MULTİTRAVMAYA ORTOPEDİK YAKLAŞIM

Dr Servet Kerimoğlu

KTÜ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ABD

AMAÇLAR

A- Hayatı veya ekstremiteyi tehdit eden yaralanmaları ve kalıcı

sakatlıkları belirlemek

B- Ekstremite travmalarında öncelikleri belirlemek

C- Ekstremite yaralanmalarında ilk müdahalelerin esasları

Multitravma :Birden fazla sistemi ilgilendirir

Trafik kazaları,

Yüksekten düşmeler,

Ateşli silah yaralanmaları, yanıklar

Delici-kesici alet yaralanmaları,

Terör olayları (Patlamalar)………

Multitravma •

1- 44 yaş arası ölümlerin 1. sebebi •

TRAVMA ÖLÜMLERİ •

Hava yolunun kaybı - Pozisyonel, kan, kusmuk, yabancı cisim

Solunum kaybı - Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yaralanması •

Dolaşım kaybı - Kanama (iç-dış),

Kardiyak, aritmiler •

Genişleyen kafa içi yer kaplayan oluşumlar

Genel değerlendirme

Önce yaşamı tehdit eden yaralanma kontrol altına alınmalı

1. Hazırlık

2. Triyaj

3. İlk değerlendirme (ABC)

4. Resüsitasyon

5. Detaylı değerlendirme

6. Resüsitasyon sonrası monitörizasyon

7. Kesin tedavi

1. HazırlıkA. Hastane öncesi dönemi:

- Havayolunun sağlanması

- Harici kanama ve

şokla mücadele

- İmmobilizasyon

- Nakil

- Anamnez

B. Hastane dönemi

-Travma hastalarının karşılanacağı ayrı bir alan

-Havayolu için gerekli malzeme

-Ringer laktat gibi kristalloid solüsyonlar

-Personel koruyucu önlemler

2. Triyaj

A. Sağlık personeli sayısının yeterli olduğu durumlarda:

hayati yaralanmalar ve multiorgan yaralanmalarına

öncelik verilir

B. Sağlık personeli sayısının yetersiz olduğu durumlarda:

hafif yaralılar tercih edilir (yaşama şansı en yüksek

olan)

3. İlk değerlendirme

A

B

C

D

E

F

G

Airway: havayolunun sağlanması (yabancı cisim varlığı

fraktürler kontrol edilmeli, servikal immobilizasyon)

Breathing: solunum ve ventilasyon (göğüs duvarını izle)

Circulation: dolaşım ve kanama kontrolu

Disability: nörolojik durum

Exposure: elbiselerin çıkartılması (tamamen çıplak, serumlar

vücut ısısında ve resüsitasyon odasını ısıt

Foley sonda

Gastrik (nazogastrik) sonda

4. Resüsitasyon

Havayolu

açık olmalı,

çeneyi kaldırma ve itme teknikleri

Gerekirse trakeostomi

Anamnez

Allerji varlığı, Kullandığı ilaçlar

Geçirilmiş hastalıklar, En son ne zaman yemek

yediği, Travmanın oluş şekli

Kazada aracın hangi bölümünde oturduğu

Emniyet kemeri varlığı, Araçtan dışarı fırlama olup

olmadığı

5. Detaylı değerlendirme

İskelet Sistemi Yaralanmaları

Resüsitasyon sonrası aşağıdaki

iskelet bölgeleri muayene edilir

A. Omurga (servikal)

B. Pelvis

C. Üst ve alt ekstremite

Fizik Muayene

Üç amaçla yapılır

1.Hayatı tehdit eden yaralanmanın hemen tespiti

2.Ekstremiteyi tehdit eden bir yaralanmanın araştırılması

3.Sistemik muayene ile gözden kaçabilecek başka bir

ekstremite yaralanmasının varlığı

A.İnspeksiyon

1.Rengine ve perfüzyonuna

2.Yaralarına ve deformiteye (kısalma, açılanma)

3.Şişlik, renk bozukluğu ve morarmaya dikkat

B.Hareket

Nöromusküler fonksiyonlara bakılır (aktif hareket ve his)

Ekstremitenin Değerlendirmesi

Yaralanmanın Mekanizması

Çevre

Sık Görülen Birlikte Lezyonlar

A. Pelvis travmaları, femur fraktürleri

B. Diz yaralanmaları, femur tibia kırıkları

C. Kalkaneus ve vertebral kompresyon kırıkları

D. El bileği ve dirsek travmaları, radius ve ulna kırıkları

Ekstremite Yaralanmalarının

İlk Tedavisi

Kapalı yaralanma;

Kırıklar, eklem yaralanmaları, kontüzyonlar

şişlik, hassasiyet, instabilite ve krepitus tespit edilir

Açık kırık var ise;

SF ile yıka ve pansuman (spanç, sargı bezi) ile kapat

İmmobilizasyonu sağla; Yumuşak (yastık..), Sert (tahta…),

Traksiyon, Vakumlu.

ağrıyı azaltır, olası komplikasyonları azaltır

öncesinde ve sonrasında nörovasküler muayene şart

A.Mutlak bulgular

1.Masif kanama

2.Büyüyen hematom

3.Üfürüm, thrill

Damar Yaralanmaları

B.Şüpheli bulgular

1.Nabız zayıflığı

2.Arter trasesine uygun yaralanma

3.His kaybı

4.Parestezi, paralizi

5.Doppler ile ayak bileği basıncı/brakiyal basınç

indeksinin < 0.9 olması

Dolaşım

– Cilt renginin değerlendirilmesi yararlı

– Gözlemde nabız ve bilinç düzeyi takibi önemli

- Hipotansiyon aksi ispat edilmedikçe hipovolemi

- Dışarıya aktif olarak kanama varlığında ideal yaklaşım yaranın üzerine direkt baskı

Dolaşım

– En az iki adet İV damar yolu (kan grubu tayini ve cross için örnek )

– Angiocath çapının artması ile birlikte hastalara daha fazla miktarda

sıvı

– Genellikle 15 dakika içinde 2 L Ringer Laktat solüsyonun verilmesi

ve hastanın hemodinamik durumunun bu sürenin sonunda tekrar

değerlendirilmesi uygundur

•Şayet sıvı replasmanına rağmen hemodinamik stabilite sağlanamıyorsa

kan transfüzyonuna başla

• Kendi grubundan kan yoksa 0 Rh negatif kan verilebilir

Hipotermi önlenmeli: Kristalloidleri ısıtmak amacı ile özel ısıtıcılar yada

mikrodalga fırın kullanılabilir

Kan, TDP ve şekerli solüsyonlar mikrodalga fırında ısıtılmamalıdır

Dolaşım

ReplantasyonVücudun kopan bir parçasının, işlevlerini yeniden kazanmak amacı

ile, yerine dikilmesi olayına replantasyon denir

Kopma seviyesine göre

1- Major replantasyon: El-ayak bileğinin üst bölgesinden

2- Minör replantasyon: El-ayak bileği seviyesinin altında

Replantasyon

• Yaş

• Yaralanma şekli kopan parçanın durumu

• Sıcak iskemi zamanı

• Hastanın durumu

Replantasyon

• SF ile temizle - Spanç ile sar

• Poşete koy

• Sonra buzlu su (+4°)(1/3 su-2/3 buz) dolu kaba koy

Kompartman Sendromu

Doku basıncı kapiller basıncın üzerinde

A. Ağrı (tipik olarak adaleler gerildiğinde)

B. His duyusunun azalması

C. Ekstremitenin gerginliği

D. Kas gerginligi

E. Kapiller dolaşımın azalması veya distal

nabızların zayıflaması (en son ortaya çıkar)

PELVİS TRAVMALARI

Pelvisin fonksiyonu

• Statik :Vücut ağırlığına destek

• Dinamik : Kalça eklemi

• İç organları, damar ve sinirleri çevreler

Epidemiyoloji

• Sıklık 37 / 100.000 genç, 446 / 100.000 yaşlı

• Tüm kırıkların % 4 ü

• Fatal trafik kazalarında % 31

• Mortalite % 10-50

• Açık kırıklarda mortalite > % 50

Multidisipliner yaklaşım

Mortalite

Morbidite

Bu hastaların multidisipliner bir yaklaşımla Cerrahi, Ortopedi ve

Travmatoloji, Anestezi ve Reanimasyon ile Radyodiagnostik

birimlerince birlikte ele alınmaları şarttır

Klinik değerlendirme

• Skrotal, labial şişlik, ekimoz

• Alt ekstremitenin aşırı iç- dış rotasyon

pozisyonunda durması, kısalık

• Pelviste anormal hareket, krepitasyon

• Uretra, vaginadan kanama

• Nörolojik defisit

Radyolojik değerlendirme

• AP grafi (% 90 kırık tipini belirler)

• Inlet grafi

• Outlet grafi

• Bilgisayarlı tomografi

Hemodinamik durum

• İnstabil kırıkların % 20’sinin hemodinamiği bozuktur.

• Hemodinamiği normal instabil pelvis kırıkları acil değil, erken tedavi

edilmelidir.

Pelvis kırıklarında

kanamanın kontrolü

• Kırığın redüksiyonu ve stabilizasyonu

• Anjiografi, embolizasyon

• Cerrahi tedavi

• Pnömatik antişok pantolon

Redüksiyon ve stabilizasyon

yöntemleri

• Eksternal fiksasyon

• İnternal fiksasyon

• Pantalon alçı

• Traksiyon

Pelvik klemp

(GANZ FİKSATÖRÜ)

Eksternal fiksasyon

• Pelvik volümü azaltır tamponad etkisi

• Kırık yüzeylerinde hareketi azaltır

pıhtılaşmaya olumlu etki

• Hastanın transportu kolaylaşır

Pantolon alçı

• Eksternal fiksatör yokluğunda

• Pratik değil

• Transport amacıyla

Traksiyon-Hamak

Open book yaralanmalarında etkili

Anjiografi - Embolizasyon

Pelvis stabilize edildikten sonra

hemodinamide düzelme olmazsa

yapılmalıdır

Takip

• Hastalar yoğun bakım ünitinde takip edilir

• Tekrarlayan cerrahi girişimlerle yara

debridmanı yapılır

• Sepsis riski bulunduğu sürece yaralar

granülasyon ile iyileşmeye bırakılır

• Sepsis riski kalmadığında kapatılır

OMURGA

TRAVMALARI

Sıklık-Epidemiyoloji

• Her yıl için 10.000 yeni olgu (A.B.D.)

• Olguların çoğu 15-35 yaş arası

• En çok servikal ve torako-lomber bölge etkilenir.

– Servikal

– Torakal

– Torako-lomber

– Lomber

– Diğerleri

% 40

% 10

% 35

% 3

% 12

Etyoloji

• Trafik kazaları % 55

• İş Kazaları % 22

• Spor kazaları % 18

• Darp % 5

Kaza yerinde

• Boynunuzda ağrı var mı?

• Herhangi bir yerinizde uyuşukluk var mı?

• Ellerinizi ve kollarınızı hareket ettirir

misiniz?

• Bacaklarınızı hareket ettirir misiniz?

Kaza yerinde

• Boynun stabilizasyonu (ikincil mekanik veyavasküler hasardan korur).

• Hastanın omurga tahtası üzerinde tespiti(hasta tahta üzerine alınırken en az üç kişitarafından taşınmalıdır).

Değerlendirme

Omurga sisteminin değerlendirilmesi

– ağrı

– hassasiyet

– deformite

Nörolojik değerlendirme

– kas tonusu ve gücü

– duyu değişiklikleri

– refleks değişiklikler

– otonomik bozukluklar

Tedavi

• İmmobilizasyon

• Medikal; Metilprednizolon

30 mg/kg bolus takiben 5.4 mg/kg/saat

23 saat süre ile

Ancak! Yaralanmadan sonraki ilk 8 saat

içinde başlanması koşul!

ÇIKIKLAR

Herhangi bir eklemi ilgilendiren 2 veya daha fazla kemiğin

birbiriyle olan ilişkisinin travma sonrası bozulmasıdır

Tanı Kriterleri

• Ağrı: Kapsüldeki sinirlerin gerilmesine bağlı

• Normal eklem konturlarının bozulması

• Hareket yokluğu veya azalması: Elastiki fiksasyon

• Pozisyon: Post.kalça çıkığında bacak add.ve iç rotasy.

• Nörovasküler bozukluk: Tek başına tanı koydurur.

Patolojik Değişiklikler 1

• Sinoviada hemoraji, ödem ve yırtık olur

• Travmatik çıkıkta mutlaka kapsülde yırtık vardır

• Eklem içi yapılarda kıkırdakta değişiklikler (kopma,ezilme ve kırık gibi) vardır

Patolojik Değişiklikler 2

• Kırık: Çıkık yapan travma şiddetli ise komşu kemiklerde kırıkta olabilir

• Ekstra ve intraartiküler bağlarda

kopmalar olabilir

• Çevre yumuşak dokularda kas, tendon, damar ve sinirlerde lezyonlar oluşabilir

Tanı Yöntemleri• Klinik muayene: Sistemik muayene, inspeksiyon,

palpasyon ve nörovasküler muayene

• Radyografi: Mutlaka 2 yönlü grafi*Stres grafileri

Prognozu Etkileyen Faktörler

• Yaralanma Şekli: Açık ise kötü, kapalı ise iyi

• Tedaviye Kadar Geçen Süre: Uzun ise kötü Avasküler nekroz ve artrit gelişiminde etkili

• Eklemin yeri ve Özelliği: Kalçada prognoz kötü

• Tedavinin Uygunluğu: Hemen redüksiyon yapılmalı ve tespit uygulanmalı

• Tedavi sonrası iyi bir rehabilitasyon

KOMPLİKASYONLAR

• Damar-sinir yaralanması• Avasküler nekroz• Rekurrens• Travmatik artrit• Hareket kısıt-sertlik• Ligament yaralan.• Enf. açık kırıklı çıkık• M. Ossifikans

TEDAVİ 1

Genellikle konservatif tedavi uygulanır

1.Kapalı tedavi:

Traksiyon ve maniplasyon

( ilk 3 hafta içinde)

TEDAVİ 22.Açık redüksiyon:

• Kapalı yöntemle redükte olmazsa

• Stabilite yoksa

• Redüksiyon sonrası nörovasküler problem ortaya çıkmışsa veya var olan nörovasküler injuri redüksiyondan sonra düzelmemişse

Redüksiyon sonrası:

• Tespit + Rehabilitasyon

• Çıkıkla birlikte bağ yaralanması varsa rekonstrüksiyon yapılır.

• İleri dönemlerde Artrodez ve Artroplasti yapılabilir.

Tedavi - I

1.Damar Yaralanmaları

A. İlk tedavi yaralanma yerinin kompresyonu ile kanama

durdurulması ve 4-6 saat içinde cerrahi tedavi

2.Travmatik amputasyon

A. Üst güdük basınçla kompres yapılır

B. Ampute kısım 4-6 saat oda sıcaklığında dayanır

C. Ampute kısım soğuk serum fizyolojik içinde 18 saat dayanır

D. Ampute kısım dondurulmamalıdır (direkt buza koyulmaz)

3.Açık Yaralar

A. Steril pansuman ile kapat

B. Sütüre edilebiliyorsa et

C. Açık kırıkları kapatmaya çalış

D. Debridman ve mekanik temizleme

4.Kompartman Sendromu

A. 4 saat içinde fasyotomi

B. Sargı ve alçı açılır

5.Sinir Yaralanmaları

A. Temiz keside acil rekonstrüksiyon

B. Ekstremite tespit ediliyorsa alçının üzeri

beslenerek; vurması ve sinir harabiyeti önlenir.

Tedavi - II

6.Eklem Yaralanmaları

A.Yandaş kırık olmadığından emin olunmalı

B. Erken redüksiyon (gerekirse anestezi)

C. Redüksiyon yapılamıyorsa yastıklarla besleyerek tespit ve taşınma

7.Kırıklar

A. Açık kırıklar iyice temizlenip boş steril malzeme ile

örtülür, tespit edilip taşınır.

B. Açık kırıklarda erken I.V antibiotik

C. Tetanoz profilaksisi

D. Repozisyon öncesi ve sonrası distal nabız kontrolü yap.

E. Traksiyon sonrası üst ve alt eklemi içine alan tespit yap.

F. Radyolojik tetkikler tespit sonrası yapılır.

G. Ağrıyı kontrol et.

Tedavi - III

ÖZET - I

• Politravmatize hastalar, genel hayatı tehdit edici lezyonların

resüsitasyonundan sonra, ikinci muayenede, ekstremite travmaları

açısından değerlendirilir.

• Ekstremitede değişik yaralanmalar görülebilir. Bunlar kas

kopmaları, fraktürler ve travmatik amputasyonlardır.

• Yaralanma mekanizması, hikayesi veya meydana geliş şeklinin

bilinmesi doktorun doğru tanıyı koyup, doğru tedaviyi yapmasına

yardımcı olur.

ÖZET - II

• Kırıkların erken repozisyonu, çıkıkların redüksiyonu ve uygun tespit

teknikleri ciddi komplikasyonları önler

• Ekstremite travması olan politravmatize hastalarda kırıkların 24 saat

içinde acil olarak cerrahi tespiti mortalite ve morbiditeyi önemli

derecede azaltır.

TEŞEKKÜRLER