Mou Rsms Dengan Depag Sleman

8/16/2019 Mou Rsms Dengan Depag Sleman

1/8

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

DENGAN DEPARTEMEN AGAMA KABUPATEN SLEMAN

TENTANG

PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

NOMOR : ............................................

NOMOR : ............................................

Pada hari ini ..............., tanggal ..... bulan ........ tahun dua ribu enam belas, yang bertanda tangan

di bawah ini :

I. dr. Sitti Aisyah S Sala!SU , Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Sehat yang

berkedudukan dan berkantor di Jalan Wates m ! "garan, #ale$atur, %am&ing, Sleman

dalam hal ini bertindak dalam 'abatannya tersebut, yang selan'utnya disebut (PIHAK

PERTAMA)

II. ....................................................... , e&ala antor De&artemen *gama abu&aten Sleman

yang berkedudukan di Jalan Dr. Rad'imin, "gem&lak +aban, ridadi, Sleman dalam hal ini

bertindak dalam 'abatannya tersebut, yang selan'utnya disebut -PIHAK KEDUA)

#ahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA se$ara bersamasama disebut -PARA

PIHAK ) dan sendirisendiri disebut -PIHAK ).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan &er'an'ian ker'asama /selan'utnya

disebut "P#r$a%$ia%&0 dengan ketentuanketentuan sebagaimana diatur lebih lan'ut dalam

&er'an'ian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :

1. #ahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha

&elayanan kesehatan masyarakat, dengan tu'uan dan misi untuk memberikan &elayanan

kesehatan ke&ada masyarakat dengan standar &elayanan medis yang baik.

2. #ahwa PIHAK KEDUA adalah suatu badan &erhim&unan milik negara yang bergerak

dalam bidang dakwah agama di dalam wilayah abu&aten Sleman dan bermaksud untuk

menyediakan layanan rohani ke&ada &asien Rumah Sakit Umum Mitra Sehat.

Pihak Pertama

Pihak edua

1


2/8

3. #ahwa berdasarkan halhal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

setu'u men'alin ker'asama untuk meningkatkan &elayanan rohani di Rumah Sakit Umum

Mitra Sehat.

Maka berdasarkan halhal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setu'u dan

se&akat untuk membuat dan menandatangani Per'an'ian ini berikut lam&iranlam&iran dan

&erubahan&erubahannya, dengan syaratsyarat dan ketentuanketentuan sebagai berikut :

PASAL '

DE(INISI

Istilahistilah yang disebutkan dalam &asal ini untuk selan'utnya dalam Per'an'ian akan diartikan

sebagaimana telah dide4inisikan dalam &asal ini, ke$uali a&abila konteksnya menghendaki

&engertian yang berbeda :

'. -R)ha%ia*a%) adalah indi5idu yang memiliki kom&etensi dan diberi i6in oleh &ihak

RSU Mitra Sehat untuk memberikan &elayanan rohani ke&ada Pasien RSU Mitra Sehat.

+. -Pasi#%) adalah Indi5idu yang terda4tar sebagai &engguna &elayanan kesehatan di RSU

Mitra Sehat.

,. -K#l-ara Pasi#%) adalah keluarga dari Indi5idu yang terda4tar sebagai &engguna

&elayanan kesehatan di RSU Mitra Sehat.

/. -P#laya%a% R)ha%i) adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhada& &asien RSU

Mitra Sehat sesuai dengan nilai 7 nilai budaya dan ke&er$ayaan yang dianut atas

&ersetu'uan dari &asien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

0. -Siraa% R)ha%i Pasi#%) adalah salah satu bentuk &elayanan rohani yang dilaksanakan

se$ara rutin dengan 4rekuensi dua kali seminggu bertu'uan untuk memenuhi kebutuhan

rohani &asien dan keluarga sehingga &asien senantiasa ingat ke&ada uhan 8ang Maha

9sa dan bersika& tabah dalam menghada&i &enyakitnya.

1. -K)%s-ltasi da% M)ti2asi) adalah salah satu bentuk &elayanan rohani yang

dilaksanakan atas &ermintaan &asien, beru&a konsultasi dan &emberian moti5asi terhada&

&asien baik se$ara langsung atau&un melalui media tergantung kebutuhan &asien dan

kemam&uan rohaniawan.

3. -Bi4i%a% R)ha%i Pasi#% Kritis) adalah salah satu bentuk &elayanan rohani yang

dilaksanakan atas &ermintaan &asien atau keluarga, terhada& &asien dalam kondisi kritis

atau stadium terminal.

Pihak Pertama

Pihak edua

5. -S-rat P#ri%taa% Bi4i%a% R)ha%i Pasi#%) adalah surat &ernyataan bahwa &asien

atau keluarga menginginkan &elayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL +

2


3/8

RUANG LINGKUP PERJANJIAN

PIHAK KEDUA dengan ini menyetu'ui untuk memberikan &elayanan rohani ke&ada &asien

gawat darurat dan rawat ina& RSU Mitra Sehat yang membutuhkan dengan sebaikbaiknya dan

&enuh rasa tanggung 'awab.

PASAL ,

JANGKA 6AKTU PERJANJIAN

an&a mengesam&ingkan hak P*R* PI* untuk mengakhiri &er'an'ian ini, &er'an'ian ini

berlaku untuk 'angka waktu dua /20 tahun dan di&er&an'ang se$ara otomatis 'ika tidak ada

keberatan dari P*R* PI*.

PASAL /

BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. #atasan Pelayanan Rohani adalah :

a. Pelayanan Rohani da&at beru&a Moti5asi, onsultasi, +eramah *gama dan Doa

yang di&im&in oleh rohaniawan.

b. idak dibenarkan untuk menggunakan &elayanan rohani sebagai usaha untuk

merekrut atau menga'ak &asien atau keluarga &asien memeluk atau mengubah

ke&er$ayaan yang sudah dianutnya

$. Materi &elayanan Rohani disesuaikan dengan kemam&uan Rohaniawan dan

ebutuhan Rohani Pasien.

d. idak dibenarkan untuk men'elekkan atau men$emarkan suatu ke&er$ayaan atau

budaya tertentu dalam &roses &elayanan rohani

e. idak dibenarkan untuk men'elekkan atau men$emarkan suatu instansi termasuk

rumah sakit dalam &roses &elayanan rohani

4. idak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan;atau &enda&at dan;atau

moti5asi yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan Peraturan

Rumah sakit.

Pihak Pertama

Pihak edua

g. idak dibenarkan untuk mem&engaruhi &asien terkait &engambilan ke&utusan

&ersetu'uan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhada& &asien.

h. idak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk a&a&un ke&ada &asien

2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :

3


4/8

a. Petugas mendata &asien kemudian memberikan in4ormasi dan menawarkan

&elayanan rohani ke&ada &asien atau keluarga.

b. Jika &asien; keluarga menyetu'ui Pelayanan Rohani, &asien;keluarga mengisi


5/8

+. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan

oleh PIHAK KEDUA a&abila &elayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan

&elayanan rohani dan &rosedur &elayanan rohani yang diteta&kan &ada PASAL /.

,. PIHAK PERTAMA wa'ib men'aga kerahasiaan in4ormasi &asien sesuai dengan &eraturan

yang berlaku./. PIHAK PERTAMA wa'ib menyediakan -Surat Permintaan #imbingan Rohani Pasien).

0. PIHAK PERTAMA wa'ib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani &asien;keluarga.

1. PIHAK PERTAMA wa'ib menghubungi PIHAK KEDUA a&abila terda&at &asien yang

membutuhkan &elayanan rohani.

PASAL 1

HAK DAN KE6AJIBAN PIHAK KEDUA

'. PIHAK KEDUA berhak menolak &elayanan rohani yang tidak sesuai kemam&uan PIHAK

KEDUA

+. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan &enda&at ke&ada Dokter atau Petugas medis

mengenai kondisi &asien.

,. PIHAK KEDUA wa'ib mematuhi &eraturan yang berlaku di RSU Mitra Sehat.

/. PIHAK KEDUA wa'ib menghormati dan men'aga &ri5asi setia& &asien di RSU Mitra Sehat.

0. PIHAK KEDUA wa'ib memberikan &elayanan rohani sesuai dengan batasan dan &rosedur

yang diteta&kan &ada PASAL /1. PIHAK KEDUA wa'ib mengisi absen dan 4ormulir yang telah disediakan oleh PIHAK

PERTAMA sesuai dengan &rosedur yang diteta&kan &ada PASAL /

3. PIHAK KEDUA wa'ib melakukan konsultasi ke&ada dokter yang merawat &asien, sebelum

memberikan &elayanan rohani.

Pihak Pertama

Pihak edua

PASAL 3

PENGAKHIRAN7PEMBATALAN

1. Para Pihak da&at mengakhiri Per'an'ian sesuai dengan ketentuan ketentuan berikut :a. setelah menyam&aikan &emberitahuan tertulis sedikitnya enam &uluh />?0 hari

sebelumnya ke&ada Pihak lainnya@ atau

b. 'ika salah satu Pihak melakukan &elanggaran atas salah satu ketentuan dalam

Per'an'ian ini dan tidak da&at mem&erbaiki &elanggaran yang dilakukannya tersebut

5


6/8

selama tiga &uluh /3?0 hari se'ak &enerimaan &emberitahuan dari Pihak lain mengenai

&elanggaran yang dilakukannya2. Pengakhiran Per'an'ian ini sama sekali tidak mem&engaruhi kewa'ibankewa'iban Para Pihak

hingga saat ter'adinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal &engakhiran Per'an'ian

tersebut3. Per'an'ian ini berakhir atas dasar kese&akatan Para Pihak. Para Pihak dalam Per'an'ian ini

setu'u untuk mengenyam&ingkan ketentuan sebagaimana tertulis &ada ayat kedua dan ketiga

dari Pasal 12>> itab Undangundang ukum Perdata yang memerlukan ke&utusan

&engadilan dalam &engakhiran kewa'ibankewa'iban dari Para Pihak dalam Per'an'ian ini.

PASAL 5

SANKSI

*&abila PIHAK KEDUA tidak da&at menyelesaikan &eker'aan sesuai Pasal 2 Per'an'ian ini

karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan

Rohani seru&a dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.

PASAL 8

KEADAAN MEMAKSA 9(ORE MAJEURE;

1. 8ang dimaksud dengan keadaan memaksa /selan'utnya disebut -


7/8

hari kalender, maka P*R* PI* se&akat untuk menin'au kembali 'angka waktu

kese&akatan ini.B. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PI* sebagai akibat ter'adinya

&eristiwa


8/8

/dr. Sitti *isyah S Salam,SU0 /..................................................0

Pihak Pertama

Pihak edua

8

Documents

Mou Rsms Dengan Depag Sleman