STATUS UJIAN PSIKIATRI

Oleh:Ratu Nur Annisa Shafira Al-Fitri1102010233

Dosen Penguji:dr. Adhi Wibowo Nurhidayat, Sp.KJ (K), MPH

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSIJAKARTA2015

STATUS PSIKIATRI

I. Identitas PasienNama:Tn. NJenis Kelamin: Laki-lakiTempat Tanggal Lahir:Jakarta 11 November 1971 Usia: 43 TahunAgama : Kristen KatolikAlamat: jl. Cipinang, Kebembem RT/RW : 03/31 No.21 Pulo Gadung, Jakarta TimurSuku Bangsa: BetawiPendidikan terakhir:D3 AkutansiStatus pernikahan:Belum MenikahPekerjaan:-Tanggal masuk RSIJ: 20 Juni 2015Tanggal pemeriksaan: 21 Juni 2015Tempat wawancara:Ruang Perawatan RSJI Klender

II. Riwayat PsikiatrikBerdasarkan :Autoanamnesis: Diambil pada tanggal : 21 Juni 2015 (pukul 14.00 WIB)

Alloanamnesis: Diambil pada tanggal: 22 Juni 2015 (pukul 09.00 WIB) melalui teleponDiperoleh data dari: Orang Tua pasienNama (inisial): Ny. WPendidikan terakhir: SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaHubungan dengan pasien: Ibu kandung pasien

STATUS PSIKIATRI

A. Keluhan UtamaPasien dibawa keluarganya karena menonjok seseorang sejak delapan jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan Pasien merasa gelisah dan pikiran tidak tenang.

B. Riwayat Gangguan SekarangSejak satu bulan sebelum masuk Rumah Sakit, setelah pasien keluar dari perawatan di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender pada tanggal 18 Mei 2015, menurut pengakuan Ibu kandung pasien, pasien tampak lebih gelisah, lebih sensitif, murung, pendiam dan sering melamun. Sulit tidur dirasakan pada malam hari, menyebabkan jadwal tidur pasien tidak teratur dan lebih sensitif (mudah marah) terhadap hal yang tidak pasien sukai. Selama di rumah pasien tidak pernah mengeluh dan bercerita tentang apa yang pasien rasakan dan masalah apa yang sedang pasien hadapi, sehingga Ibu pasien tidak mengerti dan mengetahui apa penyebab yang mendasari dari perubahan sikap anaknya. Delapan jam sebelum masuk Rumah Sakit, menurut ibu pasien pada hari Sabtu tanggal 20 Juni 2015 pukul 07:00 WIB kakak pasien mengajak pasien ke Velodrome untuk berolahraga, secara tiba-tiba saat sedang berlari tanpa diketahui oleh kakaknya, pasien tiba-tiba menonjok seseorang yang tidak ia kenal tanpa sebab, sehingga menyebabkan gigi orang tersebut patah dan hampir dilaporkan ke Polisi. Setelah kejadian itu, pasien di bawa ke rumah, disana ibu pasien menasehati, pasien merasa menyesal karena telah menonjok seseorang yang tidak bersalah, lalu ibu pasien bertanya Kenapa kamu tonjok orang itu? Apa salah dia? pasien hanya merasa ia tidak menyadari apa yang telah dilakukannya, ia mengakui melakukan itu karena pikirannya sedang kacau dan hilang kendali, akibat mendengar suara-suara seperti menyuruh dan mengomentari dirinya, namun pasien tidak memahami apa maksud yang disampaikan suara tersebut. Sore harinya setelah kejadian tersebut ibu pasien membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender untuk dirawat, tidak ada penolakan dari pasien ketika Ibu pasien membawa pasien ke Rumah Sakit. Pada saat sebelum kejadian penonjokan, menurut Ibu pasien, pasien dalam keadaan fisik yang sehat dan perasaan yang stabil, ibu pasien menyangkal pasien dalam kondisi dibawah pengaruh obat-obatan dan alkohol.Pasien menyangkal merasa bahwa saat ia menonjok orang disebabkan karena ada sesuatu yang mengontrol dirinya dan mempengaruhi dirinya, tidak merasa pikirannya seperti sedang ditarik keluar atau ingin diambil, tidak merasa pikiran orang lain masuk ke dalam kepalanya dan merasa orang lain mengetahui apa yang ia pikirkan. Pasien tidak pernah merasa melihat sesuatu bayangan atau kilatan, tidak pernah mencium sesuatu bau-bauan atau wangi-wangian, tidak merasa ada rabaan atau sentuhan pada kulitnya, tidak merasa melihat suatu benda yang dapat berubah wujud, pasien tidak pernah merasa mengenali bagian-bagian tubuhnya dan tidak merasa tak mengenali lingkungan sekitar. Pasien juga tidak merasa memiliki kelebihan dibandingkan orang lain, seperti mengetahui kapan kiamat terjadi, tidak merasa dirinya adalah orang yang paling hebat yang memiliki kekuatan super dan paling berkuasa, tidak merasa dapat mengirimkan kekuatan melalui sinyal magnetik atau memiliki cip di kepalanya. Pasien menyangkal merasa pernah diikuti dan mencurigai seseorang atau sekelompok orang yang ingin memata-matai dirinya, mencelakainya dan membunuhnya.Selama di rumah pasien Pasien tidak pernah merasa perasaannya sangat senang, sangat bersemangat hingga tidak ingin tidur. Pasien juga tidak pernah merasa sangat sedih sampai kehilangan energi, semangat, minat dan bahkan sampai ingin bunuh diri. Pasien merasa sekarang ia menjadi malas berinteraksi lebih lama dengan orang-orang, semangat menurun dan lebih nyaman sendirian, walaupun untuk merawat diri seperti mandi dan makan pasien masih dapat melakukannya. Ia juga merasakan perasaannya gelisah, cemas tapi pasien tidak mengetahui apa yang pasien cemaskan. Pasien hanya berkata jika di depan orang banyak pasien merasa dirinya takut, karena malu ia tidak memiliki pekerjaan.Menurut ibu pasien, pasien tidak akan meminum obat jika ibunya tidak dengan rajin memberinya obat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnyaa. PsikiatrikPada tahun 2003 menurut pengakuan Ibu pasien, anaknya mulai mengalami perubahan perilaku. Awalnya pasien merupakan pemuda yang pintar, rajin, rapih serta pandai berkomunikasi, pasien bekerja sebagai karyawan di sebuah Bank Swasta di Jakarta. Namun ibu pasien merasa anaknya memiliki kecurigaan terhadap orang lain, namun belum mengganggu aktifitas serta pekerjaannya.Pada tahun 2004 kecurigaan pasien sudah semakin berlebihan, pasien mencurigai teman kerjanya ingin meracuni pasien sehingga menyebabkan pasien selalu berhati-hati bahkan tidak mau memakan makanan yang disediakan dari kantornya dan selalu membawa makanan dan minuman dari rumah. Pasien tampak gelisah dan selalu ingin keluar rumah pada tengah malam, ketika dilarang pasien akan sangat marah. Pasien merasa tidak kuat, pikirannya menjadi kacau karena mendengar suara yang menyuruh dan mengomentari pasien. Pada tahun yang sama pasien berhenti dari pekerjaannya akibat rasa kecurigaannya yang membuat dirinya merasa sangat terancam terhadap teman kantornya. Setelah Ibu pasien berkonsultasi perihal perilaku anaknya tersebut ke dokter di sebuah kelinik, dokter tersebut menyarankan untuk membawa anaknya ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender untuk diperiksa dan dirawat.Pada tahun 2006 pasien kembali di rawat di Rumah Sakit Islam Klender yang kedua kalinya dengan keluhan masuk ke rumah tetangga tanpa izin serta memukul secara membabi buta, pasien tampak gelisah, dan merasa curiga dengan orang lain.Pada Tahun 2007 pasien mengalami kekambuhan dan dirawat kembali di Rumah Sakit Islam Klender yang ketiga kalinya, dengan keluhan memukuli tetangga dan merusak peralatan rumah tangga. Pada tahun 2008 pasien kembali dirawat dengan keluhan selama tiga hari pasien tidak mau masuk kerja, terlihat murung, bingung, banyak diam dan sulit tidur, pasien bekerja di sebuah apartemen sebagai tenaga marketing.Pada tahun 2015 bulan Mei pasien dirawat dengan keluhan marah marah sampai memukuli kakanya tanpa sebab, gelisah dan tidak bisa tidur. Pasien tidak mau bergaul dengan teman-teman karena malu tidak bekerja, pasien hanya di rumah membantu ibu mengerjakan pekerjaan rumah, seperti menyapu, mengepel dan mencuci bajunya sendiri. Selain pasien yang menjadi enggan keluar rumah, ibu pasien juga melarang pasien sering keluar rumah karena menghindari kejadian yang tidak diinginkan ketika tiba-tiba pasien mengalami kekambuhan. Suatu hari pasien pernah merasakan dirinya berada di suatu tempat yang ia tidak kenal, namun sekarang pasien tidak pernah merasakan hal tersebut.

b. MedikPasien pernah beberapa kali melakukan pengobatan THT akibat telinganya yang sering tersumbat air dan menyebabkan telinga kanan mengeluarkan nanah. Ibu pasien menyangkal adanya trauma kepala akibat kecelakaan, kehilangan kesadaran, dan adanya penyakit tumor yang mengakibatkan pasien harus dirawat serius di rumah sakit.c. Penggunaan ZatPasien tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang.D. Riwayat Hidupa. Masa prenatal dan perinatalMenurut keterangan ibu pasien, pasien dilahirkan di dalam keluarga yang harmonis, prekonomian yang cukup. Kelahiran pasien diinginkan oleh kedua orang tuanya dan saat pasien lahir orang tua dan saudara-saudaranya menyambut dengan gembira. Kondisi ibu pasien saat hamil dalam keadaan sehat, ibu pasien mendapat asupan gizi yang cukup dan tidak mengkonsumsi alkohol serta obat-obatan terlarang. Pasien lahir cukup bulan, BBL 3200 gram, PB 50 cm, dengan fisik yang sehat serta tidak ada cacat bawaan.

b. Masa kanak - kanak ( 0 3 tahun)Pasien diasuh oleh ibu dan ayah kandungnya dan diberikan ASI hingga usia dua tahun. Perkembangan dan pertumbuhan fisik pasien sesuai dengan anak-anak seusianya, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan seperti kebanyakan anak yang normal. Pasien dapat berjalan saat berumur kurang lebih 1 tahun dan tidak pernah ada keterlambatan berbicara. Tidak ada kebiasaan buruk pasien seperti membenturkan kepala atau menghisap jari. Ibu pasien mengatakan pasien mulai belajar untuk ke kamar mandi sendiri pada usia tiga tahun. Pasien mulai masuk Pasien masuk Taman Kanak- kanak (TK) saat usia lima tahun. Saat itu pasien pandai bernyanyi. Pasien tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma kepala akibat kecelakaan, riwayat kejang yang muncul tibatiba dan riwatat penyakit yang membuat pasien dirawat di rumah sakit.

c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 11 tahun)Menurut penuturan ibu kandung pasien, perkembangan fisik pasien umumnya baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak yang periang, mudah bergaul, baik dan memiliki banyak teman. Pasien sangat menyukai main perang-perangan, sampai meminta dibelikan baju polisi dan tentara. Pasien mulai masuk Sekolah Dasar (SD) ketika berusia 6 tahun. Semasa SD, pasien dinilai tidak banyak bertingkah laku buruk di sekolah. Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah terlibat perkelahian dengan temannya di sekolah. Pasien selalu naik kelas walaupun jarang mendapat rengking, pasien menyelesaikan sekolah dasarnya selama enam tahun.

d. Masa remajaPasien mulai masuk Sekolah Menengah Pertama (SMP) ketika berusia 6 tahun. Menurut ibu pasien, sikap pasien terhadap orangtua pasien sopan. Orang tua pasien mendidik pasien dan saudara-saudaranya secara disiplin. Pasien tinggal bersama orangtua dan ketiga kakaknya. Hubungan pasien dengan saudaranya cukup harmonis. Pada saat pasien menginjak kelas tiga SMP ayah pasien meninggal karena kecelakaan membuat pasien dan seluruh keluarga bersedih, namun kesedihan pasien tidak membuat pasien terganggu dalam sekolah dan aktifitas hariannya. Pada saat pasien menginjak pendidikan Sekolah Menengah Atas (SMA) pasien mengikuti kegiatan olahraga basket dan voLli, pasien mendapat beasiswa sebagai hadiah dari Juara pertama lomba basket antar sekolah.Pasien tidak memiliki kesulitan dalam menerima pelajaran yang diberikan oleh gurunya. Hubungan antara pasien dengan teman-temannya cukup baik, pasien mempunyai beberapa teman dekat yang pernah bermain ke rumahnya. Pasien pernah merasakan rasa suka dengan teman perempuannya, pasien berusaha mendekati teman perempuannya tersebut, akan tetapi tidak sampai menjalin hubungan yang lebih serius karena pasien malu untuk mengungkapkan perasaannya. Saat semester terakhir menjelang ujian EBTANAS pasien sangat mempersiapkan ujian agar pasien dapat lulus dengan baik.

e. Masa dewasaI. Riwayat PendidikanSelesai menjalani masa pendidikan SMA pasien melanjutkan kuliah D3 di Universitas Bina Bangsa, jurusan Akutansi atas keinginannya selama tiga tahun, tidak ada kendala yang berarti saat perkuliahan berlangsung, pasien menyelesaikan perkuliahan dengan baik.Selesai menjalani D3, pasien di sarankan oleh kakaknya untuk melanjutkan S1 jurusan Akutansi di Universitas UKI (Universitas Kristen Indonesia) namun baru sekitar tiga bulan pasien menjalani perkuliahan pasien merasa dirinya menjadi gelisah, suka melamun dan tidak mampu meneruskan kuliah lagi. Apa penyebab pasien tidak ingin melanjutkan kuliah, pihak keluarga juga tidak mengetahui.

II. Riwayat pekerjaan Pada tahun 2004 menurut pengakuan ibu pasien, pasien bekerja pada sebuah Bank swasta di Jakarta, awalnya pasien merasa bekerja cukup nyaman, sampai pada suatu ketika ada perubahan sikap pada diri pasien, pasien merasa sangat mencurigai teman-teman kantornya bersekongkol ingin meracuninya, membuat perasaan pasien tidak nyaman, dan pada akhirnya pasien memilih berhenti bekerja.Pada tahun 2007 pasien berhasil melamar pekerjaan di sebuah perusahaan Asuransi, namun tidak berlangsung lama, pasien merasa tidak nyaman bekerja di perusahaan tersebut dan mengundurkan diri lagi.Pada tahun 2008, pasien mendapat pekerjaan di sebuah Apartemen sebagai tenaga marketing, pasien jarang berinteraksi dengan teman-teman satu kantor. Dan tiba-tiba selama tiga hari pasien tidak mau masuk kerja, pasien terlihat bingung, murung dan sulit tidur, akhirnya pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender, dan semenjak itu pasien tidak pernah melamar pekerjaan lagi. Keseharian pasien hanya membantu ibu di rumah membereskan rumah, mengurus dirinya sendiri dan sesekali menonton televisi.Pasien merupakan pemuda yang cukup pandai terlihat dari beberapa kali pasien diterima di beberapa perusahaan, pasien memiliki kemampuan komunikasi yang baik serta rapih.

III. Riwayat perkawinan/berpasanganPasien belum menikah, beberapa kali pasien menyukai teman prempuannya, namun pasien tidak menjalin suatu hubungan serius.

IV. Riwayat beragamaPasien beragama Kristen Katolik. selalu mengikuti acara keagamaan di gereja setiap hari Minggu bersama ibunya.

V. Aktivitas sosialSemenjak pasien sakit dan beberapa kali mengamuk membuat ibu pasien jarang memperbolehkan pasien keluar rumah sendirian. Pasien pun menjadi enggan berinteraksi dengan tetangga sekitar rumah, pasien merasa takut jika bertemu dengan banyak orang, karena ada perasaan malu karena ia tidak bekerja. Pasien dengan teman-teman sekolahnya sudah tidak pernah berkomunikasi karena alasan teman-temannya sibuk.

VI. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah terlibat pelanggaran hukum, namun sempat beberapa kali hampir dilaporkan ke pihak berwajib saat kondisi pasien mengamuk

E. Riwayat Keluarga (Family Tree)

Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara. Sejak lahir sampai sekarang pasien tinggal bersama kedua orangtua dan kakak-kakaknya. Orang tua pasien mendidik anak-anaknya untuk disiplin tetapi tidak dengan kekerasan. Ibu pasien sangat memperhatikan perkembangan dan pertumbuhan anak-anaknya. Pada saat pasien berusia 15 tahun ayah pasien meninggal karena kecelakaan, pasien, ibu dan kakak-kakak kandungnya sangat sedih setelah sepeninggal ayah pasien karena sakit. Namun kesedihan tersebut tidak membuat pasien sedih berkepanjangan, pasien tetap bersekolah dan melakukan kegiatan sehari-hari dengan baik. Sejak kecil kedua orang tua pasien memberi kasih sayang secara merata kepada seluruh anak-anaknya. Hubungan pasien dengan kakak-kakaknya sangat baik, bahkan semenjak pasien mengalami sakit, saudara-saudara pasien yang lain sangat mengerti kondisi adiknya, selalu menyemangati pasien agar lekas sembuh.

F. Situasi Kehidupan SekarangPasien saat ini tinggal dengan ibu, kakak pertama, kedua dan ketiga. Kebutuhan ekonomi mencukupi, kakak pasien semua bekerja namun belum ada yang menikah. Pasien mendapatkan cukup kasih sayang dari ibu dan kakak-kakaknya. Di rumah pasien memiliki kamar sendiri, rumah cukup nyaman dengan ada lima kamar di dalammya. Semenjak tahun 2008 pasien hanya membantu ibu bekerja di rumah, sesekali pasien di perbolehkan keluar rumah jika ada salah satu kakaknya menemani.

G. Skema Perjalanan Gangguan Penyakit

2015 Juni2015 Mei2008200720062004

1. Tiga hari tiba-tiba tidak mau masuk kerja

2. Gelisah, sulit tidur

3. Banyak diam1. Memukuli orang sampai hamper di laporkan ke polisi

2. Merusak barang RT

3. Gelisah1.Masuk rumah tetangga serta memukul dengan membabi buta

2.Curiga terhadap orang lain

3. gelisah1. Mencurigai teman kerja ingin meracuni2. Halusinasi suara3. Berhenti bekerja di sebuah Bank Swasta4. Jika malam hari ingin keluar rumah

1 .Memukul kakanya

2. Menonjok orang tanpa sebab

3. Tidak mau minum obat

4. Gelisah, sensitif

5. Halusinasi suara

6. Tidak mau bergaul dengan lingkungan

III. Status Mental A. Deskripsi Umum

1. PenampilanLaki-laki berkulit sawo matang, berusia 43 tahun, dengan tinggi sekitar 175 cm berbadan berisi, rambut pendek 2 cm berwarna hitam bercampur putih, kuku terpotong rapih, memakai baju hijau berlengan pendek, celana pendek abu-abu dan sendal jepit. Pasien tampak sesuai usianya.

2. Perilaku dan Aktivitas psikomotorSebelum wawancara pasien tampak sedang berbaring di tempat tidur dengan tenang. Selama wawancara pasien duduk, kontak mata cukup baik, volume bicara kurang kadang tidak terdengar, selama wawancara pasien kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan, kebanyakan pertanyaan hanya dijawab Tidak, pasien tampak ragu-ragu merespon pertanyaan, cenderung malas menjawab dan tampak enggan menceritakan perihal masalah yang ia alami, namun pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan tenang. pasicenderung malas menanggapi setiap pertanyaan pemeriksa dan terlihat lemas tidak bersemangat. Setelah wawancara pasien masuk kembali ke bangsal laki-laki dan kembali duduk.

3. Pembicaraan Cara berbicara: Kurang Spontan Volume berbicara : Kecil Irama : Teratur Kelancaran berbicara: Lancar Kecepatan berbicara: Sedang

4. Sikap terhadap pemeriksaPasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.B. Aspek dan Ekspresi Afektif

Mood : Kosong Afek : Menumpul Keserasian afek: Tidak SerasiC. Gangguan Persepsi (persepsi panca indera) Halusinasi Auditorik: disangkal ? (menurut ibu pasien, pasien menonjok karena mendengar suara-suara) Visual: Tidak ada. Taktil: Tidak ada. Olfaktorik : Tidak ada. Gustatorik : Tidak ada. Ilusi : Tidak ada. Depersonalisasi : Tidak ada. Derealisasi: Tidak ada.D. Gangguan Pikiri. Proses pikirProduktivitas : CukupKontinuitas : Blocking: Tidak Ada Asosiasi Longgar: Tidak Ada Inkoherensi : Tidak Ada Flight of idea: Tidak Ada Word Salad: Tidak Ada Neologisme: Tidak Ada Sirkumstansialitas: Tidak Ada Tangensialitas: Tidak Ada Alogia : Ada ( pasien berbicara sangat sedikit, ide yang disampaikan sangat sedikit (miskin pembicaraan) )Hendaya berbahasa: Tidak adaii. Isi pikir Preokupasi : Tidak ada Gangguan isi pikiran : Waham Kebesaran: Tidak Ada. Waham Kejar: Tidak ada Waham Rujukan : Tidak ada Thought Echo: Ada (saat menonjok pasien merasa pikirannya seperti bergema dan berulang-ulang di dalam kepala) Thought Broadcasting: Tidak Ada Thought Withdrawal : Tidak Ada. Thought Insertion : Tidak ada. Thought Control: Tidak Ada Delusion Of Passivity: Tidak Ada Gagasan Bunuh Diri : Tidak ada Obsesi: Tidak adaE. Fungsi Kognitif dan Kesadaran1. Kesadaran: Compos mentis (E4M6V5)2. Orientasi : Baika. Waktu baik (pasien benar menyebutkan hari, bulan, tahun saat di wawancara).b. Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta, Negara Indonesia, kota jakarta, serta ruangan perawatannya).c. Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda dan dapat menyebutkan nama pemeriksa dan beberapa pasien).

3. Konsentrasi : Baika. Daya ingat.i. Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang pewawancara ajukan).ii. Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi).iii. Daya ingat sedang baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk ke RSJI-Klender)iv. Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien ketika SD, SMP, dan SMA).

b. Intelegensia dan Pengetahuan umum : Luas1. Pasien dapat menyebutkan tiga pulau di Indonesia dan menyebutkan nama beberapa presiden RI. Jawaban pasien yaitu : Sumatra, Kalimantan, Sulawesi, Sukarno, Suharto, Gus Dur dan SBY.2. Pikiran abstrak : Baik (dapat mengartikan peribahasa Tong kosong nyaring bunyinya). Jawaban pasien yaitu : banyak bicara dangkal ilmunya.F. Pengendalian Impls Kemampuan mengendalikan impuls kehendak dan keinginan pada pasien baik, pasien bersedia mendengarkan dan menjawab pertanyaan pewaancara dengan baik tetapi pasif.G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial: Baik Pasien dapat menyebutkan beberapa nama - nama pasien selama pasien dirawat.

2. Uji daya nilai : Baika. Misalnya, jika pasien menemukan dompet dijalan yang tidak memiliki identitas dan memiliki beberapa uang di dalamnya, pasien akan mengambil dompet tersebut, menyerahkannya kepada pihak yang berwajib.H. Reality Test Ability (RTA)Terganggu ( terdapat gangguan pada proses pikir, isi pikir, persepsi dan perilaku agresif )I. Tilikan : DerajatTilikan derajat 3 ( pasien merasa sakitnya karena perasaannya yang cemas )J. Taraf dapat Dipercaya. Dapat dipercaya.IV. Pemeriksaan Fisik1. Status generalis Keadaan umum: Tampak sehat Kesadaran: Compos mentis (E4M6V5) Tanda vital Tekanan darah: 120/70 mmhg Suhu: 36,6 c Nadi: 88 x/menit Pernafasan: 20 x/menit Kepala: Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut Thorax: Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/- Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Tidak ada kelainan Ekstermitas: Tidak ada kelainan2. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal: tidak ada Mata : gerakan baik: Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-) Persepsi: Baik Bentuk Pupil: Bentuk bulat (+/+), isokor Rangsang Cahaya: Reaksi cahaya (+/+)

Motorik Tonus: Baik Turgor : Baik Kekuatan : Baik Koordinator: Baik Refleksi: Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Keluhan utama: Pasien dibawa keluarganya karena menonjok seseorang sejak delapan jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:Halusinasi Auditorik (+)Thought Echo (+) Agitasi

Riwayat penyakit dahulu:Halusinasi Auditorik (+)Waham rujukan (+)

Premorbid ( riwayat kehidupan): Tidak mau bersosialisasi karena malu tidak memiliki pekerjaan

Status Mental:1. RTA: Terganggu2. Proses pikir: Alogia3. Gangguan persepsi: Halusinasi auditorik4. Gangguan isi pikir:Thougt Echo5. Tilikan: Derajat 36. Reabilitas : Dapat dipercaya

VI. FORMULASI DIAGNOSISDitemukannya hendaya antara lain: 1. Menonjok orang yang tidak dikenal secara tiba-tiba tanpa sebab.

Hal ini disebabkan adanya hendaya yang berat pada jiwa seseorang. Adanya gangguan isi pikiran, halusinasi dan emosi yang sulit dikontrol mudah marah mengakibatkan perilaku mengamuk tanpa sebab. Temuan-temuan ini masuk ke dalam kelompok psikotik RTA terganggu. Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III) adanya tanda dan gejala ini masuk ke dalam Skizofrenia Paranoid yang di tatalaksana dengan Antipsikotik.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Skizofrenia Paranoid (F20.1) Adanya gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik Adanya gejala positif yaitu perilaku agresif

Menurut PPDGJ III ini termasuk skizofrenia paranoid dimana memenuhi kriteria umum skizofrenia dan ditambah dengan gejala: Halusinasi auditorik yang menonjol yaitu mendengar suara-suara seperti menyuruh dan mengomentari dirinya. Gangguan afek yang tidak menonjol seperti gelisah, sulit tidur, lebih sensitif, murung, pendiam dan sering melamun.

Aksis II: Tidak ditemukan Aksis III: Tidak ditemukan Aksis IV: masalah hubungan dengan orang lain di lingkungan sosialnya dan kepatuhan minum obat yang tidak adekuat Aksis V:GAF scale saat ini: 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.GAF scale saat datang: 50-41 gejala berat (serious), disabilitas berat.GAF scale HLPY: 80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll.

VIII. RENCANA TERAPI 1. Rencana Psikoterapi :a. Psikoterapi SuportifMenanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat.

b. Psikoterapi Ventilasi Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemu-kakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang.

c. SosioterapiMemberikan penjelasan kepada keluarga dan orang disekitar tentang penyakit pasien sehingga dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan.

d. Sosial budaya Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal. Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur. e. Religius Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, mengikuti kajian-kajian di gereja.

2. Rencana Farmakoterapi :Vial Risperidone 1 x 25 mg IMTab Triheksilfenidil 2 x 2 mg

IX. DAFTAR MASALAH Problem patologis dan perilaku : Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik Kepatuhan meminum obat yang inadekuat Tidak dapat menahan emosi (agresif) Tidak ingin menceritakan masalah yang sedang dihadapi

X. PROGNOSIS Quo ad vitam : Bonam Quo ad fungsionam : dubia ad Bonam Quo as sanactionam : dubia

Faktor yang memperberat : Kepatuhan berobat yang tidak teratur. Sering Relaps.

Faktor yang memperingan : Dukungan dari keluarga dari segi motivasi untuk sembuh sangat baik.

18