Motivorientierte Beziehungsgestaltung · Chi-Square-Test: p = 0.007p = 0.007 Empirische Grundlagen Studie 1 von Stucki (2004) ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011 Empirische Grundlagen Studie

Motivorientierte Beziehungsgestaltung –

Mein rechter rechter Platz ist frei,ich wünsch‘ mir meinen Therapeuten herbei…!

Psychiatrisches Kolloquium ZGPP und PUK

Frühlingssemester 2011 / 27.05.2011

Kontakt: Dr. phil. Christoph StuckiLeitender PsychologeKlinik am ZürichbergDolderstrasse 107, CH-8032 Zürich0041 44 252 03 [email protected]

ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011

Mein rechter rechter Platz ist frei, ich wünsch‘ mir

den Christian herbei…..

- als Tier…

- fröhlich, lustig, traurig…



meinen Therapeuten herbei…..,

der mich bewundert

der sieht, wie ich leide

der mir meine Freiheit lässt

der mir nicht zu nahe kommt

der mich nie im Stich lässt

der mir nicht weh tut

…




der mich bewundert






…

Erwartungen




der mich bewundert






…

Motive


Grundideen: Professor Klaus Grawe 1943-2005

Psychologische Therapie (1998) Neuropsychotherapie (2004)


Der Mensch strebt nach Befriedigung und Schutz seiner Grundbedürfnisse

Unter dem Einfluss seiner konkreten Lebensbedingungen entwickelt er der Befriedigung dienende Annäherungs- und dem Schutz dienende Vermeidungsziele und Mittel zur Realisierung dieser Ziele

Grundannahmen(Grawe 1998, 2004)

Bei aktueller Inkongruenz (Ziel-Realität-Diskrepanz) ist die psychische Aktivität darauf ausgerichtet, die Inkongruenz zu beheben bzw. zu verringern.


SelbstwerterhöhungDas Bedürfnis, sich selber als gut, kompetent, wertvoll und von anderen geliebt zu fühlen. Zur Bildung eines guten Selbstwertgefühls braucht es eine entsprechende Umgebung, die wertschätzend ist und dem anderen etwas zutraut, ihn unterstützt.

BindungDas Angewiesen-Sein des Menschen auf Mit-menschen; das Bedürfnis nach Nähe zu einer Bezugsperson. Je nach Erfahrungen mit sog. Primären Bezugspersonen (Verfügbarkeit, Ein-fühlungsvermögen) entwickelt ein Mensch ein bestimmtes Bindungsmuster. In einer ‚guten‘Bindung sind die Bezugspersonen ein immer erreichbarer Zufluchtsort, bieten Schutz, Sicher-heit, Trost, es entwickelt sich ein ‚Urvertrauen‘.

Lustbedürfnis/UnlustvermeidungDas Bestreben, erfreuliche, lustvolle Erfah-rungen herbeizuführen und schmerzhafte, unangenehme Erfahrungen zu vermeiden (positive Lust-/Unlustbilanz). Je nach Erfahrungen in der Kindheit wird ein Mensch die Umgebung eher als Quelle von positiven oder von negativen Erfahrungen sehen, es entwickelt sich eher eine optimistische oder eher eine pessimistische Lebenseinstellung.

Orientierung und KontrolleJe nach individueller Erfahrung (v.a.in der frühen Kindheit) entwickelt der Mensch Grundüber-zeugungen darüber, inwieweit das Leben Sinn macht, ob Voraussehbarkeit und Kontroll-möglichkeiten bestehen, ob es sich lohnt, sich einzusetzen und zu engagieren u.ä. Das Kontrollbedürfnis wird befriedigt durch möglichst viele Handlungsalternativen (grosser Handlungs-spielraum).

Vier Grundbedürfnisse


Bindungs-bedürfnis

Streben nachBedürfnisbefriedigungRückmeldung über Bedürfnisbefriedigung

Lustgewinn/Unlust-

vermeidung

Systemebene

Basic Needs

Erleben undVerhalten

Kontroll-bedürfnis

Bottom up AktivierungmotivationalerAttraktoren

Streben nach Konsistenz

Annäherungs-t

Vermeidungs-t

Rückmeldung über Inkonsistenz

Selbstwert-erhöhung

Rückmeldung üRealisierung

Motivationale Schemata

Schemata Schemata

Inkongruenz-

signale

GrundbedürfnisseBedürfnis nach

Orientierungund Kontrolle

Bottom up Aktivie-rung motivationalerSchemata


Ausrichtung der therapeutischen Beziehung an den motivationalen Zielen des Patienten: Der Therapeut verhält sich komplementär zu den wichtigsten Zielen des Patienten. Dabei versucht der Therapeut:

- Ziele und Erfahrungen, die dem Patienten wichtig sind, aktiv herzustellen und zu verstärken

- Zustände und Erfahrungen, die der Patient als schlimm empfindet oder vermeidet, nur so weit zu aktivieren, wie dies notwendig ist

⇒Bedürfnisbefriedigende Erfahrungen⇒Bessere therapeutische Beziehung ⇒Besseres Therapieergebnis

Motivorientierte Beziehungsgestaltung(Grawe 1992, 1998, 2004)

MotivorientierteBeziehungs-Gestaltung

InkonsistenzreduktionBedürfnisbefriedigung

GuteTherapie-beziehung

Störungsspezifische Interventionen

Problemreduktion

VerbessertesWohlbefinden

Aufnahme-bereitschaft/Kooperation

Motivorientierte Beziehungsgestaltung


Motivorientierte Beziehungsgestaltung:

= „Meta-Technik“ der Individualisierung therapeutischer Interventionen

- ermöglicht unmittelbar bedürfnisbefriedigende Erfahrungen und damit mehr Wohlbefinden

- dient dem Aufbau und der Verbesserung der therapeutischen Beziehung

- dient einem besseren Umgang mit problematischen therapeutischen Situationen

Motivorientierte Beziehungsgestaltung(Grawe 1992, 1998, 2004)


Empirische Grundlagen Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990)

Vergleich GT, VT und IVT (n = 63 Psychotherapien)

IVT = (interaktionelle) Verhaltenstherapie, d.h. mit Motivorientierter Beziehungsgestaltung:

- Plananalyse mit Identifizierung der wichtigsten individuellen Motive eines Patienten

- Instruktion und Training der Therapeuten sich komplementär zu den Motiven zu verhalten (Motivorientierte Beziehungsgestaltung)



Multimodale Analyse des Therapiegeschehens:

-Fremdeinschätzung durch geschulte Rater (Heuristik-Ratings-Skalen, Interaktionsskalen, Structural Analysis of Social Behavior)

-Therapeuteneinschätzung (Therapeutenstundenbogen)

-Patienteneinschätzung (Patientenstundenbogen)



Wichtigste Ergebnisse:

Patienten mit MOB:

-beurteilten die therapeutische Beziehung besser als in den Vergleichsgruppen

-waren zufriedener mit der Problemsicht und dem Vorgehen des Therapeuten

-fanden den Therapeuten sympathischer und fühlten sich aufgehobener bei ihm

-beurteilten den Umgang des Therapeuten mit ihren Gefühlen als angemessener




Therapeuten mit MOB:

-beurteilten die therapeutische Beziehung besser als in den Vergleichsgruppen

-empfanden ihr therapeutisches Vorgehen als angemessener

-beurteilten den Patienten als motivierter, engagierter und kooperativer

-beurteilten den Patienten als interaktionell weniger schwierig




Externe Beobachter/Rater:

-beurteilten die Therapeuten als kompetenter als in den Vergleichsgruppen

-beurteilten die Therapeuten als engagierter und aktiver

-beurteilten die Therapeuten als flexibler in ihrem Beziehungsverhalten




Therapieoutcome

- bezüglich Gesamttherapieerfolg zeigten sich alle 3 Vergleichsgruppen als wirksam mit nur geringfügigen Unterschieden

- IVT-Therapien zeigten die besten Katamnesen

- GT besser bei autonomen Patienten, VT besser bei submissiven Patienten


Empirische Grundlagen Studie von Stucki (2004)

bessere Beziehung schlechtere Beziehung (n=15) (n=15)

Alter (Jahre) 39.2 35.0

Geschlecht 40% männlich, 60% weiblich 40% männlich, 60% weiblich

Diagnosis 27% Affektive Störungen 46% Affektive Störungen33% Panik- /Angsstörungen 40% Panik- / Angststörungen 33% übrige (Achse I) 7% übrige (Achse I) 7% keine Diagnose 7% keine Diagnose46% Komorbidität (Achse I) 46% Komorbidität (Achse I)7% Hinweis auf Achse II 20% Hinweis auf Achse II

Mittel GAF 63 58

N = 30 ambulante Patienten


Operationalisierung komplementäre Beziehungsgestaltung

Erster Schritt:

Erhebung der motivationalen Ziele des Patienten (3 Annäherungs- und 3 Vermeidungsziele)

FAMOS Fragebogen zur Erfassung

motivationaler Schemata(Grosse Holtforth, 2001)

Zweiter Schritt:

Einschätzung des interpersonalen Verhaltens der Therapeuten und Auswertung bezüglich Komplementarität

Bedürfnisorientierte Interaktionsskalen

(Stucki, 2004)



Wichtigste Ergebnisse

- Signifikanter Zusammenhang zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung und Zufriedenheit in der therapeutischen Beziehung (Patientenstundenbogen)

- in vielen Therapien gelingt eine komplementäre Beziehungsgestaltung nicht optimal – Warum?


0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

zu autokratisch-dominant

zu expressiv-aufdringlich

zu fürsorglich-freundlich

zu ausnutzbar-nachgiebig

zu selbstunsicher-unterwürfig

zu introvertiert-sozial vermeidend

zu abweisend-kalt

zu streitsüchtig-konkurrierend

Inventar Interpersonaler Probleme (Horowitz, 2000)

Interaktionell schwierige Patienten (Regli, 2000)


-3

-2

-1

0

1

2

3

autokratisch-dominant

expressiv-aufdringlich

fürsorglich-freundlich

ausnutzbar-nachgiebig

selbstunsicher-unterwürfig

introvertiert-sozial vermeidend

abweisend-kalt

streitsüchtig-konkurrierend




Patientenschwierigkeit komplementäre Beziehungsgestaltung

nicht-komplementäre Beziehungsgestaltung

Interaktionell einfache Patienten 7 8

Interaktionell schwierige Patienten 1 14

Patientenschwierigkeit und


Motiveinschätzung durch Patient (FAMOS-Pat)

Chi-Square-Test: p = 0.007p = 0.007

Empirische Grundlagen Studie 1 von Stucki (2004)




- Signifikanter Zusammenhang zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung des Therapeuten und Zufriedenheit in der therapeutischen Beziehung (Patientenstundenbogen)

-Motivorientierte Beziehungsgestaltung gelingt besser, wenn Patienten interaktionell einfacher sind


Empirische Grundlagen Studien von Franz Caspar & Ueli Kramer

Caspar et al. 2005: N = 22 depressiv stationäre Pat. Kramer et al. in press: N = 20 depressiv und co-morbid PP amb.Kramer et al. in press: N = 25 Borderline-Pat. ambulant

- Plananalyse mit Identifizierung der wichtigsten individuellen Motive eines Patienten

- Externe Beobachter schätzen die verbale und nonverbale Komplementarität des Therapeutenverhaltens bezüglich der wichtigsten Motive des Patienten ein (7-Punkte-Likert-Skala)


Empirische Grundlagen Studien von Franz Caspar & Ueli Kramer


- Signifikante Verbesserung der therapeutischen Beziehung (Berner Patientenstundenbögen, Working Alliance Inventory)

- Signifikante Verbesserung des Therapieoutcomes(SCL-90, BDI, OQ45 – Interpersonal Problems)

- Der Zusammenhang ist stärker bei nonverbaler im Vergleich zu verbaler Komplementarität

- MOB gelingt i.d.R. besser, wenn Patienten weniger belastet und interaktionell einfacher sind


Studien zu Motivorientierter Beziehungsgestaltung - Gewinn

- Grawe (1992)- Stucki (2004)- Caspar (2005) - Kramer (in press)

Hinweise, dass Motivorientierte Beziehungsgestaltung zu besserer Therapiebeziehung und besserem Therapieergebnis führt. Gerade wenn es wichtig wäre, fällt eine Motivorientierte Beziehungsgestaltung häufig schwer


Motivationale Diagnostik

Therapeuten sind in der Lage, die motivationalen Ziele des Patienten adäquat zu identifizieren.

Flexibles Beziehungsverhalten des Therapeuten

Therapeuten gelingt es, ihr Beziehungsverhalten je nach motivationalen Zielen des Patienten flexibel zu gestalten.

Voraussetzungen für Motivorientierte Beziehungsgestaltung


Motivationale Diagnostik als

Grundlage der Beziehungsgestaltung

Weg 1: Patientenbefragung

Standardisiert mit Fragebogen

FAMOS

Nicht standardisiert


Annäherungsziele

Intimität/BindungGeselligkeitAnderen helfenHilfe bekommenAnerkennung/WertschätzungÜberlegensein/ImponierenAutonomieLeistungKontrolle habenBildung/VerstehenGlauben/SinnDas Leben auskostenSelbstvertrauen/SelbstwertSelbstbelohnung

Vermeidungsziele

Alleinsein/TrennungGeringschätzungErniedrigung/BlamageVorwürfe/KritikAbhängigkeit/AutonomieverlustSpannungen mit anderenSich verletzbar machenHilflosigkeit/OhnmachtVersagen

Zusammenfassende Skalen

Intensität AnnäherungIntensität VermeidungVermeidungsdominanz

FAMOS / INK Grosse-Holtforth (2001, 2002)


Intimität/Bindung

Vorwürfe/Kritik

Verletzungen/ Spannungen

Geselligkeit

Status

Abwechslung






FAMOS


Weg 2: Erschliessung durch

Therapeuten

Heuristik:

eigene intuitive Reaktionen


Wie wirkt der Patient auf mich?Welche Gefühle, Gedanken und Handlungstendenzen löst er bei mir aus? Was würde ihm gut tun, was wäre schlimm für ihn?

Welche Wünsche und Befürchtungen des Patienten kann ich daraus ableiten? (Motive)

Welche komplementären Handlungsanweisungen kann ich daraus ableiten? (Motivorientierte Bez.G.)

Motivorientierte Beziehungsgestaltung Intuitive Erschliessung durch den Therapeuten


selbstunsicher, konfliktscheu, angepasst, Möchte ihn ständig bestärken, ihm Entscheidungen abnehmen, nervt so aber auch

Angst vor Kritik, Konflikten, möglicherweise Ablehnung, Zurückweisung (Motive)

Stabile Beziehung anbieten: ihm zeigen, dass ich hinter ihm stehe, auch wenn er sich nicht immer anpasst, wenn er eigene Meinung äussert

Motivorientierte Beziehungsgestaltung Intuitive Erschliessung durch den Therapeuten






FAMOS

Weg 2: Erschliessung durch

Therapeuten


Heuristik:

eigene intuitive Reaktionen

Plananalyse (Caspar 1996)


Plananalyse (Caspar, 1996)

setzt alles an einenVertragsabschluss

Leitfrage:Wozu macht er das?

verschaffe dir pos. Selbstwert

sei beruflich erfolgreich

erwirb Anerkennung

machGeld

spekuliertan Börse

Bedürfnisse

Verhalten


Plananalyse (Caspar, 1996)

• Ziele und Mittel (Wozu? Wie?)

• Instrumentelle Funktion

Mittel-Zweck-Relation, Finale Relation

• Nicht notwendigerweise bewusst

• Keine „Rationalität“ unterstellt

• Subjektiver oder objektiver Nutzen

• Konstruktivistische Sicht


Therapiebeispiel

P.-Verh.

P.-Pläne

Th.-Pläne

Th.-Verh.nutzt Zeitnur zum Jammern

zeige dem Th.wie schlecht es dir geht

v. Verantwortungfür Veränderung

in Therapie

kontrolliereSituation

stell sicher,dass Th. Problem

ernst nimmt

bring Th. dazudich zu schonen

bring Th. dazu sich voll zu engagieren

zeig Pat. dass du dich voll engagierst

überzeuge Pat., dassdu ihn nicht überfordern

wirst

komplementäresVerhalten unter

Berücks. der Situation

„besser kleineSchritte“

vermeide, über-fordert zu werden

nach Caspar(1996)


Pläne/Schema

Gibt allen

anderen die

Schuld an ihrem

Zustand

Ist Th gegenüber

überfreundlich,

zeigt sich

charmant, macht

sich zurecht

Gibt Buchtipps,

sagt, was der

Therapeut zu

tun hat

Sagt, dass sie

nicht geschont

werden möchte,

fordert Direktheit

Zeige deine

Attraktivitä

t

Verhindere als dumm,

angesehen zu werden;

versuche möglichst gut

dazustehen

Vermeide

Zurückweisung/

Beziehungsabbruch

Zeige, dass du eine ganz

besondere ausser-

gewöhnliche Person bist

Vermeide, dass es noch

schlimmer kommt,

vermeide eine erneute

Enttäuschung

Hat Mühe, sich

an Regeln zu

halten

Schütze deinen

Selbstwert

Fallvignete

Vermeide unangenehme

Erfahrungen / Lust

Verschaffe dir

Beziehungen / Bindung

Behalte die Kontrolle

Zeige wie selbst-

bestimmt und

autonom du bist

Zeige dich von

deinen positiven

Seiten

Kritisiert den

Th., stellt

seine

Kompetenz

in Frage

Geht auf Themen

nicht ein,

beantwortet

Fragen nicht

Sorge dafür, dass

du richtig

verstanden wirst

betont, wie

unaushalt-

bar Zustand

ist

Zeige, wie

schwer du es

hast, wie krank

du bist

betont, dass

niemand sie

versteht

Vermeide dich zu

blamieren,

schwach zu sein

Stelle Problemverhalten nicht als Schwäche dar. Normalisiere. Suche gemeinsames Erklärungsmodell Wertschätze Bemühungen der Pat im Umgang mit Problem.Stelle Leden nicht in Frage.

Interessiere dich für Pat., frage nach, ermuntere Pat. dir mitzuteilen, wenn sie sich unverstanden fühltAchte darauf Pat nicht als defizitär hinzustellenHebe hervor, was Patientin kann, nutze das, was die Pat kann

Biete eine stabile Beziehung, gerade auch wenn Pat sich nicht aussergewöhnlich zeigt, Unconditioned Positive Regard

Lasse der Pat viel Freiraum, lasse sie entscheiden, folge Auftrags-definition der Patientin

Motivorientierte Beziehungs-gestaltung

Verhalten


Motivationale Diagnostik

Therapeuten sind in der Lage, die motivationalen Ziele des Patienten adäquat zu identifizieren.

Flexibles Beziehungsverhalten des Therapeuten

Therapeuten gelingt es, ihr Beziehungsverhalten je nach motivationalen Zielen des Patienten flexibel zu gestalten.

Voraussetzungen für Motivorientierte Beziehungsgestaltung


Strukturmodell der therapeutischen Beziehung(Bordin, 1976)

BOND TASKSGOALS

Affektive Beziehung: Empathie, Wertschätzung

Übereinstimmung Patient Therapeut bezüglich Zielen

Übereinstimmung Patient Therapeut bezüglich Vorgehen, Interventionen, Rollen

Therapeutic Alliance


Motivorientierte BeziehungsgestaltungInterventionsebenen I

Affekt InterventionenZiele

Passung der emotionalen Bindung

Passung mit Therapiezielen

Passung mit Interventionen,

Techniken



Passung der emotionalen Bindung: Bsp. EmpathieInterventionsebene I

Motiv: Autonomie Empathie spezifisch ausdrücken:

„Vom Chef zurückgestuft worden zu sein, muss für Sie besonders schwierig sein, gerade weil Ihnen ja Selbstbestimmung so wichtig ist“

Empathie spezifisch ausdrücken:

„Jetzt keinen Antrieb mehr zu haben für die Altenbesuche muss für Sie besonders schwierig sein, gerade weil Ihnen ja „Anderen helfen“ so wichtig ist“

Motiv: Anderen helfen




Passung mit TherapiezielenInterventionsebene I

Therapieziel: Angstbehandlung

Motiv: Autonomie:„Wenn wir die Angstbehandlung durchführen, werden Sie wieder selber entscheiden können, wie Sie sich fortbewegen“

Motiv: Anderen helfen:„Wenn wir die Angstbehandlung durchführen, können Sie die Altenbesuche wieder aufnehmen“




Passung mit Interventionen / TechnikenInterventionsebene I



Motiv:Kontrolle

günstig Vorgehen transparent gestalten und offen absprechen. Vorgehen und Wirkungsweise von Therapie genau erklären. Patienten nie im Unklaren darüber lassen, was jetzt gerade passiert. Sich eindeutig und unmissverständlich ausdrücken.Patienten das Tempo bestimmen lassen. Stoppsignale vereinbaren. Problemaktivierung dosieren und an Sicherheits- und Öffnungs-bereitschaft des Patienten anpassen.

Un-günstig

Patienten zu etwas drängen Zu schnell, zu viel ProblemaktivierungSich uneindeutig, unmissverständlich ausdrückenVereinbarungen nicht einhalten

Vorschläge therapeutischer Interventionen / Techniken


Passung mit Interventionen / TechnikenInterventionsebene I



Motiv:Abwechs-lung/Geniessen

günstig Intensiv erlebte Momente wiedererleben lassen.Ideen und Inititativen des Patienten für neue Erfahrungen Raum geben: Pläne für die kommende Zeit schmieden lassen. Z.B. eine weite Reise planen, ein neues Hobby in Angriff nehmen. Genusstraining.Achtsamkeitstraining.Therapiestunden abwechslungsreich gestalten: z.B. unterschiedlichen Techniken, Übungen und Settings verwenden.

Un-günstig

Immer alles gleich machen.

Vorschläge therapeutischer Interventionen / Techniken


Motivorientierte BeziehungsgestaltungInterventionsebenen II

Inhaltliche Thematisierung

Prozessuale Aktivierung


Therapeut nimmt inhaltlich Bezug zu Motiv

Therapeut „aktiviert“ Motiv ohne inhaltlich darauf

einzugehen


Motivorientierte BeziehungsgestaltungInterventionsebenen II

Inhaltliche Thematisierung

Prozessuale Aktivierung


Motiv InhaltlicheThematisierung Prozessuale Aktivierung

Anerkennung „Ich kann gut verstehen,dass Anerkennung gerade für Sie besonders wichtig ist, da Sie immer wieder viel Kritik erfahren haben“.

Patienten viel Anerkennung geben: z.B.Patienten über Dinge berichten lassen, in denen er sich gut auskennt oder die er gut kann.

Autonomie „Da Ihnen Autonomie sehr wichtig ist, möchte ich dass Sie selber mitentscheiden,wie wir dieAusgangsregelung handhaben“.

Dem Patienten freien Ausgang gewähren ohne diesausführlich zu thematisieren


Motivorientierte BeziehungsgestaltungPersönlichkeitsstörungen

Motivorientierte Beziehungsgestaltung dient zunächst dem

Aufbau von Beziehungskredit. In der Anfangsphase der

Therapie, resp. wenn wenig Beziehungskredit vorhanden ist, kann dies bedeuten, u.U. kurzfristig Verhalten oder Ziele zu

unterstützen, die Teil des Problems sind

Zwei Phasen:

1) Beziehungsaufbau

2) Korrektive Erfahrung


Motivorientierte BeziehungsgestaltungNarzistische Persönlichkeitsstörung

Beziehungsaufbau: Motiv nach Bewunderung, Stärke

-„Füttern“ (Rainer Sachse): Bewundern, worin Patient wirklich gut ist

- Raum geben für Selbstdarstellung- Pat niemals als defizitär bezeichnen, d.h.

nicht von „Problemen“ sprechen- Ressourcen hervorheben- Schwierigkeiten normalisieren- Auftragsdefinition des Pat folgen


Motivorientierte BeziehungsgestaltungNarzistische Persönlichkeitsstörung

Korrektive Erfahrung: Übergeordnete Motive nach Anerkennung, Wichtigkeit, Selbstwert

Patient soll „lernen“, dass er gerade nicht aussergewöhnlich und grandios sein muss, um als Person anerkannt und wichtig genommen zu werden

Verstärkung (komplementär verhalten), wenn Patient sichnicht „narzistisch“ verhält:

- wenn Patient sich öffnet- wenn er Fehler oder Schwächen eingesteht- wenn er auf Leistung und Konkurrenz verzichtet- wenn er auf andere mit Verständnis und Empathie eingeht- wenn er Kritik annehmen und sich konstruktiv damit

auseinandersetzt


Motivorientierte BeziehungsgestaltungHistrionische Persönlichkeitsstörung

Beziehungsaufbau: Motiv nach Aufmerksamkeit, Beachtung

-Verständnis zeigen-Leiden anerkennen-aufmerksam sein-nichts vergessen (d.h. sich an Namen, Geschehnisse, Beziehungen etc. erinnern)

-keine Bemerkungen ignorieren-da sein für Patientin (innerhalb therapeutischer Regeln)


Motivorientierte BeziehungsgestaltungHistrionische Persönlichkeitsstörung

Korrektive Erfahrung: Übergeordnete Motive nach Verlässlichkeit, Solidarität, Bindung

Patient soll „lernen“, dass er gerade nicht dramatisch überhöhen muss, um wahrgenommen zu werden und Beziehungen einzugehen

Verstärkung (komplementär verhalten), wenn Patient sichnicht „histrionisch“ verhält:

- wenn Patientin sich nicht in den Mittelpunkt stellt- wenn sie anderen zuhört - wenn sie Eigenverantwortung übernimmt- wenn sie sich zurückhaltend zeigt- wenn sie reflektiert und hinterfragt


Motivorientierte BeziehungsgestaltungSelbstunsichere Persönlichkeitsstörung

Beziehungsaufbau: Motiv nach Absicherung, Fehler/Versagen vermeiden

-Verhaltenstipps geben-Coaching-Strukturierung-loben-Komplimente machen-Respekt und Wertschätzung entgegenbringen


Motivorientierte BeziehungsgestaltungSelbstunsichere Persönlichkeitsstörung

Korrektive Erfahrung: Übergeordnete Motive nach Anerkennung, Wichtigkeit, Geltung, Selbstwert

Patient soll „lernen“, dass er in der Lage ist, Eigenverantwortung zu übernehmen und dabei wichtig genommen und respektiert wird, so wie er ist

Verstärkung (komplementär verhalten), wenn Patient sichnicht „selbstunsicher“ verhält:

- wenn Patient Eigeninitiative und -verantwortung übernimmt- wenn er Entscheidungen trifft- wenn er etwas wagt/Risiko eingeht- wenn er Kritik äussert- wenn er Raum einnimmt


Empirische Hinweise auf Probleme mit MOB

Schemata und Beziehungsstil des Patienten

Einfluss von „Patienenschwierigkeit“ auf die


Schemata und Beziehungsstil des Therapeuten

Einfluss von ungünstigem Therapeutenverhalten auf die



Studierende der klinischen Psychologie

n = 51

Unerfahrene Therapeuten

n = 25

Erfahrene Therapeuten

n = 19

Geschlecht Alter Therapieerfahrung

weiblich männlich Jahre Therapie-Stunden

Erfahrung inJahren

Studierende derklinischen

Psychologie42 (82%) 9 (18%) 25 0 0

UnerfahreneTherapeuten 19 (76%) 6 (24%) 36 1-500 1-4

ErfahreneTherapeuten 9 (48%) 8 (42%) 42 500- 5-

Empirische GrundlagenStudie 2 von Stucki (2004)

Stichprobe



Vorgehen

Therapeut Patient

Präsentation:

8 Patientenvideos

(15 Minuten)

Erfassung

-Allg. Th-Reaktionen: Inventar Intuitiver Reaktionen

-Pat-Probleme IIP-Skalen

(interaktionelle Probleme)

-Pat-Motive FAMOS-Skalen(Motive und Bedürfnisse)


0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

zu autokratisch-dominant

zu expressiv-aufdringlich

zu fürsorglich-freundlich

zu ausnutzbar-nachgiebig

zu selbstunsicher-unterwürfig

zu introvertiert-sozial vermeidend

zu abweisend-kalt

zu streitsüchtig-konkurrierend




-3

-2

-1

0

1

2

3




ausnutzbar-nachgiebig



abweisend-kalt





Intuitive Reaktionen der Therapeuten auf Patienten

Inventar Intuitiver Reaktionen

-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

Fürsorge

Unsicherheit

Aerger

Sympathie

Kritisieren

Verstehen

positive Reaktionen

negative Reaktionen

Intensität der Reaktionen

ES

Ungünstigerer Beziehungsstil Therapeut



Intuitive Reaktionen der Therapeuten auf Patienten

Therapeuten-Reaktionen: Abweichungen vom „wahren“ Wert

(Mittelwert Experten)

Ungünstigerer Beziehungsstil (IIP 1,2,3,4)

Fürsorge 0.10

Unsicherheit 0.53**

Ungeduld/Aerger 0.32**

Sympathie 0.04

Kritisieren 0.28**

Verstehen 0.17

positive Reaktionen 0.12

negative Reaktionen 0.45**

Intensität der Reaktionen 0.37**

Beziehungsstil TherapeutIntuitive Reaktionen



Wahrnehmung der Probleme des Patienten durch Therapeuten

-1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1



abweisend-kalt



ausnutzbar-nachtgiebig



interpersonale Probleme insgesamt

Effektstärken

günstigerer Beziehungsstil Therapeut

ungünstigerer Beziehungs-stil

Therapeut



Wahrnehmung der Probleme des Patienten durch Therapeuten

Abw eichung en vom „wah ren“ W e rt (M ittelwert Experten)

ungüns tige rer B ez.-S til (IIP 1 ,2 ,3,4)

interp ersona le Problem e insg esa mt 0.25*

autok ra tisch -d om inant 0.31**

stre itsü chtig-konkurrierend 0.27**

abwe isend -kalt 0 .1 9

introvertiert-soz ia l verme idend 0 .0 9

se lbs tunsicher-un te rwürfig -0.02

ausnutzb ar-nachgieb ig -0.06

fü rsorg lich-fre und lich -0.07

expressiv-aufdringlich 0.29**

Patientenwahrnehmung Beziehungsstil Therapeut



-1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Intimität/BindungGeselligkeitAltruismus

HilfeAnerkennung

StatusUnabhängigkeit

LeistungKontrolle

BildungGlauben/SinnAbwechslung

SelbstvertrauenSelbstbelohnung

AlleinseinGeringschätzung

BlamageVorwürfe/Kritik

AbhängigkeitSpannungenSchwächenHilflosigkeit

Versagen

effect size

(FAMOS, Grosse Holtforth & Grawe, 2002)

Therapeuten mit hoher eigener Bedürfnisausprägung

Therapeuten mit niedriger eigener Bedürfnisausprägung

Wahrnehmung der Bedürfnisse des Patienten durch Therapeuten

„Hilfe erhalten“ ist mir wichtig als Therapeut →Annahme: „Hilfe erhalten“ ist auch wichtig für Patient

„Hilflosigkeit“ ist schlimm für mich als Therapeut →Annahme: „Hilflosigkeit“ ist auch schlimm für Patient



Therapeuten mit höheren Werten in Dominanz, Streitsüchtigkeit und Abweisung reagieren mit mehr negativen Emotionen auf Patienten und nehmen bei ihnen mehr interpersonale Probleme wahr

Therapeuten scheinen folgende Heuristik zu verwenden: „Was mir wichtig ist, ist auch für den Patienten wichtig“; „Was für mich schlimm ist, ist auch für den Patienten schlimm“

„Therapeutenbrille“

Habituelle Wahrnehmungs- und Reaktionstendenzen



bessere Beziehung schlechtere Beziehung (n=15) (n=15)

Alter (Jahre) 39.2 35.0

Geschlecht 40% männlich, 60% weiblich 40% männlich, 60% weiblich

Diagnosis 27% Affektive Störungen 46% Affektive Störungen33% Panik- /Angsstörungen 40% Panik- / Angststörungen 33% übrige (Achse I) 7% übrige (Achse I) 7% keine Diagnose 7% keine Diagnose46% Komorbidität (Achse I) 46% Komorbidität (Achse I)7% Hinweis auf Achse II 20% Hinweis auf Achse II

Mittel GAF 63 58

N = 30 ambulante Patienten


Beziehungsgestaltung des Therapeuten in der Therapie

Vorhersage von in der Therapie beobachtetem günstigeremBeziehungsverhalten ( empathisch, zugewandt)

R R2

korr. R2

df F p0.65 0.42 0.33 15 4.73 0.029

Prädiktoren B ββββ p

Ungünstigerer Beziehungsstil Therapeut -0.044 -0.39 0.087

InteraktionelleSchwierigkeit Patient -0.278 -0.48* 0.041

Vorhersage von in der Therapie beobachtetem ungünstigeremBeziehungsverhalten (kritisierend, distanziert)

R R2

korr. R2

df F P0.77 0.60 0.54 15 9.63 0.003

Prädiktoren B ββββ p

Ungünstigerer Beziehungsstil Therapeut 0.04 0.49* 0.016

InteraktionelleSchwierigkeit Patient 0.08 0.55** 0.008

Empirische Grundlagen Studie 1 von Stucki (2004)


Habituelle Beziehungsmuster

„Therapeuten-Beziehungsstil“

Wer sich als dominant beschreibt, tritt auch in der Therapie dominant auf. Wer sich als zurückhaltend beschreibt, wird auch in der Therapie als zurückhaltend wahrgenommen

Therapeuten mit höheren Werten in Dominanz, Streitsüchtigkeit und Abweisung werden als weniger empathisch und weniger geschickt in der Beziehungsgestaltung wahrgenommen


Motivorientierte Beziehungsgestaltung bringt Gewinn, hat aber auch seine Tücken:

Therapeut sollte:

Motivationale Diagnostik auf mehreren Ebenen machen: Standardisierte Verfahren und intuitives Erschliessen

Kenntnis eigener Reaktions-, Wahrnehmungsmuster eigener Bedürfnisse und des eigenen Beziehungsstils,resp. deren Auswirkungen auf die Arbeit mit Patienten haben

Motive des Patienten auch auf der Interventionsebeneberücksichtigen

Schlussfolgerungen


Damit es nicht so endet...Ein guter Therapeut kennt seine Bedürfnisse

…………… und weiss, wie damit umgehen.


LITERATUR

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Kontakt: Dr. phil. Christoph StuckiLeitender PsychologeKlinik am ZürichbergDolderstrasse 107, CH-8032 Zürich0041 44 252 03 44

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Motivorientierte Beziehungsgestaltung · Chi-Square-Test: p = 0.007p = 0.007 Empirische Grundlagen Studie 1 von Stucki (2004) ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011 Empirische Grundlagen Studie