Progr s de 17mmunosuppress t es immunosuppresseurs sont utili',

essentiellement apr~s une transpl~ tion mais aussi en canc~rologie et

le traitement des maladies auto-immune a fait beaucoup de progr~s depuis trent et I'arriv~e de nouvelles molecules pern des interventions, il y a encore peu, iml: sables comme par exemple la double rg plantation de mains effectu~e r~cemme, Lyon. Les traitements actuels permettent de p nit avec une croissante efficacit~ /es rej aigus. Avec I'apparition de nouvelles mc cules, on a appris ~ diversifier les proto, qui associent plusieurs m~dicaments a~ chacun une cible d'action diff~rente, ~ ( doses moindres et de ce fait moins toxiq - inhibiteurs de la calcineurine comme ciclosporine (N#oral, Sandimmun) ou le tacrolimus (Prograf), - antim#tabofites inhibant la synth~se a I'ADN comme I'azathioprine (Imurel) ou mycoph#nolate mof~til (CellCept), - cortico)'des (prednisone) ~ petites do' Les traitements d'induction visant ~ dim la masse des lymphocytes du receveur moyen d'anticorps monoclonaux sp~cifi sont plus utilis~s en Europe. En cas de rejet aigu, on utflise habituefl de fortes doses de cortico'ldes : 4 mg/k m#thylprednisolone ou, en cas d'#chapt

Retour en grace du vaccin contre I 'hepatite B ? ' . u l ne conteste I ' interet majeur du vaccin contre I'he- patite B du fait des conse- quences connues & court, moyen et long terme des infec- t ions par son virus (VHB). Le benefice de la vaccination est confirme par les donnees epi- demiologiques qui montrent que I'incidence des infections symp- tomatiques est passee de 21 cas pour mille en 1991 & 6 cas pour mille en 1996. La notifica- tion en 1994 de quelques cas de pathologies demyelinisantes du systeme nerveux central

(PDSNC) survenus dans les suites d'une vaccination contre I'hepatite B a failli, au nom du principe de precaution, porter un coQt fatal & cette vaccination. Depuis, I'Agence du medicament devenue I'Agence fran?aise de securite sanitaire des produits de sante (Afssaps) s'est atta- chee & suivre toutes les donnees concernant cette vaccination et n'a pas jusqu'ici trouve d'argu- ments qui puissent justifier, ni dans un sens ni dans I'autre, une remise en cause des strategies vaccinales adoptees par pre- caution en octobre 1998. La Presse M~dicale publie les resultats d'une etude des cas de PDSNC survenus dans les suites d'une vaccination par le GenHevac B (Aventis Pasteur)

partir de I 'antigene HBs. Entre le 1 e r janvier 1989 et le

nes, dont I'&ge moyen est de 31,7 arts, sont majoritairement des femmes (76 %). La date de notification de ces pathologies est decalee en moyenne de 24 mois par rapport & la survenue des pre- miers symptemes et le nombre de notifications a ete considerable- ment majore par la mediatisation & partir de la fin de 1994. La confrontat ion de ces don- nees aux donnees cliniques et ep idemio log iques connues concernant la SEP montre que la frequence de ces pathologies n'est pas superieure & celle que I'on pouvait attendre de I'inci- dence spontanee de la SEP avec une distribution en fonc- tion de I'&ge et du sexe des cas post-vaccinaux superposable aux donnees epidemiologiques des SEP observees en I'ab- sence de vaccinat ion. Par ailleurs, I'analyse des delais de survenue et celle de la distribu- tion des notif ications en fonc- tion du rang de I' infection ne suggerent aucun lien de cause & effet entre les PDSNC noti- flees et la vaccination. Ces donnees rassurantes devraient 6tre renforcees par d'autres etudes cas-temoin en cours & I 'etranger et dont les resultats sont attendus cette annee.

31 decembre 1998, le nombre de doses vaccinales distribuees en France s'est e leve & 34,54 millions, ce qui corres- pond pour une moyenne de 3,2 doses par personne vaccinee & environ 10,8 millions de vacci- nes, soit 40 % du total des per ° sonnes vaccinees au cours de cette periode. Dans le meme temps, 187 PDSNC survenues apr~s vac- cination par le GenHevac B ont ete notifies, ce qui correspond & 0 ,54 not i f icat ion pour 1 O0 000 doses vaccinales, soit environ une notif ication pour 57 700 vaccines. Ces PDSNC, dont 76 % de scleroses en plaques (SEP), ont ere observees entre 24 heures et cinq arts (delai median : 60 jours) apres la derniere injection de vaccin et les sujets concer-

Presse Med. 29 (15/04/00) 775-780

[ ] La pneumonie reste une cause de mortal i te infanti le importante puisqu'on I'estime, dans le monde et surtout dans les pays en voie de developpe- ment, responsabte annuelle- ment d'environ 4 millions de deces. Dans les pays develop- pes, la mortalite par pneumonie chez I'enfant a considerable- ment diminue, comme le confirme une etude aux Etats- Unis & partir des donnees offi- cielles entre 1 939 et 1996 ou le nombre de deces est passe de 24 637 & 800. Ces chiffres devraient cont inuer & evoluer

12 Revue Fran?aise des Laboratoires, mai/juin 2000, N ° 323

favorablement du fait de la vac- cination contre [e pneumocoque et la grippe et d'un acces au soin plus ouvert pour les enfants les moins favorises. [. 'analyse de la courbe de decroissance du hombre de deces dus a la pneumonie selon la classification interna- t ionale (codes : pneumonie et grippe) montre que la diminution a ete tres rapide entre 1944 et 1 950, les auteurs de I 'etude en attr ibuant la cause & la penicil- line dont I'utilisation s'est gene- ralisee au milieu des annees 1 940. Le pic que I'on observe en 1957 est, toujours selon les m~mes auteurs, secondaire I 'epidemie de grippe A qui a sevi b. cette epoque. Cette breve recrudescence qui tou- chait les enfants plus &ges a ere sans lendemain et la diminution s'est ensuite maintenue dans tous les greupes d'&ge. Cette baisse a continue au rythme de 13 % par an en moyenne entre 1966 et 1982 et co' incite avec une prise en charge par le sys- teme Medicaid de plus en plus d'enfants defavorises et une hospital isation plus systema- tique des enfants atteints de formes graves de pneumonies. Tout permet de penser que cette evolution favorable devrait se poursuivre dans les pays indus- trialises mais le probleme reste malheureusement entier dans les pays en developpement, en depit des efforts de vaccination centre la rougeole en particulier et d'un essai de rationalisation des soins primaires.

N. Engl. J. Med. 342 (11/05/00) 1399-1407

Encephalite virus NIPAH

• Fntre les mois de septembre 1998 et juin 1999 la Malaisie a connu une des plus severes epi- demies de son histoire. Cette epi- demie a touche plus de 200 per- sonnes essentiel lement des paysans chinois elevant des porcs. L'origine ethnique de ces patients a fait initialement sus- pecter I'encephalite japonaise

Infection opportuniste hors du commun N a survenue d'une m~ningite ~ C r y p t o c o c c u s neoformans et, en g~n#ral, m " d ' u n e infection opportuniste fait avant tout penser ~ un syndrome d'immunod#ficience. L'observation que publient dans le Lancet des medecins de I'Universit~ d'lowa aux Etats-Unis montre qu'il peut exister des cas particuliers. Cette observation relate I'histoire d'un homme de 82 ans hospitalis~ en janvier 1999 pour une s~rie de troubles sans caract#re sp&cifique : fatigue, troubles de I'humeur, prise de poids, eed~me des membres inf~rieurs... Quelques jours plus tard, il sombrait clans un #tat I~thar- gique f~brile associ~ ~ une severe hypokali~- mie. Une ponction Iombaire permit rapidement de faire le diagnostic de m~ningite cryptococ- cique. Son LCR montrait 31 h#maties/pl, 217 leucocytes/pl dont 142 polynucl~aires neutro- philes, une prot~inorachie ~ 2,51 g/I et une gly- corachie ~ 0,44 mmol/I. Apr~s coloration de

on observait la presence de quelques levures capsul~es avec en culture la presence de Cryptococcus neoformans. Le patient fut aussitet trait~ par amphot#ricine B et 5-fulcocytosine et explor~ ~ la recherche d'un ~tat d'immunod#ficience. La s~rologie VIH ~tait

negative, mais I'attention rut tr~s vite attiree par une cortisol#mie ~lev~e avec au r#veil une

concentration plasmatique de 1 509 nmol/I et une concentration urinaire de 35 315/24 h. L'origine de ce syndrome de Cushing #tait un ~norme carcinome surrenalien inoperable qui devait entraTner sa mort quelques jours plus tard en d#pit d'un traitement visant ~ faire bais- ser son cortisol. Le syndrome de Cushing favorise les infections du fait que I'hypercorticisme alt#re I'immunit~ cellulaire. Les infections opportunistes sont des complications connues des hypercorticismes exog~nes mais elles sont aussi rares que graves clans les syndromes de Cushing endo- genes. Au cours des 40 derni#res ann~es, on retrouve dans la litt~rature seulement 36 observations d'infections opportunistes dont 21 mortelles au cours de syndromes de Cushing endog#nes. Les agents infectieux en cause ~taient : Aspergillus fumigatus (9 cas), Pneumocystis carinii (9 cas), Cryptococcus neoformans (8 cas) et Nocardia asteroides (8 cas). La decouverte d'un hypercorticisme massif constitue une urgence qu'il taut traiter rapide- ment en rue de faire baisser la concentration endocrine mais il taut aussi, dans une telle situation, savoir penser au risque d'infection opportuniste comme le montre cette observa- tion.

The Lancet 355 (22/04/00) 1426

endemique dans le Sud-Est asia- tique mais les caracteristiques cli- niques et ¢pidemiologiques de la maladie permirent rapidement de penser qu'elle avait une autre off- gine. L'isolement d'un nouveau paramyxovirus du LCR de plu- sieurs patients confirma rapide- ment cette hypothese. Ce nou- veau virus, agent etiologique de cette encephali te, denomme NIPAH, est voisin, sans ~tre identique, du virus HENDRA res- ponsable de maladies des che- vaux et de quelques cas humains en Australie. Une etude portant sur 94 patients hospital ises a Kuala Lumpur, avec le diagnostic d'en- cephali te & virus NIPAH, a per- mis de preciser les caracteres cl in iques de cette affect ion virale. 93 % de ces patients avaient eu des contacts directs avec des porcs au cours des deux semaines precedant la maladie, ce qui permet de pen- ser que la transmission du porc b. I 'homme est une transmission

directe et que la periode d'in- cubation de la maladie est rela- t ivement courte. Les patients etaient pour la majorite d'entre eux chinois et de sexe masculin et la plupart d 'entre eux signa- laient que les porcs avec les- quels ils avaient ete en contact etaient morts d'une affection respiratoire inhabituelle. A I 'admission, les malades etaient febriles et la fievre s'ac- compagnai t de cephalees, de vertiges et de vomissements. Par la suite ce sont les signes neurologiques touchant le tronc cerebral et la moelle qui domi- naient le tableau et ont entraTne la mort de 32O/o d'entre eux (30/94) et laisse des sequeltes neurologiques definit ives chez 1 5 % d'entre eux (14/94). Au plan biologique, 30 % des patients avaient un nombre de plaquettes < 1 4 0 000 /mm 3 et 1 1 % un nombre de leucocytes < 4 000/ram 3 . Le LCR etait tres anormal avec en moyenne de

I'ordre de 50 leucocytes/mm 3, une proteinorachie compr ise en moyenne entre 0,5 et 1 g/I et une glycorachie comprise en moyenne entre 3,3 et 3,8 mmol/ l . Les t ransaminases etaient moderement e levees chez un bon tiers des patients. Les formes les plus graves ayant entra?ne la mort s'ac- compagnaient de thrombope- nies et de transaminases ele- vees semblant conferer & ces signes biologiques une valeur pronost ique negative. L'encephalite que I'on observe en Malaisie est donc une affec- tion virale transmise par le porc et dont I 'evolution est severe. Les rechutes survenant apres une infect ion ben igne ou asymptomatique presentent des similarites avec celles que I'on observe avec le virus HENDRA et demandent & ~tre etudiees.

N. EngL J. Med. 342 (27/04/00) 1229-1235

Revue Franoaise des Laboratoires, rnai/juin 2000. N ° 323 13