MR 27 Januari Dr. Jean

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Hanya untuk bahan contoh atau pembelajaran terutama morning report co.ass

Citation preview

MORNING REPORT

MORNING REPORT27 Januari 2013

KONSULEN : dr. Jane Sinaga, Sp.PD

DATA BASEIdentitas:Nama : Ny. AVJenis kelamin: PerempuanUmur: 50 tahunPekerjaan: BiarawatiAgama: KatoikStatus Pernikahan: Tidak MenikahAlamat: Maulafa

Pasien MRS lewat IGD RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes pada tanggal 25 Januari 2014 pkl. 21.50 WITA.Pasien masuk ke ruang Anggrek pada tanggal 26 Januari 2014 pkl 10.00 WITA

AnamnesisDilakukan pada pukul 11.00 WITAAutoanamnesis dan Alloanamnesis

Keluhan UtamaSesak napas sejak 2 hari yang lalu.Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak terus-menerus, memberat bila pasien berbaring dan sedikit berkurang bila meninggikan bantal atau duduk. Pasien juga mengeluhkan cepat lelah sejak 1 tahun yang lalu, keluhan ini makin lama semakin memberat hingga saat ini pasien merasakan sesak walaupun melakukan aktivitas ringan seperti pergi ke kamar mandi. Bersamaan dengan sesak napas, pasien juga mengeluhkan mulai merasakan nyeri perut kanan atas. Nyeri seperti tertikam dan muncul terus-menerus, tidak berkurang atau pun bertambah dengan apa pun. Tidak ada sakit kepala, pusing, mual, maupun muntah. Tidak ada pilek, batuk, maupun nyeri dada. Pasien BAB 1-2 kali per hari, padat, tanpa nyeri, darah, maupun lendir. Sejak 1 tahun yang lalu, pasien BAK sangat sedikit kurang lebih 1-2 kali perhari dan sangat sedikit gelas air mineral, warna kuning pekat. Pasien sering lapar dan terus menerus merasa haus. RPD :Riwayat DM sejak 7 tahun yang lalu.Pasien mengatakan didiagnosis sebagai penserita gagal ginjal sejak 5 tahun yang lalu, Pasien mulai mendapat terapi hemodialisis sejak 1 bulan yang lalu, 2x/minggu.Riwayat penyakit jantung (-)RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, maupun penyakit ginjal.Riw. Kebiasaan : Kebiasaan merokok(-), konsumsi alkohol (-), kebiasaan makan makanan yang manis (+).

Pemeriksaan FisikDilakukan pada pukul 11.30 WITAKeadaan umum: Px tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisHabitus: AtletikusTD : 140/70 mmHgNadi : 68x/menit, reguler, isi cukupPernapasan : 24x/menit, reguler, ` torakoabdominalKepala & LeherMata :Konjungtiva: anemis +/+Sklera: ikterik -/-Pupil: isokor, 3mm/3mmRefleks cahaya langsung & tdk langsung :+/+Hidung : deformitas (-), sekret (-), Mulut :Pucat(+), bibir kering (+), sianosis (-), lidah kering, faring non-hiperemis, tonsil T1/T1 non-hiperemis.Telinga : deformitas (-), tanda-tanda peradangan : -/-, sekret -/-,

Leher :Pembesaran KGB (-), NT (-)Struma (-)Trakea letak di tengahJVP : R+2 cm H2O

ThoraxCorInspeksi : Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistraPerkusi :Batas jantung ka : ICS 1 ICS 4 parasternal DBatas jantung ki : ICS 2- ICS 5 midklavikula SAuskultasi : S1 S2 reguler, tunggal, murmur(-), gallop (-)Thorax Pulmo AnteriorInspeksi : simetris saat statis dan dinamis, pelebaran sela iga(-) , retraksi(-), jejas/ massa/pelebaran vena (-)Palpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus N/N Perkusi : Sonor +/+Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonci basah kasar (+/-), wheezing (-/-)

PosteriorInspeksi :simetris saat statis dan dinamis, jejas/massa(-), tidak ada kelainan tulang belakang.Palpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus N/N Perkusi : sonor (+/+)Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/-, wheezing -/-

AbdomenInspeksi : abdomen datar, pelebaran vena (-), jejas/massa (-).Auskultasi : bising usus normal (12x/m)Palpasi :Nyeri tekan (+) pada hipokondrium dekstra, hepar teraba 5 cm di bawah arcus costa dextra, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, ballotement (+/+)Perkusi : timpani, pekak di kuadran kanan atas, liver span midclavicula dextra 14 cm, midstrenalis 7 cm, traubes space timpani, nyeri ketok di CVA (-/-)

Extremitas Akral hangatCRT