MRSA in chronischen Wunden - Wundnetz Saar in chronischen Wunden.pdf · - 70,8% der Patienten mit einer chronischen Wunde Staphylococcus aureus -Nachweis. - davon 21,5% MRSA . Seite

14.12.2012

Alik Dawson Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene

MRSA in chronischen Wunden

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Staphyloccocus aureus: Enfant terrible der Staphylokokkenfamilie

Staphylococcus aureus

• Mitglied der Familie der Staphyloccocaceae

• 20-30% der Bevölkerung sind Träger

• Hochvirulent

• Infektionen auch beim Immunkompetenten

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S. aureus goes Methicillin-Resistenz…

• SCC mec (staphylococcal chromosomal

cassette mec) 11 Hauptypen identifiziert I-III => CA(Community-aquired)-MRSA IV-VI => HA(Healthcare-associated)-MRSA • mecA-Gen („Methicillin-Resistenz-Gen“) Codiert für die Exprimierung eines zusätzlichen P(enicillin) B(inding) P(rotein) => PBP2a

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Zellwand - das kritische Angriffsziel

- Zellwand der grampositiven Bakterien besteht aus Murein (Netz aus Aminozuckern und Oligopeptiden)

- um ein stabiles Gerüst zu bilden müssen Aminozucker und Oligopeptide miteinander verknüpft werden

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Zellwand - das kritische Angriffsziel - Penicillin-Bindende-

Proteine vernetzen Aminozucker und Oligopeptide zu einem stabilen Gerüst

=> Zellwandsynthese

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Zellwand - das kritische Angriffsziel - ß-Lactame binden an PBPs

- die Zellwandsynthese wird

unterbrochen

=> Tod der Bakterienzelle

- mecA enthält Informationen für ein modifiziertes PBP (PBP2a)

- ß-Lactame können an das PBP2a nicht binden und sind somit wirkungslos sind

=> ß-Lactam-Resistenz

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Quelle: PEG-Resistenzstudie

Apropos Büchse der Pandora…

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Tobramycin

Penicillin G

Methicillin/Oxacillin

Gentamicin

Makrolide

Clindamycin

Cephalosporine

Ciprofloxacin

% resistente Stämme

MSSA

MRSA

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Klonale Verbreitung

Quelle: GERMAP 2010

Vorführender

Präsentationsnotizen

Mit Hilfe der molekularen Typisierung ist es möglich, innerhalb der Spezies S. aureus einzelne Stämme (klonale Linien) und davon abgeleitet„Subklone“ zu unterscheiden. Die Einführung einer Sequenzbasierten Typisierung, die auf dem Polymorphismus der X-Region des spa-Gens beruht, bedeutet einen erheblichen Fortschritt im Hinblick auf die Vergleichbarkeit von Typisierdaten und den Aufbau eines europäischen Netzwerks. Die spa- Typisierung wird dabei als Basismethode angewendet, die je nach Situation und Fragestellung durch weitere Verfahren (z.B. Multi-Locus-Sequenz-Typisierung [MLST]) als „Gold-Standard“ für die Definition von klonalen Linien ergänzt wird. Die Zuordnung von Isolaten zu klonalen Linien (ST)/klonalen Komplexen (CC) nur aufgrund des spa-Typs ist bei epidemiologischen Analysen über begrenzte Zeiträume und geografische Regionen gut möglich; darüber hinaus sind tiefer gehende Analysen erforderlich, da bei MRSA bestimmte klonale Linien offenbar unabhängig voneinander durch weit verbreitete und empfindliche Vorläufer entstehen können (z.B. MRSA ST5 55). Unter ha-MRSA treten bestimmte klonale Linien mit einer offenbar weiten Verbreitung und häufi gen Nachweisen besonders hervor; die als Epidemiestämme bezeichnet werden. Wie bereits seit mehr als 10 Jahren in Deutschland beobachtet, gibt es eine Dynamik von ha-Epidemiestämmen die meisten eingesandten Isolate gehören der klonalen Linie ST22 („Barnim“-Epidemiestamm) an, als zweithäufigste klonale Linie ist ST225 („Rhein-Hessen“-Epidemiestamm) mit 59% aller Isolate vertreten ST398 Lifestock associated CA-MRSA bisher nur selten

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CA-MRSA – neue klinische Bilder in USA Haut- Weichteilinfektionen Hochinvasive, rapid progressive, lebensbedrohliche Erkrankungen:

Nekrotisierende Pneumonie Schwere Sepsis Nekrotisierende Fasziitis Purpura fulminans (Waterhouse-Friedrichsen-like)

Kontinentweiter, später globaler Ausbruch eines MRSA-Klons (ST8; USA 300) Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) ist der entscheidende Virulenzfaktor!

positiv in <2% Methicillin-sensitive MRSA positiv in >95% ST8/USA 300

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Trends in der Resistenzentwicklung

Quelle: PEG-Resistenzstudie

Vorführender


Wie Abbildung 4.1.2.1 zeigt, ist die Häufi gkeit von MRSA als prozentualer Anteil von S. aureus auch 2007 auf dem seit 2001 erreichten Niveau (~20%) geblieben

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MRSA-Prävalenz in Europa 2010

S. aureus isolates resistant to methicillin (MRSA) reported in 2010

20,9 %

Quelle: Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network 2010 (EARS-Net)

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MRSAar-Netz Ziel:

Einführung, Verbesserung und Sicherung der MRSA- Prävention- und Kontroll-Strategien innerhalb des Saarlandes Austausch von Wissen und Technologie zwischen den Akteuren des saarländischen Gesundheitssystems

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A(ufnahme)-P(rävalenz)-S(creening) 2010 durch das MRSAar-Netz

Ergebnisse: 20.027 Untersuchungsproben

83,6 % Teilnehmerrate, 2,6% verweigert

436 MRSA-positiv 423 Nase-/Rachenabstriche 13 isolierte Wunden

MSSA-Rate 15,6 % MRSA-Rate 13,9 %

Prävalenz = 2.18 MRSA-Patienten / 100 Aufnahmen

- Alle 24 Häuser der Akutversorgung des Saarlandes

- Eingangsscreening auf MRSA mittels kombiniertem Nasen-Rachenabstrich

- Zeitraum der Erhebung für die einzelnen Häuser jeweils 1 Monat lang

- Erhebung individueller Risikofaktoren

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Stationsbezogene Verteilung der positiven MRSA-Befunde

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Vorkommen in chronischen Wunden M.-C. Roghmann et al. (2001): Kohortenstudie mit 911 hospitalisierten Patienten mit chronischen Wunden Zeitraum 5 Jahren - 30% der Patienten mit MRSA kolonisiert - signifikant längere Verweildauer im Krankenhaus - erheblich mehr Kosten Dissemond J. et al. (2004): Retrospektive Studie mit 79 Patienten in einer universitären dermatologischen Wundambulanz Untersuchungszeitraum 2002–2003 - 70,8% der Patienten mit einer chronischen Wunde Staphylococcus aureus-Nachweis. - davon 21,5% MRSA

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MiQ 6 (Mikrobiologischer infektiologischer Qualitätsstandard) MIQ: Bei Wunden sind dann keine Abstriche nötig, wenn es sich um unkomplizierte Erosionen oder kontaminierte Ulzera ohne Infektion handelt. Beim Risiko einer Wundbesiedlung mit MRSA oder anderen multi-resistenten Erregern bzw. bei Ausbreitung von Erregern in das umgebende Weichteilgewebe ist immer eine mikrobiologische Untersuchung angezeigt. 1) “Zum optimalen Screening von Patienten auf eine Besiedlung (Kolonisierung) mit MRSA wird der kulturelle Nachweis…eingesetzt.“

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MiQ 6 (Mikrobiologischer infektiologischer Qualitätsstandard) 2) „Der zusätzliche Einsatz von

Nukleinsäurenachweisverfahren zum direkten Nachweis von MRSA aus Abstrichproben bietet den Vorteil einer Schnelldiagnostik innerhalb weniger Stunden“

- Zwei grundsätzlich verschiedene

Amplifizierungskonzepte mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen sind einsetzbar

a) multiple-loci-Strategie b) single-locus-Strategie => „…nach gegenwärtiger Studienlage…einen

sehr guten negativen Vorhersagewert, jedoch erhebliche Einschränkungen beim positiven Vorhersagewert auf…ersetzen nicht die kulturelle MRSA-Anlage…“

A mecA-Gen plus S. aureus-spezifisches Gen

direkter Nachweis des die MethicillinResistenz kodierenden Gens

Falsch-positive Befunde bei Kokoloni-sierung

B Region bestehend aus SCCmec-Endabschnitt und benachbarter S. aureus-originärer DNA

keine diagnostische Relevanz einer Kokolonisierung

nur indirekter Nachweis der Methicillin-Resistenz

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Praktische Konsequenzen => Organisation in der Arztpraxis

Alle Mitarbeiter müssen in die Regeln der Standardhygiene eingewiesen sein und diese beachten

Einmalhandschuhe Bei möglichem Kontakt mit Blut,

Körpersekreten und Ausscheidungen, Schleimhaut, Versorgung von Wunden, Kathetern, Sonden, Tracheostomata etc.

Einmalhandschuhe direkt nach Gebrauch ablegen und entsorgen (Berührung zu anderen Oberflächen vermeiden)

Nach Ablegen hygienische Händedesinfektion

Patientenbezogener Schutzkittel oder Plastikschürze Bei möglichem Kontakt zu Körpersekreten,

Ausscheidungen und allen Tätigkeiten mit engem Körperkontakt.

Nicht notwendig bei „Gesprächskontakten“ Wechsel täglich, bei Kontakt mit Sekreten

und Ausscheidungen sofort Nach Ablegen hygienische

Händedesinfektion

Mund-Nasenschutz (und ggfs. Augenschutz) Bei möglicher Tröpfchenbildung (z.B.

endotracheales Absaugen, stark hustender Patient

Nach Ablegen hygienische Händedesinfektion

Hauben und Überschuhe sind nicht sinnvoll

Medizinprodukte/Pflegehilfsmittel

Patientengebundene Verwendung bzw. Desinfektion bei möglichem Kontakt zu: Blut, Sekreten, Ausscheidungen

Schleimhaut, Wunden

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Information ist alles!

Informationen für das Krankenhaus Einweisende Ärzte sollten die weiterbehandelnden Ärzte im Krankenhaus über MRSA-positive

Patienten vor der Anmeldung informieren. Informationen für den niedergelassenen Arzt

Umgekehrt gilt ebenso, dass das Krankenhaus die niedergelassenen weiterbehandelnden

Ärzte über den MRSA-Status von entlassenen Patienten informieren sollen.

Ein MRSA-Übergabeprotokoll (z.B. www.mrsaar.net unter Service) sollte verwendet werden!

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Behandlung

Besiedlung oder Infektion?

- Es gibt keine sterilen chronische Wunden

- Die meisten chronischen Wunden sind polymikrobiell besiedelt

- Kolonisierung ist definiert als das Vorhandensein von proliferierenden Bakterien ohne

ersichtliche Immunantwort durch den Wirt

- Mehrere Studien haben gezeigt, das dass Vorhandensein sowohl von MSSA u. MRSA

die Wundheilung verzögert (Bowling et al 2009/Schierle et al 2009)

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Behandlung

- Klin. Zeichen für Infektionen?

- Cutting, KF. et al. (1994) Kriterien für das Vorhandensein von Infektionen in chron. Wunden: Liste mit 15 Items (rotes brüchiges Gewebe, überschießende Granulation, Zuwachs von

devitalisiertem Gewebe etc.) - Serena TE, et al. (2006) Infektionen von venösen Ulcera: 26 % der Biopsieproben waren trotz fehlender Zeichen auf eine Infektion hinweisend => klin. Zeichen nicht sehr zuverlässig Es gibt viele Richtlinien - Guidelines for the management of chronic venous leg ulcers (the British Association of

Dermatologists and the Royal College of Physicians) - The Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care - etc.

Verlässliche und valide Studien gibt es nicht…

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Behandlung

Topische Antibiotika? - topische Antibiotika (vor allem Bacitracin und Neomycin) können verzögerte Hypersensibilitätsreaktionen hervorrufen

(Zaki, I. et al. 1994)

- Die Resistenzbildung wird gefördert (Huovinen, S. et al. 1994)

- zytotoxisches Potential bei längerfristiger, oft bereits schon bei kurzfristiger Anwendung (Kramer, A. et al. 2002)

- Der Gebrauch von topischen Antibiotika hat in der Behandlung von durch chron. venöse Insuffizienz bedingten Ulzera keinen Vorteil gebracht (Alinovi, A. et al. 1986)

=> Insgesamt spricht die Studienlage eher gegen den routinemäßigen Einsatz von topischen Antibiotika bei kolonisierten sowie infizierten chron. Wunden

(Scottish Intercollegiate Guidelines Network 1998 / International Working Group on the Diabetic Foot; 1999 / Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundantiseptik 2004)

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Behandlung Systemische Antibiose? 1. niedrige Schwelle der Antibiotikagabe Tammelin, A. et al. (1998) - 665 Patienten mit chronischen Wunden 26,6% erhielten zum Zeitpunkt der Studie eine systemische

Antibiose - zusätzliche 33,5% hatten innerhalb der letzten Monate eine systemische Therapie erhalten 2. der Nutzen von systemischer Antibiose zur Behandlung von chronischen Wunden ist nicht klar belegt Meara, S. et al. (2008) Review über die Behandlung des Ulcus cruris - 1950-2009 - 5 Studien Fazit => „At present, there is no evidence to support the routine use of systemic antibiotics to promote

healing in venous leg ulcers “

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Behandlung Systemische Antibiose? Indikationen für eine systemische antibiotische Therapie sowie deren optimale Regime sind vage definiert Die meisten Empfehlungen und Richtlinien basieren eher auf Expertenmeinung als auf evidenzbasiertem Konsensus Ansatz von Schultz, G. et al (2003) : „Systemische Antibiosen sind dann indiziert wenn die Wundinfektion das Maß überschreitet an dem sie mit lokalen Interventionen nicht mehr zu beherrschen ist“

- Sepsis - Osteomyelitis - Lymphangitis - Abzessbildung - Andere Zeichen invasiver Gewebsinfektionen

Ansatz der Infectious Diseases Society of America in ihrer „Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections“: „All clinically infected diabetic foot wounds require antibiotic therapy. Although this therapy is necessary, it is often insufficient.Successfully treating a DFI also requires appropriate wound care“

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MRSA-Eradikation

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MRSA-Eradikation in Patienten mit chron. Wunden? Reich-Schupke S. et al. (2010) 38 Pat. mit MRSA-Besiedelung in chron. Ulcera an den Beinen 4 Wochen Behandlung mit Antiseptika, Körperwaschung (Polyhexanid bzw. Octenidin) und Silberhaltigen Wundauflagen - 16 Pat. nach 4 Wochen MRSA-negativ - Durchgeführte Maßnahmen nicht einheitlich - Follow up 3-6 Monate (sehr unvollständige Daten)

Vorführender


for outpatients there are merely expert recommendations, Particularly, for risk patients with chronic wounds some experts postulate that MRSA- eradication is even impossible

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MRSA-Eradikation in Patienten mit chron. Wunden? Kohler P. et al. (2012) Untersuchungszeitraum 2007-2009 5 tägiger Zyklus (Mupirocin, Waschungen, Mundspülungen)

- 65 % (33/51) Erfolgsrate - Follow-up im Schnitt nach 13 Monaten - Im Vergleich zur Spontandekolonisierung der Vergleichsgruppe 22 %

(6/27) ergibt sich eine 3fache Clearance-Rate

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MRSA-Eradikation in Patienten mit chron. Wunden?

- Von den 33 erfolgreich dekolonisierten Pat. hatten 7 eine MRSA-Besiedelung in ihren Wunden

- Im Vergleich zu den nicht erfolgreich dekolonisierten Patienten kein statistisch signifikanter Unterschied

=> In dieser Studie war die Besiedelung einer Wunde mit MRSA kein statistisch signifikanter Risikofaktor für einen Misserfolg

Kohler P. et al. (2012)

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Zusammenfassung:

- MRSA: Resistenz gg. eine Vielzahl von Antibiotika (schwer zu behandeln)

- MRSA-Prävalenz in der BRD 20,9 % (wieder steigender Trend)

- Aufnahme-MRSA-Prävalenz im Saarland => 2,18/100 aufgenommene Patienten (APS 2010)

- MRSA-Besiedlung in chronischer Wunden 5-30 % (je nach Literatur)

- Essentiell: Einhaltung der Hygienemaßnahmen sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich

- Antibiotische Behandlung bei der Besiedlung von chron. Wunden nicht routinemäßig indiziert

- Eradikationsversuch trotz chronischer Wunde möglich

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