MST ANO-MST ANO-RECTALESRECTALESDocteur Bruno HaliouaDocteur Bruno Halioua

Institut Alfred FournierInstitut Alfred Fournier

Paris 75014Paris 75014

HERPES GENITALHERPES GENITAL

5% des 5% des herpes ano-herpes ano-génitauxgénitaux

Plus souvent Plus souvent HSV-2.HSV-2.

Primo-infection- douleurs ano-rectales avec constipation, ténesme et sécrétions muco-purulentes- ulcérations de la muqueuse- symptômes neurologiques (paresthésies, névralgies) avec fièvre, frissons- adénopathiesRécurrences herpétiques- symptomatologie plus discrète (érosions anales)

Primo-Primo-infection ou infection ou 11erer épisode épisode• • aciclovir per aciclovir per os 200 mg x os 200 mg x 5/j ou 400 mg 5/j ou 400 mg x 3/j x 7-10 x 3/j x 7-10 joursjours• • ou ou valaciclovir : valaciclovir : 1 g x 2/j per 1 g x 2/j per os x 7-10 os x 7-10 joursjoursRécurrences Récurrences (si sévères)(si sévères)• • aciclovir : aciclovir : 200 mg x 5/j 200 mg x 5/j per os x 5 per os x 5 joursjours• • ou ou valaciclovir : valaciclovir : 500 mg x 2/j 500 mg x 2/j per os x 5 per os x 5 joursjours

Episodes Episodes très sévèrestrès sévèresAciclovir : 5 Aciclovir : 5 mg/kg IV x mg/kg IV x 3/jour x 7-10 3/jour x 7-10 joursjours

Herpes Herpes anal:anal:

Condylomes acuminésCondylomes acuminés

Souvent multipleSouvent multiple HPV 6 et 11 HPV 6 et 11 Habituellement pas asssociés avec Habituellement pas asssociés avec

dysplasie de haut grade ou cancer dysplasie de haut grade ou cancer spino-cellulaire (genotypes 16 et 18), spino-cellulaire (genotypes 16 et 18),

Condylomes acuminésCondylomes acuminés

Condylomes acuminésCondylomes acuminés

Condylomes acuminésCondylomes acuminés

Anal intraepithelial Anal intraepithelial neoplasianeoplasia Strong association with HIVStrong association with HIV

HPV infection is significantly commoner HPV infection is significantly commoner in HIV+ MSM (92%) than in HIV- (66%).in HIV+ MSM (92%) than in HIV- (66%).

AIN in HIV+ MSM : 52% vs 17% in HIV-.AIN in HIV+ MSM : 52% vs 17% in HIV-. Progression from low-grade to high-Progression from low-grade to high-

grade AIN occurs within 2 yr in 62% grade AIN occurs within 2 yr in 62% HIV+MSM compared with only 36% of HIV+MSM compared with only 36% of HIV- MSM.HIV- MSM.

Strong association with iatrogenic Strong association with iatrogenic immunosuppression (7 yr after organ immunosuppression (7 yr after organ transplant)transplant)

Abbasakoor F and Boulos PB. Anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg 2005; 92:277

Anal intraepithelial Anal intraepithelial neoplasianeoplasiaHistologyHistology

SymptomatologieSymptomatologie

Syphilis primaireSyphilis primaire- - chancre anal : chancre anal : ulcération (face ulcération (face latérale de la marge latérale de la marge anale) indolore - plus anale) indolore - plus rarement rarement douloureuse douloureuse (fissuraire)(fissuraire)- chancre rectal - chancre rectal exceptionnel avec exceptionnel avec aspect pseudo-tumoral aspect pseudo-tumoral associé à un ténesmeassocié à un ténesme- adénopathie inguinale - adénopathie inguinale indolore habituelleindolore habituelleSyphilis secondaireSyphilis secondaire- - lésions maculeuses lésions maculeuses blanc nacrées, blanc nacrées, indoloresindolores- fissures superficielles - fissures superficielles multiplesmultiples- syphilides - syphilides papuleuses, brun pâle papuleuses, brun pâle ou rosesou roses- lésions papulo-- lésions papulo-érosivesérosives- l'adénopathie - l'adénopathie inguinale est quasi inguinale est quasi constanteconstante

Traitement 1Traitement 1èreère intentionintention

Traitement 2Traitement 2èmeème intention intention

pas d'allergie à la pas d'allergie à la pénicilline :pénicilline :benzathine pénicilline G : benzathine pénicilline G : 1 injection IM de 2,4 1 injection IM de 2,4 Millions d'unités - dose Millions d'unités - dose unique (avec xylocaïne unique (avec xylocaïne non adrénalinée 1 %)non adrénalinée 1 %)

allergie à la pénicilline : allergie à la pénicilline : doxycycline per os 200 doxycycline per os 200 mg/j pendant 14 joursmg/j pendant 14 jours

ceftriaxone : 250 mg ceftriaxone : 250 mg IM - dose uniqueIM - dose unique

• • azithromycine : 1 g azithromycine : 1 g per os - dose uniqueper os - dose unique

• • érythromycine : 2g/j érythromycine : 2g/j per os x 7 joursper os x 7 jours

• • ciprofloxacine : 500 ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 3 mg x 2/j per os x 3 joursjours

Chancre mouChancre mou

-Une ou plusieurs ulcérations anales, purulentes- adénopathie inguinale inflammatoire évoluant vers la suppuration

Donovanose

chancre mou induré ulcéro-chancre mou induré ulcéro-bourgeonnant et extensifbourgeonnant et extensif- pas d'adénopathie- pas d'adénopathie

• • érythromycine : 2g/j per érythromycine : 2g/j per os x 21 jours os x 21 jours

• • ofloxacine : 200 mg x2/j ofloxacine : 200 mg x2/j per os x 21 jours per os x 21 jours • • ciprofloxacine : 500 mg x ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 21 jours2/j per os x 21 jours• • azithromycine : azithromycine : 1g/semaine per os x 4 1g/semaine per os x 4 semainessemaines

GiardiaseGiardiase Contamination par Contamination par rapports oro-anauxrapports oro-anauxdiarrhée diarrhée cholériforme avec cholériforme avec signes généraux et signes généraux et abdominauxabdominaux

métronidazole : métronidazole : 1,5g/j per os x 5 1,5g/j per os x 5 joursjours

AmibiaseAmibiase Contamination par Contamination par rapports oro-anauxrapports oro-anaux- parfois - parfois asymptomatiqueasymptomatique- diarrhée glairo-- diarrhée glairo-sanglantesanglante- aspect : muqueuse - aspect : muqueuse peu atteinte, peu atteinte, oedématiée friable, oedématiée friable, recouverte d'un recouverte d'un enduit pseudo-enduit pseudo-membraneux avec membraneux avec parfois des parfois des ulcérations en coup ulcérations en coup d'ongle très d'ongle très évocatricesévocatrices

métronidazole : métronidazole : 1,5g/j per os x 10 1,5g/j per os x 10 joursjours

- le plus souvent, asymptomatique- forme aiguë : ténesme, constipation, douleurs ano-rectales, émissions glairo-sanglantes- forme subaiguë pauci symptomatique : rectorragies intermittentes- aspect variable : • muqueuse érythémateuse ou friable avec ou sans ulcération • pus dans les cryptes

ceftriaxone : 250 mg IM - ceftriaxone : 250 mg IM - dose uniquedose unique

• • cefixime : 400 mg per cefixime : 400 mg per os - dose uniqueos - dose unique• • ciprofloxacine : 500 mg ciprofloxacine : 500 mg per os - dose uniqueper os - dose unique• • spectinomycine : 2 g IM spectinomycine : 2 g IM - dose unique- dose unique

ChlamydioseChlamydiose(sérotype D à K)(sérotype D à K)

- - habituellement, habituellement, asymptomatiquasymptomatiquee- parfois - parfois symptômes symptômes discrets : discrets : douleurs ano-douleurs ano-rectales et rectales et sécrétions sécrétions purulentespurulentes- rectite - rectite érythémateuseérythémateuse- ulcérations - ulcérations exceptionnellesexceptionnelles

azithromycinazithromycine : 1 g per os e : 1 g per os - dose- doseuniqueunique

doxycycline : doxycycline : 100 mg x2/j 100 mg x2/j per os x 7 per os x 7 joursjours

LYMPHOGRANULOMATOSES LYMPHOGRANULOMATOSES ANORECTALES : ANORECTALES :

A PROPOS DE 28 CAS A PROPOS DE 28 CAS DÉPISTÉS DANS UN CENTRE DE DÉPISTÉS DANS UN CENTRE DE

MST PARISIEN. MST PARISIEN. B. Halioua (1), M. Herida (2), B. de B. Halioua (1), M. Herida (2), B. de

Barbeyrac (3), P. Sednaoui (1)Barbeyrac (3), P. Sednaoui (1) (1) Institut Alfred Fournier. Paris 75014(1) Institut Alfred Fournier. Paris 75014

(2) INVS Saint Maurice. 94,(3) Centre Nationale de (2) INVS Saint Maurice. 94,(3) Centre Nationale de référence de Chlamydia Bordeaux.référence de Chlamydia Bordeaux.

Section MST de la Société Française de Section MST de la Société Française de DermatologieDermatologie

UNE MALADIE DE 89 ANSUNE MALADIE DE 89 ANS

La lymphogranulomatose vénérienne (LGV) est une affection sexuellement transmissible due aux bactéries Chlamydia trachomatis (CT) de sérotypes L1, L2, L2a et L3.

MATÉRIELS ET MÉTHODES :MATÉRIELS ET MÉTHODES :Etude rétrospective clinico-biologique des Etude rétrospective clinico-biologique des chlamydioses ano-rectales (n=55) sur une chlamydioses ano-rectales (n=55) sur une

période de 41 mois (Janvier 2002- mai 2005)période de 41 mois (Janvier 2002- mai 2005)Etude prospective 4 mois (mai 2004-mai Etude prospective 4 mois (mai 2004-mai

2005)2005)

12

9

23

16

7

2

13

0

5

10

15

20

25

2002 2003 2004 2005

L2 Autres CT Non typés

Homosexuels masculinsHomosexuels masculinsAge moyen des patients est Age moyen des patients est de 38,5 ans ( 28- 52 ans). de 38,5 ans ( 28- 52 ans).

1

16

8

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans

Le délai entre le début des Le délai entre le début des symptômes et le prélèvement symptômes et le prélèvement est en moyenne de 40,2 jours est en moyenne de 40,2 jours

(1-131jours)(1-131jours)

12

5

2 3

0

2

4

6

8

10

12

0-30 j 31-60 j 61-90 j >90jours

Bilan clinique:Bilan clinique:

Tous les patients Tous les patients présentaient une présentaient une anorectite sévère (22/28 anorectite sévère (22/28 soit 78% des cas), soit 78% des cas), ulcéré(8/28). ulcéré(8/28).

Diarrhée glairo-sanglante Diarrhée glairo-sanglante (8/28 soit 28%). (8/28 soit 28%).

Ecoulement purulent Ecoulement purulent (11/28) (11/28)

Tenesmes (4/2_)Tenesmes (4/2_) 2 présentait un fébricule. 2 présentait un fébricule. 1 adénopathie fistulisée1 adénopathie fistulisée

LES SYMPTÔMES SONT VARIABLESLES SYMPTÔMES SONT VARIABLES Douleurs abdominalesDouleurs abdominales ConstipationConstipation DiarrhéeDiarrhée TénesmesTénesmes ÉpreintesÉpreintes Prurit analPrurit anal Douleurs rectalesDouleurs rectales Pertes anales muco-purulentes et Pertes anales muco-purulentes et

sanglantessanglantes FièvreFièvre Altération de l’état généralAltération de l’état général LE TOUCHER RECTAL MUQUEUSE LE TOUCHER RECTAL MUQUEUSE

ÉPAISSIE, RIGIDE AVEC UN ASPECT ÉPAISSIE, RIGIDE AVEC UN ASPECT GRANITÉ.GRANITÉ.

Bilan MSTBilan MST

Sérologie HIV: 15/28 Sérologie HIV: 15/28 HIV+(soit 53,5%)HIV+(soit 53,5%) //1NP/9HIV-1NP/9HIV-

1 culture HSV2 1 culture HSV2 positivepositive /14 réalisées /14 réalisées (18 non réalisés)(18 non réalisés)

3/8 profil sérologique 3/8 profil sérologique syphilitiquesyphilitique compatibles avec compatibles avec syphilis récente syphilis récente (VDRL> (VDRL> 32/TPHA>1000) (14 32/TPHA>1000) (14 non réalisés)non réalisés)

Association à Neisseria Association à Neisseria GonorrhoeaeGonorrhoeae

: 11/32 (34,4%): 11/32 (34,4%)

Gono+ 8

Gono- 14

Gono+ 3

Gono- 7

0

2

4

6

8

10

12

14

L2 Autres types

LES EXAMENS LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRESCOMPLÉMENTAIRES

La rectoscopie met en La rectoscopie met en évidenceévidence

Une rectite à gros plis s’étendant Une rectite à gros plis s’étendant de quelques cm jusqu’à 15 à 20 de quelques cm jusqu’à 15 à 20 cm de l’anuscm de l’anus

Une muqueuse friable, Une muqueuse friable, inflammatoire avec de profondes inflammatoire avec de profondes ulcérations saignant spontanémentulcérations saignant spontanément

L’examen histologique: aspect L’examen histologique: aspect proche de la maladie de Crohn.proche de la maladie de Crohn.

Le diagnostic repose sur la Le diagnostic repose sur la PCR chlamydia (prélèvement PCR chlamydia (prélèvement sous anuscopie ou rectoscopie sous anuscopie ou rectoscopie

Sérologie Chlamydia Trachomatis Titres Sérologie Chlamydia Trachomatis Titres importants d’anticorps spécifiques type importants d’anticorps spécifiques type

IgG>1024IgG>1024

3

9

23

3

23

3

0

5

10

15

20

25

L2 CT Autressérotypes(DàK)

<1024>1024

IgG>1024

IgG<1024

Un titre élevé de la Un titre élevé de la sérologie Chlamydia sérologie Chlamydia

Trachomatis est t-il un Trachomatis est t-il un facteur prédictif de la facteur prédictif de la

LGAR ?LGAR ?OUI

NON

1er groupe:(n=26)LGAR

(sérotype L2)

3 ème groupe:(n=110)Anorectites autres origines

Titre des IgG anti-Titre des IgG anti-C. trachomatisC. trachomatis chez LGAR chez LGAR >>2048 chez 88,4% (23/26) 2048 chez 88,4% (23/26) Versus 25% (3/12) Chlamydiose anorectalesVersus 25% (3/12) Chlamydiose anorectales Versus 20% (22/110) Ano-rectites autres originesVersus 20% (22/110) Ano-rectites autres origines

148 patients homo et bisexuels masculins 148 patients homo et bisexuels masculins ayant consulté pour une ano-rectite ayant consulté pour une ano-rectite

sur une période de 29 mois (décembre 2002- mai 2005sur une période de 29 mois (décembre 2002- mai 2005)Prélèvement ano-rectal +sérologie Chlamydia par micro-immunofluorescencePrélèvement ano-rectal +sérologie Chlamydia par micro-immunofluorescence

2ème groupe: (n=12)Chlamydioses anorectales

(sérotype D à K )

<<256256 00

512512 11

10241024 22

20482048 22

40964096 77

>>81928192 1414

55

22

22

11

22

00

7777

77

44

88

77

77

On ne comprend l’intérêt de la On ne comprend l’intérêt de la sérologie que si on connait la sérologie que si on connait la physiologie particulière de la physiologie particulière de la

LGARLGAR Tropisme cellulaire: Tropisme cellulaire: tissus lymphatiques tissus lymphatiques ( et non épithélium ( et non épithélium cylindrique)cylindrique)

Diffusion lymphatique Diffusion lymphatique via les vaisseaux et via les vaisseaux et les ganglions les ganglions lymphatiques.lymphatiques.

Très forte réponse Très forte réponse immune à médiation immune à médiation cellulaire et cellulaire et humorale.humorale.

INTÉRÊT DANS LE INTÉRÊT DANS LE DÉPISTAGE DES PATIENTS À DÉPISTAGE DES PATIENTS À

RISQUERISQUE

Chez les patients Chez les patients souffrant d’anorectites souffrant d’anorectites en en cas de titre élevé > 2048cas de titre élevé > 2048 :: Question que faire si Question que faire si recherche de Chlamydia recherche de Chlamydia trachomatis par PCR est trachomatis par PCR est négative? Biopsie étagées?négative? Biopsie étagées?

•Acceptabilité par les patients

Chez les patients asymptomatiques: en cas de titre élevé > 2048 envisager un prélèvement ano-rectal sous anuscopie pour la recherche d’IST

Ig CT Ig CT 20482048

88

40964096 88

>>81928192 77

LE TRAITEMENT EST SIMPLE MAIS LE TRAITEMENT EST SIMPLE MAIS PLUS LONGPLUS LONG QUE CELUI DES QUE CELUI DES

AUTRES INFECTIONS À AUTRES INFECTIONS À CHLAMYDIAECHLAMYDIAE

LE TRAITEMENT DOIT ÊTRE ENTREPRIS APRÈS LE TRAITEMENT DOIT ÊTRE ENTREPRIS APRÈS LA RÉALISATION DES PRÉLÈVEMENTS LA RÉALISATION DES PRÉLÈVEMENTS BIOLOGIQUESBIOLOGIQUES

Doxycycline : 100mg deux fois par jour pendant Doxycycline : 100mg deux fois par jour pendant 21 jours.21 jours.

En cas d’allergie ou de CI aux cyclines, érythromycine En cas d’allergie ou de CI aux cyclines, érythromycine 500 mg 2 cp x 2 fois par jour pour 21 jours.500 mg 2 cp x 2 fois par jour pour 21 jours.

Importance du contrôle au moins trois semaines Importance du contrôle au moins trois semaines après la fin du traitement.après la fin du traitement.

Importance du dépistage du ou des partenairesImportance du dépistage du ou des partenaires

LES QUESTIONS QUI SE LES QUESTIONS QUI SE POSENT?POSENT?

Sommes nous à la Sommes nous à la veille d’une épidémie veille d’une épidémie plus importante?plus importante?Y-a-t-il des formes Y-a-t-il des formes asymptomatiques asymptomatiques évoluant à bas bruit?évoluant à bas bruit?

Doit t-on généraliser Doit t-on généraliser le dépistage des le dépistage des LGAR?LGAR?Comment éviter les Comment éviter les erreurs d’aiguillage par « erreurs d’aiguillage par « chevauchement de chevauchement de compétence »?compétence »?

SOMMES NOUS À LA VEILLE SOMMES NOUS À LA VEILLE D’UNE ÉPIDÉMIE PLUS D’UNE ÉPIDÉMIE PLUS

IMPORTANTE?IMPORTANTE?

Pologne Mysliwiec Przegl Epidemiol. 2005;59(1):31-3

UKFrench et al Sex Transm Infect. 2005 Apr;81(2):97-8.

Allemagne Meyer Sex Transm Infect. 2005 Feb;81(1):91-2.

Hollande Gotz Ned Tijdschr Geneeskd. 2004 Feb 28;148(9):441-2.

Espagne Eurosurveillance Weekly, 3 Feb 2005 Vol 10 Issue 5

Suisse. Bulletin BAG 2005;432-3.

CanadaKropp CMAJ. 2005 Jun 21;172(13):1674-6.

AustralieEisen Med J Aust. 2005 Aug 15;183(4):218-9.

USA Tue 21 Dec 2004 San Francisco Chronicle

Y-A-T-IL DES FORMES Y-A-T-IL DES FORMES ASYMPTOMATIQUES ASYMPTOMATIQUES

ÉVOLUANT À BAS BRUIT?ÉVOLUANT À BAS BRUIT?

LES COMPLICATIONSLES COMPLICATIONS

Le syndrome de Jersild: ano-Le syndrome de Jersild: ano-rectite proliférante et rectite proliférante et sténosante avec des lésions sténosante avec des lésions ano-génitales végétantes et ano-génitales végétantes et éléphantiasiqueséléphantiasiques

Ruther U, Endoscopy. 1990 Sep;22(5):237-8Ruther U, Endoscopy. 1990 Sep;22(5):237-8Jeanpretre M, Schweiz Med Wochenschr. 1994 Jeanpretre M, Schweiz Med Wochenschr. 1994

Sep 10;124(36):1587-91 Sep 10;124(36):1587-91 Mostafavi H, Am J Gastroenterol. 1990 Mostafavi H, Am J Gastroenterol. 1990

May;85(5):602-6.May;85(5):602-6.

Des cas de dégénérescence Des cas de dégénérescence maligne ont été rapportés.maligne ont été rapportés.

Chopda NM, Indian J Gastroenterol. Chopda NM, Indian J Gastroenterol. 1994 1994 Jul;13(3):103-4. Jul;13(3):103-4.

M, Sem Hop. 1972 Mar 14;48(13):921-36M, Sem Hop. 1972 Mar 14;48(13):921-36

DOIT T-ON GÉNÉRALISER LE DOIT T-ON GÉNÉRALISER LE DÉPISTAGE DES LGAR?DÉPISTAGE DES LGAR?

COMMENT ÉVITER LES ERREURS COMMENT ÉVITER LES ERREURS D’AIGUILLAGE PAR « CHEVAUCHEMENT D’AIGUILLAGE PAR « CHEVAUCHEMENT

DE COMPÉTENCE »?DE COMPÉTENCE »?

Y A T-IL UN EFFET Y A T-IL UN EFFET CENTRE?CENTRE?

Autres 49 Autres 55

Autres 123CT: 3 (1 L2)

CT : 14 (9 L2)

CT: 23 (16 L2)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2002 2003 2004

RemerciementsRemerciements Docteurs Bohbot , Docteurs Bohbot ,

Castano, Parades, Castano, Parades, Marteau, Soudan, Marteau, Soudan, Bourguignon, Gigon, Bourguignon, Gigon, Julien, Andreani, Julien, Andreani, Periac, Diac, Periac, Diac, Roycourt, Periac, Roycourt, Periac, Retourné-Nizet, Retourné-Nizet, Santoni.Santoni.