injury/world_report/Burns_chapter_french.pdf, accessed21 April 2008).

[10] Article L. 211-14-1 du Code rural, décret no 2008-1158 du10 novembre 2008 relatif à l’évaluation comportementaledes chiens prévue à l’article L. 211-14-1 du Code rural et àson renouvellement : chiens dangereux, évaluation comporte-mentale obligatoire et déclaration de toute morsure de chienen mairie.

[11] Morgan JP, Haug RH, Murphy MT. Management of facial dog biteinjuries. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:435—41.

[12] Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D. The management ofopen fractures. J Bone Joint Surg Am 1990;72:299—304.

[13] Ricard C, Thélot B. Facteurs de gravité des morsures de chienaux urgences - Enquête multicentrique, France, mai 2009-juin2010. Saint-Maurice: Institut de veille sanitaire; 2011. 29 p.(http://www.invs.sante.fr).

[14] Graham W, Calabretta A, Miller S. Dog bites. Am Fam Physician1977;15:132—7.

[15] Schultz R, McMaster W. The treatment of dog bite injuries,especially those of the face. Plast Reconstr Surg 1972;49:494—500.

[16] Palmer J, Rees M. Dog bites of the face: a 15 years review. Br JPlast Surg 1983;36:315—8.

[17] Boenning DA, Fleisher GR, Campos JM. Dog bites in children:epidemiology, microbiology and penicillin prophylactic the-rapy. Am J Emerg Med 1983;1:17—21.

[18] Kesting MR, Hölzle F, Pox C, Thurmüler P, Wolff KD. animal biteinjuries to the head: 132 cases. Br J Oral Maxillofac Surg2006;44:235—9.

[19] Stefanopoulos PK. Management of facial bite wounds. OralMaxillofac Surg Clin North Am 2009;21:247—57.

[20] Akhtar N, Smith MJ, Mckirdy S, Page RE. Surgical delay in themanagement of dog bite injuries in children, does it increase therisk of infection? J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59:80—5.

[21] Yagmur C, Akaishi S, Ogawa R, Guneren E. Mechanical receptor-related mechanisms in scar management: a review and hypo-thesis. Plast Reconstr Surg 2010;126:426—34.