26
STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS No. RM : 262581 Nama : Tn. Z Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 43 tahun Tanggal Lahir : 7 Februari 1972 Agama : Islam Suku bangsa /warga Negara : Betawi/Indonesia Status Pernikahan : Menikah Pendidikan Terakhir : SMEA Pekerjaan : Pedagang Alamat : Jl. Nangka RT/RW 003/004 Lebak Bulus, Cilandak, Jakarta Selatan Tanggal Masuk RS.MM : IGD tanggal 3 Mei 2015 II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis di bangsal Yudhistira RSMM pada tanggal 12-18 Mei 2015 dan Alloanamnesis dengan kakak pasien/penanggung jawab pasien (Tn. N, 49 tahun, pekerjaan pegawai negeri sipil) saat kunjungan rumah pada tanggal 17 Mei 2015. Data lain juga diperoleh dari rekam medis. A. Keluhan Utama 1

Naskah Ujian Ila Mahira

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ujian jiwa

Citation preview

Page 1: Naskah Ujian Ila Mahira

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

No. RM : 262581

Nama : Tn. Z

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 43 tahun

Tanggal Lahir : 7 Februari 1972

Agama : Islam

Suku bangsa /warga Negara : Betawi/Indonesia

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMEA

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jl. Nangka RT/RW 003/004 Lebak Bulus, Cilandak,

Jakarta Selatan

Tanggal Masuk RS.MM : IGD tanggal 3 Mei 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis di bangsal Yudhistira RSMM pada tanggal 12-18 Mei 2015 dan

Alloanamnesis dengan kakak pasien/penanggung jawab pasien (Tn. N, 49 tahun, pekerjaan

pegawai negeri sipil) saat kunjungan rumah pada tanggal 17 Mei 2015. Data lain juga

diperoleh dari rekam medis.

A. Keluhan Utama

Pasien tidak pulang kerumah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RSMM karena pasien baru pulang kerumah

setelah keluyuran keluar rumah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan

keterangan kakak pasien (Tn. N, 49 tahun), sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit,

1

Page 2: Naskah Ujian Ila Mahira

pasien sering marah-marah tanpa sebab dan sangat mudah tersinggung. Keluhan ini mulai

muncul setelah pasien memiliki masalah dalam kegiatan berdagang yang telah dia lakukan

kurang lebih 2 bulan yang lalu. Beberapa kali pasien memarahi orang-orang yang lewat di

depan rumahnya. Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien jarang tidur

malam dan sering mengoceh seperti menceramahi dan membahas hal-hal mengenai

kerajaan. Pasien sering menggunakan baju layaknya seorang ustadz, menggunakan sorban

dan sarung. Pasien mengaku ingin berdakwah dan pergi berperang ke Iran. Menurut kakak

pasien, Pasien juga sering mengatakan bahwa dia bukanlah anak kandung dari kedua

orang tuanya. 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien pergi keluar rumah dengan

sepedanya dan tidak kunjung pulang. Hari Minggu tanggal 3 Mei 2015 pagi, pasien

diantar pulang oleh temannya, dan pasien marah-marah tanpa sebab. Pasien sempat

mengatakan kepada kakaknya bahwa pasien merasa lelah karena di perjalanan menuju

kerumah, banyak yang menyerang pasien.

Dari autoanamnesis, pasien mengaku dibawa oleh keluarga ke rumah sakit tanpa

sepengetahuannya karena pasien marah-marah setelah pulang dari berkunjung kerumah

temannya. Maksud kunjungan tersebut ialah untuk berdagang dan berdakwah. Menurut

pasien, saat hendak pulang, istri temannya memaksa suaminya untuk mengantarkan

pasien pulang. Namun teman pasien tersebut tampak tidak ikhlas mengantarkannya dan

sesampainya dirumah mengatakan hal yang tidak-tidak kepada keluarga pasien. Pasien

juga mengatakan bahwa keluarganya mengatakan hal-hal kasar dan tidak menyenangkan

kepadanya sehingga membuatnya marah. Pasien menyangkal adanya suara-suara yang

menyuruhnya untuk marah ataupun bepergian dan pasien juga menyangkal ada yang

mengejar-ngejar pasien. Pasien mengaku bahwa dirinya memang sering berdakwah

kepada teman-temannya yang sedang memiliki masalah. Pasien juga menceritakan bahwa

memiliki ilmu agama yang cukup yang didapatkan dari pengajian-pengajian yang sering

ia ikuti sejak kecil, ditambah pula ibu pasien merupakan cucu dari guru besar

Muhammadiyah. Pasien bercerita pada tahun 1992 pasien pernah diberitahu Ibu nya

bahwa pasien bukan anak kandung dari Ibu dan Ayahnya. Namun hal ini disangkal oleh

Ibu dan Kakak pasien. Memang diakui setiap pasien mengamuk, pasien sering

mengatakan hal tersebut. Menurut Pasien, pasien tidak pernah menanyakan siapa ibu

kandungnya karena takut menyinggung perasaan ibu yang saat ini merawatnya. Pasien

2

Page 3: Naskah Ujian Ila Mahira

mengaku pernah mendapat mimpi bahwa saat itu pasien berada di suatu rumah belanda

yang sangat besar yang dia tahu itu adalah rumah dari Jendral Daud Yusuf salah satu

menteri di zaman pemerintahan Soeharto, dan terjadi penyerbuan terhadap rumah

tersebut. Saat itu pasien dibawa oleh pembantu yang ada dirumah tersebut dan itu adalah

ibu yang merawatnya saat ini. Namun pasien juga tidak yakin apakah pasien adalah anak

dari pemilik rumah tersebut atau bukan. Pasien mengaku Ibunya pernah memanggilnya

dengan nama jawa yang ia kenal adalah nama salah satu orang ternama di zaman dahulu,

namun pasien tidak berkenan menyebutkan nama tersebut. Pasien masih mampu merawat

diri sendiri, makan dan minum baik.

Keluhan lain seperti demam sebelum keluhan tersebut muncul, kecelakaan,

riwayat jatuh, kejang, mual muntah, dan riwayat dirawat karena kelainan fisik disangkal.

Pasien mengaku merokok kadang-kadang, tidak rutin, dan banyaknya tidak menentu.

Konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang sebelum keluhan muncul disangkal pasien.

Keluhan seperti cemas berlebihan dan keluhan fisik yang terus menerus muncul seperti

nyeri ulu hati, nyeri sendi, nyeri kepala, dan gangguan seksual juga disangkal.

Saat pasien marah-marah dirumah pasien mengaku dipaksa keluarga untuk

bersiap-siap dan berwisata ke Bogor namun dirinya dibawa ke Rumah Sakit. Saat di IGD

pasien sudah tidak marah marah dan dibawa ke ruang Gatot Kaca. Pada tanggal 12 Mei,

pasien dipindahkan ke ruangan Yudhistira sampai hari ini. Setelah dilakukan perawatan

selama kurang lebih dua minggu, menurut pasien, pasien sudah tidak suka marah marah

lagi, sudah bisa tidur, sholat lima waktu, berinteraksi, serta mengikuti rehabilitasi

psikososial.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Berdasarkan alloanamnesis dengan ibu pasien, diakui pasien mulai

menampakkan perubahan sikap sejak tahun 1990 saat pasien duduk di bangku kelas 3

SMEA. Ibu pasien beberapa kali dipanggil oleh pihak sekolah dikarenakan pasien selalu

datang terlambat 30 menit setiap hari. Saat ditelusuri, ternyata pasien pulang dan pergi

sekolah dengan berjalan kaki dimana biasanya pasien selalu naik angkutan umum. Mulai

3

Page 4: Naskah Ujian Ila Mahira

saat itu pula pasien tampak sering melamun, namun belum menunjukkan keluhan-

keluhan lain.

Pada tahun 1992, kakak tertua pasien meninggal dunia karena asma. Pada saat

itu pasien mengaku sangat sedih karena pasien sangat dekat dengan kakaknya dan

menurut ibu pasien, pasien paling sering bercerita dengan kakak pertamanya. Pasien

mengaku sangat sedih atas kepergian kakaknya namun hanya berlangsung beberapa hari,

tidak sampai dua minggu. Namun pasien menyangkal adanya sedih yang berlebihan

sampai mengurung diri dirumah dan tidak mengganggu aktivitasnya sehari-hari.

Menurut Kakak pasien, mulai tahun 2005 pasien mulai menunjukkan perilaku

yang aneh. Pasien mudah tersinggung, marah-marah tanpa sebab dan sering mengamuk

hingga merusak barang-barang dirumah. Pasien dapat marah kepada siapa saja termasuk

kepada tetangga. Pasien sering mengatakan bahwa tetangganya tidak menyukainya dan

sering membicarakannya dibelakangnya. Keluhan-keluhan tersebut masih hilang dan

timbul. Sejak Maret tahun 2012 keluhan-keluhan tersebut dirasa semakin parah sejak

pasien pulang dari tanah suci dalam rangka Umroh. Beberapa kali pasien keluyuran

keluar rumah mengaku pergi pengajian jam 11 malam dan saat pulang pasien selalu

marah-marah. Pasien mengaku memiliki banyak teman yang harus dikunjunginya untuk

berdakwah. Beberapa kali pasien membawa pisau dan berjalan sekitar rumah untuk

mengancam orang namun belum pernah melukai orang sekitarnya. Diakui oleh ibu

pasien, pasien pernah mengatakan bahwa ada orang-orang bersenjata yang mengejarnya.

Namun keluarga mengaku tidak tahu harus mengobati pasien kemana. Menurut Kakak

pasien, keluhan-keluhan tersebut selalu muncul setiap pasien bermasalah dalam

dagangannya. Pada akhirnya tanggal 7 Mei 2013, pasien dibawa ke Rumah Sakit

Marzoeki Mahdi untuk pertama kalinya dan dirawat selama kurang lebih 1 bulan. Selama

perawatan tidak ada masalah serius dan pasien menampakkan perbaikan selama

perawatan. Pasien pulang dengan obat Haloperidol 2x5mg, Triheksifenidil 3x2mg, dan

Risperidon 2x2mg.

Setelah masa perawatan di rumah sakit dan pasien pulang ke rumah, selama

beberapa bulan pasien dapat melakukan aktivitas rumah seperti biasa namun tidak

kembali bekerja sebagai pedagang keliling, contohnya menyapu, berkebun, mandi,

makan, dan berinteraksi dengan keluarga serta tetangga. Pasien bekerja mengikuti

4

Page 5: Naskah Ujian Ila Mahira

ayahnya berkebun. Selama tiga bulan pertama setelah perawatan, pasien rutin kontrol dan

minum obat ke poli jiwa RSMM. Namun, Ibu pasien melihat ada perubahan seperti sering

berkeringat banyak, sering melamun, pandangan kosong dan malas melakukan apapun,

maka Ibu pasien menghentikan pemberian obat terhadap pasien karena mengira pasien

tidak cocok terhadap obat yang diberikan. Pada saat itu dokter yang merawat

menyarankan kepada keluarga pasien untuk tidak berdagang lagi karena menurut dokter

apabila pasien gagal dalam berdagang, penyakitnya dapat timbul kembali. Namun pasien

bersikeras untuk kembali berdagang sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan-keluhan mulai

muncul lagi pada bulan April 2015 dan pada tanggal 3 Mei pasien dibawa ke IGD

RSMM.

(Kurva Perjalanan Penyakit terlampir)

2. Riwayat Medikasi Umum

Menurut Pasien, pada tahun 1996 pasien pernah dirawat di Rumah Sakit karena

DBD selama 9 hari. Namun pasien tidak pernah menjalani operasi yang apapun dan tidak

pernah mengalami kecelakaan.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien mengaku merokok namun tidak rutin dan banyaknya tidak menentu.

Kadang-kadang sehari tiga batang rokok namun kadang-kadang tidak merokok dalam

sehari. Pasien menyangkal pernah minum alkohol ataupun mengkonsumsi obat-obat

terlarang sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Ibu kandung pasien mengatakan bahwa selama ibu pasien hamil tidak ada penyulit

selama kehamilan, lahir normal di rumah dibantu oleh Paraji, berat badan dan keadaan

saat lahir tidak ingat, dan tidak terdapat kesulitan selama kehamilan dan persalinan.

2. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun).

Pasien diasuh oleh ayah dan ibu dirumah bersama kakak-kakaknya

5

Page 6: Naskah Ujian Ila Mahira

Pasien diberi ASI hingga usia 3 bulan. Tumbuh kembang dirasa ibu pasien baik,

sama dengan anak seusiany

Pasien merupakan anak kelima dari 8 bersaudara

Pasien anak yang ceria, dan sering bermain dengan teman-teman disekitar rumah

3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)

Pasien memiliki cukup banyak teman di sekolah dan senang bermain dengan

teman-temannya

Pasien tidak pernah berkelahi dan termasuk anak yang penurut

Pasien bukan termasuk anak yang populer di sekolah

Selama disekolah, pasien tidak pernah tinggal kelas dan mempunyai kecerdasan

rata rata

4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

a. Hubungan Sosial

Ibu dan Kakak pasien mengatakan sebelum pasien sakit, pasien tidak memiliki

masalah apapun dalam pergaulan bersama temannya

b. Riwayat Pendidikan

Pasien lulus SD, lulus, SMP, dan lulus SMEA tanpa pernah tinggal kelas

c. Latar Belakang Agama

Pasien beragama Islam dan menurut keluarga pasien adalah anak yang sangat rajin

beribadah

5. Masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Setamat SMA, pasien mulai bekerja sebagai office boy di salah satu perusahaan di

sekitar Sudirman. Namun beberapa bulan kemudian pasien berhenti bekerja karena

alasan jarak yang cukup jauh dari rumah. Pasien beberapa kali berganti pekerjaan dan

tidak menetap. Hingga pada tahun 1992 pasien mulai berdagang keliling menjual

obat-obatan herbal dan parfum, namun berkali-kali pasien gagal dalam berdagang

sehingga memiliki banyak hutang. Setelah pasien menjalani masa perawatan tahun

2013 di RSMM, pasien bekerja membantu orang tuanya menggarap sawah. Namun

diakui 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien kembali berdagang.

6

Page 7: Naskah Ujian Ila Mahira

b. Aktivitas Sosial

Pasien tinggal bersama ayah kandung, ibu kandung dan istrinya. Sebelum sakit pasien

dapat bersosialisasi dengan baik kepada keluarga maupun tetangga. Namun setelah

sakit pasien jarang bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumah. Kebanyakan

aktivitas dilakukan dirumah bersama keluarga.

c. Riwayat Psikoseksual

Pasien sudah menikah selama 7 tahun namun hingga saat ini belum mempunyai anak

E. Impian, Fantasi dan Nilai-nilai

1. Impian : Ingin berdagang yang menetap dan memiliki kios sendiri

2. Fantasi : Tidak terdapat fantasi pada pasien.

3. Sistem nilai : Pasien mengetahui dirinya sakit namun bukan penyakit yang berat.

Pasien mau minum obat secara teratur

4. Dorongan kehendak : Pasien ingin cepat pulang agar dapat bertemu kembali dengan

keluarganya

5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi

Barang dagangan yang tidak laku

6. Hal yang membuat bahagia atau senang

Saat tidak ada masalah dalam berdagang

F. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak kelima dari delapan bersaudara. Kedua orang tua pasien

masih hidup. Kakak pertama pasien sudah meninggal sejak tahun 1992 karena asma.

Pasien sudah menikah namun belum memiliki anak. Seluruh kakak dan adik pasien sudah

menikah. Kakak pasien yang keempat juga belum memiliki anak. Pasien memiliki 14

orang keponakan dari saudara kandungnya. Pasien tinggal dirumah milik sendiri bersama

ayah, ibu dan istrinya. Didalam keluarga tidak ada yang menderita keluhan serupa.

7

Page 8: Naskah Ujian Ila Mahira

III. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 12-18 Mei 2015 di bangsal Yudhistira RSMM Bogor.

A. Deskripsi Umum

1. Kesadaran

Neurologis : Compos Mentis

Psikologis : Terganggu

Sosial : Terganggu

2. Penampilan Umum

Seorang laki laki berumur sekitar 40 tahun, berpenampilan fisik terlihat sesuai

dengan usianya, kulit coklat, rambut pendek berwarna hitam. Pakaian cukup rapih dan

tidak terlihat lusuh, kebersihan diri cukup, memakai alas kaki.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, pasien tampak tenang, pasien bicara seperlunya hanya

menjawab pertanyaan yang diajukan, ada kontak mata dengan pemeriksa. Selama

wawancara pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan.

8

Page 9: Naskah Ujian Ila Mahira

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas, volume

yang cukup keras untuk didengar, kuantitas cukup, dan spontan dalam menjawab

pertanyaan.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Tenang dan Kooperatif

B. Alam Perasaan

1. Mood : Hiperthym

2. Afek :

Stabilitas : Stabil

Pengendalian : Cukup

Echt/unecht : Echt (sungguh-sungguh)

Empati : Tidak dapat dirabarasakan

Intensitas : Dangkal

Skala deferensiasi : Sempit

Keserasian : Serasi

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:

Taraf Pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan

Pengetahuan Umum : Baik. Pasien dapat mengetahui presiden NKRI saat ini

Kecerdasan : Baik. pasien mampu menjawab penjumlahan angka

2. Daya konsentrasi:

Cukup. Pasien bisa menghitung mundur 100-7

3. Orientasi :

Daya Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau malam, hari dan

tanggal

Daya Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit

9

Page 10: Naskah Ujian Ila Mahira

Daya Orientasi Personal : Baik. Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya

4. Daya ingat:

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi

Daya Ingat Sesaat : Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang

sudah ia ceritakan sebelumnya

5. Pikiran Abstrak : Baik. Pasien mampu menyamakan 2 objek seperti motor dan

mobil. Pasien mengatakan keduanya adalah kendaraan

6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Ada

(Berdasarkan alloanamnesis, didapatkan Halusinasi Visual berupa

orang-orang yang menyerang pasien, dan riwayat halusinasi visual

pada riwayat gangguan dahulu bahwa ada orang bersenjata yang

mengikuti pasien)

Ilusi : Tidak ada

2. Depersonalisasi : Tidak ada

3. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Pasien berbicara secara spontan dan cukup

Kontinuitas Pikiran : Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah ketujuan dan

relevan

10

Page 11: Naskah Ujian Ila Mahira

Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak

dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme)

atau pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata

bahasa

2. Isi Pikir

Preokupasi : Tidak ada

Waham : Waham kejar dan waham kebesaran

Pasien yakin keluarga dan tetangganya tidak menyukai dan sering

berkata yang tidak baik mengenai dirinya. Dari alloanamnesis

didapatkan keterangan bahwa pasien merasa ada yang menyerang,

pasien meyakini bahwa dirinya adalah seorang ustadz yang sudah

sering berdakwah dan memiliki ilmu agama yang cukup. Pasien

juga yakin bahwa dirinya adalah keturunan guru besar

Muhammadiyah.

G. Pengendalian Impuls

Cukup baik. Selama wawancara pasien tenang.

H. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik. ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu baik

atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik.

2. Uji daya nilai

Baik. Ia mengatakan apabila menemukan dompet yang terjatuh akan dikembalikan

kepemiliknya.

3. Penilaian realita

Terganggu. Terdapat waham dan halusinasi.

11

Page 12: Naskah Ujian Ila Mahira

I. Tilikan

Derajat II : Mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit pada saat bersamaan

F. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

Dilakukan pada tanggal 12-18 Mei 2015 di bangsal Yudhistira RSMM, Bogor.

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi napas : 20x/menit

Frekuensi nadi : 84x/menit

Suhu : Afebris

Status gizi : Kesan gizi cukup (normal)

Kulit : Kecoklatan

Kepala : Tidak ada deformitas

Rambut : Hitam, pendek, beruban

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

THT : Dalam batas normal

Gigi dan mulut : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

12

Page 13: Naskah Ujian Ila Mahira

B. Status Neurologis

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokor,refleks cahaya langsung (+)

Kesan parase nervus kranialis : (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12.9 g/dL 14-16

Leukosit 8.750 /mm3 4000-10000

Trombosit 316.000 Mm3 150000-400000

Hematokrit 37 % 40-50

Kimia Darah

SGOT 40 U/I <42

SGPT 43 U/I <47

13

Page 14: Naskah Ujian Ila Mahira

Ureum 23.2 mg/dL 10-50

Kreatinin 0.87 mg/dL 0.7-1.4

Glukosa sewaktu 121 mg/dL <140

Kesimpulan : Berdasarkan hasil laboratorium tidak didapatkan kelainan bermakna

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki laki usia 43 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan baru pulang

kerumah setelah keluyuran keluar rumah selama 4 hari. Sejak satu bulan SMRS pasien sering

marah-marah dan mudah tersinggung. Sejak 1 minggu SMRS pasien mulai banyak mengoceh

perihal agama dan kerajaan, berpakaian seperti ustadz. Pasien selalu memaksa untuk

bepergian dengan sepedanya mengaku ingin berdakwah. Terakhir kali pasien pergi

meninggalkan rumah selama 4 hari dan saat pulang pasien marah-marah dan mencurigai

orang-orang disekitarnya tidak menyukainya dan mengatakan hal yang tidak baik mengenai

dirinya. Pasien menyangkal mendengar suara-suara yang mengomentarinya ataupun yang

memerintahnya. Keluarga pasien mengaku, satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien

pernah mengatakan bahwa pasien melihat banyak yang menyerangnya.

Pasien sudah pernah dirawat di RSMM sebelumnya pada tahun 2013 dengan gejala

yang hampir sama namun lebih berat selama kurang lebih 1 bulan. Pasien sudah diberikan

obat berupa Haloperidol, Triheksifenidil dan Risperidon.

Pada saat pemeriksaan, kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan

perbuatan tidak terganggu. Pasien berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit

kecoklatan, kerapihan dan kebersihan cukup. Selama wawancara pasien tampak tenang,

pembicaraan cukup dan kooperatif. Terdapat riwayat halusinasi visual, waham kejar dan

waham kebesaran. Daya nilai realita terganggu karena masih terdapat waham meskipun sudah

tidak terdapat halusinasi. Tilikan derajat 2 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, neurologis dan penunjang tidak didapatkan kelainan berarti.

14

Page 15: Naskah Ujian Ila Mahira

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Diagnosis Banding : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan ciri

Psikotik

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan

operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung

mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi

medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak.Pasien tidak mengalami gangguan yang

bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-

09) dapat disingkirkan.

Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat/zat psikoaktif. Sehingga diagnosis

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.

Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti marah-marah, perilaku aneh, sulit

tidur, halusinasi visual, waham kejar dan waham kebesaran. Pasien sudah menunjukan gejala

perubahan perilaku dan sering melamun sejak pasien berusia 18 tahun yang diduga

merupakan fase prodormal dari Skizofrenia dan semakin memberat saat pasien berusia 33

tahun. Perjalanan penyakit menunjukkan adanya sifat kronik progresif yang merupakan ciri

perjalanan penyakit Skizofrenia. Dari gejala dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada

F.20.0 yaitu gangguan skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III, dimana pada riwayat

penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu terdapat gejala dan tanda seperti, waham yang

jelas yaitu waham kejar dan waham kebesaran dan disertai halusinasi berupa halusinasi visual.

Diagnosis aksis II : tidak ada diagnosis

Berdasarkan anamnesis yang dilakukan tidak terdapat adanya gangguan kepribadian

ataupun ciri kepribadian tertentu pada pasien ini.

Diagnosis aksis III : tidak ada diagnosis

Pada pemeriksaan fisik, neurologis dan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan

bermakna pada pasien ini.

15

Page 16: Naskah Ujian Ila Mahira

Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga : Tidak ada

Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada. Pasien diterima baik oleh

lingkungannya walaupun sering kambuh

Masalah ekonomi : Ada. Masalah pekerjaannya

sebagai pedagang yang seringkali mengalami kegagalan

Diagnosis aksis V

Skala GAF :

o GAF HLPY : 70

(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi secara umum masih baik)

o GAF saat masuk : 40

(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

o GAF Current : 60

(gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah ekonomi

Aksis V : GAF HLPY : 70

GAF saat masuk : 40

16

Page 17: Naskah Ujian Ila Mahira

GAF Current : 60

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologis : Tidak terdapat masalah organobiologis

Psikologis : Waham kejar, waham kebesaran dan halusinasi visual

Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX.PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungtionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad Malam

A. Faktor yang memperingan:

Riwayat sosial dan premorbid yang baik

Sistem pendukung yang baik

Sudah menikah

Faktor pencetus yang jelas yaitu kegagalan dalam berdagang

Gejala Positif

B. Faktor yang memperberat:

Gangguan bersifat kronis progresif

Onset saat usia remaja

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka

Haloperidol 3x5mg/hari

Risperidone 2x2mg/hari

THP 2x2 mg/hari

Chlorpromazin 1x100mg/hari

17

Page 18: Naskah Ujian Ila Mahira

Psikoterapi

Pasien:

Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya atau

permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang dan berarti.

Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum obat

teratur, memiliki semangat untuk sembuh, memberikan dukungan terhadap hal positif

yang dilakukan pasien.

Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi dan informasi tentang

keadaan yang dideritanya, yaitu gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan,

prognosis dan kekambuhan. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan

berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh

diatur oleh dokter.

Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok untuk meningkatkan sosialisasi dan keterampilan

Rehab psikososial untuk memberikan pelatihan merawat diri dan keterampilan untuk

persiapan pulang kembali

Membantu dan menerangkan kepada pasien tentang higienitas dan perawatan diri yang

baik.

Keluarga :

Menjelaskan tentang penyakit pasien dan mengajarkan agar keluarga mendukung penuh

pengobatan yang akan dijalani oleh pasien. Mengajarkan keluarga untuk dapat

memahami keadaan pasien serta keluarga memberikan pehamaman terkait dengan

masalah ekonomi

Mengajarkan melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien

Mengedukasi pada pasien untuk tetap beribadah dengan keyakinan pasien.

Menganjurkan pasien untuk ikut serta dalam setiap kegiatan yang dilakukan di

masyarakat.

Memberikan edukasi terhadap pasien dan keluarga mengenai pentingnya minum obat

secara teratur dan terus kontrol perkembangan dari kesembuhannya, dan kemungkinan-

kemungkinan apa aja yang terjadi bila pasien putus minun obat.

18