Embed Size (px)
Citation preview
LAM PI RAN I
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA
NOM OR 2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENERI MAAN DAN
PENG ELUARAN N EGARA PADA AKHIR TAH U N ANGGARAN
2 0 1 4 DALAM I M PLEM ENTASI SISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN N EGARA
M ENTER! KEUAN GAN
R EPUBLIK I N D O N ESIA
< KOP SURAT KPPN KHUSUS PENERIMAAN>
BERITA ACARA DATA TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA SECARA ELEKTRONIK
YANG TIDAK MENDAPATKAN NTPN
NOMOR BA- ; . . . . . . / 20 1 4 '
Pada hari ini Rabu tanggal 3 1 Desember 20 1 4 telah dilakukan proses
rekonsiliasi data transaksi penerimaan negara secara elektronik antara data
dalam settlement dengan data dalam SPAN, dan terdapat data transaksi
penerimaan negara yang sampai dengan pukul 2 1 . 00 WIB tidak mendapatkan
NTPN sehingga belum dapat dilakukan interface ke SPAN . Data dimaksud adalah
sebagai berikut:
No Nama Kode Nomor Tanggal Kode Kode
Akun Nilai Bank Bank Rekening Transaksi Billing STAN
Total
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang membuat, Pelaksana Seksi Bank,
< Nama Lengkap> <NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . >
Mengetahui, Kepala Kantor,
< Nama Lengkap> < NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . >
Yang mem beri perin tah, Kepala Seksi Bank,
<Nama Lengkap> <NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . >
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA,
ttd .
BAMBANG P. S . B RODJO NEGORO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM
u . b . KEPALA BAGIAN T . U . KEMENTERIAN
GIARTO NIP 1 9 590420 1 9 8402 �OO i
1
M E N T E R I K E U A N G A N R E P U B L I K I N D O N E S IA
LAM PIRAN II
PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA
NOMOR 2 1 2 / P MK . O S / 2 0 1 4 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENERI MAAN DAN
PENGELUARAN N EGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN
2 0 1 4 DALAM IMPLEMENTASI SISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN N EGARA
< KOP SURAT KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUT LAK ATAS TAGIHAN KONTRAKTUA L YANG DITAGIHKAN SECARA
NONKONTRAKTUA L PADA TAHUN ANGGARAN 2 0 1 4
Yang be rtanda tangan di bawah ini :
Nama NI P Jabatan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1 . SPM- LS Nomo r . . . . (4) . . . . . . . Tanggal . . . . ( 5) . . . . . . . adalah tagihan atas pelaksanaan
kegiatan dengan data sebagai be rikut: 1 . Nomo r dan tanggal DIPA 2 . Kode Kegiatanj Subkegiatan/ MAK 3 . Nomo r dan tanggal SPK/ Kont rak 4 . Nama Kon t rakto r / Rekanan 5 . Alamat Kont rakto rj Rekanan 6 . Nilai SPK/ Kont rak 7 . 8 . 9 . 1 0 . 1 1 .
U raian dan volume peke rjaan J angka waktu pelaksanaan Tanggal penyelesaian peke rjaan J angka waktu pemeliha raan Ketentuan sanksi
. . . . . . . . (6) . . . . . . . . .
. . . . . . . . (7) . . . . . . . . .
. . . . . . . . (8) . . . . . . . . .
. . . . . . . . (9) . . . . . . . . .
. . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . .
. . . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . .
. . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . .
. . . . . . . . ( 1 3) . . . . . . .
. . . . . . . . ( 1 4) . . . . . . .
. . . . . . . . ( 1 5) . . . . . . .
. . . . . . . . ( 1 6) . . . . . . .
2 . Apabila dikemudian ha ri te rdapat kelebihan atas pembaya ran te rsebut , kami be rsedia untuk menyeto r kelebihan te rsebut ke - Kas Nega ra.
Demikian pe rnyataan ini kami buat dengan sebena r-bena rnya .
. . . . . . . . . . . ( 1 7) , · · · · · · · · · . . . . . . . ( 1 8) . . . . . . . . . . . . .
Pejabat Pembuat Komitmen . . . ( 1 9 ) . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20) . . . . . . . . . . . . .
<Nama Lengkap> NIP . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . (2 1 )
No .
( 1 )
(2 )
(3)
(4) (5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(1 0)
( 1 1 )
( 1 2)
(1 3)
( 14) (1 5)
(1 6)
(1 7)
(1 8)
(1 9)
M ENTERI K EUAN GAN
R E P U B L I K I N D O N ES I A
-2-
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
U raian I sian
Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat.
Diisi dengan NIP penanda tangan surat.
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan .
Diisi dengan nomor SPM.
Diisi dengan tanggal SPM .
Diisi dengan nomor dan tanggal DIPA.
Diisi dengan kode kegiatanj subkegiatan/ MAK sesuai DIPA.
Diisi dengan nomor dan tanggal SPK/ Kontrak berkenaan .
Diisi dengan nama kontraktorj rekanan sesuai S PK/ Kontrak.
Diisi dengan alamat kontraktor / rekanan yang bersangkutan .
Diisi dengan nilai SPK/ Kontrak yang diperjanj ikan.
Diisi dengan uraran pekerjaan dan volume pekerj aan S PK/ Kontrak.
Diisi dengan jumlah hari penyelesaian pekerj aan .
Diisi dengan tanggal penyelesaian pekerjaan .
Diisi dengan jumlah hari masa pemeliharaan .
Diisi dengan prosentase pinalti denda keterlambatan .
Diisi dengan nama kota tempat surat pernyataan dibuat .
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun penandatanganan pernyataan .
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan .
sesuai
sur at
(20) Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan di bu buhi stem pel/ cap dinas .
(2 1 ) Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangi surat pernyataan .
S alinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM
u . b .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S IA ,
ttd .
BAMBANG P . S . B RODJO N E G O RO
KEPALA BAGIAN T: U . KEM ENTERIAN
GIARTO NIP 19590420:1,_.98402 100 1
M E N T E R ! K E U A N GA N R E P U B L I K I N D O N ESIA
LAMPIRAN Ill
PERATURAN M ENTERI KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA
NOMO R 2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENERI MAAN DAN
PENGELUARAN N EGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN
2 0 1 4 DALAM I M PLEMENTASI SISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN NEGARA
< KOP SURAT KEMENT ERIAN NEGARA/ LEMBAGA>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUT LAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . .
Jabatan Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1 . Perhitungan yang terdapat pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . (4) . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
bulan . . . . . .. . . . . . . . . (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . bagi Satuan Kerja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . .
telah dihitung dengan benar dan berdasarkan daftar hadir kerj a Pegawai
Negeri Sipil pada Satuan Kerja . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
honorariumj vakasi*) tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya .
. . . . . . . . . . . (6) , . . . . . . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . . . .
Pejabat Pembuat Komitmen . .. . (3) . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
<Nama Lengkap> <NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . >
*) coret yang tidalc perlu
No.
( 1 )
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
M ENTE R I K EU AN GAN
R EP U B L I K I N D O N ES I A
-2-
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUT LAK
Uraian Isian
Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat pernyataan .
Diisi dengan NIP penanda tangan surat pernyataan .
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan .
Diisi dengan da ftar perhitungan pembayaran honorariumj vakasi .
Diisi dengan bulan pembayaran yang dimintakan .
Diisi dengan nama kota tempat surat pernyataan dibuat.
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun penandatanganan sur at pernyataan .
Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stem pel/ cap dinas .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NE S IA ,
ttd .
BAMBANG P . S . BRODJ O N E G O RO
' L
S alinan sesuai dengan aslinya KEPALA B I RO UMUM
u . b . KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN
GIARTO . NIP 1 9590420 1 98402 10di
- . � -
M E N T E R I K E U A N GA N R E P U B L I K I N D O N ESIA
LAMPIRAN IV
PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 1 2 / P M K . O S / 2 0 1 4 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENERI MAAN DAN
PENGELUARAN N EGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN
20 1 4 DALAM !MPLEMENTASI SISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN NEGARA
< KOP SURAT KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA>
SURA T PERJANJIAN PEMBAYARAN
Pada hari ini, . . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . . . . tangga1 . . . . . . . . (2) . . . . . . . bertempat di . . . . . . (3) . . . . . kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I . Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . (5) . . . . . . . . Berdasarkan SK. . . . . . (6) . . . . . . . Tanggal . . . . . . . (7) . . . . . . . Nomor . . . . . . . (8) . . . . . . . .
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
II . Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) . . . . . . . . . . . . . Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . . . . . . . . Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan/ atau secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut:
1 . PIHAK KEDUA mengajukan tagihan sebesar Rp . . . . . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . (dengan huruf) atas pembayaran pekerjaan . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . . . . . . . . , yang penyelesaiannya tanggal . . . . . ( 1 3) . . . . . sampai dengan tanggal . . . . . . ( 1 4) . . . . . . .
2 . PIHAK PERTAMA membayar tagihan PIHAK KEDUA dengan menerbitkan SPM-LS setelah menerima Jaminan Bank. . . . . . . . . ( 1 5) . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . ( 1 6) . . . . . . Nomor . . . . . . ( 1 7) . . . . . . .
3 . Terhadap pekerjaan yang telah diselesaikan sesuai kontrak, PIHAK PERTAMA waj ib membuat Berita Acara Penyelesaian Pekerj aan dan menyampaikan kepada Kepala KPPN . . . . . . . ( 1 8) . . . . . . paling lambat 5 (lima) hari kerj a (tidak termasuk hari libur / cuti bersama) sejak kontrak selesai .
4 . Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak menyampaikan Berita Acara Penyelesaian Pekerj aan kepada Kepala KPPN . . . . . . . . . . . ( 1 8) . . . . . . . . . sebagaimana dimaksud pada butir 3 , PIHAK KEDUA menyetujui Jaminan Bank dimaksud dicairkan oleh Kepala KPPN berdasarkan Surat Kuasa Nomor . . . . . . . ( 1 9) . . . . . . . . . Tanggal . . . . (20) . . . . untuk untung Kas Negara.
5 . Dalam hal terj adi wanprestasi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA waj ib membuat pernyataan wanprestasi dan menyampaikan kepada Kepala KPPN . . . . . . ( l 8) .. . . . .
M E N TE R ! K E U A N G A N R E P U B L I K I N D O N ESIA
-2-
6 . Berdasarkan pernyataan wanprestasi sebagaimana dimaksud pada butir 5 , Kepala KPPN . . . . . . . . . . ( 1 8) . . . . . . . . . . berdasarkan Surat Kuasa Nomor . . . . . . . . . ( 1 9 ) . . . . . . Tangga1 . . . . . (20) . . . . . . mencairkan Jaminan Bank untuk untung Kas Negara sebesar persentase pekerjaan yang tidak diselesaikanj tidak dapat diselesaikan .
7. Perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Surat Perjanj ian Pembayaran ini, tidak menunda pencairan Jaminan Bank yang dilakukan oleh Kepala KPPN .
Demikian Surat Perj anj ian Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari , tanggal , bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermeterai cukup untuk PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Pej abat PembuatKomitmen, Pimpinan/ Direktur . . . . . (23) . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . (2 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24) . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Nama . . . . . . . . . . . . . (22 ) . . . . . . . . . . . � . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 5) . . . . . . . . . . . . . . . . . ) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO.
( 1 )
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
( 1 0)
( 1 1 )
( 1 2)
( 1 3)
( 1 4)
( 1 5)
( 1 6)
( 1 7)
( 1 8)
( 1 9)
(20)
(2 1 )
(22)
(23)
M E N T E R I K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S IA
-3-
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERJANJIAN PEMBAYARAN
URAIAN ISIAN
Diisi dengan nama hari pembuatan Surat Perjanj ian .
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun pembuatan Surat Perj anj ian .
Diisi dengan nama kota tempat Surat Perjanj ian dibuat.
Diisi dengan nama lengkap Pejabat Pembuat Komitmen .
Diisi dengan nama Satuan Kerja bersangkutan .
Diisi dengan jabatan penanda tangan Surat Ketetapan Pej abat Pembuat Komitmen.
Diisi dengan tanggal Surat Ketetapan Pejabat Pembuat Komitmen.
Diisi dengan nomor Surat Ketetapan Pejabat Pembuat komitmen.
Diisi dengan nama lengkap pejabat penanda tangan yang mewakili perusahaanj rekanan.
Diisi dengan j abatan dalam perusahaan .
Diisi dengan angka dan huruf sebesar SIS a pekerj aan yang belum diselesaikan .
Diisi dengan nama pekerjaan yang tercantum dalam kontrak.
Diisi tanggal mulai penyelesaian pekerjaan
Diisi tanggal selesai penyelesaian pekerjaan
Diisi dengan nama bank penjamin .
Diisi dengan tanggal J aminan Bank.
Diisi dengan nomor J aminan Bank.
Diisi dengan nama KPPN.
Diisi dengan nomor surat kuasa yang dibuat oleh Pej abat Pembuat Komitmen
Diisi dengan tanggal surat kuasa yang dibuat oleh Pej abat Pembuat Komitmen .
Diisi dengan tanda tangan Pejabat Pembuat Komitmen dan dibubuhi cap dinas .
Diisi dengan nama lengkap dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen .
Diisi dengan nama perusahaan .
NO .
M ENTER I K E U AN GAN
R EP U B L I K I N D O N ES I A
-4-
URAIAN ISIAN
(24) Diisi dengan tanda tangan pejabat yang mewakili perusahaanj rekanan dan dibubuhi cap perusahaanj rekanan .
(25) Diisi dengan nama lengkap pejabat penanda tangan yang mewakili perusahaanj rekanan .
S alinan sesuai dengan aslinya KEPALA B I RO U M U M
u . b .
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S IA ,
ttd .
BAMBANG P . S . B R O DJ O N E G O RO
KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN
GIARTO . NIP 1 9590420 198402 1 00 .}'
Nama
NIP
M E NT E R ! K E U A N G A N R E P U B L I K I N D O N E S IA
LAMPIRAN V
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA
NOMOR 2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENERI MAAN DAN
PENGELUARAN NEGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN
2 0 1 4 DALAM I MPLEMENTASI SISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN N EGARA
< KOP SURAT KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA>
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN BANK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 )
Jabatan : Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1 . Jaminan Bank yang diterbitkan oleh Bank. . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . Nomor . . . . . . . (S) . . . . . .
tanggal . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . . untuk pembayaran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . sebesar
Rp . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . ( . . . dengan huruf . .) adalah jaminan bank yang sahj benar
diterbitkan oleh bank bersangkutan .
2 . Apabila di kemudian hari Jaminan Bank tersebut tidak sah j tidak benar
diterbitkan oleh bank berkenaan dan tidak dapat dicairkanj bank tidak
bersedia mencairkan, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan
menyetorkannya ke Kas Negara sebesar nilai pekerj aan yang dinyatakan
wanprestasi .
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya .
. . . . . . . . . . . . . . (9) , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pejabat Pembuat Komitmen . . . . . . . . (3 ) . . . . . . . .
. . . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . . . . .
<Nama Lengkap> NIP . . . . . . (2 ) . . . . . . . .
No .
( 1 )
(2 )
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
M ENTE R ! KEUAN GAN
R EP U B L I K I N D O N ES I A
-2-
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN BANK
Uraian Isian
Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat pernyataan .
Diisi dengan NIP penanda tangan surat pernyataan .
Diisi dengan nama satuan kerja yang bersangkutan .
Diisi dengan nama bank penerbit jaminan .
Diisi dengan nomor jaminan bank.
Diisi dengan tanggal jaminan bank.
Diisi dengan maksudj tujuan diterbitkannya jaminan bank.
Diisi dengan angka dan huruf jumlah jaminan bank.
(9) Diisi dengan nama kota tempat dan tanggal , bulan, dan tahun surat pernyataan dibuat.
( 1 0) Diisi dengan tanda tang an pejabat yang menandatangani surat pernyataan dan dibubuhi stempel/ cap dinas .
S alinan sesuai dengan aslinya KEPALA B IRO UMUM
u . b .
MENTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D O NESIA,
ttd .
BAMBANG P . S . BRODJONEGORO
KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN
" I
GIARTO i NIP 1 9590420 1 98402 lo'CH ' � � - . /
M E N T E R I •< E U A N GA N R E P U B L I K I N D O N ESIA
LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 1 2 I PMK . 0 5 I 2 0 1 4 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENERI MAAN DAN
PENGELUARAN NEGARA PAD A AKHIR TAHUN ANGGARAN
2 0 1 4 DALAM I M PLEMENTASI S!STEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN NEGARA
< KOP SURAT KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA>
SURAT KUASA
Nomor : . . . . . ( 1 ) . . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertanda tang an di bawah ini :
I . Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . .
Berdasarkan SK . . . . . . . (4) . . . . . . tanggal . . . . . . . . (5) . . . . . . . Nomor. . . . . . . . . (6) . . . . . . . . .
memberikan kuasa kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Negara . . . . . . (7) . . . . . . . . II . Nama
NIP
: . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . (9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
untuk mencairkan Jaminan Bank:
1 . Bank . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . Tanggal Jaminan Bank . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 . Nomor J aminan Bank . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . . . . .
4 . Senilai Rp . . . . . . . . . . . ( 1 3) . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . dengan humf . . . )
5 . Untuk Pekerj aan · · · · · · · · · · · · · · ( 1 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 . Sesuai dengan kontrak Nomor . . . . . . . . . . ( 1 5) . . . . . . . . . tanggal . . . . . . ( 1 6 ) . . . . . . .
dalam hal :
1 . pihak YANG DIJAMIN dinyatakan wanprestasij tidal< dapat menyelesaikan pekerj aanoleh PEMEGANG JAMINAN; atau
2 . PEMEGANG JAMINAN tidak menyampaikan Berita Acara Penyelesaian Pekerj aan kepada KPPN,
sebagaimana dimaksud dalam Jaminan Bank tersebut di atas .
D emikian kuasa ini diberikan dengan sebenarnya untuk dipergunalmn sebagaimana mestinya.
. . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) . . . . . . , . . . ( 1 8) . . . . . . . . . . . .
Penerima Kuasa Kepala KPPN . . . . . . ( 1 9) . . . . . . .
Pemberi Kuasa Pej abat Pembuat Komitmen
I Meterai I . . . . . . . . . . . . . (22) . . . . . . . . . . . . . . . . NIP . . . . . . . (23) . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . (20) . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP . . . . . (2 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mengetahuij menyetujui:
Pimpinan . . . . . . (24) . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO.
( 1 ) (2) (3) (4)
(5) (6) (7) (8) (9)
( 1 0) ( 1 1 ) ( 1 2 ) ( 1 3)
( 1 4) ( 1 5) ( 1 6) ( 1 7) ( 1 8) ( 1 9) (20)
(2 1 ) (22)
(23) (24) (25)
M ENTER I KEUAN GAN
R EP U B L J K I N D O N ES I A
-2-
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT KUASA
URAIAN ISIAN
Diisi dengan nomor pembuatan Surat Kuasa.
Diisi dengan nama lengkap Pejabat Pembuat Komitmen .
Diisi dengan nama Satuan Kerj a bersangkutan .
Diisi dengan nama jabatan penandatangan Surat Ketetapan
Pembuat Komitmen.
Pej abat
Diisi dengan tanggal Surat Ketetapan Pejabat Pembuat Komitmen .
Diisi dengan nomor Surat Ketetapan Pejabat Pembuat Komitmen
Diisi dengan nama KPPN .
Diisi dengan nama lengkap Kepala KPPN .
Diisi dengan NIP Kepala KPPN .
Diisi dengan nama bank penjamin .
Diisi dengan tanggal J ami nan Bank.
Diisi dengan nomor J aminan Bank.
Diisi dengan angka dan huruf senilai rupiah yang tertera pada Jaminan
Bank.
Diisi dengan nama pekerjaan yang tercantum dalam kontrak.
Diisi dengan nomor kontrak.
Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun kontrak.
Diisi dengan nama kota tempat Surat Kuasa dibuat.
Diisi dengan tanggal , bulan, dan tahun Surat Kuasa dibuat.
Diisi dengan nama KPPN .
Diisi dengan nama lengkap dan tanda tangan Kepala KPPN dan dibubuhi cap dinas .
Diisi dengan NIP Kepala KPPN .
Diisi dengan nama lengkap dan tanda tang an Pej abat Pembuat Komitmen, yang dibubuhi meterai dan cap dinas .
Diisi dengan NIP Pejabat Pembuat Komitmen .
Diisi dengan nam1,1 perusahaan pihak ketigaj rekanan.
Diisi dengan nama dan tanda tangan pimpinan pihak ketigaj rekanan dan dibubuhi cap perusahaanj rekanan.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NE S IA ,
ttd .
BAMBAN G P . S . B R O DJ O N E G ORO
S alinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM
u . b . KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN
GIARTO NIP 1 9 59 04 2Q l 9 8402 1 0 0 1
LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4 TENTANG
PEDO MAN PELAKSANAAN PENERIMAAN DAN
PENGELUARAN NEGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN
2 0 1 4 DALAM JMPLEMENTASI S ISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN N EGARA
M E N T E R I K E U A N GA N R E P U B L I K I N D O N ESIA
< KOP SURAT PERUSAHAAN>
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Nama
Alamat
Jabatan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1 . S anggup untuk menyelesaikan 1 00% pekerjaan sebagaimana tertuang dalam surat
perjanjian kerja Nomor . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . (S) . . . . . . . . . . dengan nilai
kontrak sebesar Rp . . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . rupiah) selambat-lambatnya pada
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . Apabila ternyata sampai batas waktu yang telah ditentukan wanprestasi/ tidak dapat
menyelesaikan pekerjaan atau PPK tidak menyampaikan Berita Acara Penyelesaian
Pekerjaan (BAPP) paling lambat 1 0 (sepuluh) hari kerj a setelah berakhirnya masa
kontrak, malm Jaminan Bank kami yang diterbitkan oleh Bank . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . .
Nomor . . . . . . . . . . (9) . . . . . . . Tangga1 . . . . . . . . . . ( 1 0) . . . . sebesar Rp . . . . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . . ( . . . . . . . . ( 1 2 ) . . . . . rupiah)
dapat dicairkan oleh Kepala KPPN . . . . . . . . . . . . ( 1 3) . . . . . . . . . sebesar nilai pekerjaan yang
dinyatakan wanprestasif pekerjaan tidak dapat diselesaikan untuk disetor ke Kas Negara.
3. Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dalam rangka pengajuan pembayaran atas
pekerjaan tersebut pada angka 1 yang belum 1 00% selesai pada saat surat pernyataan
kesanggupan ini dibuat.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui, Pej abat Pembuat Komitmen . . . . ( 1 6) . . . .
· · · · · · · · . ( 1 7) . . . . . . . . · · · · · · . . .
< Nama Lengkap> NIP . . . . . ( 1 8) . . . . . . . . . .
· · · · · . . . . . . ( 1 4) , . . . . . . . ( 1 5) . . . . . .
Rekanan
. . . . . . . . . . . . ( 1 9) . . . . . . . . . . . .
< Nama Lengkap> . . . . . . . . . . . . (20) . . . . . . . . . . .
NO .
( 1 )
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
( 1 0)
( 1 1 )
( 1 2 )
( 1 3)
( 1 4)
( 1 5)
( 1 6)
( 1 7)
( 1 8)
( 1 9)
(20)
M ENTER! K E UAN GAN
R E P U B L I K I N D O N ES I A
-2-
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
URAIAN ISIAN
Diisi dengan nama lengkap penanda tangan surat pernyataan .
Diisi dengan alamat lengkap penanda tangan surat pernyataan .
Diisi dengan nama jabatan penanda tangan surat pernyataan .
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerja.
Diisi dengan tanggal surat perjanjian kerja.
Diisi dengan nilai kon trak dalam angka.
Diisi dengan nilai kontrak dalam huruf.
Diisi dengan nama bank penerbit jaminan.
Diisi dengan nomor jaminan bank.
Diisi dengan tanggal jaminan bank.
Diisi dengan nilai uang jaminan bank dalam angka.
Diisi dengan nilai uang jaminan bank dalam huruf.
Diisi dengan nama KPPN pembayar.
Diisi dengan nama kota tempat sur at pernyataan kesanggupan dibuat.
Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun sur at pernyataan kesanggupan dibuat.
Diisi dengan nama satuan kerj a.
Diisi dengan tanda tangan Pejabat Pembuat Komitmen dan dibubuhi cap dinas .
Diisi dengan NIP Pejabat Pembuat Komitmen .
Diisi dengan tanda tangan pembuat surat pernyataan dan dibubuhi cap perusahaanj rekanan.
Diisi dengan nama jabatan penandatangan surat pernyataan .
MENTER! KEUANGAN REPUB LIK I N D O N E S IA ,
ttd .
BAMBANG P . S . BRODJONEGORO
S alinan sesuai dengan aslinya KEPALA B I RO UMUM
.u . b . KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN
GIARTO NIP 1 959042D 198�Q2 f00 1
Nama NIP Jabatan
M E N T E R I K E U A N GA N R E P U B L I K I N D O N ESIA
LAMPIRAN VIII
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENERIMAAN DAN
PENGELUARAN NEGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN
20 1 4 DALAM ! M PLEM ENTASI S!STEM PERB EN DAHARAAN
DAN ANGGARAN NEGARA
< KOP SURAT KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
SEBAGAI PENJAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 ) . . . . . . Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1 . Bersedia untuk menjamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sehubungan dengan pekerj aan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , berdasarkan surat perj anj ian kerj a Nomor . . . . . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . dengan nilai kontrak sebesar Rp . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) . . . . . . . . . . . . . . . . . rupiah) .
2 . Apabila di kemudian hari . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . melakukan wanprestasij tidak dapat menyelesaikan pekerjaan tersebut di atas, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas Negara sebesar nilai pekerj aan yang dinyatakan wanprestasij tidak dapat menyelesaikan pekerjaan .
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya .
. . . . . . . . . . . ( 1 0) , . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) Pejabat Pembuat Komitmen . . . . (3 ) . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . . . . . . . . .
<Nama Lengkap> NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M ENTER ! KEUAN GAN
R EP U B L I K I N D O N ES I A
- 2 -
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SEBAGAI PENJAMINAN
No .
( 1 )
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
( 7)
(8)
(9)
( 1 0)
( 1 1 )
( 1 2 )
Uraian Isian
Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat pernyataan .
Diisi dengan NIP penanda tangan surat pernyataan .
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan .
Diisi dengan nama rekanan pelaksana pekerjaan .
Diisi dengan jenis pekerjaan yang dikontrakkan .
Diisi dengan nomor kontrakj perjanj ian kerja .
Diisi dengan tanggal kontrak/ perjanjian kerja .
Diisi dengan nilai kontrak dalam angka.
Diisi dengan nilai kontrak dalam huruf.
Diisi dengan nama kota tempat surat pernyataan dibuat.
Diisi dengan tanggal , bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan .
Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stem pel/ cap dinas .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S IA ,
ttd .
BAMBANG P . S . B R O DJ O N E G O RO
S alinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO U M U M
u . b . KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN
� --GIARTO - / j NIP 1 9 59 0 4 2 0 1 9 8402 1 0dl
M E N T E R I K E U A N GAN R E P U B L I K I N D O N ESIA
LAMPIRAN IX
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOM O R 2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENERI MAAN DAN
PENGELUARAN NEGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN
2 0 1 4 DALAM I M PLEM ENTASI SISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN NEGARA
JAMINAN BANK (BANK GARANSI)
Nomor : . . . . . . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Jabatan
: · · · · · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . (2 ) . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bertindak untuk dan atas nama:
Bank : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Berkedudukan di : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · ·
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang selanjutnya disebut "PENJAMIN" ,
Dengan ini menyatakan akan membayar sejumlah uang dengan merujuk Pasal 1 832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dimana PENJAMIN melepaskan hak utamanya yang terdapat dalam Pasal 1 83 1 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, kepada:
Nama Berkedudukan di Alamat
: . . . . . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . (9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang selanjutnya disebut "PEMEGANG JAMINAN" ,
setinggi-tingginya sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . . Rupiah) , atas dasar tuntutanj klaim yang diajukan secara tertulis dalam j arigka waktu pengajuan tuntutanj klaim yang ditetapkan dalam Jaminan Bank ini apabila:
Nama Berkedudukan di Alamat
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . : · · · · · · · · · ·
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang selanjutnya disebut "YANG DIJAMIN" ,
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas berlakunya Jaminan Bank ini, dinyatakan wanprestasij tidak dapat menyelesaikan pekerjaannya oleh PEMEGANG JAMINAN atas pelaksanaan pekerjaan . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) . . . . . . . . . . . . . . . sesuai dengan kontrak Nomor . . . . . . ( 1 6) . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . a tau pernyataan tertulis dari yang diberikan kuasa (dalam hal ini Kepala KPPN . . . . (20) . . . . ) , bahwa Berita Acara Penyelesaian Pekerj aan (BAPP) tidak diberikan oleh PEMEGANG JAMINAN sampai dengan 1 0 (sepuluh) hari kerja setelah kontrak berakhir.
M E N T E R I K E U A N GA N R E P U B L I K I N D O N E S IA
-2-
Jaminan Bank ini berlaku terhitung mulai tanggal . . . . . . ( 1 8) . . . . . . . . . . . sampat dengan tanggal . . . . . . . . . . . . ( 1 9 ) . . . . . . . . . . .
Tuntutanj klaim harus diajukan segera setelah timbulnya wanprestasij pekerj aan tidak dapat diselesaikan yang dilakukan oleh YANG DIJAMIN atau PEMEGANG JAMINAN tidak menyampaikan BAPP kepada KPPN, dengan menyerahkan asli warkat Jaminan Bank.
Kepala KPPN . . . . . . . . (20) . . . . . . berdasarkan surat kuasa PEMEGANG JAMINAN mengajukan tuntutan/ klaim penagihan kepada PENJAMIN selambat-lambatnya telah diterima oleh PENJAMIN 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya Jaminan Bank atau paling lambat tanggal . . . . . . . . . (2 1 ) . . . . . . . . . . . Apabila tuntutanj klaim dilakukan oleh Kepala KPPN maka surat kuasa harus diserahkan kepada PENJAMIN pada saat dilakukannya tuntutan/ klaim.
Apabila dalam sampai batas habisnya waktu pengajuan tuntutanj klaim tersebut di atas, PEMEGANG JAMINAN atau yang diberi kuasa tidak mengajukan tuntutanj klaim, maka j aminan · bank ini tidak mengikat lagi terhadap PENJAMIN .
Untuk keperluan pemberian Jaminan Bank ini beserta akibat yang timbul daripadanya, Bank memilih domisili yang umum dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan N egeri . . . . . . . . . . . . (22) . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . (23) . . . . , . . . . . . . . . (24) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mengetahui, . . . . . · · · · · · · . . . . . . . . . (25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (27) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . (29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No .
( 1 ) (2 ) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9 )
( 1 0) ( 1 1 ) ( 1 2 ) ( 1 3) ( 1 4) ( 1 5) ( 1 6) ( 1 7) ( 1 8) ( 1 9 ) (20) (2 1 ) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30)
!
M ENTER I KE UAN GAN
R EPUBLIK I N D O N ESIA
-3-
PETUNJUK PENGISIAN
JAMINAN BANK (BANK GARANSI)
U raian I sian
Diisi dengan nomor jaminan bank.
Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat.
Diisi dengan jabatan pejabat penandatangan surat.
Diisi dengan nama bank.
Diisi dengan kota kedudukan bank.
Diisi dengan alamat bank.
Diisi dengan nama pejabat pembuat komitmen (PPK) .
Diisi dengan kota tempat kedudukan PPK.
Diisi dengan alamat kantor PPK.
Diisi dengan nilai uang dalam angka.
Diisi dengan nilai uang dalam huruf.
Diisi dengan nama rekanan.
Diisi dengan kota tempat kedudukan rekanan .
Diisi dengan alamat rekanan.
Diisi dengan jenis pekerjaan .
Diisi dengan nomor kontrak.
Diisi dengan tanggal kontrak.
Diisi dengan mulai berlakunya jaminan bank.
Diisi dengan berakhirnya jaminan bank.
Diisi dengan nama KPPN .
Diisi dengan batas waktu akhir pengajuan klaim.
Diisi dengan kota tempat panitera pengadilan yang dipilih .
Diisi dengan kota tempat penerbitan jaminan bank.
Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun.
Diisi dengan nama jabatan penjamin .
Diisi dengan nama Satuan Kerja PPK.
Diisi dengan nama PPK dan dibubuhi cap dinas .
Diisi dengan nama penandatangan.
Diisi NIP PPK.
Diisi dengan jabatan penandatangan .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA,
ttd .
BAMBANG P . S . BRODJONEGORO
S alinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM
u . b . KEPALA BAGIAN T. U . kEMENTERIAN
GIARTO . . NIP 1 9 590420 1 98402 1 00 1 .... ... . ·
M E N T E R I K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N ESIA
LAMP!RAN X
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA
NOMOR 2 1 2 I p MK • 0 5 I 2 0 1 4 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENER!MAAN DAN
PENGELUARAN NEGARA PADA AKH!R TAHUN ANGGARAN
2 0 1 4 DALAM I M PLEMENTASI SISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN N EGARA
<KOP SURAT KPPN>
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAPP)
Sehubungan dengan :
a . Jaminan Bank (Bank Garansi) Nomor . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . (2 ) . . . . . . . . . . . . )
b . Surat Kuasa Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . .
dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan 5 (lima) hari kerj a setelah kontrak berakhir yaitu tanggal . . . . . . . (5) . . . . . . , Pejabat Pembuat Komitmen . . . . . . (6) . . . . . . selaku PEMEGANG JAMINAN tidak menyerahkanj memberikan BAPP atas penyelesaian pekerj aan . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebagaimana Kontrak Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . (9) . . . . . . . .
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya .
. . . . . . . . . . . ( 1 0) , . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala KPPN . . . . . . ( 1 1 ) . . . .
. . . . . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . . . . . . . . . . . .
< Nama Lengkap> NIP . . . . . . . ( 1 3) . . . . . . . . . . .
NO .
( 1 )
(2 )
(3)
(4) (5)
(6)
(7)
(8)
(9)
M ENTE R I KEUAN GAN
R EP U B L I K I N D O N ES I A
-2-
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BAPP
URAIAN !SIAN
Diisi dengan nomor jaminan bank.
Diisi dengan tanggal jaminan bank.
Diisi dengan nomor surat kuasa.
Diisi dengan tanggal surat kuasa.
Diisi dengan tanggal hari kerja ke-5 (lima) setelah kontrak.
Diisi dengan nama Satuan Kerja bersangkutan .
Diisi dengan jenis pekerjaan .
Diisi dengan nomor kontrak.
Diisi dengan tanggal kontrak.
akhir mas a
( 1 0) Diisi dengan tempat, tanggal , bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan .
( 1 1 ) Diisi dengan nama KPPN pembayar .
( 1 2) Diisi dengan nama lengkap dan tanda tang an Kepala KPPN dan dibubuhi cap dinas .
( 1 3) Diisi dengan NIP Kepala KPPN.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA,
ttd .
S alinan sesuai dengan aslinya KEPALA B I RO U M U M
u . b . KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN
GIARTO NIP 1 9 59 0 4 20 1 9 84 0 2 1 0 0 1 . . '
BAMBANG P . S . BRODJ O N E G O RO
LAM PIRAN XI
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S I A
N O M O R 2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENERIMAAN DAN
PENGELUARAN N EGARA PADA AKHIR TAH U N A N G GARAN
2 0 1 4 DALAM I M PLEM ENTASI S I STEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN N EGARA
M ENTE R I KE UAN GAN
R E P U B L J K I N D O N ES IA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA KHUSUS UNTUK PERWAKILAN DI LUAR NEGERI
NOMOR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 . KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA
2 . NAMA/ KODE SATUAN KERJA
3 . TANGGAL DAN NOMOR DIPA
4 . KODE FUNGSI / SUB FUNGSI/ PROGRAM
5 . KODE KEGIATAN/ SUB KEGIATAN 6 . KLASIFIKASI BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . menyatakan bahwa saya bertanggung j awab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut:
Kode Bukti Jumlah
No . Akun
Penerima Uraian Tanggal Nomor vs
Eqv Eqv US $ Rupiah
Jumlah
Bukti-bukti di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerj a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional .
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .
. . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kuasa Pengguna Anggaran,
< Nama Lengkap> NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM
u . b . KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN
, ,
GIARTO , . · · NIP 1 9 59 0 4 2 0 1 9 840;2} 00 1
ttd .
BAMBANG P. S . BRODJONEGORO
'
