NAKKEBESVÆR - rgk.kk.dk · Nakkebesvær med radikulopati ----- 34 Manipulation og mobilisering----- 34 ANBEFALINGER OG KLINISK HÅNDTERING Undersøgelse, diagnostik og klinisk ræsonnering

NAKKEBESVÆR

Undersøgelse og behandling

af columna cervikalis

ii

Ryg- og Genoptræningscenter Kbh. Nakkebesvær juni 2012 december 2011

Indholdsfortegnelse

EVIDENS UNDERSØGELSE Klassifikation ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1

1. Task Force Neck Pain -------------------------------------------------------------------------------- 1 2. Childs et al --------------------------------------------------------------------------------------------- 1 3. MDT------------------------------------------------------------------------------------------------------ 2

Evidens for specifikke undersøgelser og tests ------------------------------------------------------------------------- 2

KLINISK HÅNDTERING Anamnese ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 Undersøgelse------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 Alvorlig columnapatologi --------------------------------------------------------------------------------------------- 5 Neurologisk undersøgelse – tegn på rodtryk -------------------------------------------------------------------- 5 Screening for psykosociale faktorer -------------------------------------------------------------------------------- 6

Uspecifikt nakkebesvær – subgruppering – klinisk klassifikation --------------------------------------- 6 Inspektion ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 Aktiv ROM ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 Passiv ROM --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 MDT ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 7 NMK Kontrol af neutral ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 Kontrol af bevægelse ------------------------------------------------------------------------------------------------ 11 Udholdenhed ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 Muskulære restriktioner -------------------------------------------------------------------------------------------- 15 Scapula Scapula stabilitet - oversigt ---------------------------------------------------------------------------------------- 18 Skulderkompleksets bevægelser ---------------------------------------------------------------------------------- 19 Idealstilling scapula -------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 Thorako-scapulo-humeral rytme --------------------------------------------------------------------------------- 20 Scapula stabilitet Wallslide ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21 Knæ4stående ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 21 Armstrækninger v væg ---------------------------------------------------------------------------------------- 21 Differentiering scapula kontra g/h stabilitet ------------------------------------------------------------ 22 Scapula setting -------------------------------------------------------------------------------------------------- 22 Skulder Skulder-cervikal differentiering ----------------------------------------------------------------------------------- 23 Specifikke skuldertests Neers test – Hawkins – O´Brien – Crossover------------------------------------------------------------- 23 Andre tests Hovedpine – Svimmelhed – VBI/CAD – Neurodynamik Hovedpine ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 24 Svimmelhed ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 24 Cervikal relateret svimmelhed ------------------------------------------------------------------------------------ 25 Anamnestiske punkter ---------------------------------------------------------------------------------------- 25 Undersøgelse og behandling -------------------------------------------------------------------------------- 25 Godartet positions svimmelhed – BPPV ------------------------------------------------------------------------ 26 Anamnestiske punkter ---------------------------------------------------------------------------------------- 26 Undersøgelse og behandling -------------------------------------------------------------------------------- 27

iii


Dix Hallpike ------------------------------------------------------------------------------------------------ 27 Epleys manøvre ------------------------------------------------------------------------------------------- 27 Semonts mønøvre --------------------------------------------------------------------------------------- 28 Supine roll-test ------------------------------------------------------------------------------------------- 28 Barbeque-roll test---------------------------------------------------------------------------------------- 29 Evidens BPPV ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 29 VBI/CAD ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 30 Kliniske tegn og symptomer --------------------------------------------------------------------------------------- 30 Objektiv undersøgelse ----------------------------------------------------------------------------------------------- 31 Neurodynamiske tests ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 31 ULNT + ULNT 2B ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 31 ULNT 2 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 32 ULNT 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 32

EVIDENS BEHANDLING Kombineret øvelsesterapi og manuel ledbehandling -------------------------------------------------------------- 33 Stabiliserende øvelser ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 33 Styrketræning ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 33 Øvelsesterapi og manuel behandling # styrketræning og udholdenhedstræning -------------------------- 34 Proprioceptive øvelser ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 34 Nakkebesvær med radikulopati ----------------------------------------------------------------------------------------- 34 Manipulation og mobilisering -------------------------------------------------------------------------------------------- 34

ANBEFALINGER OG KLINISK HÅNDTERING Undersøgelse, diagnostik og klinisk ræsonnering bør være udgangspunkt for enhver behandling ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 36 Træning og aktive øvelser------------------------------------------------------------------------------------------------- 36 Kliniske guidelines i.f.t. ICFDH ------------------------------------------------------------------------------------------- 37 Cervikal mobilisering eller manipulation ------------------------------------------------------------------------------ 39 Thorakal mobilisering eller manipulation ----------------------------------------------------------------------------- 39 MDT – McKenzie ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 39 REFERENCER Referencer numerisk ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 40 Referencer alfabetisk ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 43 BILAG 1. Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger ------------------------------------------------------- 47 2. Cervikale røde flag (inkl neurologiske tests, lig instabilitet) -------------------------------------------------- 48

Neurologi 1. neuron --------------------------------------------------------------------------------------------------- 49 Neurologi 2. neuron --------------------------------------------------------------------------------------------------- 49 Sharp Purser test ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 50 Øvre cervikal fleksionstest ------------------------------------------------------------------------------------------ 50 Ligamentum Alaria test ---------------------------------------------------------------------------------------------- 51 Fleksion-rotation-test------------------------------------------------------------------------------------------------- 52

3. Cervikale gule flag (inkl non organiske flag) ---------------------------------------------------------------------- 53 4. Neurologisk undersøgelse -------------------------------------------------------------------------------------------- 55 5. Psykologiske faktorer – klassifikation, subjektivt, spørgeskemaer ----------------------------------------- 57

Depression -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 57 Fear avoidance beliefs ------------------------------------------------------------------------------------------------ 57 Opgivenhed ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 58

6. Cranio-Cervikal-Fleksions-Test--------------------------------------------------------------------------------------- 59 7. 4 skulder Differentialdiagnostiske tests --------------------------------------------------------------------------- 62

Neer + Hawkins -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 62

iv


O´Brien + Crossover --------------------------------------------------------------------------------------------------- 63 8. Neurodynamiske tests ------------------------------------------------------------------------------------------------- 64

ULNT1 (n.medianus) + ULNT2a (n.medianus) ------------------------------------------------------------------ 64 ULNT2b (n.radialis) + ULNT3 (n.ulnaris) -------------------------------------------------------------------------- 65

9. Diagnostisk hovedpine-dagbog -------------------------------------------------------------------------------------- 67 10. Skema: Hovedpine-karakteristika ----------------------------------------------------------------------------------- 68 11. Skema: Svimmelhed – karakteristika ------------------------------------------------------------------------------ 70 12. Cervikal arteriel dysfunktion (VBI/CAD) --------------------------------------------------------------------------- 72 13. Behandlingsstrategi II – Jull, Falla et al: Cervikal muskulatur – fase 1-3 ---------------------------------- 73 14. Sensomotorisk kontrol: Cervikal JPS – øje-hoved-koordination – balancetr. ---------------------------- 76 15. Algoritme ved svimmelhed ------------------------------------------------------------------------------------------- 78 FIGUR OVERSIGT Figur 1: mm. longus capitis et longus colli ---------------------------------------------------------- 6 Figur 2: oversigt anteriore cervikale muskulatur --------------------------------------------------- 8 Figur 3: oversigt posteriore cervikale muskulatur -------------------------------------------------- 9 Figur 4: muskulær stabilitet og mobilitet af scapula v. S. Sahrmann -------------------------- 18 Figur 5: klavikula bevægelser ------------------------------------------------------------------------ 19 Figur 6: scapula bevægelser -------------------------------------------------------------------------- 19 Figur 7: humerus bevægelser ------------------------------------------------------------------------- 19 Figur 8: scapulas idealstilling ------------------------------------------------------------------------- 20 Figur 9-10: thorako-scapulo-humerale rytme ------------------------------------------------------ 20 Figur 11: wallslide ------------------------------------------------------------------------------------- 21 Figur 12: knæ4stående scapula stabilitet ---------------------------------------------------------- 21 Figur 13: scapula setting ------------------------------------------------------------------------------ 22 Figur 14: assisteret Wallslide ------------------------------------------------------------------------- 22 Figur 15: dysfunktion ved scapula kontrol ---------------------------------------------------------- 22 Figur 16: JPS test --------------------------------------------------------------------------------------- 26 Figur 17-18: sensomotorisk træning ----------------------------------------------------------------- 26 Figur 19-20: Dix Hallpike ------------------------------------------------------------------------------ 27 Figur 21: Epleys manøvre ----------------------------------------------------------------------------- 28 Figur 22: Semonts manøvre --------------------------------------------------------------------------- 28 Figur 23: supine-roll test ------------------------------------------------------------------------------ 29 Figur 24: barbeque-roll test -------------------------------------------------------------------------- 29 Figur 25: atypiske nakkesmerter ved VBI/CAD ----------------------------------------------------- 30 Figur 26: ULNT1 ---------------------------------------------------------------------------------------- 31 Figur 27: ULNT2a --------------------------------------------------------------------------------------- 32 Figur 28: ULNT3 ---------------------------------------------------------------------------------------- 32 Figur 29: behandlingsstrategi I – S. Sahrmann ----------------------------------------------------- 38 Figur 30: behandlingsstrategi II – Jull, Falla et al ------------------------------------------------- 38 Figur 31: behandlingsstrategi III – Dynamisk Stabilitet – Flemming Enoch --------------------- 39 Figur 32: Sharp Purser test --------------------------------------------------------------------------- 50 Figur 33: øvre cervikal fleksionstest ---------------------------------------------------------------- 50 Figur 34: ligamentum Alaria test -------------------------------------------------------------------- 51 Figur 35: fleksion-rotation-test ---------------------------------------------------------------------- 52 Figur 36: Spurling test --------------------------------------------------------------------------------- 55 Figur 37: distraktionstest ----------------------------------------------------------------------------- 55 Figur 38: ULTT ------------------------------------------------------------------------------------------ 56 Figur 39: Neers test ------------------------------------------------------------------------------------ 62 Figur 40: Hawkins test --------------------------------------------------------------------------------- 62 Figur 41: O´Brien test --------------------------------------------------------------------------------- 63 Figur 42: Crossover ------------------------------------------------------------------------------------- 63 Figur 43: ULNT1 – n.medianus ------------------------------------------------------------------------ 64 Figur 44: ULNT2b – n.radialis ------------------------------------------------------------------------- 65 Figur 45: ULNT3 – n.ulnaris --------------------------------------------------------------------------- 66 Figur 46-48: rehabilitering cervikale fleksorer ----------------------------------------------------- 73 Figur 49: rehabilitering cervikale ekstensorer ----------------------------------------------------- 74

v


Figur 50: scapula kontrol i.f.t. thorax -------------------------------------------------------------- 75 Figur 51: balancetræning – sensomotorik ----------------------------------------------------------- 77

TABEL OVERSIGT Tabel 1: kliniske guidelines i.f.t. ICFDH ------------------------------------------------------------ 37 Tabel 2: evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger -------------------------------- 47 Tabel 3: cervikal – røde flag -------------------------------------------------------------------------- 48 Tabel 4: cervikal – gule flag -------------------------------------------------------------------------- 53

TILLÆG OVERSIGT TILLÆG 1: Cervikal biopsykosocial model TILLÆG 2: Cervikal flowchart TILLÆG 3: Cervikal undersøgelsesskema TILLÆG 4: Cools scapulaøvelser og algoritme for impingement

- 1 -


NAKKEBESVÆR

EVIDENS UNDERSØGELSE Hvad angår undersøgelse og klassifikation af nakkebesvær er grundlaget blandt andet DFs Kliniske retningslinier for udredning af personer med nakkebesvær1, og tilhørende litteratur/studier.

KLASSIFIKATION Der foreligger forskellige bud på klassifikationssystemer af nakkebesvær, med tilhørende forskellig evidens. Evidenshierakiet er opbygget efter følgende retningslinier:

1a systematisk review af RCT

1b individuel RCT

1c alt eller intet

2a systematisk review af kohorte studier

2b individuelle kohorte studier, lav kvalitet RCT

3a systematisk review af case-control studier

3b individuelle case-control studier

4 case serier, lav kvalitet kohorte og case-control studier

5 ekspertvurdering

Se Bilag 1 for mere detaljeret beskrivelse af evidensniveau. Her beskrives 3 forskellige klassifikationssystemer som alle har lav grad af evidens og primært baseret på ekspertvurderinger.

1. Task Force Neck Pain (TFNP2 )som graduerer i 4 grupper og er symptombaseret (evidensniveau 5):

I. Grad I nakkesmerter: Nakkesmerter med tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og

fund som antyder alvorlig strukturpatologi og ingen eller kun lidt påvirkning af daglige aktiviteter.

II. Grad II nakkesmerter: Nakkesmerter med tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi med stor påvirkning af daglige aktiviteter.

III. Grad III nakkesmerter: Nakkesmerter med tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi, men med tilstedeværende neurologiske udfaldssymptomer som f.eks. ændrede reflekser, nedsat kraft og/eller sensoriske udfald.

IV. Grad IV nakkesmerter: Nakkesmerter med tilhørende nakkeproblemer med symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi.

2. Childs et al3,6 foreslår 5 grupper baseret på intervention og er behandlingsrettet (evidensniveau 5):

Mobilitet

o Patienter med akutte problemer, uden udstrålende smerter eller nerverodssymptomer og med nedsat bevægelighed

inden de første 3 gange enten cervikal eller thorakal mobilisering/manipulation og styrkeøvelser for de dybe nakkefleksorer

Centralisering

- 2 -


o Patienter med refererede eller radikulære smerter, nerverodskompression og centralisering/periferalisering af symptomer

cervikal traktion (50 % af behandlingstiden) eller cervikale retraktions øvelser (50 % af behandlingstiden)

Træning

o Patienter med længere varende smerter af mindre grad uden udstråling. i mindst 50 % af behandlingstiden laves styrkeøvelser af de dybe nakkefleksorer

eller styrkeøvelse for øvre kvadrant

Smertekontrol o Patienter med mange akutte smerter, traume, udstrålende smerter, som ikke kan tåle

undersøgelse eller behandling. inden de første 3 gange er startet cervikal nakkemobilisering og cervikale

mobiliserende øvelser

Hovedpine o Cervikogen hovedpine, udløst af nakkebevægelser eller stillinger og ved tryk på posteriore

side af nakken. indeholder cervikal manipulation eller mobilisering, styrkeøvelser for de dybe

nakkefleksorer og styrkeøvelser for øvre quadrant.

3. MDT klassifikation4,5 som er strukturbaseret (evidensniveau kan ikke vurderes, da diagnostisk værdi ikke kan udledes. Klassifikationen i sig selv ser ud til at være reproducerbar, men ikke valideret i.f.t. nakkebesvær)88,3,5:

Derangement syndrom Dysfunktion syndrom Posturalt syndrom Andet syndrom

EVIDENS FOR SPECIFIKKE UNDERSØGELSER OG TESTS Generelt har kliniske tests ringe reliabilitet og savner validitet, hvorfor pato-anatomiske strukturer ikke kan afgøres. Men der er nogen evidens for at smerte ved segmentær palpation har værdi3,7,8,9, hvorimod ren palpation ikke tillægges reliabilitet. De australske guidelines mener at cervikal aktiv bevægeudslag samt cervikal og thorakal segmentær mobilitet kan være brugbare for at klassificere en patient med nakkesmerter med mobilitets-defecit3 (evidensniveau 2).

Ved cervikogen hovedpine er det relevant at anvende følgende cervikale undersøgelser: aktivt bevægeudslag, segmentær mobilitet og craniocervikal fleksionstest (evidensniveau 2). Hos patienter med nakkesmerter med bevægelses/koordinations begrænsninger anbefales craniocervikal fleksionstest og udholdenhedstest for de dybe nakkefleksorer3 (evidensniveau 2). Anbefalinger kan gradinddeles fra A-D på baggrund af evidenshierakiet (niveau 1-5)(bilag 1). På baggrund af ovenstående evidens anbefaler Danske Fysioterapeuter følgende:

Overordnet klassifikation (anbefaling D) På baggrund af anamnestiske oplysninger placeres patienten i en af TFNPs 4 grader, varighed registreres samt mønsteret af episoderne1.

Udelukke alvorlig patologi (anbefaling D) Der er bred enighed i litteratur og guidelines om, at den første del af undersøgelsen skal handle om at udelukke alvorlig patologi eller iværksætte relevant supplerende udredning med labaratorietest eller billeddiagnostik1 (bilag 2)

- 3 -


Screening for psykologiske og sociale faktorer (anbefaling A) Anbefales til at afsløre tilstedeværelsen af risikofaktorer for et langvarigt forløb (bilag 3). Ved mistanke om depression anbefales viderehenvisning til test hos egen læge eller psykolog1.

Radikulopati (anbefaling B og D) Ved radikulære symptomer anbefales brug af foramen kompressionstest (Spurlings), ULNT samt kompression/separation af nakken1 (B). Det anbefales i den forbindelse også neurologisk undersøgelse af sensibilitet, kraft og reflekser af overekstremiteten (D).

Refereret smerte (anbefaling B) Ved refererede symptomer anbefales undersøgelse med gentagne bevægelser med henblik på om symptomer kan centralisere eller ej. Til identifikation af symptomudløsende segment anbefales segmentær bevægepalpation1.

Bevægerestriktion (anbefaling B) Til identifikation af bevægerestriktion anbefales undersøgelse af bevægeudslag og specifik segmentær palpation for columna cervikalis1.

Muskelfunktion (anbefaling B) Ved følger efter overbelastningsskader eller langvarige tilstande anbefales brug af cervikal fleksionstest og udholdenhedstest.

Behandlingsrettet klassifikation (anbefaling B) Childs et al´s klassifikation anbefales til patienter i grupperne mobilitet, centralisering, træning, smertekontrol og hovedpine. På baggrund af ovenstående evidens, kan følgende sammenfattes i forhold til kliniske anbefalinger på RGK som beskrives yderligere på de følgende sider.

S A M M E N F A T N I N G :

1. Der kan udføres en overordnet klassifikation i.f.t. alvorligheden af symptomer (TFNP).

Grad I ÷ strukturpatalogi let ↓ ADL

Grad II ÷ strukturpatalogi meget ↓ ADL

Grad III ÷ strukturpatalogi + neurologi

Grad IV + strukturpatalogi

2. Røde flag klarlægges (inkl kontraindikationer)

3. Psykosociale faktorer screenes.

Den objektive undersøgelse handler om behandlingsrettet klassifikation (mobilitet, centralisering, træning, smertekontrol, hovedpine), og forsøge at subgruppere yderligere i.f.t. fysiske funktioner og eventuelle restriktioner.

4. Neurologisk undersøgelse.

5. Bevægefunktion (mobilitets dysfunktion; hypo/hypermobilitet)(inkl skulder-scapula)

6. Muskelfunktion (muskulær dysfunktion)(inkl skulder-scapula)

7. Refereret smerte (centralisering, neurodynamik)

8. Hovedpine

Andre undersøgelser: Svimmelhed (inkl vestibulær dysfunktion), VBI/CAD.

- 4 -


KLINISK HÅNDTERING PÅ RGK ANAMNESE Symptomområder: Indtegn på personkort (bodychart) Lokalisation: Dyb/superficiel, diffus/præcis, prioritet af de enkelte områder i.f.t.

hinanden og indbyrdes relation (ex. 1 > 2). Arten af symptomer: Smerte, ømhed, stivhed, paræstesi, anæstesi o.a. Frekvens: Konstant, intermitterende, lejlighedsvis.

Symptomadfærd: Forværrende/lettende Faktorer: Aktivitet, bevægelse, stilling Nat: Vågner? (hvor mange gange), ud af seng? Morgen: Smerte om morgenen? +/- stivhed. Dag: Hvordan påvirker aktiviteter med vedvarende Cx F nakken? (Cx E?). Historie: Aktuelle: Hvornår begyndte symptomerne? Hvordan? (gradvist, spontant, traume). Er symptomerne bedre/værre/samme i.f.t. start. Nogen former for behandling; art? effekt? Tidligere: Lignende tilfælde? hvornår, hvordan, hvor, hvor længe? Var anfald værre/bedre/samme i.f.t. nu? Behandling art og effekt? 100 % bedring? Hver gang?

PSFS Patient Specifik Funktionel Status 3 aktiviteter gives en samlet funktionsscore121-122.

Specielle spørgsmål: Andre sygdomme G.H., appetit, vægt, familiære dispositioner Medicinering Røntgen, MR hvornår? Hvad viste de? Traumer/operationer Vertigo Bilaterale paræstesier hænder og/eller fødder medullær aff. Gangfortsyrrelser Hovedpine hvor, beskrivelse, frekvens Klump i halsen, kvalme, p/s i tungen Susen/ringen/smerter fra ører Synsforstyrrelser

Mål og forventninger til forløb Obs PSFS, delmål på kort og lang sigt (plan for fremtiden?)

Socialt: Alder, erhverv (sygemelding), jobtilfredshed, barrierer for TTA, netværk, kulturelle faktorer, erstatnings/forsikringssager, fritidsinteresser, sport (begrænsninger i disse pga. smerter?)

- 5 -


UNDERSØGELSE Indledningsvis udføres screening med fokus på røde flag og tegn på rodtryk, for primært at udelukke alvorlige lidelser som eventuelt kræver yderligere udredning. Screening for psykosociale faktorer mhp prognose og risiko for langvarigt forløb. Uspecifikt nakkebesvær forsøges klassificeret i henhold til klinisk diagnose som sammenfattet på side 3; neurologisk undersøgelse, bevægefunktion, muskelfunktion, refereret smerte (centralisering), hovedpine, svimmelhed, VBI/CAD.

Alvorlig columnapatologi Fraktur/traume

Tumor/malignitet

Medullær kompression (myelopati)

Systemisk lidelse

Infektioner

Smerte (ulidelig)

Arterie vertebralis insufficiens

Højcervikal ligamentær instabilitet

Tidligere medicinsk historie

Radikulopati

Alvorlig patologi vurderes primært på anamnestiske oplysninger (bilag 2), men suppleres med objektive tests. Arterie vertebralis insufficiens/cervikal arteriel dysfunktion (VBI/CAD) (bilag 12). Højcervikal ligamentær instabilitet (bilag 2). Radikulopati (bilag 4 + nedenstående). Test for 1. neuron (bilag 2), samt perkussionstest. Hovedpine (bilag 9-10), svimmelhed (bilag 11), vestibulær dysfunktion (bilag 11)

Neurologisk undersøgelse Tegn på rodtryk

1. Foramen kompressionstest (Spurlings test) 2. Kompression/traktionstest 3. ULTT (upper limb tension test) 4. Cervikal rotation < 60° Test for nerveledning 5. Kraft 6. Sensibilitet 7. Reflekser; biceps, brachioradialis, triceps. Test 1-3 er dækket af evidensniveau B som tidligere beskrevet. Wainner et al10 har undersøgt reliabilitet af diverse neurologiske tests, og inkluderer også test 4. Samlet har disse 4 tests meget høj specificitet, som betyder at positive tests inkluderer tegn på rodtryk med høj sandsynlighed; specificiteten var 99 % ved alle 4 tests positive og 94 % ved 3 positive. ULTT er enkeltstående den bedste screeningtest med høj sensitivitet, således at en negativ test med høj sandsynlighed kan udelukke tegn på rodtryk (97 %)10. Tests 5-7 anbefales af evidensniveau D (ekspertudtalelser), men er stadig almindelig klinisk praksis, som tilfældet er ved screening lumbalt. For udførelsen af de enkelte tests se bilag 2 + 4.

- 6 -


Screening for psykosociale faktorer Vurderes ud fra anamnese og test for non organiske tegn (bilag 3 + 5). Behandleren kan overveje at benytte spørgeskemaer til præcisering af psykologiske faktorer som depression, ”fear-avoidance-beliefs”, lavt stemningsleje/opgivenhed som beskrevet i bilag 5, eller benytte de ligeledes beskrevne afdækkende spørgsmål.

Uspecifikt nakkebesvær – klassifikation og subgruppering Nedenstående opdeling er ikke et udtryk for prioriteret, men refererer blot til rækkefølgen af gennemgangen i kompendiet, på de følgende sider. 1. Inspektion 2. Aktiv ROM 3. Passiv ROM

a. Manuelle tests af segmentær mobilitet; passivt og under bevægelse 4. MDT Mekanisk Diagnose og Terapi

a. Centralisering - periferalisering 5. NMK Neuro Muskulær Kontrol

a. Kontrol af neutral – CCFT – funktionelt hold b. Kontrol af bevægelse – funktionelle tests, div udg.dtillinger c. Udholdenhed d. Restriktioner

6. Scapula

7. Skulder

8. Andre tests: a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk undersøgelse ULNT 1,2,3 (diff. mellem muskler, led og nervevæv)

Figur 1. Den dybe stabiliserende muskulatur longus capitis og longus colli, som testes ved CCFT, og som også kan anskues i Figur 2 på side 8.

- 7 -


1. INSPEKTION Følgende punkter kan vurderes:

holdning, Torticollis, fremskudt hage, tiltet hoved, skulderniveau etc.

villighed hvormed hoved og nakke bevæges, forflytninger o.a.

siddende stilling

respiration

2. AKTIV ROM fleksion, ekstension, rotation, LF, RET, PRO.

o evt overpres o vurdere bevægekvaliteten o differentiering mellem øvre/nedre Cx o baseline vurdering/effekt o obs. smerter og bevægeindskrænkning

3. PASSIV ROM segmentær mobilitet; øvre og nedre Cx samt øvre Tx.

o primært mål at reproducere PTs symptomer fra et led samt sekundær kvalitetsvurdering mhp hypo- eller hypermobilitet

o accessoriske og fysiologiske bevægelser o Fleksion-Rotation-Test11-15 kan bruges som screening for

restriktion af C1/C2, og er beskrevet i bilag 2 (obs. ved cervikogen hovedpine)

4. MDT MDT bevægetests primært i henhold til centralisering – periferalisering, men kan også

benyttes i henhold til nedenstående diagnoser. o derangement o dysfunktion o postural

USPECIFIKT NAKKEBESVÆR 1. Inspektion 2. Aktiv ROM 3. Passiv ROM

a. Manuelle tests af segmentær mobilitet; passivt og under bevægelse

4. MDT Mekanisk Diagnose og Terapi

a. Centralisering - periferalisering

5. NMK Neuro Muskulær Kontrol

a. Kontrol af neutral – CCFT – funktionelt hold

b. Kontrol af bevægelse – funktionelle tests, div udg.dtillinger

c. Udholdenhed d. Restriktioner

6. Scapula

7. Skulder

8. Andre test: a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk

undersøgelse ULNT 1,2,3 (diff. mellem muskler, led og nervevæv)

- 8 -


Oversigter over cervikal-columnas muskulatur Figur 2 og 3 viser henholdsvis den anteriore og posteriore region, samt opdeling af den relevante posturale (stabiliserende) og fasiske (mobiliserende) muskulatur.

Figur 2. Muskulatur anteriore cervikale region

Stabiliserende/postural Mobiliserende/fasisk Rectus capitis anterior Scalenae Rectus capitis lateralis Sternocleidomastoideus Longus colli Platysma Longus capitis Supra- og infrahyoide mm.

- 9 -


Figur 3 Muskulatur posteriore cervikale region - muskulatur

Stabiliserende/postural Mobiliserende/fasisk Sub-occipitale ekstensorer Splenius capitis Interspinalis Splenius cervicus Intertransversarii Longissimus capitus Rotatores Iliocostalis cervicus Superiore multifidus Spinalis cervicus Semispinalis capitis Semispinalis cervicus Øvre trapezius Semispinalis capitis

- 10 -


5. NMK Neuro Muskulær Kontrol er primært en undersøgelse og vurdering af muskelfunktionen og bevægekvaliteten i nakkeregionen og består af nedenstående 4 parametre:

a. Kontrol af neutralstilling, bl.a. ved CCFT (CranioCervikalFleksionsTest).

b. Kontrol af bevægelse – funktionelle tests i diverse udgangsstillinger.

c. Muskulær udholdenhed d. Muskulære restriktioner

a. Kontrol af neutral

Vurdering af den stabiliserende posturale muskulatur, med fokus på CCFT (se bilag 6 for beskrivelse af test).

Evidens og rationale bag CCFT er beskrevet i bilag 6, med tilhørende relevante studier.16-44

CCFT (rygligg.)

Stabiliserende cervikale fleksorer: m. longus colli og m. longus capitis

Fasiske muskulatur vurders for overaktivitet: især mm. SCM/Scalenii (hyoide mm.)

Udførelse: Trin 1: 5 niveauer m. hold i 2-3 sek. (√x aktivitet) Trin 2: 5 niveauer med hold 10 sek (√x udholdenhed) (bilag 6).

Isometrisk hold af CCF - anterior Hold af hoved – anterior test - isometrisk hold af CCF (rygligg)

tester primært de overfladiske cervikale fleksorer; SCM og SA Udførelse: Rygliggende med bøjede ben og fødderne i underlaget. TP løfter hovedet fra briksen og PT holder hovedet i neutral. Observer: udholdenhed, tab af CCF/neutral, kvalitet; stabilt roligt hold, at kunne udføre let hovedryst.

USPECIFIKT NAKKEBESVÆR 1 Inspektion 2 Aktiv ROM 3 Passiv ROM


4 MDT Mekanisk Diagnose og Terapi


5 NMK Neuro Muskulær Kontrol




6 Scapula

7 Skulder

8 Andre test: a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk


- 11 -


Isometrisk hold af CCF – posterior Hold af hoved – posterior test – isometrisk hold af CCF (fremliggende)

tester nakkeekstensorer: m. semispinalis capitis, m. spleneii et cervicis + dybe fleksorer (m. longus colli/capitis)

obs. øvre trapezius, levator scapulae, (SCM)

Udførelse: Fremliggende. TP løfter hovedet fra briksen og PT holder hovedet i neutral. Observer: Udholdenhed, tab af CCF/neutral, kvalitet; stabilt roligt hold, at kunne udføre let hovedryst. Der vil være aktivitet i de mobiliserende/fasiske muskler, men de må ikke dominere og skabe rigiditet.

b. Kontrol af bevægelse Kontrol af bevægeretning = specifikke test af aktiv ROM.

Tests for om PT i stand til at differentiere bevægelser af øvre i.f.t. nedre cervikale region, således at PT kan stabilisere et område og bevæge et andet, på samme tid.

RET EXT (siddende) kontrol af øvre cervikal – bevæg nedre cervikal kontrol af nedre cervikal – bevæg øvre cervikal del bevægelsen op i flere niveauer hvis nødvendigt (overvej udg.still.; v. væg,

skråt sidd.)

Siddende nakkeekstension. Kombineret bevægelse af RET EXT, at kunne bevæge øvre cervikal i.f.t. midt/nedre cervikal og omvendt. Kontrol af øvre cervikal og bevæg nedre cervikal

Kontrol af nedre cervikal og bevæg øvre cervikal

Kombineret bevægelse. Retur fra ekstension ved CCF

RET EXT (knæ4stå/albueligg) samme som ovenstående men med fokus scapulae og tyngden især relevant ved midt- til nedre cervikale kontroldysfunktioner

- 12 -


Knæ4stående RET fra denne stilling; Kontrol af øvre cervikal og bevæg nedre cervikal. Obs. scapula/Tx fleksion.

Albueliggende Kontrol af øvre cervikal og bevæg nedre cervikal. Hold scapula neutral. Ekstendér nedre cervikal.

Hvis kontrol af ovenstående test, kan PT udføre ekstension af øvre cervikal. PT kan også udføre rotationer fra denne stilling.

Rotationer (siddende, rygligg, knæ4stå, albueligg, fremligg) rygliggende med underlag som kan glide, er et godt udgangspunkt for senere

at kunne progrediere til siddende (skråt til opret)

Rotationer Siddende med kontrol af neutral under rotation. ”laser i øjnene” (undgå lateral fleksion/rotation) og undgå fremskudt hage. Obs. eventuel artikulær restriktion i.f.t. myofasciel/neurogen restriktion (kan testes ved passiv løft af skuldre).

- 13 -


Skråt siddende. Udføres initialt med hovedet hvilende på briksen, på glidbart underlag, herefter kan man progrediere til lille løft fra briksen.

Albueliggende (evt. knæ4stående). Rotationer. Obs scapula.

Fremliggende CCF og let løft fra underlaget, udfør herefter rotationer.

Fleksion mod tyngden (rygligg) Fleksion mod tyngden Rygliggende fleksion hvor hagen bevæges mod brystet, forudgået af initial CCF. Mobiliserende muskler vil være aktive, men skal ikke være overaktive og skabe rigiditet.

Kontrol af NZ i.f.t. armbevægelser (primært stående, evt. siddende) diverse armbevægelser hvor cervikal neutral observeres skulderfleksion kan forårsage cervikal rotation:

o til samme side som skulderbevægelsen = stræk af levator scapulae

o til modsat side af skulderbevægelsen = kontraktion af øvre trapezius

Armbevægelser i stående Hold cervikal neutral under diverse armbevægelser; Fleksion, abduktion, unilateral og bilateral bevægelse. Obs. scapula kontrol. Obs levator scapula og trapezius.

- 14 -


Funktioner specifikke funktioner som PT har udvalgt (PSFS) andre almene funktioner kan testes, afhængig af om der er tale om

symptomer ved lav belastning (LL) eller høj belastning (HL):

o liggende stilling

o siddestilling

o rejsning fra siddende

o squat

o løft o.a. Siddende stilling

Siddende fremfældning. Progredierende til stående stilling. STS.

Squat, løft, række til gulv, evt PSFS relateret.

- 15 -


c. Udholdenhed En vurdering af udholdenhed af muskulatur både med direkte og indirekte relation til nakken: Cervikale fleksorer (som tidl beskrevet) bl.a. udholdenhed ved CCF Stabiliserende muskulatur relateret til skulder/scapula:

o Trapezius I - III o Serratus anterior

Cervikale ekstensorer d. Restriktioner – muskulatur.

En vurdering af om myogene restriktioner kan være årsag til nedsat kvalitativ bevægelse i nakkeregionen. Muskulaturen er relateret til nakke og skulder/scapula. Ekspertvurderinger anbefaler bl.a. test af følgende muskulatur3:

o Anterior/medial/posterior scalenii, trap I, levator scapulae, pectoralis minor, (pectoralis major).

Ligamentum nuchae Fremliggende på albuer. Scapula og thorax i neutral, vægten af hovedet udspænder ligamentet (?) – der føles en skarp kant ved restriktion.

Suboccipitale ekstensorer Rygliggende fikserer TP C2 el C1. Fleksion passivt eller som aktivt stræk. PT kan forsøge at udføre strækket selv fra siddende stilling, evt. v. væg.

Levator scapula Siddende cervikal fleksion, lateral fleksion og rotation til modsat side. Scapula i neutral.

Øvre trapezius Siddende. Lateral fleksion til modsat side, uden rotation.









6 Scapula

7 Skulder



- 16 -


Hyoide muskler Cervikal ekstension i siddende. Ved stramning vil munden åbne sig. Udspænd ved at lukke munden.

Anterior scalenae Siddende (evt v. væg), udfør sidebøjning og rotér til modsat side. Midt scalenae Sidebøjning.

Posterior scalenae Siddende. Lateral fleksion og rotation til samme side. Stræk: Ved udånding og evt. stabilisering af 1. ribben.

Sternocleidomastoideus a) Siddende op ad væg. Sidebøjning til modsat side og rotation mod samme side.

b) Strækket fremkommer ved fleksion af øvre cervikal (nikkebevægelse C1).

- 17 -


Rhomboideii Siddende. Fat om tommelfingeren og bevæg armene i fortsat fleksion.

Pectoralis minor Rygliggende. TP fikserer sternum og presser skulderbæltet i retraktion. Sammenlign siderne, men udføres bedst på én side ad gangen. (se Tillæg 4 for andre teknikker)

Pectoralis major Rygliggende. Graden af abduktion i skulderleddet bestemmer hvilken del af musklen der udspændes.

Latissimus dorsi Rygliggende. Max. fleksion i g/h leddet. Obs for lumbal ekstension eller indadrot. i g/h leddet.

- 18 -


6. SCAPULA Afsnit 6 og 7 om scapula og skulder er best practise ud fra diverse ekspertanbefalinger:

Shirley Sahrmann et al Jull/Falla et al Ludewig et al Cools A et al Kursusmateriale Dynamisk Stabilitet Mogens Dam vedr. skulderdiagnostik Lærebog ”Ortopædkirurgi for ergo og fys”

Scapula stabilitet Muskulaturen omkring skulder/scapularegionen påvirker - gennem belastning, stress og statik – cervikal columna, hvorfor statikken i denne region er en vigtig faktor i.f.t. cervikal dysfunktion og smerte (Shirley Sahrmann45). Det handler således primært om at teste muskulaturen i.f.t. kontrol omkring scapula (Cools82,87) og finde eventuelle restriktioner (obs. pectoralis minor, levator scapula), især hvad angår indvirkning på cervikale region. Generelt når det drejer sig om scapula-skulder gener, beskriver Cools82-84,87, screening for scapula dyskinesi (= ændret scapula funktion) som vigtig. Involverede faktorer kan være bløddelsrestriktioner eller nedsat muskelfunktion:

Bløddelsrestriktion: o Scapula muskulatur (levator scapula, pectoralis minor) o G/h kapsel/muskel

Nedsat muskelfunktion: o Muskelkontrol (ko-kontraktioner og koordination I Trap II-III, SA) o Muskelstyrke/udholdenhed (Trap II-III, SA)

Eksempler på scapula rehabilitering ifølge Cools er vedlagt kompendiet. Stabilisatorer mobilisatorer scapula mobilisatorer g/h-led

serratus anterior øvre trapezius latissimus dorsi midt trapezius levator scapulae pectoralis major nedre trapezius rhomboideii deltoideus øvre trapezius pectoralis minor

Scapula stabilitet

Midt

trapezius

Øvre trapezius

Nedre trapezius Serratus anterior

Figur 4. Den stabiliserende og mobiliserende muskulaturs trækretning i.f.t. rotation af scapula (Sahrmann)









6 Scapula

7 Skulder



Scapula mobilitet

rhomboideii

Levator scapula

Pectoralis minor

- 19 -


Skulderkompleksets bevægelser

Figur 5 Clavikula bevægelser

Bevægelse af clavikula89: (A) Protraktion-retraktion, set ovenfra på venstre skulder hvor skyggebevægelsen viser retraktion. (B) Elevation-depression, set forfra på venstre skulder hvor skyggebevægelsen viser øget elevation. (C) Anterior-posterior rotation, set lateralt fra på højre skulder hvor skyggebevægelsen viser posterior rotation.

Figur 6 Scapulas bevægelser

Figur 7 Humerus bevægelser

(A) Intern-ekstern rotation, set ovenfra på højre skulder hvor skyggebevægelsen viser øget intern rotation. (B) Opad-nedadrotation, set bagfra på højre skulder hvor skyggebevægelsen viser øget opadrotation. (C) Anterior-posterior tilt, set lateralt fra på højre skulder hvor skyggebevægelsen viser posterior tilt. (D) Glenohumeral elevation, set ovenfra på højre skulder hvor skyggebevægelsen viser anterior og posterior position i relation til scapula, og elevation (E) set bagfra på den højre skulder.89

- 20 -


Kliniske guidelines for idealstilling af scapula48

Scapulas plan skal være mellem 15-30° anteriort i frontalplanet. Hvis det er mere end 30°, er scapula protraheret. Hvis det er under 15°, er scapula retraheret.

Den mediale kant af spina scapula skal være i niveau med Th3 og pege imod Th4.

Angulus inferior er i niveau med Th7. Margo medialis er lodret eller let opad roteret med

angulus inferior mere lateral end den mediale kant af spina scapula. ”True winging” er en tilstand, hvor hele margo medialis er synlig. ”Pseudo winging” eller tipning af scapula er en tilstand, hvor kun det inferiore hjørne er synligt. ”pseudo winging” ved inspektion indikerer en stram Pectoralis Minor, hvorimod hvis det indtræder under aktiv bevægelse, er der tale om nedsat koordination af kontrollerende muskulatur (dyskinesi82-84)

Acromion er horisontal og højere end angulus superior.

Klavikulae er symmetriske. Ikke mere end en tredjedel af caput humeri ligger foran acromion.

Når rotationen af humerus skal vurderes, skal scapula være i neutral stilling, således at der kan differentieres mellem indadroteret glenohumeralled og scapulaprotraktion

Thoraco-scapulo-humeral rytme48

humerus 2:1 eller 3:2

1. fase hovedsagelig g/h elevation

90 grader flex

60 grader abd

g/h udadrotation

2. fase

Udadrotation af scapula

g/h elevation

3. fase

Efter 160 grader let bevægelse i trunkus

Figur 8. Scapulas idealstilling vurderes, især

mhp symmetri.

Figur 9. Fase 1 og 2 i den T-S-H rytme.

Figur 10. Fase 3 i den T-S-H rytme.

- 21 -


Scapulas stabilitet kan – ifølge lærebog ”Ortopædkirurgi for ergo og fys”48 - vurderes ved følgende tests: Wallslide48

Vurdering af scapula stabilitet fra 90 grader g/h flex

Udadrotation af scapula til angulus inferior når midt på thorax

Kan smerterne ændres ved assisteret udadrotation (terapeutstyret)

Figur 11. Ved wallslide vurderes stabiliteten omkring scapula, primært i form af bevægelsens neuromuskulære koordination.

Knæ4stående position48 – neutral gennem columna og scapula. Scapula holdes stabilt og må ikke vinge, elevere, retrahere eller

nedadrotere.

Figur 12. Vurdering af scapulas stabilitet i knæ4stående position. Stillingen kan varieres på adskillige måder, som også illustreres på

øvelser fra Cools, som er vedlagt dette kompendium.

Armstrækninger ved væg48

Scapula holdes stabilt og må ikke vinge, elevere, retrahere eller nedadrotere.

Scapulas stabilitet vurderes ex. ved armstrækninger op ad væggen. Hvis det højre skulderblad mister stabiliteten (fx vinger) efter ti bevægelser, mens det venstre vedbliver med at være stabilt, vurderes det højre instabilt. Der er dog ingen grænse for, hvor mange armstrækninger, man skal kunne lave, for at scapula betragtes som stabilt, og hvis man bliver ved, udtrættes musklerne på et tidspunkt hos alle. Derfor er det hensigtsmæssigt at tage de daglige krav til skulderen (dvs. målet for genoptræningen) i betragtning. Hvis personen vil tilbage til at kunne lave 40 armbøjninger, men scapula vinger efter 20, er scapula instabilt hos denne person, selvom de fleste andre med lavere krav til skulderen ville klare sig godt med den pågældende grad af stabilitet

48.

- 22 -


Scapula stabilitetstest rygliggende

Differentiering mellem g/h og scapula. Rygliggende med 90 graders flex i albue. TP tester udadrotation (isometrisk test) med og

uden fikseret scapula. Hvis der er nedsat styrke uden fiksation, men god styrke med fiksation, tænkes svaghed

omkring scapula. Hvis der ikke ændres på stabiliteten – fortsat nedsat – tænkes infraspinatus/teres minor. Kan testes i andre udgangsstillinger.

Scapula setting siddende/stående

Scapula placeres i neutralstilling. Ved setting af scapula holdes scapula i en stabil position med margo medialis ind

til thorax og angulus inf. lateralt placeret. I denne position er de scapulastabiliserende muskler aktive, og cavitas placeres i en position, så glenohumeralleddet er mere stabilt. Med scapula holdt i denne stilling arbejdes der op imod 90° fleksion og 60° abduktion.48

Kan PT holde denne stilling uden overaktivitet af: o Rhomboideii o Levator scapula

o Infraspinatus/teres minor

o Latissimus dorsi o Pectoralis minor

o Ko-kontraktion rigiditet

Hold stillingen 2 x 15 sek. Ingen smerter.

Dysfunktion af scapula kontrol

Dominans af nedadrotation

Dominans af adduktion

Scapula elevation eller initiering af bevægelsen under abduktion/fleksion (skal først ske ved abduktion:45-60° og fleksion: 60-90°)

Scapula winging (”true eller pseudo”)

Scapula hypermobilitet (relative fleksibilitet) (Enoch47)

Scapula depression (Shirley Sahrmann45)

Anterior tilt (= pseudo winging) pga restriktioner I Pectoralis Minor (Cools82,87)

Figur 13. Scapula setting kan foregå i

siddende, stående eller evt ryg- eller

sideliggende, afhængig af hvilken

progrediering man ønsker.

Figur 14. Behandleren kan assistere

bevægelsen af scapula.

Figur 15. Dysfunktion af scapula kontrol: Opsummering ved diverse eksperter.

- 23 -


7. SKULDER Skulder – cervikal differentiering Mest almindelige smerte fra skulderen er lokaliseret til henholdsvis

anteriore og posteriore del af deltoideus. Patologi som kommer subacromielt, fra supraspinatus og labrum,

mærkes på forreste del af deltoideus.90 Smerte som mærkes i nakke, scapula og bagerste del af skulderen,

stammer mest sandsynligt fra cervikale region. Associerede symptomer som nedsat følelse og prikken/stikken

(brænden) stammer mest sandsynligt fra cervikale region.90 Undersøgelses baseline.

o Patient-relateret test: Hvad udløser med garanti dine symptomer, vis mig?

o Cervikalt bevægelsestab o G/h bevægelsestab o Specialtests (som baseline for re-test):

Ex. ULTT (Spurling, nervemobilisering), specifikke bevægelser nakke.

Gentagne cervikale bevægelser a.m. MDT90.

Specifikke skuldertests Neers test

Formål: Afdække subacromial Impingment. Hawkins test

Formål: At afdække subacromial Impingment. O´Brien test (active compression test)

Formål: At afdække SLAP-læsion (superior labrum anterior posterior). Crossover test (McLaughlin)

Formål: At afdække patologi i acromioclaviculærleddet. Se bilag 7 for udførelse af tests.50 En fuld skulderundersøgelse vil indebære mange andre tests, som ikke bliver beskrevet her, da det primære formål er at differentiere mellem specifik skulderproblematik og gener som stammer fra cervikal regionen. Ovenstående tests er primært tests for impingement. Generelt er de karakteriseret ved at have høj sensitivitet og lav specificitet, og negative tests er således egnede til at udelukke skulderledsproblematik, hvorimod den diagnostiske værdi ved en positiv test er begrænset.

USPECIFIKT NAKKEBESVÆR 1. Inspektion 2. Aktiv ROM 3. Passiv ROM

e. Manuelle tests af segmentær mobilitet; passivt og under bevægelse







6 Scapula

7 Skulder



- 24 -


8. Andre tests a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk undersøgelse

A. Hovedpine De hyppigste hovedpinetyper er spændingshovedpine, migræne og cervikogen hovedpine. Symptomer overlapper ofte, hvorfor et miks af de enkelte typer ses i klinikken. Anamnese er især vigtig i denne udredning og differentiering mellem de enkelte typer og udlevering af en diagnostisk hovedpinedagbog (med registrering af symptomer og antal episoder, bilag 9) kan ofte være en hjælp til afklaring. Differentiering af de enkelte hovedpinetyper i.f.t. årsag, anamnese, undersøgelse og behandling er forsøgt listet i bilag 10. Den objektive undersøgelse er som ved almindelig nakkebesvær, som skitseret i figuren til højre. Hovedpine ved alvorlig patologi kan optræde og opmærksomheden er på:

Alvorlig pludselig hovedpine Subakut hovedpine med løbende forværring, evt neurologiske udfald Kraftig hovedpine med kvalme og opkast Hovedpine med neurologiske udfald, evt bevidsthedstab

B. Svimmelhed Svimmelhed er en beskrivelse af en oplevelse, og kan skyldes flere faktorer, og årsagen kan være multifacetteret. Det som vi vil beskrive her er svimmelhed i henhold til cervikalcolumna eller til balancesystemet, i særdeleshed den vestibulære funktion, da det er disse årsager som hyppigst mødes i klinikken, og som det findes relevant at kunne undersøge på RGK. Der foreligger ingen evidens for eksistensen af cervikogen svimmelhed, som den primære ætiologi til svimmelhed. Diagnosen stilles typisk på baggrund af tilstedeværelsen af ukarakteristisk svimmelhed uden anden kendt årsag, hvor svimmelheden synes at opstå i forbindelse med smerter og / eller intermitterende nedsat cervikal bevægelighed. Problemet ved disse kriterier er, at patienter med vestibulær betinget svimmelhed stort set altid har nakke / skulderproblematikker, fordi de som en kompensationsstrategi fikserer nakken ubevidst108. Således beskrives følgende svimmelhedstyper:

Cervikal relateret svimmelhed

BPPV = benign paroxysmal positionel vertigo = ørestenssvimmelhed = godartet positionssvimmelhed

For en generel oversigt over svimmelhedskarakteristika se bilag 11.









6 Scapula

7 Skulder



- 25 -


Cervikal relateret svimmelhed Mulige årsager til svimmelhed i denne region kan skyldes:

Reflekser fra nakkemuskulatur o COR = cervico-oculare-refleks o CCR = cervico-colic-refleks o VCR = vestibulo-colic-refleks (svag ikke kraftig svimmelhed)

Cervikogen hovedpine og svimmelhed Whiplash/WAD og svimmelhed

Eksperimentelle studier95,100,101,102 har bl.a. vist at anæstetiske injektioner i øvre cervikale strukturer kan medføre:

Ændret stillingssans Svimmelhed Positionel nystagmus Ataksi Følelse af ubalance

Endvidere er der en hypotese om ændret proprioception, somatosensorisk input, som har indflydelse på det posturale system. Dysbalance mellem input fra balancesystemets enkelte dele103-107:

Synet Det vestibulære apparat Proprioceptorer især fra cervikal columna

Anamnestiske punkter Følelse af ubalance og usikkerhed

o Sjældent kraftig rotatorisk o Provokative episoder kan vare fra minutter til timer

Typisk associeret med nakkebesvær o Forværring ved cervikal smertefuld bevægelse/stilling/belastning o Bedres ved interventioner der lindrer cervikale smerter

Ofte forudgået af traume o WAD og andet

Tegn på degenerative forandringer o Opstået over tid

Belastninger, holdning, arbejde Hovedpine Undersøgelse og behandling Der forefindes d.d. ingen kliniske validerede tests, der kan differentiere nakkesvimmelhed fra andre typer svimmelhed. Ud fra adskillige studier planlægges undersøgelsen ud fra best practice: Ud fra fysiske fund, dysfunktioner (beskrevet i tidligere afsnit) Leddysfunktioner (beskrevet i tidligere afsnit)

Generel koordination

Stabilitet og proprioception

o Sensomotorisk kontrol:

Øjenbevægelseskontrol (øje-hoved-koordination) JPS (joint position sense) Balancetest

- 26 -


Sensomotorisk kan undersøges ved følgende tests61:

Detaljeret beskrivelse af testene og progression i behandling, kan ses i bilag 14: JPS – Joint position sense

o PT bevæger hovedet i diverse retninger og skal vende tilbage til udgangsstillingen efter hver bevægelse

Øjenbevægelseskontrol (øje-hoved-koordination = smooth pursuit)

o Smooth pursuit eye follow – øje kontroltest o Smooth pursuit neck torsion test

– siddende/stående rotationstest (hovedet bevæges, øjne fikseret)

Stående balancetest

Godartet positionssvimmelhed Ørestenssvimmelhed er den mest almindelige vestibulære dysfunktion109. Prævalensen stiger med alderen og kvinder rammes hyppigere end mænd108,110. Ætiologien til BPPV er ikke kendt. Otolitter (øresten) afstødes fra utriculus som følge af degeneration eller mekanisk påvirkning (traume)108. Det er de frie otolitters bevægelse i buegangene som forårsager svimmelhed. Anamnestiske punkter Korte anfald af svimmelhed ved bestemte hovedbevægelser Anfald varer fra 10-120 sekunder (sjældent over 1 minut) Opstår ved:

o Bukke sig fremover o Ekstendere nakken for at kigge op eller lægge sig ned o Vendinger i sengen o Typisk kraftigere efter en periode med inaktivitet, ex efter at have sovet

Figur 16. Eksempel på JPS-test, øje-nakke

koordination og progression af træning. Illustration fra

kursusmateriale "Dynamisk stabilitet - cervikal" ved

Flemming Enoch.

Figur 18. Eksempel på træning af sensomotorik i

nakkeregionen. Illustration gengivet fra kursusmateriale

"Dynamisk stabilitet - cervikal" ved Flemming Enoch.

Figur 17. Eksempel på sensomotorisk træning ved brug af

Sitfit. Illustration gengivet fra kursusmateriale "Dynamisk

stabilitet - cervikal" ved Flemming Enoch.

- 27 -


Patienter kan næsten altid beskrive helt præcist, hvilke bevægelser som fremkalder symptomerne, og undgår efterhånden bevægelserne108. Undersøgelse og behandling 1. Dix Hallpike eller sidelying test (for anteriore og posteriore buegange)

Epleys manøvre

Semonts frigørelsesmanøvre 2. Supine roll-test (horisontale buegange)

Barbeque-roll

Testene er positive når: Kendt svimmelhed reproduceres Nystagmus; ufrivillige rytmiske øjenbevægelser

up- eller downbeat (vertikale buegange = anteriore/posteriore) mod eller væk fra jorden (horisontale buegange)

Latenstid på 1-40 sek a. Dix Hallpike PT sidder langsiddende, evt med flekterede knæ. TP står foran eller bagved PT. Testen beskrives grundigt for PT, evt tæl ”læg dig ned på 3”. Hovedet roteres 45°til symptomside. PT lægges ned i en hurtig bevægelse med hovedet ekstenderet 20°-30° under

behandlingslejet. TP observerer for nystagmus. Bliver i stillingen op til 45 sek eller til symptomer er aftaget.

Ved positiv test fortsættes med Epleys manøvre. Epleys manøvre Udføres initialt som ved Dix Hallpike. Roter hovedet 90° mod modsat side, hold stillingen og observer for nystagmus, op til 45 sek. TP holder hovedet i samme stilling, mens PT lægger sig om på siden (modsat afficeret side).

Hold stillingen og observer for nystagmus. TP understøtter PTs hoved, mens PT rejser sig i en hurtig bevægelse fra sideliggende til

siddende. Observer i denne stilling mens hovedet holdes. Til sidst føres hovedet tilbage til neutral i den siddende stilling. Behandling gentages indtil symptomerne aftager/forsvinder ved ovenstående bevægelser.

Figur 19. Dix Hallpike. Test for BPPV

posteriore og anteriore buegange, i dette

tilfælde ved svimmelhed til venstre side.

Figur 20. Dix Hallpike kan udføres hjemme ved evt at

benytte en pude, således bliver udførelsen mere sikker i.f.t.

at hovedet ud over sengekanten.

- 28 -


Semonts frigørelsesmanøvre Semonts kan benyttes som alternativ til Epleys manøvre, evt til udførelse hjemme, da denne bevægelse kan være lettere tilgængelig.

b. Supine roll-test PT rygliggende med hovedgærdet 30° flekteret. Drej hovedet til symptomsiden og observer for nystagmus. Drej hovedet langsomt tilbage neutral igen. Drej derefter i hurtig bevægelse hovedet til modsat side, og observer for nystagmus, og vend

langsomt tilbage til neutral igen. Ved positiv test kan Barbeque-roll benyttes til behandling.

Figur 22. Semonts frigørelsesmanøvre for posterior buegang BPPV i det venstre øre.

Figur 21. Epleys manøvre til behandling af BPPV ved berørte posteriore eller anteriore buegange.

Start og trin 1 er som ved Dix Hallpike, i dette tilfælde ved svimmelhed til venstre side.

- 29 -


Barbeque-roll manøvre TP sidder for enden af briksen ved PTs hoved. PT skal dreje hovedet 360° i 4 stadier, med 1 minuts mellemrum og begyndende til den

afficerede side (hovedet drejes herefter tilbage til neutral og videre til modsat side) I 3. stadie hviler PT på albuerne og hovedet skal være afslappet (således bliver den

horisontale kanal vertikal). Bevægelsen gentages indtil symptomerne aftager/forsvinder.

Evidens BPPV

Succesrate på 70-97 %. Spontan bedring i løbet af 2-4 uger uden behandling.

Cochrane review 200491: Epleys manøvre er en sikker og effektiv metode til behandling af posterior BPPV.

2 randomiserede studier97 viser at Epleys kurerer posterior BPPV, og der er ingen forskel på Epleys sammenlignet med Semonts.

50 % oplever recidiv i løbet af 3 år. Der er et eksempel på klinisk ræsonnering i.f.t. svimmelhed i bilag 15.

Figur 23. Supine roll-test for horisontale buegange ved svimmelhed på venstre øre.

Figur 24. Barbeque-roll manøvre for horisontale buegang ved BPPV, illustreret ved

svimmelhed på venstre øre.

- 30 -


C. VBI/CAD Vertebrobasilar insufficiens (VBI) og cervikal arteriel dysfunktion (CAD). Senere studier og reviews foreslår at den bredere definition CAD anvendes, da VBI er inkluderet i denne, og også inddrager den større arterie Carotis. Risiko-vurdering er næsten umulig at bestemme og brugbarheden af tests er meget ringe. CAD udgør måske 2% af samtlige slagtilfælde111-113, med en årlig incidens:114-117

CAD 2,5-3,00 pr 100.000

VBI 1,1-1,5 pr 100.000 Udover de ovenstående referencer kan henvises til andre studier67-70 som opsummerer evidensen. I klinikken handler det primært om at vurdere risikoen for arteriosklerose (blodprop), om der har været tidligere nakketraume og symptomer som ikke passer med den øvrige historie. Risiko markører118,120: Mange (!) – også manipulationsbehandling – oftest yngre (30-45 år) Kliniske tegn og symptomer119,120:

Hovedpine 5DA3N

Kranielle nerver Øvre cervikal instabilitet

Hovedpine Nakkesmerter inkl (usædvanlige) Ansigtssmerter inkl (usædvanlige)

5DA3N Dizziness svimmelhed

Dropattacks pludselige og spontane faldtendenser

Diplopia dobbelt syn (inkl blink- og synsforstyrrelser)

Dysarthria taleproblemer

Dysphagia synkeproblemer (inkl hæshed og hikke)

Ataxi – gang motorisk tab perifert, gangforstyrrelse

Nausea opkast-fornemmelse, kvalme

Numbness nedsat sensibilitet inkl prikken og stikken

Nystagmus rytmiske øjenbevægelser Kranielle nerver undersøgelse af 1. neuron (bilag 2) Øvre cervikal instabilitet Test er beskrevet i bilag 2

Figur 25. Atypiske nakkesmerter ved mistanke om

arteriel dysfunktion/læsion. Carotis (ICA): Ipsilateral øvre og midtcervikal smerte, frontal-temporal hovedpine. Vertebralis (VA)(inkl basilaris): centrale nakkesmerter, occipital hovedpine.

Atypiske nakkesmerter

Se bilag 12 for patient eksempler – patient-karakteristika

- 31 -


Objektiv undersøgelse118

Blodtryk Funktionelle positionstest

o Rotation Cx tester flow i kontralaterale vertebrale arterie, er sensitiv for alvorlige Carotis læsioner.

o Rotation-ekstension, er sensitiv ved mildere Carotis læsioner.

US Dobbler Kraniel nerveundersøgelse Pulspalpation A. Vertebralis test med ekstension og rotation (modsat side) Øjen-undersøgelse Proprioceptionstest (Rhomberg + Tandemtest)

D. Neurodynamiske tests Neurodynamiske tests kan være en metode til differentiering af hvilken struktur som er påvirket (nervevæv kontra muskler/led), samt være relevant ved radikulære symptomer. ULTT (= upper limb tension test) benyttes som neurologisk test i.f.t. rodtrykstegn (bilag 4), og er en generel test for nervus brachialis (= ULNT1). I det følgende beskrives de neurodynamiske tests som ULNT (upper limb neural tension – som beskrevet af David Butler66) og er en undersøgelse af de perifere nerver. For specifik beskrivelse af de enkelte tests henvises til bilag 8. Testene er positive når: 1. Patientens symptomer reproduceres. 2. Testen udviser forskelle fra side til side eller fra det, der er kendt som normale fund. 3. Reaktionen på testen kan ændres ved at bevæge en kropsdel, der ligger langt væk fra den undersøgte.

UNDERSØGELSE ULNT 1 og ULNT 2b: n.medianus

Quick test: Stræk armen strakt bagud til modstand eller andre symptomer, tilføj håndleds dorsalfleksion og/eller cervikal lateralfleksion.

ULNT 1: Sk abd 100° Carpal DF Underarm supination Sk LatRot Albue E Differentiering med Cx LatF begge sider









6 Scapula

7 Skulder



Figur 26. Slutstilling for ULNT 1 med

fokus på skulderabduktion til ca. 100°.

- 32 -


ULNT 2a: n. radialis

Quick test: Skulder depression/elevation med underarm proneret, ”tommel i hånd”, øre til skulder.

ULNT 3: n. ulnaris

Quick test: Hånden på øret og fingrene peger nedad, albuen ud til siden.

ULNT 2a: Sk depres Alb E Arm MedRot Carpal PF, 1.finger F Evt Sk Abd Differentiering med Sk Depres/elevation

ULNT 2b: Sk depres Alb E Arm LatRot Carpal DF, 1. finger E Evt Sk Abd Differentiering med Sk Depres/elevation

Er en variant over n. medianus, som minder om ULNT 2 (radialis) med armen ned langs siden,

men blot dorsalfleksion af hånd og fingre.

ULNT 3: Carpal DF, 4., 5.finger E Underarm Pron Sk LatRot Alb F Sk Depres Sk Abd Differentiering skulder elev el Cx LatF

Figur 27. Slutstilling for ULNT 2.

Figur 28. Slutstilling for ULNT 3.

- 33 -


EVIDENS BEHANDLING Det fortløbende er en opsummering af den tilgængelige evidens baseret på diverse reviews (og enkeltstående studier) frem til juni 2011.

Kombineret øvelsesterapi og manuel ledbehandling Der er stærk evidens for effekt på kort sigt af kombineret øvelsesterapi og manuel ledbehandling til nakkebesvær. Der er moderat evidens for at øvelser er effektive til akut og kronisk nakkebesvær på kort og lang sigt. Der er stærk evidens for at øvelser kombineret med mobilisering/manipulation til akut og kronisk nakkebesvær, både med og uden associeret hovedpine53,57, er effektiv. Som eksempel på ovenstående viser et højkvalitativt studie med Jull et al22 fra 2002 angående cervikogen hovedpine, effekt på kombinationen af øvelser og manuel behandling. Adskillige vurderinger af effekt af behandling til cervikogen hovedpine viser at både manuelle teknikker og øvelsesterapi har effekt enkeltstående, men at især kombinationen kan anbefales79,80,3. Generelt er øvelsesterapi en blanding af mange træningsformer, og der er evidens for ingen tydelig forskel i effekt angående typen af øvelsestilgang53.

Stabiliserende øvelser Der er moderat evidens for stabiliserende øvelser. Jull et al22 anvendte specifikke udholdenhedsøvelser målrettet den lokale stabiliserende muskulatur, især de dybe nakkefleksorer (longus capitis og longus colli). CCFT og CCF udholdenhed som samtidig minimerer den globale muskelaktivitet. Der var ligeledes inkluderet strækøvelser. Mange studier har efterhånden observeret dysfunktion i den lokale stabiliserende muskulatur ved nakkebesvær og undersøgelses- og øvelsestilgangen er bl.a. beskrevet af Jull og Falla. Se bilag 6 for referencer i henhold til ovenstående16-42. Disse observationelle studier påpeger betydningen af den thorakolumbale stilling (slouch-lumbal opretning-thorakal opretning) i.f.t. hovedets stilling og den deraf følgende ændring af muskelaktivitet, både thorakalt og cervikalt. Nogle studier har vist, at ved nakkebesvær ses en holdning med mere fremskudt hoved sammenlignet med ikke nakkebesvær42,76, og betyder blandt andet ændret muskelaktivitet i den cervikale region77 og øget aktivitet i cervikale erector spinae78, og kan indikere behandling indeholdende postural korrektion72,22,54. Jull et al54 har i et studie sammenlignet stabilitetstræning (CCF) med styrketræning (hovedløft/fleksion fra rygliggende med vægtmodstand efter princippet 10-12 rep x 3) til kronisk nakkebesvær. 64 PTT blev delt i 2 grupper og trænede i 6 uger. Målinger (EMG) viste at stabilitetstræning reducerede aktiviteten i SCM og AS og øgede aktiviteten i de dybe stabilisatorer, hvorimod styrketræning ikke øgede aktiviteten i den stabiliserende muskulatur. Dette kan være forklaringen på at CCF træning er effektiv i.f.t. nakkebesvær, hvor man finder nedsat funktion ved CCFT, uanset hovedpine eller ej.

Styrketræning Uklar evidens for om styrketræning er effektiv til kronisk nakkebesvær alene53. Der er sandsynligvis bedst mulighed for effekt, når styrketræning rettes specielt mod muskler i nakkeregionen. Det er igen den kombinerede behandling med øvelser og manipulation/mobilisering som anbefales57.

- 34 -


Øvelsesterapi og manuel behandling sammenlignet med styrketræning og udholdenhedstræning53 Uklar evidens for om der er forskel i effekt mellem hhv. øvelsesterapi og manuel behandling eller hhv. styrketræning og udholdenhedstræning53. Nyere studier57 pointerer dog at det er kombinationen af øvelser og manip/mob som øger effekten. Mange former for øvelser som omhandler træning af muskulatur, synes effektive, således også styrketræning i særlige nakketræningsmaskine, hvor modstanden kan lægges i bestemte bevægeretninger55, og betragtes som mere generel form for styrketræning (modsat CCF – udholdenhedstræning af stabilisatorer). På nuværende tidspunkt kan bestemte typer øvelser ikke anbefales frem for andre. Studier fra NFA71-74 har vist effekt af træning med modstand – i form af elastik eller håndvægte - til folk med nakke-skuldersmerter (defineret som trapezius myalgier) og til folk med hovedpine75 (indenfor kontorarbejde). Studierne kan ikke sammenlignes med folk som henvender sig til behandling for nakkebesvær (henvendelserne har været bl.a. via annoncer) men er alligevel interessante da træning ved forholdsvis simple metoder – og øvelser kendt fra almindelig træningsterapi – viser reduktion i smerter og ændret muskelaktivitet (målt ved EMG), således at der opnås en styrke-effekt i trapezius. Studierne giver interessant information omkring træning af smertefuld muskulatur. Et andet studie har vist effekt af blot 2 minutters daglig træning til reduktion af spændingshovedpine, hos folk med kontorarbejde75. Disse resultater kan bidrage til brugen af træning omkring skulder-scapula regionen med inddragelse af relevant muskulatur.

Proprioceptive øvelser Moderat evidens for proprioceptive øvelser (inkl øjenfikseringsøvelser), når de kombineres med et mere sammensat øvelsesprogram til kronisk nakkebesvær på kort og lang sigt, samt til akut/subakut nakkebesvær med hovedpine/whiplash symptomer på lang sigt53. Det er især studier af whiplash symptomer hvor man har iagttaget forstyrrelser i det sensomotoriske system. Der er set forbedringer i den kinæstetiske sans (joint position sense) og reduktion i smerter, ved specifik muskeltræning53,56, samt ved mere traditionelle programmer hvor man har trænet stillingssans og øje-hoved koordination56.

Nakkebesvær med radikulopati57,58

Der er utilstrækkelig evidens til at drage nogle konklusioner angående nakkebesvær med radikulopati57,58

Ligeledes evidens for at der på lang sigt ikke er forskel på effekten af konservativ behandling sammenlignet med operation til nakkebesvær med radikulopati53.

Manipulation - mobilisering Begrænset og usikker evidens for at manipulation har effekt på kort sigt til akut og kronisk nakkebesvær. Moderat evidens at manipulation sammenlignet med mobilisering har samme effekt på umiddelbar, og kort sigt. Der forefindes ingen data på langtidseffekt62. Hvilken teknik og dosis er uafklaret62. Det handler sandsynligvis mere om at der sker lokal bevægelse på symptomatisk segment og omgivende strukturer, end hvilken teknik som anvendes61. Begrænset og usikker evidens for at thorakal manipulation muligvis kan have korttidseffekt på smerte og funktion, ved nakkebesvær62. Begrænset evidens for at thrust manipulation er bedre end non-thrust85, samt at thorakal manipulation er mindre effektiv end cervikal manipulation til akut nakkebesvær86.

- 35 -


Nyt højkvalitativt studie fra 201059 viser at thorakal manipulation (2 behandlinger), i kombination med øvelser (styrke CCF + stræk AS/SCM), er signifikant bedre end øvelser alene til akut nakkebesvær, både ved kort og lang tids opfølgning. Et review fra 201160 viser begrænset usikker evidens for at thorakal manipulation kan forbedre smerte, bevægelighed, og funktioner ved akut og subakut mekanisk nakkebesvær. Resultaterne kan ikke generaliseres pga. manglende antal studier (inklusion = 6). Der ses større effekt af manipulation ved sammenligning med placebo eller anden passiv behandling, i.f.t. sammenligning med øvelser/træning, hvilket igen påpeger den generelle anbefaling om kombinationen af passiv og aktiv behandling. Hvad angår effekt for manuelle behandlinger mod cervikogen svimmelhed er der begrænset effekt81, generelt for få studier af god kvalitet og for få forsøgspersoner.

- 36 -


ANBEFALINGER OG KLINISK HÅNDTERING

Undersøgelse, diagnostik og klinisk ræsonnering bør være udgangspunkt for enhver behandling. I praksis handler det om at anvende klinisk ræsonnering i forhold til den enkelte patient og i første omgang undersøge og diagnosticere patienten. Ved at forsøge at klassificere og subgruppere patientens symptomer, kan behandlingen i højere grad målrettes (se eksempel i tabel 1, side 37)63. At afdække hvilke former for muskuloskeletale dysfunktioner - artikulære og/eller muskulære - samt eventuelt neurogene, der er til stede i det enkelte tilfælde63. Endvidere er det væsentligt altid at være opmærksom på indikationer og kontraindikationer for konservative behandlingsformer og følgelig udelukke røde flag63 (bilag 2). Desuden bør der, som på lænderygområdet, i en samlet håndtering af nakkebesvær indgå en overordnet bio-psyko-social tilgang. Patientens forståelse for, og mestring af egen situation, er sandsynligvis en vigtig del af forløbet63.

Træning og aktive øvelser Muskulær stabilitet, styrke, udholdenhed - initialt med fokus på de dybe cervikale fleksorer - og progredierende til at inddrage armbevægelser, træning omkring scapula og mere almene øvelser med fokus på ko-kontraktioner omkring cervikale region. Behandlingsstrategi I-III er eksempler på ovenstående principper. Valg af øvelser afhænger i høj grad også af patientens smerter, hvorfor eksempelvis styrketræning ved high-load kan være smerteprovokerende frem for reducerende61. Træning af de craniocervikale fleksorer (= low load) har ved flere tilfælde vist sig at have smertereducerende effekt64,22.

Samarbejdet mellem muskulaturen på for- og bagsiden af nakken (ko-kontraktioner) er vigtig i.f.t. kontrol af cervikal funktion61 (behandlingsstrategi II). CCFT er beskrevet i bilag 6. Et eksempel på træning af nakkeekstensorer og fleksorer er beskrevet i bilag 13. Generelt har kredsløbsfremmende (aerob træning) træning vist effekt overfor reducering af smerter65 (ved kronisk LBP), hvorfor dette også kan anbefales ved nakkebesvær. Det kunne eventuelt dreje sig om gangtræning eller langsomt løb, som er ikke-provokerende i.f.t. nakkesmerter61. Træning af proprioception og sensomotorik - inklusive øje-hoved-koordination – kan udføres efter behov. Eksempler i bilag 14. Stræk af relevant muskulatur (oftest beskrevet er SA, SCM, pect maj/min, levator scapula, øvre trapezius) udføres efter behov. Mobilisering af nervevæv kan være indikeret ved reproduktion af kendte symptomer gennem Upper-Limb-Tension-tests (ULTT)61. En differentiering af de enkelte nervegrene, kan eventuelt foretages ved flere neurodynamiske tests; ULNT 1, ULNT 2, ULNT 3 (bilag 8). (http://www.muskuloskeletal.dk/Upload/Graphics/MT-gruppen/Arbejdskompendium/trin1b_cerv-skuld_jan-08.pdf)

http://www.muskuloskeletal.dk/Upload/Graphics/MT-gruppen/Arbejdskompendium/trin1b_cerv-skuld_jan-08.pdf


- 37 -


Klassifikation

Symptomer Undersøgelse Behandling

Cervikal smerte med

bevægedysfunktion

Cervicalgia

Smerte thorakal

columna

Unilateral Cx smerte

Påvirket Cx bevægelse

Årsag til Sx ofte

grundet pludselig

ubeskyttet bevægelse

eller stilling

Associeret OE smerte

kan være til stede

(refereret)

Nedsat ROM Cx

Sx reproduceres ved

både passiv og aktiv ER

Restriktioner i

segmental mobilitet Cx

og Tx

Kendte Sx reproduceres

ved mobilitet af aktuelle

Cx eller Tx segment

Cervikal mobilisering,

manipulation (STE*)

Thorakal mobilisering,

manipulation (SVE*)

Strækøvelser (SVE*)1

Koordination, styrke

og

udholdenhedsøvelser

(STE*)

Cervikal smerte med

hovedpine

Hovedpine

Cervicocranial

syndrom

Ikke vedvarende

unilateral Cx smerte og

associeret (refereret)

hovedpine

Hovedpinen er

pludselig forårsaget

eller aggraveret af Cx

bevægelser eller

vedvarende stillinger

Hovedpinen

reproduceres ved

provokation af

involverede øvre Cx

segment

Nedsat ROM Cx

Restriktioner i øvre

segmental mobilitet

Nedsat styrke- og

udholdenhed af de dybe

Cx fleksorer

Cervikal mobilisering,

manipulation (STE*)

Strækøvelser (SVE*)


og


(STE*)

Cervikal smerte med

kontroldysfunktion

Cx smerte og associeret

(refereret) OE smerte

Sx er ofte hæftet på

pludseligt

traume/whiplash, og

kan være til stede i en

forlænget periode

Nedsat koordination,

styrke- og udholdenhed

af de dybe Cx fleksorer

Cx smerte ved

bevægelse i midterbane

eller stillinger i samme

position

Cx reproduceres ved

involvering af aktuelle

segment(er)

Cervikal instabilitet kan

være til stede


og


(STE*)

Patientudd.,

vejledning, råd (STE*)

Strækøvelser (SVE*)

Cervikal smerte med

udstråling

Spondylosis med

udstråling

Cervikal

diskusdysfunktion

med udstråling

Cx smerte med

associeret udstrålende

smerte i involverede

OE

OE paræstesi, nedsat

følelse og nedsat kraft

kan være til stede

(neurologiske udfald)

Cx smerte og

udstrålende smerte kan

reproduceres ved:

1. Cx E, LF, R mod

den involverede

side (Spurling’s

test)

2. ULTT (upper limb

tension test)

Cx smerte og

udstrålende smerte

reduceres ved traktion

Der kan være neur.

udfald i OE sv.t.

involverede nerve.

OE nervemobilisering

(ME*)

Traktion (ME*)

Thorakal mobilisering,

manipulation (SVE*)

Tabel 1. Kliniske guidelines i.f.t. ICFDH standard, foreslået af JOSPT3

1Følgende stræk anbefales: scalenii ant/med/post, øvre trapezius, lev.scap., pect. maj/min.

- 38 -


Behandlingsstrategi I (Shirley Sahrmann kompendium 2006)

Normaliser aktiviteten i de dybe cervikale fleksorer

Normaliser stabiliteten omkring scapulae fra midterste og nederste del af trapezius og serratus anterior

Nedsæt modstanden fra latissimus dorsi, pectoralis major/minor, hvis skuldrene er flekterede

Nedsæt kompressionen på cervikal columna fra øvre trapezius og levator scapulae

Nedsæt kompressionen på cervikal columna fra scalenii (løft af ribben)

Behandlingsstrategi II (Jull, Falla, Streling et al 200861)

Se bilag 13

Aktiver de dybe cervikale fleksorer (low load specifikke øvelser)

Træn udholdenhed i de dybe cervikale fleksorer

Træn aktivitet og muskelbalance mellem dybe og overfladiske cervikale muskulatur

Øvelser med fokus på ko-kontraktioner (dybe fleksorer og ekstensorer)

Indlæring af muskelfunktion Diverse stillinger Funktionelle bevægelser

Fokuser på styrke og udholdenhed under funktionelle krav

Figur 29. Behandlingsforslag ifølge Shirley Sahrmann.

Figur 30. Behandlingsforslag som foreslået af Jull et al.

- 39 -


Cervikal mobilisering eller manipulation Kan anbefales i kombination med anden behandling og primært aktive øvelser. Undersøgelse af den cervikale mobilitet handler primært om at finde det relevante segmentære symptomniveau. Ved manuelle behandlinger kan det anbefales at patienten vedligeholder den opnåede bedre mobilitet ved aktive mobiliseringsøvelser som udføres hjemme61.

Thorakal mobilisering eller manipulation Der er primært designet studier som undersøger manipulation, hvorfor effekten af mobilisering er uvis. Hvis man skal drage paralleller til cervikal regionen, hvor mobilisering og manipulation viser samme effekt, kan det tænkes at det også er tilfældet i den thorakale region. Thorakal manipulation kan overvejes ved nakkebesvær, især ved kontraindikationer for cervikal manipulation eller hvis patienten ikke ønsker cervikal manipulation60.

MDT (McKenzie principper) Som tidligere beskrevet er der ikke evidens for specifik behandling ved radikulære symptomer, hvorfor det er undersøgelsen og den kliniske ræsonnering som ligger til grund for valgte tiltag. Således kan MDT benyttes hvis der kan opnås centralisering, eller generelt som mobiliserende øvelser før eller efter manipulation (og kan også benyttes ved hjemmeøvelser).

Behandlingsstrategi III (Dynamisk stabilitet kompendium – Flemming Enoch, 2008)

Patient specifik funktionel træning

o De vigtigste funktionelle problematiske bevægelser og posturale funktion analyseres

o Ny strategi tillæres for postural funktion o Ny strategi tillæres for funktion

Dynamisk stabilitet lokal o Træning af ledposition – opmærksomhed o Specifik aktivering i leddets neutralstilling o Aktivitet under smertefri bevægelse o Aktivitet under funktionelle smerteprovokerende stillinger/bevægelser o Aktivitet under high load/high speed bevægelser

Dynamisk stabilitet global (retning) o Under low load aktivitet o Under high load aktivitet o Under high speed aktivitet

Myofasciel mobilitet o Passiv stræk o Stræk under dynamisk kontrol

Artikulær mobilitet o Manipulation/ledmobilisering o Repetative bevægelser

Figur 31. Behandlingsforslag som beskrevet i kursusmateriale i Dynamisk Stabilitet 2008, ved Flemming Enoch.

- 40 -


REFERENCER 1. DFs kliniske retningslinier for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær. 27.5.2010. 2. Guzman j et al. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 task force on neck

pain and it´s associated disorders; form concepts and findings to recommendations. Spine 2008 feb 15;33(4

suppl):S199-S213. 3. Childs et al. Neck pain: Clinical practice guidelines linked to the ICFDH from the orthopaedic section of the

American physical therapy association. J Orthop Sports Phys Ther 2008; 38(9); A1-A34. 4. Clare HA. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical og lumbar pain. J Manipulative

Physiol Ther 2005 feb;28(2):122-7. 5. Werneke et al. Centralization: Prevalence and effect on treatment outcomes using a standardized operational

definition and measurement method. J Orthop Sports Phys Ther 2008 mar;38(3):116-25. 6. Fritz et al. Preliminary examination of a proposed treatment-based classification system for patients

receiving physical therapy interventions for neck pain. Phys Ther 2007 may;87(5):513-24. 7. Sandmark H et al. Validity of five common manual neck pain provoking tests. Scand J Rehab Med 1995

sep;27(3):131-6. 8. Jull G et al. The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Med J Aust

1988 mar 7;148(5):233-6. 9. Seffinger MA et al. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of

the literature. Spine 2004 oct 1;29(19):E413-E425. 10. Wainner RS. Reliability and Diagnostic Accuracy of the Clinical Examination and Patient Self-Report

Measures for Cervical Radiculopathy. Spine vol 28 (1);52-62. 2003. 11. Hall T et al. The flexion-rotation test and active cervical mobility – a comparative measurement study in

cervicogenic headache. Manual Therapy 9;197-202, 2004. 12. Ogince M et al. The diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test in C1/2-related cervicogenic

headache. Manual Therapy 12;256-262, 2007. 13. Hall T et al. Intertester reliability and diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test. J of Manip physiol

Ther 2008; 31;293-300. 14. Hall T et al. Comparative analysis and diagnostic accuracy of the cervical flexion-rotation test. J Headache

Pain 2010;11;391-397. 15. Hall T et al. Long term stability and minimal detectable change of the cervical flexion-rotation test. JOSPT

2010; vol 40;no 4;225-229. 16. Jull et al. Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain

patients. Man Ther 2004; 9: 89-94. 17. Falla D et al. Patients with chronic neck pain demonstrate altered patterns of muscle activation during

performance of a functional upper limb task. Spine 2004; 14: 1436-40 18. Jull GA, O´Leary S, Falla D. Clinical assessment of the deep cervical flexor muscles: The craniocervical

flexion test. Journal of manipulative physiological therapeutics, sept. 2008. 19. Chiu T, Law E. Performance of the craniocervikal flexion test in subjects with and without chronic neck pain.

J Orthop Sports Phys Ther; 35: 567-71. 20. Fernandez-de-las-Penas C et al. Performance of the craniocervical flexion test, forward head posture, and

headache clinical parametres in patients with chronic tension-type headache: a pilot study. J Orthop Sports

Phys Ther 2007; 37: 33-9. 21. Eldridge L et al. Effectiveness of cervical spine manipulation and prescribed exercise in reduction of

cervicogenic headache pain and frequency: a single case study experimental design. Int J Osteopath Med

2005; 8: 106-13. 22. Jull G et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache.

Spine 2002; 27: 1835-43. 23. Petersen A. Articular and muscular impairments in cervicigenic headache: a case report. J Orthop Sports

Phys Ther 2003; 33: 21-30. 24. Rodeghero J et al. Role of manual physical therapy and specific exercise intervention in the treatment of a

patient with cervicogenic headaches: a case report. J Man Manipulative Ther 2006; 14: 159-67. 25. Falla D et al. Further evaluation of an EMG technique for assessment of the deep cervical flexor muscles. J

Electromyogr Kinesiol 2006; 16: 621-8. 26. Grimmer K. Measuring the endurance capacity of the cervical short flexor muscle group. Aust J Physiother

1994; 40: 251-4. 27. Harris K et al. Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther 2005; 85: 1349-55 28. Olson L et al. Reliability of a clinical test for deep cervical flexor endurance. J Manipulative Physiol Ther 2006;

29: 134-8. 29. Vasavada AN et al. Influence of muscle morphology and moment arms on moment-generating capacity of

human neck muscle. Spine 1998; 23: 412-22. 30. O´Leary S, Falla D et al. Muscle specificity in tests of cervical flexor muscle performance. J Electromyogr

Kinesiol 2007; 17: 35-40. 31. Cagnie et al. The use of functional MRI to evaluate cervical flexor activity during different cervical flexion

exercises. J Appl Physiol 2008; 104: 230-5. 32. Jull GA. Deep cervical neck flexor dysfunction in whiplash. J Musculoskel Pain 2000; 8: 143-54. 33. Falla DL, Jull GA et al. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep

cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine 2004; 29: 2108-14. 34. Jull G et al. Further characterisation of muscle dysfunction in cervical headache. Cephalalgia 1999; 19: 179-

85.

- 41 -


35. O´Leary S et al. Cranio-cervical flexor muscle impairment at maximal, moderate, and low loads is a feature of neck pain. Man Ther 2007; 12: 34-9.

36. Bronfort G et al. A randomized clinical trial of exercise and spinal manipulation for patients with chronic neck pain. Spine 2001; 26 (7): 788-97.

37. Ylinen J et al. Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Ass. 2003; 289: 2509-16

38. Chiu TT et al. A randomized controlled trial on the efficiacy of exercise for patients with chronic neck pain.

Spine 2005; 30: E1-7. 39. Falla et al. An endurance-strenght training regime is effective in reducing myoelectric manifestations of

cervical flexor muscle fatique in females with chronic neck pain. Clinical Neurophys 2006; 117: 828-37. 40. Falla D, Jull G, Hodges P. Training the cervical muscles with prescribed motor tasks does not change muscle

activation during a functional activity. Manual Therapy 2008; 13: 507-12. 41. Falla D et al. Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Physical Therapy

2007; 87: 408-17. 42. Falla et al. Recruitment of the deep cervical muscles during a postural-correction exercise in sitting. Manual

Therapy 2007; 12: 139-43. 43. O´Sullivan et al. The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a pain-free

population. Spine 2002; 27: 1238-44. 44. Jull G, Falla D et al. Retraining cervical joint sense: the effect of two exercise regimes. Inc J Orthop Res 2007;

25: 404-12. 45. Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Mosby 2002; 193-245. 46. Enoch F. Cervical columna dynamisk stabilitet, kompendium 2008. 47. Enoch F. Skulder dynamisk stabilitet, kompendium 2009. 48. Krogsgaard M et al. Ortopædkirurgi, for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 2009, kap 17. 49. Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Terapi – arbejdskompendium.

http://www.muskuloskeletal.dk/Uddannelse/Arbejdskompendium/ 50. Dam Mogens. Skulderdiagnostik. Fysioterapeuten nr. 5 marts 2009. 51. Ris Inge, Kjær Per. Hvor sikre er sikkerhedstests for columna cervicalis? www.muskuloskeletal.dk/sw45044.asp 52. Søndergaard Kasper. Fysioterapeutens undersøgelse ved vestibulær dysfunktion. Fysioterapeuten nr. 13.

august 2009. 53. Kay et al. Exercises for mechanical neck disorders (Cochrane review), The Cochrane Library 2005, issue 3. 54. Jull G.A. et al. The effect of therapeutic exercise on activation of the deep cervical flexor muscles in people

with chronic neck pain. Manual Therapy 2009; 1-6 (may) 55. Jordan et al. Intensive training, physiotherapy, or manipulation for patients with chronic neck pain. A

prospective, single blinded randomized clinical trial. Spine 1998 feb 1;23(3):311-8. 56. Jull et al. Retraining cervical joint position sense: the effect of two exercise regimes. J Orthop Res

2007;25:404-412. 57. Miller J et al. Manual therapy and exercise for neck pain: A systematic review. Manual Therapy 2010; 15;334-

354. 58. Salt E et al.. A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial

pain. 2011; Manual Therapy 16: 53-65. 59. Cleland J.A. et al. Examination of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit

from thoracic spine thrust manipulation and a general cervical range of motion exercise. Physical Therapy:

2010; 9:1239-1250. 60. Cross K.M. et al. Thoracic spine thrust manipulation improves pain, range of motion, and self-reproted

function in patients with mechanical neck pain: a systemativ review. JOSPT vol 41;no 9: 633-43. 61. Jull G, Sterling M, Falla D, Treleaven J, O´Leary S. Whiplash, headache, and neck pain – research-based

directions for physical therapies. Churchill Livingstone 2008. 62. Gross A et al. Manipulation or mobilisation for neck pain. The Cochrane Library 2010, issue 5. 63. Josefsen M.B. Øvelser er effektive til nakkebesvær. Anbefalinger på baggrund af Cochrane review om

øvelser til nakkebesvær. Fysioterapeuten nr 17 okt 2005. 64. O´Leary S et al. Specific therapeutic exercises of the neck induces immediate local hypoakgesia. The Journal

of Pain, Vol 8, No 11 (November), 2007: pp 832-839. 65. Hoffman M. et al. Experimentally induced pain perception is acutely reduced by aerobic exercise in people

with chronic low back pain. J Rehabil Res Dev 2005;42:183-190. 66. Butler D. The sensitive nervous system. Noigroupe. 67. Miley ML et al. Does cervical manipulative therapy cause vertebral artery dissection and stroke? The

neurologist vol 14 no 1;66-73; jan 2008. 68. Kerry R. Cervical arterial dysfunction: Knowledge and reasoning for manual therapists. JOSPT vol 39 no

5;378-387; may 2009. 69. Thomas LC et al. Risk factors and clinical features of craniocervikal arterial dissection. Manual Therapy

16;351-356; 2011. 70. McCarthy C. Cervical spine – general health assessment. WCPT slides 7.5.2011 71. Andersen LL et al. Effects of two contrasting types of physical exercises on chronic neck muscle pain.

Arthritis Rheum 2008;59:84-91. 72. Andersen LL et al. Effectiveness of a small daily amounts of progressive resistance training for frequent

neck/shoulder pain: Randomised controlled trial. Pain 152 (2011): 440-446. 73. Jørgensen MB et al. A randomised controlled trial among cleaners – effects on strength, balance and

kinesiophobia. BMC Public Health 2011, 11:776. 74. Andersen LL et al. Effects of contrasting physical exercise interventions on rapid force capacity of

chronically painful muscles. J Appl Physiol 107: 1413-1419, 2009.

http://www.muskuloskeletal.dk/Uddannelse/Arbejdskompendium/

http://www.muskuloskeletal.dk/sw45044.asp

- 42 -


75. Andersen LL et al. Effect of brief daily exercise on headache among adults – secondary analysis of a randomized controlled trial. Scand J Work Environ Health, online doi:10.5271/sjweh.3170. 2011.

76. Yip CHT et al. The relationship between head posture and severity and disability of patients with neck pain.

Manual Therapy 2008;13(2):148-54. 77. Caneiro JP et al. The influence of different sitting postures on head/neck posture and muscle activity. Manual

Therapy 15;2010:54-60. 78. Szeto GPY et al. Examining the low, high and range measures of muscle activity amplitudes in symptomatic

and asymptomatic computer users performing typing and mousing tasks. Eur J Appl Physiol (2009) 106:243-

251. 79. Brønfort G. Non invasive physical treatments for recurrent/chronic headache. The Cochrane collaboration 2004

(3) 80. Fernandez-de-las-penas. Spinal manipulative therapy in the management of cervicogenic headache.

Headache 2005;45:1260-1270. 81. Reid SA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Manual Therapy 10 (2005)

4–13. 82. Cools AM et al. Rehabilitation of scapular muscle balance. Am J Sports Med 2007 35;10: 1744-1751. 83. Cools AM et al. Screening the athlete´s shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm

for early detection of shoulder pathology. Br J Sports Med 2008;42:628-635. 84. Ellenbecker TS, Cools AM. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an

evidence-based review. Br J Sports Med 2010;44:319-327. 85. Cleland JA et al. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment og a subgroup of patients

with neck pain: Use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Physical therapy

2007;87(1):9-23. 86. Puentedura EJ et al. Thoracic spine thrust manipulation versus cervical spine thrust manipulation in patients

with acute neck pain: A randomized clinical trial. JOSPT 2011;vol 41, no 4:208-220. 87. Cools A. Rehabilitation strategies for the overhead athlete with shoulder pain: focus on scapular

rehabilitation. Powerpoint ved kursus RGK 1/12-2011. 88. Nordin M et al. Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the bone and joint decade

2000-2010 task force on neck pain and its associated dirorders. Spine 2008 feb 15;33 (4 suppl):S101-S122. 89. Ludewig PM et al. Motion of the Shoulder Complex During Multiplanar Humeral elevation. J Bone Joint Surg

Am. 2009;91:378-389. 90. Butler D. Differentiation of Shoulder From Neck Problems. Fagfestival 2009, presentation slides. 91. Hilton MP et al. The Epley manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo, a Cochrane review. 2010. 92. Bhattacharyya N et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. 2008. 93. Reid SA et al. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness - a systematic review. Manual Therapy 10: 4–

13; 2005. 94. Zito G et al. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Manual

Therapy 11;118–129. 2006. 95. Wrisley DM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. JOSPT 2000;30(12) :755-766. 96. Hornibrook J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) - History, Pathophysiology, Office Treatment and

Future Directions. International Journal of Otolaryngology Volume 2011, Article ID 835671, 13 pages

doi:10.1155/2011/8356712011. 97. Helminski JO et al. Effectiveness of Particle Repositioning Maneuvers in the Treatment of Benign Paroxysmal

Positional Vertigo: A Systematic Review. Volume 90 Number 5 Physical Therapy, 2010. 98. Balatsouras DG et al. Benign paroxysmal positional vertigo with multiple canal involvement. American Journal

of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery xx 2011 (article in press). 99. Kristjansson E et al. Sensorimotor Function and Dizziness in Neck Pain: Implications for Assessment and

Management. JOSPT;may 2009: volume 39: number 5.

100. Ryan MS, Cope S. Cervical vertigo. Lancet. 1955;2:1355-1358. 101. Cohen HS, Kimball KT. Effectiveness of treatments for benign paroxysmal positional vertigo of the posterior canal. Otology

and Neurotology 2005;26(5):1034–40. 102. De Jong PTVM, et al. Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck. Ann Neurol.

1977;1:240-246. 103. Heikkilä H et al. Effects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness and impaired

head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study. Man Ther. 2000 Aug;5(3):151-7. 104. Tjell C, Rosenhall U. Smooth pursuit neck torsion test: a specific test for cervical dizziness. Am J Otol. 1998

Jan;19(1):76-81. 105. Treleaven et al. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and

relationship with cervical joint position error. J Rehabil Med. 2003 Jan;35(1):36-43. 106. Treleaven et al. Smooth pursuit neck torsion test in whiplash-associated disorders: relationship to self-

reports of neck pain and disability, dizziness and anxiety. J Rehabil Med. 2005 Jul;37(4):219-23. 107. Treleaven J et al. Standing balance in persistent whiplash: a comparison between subjects with and without

dizziness. J Rehabil Med. 2005 Jul;37(4):224-9. 108. Søndergaard K. Fysioterapeutens undersøgelse ved vestibulær dysfunktion. Fysioterapeuten nr 13 2009. 109. Von BM, Radtke et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 2007 jul;78(7):710-5. 110. Salvinelli F et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment. Clin Ter 2004 sep;155(9):395-

400. 111. Dittrich R et al. Mild mechanical traumas are possible risk factors for cervical artery dissection.

Cerebrovascular Diseases 2007;23:275-81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bhattacharyya%20N%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ep.fjernadgang.kb.dk/pubmed?term=heikkila%20dizziness%202000

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ep.fjernadgang.kb.dk/pubmed/9455954

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ep.fjernadgang.kb.dk/pubmed?term=treleaven%202003%20dizziness



- 43 -


112. Schievinck WI et al. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. New England Journal of

Medicine 2001;344(12):898-906. 113. Touze E et al. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection. Neurology

003;61(2):1347-51. 114. Lee et al. 115. Dziewas R et al. Cervical artery dissection e clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126

patients. Journal of Neurology 2003;250:1179-84. 116. Schievinck WI et al. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. New England Journal of

Medicine 2001;344(12):898-906. 117. Hurwitz E et al. Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature.

Spine 1996;21(No.15):1746-60. 118. Kerry R et al. Cervical arterial dysfunction assessment and manual therapy. Manual Therapy. 11(4), 243-53,

2006. 119. Huijbregts PA et al. Cervical artery dissection and manipulation: a review of relevant research with

implications for diagnosis and management. WCPT conference june 2011 Amsterdam, slides. 120. McCarthy C et al. Spinal Manipulation – Evidence for Physiotherapist Delivery of Effective Procedures – a

focussed symposia. Cervical Spine Health & Manipulation. WCPT conference june 2011 Amsterdam, symposia

slides. 121. Horn KK. The patient-specific functional scale: Psychometrics, clinimetrics, and application as a ouycome

measure. JOSPT, vol 42 nr 1, jan 2012. 122. Westaway MD. The patient-specific functional scale: Validation of its use in persons with neck dysfunction.

JOSPT, vol 27 nr 5, maj 1998.

REFERENCER – alfabetisk

Andersen LL et al. Effect of brief daily exercise on headache among adults – secondary analysis of a randomized controlled trial. Scand J Work Environ Health, online doi:10.5271/sjweh.3170. 2011.

Andersen LL et al. Effectiveness of a small daily amounts of progressive resistance training for frequent neck/shoulder pain: Randomised controlled trial. Pain 152 (2011): 440-446.

Andersen LL et al. Effects of contrasting physical exercise interventions on rapid force capacity of chronically painful muscles. J Appl Physiol 107: 1413-1419, 2009.

Andersen LL et al. Effects of two contrasting types of physical exercises on chronic neck muscle pain.

Arthritis Rheum 2008;59:84-91.

Balatsouras DG et al. Benign paroxysmal positional vertigo with multiple canal involvement. American Journal

of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery xx 2011 (article in press).

Bhattacharyya N et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. 2008.

Bronfort G et al. A randomized clinical trial of exercise and spinal manipulation for patients with chronic neck pain. Spine 2001; 26 (7): 788-97.

Brønfort G. Non invasive physical treatments for recurrent/chronic headache. The Cochrane collaboration 2004

(3)

Butler D. Differentiation of Shoulder From Neck Problems. Fagfestival 2009, presentation slides.

Butler D. The sensitive nervous system. Noigroupe.

Cagnie et al. The use of functional MRI to evaluate cervical flexor activity during different cervical flexion exercises. J Appl Physiol 2008; 104: 230-5.

Caneiro JP et al. The influence of different sitting postures on head/neck posture and muscle activity. Manual

Therapy 15;2010:54-60.

Childs et al. Neck pain: Clinical practice guidelines linked to the ICFDH from the orthopaedic section of the American physical therapy association. J Orthop Sports Phys Ther 2008; 38(9); A1-A34.

Chiu T, Law E. Performance of the craniocervikal flexion test in subjects with and without chronic neck pain.

J Orthop Sports Phys Ther; 35: 567-71.

Chiu TT et al. A randomized controlled trial on the efficiacy of exercise for patients with chronic neck pain.

Spine 2005; 30: E1-7.

Clare HA. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical og lumbar pain. J Manipulative

Physiol Ther 2005 feb;28(2):122-7.

Cleland J.A. et al. Examination of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit from thoracic spine thrust manipulation and a general cervical range of motion exercise. Physical Therapy:

2010; 9:1239-1250.

Cleland JA et al. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment og a subgroup of patients with neck pain: Use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Physical therapy

2007;87(1):9-23.

Cohen HS, Kimball KT. Effectiveness of treatments for benign paroxysmal positional vertigo of the posterior canal. Otology and Neurotology 2005;26(5):1034–40.

Cools A. Rehabilitation strategies for the overhead athlete with shoulder pain: focus on scapular rehabilitation. Powerpoint ved kursus RGK 1/12-2011.

Cools AM et al. Rehabilitation of scapular muscle balance. Am J Sports Med 2007 35;10: 1744-1751.

Cools AM et al. Screening the athlete´s shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology. Br J Sports Med 2008;42:628-635.

http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2006.09.006

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bhattacharyya%20N%22%5BAuthor%5D

- 44 -


Cross K.M. et al. Thoracic spine thrust manipulation improves pain, range of motion, and self-reproted function in patients with mechanical neck pain: a systemativ review. JOSPT vol 41;no 9: 633-43.

Dam Mogens. Skulderdiagnostik. Fysioterapeuten nr. 5 marts 2009.

Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Terapi – arbejdskompendium.


De Jong PTVM, et al. Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck. Ann Neurol.

1977;1:240-246.

DFs kliniske retningslinier for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær. 27.5.2010. Dittrich R et al. Mild mechanical traumas are possible risk factors for cervical artery dissection.

Cerebrovascular Diseases 2007;23:275-81.

Dziewas R et al. Cervical artery dissection e clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. Journal of Neurology 2003;250:1179-84.

Eldridge L et al. Effectiveness of cervical spine manipulation and prescribed exercise in reduction of cervicogenic headache pain and frequency: a single case study experimental design. Int J Osteopath Med

2005; 8: 106-13.

Ellenbecker TS, Cools AM. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med 2010;44:319-327.

Enoch F. Cervical columna dynamisk stabilitet, kompendium 2008.

Enoch F. Skulder dynamisk stabilitet, kompendium 2009.

Falla D et al. Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Physical Therapy

2007; 87: 408-17.

Falla D et al. Further evaluation of an EMG technique for assessment of the deep cervical flexor muscles. J

Electromyogr Kinesiol 2006; 16: 621-8.

Falla D et al. Patients with chronic neck pain demonstrate altered patterns of muscle activation during performance of a functional upper limb task. Spine 2004; 14: 1436-40

Falla D, Jull G, Hodges P. Training the cervical muscles with prescribed motor tasks does not change muscle activation during a functional activity. Manual Therapy 2008; 13: 507-12.

Falla DL, Jull GA et al. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine 2004; 29: 2108-14.

Falla et al. An endurance-strenght training regime is effective in reducing myoelectric manifestations of cervical flexor muscle fatique in females with chronic neck pain. Clinical Neurophys 2006; 117: 828-37.

Falla et al. Recruitment of the deep cervical muscles during a postural-correction exercise in sitting. Manual

Therapy 2007; 12: 139-43.

Fernandez-de-las-Penas C et al. Performance of the craniocervical flexion test, forward head posture, and headache clinical parametres in patients with chronic tension-type headache: a pilot study. J Orthop Sports

Phys Ther 2007; 37: 33-9.

Fernandez-de-las-penas. Spinal manipulative therapy in the management of cervicogenic headache. Headache 2005;45:1260-1270.

Fritz et al. Preliminary examination of a proposed treatment-based classification system for patients receiving physical therapy interventions for neck pain. Phys Ther 2007 may;87(5):513-24.

Grimmer K. Measuring the endurance capacity of the cervical short flexor muscle group. Aust J Physiother

1994; 40: 251-4.

Gross A et al. Manipulation or mobilisation for neck pain. The Cochrane Library 2010, issue 5.

Guzman j et al. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 task force on neck pain and it´s associated disorders; form concepts and findings to recommendations. Spine 2008 feb 15;33(4

suppl):S199-S213.

Hall T et al. Comparative analysis and diagnostic accuracy of the cervical flexion-rotation test. J Headache

Pain 2010;11;391-397.

Hall T et al. Intertester reliability and diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test. J of Manip physiol

Ther 2008; 31;293-300.

Hall T et al. Long term stability and minimal detectable change of the cervical flexion-rotation test. JOSPT

2010; vol 40;no 4;225-229.

Hall T et al. The flexion-rotation test and active cervical mobility – a comparative measurement study in cervicogenic headache. Manual Therapy 9;197-202, 2004.

Harris K et al. Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther 2005; 85: 1349-55

Heikkilä H et al. Effects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness and impaired head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study. Man Ther. 2000 Aug;5(3):151-7.

Helminski JO et al. Effectiveness of Particle Repositioning Maneuvers in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A Systematic Review. Volume 90 Number 5 Physical Therapy, 2010.

Hilton MP et al. The Epley manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo, a Cochrane review. 2010.

Hoffman M. et al. Experimentally induced pain perception is acutely reduced by aerobic exercise in people with chronic low back pain. J Rehabil Res Dev 2005;42:183-190.

Horn KK. The patient-specific functional scale: Psychometrics, clinimetrics, and application as a ouycome measure. JOSPT, vol 42 nr 1, jan 2012.

Hornibrook J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) - History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions. International Journal of Otolaryngology Volume 2011, Article ID 835671, 13 pages

doi:10.1155/2011/8356712011.

Huijbregts PA et al. Cervical artery dissection and manipulation: a review of relevant research with implications for diagnosis and management. WCPT konference juni 2011 Amsterdam, slides.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ep.fjernadgang.kb.dk/pubmed?term=heikkila%20dizziness%202000

- 45 -


Hurwitz E et al. Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature.

Spine 1996;21(No.15):1746-60.

Jordan et al. Intensive training, physiotherapy, or manipulation for patients with chronic neck pain. A prospective, single blinded randomized clinical trial. Spine 1998 feb 1;23(3):311-8.

Josefsen M.B. Øvelser er effektive til nakkebesvær. Anbefalinger på baggrund af Cochrane review om øvelser til nakkebesvær. Fysioterapeuten nr 17 okt 2005.

Jull et al. Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Man Ther 2004; 9: 89-94.

Jull et al. Retraining cervical joint position sense: the effect of two exercise regimes. J Orthop Res

2007;25:404-412.

Jull G et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache.

Spine 2002; 27: 1835-43.

Jull G et al. Further characterisation of muscle dysfunction in cervical headache. Cephalalgia 1999; 19: 179-

85.

Jull G et al. The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Med J Aust

1988 mar 7;148(5):233-6.

Jull G, Falla D et al. Retraining cervical joint sense: the effect of two exercise regimes. Inc J Orthop Res 2007;

25: 404-12.

Jull G, Sterling M, Falla D, Treleaven J, O´Leary S. Whiplash, headache, and neck pain – research-based directions for physical therapies. Churchill Livingstone 2008.

Jull G.A. et al. The effect of therapeutic exercise on activation of the deep cervical flexor muscles in people with chronic neck pain. Manual Therapy 2009; 1-6 (may)

Jull GA, O´Leary S, Falla D. Clinical assessment of the deep cervical flexor muscles: The craniocervical flexion test. Journal of manipulative physiological therapeutics, sept. 2008.

Jull GA. Deep cervical neck flexor dysfunction in whiplash. J Musculoskel Pain 2000; 8: 143-54.

Jørgensen MB et al. A randomised controlled trial among cleaners – effects on strength, balance and kinesiophobia. BMC Public Health 2011, 11:776.

Kay et al. Exercises for mechanical neck disorders (Cochrane review), The Cochrane Library 2005, issue 3.

Kerry R et al. Cervical arterial dysfunction assessment and manual therapy. Manual Therapy. 11(4), 243-53,

2006.

Kerry R. Cervical arterial dysfunction: Knowledge and reasoning for manual therapists. JOSPT vol 39 no

5;378-387; may 2009. Kristjansson E et al. Sensorimotor Function and Dizziness in Neck Pain: Implications for Assessment and

Management. JOSPT;may 2009: volume 39: number 5.

Krogsgaard M et al. Ortopædkirurgi, for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 2009, kap 17.

Lee et al.

Ludewig PM et al. Motion of the Shoulder Complex During Multiplanar Humeral elevation. J Bone Joint Surg

Am. 2009;91:378-389.

McCarthy C et al. Spinal Manipulation – Evidence for Physiotherapist Delivery of Effective Procedures – a focussed symposia. Cervical Spine Health & Manipulation. WCPT conference june 2011 Amsterdam, symposia

slides.

McCarthy C. Cervical spine – general health assessment. WCPT slides 7.5.2011

Miley ML et al. Does cervical manipulative therapy cause vertebral artery dissection and stroke? The

neurologist vol 14 no 1;66-73; jan 2008.

Miller J et al. Manual therapy and exercise for neck pain: A systematic review. Manual Therapy 2010; 15;334-

354.

Nordin M et al. Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the bone and joint decade 2000-2010 task force on neck pain and its associated dirorders. Spine 2008 feb 15;33 (4 suppl):S101-S122.

O´Leary S et al. Cranio-cervical flexor muscle impairment at maximal, moderate, and low loads is a feature of neck pain. Man Ther 2007; 12: 34-9.

O´Leary S et al. Specific therapeutic exercises of the neck induces immediate local hypoakgesia. The Journal

of Pain, Vol 8, No 11 (November), 2007: pp 832-839.

O´Leary S, Falla D et al. Muscle specificity in tests of cervical flexor muscle performance. J Electromyogr

Kinesiol 2007; 17: 35-40.

O´Sullivan et al. The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a pain-free population. Spine 2002; 27: 1238-44.

Ogince M et al. The diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test in C1/2-related cervicogenic headache. Manual Therapy 12;256-262, 2007.

Olson L et al. Reliability of a clinical test for deep cervical flexor endurance. J Manipulative Physiol Ther 2006;

29: 134-8.

Petersen A. Articular and muscular impairments in cervicigenic headache: a case report. J Orthop Sports

Phys Ther 2003; 33: 21-30.

Puentedura EJ et al. Thoracic spine thrust manipulation versus cervical spine thrust manipulation in patients with acute neck pain: A randomized clinical trial. JOSPT 2011;vol 41, no 4:208-220.

Reid SA et al. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness - a systematic review. Manual Therapy 10: 4–

13; 2005.

Reid SA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Manual Therapy 10 (2005)

4–13.

Ris Inge, Kjær Per. Hvor sikre er sikkerhedstests for columna cervicalis? www.muskuloskeletal.dk/sw45044.asp

http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2006.09.006

http://www.muskuloskeletal.dk/sw45044.asp

- 46 -


Rodeghero J et al. Role of manual physical therapy and specific exercise intervention in the treatment of a patient with cervicogenic headaches: a case report. J Man Manipulative Ther 2006; 14: 159-67.

Ryan MS, Cope S. Cervical vertigo. Lancet. 1955;2:1355-1358.

Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Mosby 2002; 193-245.

Salt E et al.. A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain. 2011; Manual Therapy 16: 53-65.

Salvinelli F et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment. Clin Ter 2004 sep;155(9):395-

400.

Sandmark H et al. Validity of five common manual neck pain provoking tests. Scand J Rehab Med 1995

sep;27(3):131-6. Schievinck WI et al. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. New England Journal of

Medicine 2001;344(12):898-906.

Schievinck WI et al. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. New England Journal of

Medicine 2001;344(12):898-906.

Seffinger MA et al. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature. Spine 2004 oct 1;29(19):E413-E425.

Szeto GPY et al. Examining the low, high and range measures of muscle activity amplitudes in symptomatic and asymptomatic computer users performing typing and mousing tasks. Eur J Appl Physiol (2009) 106:243-

251.

Søndergaard K. Fysioterapeutens undersøgelse ved vestibulær dysfunktion. Fysioterapeuten nr 13 2009.

Søndergaard K. Fysioterapeutens undersøgelse ved vestibulær dysfunktion. Fysioterapeuten nr. 13. august

2009.

Thomas LC et al. Risk factors and clinical features of craniocervikal arterial dissection. Manual Therapy

16;351-356; 2011.

Tjell C, Rosenhall U. Smooth pursuit neck torsion test: a specific test for cervical dizziness. Am J Otol. 1998

Jan;19(1):76-81.

Touze E et al. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection. Neurology

003;61(2):1347-51.

Treleaven et al. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error. J Rehabil Med. 2003 Jan;35(1):36-43.

Treleaven et al. Smooth pursuit neck torsion test in whiplash-associated disorders: relationship to self-reports of neck pain and disability, dizziness and anxiety. J Rehabil Med. 2005 Jul;37(4):219-23.

Treleaven J et al. Standing balance in persistent whiplash: a comparison between subjects with and without dizziness. J Rehabil Med. 2005 Jul;37(4):224-9.

Vasavada AN et al. Influence of muscle morphology and moment arms on moment-generating capacity of human neck muscle. Spine 1998; 23: 412-22.

Von BM, Radtke et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 2007 jul;78(7):710-5.

Wainner RS. Reliability and Diagnostic Accuracy of the Clinical Examination and Patient Self-Report Measures for Cervical Radiculopathy. Spine vol 28 (1);52-62. 2003.

Werneke et al. Centralization: Prevalence and effect on treatment outcomes using a standardized operational definition and measurement method. J Orthop Sports Phys Ther 2008 mar;38(3):116-25.

Westaway MD. The patient-specific functional scale: Validation of its use in persons with neck dysfunction.

JOSPT, vol 27 nr 5, maj 1998.

Wrisley DM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. JOSPT 2000;30(12) :755-766.

Yip CHT et al. The relationship between head posture and severity and disability of patients with neck pain.

Manual Therapy 2008;13(2):148-54.

Ylinen J et al. Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Ass. 2003; 289: 2509-16

Zito G et al. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Manual

Therapy 11;118–129. 2006.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ep.fjernadgang.kb.dk/pubmed?term=treleaven%202003%20dizziness



- 47 -


EVIDENSNIVEAUER OG STYRKEGRADERINGER AF ANBEFALINGER

Tabel 2. Tabellen viser evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger. Gengivet fra DFs kliniske retningslinier for udredning

af personer med nakkebesvær1.

BILAG 1

- 48 -


CERVIKAL – RØDE FLAG

Patologi Evidens-niveau

Definition Vigtige fund og symptomer

Traume 5 Mindre eller intet traume men nedsat knoglestyrke på grund af osteoporose evt. forårsaget af behandling med corticosteroider.

Lokale somatiske muligvis konstante smerter, +/- neurologisk udfald

Tumor/ Malignitet 5 Tidligere historie med kræft, uforklaret vægttab og/eller ingen forbedring ved behandling

Alder over 50, konstant smerte som ikke lindres ved hvile, natsmerter og natlige svedeture

Medullær kompression 5 Cervical myelopati (halvdelen af patienter med myelopati har smerter i nakke eller arme; de fleste har symptomer i form af neurologiske forstyrrelse i arme og ben, eller mere sjældent blære-/tarm- påvirkning)

Sensoriske forstyrrelser i hænder, atrofi af dybe håndmuskler, ujævn gang,(spasticitet, ataxi), Hoffman’s reflex, hyperrefleksi, multisegmentær kraftnedsættelse og sensoriske forstyrrelser.

Systemisk lidelse 5 Ankyloserende spondylit inflammatorisk arthrit

Infektioner 5 Stofmisbrug, urinvejsinfektioner eller hudinfektioner Systemisk infektion

Temperatur >37gr. C. , Blodtryk >160/95mm Hg, Hvilepuls >100 Hvilerespiration >25bpm, Udtrættet Morgenstivhed

Smerte 5 Ulidelig smerte, ømhed over vertebrae

Højcervical ligamentær instabilitet

5 Obs efter eksternt traume i forbindelse med udspring etc; ved osteoporose eller systemisk langvarig corticosteorid behandling sequela, inflammatoriske lidelser

Occipital hovedpine og ømhed, svært nedsat aktiv bevægeudslag i nakken i alle retninger, tegn på cervical myelopati

Arterie vertebralis insufficiens

5 Unilateral kraftig hovedpine, drop attacks, svimmelhed, ”uklar i hovedet ved nakkebevægelser i yderstillinger, synkebesvær, kvalme, talebesvær, dobbeltsyn, positive tegn fra kranienerver nystagmus, (numbness i ansigt)

Tidligere medicinsk histore 5 Nakkekirurgi

Radiculopati 2a Positiv Spurling test, kompression/traktion og bugpresse har høj specificitet. ULTT har høj sensitivitet

Tabel 3. Oversigt over de mest nævnte tegn på alvorlig patologi hos patienter som søger behandling for nakkeproblemer uden

forudgående traume. Skemaet er baseret på TFNP (3;4) og Childs et al (52) og støttes af en række andre forfattere.

© DF Kliniske retningslinier for nakkebesvær 27.5.2010.

BILAG 2

- 49 -


Undersøgelse I undersøgelsen kan indgå yderligere test med henblik på afklaring af røde flag. Det er kliniske test relateret til 1. og 2. neuron, perkussionstest, ligament test og VBI/CAD test. Specifikt kan følgende test anvendes: For 1. neuron: Babinski, hyperrefleksi, klonus, rigiditet, Rhomberg, gang, koordinationstest for arm og

ben og test af følesans For 2. neuron: Reflekser, kraft, følesans (vibrationssans) (rodtrykstegn bilag 4) Perkussion: På processus spinosus eller heel-drop A. Vertebralis test med ekstension og rotation (modsat side) Ligament test for lig. Alaria og Transversum (udførelse beskrevet nedenfor) Neurologiske tegn i armen for 1. neuron. Observation af gang styringsbesvær (føles som vat) Styring af OE test finger mod næse Styring af UE test rygliggende; hæl til modsat knæ og køre hælen langs tibia. Reflekser: Babinski hurtig strygning under foden, med let spids genstand, gående fra hæl langs

laterale fodrand medialt til forfoden. Negativ: Ingen reaktion eller tæerne krummes sammen. POSITIV: Storetåen ekstenderes, mens øvrige tæer spredes og bøjes.

Hyperrefleksi normale reflekstest udløser hyperaktive reaktioner Muskler: Øget tonus rigiditet – rygliggende test ved bevægelse af arm eller ben udløser hakkende

urolige bevægelser klonus – rygliggende test med hurtig kraftfuld dorsalfleksion af ankel, som udløser rystende hakkende respons

Sensibilitet: ændret over flere segmenter, flere ekstremiteter (fornemmelse af lange strømper, handsker)

Neurologiske tegn i armen for 2. neuron.

DISKUS ROD REFLEKS MUSKEL SENSORIK

C4-C5 C5 Biceps Deltoideus Biceps

Lateral overarm

C5-C6 C6 Brachioradialis Håndled ext Biceps

Lateral underarm til 1. og 2. finger

C6-C7 C7 Triceps Håndled flex Finger ext Triceps

3. finger

C7-T1 C8 - Finger flex Fingre interossei

Medial underarm

T1-T2 T1

- Fingre interossei

Medial underarm v albuen

BILAG 2

- 50 -


Ved mistanke om øvre cervikal instabilitet udføres nedenstående tests. 1. Sharp Purser test (ligamentum transversum) 2. Øvre cervikal fleksionstest 3. Ligamentum Alaria test Sharp Purser test

Figur 32. Sharp Purser kan udføres med forskellige håndgreb, som illustreret på ovenstående

billeder.

Udførelse: PT siddende TP stående ved PTs højre side (billede 1). TPs højre arm støtter hovedet med underarmen langs med PTs arcus zygomaticus, overarmen mod

panden og hånden om nakken. Venstre tommel- og pegefinger holder om processus spinosus af Axis. Højre hånd flekterer hovedet. Efterfølgende udføres en bevægelse af PTs hoved i posterior retning, mens venstre hånd holder imod på C2. Testen er positiv, hvis der sker bevægelse, hvis symptomerne aftager efter forværring eller ved klunkelyd (når Dens reponeres)

Aspinall, W., (1990). Clinical Testing for the Craniovertebral Hypermobility Syndrome. JOSPT 12: 2, 47-53.

Øvre cervikal fleksionstest

Figur 33. Øvre cervikal fleksionstest, C1 i.f.t. C2.

Udførelse: PT rygliggende, hovedet hviler på en pude. TP står ved PTs hoved. Den fikserende hånds tommel- og pegefinger holder om arcus af Axis. Den undersøgende hånd er placeret bagtil på PTs occiput. TPs skulder er i kontakt med PTs pande. Der udføres en meget lille ventral fleksion. Herved forsøges at få Atlas til at glide anteriort på Axis.

Testen er positiv ved mulig bevægelse og ved neurologiske forstyrrelser. (Cattrysse E, Swinkels RA, Oostendorp RA, & Duquet W (1997). Upper cervical instability: are clinical tests reliable? Man Ther. May;2(2):91-97

BILAG 2

- 51 -


Ligamentum alaria test

Figur 34. Ligamentum alaria test kan udføres i både siddende og liggende.

Ligamentet har 3 dele, en kraniokaudal, horisontal og en kaudokranial del. Ligamentet testes i 3 forskellige stillinger: I neutral, i fleksion og i ekstension. Hovedet kan ikke sidebøjes til højre, hvis den venstre occipitale del af ligamentet og den højre del af ligamentet med tilhæftning på Atlas er intakt. Udførelse: PT siddende eller liggende. TP holder med nedre hånd med tommel- og pegefinger på processus spinosus af C2 og holder med

modsat, øvre hånd bredt på kraniet. Øvre hånd laver en venstre sidebøjning, nedre hånd fikserer C2 (der må ikke ske nogen rotation af

C2). Der må ikke være mere end en minimal mulighed for at sidebøje hovedet (max 10˚) med stram endfeel. Udføres i neutral, let fleksion og let ekstension.

Cattrysse E, Swinkels RA, Oostendorp RA, Duquet W.(1997). Upper cervical instability: are clinical tests reliable? Man Ther. May;2(2):91-97

Aspinall, W., (1990). Clinical Testing for the Craniovertebral Hypermobility Syndrome. JOSPT 12: 2, 47-53.

Symptomer på LI

Anamnese smerte i øvre del af nakke og hoved

neurologiske symptomer fra 1. neuron

nedsat følesans i n. occipitalis major innervationsområde

ansigtspareser, svimmelhed, øresusen, ansigtsparæstesier og synkebesvær

påvirkning af medulla og a. vertebralis, inkontinens, paræstesier i hænder/fødder, forstyrret gang, ufrivillige benspasmer, Lhermitte’s tegn

Undersøgelse for LI 1. inspektion for Torticollis, sammenfald af øvre

cervikale segmenter 2. Sharp-Purser test 3. Lig. alaria test 4. nakkefleksionstest 5. neurologisk undersøgelse 1. motorneuron,

ansigtsnerver Inge Ris, Per Kjær ”Hvor sikre er sikkerhedstest for columna cervicalis”

BILAG 2

- 52 -


Fleksion-Rotation-Test FRT er en simpel måde – sammenlignet med manuelle segmentære test – at vurdere bevægeligheden mellem C1/2. Udførelse: PT rygliggende. TP står for enden af briksen ved PTs hoved. TP tager fat med hænderne således at håndroden ligger omkring madibulae, fingerspidserne mødes

ved C1-2 og tommelen på kæben. Nu flekteres nakken så meget som muligt – for at låse bevægelsen under og over C1-2 – hvorefter der

udføres en maksimal rotation til begge sider. Bevægeudslaget sammenlignes mellem siderne og eventuelle symptomer noteres.

Testen er positiv ved unilaterale symptomer svarende til PTs klager, eller ved nedsat bevægelighed på over 10°unilateralt. Det formodes i denne sammenhæng at det samlede bevægeudslag er omkring 40-45°, og at det kritiske punkt for en positiv test er på 32°12. Testen er anvendt til screening for dysfunktion mellem C1/2, samt til differentiering af hovedpinetype (cervikogen i.f.t. henholdsvis migræne og spændingshovedpine).

Figur 35. Fleksion-rotation-test i rygliggende.

- 53 -


CERVIKAL – GULE FLAG

Attitude og tro

Adfærd

□ Tro på at smerte er skadelig eller invaliderende, hvilket

resulterer i beskyttelse og frygt for bevægelse (fear avoidance)

□ Tro på at al smerte skal være væk, inden man genoptager aktivitet

□ Forventninger om øget smerte ved aktivitet eller arbejde, mangel på evne til at forudsige kapacitet Katastrofetænkning, frygte det værste

□ Tro på at smerte er ukontrollerbar □ Passiv holdning til rehabilitering

□ Overdreven hvile □ Nedsat aktivitetsniveau og markant

tilbagetrækning fra daglige aktiviteter □ Undvigelse af normale aktiviteter og gradvis

ændring af livsstil væk fra produktiv aktivitet □ Rapportering af ekstremt intense smerter □ Overdreven tro på hjælpemidler (skinner,

stokke, etc. ) □ Søvnkvalitet forringet efter smerten

begyndte □ Stort indtag af alkohol eller andre stoffer,

som er øget siden smerten begyndte □ Rygning

Tabel 4. Childs et als oversigt over kliniske gule flag, som indikerer forhøjet fear-avoidance beliefs baseret på Kenddall et al 2002. ©

DF Kliniske retningslinier for nakkebesvær1 2010.

Se bilag 5 for øvrige psykologiske faktorer.

Anamnese

Spørgsmål vedrørende patientens forståelse og forventninger omkring egen situation (Fear avoidance):

om smerterne opleves skadelige og invaliderende. Dette resulterer i angst for bevægelse.

om alle smerter skal være væk, før arbejdet kan genoptages

om der er forventning om øgede smerter ved aktivitet eller arbejde

om der er forventning om at det værste kan ske (katastrofering)

om patienten er passiv i forbindelse med genoptræning

Spørgsmål vedrørende patientens adfærd:

om patienten ligger mere i sengen

om der er nedsat aktivitetsniveau og tilbagetrækken fra daglige aktiviteter

om patienten undgår normal aktivitet og viser tiltagende livsstil væk fra aktivitet

om patienten angiver meget stærke smerter

om patienten er afhængig af hjælpemidler

om patienten har nedsat søvnkvalitet

om patienten har et øget alkohol forbrug eller brug af andre rusmidler siden smerterne begyndte

om patienten er ryger

BILAG 3

- 54 -


Non-organiske tegn (Rygcenter Syddanmark) Nej Lidt Meget

Udbredt ekstraordinær ømhed

Patienten klager hørligt

Patienten tager sig til nakken

Foramen/kompressionstest positiv siddende, men negativ liggende

Afledning af patientens opmærksomhed medfører at bevægeudslag forbedres

Passiv abduktion af skulderleddet øger nakkesmerterne kraftigt

Rotation af trunkus medfører en kraftig øgning af nakkesmerterne

Man bør være opmærksom på at non-organiske tests kun er en screening og ikke udgør en psykologisk evaluering i sig selv.

Et enkelt positiv fund kan også være en tillært smerterespons til en fysisk påvirkning, som har udviklet sig over længere tid, og som patienten er ikke selv klar over.

Der kan være underliggende patologi selv om man finder positive non-organiske tegn

BILAG 3

- 55 -


NEUROLOGISK UNDERSØGELSE + TEGN PÅ RODTRYK

Spurlings test PT siddende, nakken laterel flekteres passivt mod symptomatisk side og overpres (ca 7 kg) udføres mod PTs hoved. Spurling A som vist på billedet. Spurling B er en variation hvor der ligeledes passivt udføres rotation, eller rotation ekstension. Sensitiviteten er ens ved begge (50 %), mens Spurling A udviser højere specificitet (86 % mod 74 %)

10,

hvorfor denne er valgt, men begge kan udføres. POSITIV: Reproduktion af kendte symptomer

10

Figur 36. Spurling A.

Kompression/distraktion PT rygliggende. TP holder hænderne henholdsvis under kæben og i nakken (occiput), bøjer nakken til PT føler det behageligt, og herfra udøves gradvist traktion op til 14 kg. POSITIV: Reduktion af kendte symptomer

10.

Figur 37. Distraktionstest.

Upper limb tension test – ULTT PT rygliggende. TP udfører følgende trin i nævnte rækkefølge, på symptomatisk side, efterfulgt af ikke symptomatisk side

10:

2. Scapula depression 3. Skulder abduktion (ca. 90° eller til modstand og skulderelevation) 4. Supination af underarmen, ekstension af håndled og fingre 5. Lateral rotation skulder 6. Ekstension albue 7. Kontralateral efterfulgt af ipsilateral cervikal sidebøjning

POSITIV: Reproduktion af kendte symptomer ELLER sideforskel på > 10° albueekstension.

BILAG 4

- 56 -


Figur 38. ULTT med beskrivelse fra figur 3-9.

Rotation i siddende PT siddende med nakken i neutralstilling. PT udfører en aktiv rotation til begge sider. POSITIV: Rotation < 60° på symptomatisk side

10.

Neurologiske tegn i armen for 2. neuron.

DISKUS ROD REFLEKS MUSKEL SENSORIK

C4-C5 C5 Biceps Deltoideus Biceps

Lateral overarm

C5-C6 C6 Brachioradialis Håndled ext Biceps

Lateral underarm til 1. og 2. finger

C6-C7 C7 Triceps Håndled flex Finger ext Triceps

3. finger

C7-T1 C8 - Finger flex Fingre interossei

Medial underarm

T1-T2 T1

- Fingre interossei

Medial underarm v albuen

BILAG 4

- 57 -


PSYKOLOGISKE FAKTORER 1. Tegn på depression:

Screening i følge ICD-10 omfatter: 3 Hovedsymptomer

Nedsat stemningsleje

Tab af interesser og glæde

Nedsat energi, træthed og formindsket aktivitet 7 ledsagesymptomer

A. Nedsat koncentration og opmærksomhed B. Nedsat selvværd og selvtillid C. Skyldfølelse D. Trist, pessimistisk syn på fremtiden E. Suicidaltanker eller tanker om at skade sig selv F. Søvnforstyrrelser G. Appetitnedsættelse

Konklusion:

Let eller mild depression: 2 hovedsymptomer, 2 ledsagesymptomer

Moderat depression: 2 hovedsymptomer, 3-4 ledsagesymptomer.

Svær depression: alle tre hovedsymptomer, mindst 4 ledsagesymptomer. Minimumskriterier for at henvise patienten til udredning for depression: Mindst 2 hovedsymptomer og 3 ledsagesymptomer i mindst 14 dage. Ved tvivl, kan behandleren give patienten spørgeskemaet Beck’s Depression Inventory (BDI) med hjem til udfyldelse og udregne patientens score. Grænseværdi for mistanke om depression er på 9 point.

2. ”fear-avoidance-beliefs”.

Kendetegn:

Overdrevent lange hvileperioder

Drabelige beskrivelser af hvad man tror, der er problemet.

En stor frygt for smerten, der vurderes til at fungere som skade-alarm.

Dårlig føling med hvad man kan og ikke kan. Afdækkende spørgsmål: Hvilke tanker/forestillinger/billeder har du om hvad der er galt med din ryg? Er der noget du ikke kan foretage dig i din hverdag på grund af smerter? Hvordan skal du ha det for at kunne vende tilbage til arbejdet/aktiviteten? Gør smerterne dig bange og hvad er det du frygter når det gør ondt? Føler du at du i nogen grad kan kontrollere hvor megen smerte du har? Hvis i tvivl, kan behandleren give patienten den danske version af FAB-spørgeskemaet (SFA) om smerter, fysisk aktivitet og arbejde med hjem til udfyldelse og udregne patientens score. Jo højere score des mere er patienten præget af fear-avoidance-beliefs

BILAG 5

- 58 -


3. Opgivenhed overfor sin situation. Lavt stemningsleje.

Kendetegn:

Tilbagetrækning fra almindelige daglige gøremål og passiv mestring.

Tilbagetrækning fra relation til børn, ægtefælle, venner, etc.

Dårlig nattesøvn, træthed, udmattelse.

Frygt og stress grundet smerter.

Modløshed/tristhed.

Afdækkende spørgsmål: Hvad tror du selv der skal til for at du får det bedre? Hvad gør du i øjeblikket for at tackle dine rygsmerter? Hvordan ser din hverdag ud, nu hvor du har smerter?? Hvad gør du dig af tanker i forhold til smerten? Er dit humør blevet påvirket af at du har rygproblemer? Hvilken slags behandling tror du ville være god for dig?

BILAG 5

- 59 -


CRANIO-CERVIKAL-FLEKSIONS-TEST Indikationer: Patienter med nakkegener; kortvarigt, længerevarende, vedvarende. Kontraindikationer: Hvis patienten ikke er i stand til at ligge på ryggen, evt. pga. neurale symptomer i.f.m. nakkefleksion. CCFT skal ikke producere symptomer.

Trin 1 Patienten (PT): Rygkrogliggende med trykpude under nakken, til at guide udførelsen. Man beder P om at udføre en nikkebevægelse, således at baghovedet langsomt glider på underlaget, og trykket stiger fra 20 til 22 mm Hg, og at holde stillingen 2-3 sekunder før tilbagevenden til udgangsstillingen. Hvis P har højcostal/apikal respiration, skal bevægelsen udføres på udånding. Processen gentages med 2 mm Hg trykøgning indtil 30 mm Hg opnås. Terapeuten (TP): Analyserer hovedets bevægelse og muskelaktivitet i de superficielle fleksorer, ved observation eller palpation. Bevægelsen skal være en rotation af hovedet gennem 5 stadier (som hver skal holdes 2-3 sekunder), og der bør ikke være aktivitet i SCM og AS før evt. gennem de sidste 2 stadier. Tegn på uhensigtsmæssigt aktivitet er bl.a.:

hovedets rotation øges ikke proportionalt med trykøgningen i de enkelte stadier, men der er mere tale om en retraktion.

PT løfter hovedet for at øge trykket i pude. bevægelsen sker hurtigt der er palpabel aktivitet i den overfladiske fleksormuskulatur eller den hyoide

muskulatur, i de 3 første stadier af testen. hvis trykpuden ikke viser 20 mm Hg ved tilbagevenden til udgangstillingen, hvilket

indikerer at P ikke er i stand til at slappe af i muskulaturen efter en kontraktion (en manglende afslapning i scalenii kan ofte palperes i dette tilfælde)

Baseline måling: Er det stadie (1-5) som PT opnår, hvor trykket kan holdes 2-3 sekunder, ved craniocervikal fleksion, uden palpabel aktivitet i den overfladiske fleksionsmuskulatur.

Trin 2 Her testes isometrisk udholdenhed af de dybe cervikale fleksorer, på det stadie hvor PT efter craniocervikal fleksion, kan holde stillingen. Trin 2 testes når PT kan udføre en korrekt craniocervikal fleksion, også selvom ikke alle stadier fuldføres i trin 1. Hvis der sker uønsket aktivitet i trin 1, eksempelvis ved retraktion, udskydes trin 2. Patient: PT udfører nikkebevægelsen til første stadie (22 mm Hg) og holder denne stilling i 10 sekunder. Hvis PT kan udføre mindst 3 rep x 10 s, uden uønsket aktivitet, progredieres til næste stadie (24 mm Hg). Terapeut: TP fortsætter observationerne i.f.t. at PT kan holde en craniocervikal rotation. Tegn på nedsat udholdenhed ved testen er:

PT kan ikke holde trykket i puden (selvom hovedet ser ud til at være i samme position) de overfladiske fleksorer aktiveres, og overtager kontrollen, således at trykket holdes,

men hovedet begynder eksempelvis at ryste. Man må formode at udholdenheden i de dybe fleksorer er svag, og derfor erstattet af de overfladiske.

Baseline måling: Det stadie (1-5) som PT opnår ved at kunne holde hovedet roligt i samme position i mindst 3 rep. x 10 s, med minimal overfladisk aktivitet og uden andre uønskede aktiviteter.

BILAG 2

BILAG 6

- 60 -


Videnskabelige referencer med fokus på Cranio Cervikal Fleksions Test (op til juni 2010)

o Patienter med nakkesmerter har ændret neuromotorisk kontrol16,17

o Under craniocervikal fleksionstest (CCFT) har patienter med nakkesmerter, sammenlignet med raske, reduceret aktivitet i de dybe fleksorer og øget aktivitet i de overfladiske fleksorer.18

o Dysfunktion ved CCFT er et fællestræk ved mange cervikale problemer/diagnoser (cervikal baseret hovedpine, whiplash, uspecifikke nakkesmerter). 18,19-24

o Der ses ligeledes nedsat udholdenhed i de dybe fleksorer, ved nakkesmerter.18

o EMG målinger ved CCFT har vist, at den største aktivitet ses i de dybe halsfleksorer longus capitis/colli, og ikke kæbe- og øvrige nakke/halsmuskler. 25

o Test af hovedløft – og hold af craniocervikal fleksion – som screening af de dybe cervikale fleksorer, er ikke hensigtsmæssig26-28. Ved denne test er den primære aktivitet i Sternocleidomastoideus (SCM) og Scalenus ant. (SA) tilsammen 83 % af den totale cervikale fleksion, og kun 17 % i longus capitis/colli.29 En generel test af cervikal fleksion er altså primært en test for de overfladiske fleksorer.30

Sammenligning af de 2 tests – hovedløft kontra CCFT – bekræfter dette. 31

o Ved nakkesmerter (kronisk whiplash) ses større aktivitet ved CCFT, i de overfladiske fleksorer (SCM + SA), end hos raske.32 Dette mønster mest sandsynligt som en kompensation for reduceret aktivitet i de dybe fleksorer.33

o Patienter med nakkesmerter er ikke i stand til at vedligeholde en isometrisk kontraktion, under forskellige fleksionsgrader ved CCFT. 20,22,23,34 Derfor kan de 5 faser under CCFT yderligere bruges som behandling i.f.t. at øge udholdenheden ved forskellig ROM. Især nedsat udholdenhed ved 20 % (og op mod 50 %) af MVC er resultatet ved CCFT, og det er netop ved disse procenter, at normal dagligdags funktioner foregår.35

o Øvelser har vist sig effektiv i reducering af smerter og funktionsbesvær, hos patienter med nakkesmerter. 22, 36-39

o Øvelser har vist forbedring i den cervikale muskelfunktion. 36-38, 39

o Træning af de cervikale fleksorer (LL CCF træning eller HL cervikal fleksor-styrke-udholdenhedstræning – målt på aktiviteten i SCM) forbedrer ikke automatisk muskelfunktionen under funktionelle aktiviteter, trods reducering af smerter. 40 Dette indikerer nødvendigheden af at supplere den muskulære træning, med træning i funktionelle stillinger og aktiviteter.

o Patienter med kronisk nakkebesvær har en reduceret evne til at opretholde en hensigtsmæssig siddende stilling, under aktivitet (siddemønster: Let øget thorakal kyfose, hovedet let protraheret). CCF træning medførte en forbedret evne til at sidde i længere tid, med cervikalcolumna i neutralstilling. 41

o Manuel og therapeut-styret holdningskorrektion i siddende, øger aktiviteten i posturale muskler – i både lænd/multifidus og hals/CCF – i.f.t. patientens egen spontane korrektion.42 Dette vægter betydningen af, som terapeut, at kunne udføre en specifik og kvalitativ korrektion. Samme fund er observeret for lænderegionen, inklusive betydningen af specifik korrektion, hvad angår lumbale multifidus, thorakale erector spinae og obliquus internus.43

BILAG 6

- 61 -


o Som supplement til ovenstående er det også vist, at træning af 1. CCF eller 2. proprioceptiv træning, forbedrer den kinæstetiske sans (evnen til at vende tilbage til samme udgangsstilling) cervikalt. Proprioceptiv træning er foretaget i alle planer, og det bemærkelsesværdige er, at selvom CCF kun foregår i ét plan (sagittale), forbedres evne til reposition i alle planer.44 Forklaringer kan være: 1. De dybe cervikale fleksorer indeholder en relative høj koncentration af muskeltene, som indirekte

påvirker proprioceptionen. 2. CCF træning har fokus på proprioceptionen i.f.t. at finde og holde en stilling ved lav belastning. 3. CCF træning kan tænkes at reducere stres på led- og andre strukturer i den cervikale region. 4. Aktiviteten i SCM og SA reduceres og kan derved forbedre styringen ved cervikale bevægelser

(forfine stillingssansen). Ændringen af forholdet mellem dybe og overfladiske cervikale fleksorer er her i fokus.44

BILAG 6

- 62 -


4 SKULDER DIFFERENTIALDIAGNOSTISKE TESTS 1. Neers test: Subacromial impingement 2. Hawkins test: Subacromial impingement 3. O´Brien test: SLAP læsion eller Biceps 4. Crossover test (McLaughlin): Patologi i acromioclavikulærleddet

Neers test Formål: At afdække subacromial impingement. Patienten siddende eller stående. Undersøger placerer venstre hånd oven på skulderen for at undgå, at skulderåget løftes under testen. Med højre hånd fattes om håndled eller albue. Armen flekteres maksimalt. Positivt svar er kendt smerte i deltoideusområdet. Oprindeligt skal testen gentages, efter der er anlagt subacromial lokalanæstesi, men i praksis sker det næsten aldrig. Det skønnes alligevel, at testen er anvendelig. Testen er ikke strukturspecifik, men indikerer, at noget bliver klemt under acromion (bursa, rotatorcuff, caput longum biceps, undersiden af acromioclaviculærleddet)50. Sensitivitet: 46-100 % Specificitet: 31-66 %

Hawkins test Formål: At afdække subacromial impingement. Patienten siddende eller stående. Undersøger placerer venstre hånd oven på skulder for at undgå, at skulderåget løftes under testen. Undersøger fatter omkring albue og flekterer skulderen 90 gr. Herefter indadroteres skulderen. Positivt svar er velkendt smerte i deltoideus-området. Testen er ligesom Neers test ikke Strukturspecifik50. Sensitivitet: 68,7-100 % Specificitet: 31-68 %

Figur 39. Neers test udført af Ann Cools ©, Br J

Sports Med 2008;42:628-635

Figur 40. Hawkins test udført af Ann Cools ©, Br J

Sports Med 2008;42:628-635

BILAG 7

- 63 -


O´Brien test Formål: At afsløre SLAP-læsion (superior labrum anterior posterior). Biceps. Patienten stående eller siddende med skulderen eleveret 90°, 15 ° adduceret med maksimal indadrotation. Denne stilling opnås nemmest ved, at patienten står med håndryggene samlet imod hinanden i 90 gr. fleksion. A: Undersøger presser nedad på armen. B: Dette pres gentages, efter patienten har udaroteret maksimalt. Positiv test er smerte ved A og bortfald eller reduceret smerte ved B. Smerten skal være lokaliseret dybt i skulder. Positiv test indikerer SLAP-læsion50. Sensitivitet: 47-100 % Specificitet: 11-99 %

Crossover test (McLaughlin) Formål: At afdække patologi i acromioclavikulærleddet (AC). Patienten stående eller siddende. Undersøger står bagved patienten og stabiliserer patientens truncus. Herefter eleveres patientens arm ca. 90 gr. og adduceres maksimalt (horisontal adduktion). Positivt svar er smerte i toppen af skulderen svarende til AC-leddet. Positivt svar indikerer patologi i ACleddet50. Sensivitet: 77 % Specificitet: 79 %

Figur 41. O´Brien test udført af Ann Cools ©, Br J Sports Med

2008;42:628-635

Figur 42. Crossover test udført af Mogens Dam:

Skulderdiagnostik, Fysioterapeuten nr. 5 marts

2009.

BILAG 7

- 64 -


NEURODYNAMISKE TESTS med relation til overekstremiteterne Testene er positive når: 1. patientens symptomer reproduceres. 2. testen udviser forskelle fra side til side eller fra det, der er kendt som normale fund. 3. reaktionen på testen kan ændres ved at bevæge en kropsdel, der ligger langt væk fra den undersøgte. Testene udføres uden puder under hoved og knæ. Anvendes puder, er det vigtigt for reevalueringen, at de bruges hver gang.

ULNT1: n.medianus

Figur 43. Fremgangsmåde ved neurodynamisk test af n. medianus.

ULNT2 a: n.medianus

BILAG 8

PT: rygliggende med H side ud til kanten. TP: V hånd fatter om PTs H så de 3 radiale fingre kan holdes strakte. Håndleddet er i neutralstilling. Albuen ca.90° F og skulderen i let Abd, hvilende mod TPs H lår. H hånd knyttes og presses ned i bænken sv.t. skulderbæltet, så den kan kontrollere at dette ikke eleveres under testen. 1. TP placerer sin H hæl ud for PTs skulderled. Ved at træde igennem

og stå på H fod, abduceres glenohumeralleddet til ca. 110°. 2. H underarm supineres og håndleddet dorsalflekteres. 3. H skulder lateral roteres. 4. H albue ekstenderes.

PT: rygliggende diagonalt på bænken med H skulder ud over kanten. TP: V lår hviler mod PT’s H skulderbælte. V hånd fatter om PT’s albue og H om hånden så fingrene kan strækkes. Skulderleddet er i ca. 10° Abd. 1. Skulder depression. 2. Albuen ekstenderes. 3. Skulderen lateral roteres. 4. Håndleddet dorsal flekteres og fingrene strækkes. 5. Skulderen abduceres.

a. Startposition

b. Skulderabduktion

c. Håndleds ekstension

d. Supination underarm

e. Udadrotation skulder

f. Ekstension albue

g. Cervikal sidebøjning til modsat side

h. Cervikal sidebøjning til samme side

- 65 -


ULNT 2 b: n.radialis

Figur 44. Fremgangsmåde ved neurodynamisk test af n. radialis.

PT: rygliggende diagonalt på bænken med H skulder ud over kanten. TP: V lår hviler mod PT’s H skulderbælte. V hånd fatter om PT’s albue og H proximalt for håndleddet. Skulderleddet er i ca. 10° Abd. 1. Skulder depression. 2. Albuen ekstenderes 3. Skulderen medial roteres og underarmen proneres.

TP’s H underarm ligger nu parallelt med PT’s og låser herved albuen. 4. Med V hånd flekteres tommel, øvrige fingre og hånden volarflekteres. 5. Skulderen abduceres.

BILAG 8

a. Startposition

b. Skulderdepression

c. Ekstension albue

d. Indadrotation af hele armen

e. Håndledsfleksion

- 66 -


ULNT3: n.ulnaris

Figur 45. Fremgangsmåde ved neurodynamisk test af n. ulnaris.


PT: rygliggende med H side ud til kanten. Cx sidebøjes til V. TP: V hånd fatter vinkelret om PTs H hånd, så de 2 ulnare fingre kan holdes strakte. Håndleddet er i neutralstilling. Albuen ca. 90° F og skulderen i let Abd, hvilende mod TPs H lår. H hånd knyttes og presses ned i bænken sv.t. skulderbæltet, så den kan kontrollere at dette ikke eleveres under testen. 1. TP placerer sin H fod ud for PT’s skulderled.

Ved at træde igennem og stå på foden, abduceres glenohumeralleddet til 90°.

2. Underarmen supineres og håndleddet dorsalflekteres. 3. Albuen flekteres. 4. Skulder depression, samt lateral rotation af skulderleddet tilføjes. 5. Skulderen abduceres yderligere ved at TP går op mod hovedgærdet. Testen udføres også med underarmen proneret (pkt. 2), ellers som beskrevet.

a. Startposition

b. Håndledsekstension

c. Pronation underarm

d. Fleksion albue

e. Udadrotation skulder

f. Depression skulder

g. Abduktion skulder

BILAG 8



- 67 -


DIAGNOSTISK HOVEDPINEDAGBOG Udfyldes hver aften på dage, hvor der har været hovedpine.

Der sættes kryds i de kasser, der passer bedst til hvert spørgsmål.

BILAG 9

68


H o ve d p i ne - kar ak te r i s t i k a

Migræne (uden aura) Spændingshovedpine Cervikogen Hovedpine

Årsag Cerebrovaskulær og/eller neurofysiologisk

autonom mekanisme (ætiologi uklar)

Arvelighed kan spille en rolle

Udløsende årsagsmuligheder:

Perikranielle/cervikale muskler og triggerpunkter

o Perifere nociceptorer

Central neurofysiologisk smertemekanisme

sandsynlig

o Især i den kroniske form

Hyppig episodisk HVP:

> 1 men < 15 hovedpinedage/md.

Kronisk HVP:

> 15 hovedpinedage/md.

Artikulært: C0-C3 (hyppigst C1/2?) ofte facetled, sjældent

diskus.

o Evt uden direkte årsag

o Relation til degeneration og/eller traume

Muskulært: Associerede neuromuskulære ændringer.

o Svaghed dybe Cx fleksorer og muskeldysbalance

o Triggerpunkter? Ofte sekundære til artikulære

dysfunktioner

Evt mekanosensitivt nervevæv

o Ex dura mater – relateret til m. rectus capitis post.

min.

Anamnese Varighed

Hovedsymptomer:

Lokalisation

Karakter

Styrke

Fysisk aktivitet

Ledsagesymptomer

Kvalme

Lys

Lyd

4-72 timer

Halvsidig

Pulserende

Moderat/svær

Forværring

Ja

Ja

ja

Varierende

Dobbeltsidig

Trykkende/pressende/strammende

Mild/moderat

Ingen indflydelse

Nej

Nej

Nej

Unilaterale/dominerende unilateral HVP

”låst” HVP (skifter ikke side)

HVP associeret med holdninger/bevægelser

Moderat, ikke pulserende, ikke skærende smerte oftest med

start i nakken

Episoder af varierende varighed

Varierende vedvarende smerte

Undersøgelse

Hovedpinedagbog

Udeluk cervikogen hovedpine (kan

sameksistere)

Hovedpinedagbog

Triggerpunkter

Udeluk cervikogen hovedpine (kan sameksistere)

1. Nedsat aktiv ROM – især rotation og ekstension (migræne

og sp-hvp har IKKE nedsat ROM)

2. Palpabel dysfunktion/smerte af øvre cervikale segmenter –

PAIVM + PPIVM (migræne og sp-hvp har IKKE

smertefuld palpation)

3. Ændret muskelfunktion – især CCFT (24-26 mmHg +

SCM) (migræne og sp-hvp har IKKE ændret

muskelfunktion)

Behandling Medicin

Fysiske forhold

Smertehåndtering & muskelspændinger – at

bryde ”den onde cirkel”

Medicin

Fysiske forhold

Smertehåndtering & muskelspændinger – at bryde

”den onde cirkel”

Artikulær dysfunktion

Muskulær dysfunktion

CCF træning

Progrediere stabilitetstræning

Evt nakke-øje koordination

Evt tr.p. behandling

Neurale system - Ergonomi/holdning

Effektive hjemmeøvelser

Undgå smerteudløsende aktiviteter

2 ud af 4

1 ud af 2

BILAG 10

69

Ryg- og Genoptræningscenter Kbh. Nakkebesvær juni 2012

o Epidemiologi: Migræne 16 % (Rasmussen 2001). Spændingshovedpine 45 % (Rasmussen et al 1995). Cervikogen hovedpine 15-18 % (Nilsson et al 1995), 33 % af PT på smerteklinikker

(Fishbain et al 2001), kvinder 4:1 mænd. o 60-80 % med intermitterende HVP (alle hovedpinetyper) har nakkesmerter i forbindelse med HVP. o Røde flag hovedpine:

Alvorlig pludselig HVP Subakut HVP med løbende forværring, evt neurologiske udfald Kraftig HVP med kvalme og opkast HVP med neurologiske udfald, evt bevidsthedstab

o Triggerpunkter kan referere HVP; kan være til stede ved 1. spændingshovedpine 2. artikulære dysfunktioner og derved HVP 3. migræne 4. andre HVP former? o Evidens behandling cervikogen HVP

Cochrane review 2004 (Bronfort et al 2004)

Moderat evidens god effekt (kort + lang sigt)

o MT/ØT/MT + ØT

Headache 2005 – clinical note (review) (Fernandez-de-las-Penas

2005)

Stærk Evidens for positiv effekt (kort + lang sigt)

Manuelle teknikker

Review 2007 – J Rheum (Gross et al 2007)

Stærk evidens for MT + ØT

Guideline AAOMPT/APTA 2008 (Childs et al 2008)

Stærk evidens for MT + ØT

Stærk evidens for råd/vejledning til WAD

o Non-mekaniske overvejelser:

Stress

Hormonelle forandringer

Kost

Differentialdiagnostik – andre hovedpinetyper

Hortons´s (klyngehovedpine)

Anfaldsvis hovedpine (15-180 min)

Borende, pressende stærk smerte bag det ene øje evt temporalt

Lindring ved bevægelse

Ofte natlige anfald

Rammer oftest mænd

1-8 anfald/døgn. Kommer i klynger (2-8 uger)

Ledsaget af tåreflod, rødme af øjet, tilstoppet næse, løbende næse, rødme af huden.

Ikke migrænelignende ledsagesymptomer

Medicininduceret hovedpine

Definition: Hovedpine som helt eller delvist skyldes medicinindtagelse

Hvem får det? Hovedpinepatienter

Hvilke medikamenter? Alle analgetika inkl triptaner

Migrænemedicin max 10 dg/md

Almindelige smertestillende medicin 15 dg/md.

Kæbeledsrelateret hovedpine

BILAG 10

70


SVIMMELHEDS-KARAKTERISTIKA

Systematiske Centrale Perifere

Medicinske Thyroidale

sygd. Lavt BT Diabetes Hjertelunge

insuff.

DS Tumorer i CNS Posttraumatisk svimmelhed- contusio,

commotio (WAD) Migræne m. aura Angst VBI/CAD

BPPV Meniere Cervical dysfunktion Perilymfatisk fistel (PLF)/Labyrintitis Vestibulotoksisk medicinering

VBI/CAD

Angst

BPPV

Cervicogen svimmelhed

Perilymfatisk fistel (PLF)/

Meniere

Årsag Perifer vaskulær sygdom/ arteriesclerose

Craniocervical arteriel dissection

Psykobiologisk(stress)

Psykosomatisk

Ukendt årsag løsner der sig et stykke ørestens-membran fra utriculus

(Canalolithiasis Cupulolithiasis) Traumer Deg. af

vestibulære app.

Hypotese om ændret proprioception- somatosensorik input

-Ændret proprioception fra øvre cx.col med indflydelse på det post. Syst. -Dysbalance mel input fra syn Det vestibulære

app. Proprioceptorer

især i øvre cx col. -Svimmelhed og eller balance besvær.

Patologiskforbindelse mellem det væskefyldte indre øre og det luftfyldtemellemøre

Betændelse Hovedtraume Operation i indre

øre Flyvning Dykning Øresygdomme

Ophopning af lymfe i indre øre, der medfører øget tryk, udvidelse af det endolymfatiske rum og påvirkning af labyrintsytemet.

Viral forårsaget neuropati i n. vestibularis

BILAG 11

71


VBI/CAD

Angst

BPPV

Cervicogen svimmelhed

Perilymfatisk fistel (PLF)

Meniere

Anamnese

Tidl. nakketraume, arteriesclerose, stroke risk!

Angstanfald

24-72 timer efter traume

Smæld akut

Varighed

Episodisk

Episodisk fra min til timer

Latenstid 1-40 sek. varighed 5-30 sek

Episodevis fra min-timer

Konstant

Anfald 30min- 24 timer

Symptomer

Drop atacks Dizziness Diplopia Dysarthria Dysphagi Ataxi af gang Nystagmus Numbness Nausea

Ude af kroppen Flydende Hyperventilation Paræstesier i

ekstremiteterne Trykken for

brystet Stramhed i

hovedet

Kraftig rotatorisk vertigo

Kvalme evt. opkast

Følelse af ubalance, usikkerhed

Sløret syn, kvalme, hovedpine

Vertigo Dys- equilibrium Synsforstyrrelser Øget intracranielt

tryk Høretab Unilateral tinnitus Trykken for ørene

Hørenedsættelse før/efter

Vertigo Tinnitus Nedsat balance Kvalme/opkast Drop atack Støj og stressfø

somhed

Værre

Nakke ekstension eller og rotation

Ved afslapning Ved vending i seng, hurtige hovedbevægelser

Bevægelse, stilling, belastning

Ved fysisk

aktivitet, nys og pres

Bedre Nakke i neutral Ro

Us Blodtryk Funktionelle

positions test US- Dobbler Cranielle nerveus. Puls Øjenus Proprioception(Tan

dem, Rhomberg)

Us. af balance Neurologi Anden udredning

for at sikre diagnosen

Dix-Hallpike- test eller ”sidelying test”’ for anterior og posteriore buegange Supine roll-test for horisontale buegange

Screeningstest SPNT+ Smooth Pursuit

Cervical stillingspositionsevne JPE- test

Balancebesvær Cx funktions us

incl. Palp.

Anamnese og subjektive oplysninger

Fisteltest

MR, EEG , Audiometeret Tests mm.

Behandling Psykiatrisk og psykologisk vurdering

Evt. Pykofarmaca

Epleys/Semonts manøvre

Speciallæge udredning

Prøvebehandling i relation til positive fund

Kons. behandling: sengeleje med hovedet eleveret i 5-10dg, hvor man undgår aktiviteter hvor trykket i øret øges

Fysisk aktivitet Kortvarig steroid behandling Trykudlignende app. Operation

BILAG 11

- 72 -


CERVIKAL ARTERIEL DYSFUNKTION

Evidensen er yderst sparsom hvad angår test for a. vertebralis insufficiens, som tilfældet også er for øvrige sikkerhedstest for columna cervikalis. Det anbefales derfor at man forsøger at screene for generel cervikal arteriel dysfunktion, hvorfor det handler om både a. carotis og vertebralis (basilaris), og formålet er at fange de personer som kan være i risiko for at udvikle blodprop/blødning (dissektion). Anamnesen er således ligeså vigtig – måske vigtigste som klinikker - som de foreslåede objektive undersøgelser. Herunder er 5 forskellige eksempler på cervikale gener, hvoraf de 2 er relevante i.f.t. VBI/CAD.

Roger Kerry ”Cervical arterial dysfunction – update and clinical reasoning for practitioners” Slides temadag DF 2009.

45-year-old male:

- Headache +dizzy on lying down and rolling in bed;

- Spinning of room lasting only seconds

- Nausea++;

- no aural symptoms

Health - fine

59-year-old male:

- Headache, neck pain (“unusual”) 2/12

-“Falling to side / unsteady” without known cause

-admitted Accident & Emergency and discharged

after 1/7

- dizziness improved rapidly

- Health – bypass 2002

33-year-old female:

Whiplash

- Headache and neck pain with exacerbations;

- Face pains;

- Dizziness in crowds;

- Veering in gait

Health - fine

42 year old male:

- Neck pain (to jaw) / headache (side) 1/12

-History of migraines but “not had this type of pain

before”;

-Thinks he “pulled muscle” in throat because has

difficulty

swallowing food/drink.

Health -High BP; been doing “McKenzie” neck exercises

= worsening.

72-year-old female:

- Headache, neck pain and stiffness; unsteady,

‘drunken’ gait

- Dizziness on quick head turning

- Reduced hearing right ear

Health - hypertension, hypercholesterolaemia

BILAG 12

= BPPV

= VA dissektion/dysfunktion

= WAD – sensomotoriske faktorer

= ICA

dissektion/dysfunktion

= central vestibulær

- 73 -


BEHANDLINGSSTRATEGI II FASE 1-3

FASE 1 Cervikale Fleksorer

Figur 46. A. Udgangsstillingen for den CCFT med hovedet og nakken hvilende i en

neutral stilling. B. TP observerer for korrekt aktivitet, og der skal være et mønster af

stigende CCF i hvert trin af testen. C. Retraktion af hoved og nakke er den mest

almindelige substitution.

BILAG 13

Figur 47. For at træne styrke og udholdenhed af de

overfladiske og dybe cervikale muskler kan PT

udføre aktive løft af hovedet. Øvelsen påbegyndes

med CCF (A, B), efterfulgt af cervikal fleksion for at

løfte hovedet ganske lidt fra underlaget (C). Puder

kan bruges til at reducere belastningen ved øvelsen

(D).

Figur 48. A. Træning af koordinationen af de dybe og overfladiske cervikale fleksionsmuskler i opretstående stilling kan opnås ved en kontrolleret ekcentrisk bevægelse af fleksorerne til cervikal ekstension. B. CCF anvendes for at påbegynde hovedets tilbagevenden til neutralstilling. C. Hvis PT

søger tilbage til neutral position med en dominant bevægelse af m.SCM, der resulterer i øvre cervikal ekstension, er det udtryk for dårlig

bevægelsesstrategi i forbindelse med at føre nakken tilbage til neutralstilling.

- 74 -


Cervikale ekstensorer Nedenstående 3 øvelser udføres i knæ4stående hvis muligt, alternativt albueliggende.61 1. (rectus capitis posterior major – minor)

Knæ4stående stilling. Der udføres lette nikkebevægelser (“ja” øvelse) mens nakken holdes i neutralstilling.

2. (obliquus capitis superior – inferior) Knæ4stående stilling. Der udføres lette rystebevægelser (”nej” øvelse) mens nakken holdes i neutral. Rotationer under 40° er tilstrækkeligt. Blikket kan fikseres i midten fra udgangsstillingen og holdes på dette punkt under rotation. TP kan udføre let stabilisering af C2 med fingrene.

3. (dybe cervikale ekstensorer; semispinalis cervicis – multifidus) Knæ4stående stilling. Nakkeekstension med ko-kontraktion med cervikale fleksorer. En let ekstension udføres gennem hele nakken uden at der sker craniocervikal ekstension (hvilket ville betyde dominans fra splenius og semispinalis capitis). Denne øvelse er vanskeligere end de 2 foregående, hvorfor TP stabilisering af C2 kan være en hjælp. At udføre ekstension fra fuld fleksion og kun til neutralstilling ligeledes en indledende øvelse. Således først kontrol fra yderbane til neutral og derefter fra neutral til inderbane. Instruktionen er at løfte hovedet (”curl”) uden at hagen løftes.

Figur 49. Kan også udføres fra albueliggende. Hoved og nakke bevæges i fleksion og

derefter tilbage til neutralstilling igen. Øvre cervikal stabiliseres og bevægelsen sker i

nedre cervikal. Ideen med dette er at facilitere de nedre dybe ekstensorer og undgå

aktivitet i de superficielle som eksempelvis Semispinalis Capitis, som har hæfte på

occiput.

Alternativt: Rygliggende som ved CCFT. PT presser nakken mod underlaget (ikke over 20% af max); undgå at løfte hagen opad. Ofte ses, mærkes mindre aktivitet/kontraktion på den symptomatiske side61.

Træningsintensitet: a. 5 rep af hver øvelse 1-3 b. 5 rep x 3 serier af hver øvelse 1-3 c. 10 rep x 3 serier af hver øvelse 1-3 Udføres 2 x dagligt.

FASE 2 Rytmisk stabilisering – ko-kontraktioner.

I siddende udføres ko-kontraktioner af dybe F og E muskler. Modstand mod aksial rotation, modstand på siden af hovedet med håndfladen. Aktiviteten begynder med at øjnene bevæger sig i bevægelsesretningen hvorefter der lægges let modstand op til 10 % af max (for at undgå superficiel dominans).

Udføres 2 x dagligt

BILAG 13

- 75 -


Kontrol af ekstension.

Det forventes at PT på dette stadie kan udføre CCF til niveau 28-30 mmHg. a. PT siddende. Øjnene glider langs loftet og hovedet følger med i en rolig langsom kontrolleret bevægelse

uden smerte. Allerede hurtigt kræver denne bevægelse ekcentrisk kontrol fra fleksorerne. Ved tilbagevenden til neutral skal bevægelsen derfor være omvendt styret, således at man undgår dominans fra SCM. Hovedet bevæges kun til den grad af ekstension som kan kontrolleres uden smerter.

b. Herefter udføres udholdenhed i forskellige positioner. PT ekstenderer hovedet til en position som kan kontrolleres uden smerter. Her holder TP PTs hoved, som slapper af. PT skal nu aktivere relevant muskulatur for at holde hovedet (initieret ved at blikket rettes nedad og CCF) således at det akkurat løftes fri af TPs hænder. Holder hovedet i 5 sek og bevæger tilbage til neutral. Gentages min 5 gange. Hjemme bruger PT sine egne hænder.

Scapula kontrol.

I begge faser genoprettes/trænes scapula kontrol efter behov. Setting af scapula, aktivering af stabiliserende muskulatur (SA, trap II – III) og udholdenhed i disse. Det er ligeledes nødvendigt at korrigere til en neutral holdning i siddende af hele columna, da dette er udgangspunkt for al siddende træning – og siddende funktioner. I fase 2 kan man begynde at korrigere den siddende stilling i.f.t. belastninger hvor man bruger armene (pc, mus o.a.). Træningen kan bestå af at kunne kontrollere scapulas plan mens små elevationer, rotationer af armen udføres.

Figur 50. Scapulas orientering relativt i.f.t. thorax ved armbevægelser. Her ved en isometrisk

skulderabduktion (A) med modstand fra TPs hånd. Hvis kontrollen er dårlig, som det ses ved A

(indadroteret, winging af mediale og inferior del, anterior tilt), kan TP manuelt assistere som det ses i B.

Herefter kan PT forsøge at finde den samme aktivitet uden hjælp fra TP.

FASE 3 Styrke – og udholdenhedstræning.

Generelt bør der ikke optræde smerter under denne træning. Fortsat kontrol af fase 1 og 2 er nødvendig og re-test kan af/bekræfte dette. Træningen afhænger af hvilket udstyr der forefindes (maskiner, elastikker eller blot tyngdekraft) Cervikal fleksion. Kan udføres rygliggende begyndende med understøttelse fra 2 puder. Hovedløft initieres ved craniocervikal fleksion og fortsættes ved fuld cervikal fleksion. Hovedet løftes fra puderne og holdes 1-2 sekunder. Initial 5 rep, hvorefter progrediering kan foregå efter ovenstående princip (øge rep og holdetid og flere serier). Ved progrediering kan man fjerne den ene pude. Progressionen afhænger ligeledes af det endelige mål for optræning og hvilke funktioner som ønskes udført. Cervikal ekstension. Kan udføres stående, knæ4stående eller albueliggende (afhængig af udstyr). Knæ4stående: Udgangsstilling som i fase 2 ekstension, nu blot med

BILAG 13

- 76 -


modstand ved Theraband. Samme forholdsregler som i fase 2.

SENSOMOTORISK KONTROL – PROPRIOCEPTION Proprioceptive forstyrrelser, forstyrrelser i øje-hoved bevægelser, og kontrol af holdning er observeret ved nakkebesvær61. Træning af ovenstående kan introduceres tidligt i forløbet, og kan med fordel anvendes i tilfælde af markante smerter eller akutte episoder61. a. Cervikal JPS (joint position sense) b. Okulomotor træning (øje-hoved koordination) c. Balancetræning Cervikal JPS PT træner at kunne bevæge hovedet og vende tilbage til udgangsstilling efter hver bevægelse. Alle bevægelser – E, F, LF, ROT – trænes.

o Udføres siddende. Senere kan stående stilling bruges. o Først med øjnene åbne, dernæst med lukkede. o PT fokuserer på et punkt på væggen og skal efter hver bevægelse vende tilbage til dette punkt. o Kan med fordel udføres med laser eller lysprope o Progression: tempo og bevægemønster o Udføres 2-3 gange dagligt

Øje-hoved koordination Disse planlægges ud fra undersøgelsen, hvor øje-kontrol tests (PT følger et H i forskellige vinkler – smooth pursuit torsion neck test) er positive. PT må godt mærke svimmelhed men smerter skal undgås. Hvis ubehag, svimmelhed, smerter er en konsekvens kan PT begynde træningen i rygliggende. Senere kan progredieres til siddende og stående. a. Øjne bevæges – hovedet stationært:

o Øjnene bevæges fra side til side, oppe fra ned (vertikalt + horisontalt). Hovedet holdes i ro mens øjnene følger ex en blyant i roligt jævnt tempo.

o Initialt 10 sekunders træning x 5 dagligt. Tiden kan hurtigt progredieres ved behov, op til 30 sekunder. o Øjenbevægelserne kan udføres med trunkus – hoved roteret op til 45° (som ved smooth-pursuit neck

torsion test). o Tempoet kan ændres/øges, kan udføres stående og balancekomponenter kan tilføjes.

b. Hovedet bevæges – øjne stationære: o Blikket fikseres mens hovedet bevæges i forskellige retninger. Træningen kan begynde i rygliggende (og

kan evt udføres i kombination med CCF træning). Udgangsstillingen progredieres til siddende og evt stående. I stående kan kropsrotationer udføres mens blikket fikseres på et punkt lige frem.

o Progredieres ved ændret tempo, hovedets ROM eller ændrede mønstre i.f.t. blikfanget (i.f.t. en prik). o Yderligere progression kan være i form af udfordring af balancen; siddende på balancepude, terapibold,

eller stående på ustabilt underlagt, og endelig ved at dreje hovedet under gang. c. Øje – hoved koordination:

o Udføres i siddende eller stående. o PT bevæger øjne og hoved i samme retning i både horisontal og vertikal retning. o PT bevæger øjnene mod et punkt/genstand og hovedet følger efter, mens blikket fastholdes på punktet. o PT bevæger øjnene mod et punkt mellem 2 genstande, og fastholder blikket, mens hovedet bevæges til

sidste genstand, enten horisontalt eller vertikalt. o PT bevæger hoved og øjne i modsat retning. o Tempo og hovedets ROM kan øges. o Balancen kan udfordres for yderligere progression.

BILAG 14

- 77 -


Balancetræning Balancetræning er den 3. komponent i.f.t. proprioceptiv-sensomotorisk træning.

o Holde balancen ved ændring af understøttelsesfladen, etbensstand, ustabilt underlag. Øvelsen udføres indtil der kan opnås kontrol i en periode på 30 sekunder.

o Trampolin, vippebræt o.a. kan være relevant for nogle PT. o Tidligere udførte øvelser, som beskrevet ovenfor, kan kombineres med aktuelle balanceøvelser,

ex stå på ustabilt underlag mens der udføres specifikke hovedbevægelser.

BILAG 14

Figur 51. Eksempel på balancetræning som den 3. komponent ved

sensomotorisk træning. Illustration gengivet fra kursusmateriale

"Dynamisk stabilitet - cervikal" ved Flemming Enoch, 2011.

- 78 -


Algoritme ved svimmelhed Oversat efter review ved Wristley95

BILAG 15

Primære klage svimmelhed eller vertigo

Historie med nakkebesvær, traume

eller patologi

BPPV, vestibulær dysfunktion, og/eller cervikogen svimmelhed

Cervikogen svimmelhed usandsynlig

Dix Hallpike Behandle nakkebesvær – svimmelhed udredes ved

læge

Positiv test

Vestibulær dysfunktion og/eller cervikogen svimmelhed

BPPV posterior buegang

Epleys eller Semonts manøvre

Vestibulær dysfunktion

Behandle samtidig med/eller henvis videre

til vestibulær specialist/terapeut

Cervikogen svimmelhed sandsynlig

Behandle nakkebesvær – svimmelhed udredes ved

læge

Behandle samtidig med/eller henvis videre

til vestibulær specialist/terapeut

Nakkebesvær associeret med

svimmelhed

NEJ JA

JA NEJ

Normalt resultat Anormalt resultat

- 79 -


FLOWCHART ved NAKKEBESVÆR

Anamnese Varighed

Udbredelse

Karakter

Episoder

Værre/bedre

PSFS

Røde flag

Anamnese

Undersøgelse:

1.og 2. neuron

Perkussionstest

Ligament test

Cervikal Arteriel Dysfunktion

Gule flag

Anamnese

Non organiske tegn

Neurologi

Kompression

Distraktion

ULTT

ROT < 60°

2. neuron:

Reflekser

Kraft

Følesans

Refereret smerte

MDT (ROM)

Neurodynamiske tests

Bevægefunktion

(mobilitet dysfunktion)

ROM

Manuelle tests

FleksionRotationTest

MDT

Muskelfunktion

(muskulær dysfunktion)

Bevægekontrol ved ROM

CCFT

Udholdenhedstest

Muskulær restriktion

Hovedpine

Migræne

Spænding

Cervikogen

Scapula Bevægekontrol

Muskelbalance

Restriktioner

G/h

Impingement

tests

Svimmelhed

Centrale:

VBI/CAD

Angst

Perifere:

BPPV

Cervikogen

PLF

Meniere

CAD

Blodtryk

Funktionel

positions test

Kranielle

nervetest

Pulspalpation

(Carotis)

Øje koordination

Rhomberg test

Tandem

US-Dobbler

1

2 3

4

5

- 80 -


C e r v i k a l u n d e r s ø g e l s e

Navn: Dato:

Patient Specifik Funktionel Status AKTIVITET 1.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

RODTRYK

Kompression

Distraktion

ULTT

ROT < 60°

Kraft Reflekser Sensibilitet

Hoved

Hage

INSPEKTION

Rotation

Sidebøjning Ekstenderet Tilt

Protraheret Retraheret

Thorakal Lumbal

SIDDENDE

Respiration

Siddende Liggende

Abdominal - Lateral costal - Højcostal

BEVÆGELIGHED

Fleksion Ekstension Rotation Sidebøjning

Elevation af skuldre: Øvrigt:

MDT

Derangement Dysfunktion Postural

KONTROL BEVÆGELSE

Siddende Knæ4stående Albueliggende Rygliggende

Øvre Cx/nedre Cx

Rotation

Fleksion

KONTROL NEUTRAL

1 2 3 4 5

CCFT (mmHg) 20-22

22-24 24-26 26-28 28-30

10 s x 3 rep

Funktionelt hold Rygliggende

Fremliggende

Funktionelle tests

MOBILISATORER

(Lig. nuchae)

Scalenus ant

Scalenus med

Scalenus post

Subocc. ekst

SCM Hyoide mm Pectoralis minor Pectoralis maj Lat. dorsi

Trapezius øvre Levator scapula rhomboideus Semispinalis capitis

ARTIKULÆRE RESTRIKTIONER

Cx øvre Cx nedre Tx

FleksionRotationTest

C1/C2 restriktion Obs cervikogen hovedpine

VURDERING

- 81 -


S k u l d e r – s c a p u l a Differential diagnostik

Front Bagside Fra siden

INSPEKTION

Skulder Hævet – sænket Hævet - sænket PRO – RET

Scapula

Ang sup T2-3 Spin scap T3-4

Ang inf T7-9

Clavicula symmetri

Acromion symmetri

True winging

Pseudo winging

Eleveret Indadroteret Udadroteret

Intern rotation Ekstern rotation

Anterior tilt

SCAPULO-HUMERAL RYTME

SCAPULA SETTING

FREMLIGGENDE – SIDDENDE TP sætter scapula i NZ PT holder NZ i nogle sekunder PT sætter scapula i NZ

a) +/- symptomer ved setting

b) +/- cerv ROM og

symptomer ved setting

c) Palpation +/- setting

SCAPULA STABILITET STABILISATORER

Fremliggende Knæ4stående Armstrækning v væg Wallslide

Serratus anterior Trapezius III Trapezius II (Trapezius I)

SCAPULA # G/H STABILITET

Scapula ↓ - fix / ↑ + fix

g/h (teres minor/infraspinatus) ↓ - fix / ↓ + fix

G/H ROM

MREP LRFP Specifik

Ve Hø Ve Hø

Specifikke SKULDERTESTS

Neers (impingement)

Hawkins (impingement)

O´Brien (slap)

Crossover (ac)

HOVEDPINE

Varighed

Lokalisation

Karakter

Styrke

Fysisk aktivitet

Kvalme

Lys

Lyd

Migræne 4-72 timer

Halvsidig

Pulserende

Moderat/svær

Forværring

Ja

Ja

Ja

Spænding Varierende

Dobbeltsidig

Trykkende/pressende

Mild/moderat

Ingen indflydelse

Nej

Nej

Nej

Cervikogen 4. Nedsat aktiv

ROM – især

rotation og

ekstension

5. Palpabel

dysfunktion/smer

te af øvre Cx

6. Ændret

muskelfunktion –

især CCFT

VESTIBULÆR FUNKTION

Dix-Hallpike PT siddende på briks PT hoved drejes 45° PT bringes til liggende

med hovedet ekstenderet 30° under horisontal

Roll-test PT rygliggende med

hovedet 20° flekteret Hovedet roteres hurtigt

90° til siden Gentages til modsat side

Impulstest PT siddende og fikserer

synet på TPs næse Hovedet drejes hurtigt til

siden og PT skal kunne fastholde synet

Cervikal undersøgelse med skulder – scapula differentiering. RGK januar 2013.

- 82 -


Skulder-scapula rehabilitering Praktiske eksempler ad modum Ann Cools

82-84,87

Pectoralis minor Anterior tilt af scapula i hvile og ved

armbevægelser skyldes ofte en kort og stram Pectoralis Minor (og ikke SA).

Stræk af Pectoralis minor

Stræk og mobilisering af G.I.R.D. (glenohumeral internal rotation deficit)

- 83 -


Scapula rehabilitering

- 84 -


- 85 -


- 86 -


- 87 -


Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.

Cools, A M et al. Br J Sports Med 2008;42:628-635

Figure 1 Algorithm for clinical reasoning in the examination of impingement-related shoulder pain.

Jobe

Hawkins

Neer

Apprehension

instabilitet

Relocation

instabilitet

Release

instabilitet

Full can

rotatorcuff

SAT

Scapular assistance test

SRT

Scapular retraction test

Laxity - anterior

Gl.hum. instabilitet

Laxity - inferior


Laxity - posterior


O´Brien

Biceps el SLAP

Speed´s

Biceps el SLAP

Biceps load II

Biceps el SLAP

G.I.R.D. Gl.hum.internal rotation

IR ROM in 90° abduction

IR ROM in 90° forward flexion

Documents

NAKKEBESVÆR - rgk.kk.dk · Nakkebesvær med radikulopati ----- 34 Manipulation og mobilisering----- 34 ANBEFALINGER OG KLINISK HÅNDTERING Undersøgelse, diagnostik og klinisk ræsonnering