RE I N H O L D KL E I N

«Die Wunde heilt einfach

nicht», «hier ist alles ganz

dick und schmerzt höllisch»,

oder «unter dem Verband

nässt es unaufhörlich» – mit

solchen Klagen müssen Sie

bei Patienten rechnen, die

kurz nach einem chirurgischen

Eingriff Ihre Hilfe suchen.

Und das wird in Zukunft

immer häufiger der Fall sein –

im Zeitalter kurzer Liegezei-

ten und ambulanter Operatio-

nen. Sie sollten also wissen,

worauf sie im Einzelnen

achten müssen und welcher

Eingriff welche Nachsorge

erfordert.

Ein wesentlicher Aspekt der postopera-tiven Nachbetreuung ist die Beurteilungund gegebenenfalls Nachbehandlung derOperationswunde. Insbesondere ist nachWundheilungsstörungen zu fahnden. Dazuzählen:● Wundinfektion● Wunddehiszenz● Gewebsnekrose● Keloid-Narbenhypertrophie.

Besonders wichtig ist es, Infektionenrechtzeitig zu erkennen. Insbesondere aufSchmerzhaftigkeit, Überwärmung undFluktuation sollte man achten, die Zeichenfür einen beginnenden Wundabszess seinkönnen (Tabelle). Fluktuationen ohneSchmerz und Überwärmung sprechen fürein Hämatom.

WiedereinbestellungKommt der Patient bereits am Operations-tag nach Hause, so ist er am nächsten Tagwieder einzubestellen, um ein möglichesHämatom zu erkennen und gegebenen-falls zu entlasten. Drainagen werden inder Regel am zweiten postoperativen Tagentfernt, jedoch spätestens am viertenoder fünften Tag, weil sich zu diesem Zeit-punkt eventuell Infektionen zeigen. Eineerneute Einbestellung sollte dann wiederzum Entfernen der Fäden erfolgen, vor-ausgesetzt, die Wundheilung verläuft nachPlan – bei Komplikationen müssen unterUmständen tägliche Kontrollen erfolgen.

Entfernung der FädenBei Knopfnähten empfiehlt sich folgendeTechnik:● Knoten anheben● Herausgezogenes Fadenstück dicht an

der Haut abschneiden● Zur Wunde hin herausziehen, um zu

verhindern, dass sie aufreisst.

Fortlaufende Fäden sind so zu entfernen,dass fortlaufend Fadenstücke aus derWunde gezogen und dicht an der Hautabgeschnitten werden – dabei dürfenFadenanteile, die auf der Hautoberflächelagen, nicht durch die Wunde gezogenwerden.Intrakutannähte können nach Abschnei-den des Wundabschlusses auf der einenSeite in einem Zug aus der Wunde gezo-gen werden. «Hakt» der Faden, so kannman versuchen, die Wunde in der Mitteein kleines Stück zu öffnen und den Fadenhier zu durchtrennen und anschliessendauf beiden Seiten herauszuziehen. Miss-lingt dieses Manöver, so ist eine Vorstel-lung beim «Urheber der Naht» zu emp-fehlen. Was den optimalen Zeitpunkt derFädenentfernung angeht, gilt folgendeFaustregel:● Bei Infektionsverdacht sofort● Im Gesicht fünfer bis siebter Tag● Hand, Hals, Fuss zehnter Tag● Ansonsten: nach zwei Wochen● Intrakutannaht: gegebenenfalls erst

nach drei Wochen.

Nachsorge nachchirurgischen EingriffenMehr als nur Fäden ziehen

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F O R T B I L D U N G ● F O R M A T I O N C O N T I N U E

MMMM eeee rrrr kkkk ----s ä t z es ä t z e

● Schmerzhaftigkeit, Überwär-mung und Fluktuation könnenZeichen für einen beginnendenWundabszess sein.

● Drainagen werden in der Regelam zweiten postoperativen Tagentfernt, jedoch spätestens amvierten oder fünften Tag, weilsich zu diesem Zeitpunkt even-tuell. Infektionen zeigen.

Thromboseprophylaxe Bei immobilisierten Patienten ist auf jedenFall eine Thromboseprophylaxe mit ent-sprechender Lagerung der Extremität,Kompressionsstrümpfen und Gabe vonniedermolekularen Heparinen subkutandurchzuführen. Dies gilt für alle bettläge-rigen Patienten sowie Patienten mitImmobilisierung der Beine (z.B. Knie-Ope-ration).In der Folge seien Grundzüge der post-operativen Nachbetreuung in der Allge-meinpraxis anhand von einigen häufigenEingriffen dargestellt.

Appendizitis

Die Entlassung erfolgt meist zirka zwei bissieben Tage nach der Operation.Risiken im postoperativen Verlauf (siehedazu Fall 1):● Wundheilungsstörung: Je ausgedehnter

die Entzündung, desto häufiger kommtes zu einer eitrigen Entzündung derBauchwunde. Bei Wundinfektion mussdie Wunde sofort eröffnet werden.

● Intraabdominaler Abszess: VerbleibendeKeime oder Insuffizienz an der Abtra-gungsstelle führen zu einem intraabdo-minalen Abszess, der sich durch Fieber,Bauchschmerzen und schlechten Allge-meinzustand äussert. Meist ist eine er-neute Operation nötig.

● Nachblutung: Insuffiziente Ligatur derA. appendicularis kann zu bedrohlichenBlutverlusten führen

● Ileus: entweder frühzeitig postoperativparalytisch oder später durch Briden.Meist stationäre Einweisung erforderlich.

Fall 1:Der 27-jährige Werkzeugmacher betrittgekrümmt die Praxis. «Herr Doktor, vorfünf Tagen haben Sie mich zur Blinddarm-operation eingewiesen. Jetzt habe ichwahnsinnige Schmerzen.»Der Verband ist mit Eiter durchtränkt. DieWundränder sind gerötet und geschwol-len. Es besteht ein massiver Wundabszess(Abbildung 1). Dieser wird sofort eröffnet.(Abbildung 2). Rasche Genesung.

Entfernung von Drainagen/FädenBei perforierter Appendizitis eingebrachteDrainagen werden meist noch währenddes verlängerten stationären Aufenthaltesentfernt. Die Entfernung der Fäden er-folgt bei unkomplizierten Fällen am zehn-ten postoperativen Tag.

Arbeitsfähigkeit:Je nach beruflicher Belastung und Verlaufder Erkrankung besteht ab dem zehntenpostoperativen Tag Arbeitsfähigkeit. Impostoperativen Verlauf besonders zu be-achten: Fieber und Schmerzen um denvieren Tag herum können sowohl auf eineoberflächliche Wundinfektion als auchauf einen intraabdominalen Abszess hin-weisen. Im ersteren Fall wie oben erwähntEröffnung, im letzteren Fall stationäre Ein-weisung zur operativen Revision.

Fall 2:Der 56-jährige Rentner betritt die Praxis.«Herr Doktor, ich kann nicht mehr sitzen.Vor zwölf Tagen haben sie mich am Leisten-bruch operiert und ein Netz eingelegt.»

Nachsorge nach chirurgischen Eingriffen

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Tabel le : Differenzierung einer «Wundschwellung»

Serom Hämatom Abszess

Entzündungszeichen + + +++

Fluktuation +++ +++ +++

Verfärbung der Haut (+) bläulich-gelb Rötung

Glänzende, + ++ +++

gespannte Haut

Schmerzen + + +++

Allgemeinsymptome, fehlen fehlen vorhanden

Fieber, Abgeschlagen-

heit, Leukozytose

Weitere Diagnostik Sonografie Sonografie (Sonografie)

Probepunktion Probepunktion

Therapie Punktion/ Ausräumung des Umgehende

Wundrevision Hämatoms (nur Inzision, Drainage

mit Drainage ausnahmsweise (Penrose), offene

(Penrose, Redon), Punktion), Drainage Wundheilung

Druckverband (Penrose, Redon)

Abbildung 1: Wundabszess am fünftenTag nach einer Appendektomie

Abbildung 2: Wundabszess, eröffnet

Es findet sich eine monströse Schwellungdes Skrotums rechts (Abbildung 3). Der Sono-grafiebefund zeigt ein ausgedehntes Häma-tom bei jedoch unauffälligem Hoden. (Abbil-dung 4). Der Patient wird trotzdem im Laufder Woche den operierenden Kollegen er-neut vorgestellt. Nach Entlastungspunk-tion komplikationsloser weiterer Verlauf.

Fall 3:Der 68-jährige Landwirt betritt die Praxis:«Herr Doktor, Sie haben mich doch zur Kurwegen meiner Hüfte geschickt. Dort ist Fol-gendes passiert: Plötzlich bin ich wegenakuten Bauchwehs in die Klinik gekom-men. Jetzt will die Wunde nicht heilen.»Der Patient war wegen einer akuten Cho-lezystitis cholezystektomiert worden. Inder Folge subkutaner Platzbauch – Wund-heilungsstörung. Vor zwei Tagen Entlas-sung aus der Klinik (Abbildung 5).Wie so oft wurde die Wundheilung in die-sem Fall durch Störung in der Resorptiondes subkutanen Nahtmaterials verzögert.

Nach Entfernung des subkutanen Naht-materials mit der Pinzette (Abbildung 6)heilte die Wunde schliesslich ab.

Leistenhernie

Leistenhernienoperationen werden häu-fig ambulant durchgeführt – der Hausarztmuss unter Umständen bereits am Opera-tionstag die Betreuung übernehmen.Risiken im postoperativen Verlauf:● Bluterguss: häufigste Komplikation, ge-

gebenenfalls Wiedervorstellung beimSpezialisten zur Punktion oder operati-ven Revision

● Wundinfektion: eher selten● Serom: tritt vor allem häufig bei Einlage

von Kunststoffnetzen ein● Verletzung Samenstrang: selten. In der

Folge kann sich eine Spermatozele aus-bilden

● Hodenatrophie: infolge Verletzung be-ziehungsweise Strangulierung der Ho-dengefässe

● Verletzung von Eingeweiden: bei offe-nen Operationen nur, wenn Eingeweideim Bruchsack waren, bei endoskopi-schen Verfahren häufiger, Risiko erhöhtbei Vernarbungen im Bauchraum (Ent-zündungen, frühere Operationen).

● Rezidiv: bei offener Nahttechnik zirka 5bis 10 Prozent, bei Verwendung vonNetzen seltener.

Entfernung von Drainagen/FädenDrainagenschläuche werden innerhalbvon zwei Tagen entfernt, Hautfäden oderKlammern bei normaler Wundheilung amachten bis zwölften Tag.

ArbeitsfähigkeitIn der Regel spätestens nach zwei Wo-chen, bei sitzender Tätigkeit früher. Auto-fahren nach zirka einer Woche. Sportnach drei Wochen. Die Wunde sollte nach zehn Tagen reizlossein, nach drei Wochen ausser gelegentli-chem Ziehen bei Belastung schmerzfrei.Bei anhaltenden Schmerzen oder Entzün-dungszeichen (Schwellung, Rötung, Fie-ber) umgehend Wiedervorstellung. Kon-trolle des Hodens, gegebenenfalls beiSchwellung Hochlagerung empfehlen.

Gallenoperation

Bei minimal invasiver Technik erfolgt dieEntlassung nach 3 bis 6 Tagen, bei offenerOperation nach 4 bis 14 Tagen.Risiken im postoperativen Verlauf:● Übersehene Gallensteine: Gelegentlich

kommt es nach der Operation zu Koli-ken und zu Ikterus infolge Steinen inden Gallengängen. Diese können meis-tens konservativ durch IRCP entferntwerden.

● Starke Nachblutungen: infolge Insuffizi-enz bei Ligatur der A. cystica: erneuteOperation nötig

● Gallenleck: infolge insuffizienten Ver-schlusses des Ductus cysticus kann eszur bedrohlichen galligen Peritonitiskommen

● Begleitpankreatitis: Besteht keine Ok-klusion der Gallenwege (verbliebeneSteine, Stenosen), heilt sie meist unterantibiotischer Therapie folgenlos ab. Es

Nachsorge nach chirurgischen Eingriffen

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Abbildung 3: Schwellung des Skrotumsam zwölften postop. Tag nach Leisten-hernien-Operation

Abbildung 4: Sonografie: Hoden intakt –Hämatom

Abbildung 5: Wundheilungsstörung nachmedianer Laparotomie (Cholezystektomie)

Abbildung 6: Das subkutane Nahtmate-rial störte die Wundheilung.

kommen jedoch auch bedrohliche Pan-kreatitiden vor.

● Gallengangstenosen: Ein dauerhaftesAbflusshindernis kann infolge Rückstauin die Leber zu Dauerschäden bis hinzur Leberzirrhose führen

● Postcholezystektomiesyndrom: Völle-gefühl, Blähungen, Übelkeit, Appetit-losigkeit, Nahrungsmittelunverträglich-keit. Oft spielen hier Erkrankungenanderer Organe (Magengeschwür) eineRolle, auch psychische Faktoren kom-men in Betracht.

Entfernung von Drainagen/FädenBei der offenen Operation ist gelegentlicheine Magensonde nötig, auch kommen inkomplizierten Fällen Schlauchdrainagenzum Einsatz, die Blut aus dem Wundge-

biet ableiten. Diese werden noch währenddes stationären Aufenthaltes entfernt.Entfernung der Hautfäden nach dem zehn-ten postoperativen Tag.

ArbeitsfähigkeitNach zirka 10 bis 14 Tagen.

Neben der Wundkontrolle ist dem Patien-ten anfangs eine fettarme Diät zu emp-fehlen. Nach 14 Tagen kann er wiedersein normales Leben führen. ●

Literatur:1. Heberer, G., Köle, W. Scherne, H.:Chirurgie und angrenzende Gebiete.Springer 1993.

2. Beise, R.: Handbuch der OP-Vorberei-tung und Nachbehandlung in der Chirur-gie. Gedon und Reuss (1994).3. Giebel, G.B., Blöchl, H. (1999): Allge-meinchirurgie. Springer Verlag.4. Siebert, J.R.: Chirurgie. 7. Auflage,Springer 2001.

Dr. med. Reinhold KleinFacharzt für Allgemeinmedizin,

Sportmedizin, ChirotherapieD-85235 Pfaffenhofen a.d. Glonn

Interessenkonflikte: keine deklariert

Diese Arbeit erschien zuerst in

«Der Allgemeinarzt» 18/2004.

Die Übernahme erfolgt mit freundlicher

Genehmigung von Verlag und Autor.

Nachsorge nach chirurgischen Eingriffen

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Immer wieder stehen «blutig entlassene» Patientenvor der Praxistür des Allgemeinarztes. Sie erwarten,dass sie kompetent postoperativ nachbetreut werden.Aufgrund kürzerer Liegezeiten und immer häufigerdurchgeführter ambulanter Eingriffe gewinnt auch inder Hausarztpraxis die postoperative Nachsorge einestetig grössere Bedeutung. Daher ist der Hausarzt gutberaten, sich entsprechend zu rüsten.

Mit den unten aufgeführten Instrumenten kommt man meis-tens zurecht, wenn auch die Gipsschere nur eine mühsameBearbeitung von trockenem Gips ermöglicht. HandelsüblicheMotorgipssägen sind jedoch in aller Regel zu teuer. Gegebe-nenfalls kann man sich im Baumarkt einen Dreiecksschleiferkaufen und diesen mit einem handelsüblichen Sägeblatt fürGipssägen ausstatten.

Auf Qualität achtenBesonders zu empfehlen zur Entfernung von Fäden ist die Fa-denentfernungsschere nach Spencer. Es sind verschiedeneQualitätsstufen von Instrumenten im Handel, die sich in derZusammensetzung des Stahls unterscheiden. Billige Importe(«Internationale Qualität») sind zwar preisgünstiger, aberauch weniger widerstandsfähig und haltbar als «DeutscherQualitätsstandard». Instrumente zur Wundbehandlung undFädenentfernung müssen regelmässig gereinigt und steri-

lisiert werden. Auf keinen Fall sollten Instrumente unter-schiedlicher Qualitätsstufen gemeinsam sterilisiert werden,da es sonst zu Korrosionserscheinungen kommt.

Instrumente für die postoperative Nachbetreuung● Fadenentfernungspinzette nach Bonaccolto● Fadenentfernungsschere Spencer● Feine, spitze Schere● Kappenzange mit Standzylinder● Klemme Micro-Halsted● Knopfkanüle● Knopfsonde● Pinzetten, anatomisch● Pinzetten, chirurgisch● Scharfer Löffel● Verbandschere● Spezialzange zur Entfernung von Wundklammern

Instrumente zur Gipsbearbeitung● Gipsabreisszange «Rabenschnabel»● Gipsmesser Reiner● Gipsschere Stille-Aesculap● Gipsspreizer

Literatur: Klein Reinhold: Chirurgische Assistenz in der Allge-

meinpraxis. Kirchheim Verlag 1997.

Welche Instrumente braucht man?Kleine Chirurgie für die Hausarztpraxis