พงศธร เนียรทะศาสตร� ชั้��นีปี�ท� 6

วิ�ทยา ทองเทพาร�กษ์� ชั้��นีปี�ท� 6

CASE PRESENTATION

Case ผู้��ปี�วิยหญิ�งไทย อาย# 48 ปี� เชั้$�อชั้าต�ไทย ส�ญิชั้าต�ไทย ศาสนีาพ#ทธ

ภู�มิ�ลำ(าเนีา จ.กร#งเทพฯ อาชั้พค้�าขายร�บไวิ�ร�กษ์าท�โรงพยาบาลำวิ�นีท� 10 ธ�นีวิาค้มิ 2555

ส�ทธ� 30 บาท รพ.รร.๖ปีระวิ�ต�ได้�จากผู้��ปี�วิย แลำะเวิชั้ระเบยนี ค้วิามินี2าเชั้$�อถื$อ 90%

CASE

ประจำ��เดือนม�กกว่��ปกติ� 5 เดือนPTA

CHIEF COMPLAINT

5 เด้$อนี PTA ปีระจ(าเด้$อนีมิามิากกวิ2าปีกต� เด้�มิใชั้�ผู้�า อนีามิ�ย 3 แผู้2นี/ วิ�นี มิาค้ร��งลำะ 5 วิ�นี เพ��มิเปี5นีวิ�นีลำะ 8

แผู้2นี/ วิ�นี ค้ร��งลำะ 6-7 วิ�นี มิาสมิ(�าเสมิอเท2าก�นีท#กรอบ ปีร�มิาณมิากชั้#2มิท#กแผู้2นี มิอาการอ2อนีเพลำยหนี�ามิ$ด้

บางค้ร��ง ไมิ2ปีวิด้ปีระจ(าเด้$อนี ไมิ2มิปีวิด้ท�องนี�อย ไมิ2มิไข� ไมิ2มิตกขาวิผู้�ด้ปีกต�มิาก2อนี ปี7สสาวิะปีกต�ไมิ2แสบข�ด้

ไมิ2มิปี7สสาวิะกะปี8ด้กะปีรอย

2 เด้$อนี PTA เร��มิค้ลำ(าได้�ก�อนีท�หนี�าท�องปี7สสาวิะออก ด้เปี5นีปีกต� ไมิ2มิท�องผู้�ก ไมิ2มิเบ$� ออาหารหร$อนี(�าหนี�กลำด้

ผู้�ด้ปีกต� มิาพบแพทย� ได้�ยา DMPA ฉีด้ เด้$อนีลำะ 1 ค้ร��งแต2อาการย�งไมิ2ด้ข:�นีจ:งมิาโรงพยาบาลำ

PRESSENT ILLNESS

ก2อนีหนี�านี�ไมิ2เค้ยมิโรค้ปีระจ(าต�วิเก�ยวิก�บโรค้เลำ$อด้ ออกง2ายมิาก2อนี

ปีฏิ�เสธปีระวิ�ต�การค้#มิก(าเนี�ด้ ใชั้�ฮอร�โมินีหร$อยาลำะลำาย ลำ��มิเลำ$อด้มิาก2อนี

ปีฏิ�เสธปีระวิ�ต�เพศส�มิพ�นีธ�ก2อนีมิอาการด้�งกลำ2าวิ

PRESSENT ILLNESS

U/D Thyroid แบบไมิ2เปี5นีพ�ษ์ ไมิ2เค้ยใชั้�ยามิาก2อนี ผู้2าต�ด้มิาปีระมิาณ 6 ปี� PTA

P3003 last 20 ปี� ค้ลำอด้ปีกต� ท(าหมิ�นีแลำ�วิไมิ2เค้ยแพ�ยามิาก2อนีปีฏิ�เสธปีระวิ�ต�การได้�ร�บอ#บ�ต�เหต#ร#นีแรงLMP 4-8 ต.ค้.55 (5 days/28-30 days/ 3pads per day)

PMP ต�นีเด้$อนี ก�นียายนี

PAST HISTORY

ไมิ2มิปีระวิ�ต�โรค้เลำ$อด้ออกง2ายในีค้รอบค้ร�วิมิาก2อนี

ไมิ2มิปีระวิ�ต�โรค้มิะเร=งภูายในีค้รอบค้ร�วิ เชั้2นี มิะเร=งปีากมิด้ลำ�ก มิะเร=งโพรงมิด้ลำ�ก ฯลำฯ

ไมิ2มิปีระวิ�ต�โรค้ต�ด้ต2อทางพ�นีธ#กรรมิในีค้รอบค้ร�วิ

ไมิ2มิบ#ค้ค้ลำในีค้รอบค้ร�วิมิอาการเหมิ$อนีผู้��ปี�วิย

FAMILY HISTORY

ไมิ2มิปีระวิ�ต�ทานียาสมิ#นีไพร หร$อยาลำ�กกลำอนี

ไมิ2ด้$�มิส#รา หร$อส�บบ#หร�ไมิ2ได้�ใชั้�ยาใด้เปี5นีปีระจ(า

PERSONAL HISTORY

Vital signsBP 110/50 mmHg PR 72 /minRR 18 /min BT 37 c

GAGood consciousness, mild pale, no jaundice, no cyanosis, no edema

HEENTMile pale conjunctivae, no icteric sclerae

CardiovascularPulse full and regular, normal S1S2, no murmur

PHYSICAL EXAMINATION

LungEqual chest expansion, clear, no adventitous sound

AbdomenNo distention, Normoactive bowel sound, soft,, palpable midline pelvic mass size 2/3> PS, globular shape, irregular surface, rubbery, not tender, movable no rebound tenderness

NeurologicalGrossly intact

ExtremitiesNo edema, no fracture

PHYSICAL EXAMINATION

Per vagina examination : MIUB - NormalVg - No discharge, no lesionCx - No mass and polyps, closedUt - 16 wk. size with globular mass at fundus

Adn - No palpable mass, no tendernessCDS - No bulging

PHYSICAL EXAMINATION

PERTINENT FINDING

An middle aged Thai woman 48 yearsPerimenopausal periodAbnormal uterine bleedingAbdominal massAnemic symptomsUnderlying Thyroid disease (Clinical

Euthyroid) s/p Surgery 6 years PTA

Abdominal mass with Abnormal uterine bleeding and anemic symptoms

Underlying Thyroid disease Clinical euthyroid s/p Surgery 6 years PTA

PROBLEM LIST

APPROACH AUB

APPROACH AUB

Causes of menorrhagia

Uterus mass (leiomyoma vs leiomyosarcoma)

AdenomyosisOvarian tumorEndometrium diseaseCervical cancerSystemic conditions

HypothyroidCoagulopathies

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

CBCHb 10.0 g/dl WBC 6,500 /ulHCT 29.0 % PMN 58.0 %MCV 55.0 fl Lymp 39.0 %MCH 19. pg Mono 1.0 %MCHC 35.1 g/dl Eo 2.0 %Plt 208,000 /ul Baso 0 %

INVESTIGATION

PBSRBC Morphology Abnormal RBCMicrocytic 1+Hypochromic 1+Target cell, schitocyte Few

Thyroid function testFT3 2.245 (1.21-4.18) mmol/lFT4 14.25 (7.2-17.2) mmol/l

INVESTIGATION

UA Color/Appearance Y/C pH 7 Ketone Neg Protein Neg Nitrite Neg Glucose Norm WBC 0-1 RBC 0-1 Sq.epithelium 10-20 Bacteria -

INVESTIGATION

Coagulogram normalBS 86 mg/dlBUN 10 mg/dlCreatinine 0.7 mg/dlAnti-HIV negativeCXR normalEKG normal sinus rhythm, rate

70/min

INVESTIGATION

PAP smear

Negative for intraepithelial lesion or malignancy but reactive cellular change associate with inflammation

Endometrium Biopsy

Inactive endometrium

INVESTIGATION

Ultrasound- ไมิ2มิผู้ลำ

INVESTIGATION

Total abdominal hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy

Uterus 16 wk size with large intramural myoma at fundus 8x8 cm. and intramural myoma 4x4 cm. at anterior of body of uterus

Both normal Normal liver and spleen Normal omentum No immediate comlication Estimate blood loss 800 ml.

TREATMENT (11/12/2555)

TREATMENT (11/12/2555)

S: ผู้��ป�ว่ยร��สึ�กติ�ว่ดื� ไม�ม�ไข้� ไม�ม�คลื่� นไสึ�อ�เจำ�ยนไม�ปว่ดื ท้�อง ย�งปว่ดืแผู้ลื่อย��

ป#สึสึ�ว่ะไดื� อ$จำจำ�ระไดื� Hct 35 vol%O: V/S BP 100/40 mmHg RR 18 /min

PR 90/min BT 36.5 c Abd soft, normoactive bowel sound, no

tenderness, no active bleeding

A+P : Multiple myoma with hypermenorrhea S/P TAH c BSO

day 1 : clinical stable Step diet Off IV+Foley Pain control

PROGRESS NOTE (12/12/2555)

S: ผู้��ป�ว่ยร��สึ�กติ�ว่ดื� ไม�ม�ไข้�O: v/s BP 100/50 mmHg RR 18 /min

PR 72/min BT 36.8 cAbd soft, normoactive bowel sound, no

tenderness, no active bleeding

A+P : Multiple myoma with hypermenorrhea S/P TAH c BSO day 2 : clinical stableObserve bleedingPain controlPlan discharge พร# 2งนี�

PROGRESS NOTE (13/12/2555)