30
NASKAH UJIAN PSIKIATRI PENYUSUN : Imam Adli ( 030.10.132 ) PENGUJI : dr. Rahmatsjah Said, Sp.KJ PEMBIMBING : dr. Lukman, Sp.KJ KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI

Naskah Ujian Imam.docx

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Naskah Ujian Imam.docx

NASKAH UJIAN PSIKIATRI

PENYUSUN :

Imam Adli ( 030.10.132 )

PENGUJI :

dr. Rahmatsjah Said, Sp.KJ

PEMBIMBING :

dr. Lukman, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 1 JUNI 2015 – 27 JUNI 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA, JUNI 2015

Page 2: Naskah Ujian Imam.docx

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................1

I.IDENTITAS........................................................................................................2

II.RIWAYAT PSIKIATRI.....................................................................................2

III.STATUS MENTAL............................................................................................9

IV. STATUS FISIK............................................................................................13

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA....................................................14

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK.....................................................................15

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL.....................................................................18

VIII. DAFTAR MASALAH.................................................................................19

IX. DIAGNOSIS BANDING.............................................................................19

X. PENATALAKSANAAN.............................................................................19

XI. PROGNOSIS............................................................................................... 20

XII. DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………..21

1

Page 3: Naskah Ujian Imam.docx

LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Ny. W

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Bogor, 3 Februari 1985

Umur : 30 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SD (Sekolah Dasar)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kampung Gunung Sari RT 03 RW 06

Desa Karyasari, Kecamatan Leuwiliang,

Kabupaten Bogor, Jawa Barat

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari:

Autoanamnesis pada hari kamis, tanggal 18 Juni 2015 dan jumat,

tanggal 19 Juni 2015 di Bangsal Utari RS Dr. H. Marzoeki Mahdi.

Alloanamnesis diperoleh dari Tn. Sala (Ayah pasien), Ny. Mami

(Kakak ke-2 pasien), dan Tn. Dani (Suami ke-3 pasien) saat kunjungan

rumah pada hari sabtu, tanggal 20 Juni 2015.

A. Keluhan Utama

Autoanamnesis. Pasien merasa tidak ada keluhan.

Alloanamnesis. Pasien dibawa ke IGD RS Marzoeki Mahdi karena

mengamuk sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

2

Page 4: Naskah Ujian Imam.docx

B. Keluhan Tambahan

Sering bicara dan tertawa sendiri, marah-marah, merusak barang,

melakukan hal-hal yang tidak jelas, mendengar suara-suara, tidak mau merawat

diri dan mengurus rumah tangga.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS (Mei 2015, saat pasien berusia 30 tahun) keluarga

pasien mengatakan bahwa sikap pasien mulai berubah, seperti malas mengerjakan

pekerjaan rumah, malas merawat diri, jarang mandi, sering menyendiri dan tidak

mau bergaul dengan tetangga. Hal ini terjadi setelah pasien ditinggal suami

ketiganya ke Bangka 1 minggu sebelumnya. Suami pasien pergi ke Bangka untuk

bekerja mencari nafkah.

Sejak 1 minggu SMRS (akhir Mei 2015, saat pasien berusia 30 tahun)

menurut keluarga, pasien tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah sama sekali,

pasien malah melakukan hal-hal yang tidak jelas, seperti mencuci berkali-kali kain

yang sudah dicuci sebelumnya. Keluarga juga melihat pasien sering bicara sendiri

dan tertawa sendiri. Pasien berbicara mengenai politik seperti kampanye golkar

dan pemilihan jokowi, serta pasien juga sering mengoceh dalam bahasa inggris.

Selain itu, pasien tampak jarang tidur, menjadi mudah tersinggung dan sering

marah-marah. Pasien juga pernah membanting piring hingga pecah dan

menyebabkan luka di kaki kanannya. Pasien menceritakan bahwa dia sering

mendengar suara-suara, berupa bisikan perempuan, bernada sedang, yang

menyebut nama dan berbicara padanya.

Sejak 1 hari SMRS (7 Juni 2015, saat pasien berusia 30 tahun) menurut

keluarga pasien, perilaku pasien semakin tidak terkendali, pasien mengamuk,

berteriak-teriak dan semakin sering bicara sendiri. Pasien juga merusak dan

membanting barang-barang di rumah, serta berperilaku kacau. Kemudian pada

tanggal 8 Juni 2015 pasien dibawa secara paksa ke RS Marzoeki Mahdi dengan

bantuan Kepala Desa dan beberapa warga. Saat berusaha dibawa ke Rumah Sakit,

pasien meronta-ronta sehingga terdapat beberpa memar di bagian tubuhnya, dan

3

Page 5: Naskah Ujian Imam.docx

yang paling jelas yaitu memar di bagian mata kanan pasien. Saat di IGD, pasien

berperilaku kacau, berbicara tidak nyambung, dan menggunakan istilah-istilah

yang tidak sesuai dengan kalimatnya, seperti pohon astor, ranjau, oplosan, dan

labil ekonomi.

Setelah 3 hari perawatan di RS Marzoeki Mahdi, keadaan pasien mulai

membaik, pasien sudah tidak mengamuk, tidak teriak-teriak, marah-marah,

maupun merusak barang. Namun terkadang pasien masih terlihat berbicara dan

tertawa sendiri.

Setelah 2 minggu perawatan pasien sudah tenang, pasien sudah dipindah

dari Bangsal Kresna perempuan ke Bangsal Utari. Perilaku pasien membaik,

pasien dapat merawat diri, seperti mandi, makan, dan minum obat. Menurut

pasien, dia sudah tidak mendengar suara-suara bisikan lagi. Namun pasien masih

merasa orang-orang di desanya ingin mencelakakannya, dengan menjadikannya

tumbal saat pemilihan lurah di tempat tinggalnya, mendapat penyakit kiriman, dan

merasa tidak dihargai orang tuanya. Pasien mengaku bisa meramal, membaca

pikiran orang lain, dan pernah berkomunikasi dengan teroris yang merupakan

teman mantan suami pertamanya. Di samping itu, pasien mengaku rindu pada

anak dan suami ketiganya.

D. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa maupun gangguan

kejiwaan sebelumnya.

2. Riwayat Kondisi Medis

Baik Pasien maupun keluarga pasien mengemukakan bahwa pasien tidak

pernah mengalami cedera kepala, kejang-kejang ataupun penyakit yang

membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit, seperti demam tinggi

diabetes melitus, asma, penyakit jantung dan penyakit paru.

4

Page 6: Naskah Ujian Imam.docx

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien tidak merokok. Pasien jarang mengkonsumsi kopi. Pasien dan

keluarga pasien menyangkal pasien pernah mengkonsumsi alkohol dan obat

obatan psikotropika lainnya.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Menurut orang tua pasien, tidak ada keluhan ataupun gangguan selama

masa kehamilan dan persalinan pasien. Selama masa kehamilan, ibu pasien

tidak mengkonsumsi obat-obatan ataupun minum-minuman tertentu. Pasien

lahir cukup bulan, dalam keadaan sehat dengan bantuan dukun beranak di

desanya.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh sendiri oleh ibunya dan mendapatkan ASI ekslusif hingga

umur 6 bulan. Menurut orang tua, pasien merupakan anak yang cukup pintar

dan penurut namun agak pendiam. Riwayat tumbuh kembang pasien dinilai

baik oleh orang tua pasien karena sesuai dengan tumbuh kembang anak

seusianya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia 7 tahun. Menurut

orang tua, pasien menjalani pendidikan sekolah dasar sampai selesai dengan

baik. Ia tidak pernah tinggal kelas dan prestasinya di sekolah termasuk rata-

rata. Pasien memiliki 2 atau 3 teman dekat.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Hubungan Sosial

Pasien hanya memiliki beberapa teman dari lingkungan sekolah maupun

sekitar. Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga, teman maupun

tetangganya.

5

Page 7: Naskah Ujian Imam.docx

Riwayat Pendidikan

Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP (Sekolah Menengah

Pertama) dengan alasan biaya. Pasien hanya lulus SD (Sekolah Dasar) dan

selanjutnya membantu-bantu orang tua di rumah. Sedangkan menurut pasien,

dia tidak dapat melanjutkan sekolah ke SMP karena adanya kecurangan

dalam penerimaan murid baru di sekolah tersebut.

Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat

gangguan perkembangan spesifik.

Masalah Emosi atau Fisik Khusus Remaja

Menurut pasien dan keluarga, pasien tidak mempunyai masalah selama SD

sampai remaja. Pasien terkadang bercerita tentang kesehariannya kepada

orang tuanya, namun menurut orang tua pasien, tidak ada masalah yang

mendapat perhatian khusus pada masa tersebut.

Riwayat Psikoseksual

Menurut keluarga, pasien belum menikah dan tidak pernah berpacaran

pada masa-masa ini.

Latar Belakang Agama

Pasien beragama Islam, mengikuti kedua orangtuanya. Semua anggota

keluarga pasien juga beragama Islam.

5. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Menurut pasien dan keluarga, pasien tidak bekerja, pasien hanya

membantu-bantu pekerjaan di rumah.

Riwayat Tindakan Kriminal

Menurut pasien dan keluarga, pasien tidak mempunyai riwayat tindak

kriminal selama hidupnya.

Aktivitas Sosial

Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakak ke-2 pasien. Sebelum sakit,

pasien cukup sering mengikuti aktivitas sosial dengan tetangga.

6

Page 8: Naskah Ujian Imam.docx

Kehidupan Seksual Masa Dewasa

Pasien pernah menikah 3 kali dan pernah bercerai 2 kali. Pasien memiliki

1 orang anak laki-laki yang sekarang berumur 7 tahun dari hasil pernikahan

dengan mantan suami pertama pasien.

F. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-3 dari 7 bersaudara. Pasien pernah menikah 3

kali dan pernah bercerai 2 kali. Pasien bercerai dengan mantan suami

pertamanya 3 tahun yang lalu, karena alasan ketidakcocokan. Pasien bercerai

dengan mantan suami ke-2 sekitar 1 tahun yang lalu, juga dengan alasan yang

sama. Namun menurut keluarga pasien, kedua mantan suami pasienlah yang

pergi meninggalkan pasien, sehingga menurut dugaan keluarga, saat suami

ke-3 pasien pergi ke Bangka untuk bekerja, pasien menjadi stres karena takut

kehilangan suami untuk yang ketiga kalinya.

Pasien memiliki 1 orang anak laki-laki yang sekarang berumur 7 tahun

dari hasil pernikahan dengan mantan suami pertama pasien. Anak pasien

tinggal bersama pasien dan keluarga. Pasien tinggal serumah dengan ayah,

ibu dan kakak ke-2 pasien. Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai petani untuk

menghidupi keluarganya.

Di dalam keluarga, tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan

serupa maupun gangguan kejiwaan lainnya.

7

Page 9: Naskah Ujian Imam.docx

Genogram

Keterangan :

: Pria : Wanita

: Bercerai : Pasien

: Tinggal satu rumah

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan kakak ke-2 pasien.

Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai petani untuk menghidupi keluarganya.

Pendapatan sehari-hari cukup buat keluarga.

H. Presepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Impian

Pasien mengatakan bahwa ia ingin keluar dari rumah sakit untuk bertemu

dengan anak suami (ke-3).

Fantasi

Saat ini tidak terdapat fantasi pada pasien.

Sistem Nilai

Pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi dan makan.

Dorongan Kehendak

Pasien ingin pulang, untuk kembali mengurus rumah tangganya.

8

Page 10: Naskah Ujian Imam.docx

Hal yang Menjadi Sumber Kejengkelan/Frustasi dan yang Membuat

Bahagia/Senang

Pasien pernah bercerai 2 kali. Suami ke-3 pasien pergi ke Bangka untuk

bekerja, dan pasien merasa kehilangan.

III. STATUS MENTAL

Dilakukan pada hari Kamis, 18 Juni 2015 di Bangsal Utari RS. Dr. H.

Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, cara berpakaian cukup rapi, terlihat bersih, tidak

memakai riasan wajah, postur tubuh normal, tampak sesuai usia, dapat

mempertahankan kontak mata, ekspresi tampak senang, ada sedikit bekas

memar di mata kanan.

2. Kesadaran

- Neurologis/biologis : compos mentis

- Psikologis : terganggu

- Sosial : terganggu

3. Pembicaraan

kuantitas banyak, kualitas spontan, lancar, cepat, volume suara cukup keras,

logorrhea, banyak ide cerita, jawaban lebih banyak dari yang ditanyakan,

terdapat kata-kata dalam bahasa inggris.

4. Perilaku dan aktivitas motorik

Saat dirumah : cenderung agresif dan mengamuk.

Saat dirawat di RS :

- Sebelum wawancara : pasien berjalan dan mengobrol dengan temannya

sesama pasien.

- Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang, cenderung aktif, banyak

inisiatif, kontak mata dapat dipertahankan, tidak ada gerakan yang aneh

atau tremor.

9

Page 11: Naskah Ujian Imam.docx

- Setelah wawancara : pasien berjalan dan kembali berkumpul dengan

temannya sesame pasien.

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, bersahabat, cenderung aktif.

B. Alam Perasaan

1. Mood : hiperthym, elasi

2. Afek :

a. Kestabilan : stabil

b. Pengendalian : cukup

c. Kesungguhan : echt

d. Empati : dapat diraba rasakan

e. Dalam

f. Skala diferensiasi : luas

g. Keserasian : serasi

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

- Halusinasi Auditorik : Ada (Mendengar suara perempuan, yang

menyebut dan berbicara pada pasien, dengan volume suara sedang)

- Halusinasi Visual : Tidak ada

- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada

- Halusinasi Taktil : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan : SD

Pengetahuan umum : Baik (Pasien dapat menyebutkan nama

presiden Indonesia yang pertama)

Kecerdasan : Baik, Taraf kecerdasan rata – rata

10

Page 12: Naskah Ujian Imam.docx

2. Daya Konsentrasi : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan-

pertanyaan pemeriksa

3. Orientasi

- Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang

siang atau malam, dan mengetahui hari)

- Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada

sekarang)

- Daya Orientasi Orang : Baik (pasien dapat mengenali pemeriksa)

4. Daya Ingat

- Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien dapat mengingat nama

anaknya)

- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien dapat mengingat aktivitas

yang dilakukan selama hari tersebut)

- Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama

pemeriksa setelah beberapa menit)

5. Kemampuan Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambar dua

gambar yang bertumpang tindih)

6. Pikiran Abstrak : Baik (pasien dapat mengetahui persamaan

bola dengan jeruk)

7. Kemampuan Menolong Diri : Kurang baik (saat di rumah pasien tidak

mau makan dan mandi secara teratur)

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

- Produktivitas : Banyak ide, cepat, lancar, logorrhea, pasien

menjawab lebih banyak dari apa yang ditanya oleh pemeriksa.

- Kontinuitas Pikiran : Koheren

- Hendaya Berbahasa : Terdapat neologisme (seperti pohon astor,

ranjau, labil ekonomi, simbol-simbol hari yaitu jumat: air, sabtu: tanah,

minggu: mega, dan lain-lain.

11

Page 13: Naskah Ujian Imam.docx

2. Isi Pikir

- Preokupasi : Tidak ada.

- Waham :

o Waham kejar : pasien merasa orang-orang di desanya ingin

mencelakakannya, dengan menjadikannya tumbal saat pemilihan

lurah.

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak, pasien

menjawab tidak baik)

2. Uji daya nilai

Baik (jika pasien menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien akan

menyerahkan dompet tersebut ke kantor polisi)

3. Penilaian realita

Terganggu (ditemukan adanya halusinasi dan waham)

H. Tilikan : Derajat 1 (Pasien menyangkal dirinya mengalami

gangguan jiwa)

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

12

Page 14: Naskah Ujian Imam.docx

IV. STATUS FISIK

Dilakukan pada hari Kamis, 18 Juni 2015 di Bangsal Utari RS. Dr. H.

Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi napas : 20x/menit

Frekuensi nadi : 84x/menit

Suhu : dalam batas normal

Status gizi : Kesan gizi normal

TB = 155 cm, BB = 45 kg; IMT = 18,75 kg/m2

Kulit : sawo matang

Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali.

Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah tercabut.

Wajah : Terdapat luka memar pada bagian mata kanan

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,

Telinga : Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas

vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan

pembesaran hepar dan lien.

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), terdapat luka pada

kaki kanannya.

B. Status Neurologis

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokor

13

Page 15: Naskah Ujian Imam.docx

Kesan parase nervus kranialis : (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),

hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

C. Pemeriksaan Laboratorium ( Tanggal 18-6-2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN

Hb 13.6 14-16 Normal

Leukosit 11.660 4000-10000 Meningkat

Trombosit 242.000 150000-400000 Normal

Hematokrit 34 40-50 Normal

SGOT 22 < 42 Normal

SGPT 12 < 47 Normal

Ureum 26.4 10-50 Normal

Creatinin 0.58 0,7 – 1,0 Normal

GDS 98 <140 Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan berusia 30 tahun dibawa ke RS Marzoeki Mahdi

karena mengamuk sejak 1 hari SMRS. Pasien juga sering bicara dan tertawa

sendiri, marah-marah, merusak barang, melakukan hal-hal yang tidak jelas,

mendengar suara-suara, tidak mau merawat diri dan mengurus rumah tangga.

Pasien sering mendengar suara-suara, bisikan perempuan, yang menyebut nama

dan berbicara padanya. Saat di IGD, pasien berbicara tidak nyambung, dan

menggunakan istilah-istilah yang tidak sesuai dengan kalimatnya, seperti pohon

14

Page 16: Naskah Ujian Imam.docx

astor, ranjau, oplosan, dan labil ekonomi. Setelah perawatan di RS, keadaan

pasien membaik, namun pasien masih merasa orang-orang di desanya ingin

mencelakakannya, dengan menjadikannya tumbal saat pemilihan lurah di tempat

tinggalnya, mendapat penyakit kiriman, mengaku bisa meramal, membaca pikiran

orang lain, dan pernah berkomunikasi dengan teroris yang merupakan teman

mantan suami pertamanya.

Pasien pernah menikah 3 kali dan bercerai 2 kali. Pasien bercerai dengan

mantan suami pertamanya 3 tahun yang lalu, mantan suami ke-2 sekitar 1 tahun

yang lalu, karena kedua mantan suami pasienlah yang pergi meninggalkan pasien,

sehingga menurut dugaan keluarga, saat suami ke-3 pasien pergi ke Bangka untuk

bekerja, pasien menjadi stres karena takut kehilangan suami untuk yang ketiga

kalinya.

Penampilan umum cukup rapi, dapat mempertahankan kontak mata,

ekspresi tampak senang, ada sedikit bekas memar di mata kanan dan luka di kaki

kanan. Kesadaran compos mentis. Pembicaraan banyak, lancar, cepat, logorrhea,

banyak ide cerita, jawaban lebih banyak dari yang ditanyakan, terdapat kata-kata

dalam bahasa inggris. Perilaku dan aktivitas motorik cenderung baik. Sikap

kooperatif, bersahabat, cenderung aktif. Mood : hiperthym, elasi. Afek : stabil,

pengendalian cukup, echt, empati dapat diraba rasakan, dalam, skala diferensiasi

luas, dan serasi. Terdapat halusinasi auditorik dan waham kejar. Arus pikir banyak

ide, cepat, lancar, logorrhea, koheren, terdapat neologisme. Fungsi intelektual

baik. Konsentrasi, daya ingat, orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Tilikan

derajat satu.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan

khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam

berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami

oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan

jiwa.

15

Page 17: Naskah Ujian Imam.docx

Diagnosis Aksis I :

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala,

kejang, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang

dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak.

Pada pemeriksaan tidak didapatkan gangguan kesadaran, orientasi, dan

memori. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi

medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak

mengalami gangguan yang bermakna yang dapat menimbulkan gangguan

jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat

disingkirkan.

Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif, sehingga

diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

dapat disingkirkan. Sehingga didapatkan pasien merupakan gangguan

fungsional.

Pada pasien didapatkan gejala-gejala psikotik seperti adanya halusinasi

auditorik dan waham. Serta adanya keluhan tertawa dan berbicara sendiri.

Pasien sudah menunjukkan gejala perubahan perilaku sejak kurang lebih 1

bulan yang lalu. Selain itu, pasien juga sering melakukan hal-hal aneh,

waktu tidur yang lebih sedikit, dan pembicaraan yang banyak. Pada status

mental terdapat mood yang hipertym, pembicaraan banyak, logorrhea,

jawaban lebih banyak dari yang ditanyakan, dan terdapat istilah-istilah

baru. Perilaku dan aktivitas motorik cenderung aktif. Proses pikir arus

cepat, lancar, logorrhea, banyak ide, dan terdapat neologisme. Dari gejala

dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F 25.0 yaitu Gangguan

Skizoafektif tipe manik berdasarkan PPDGJ-III .

Diagnosis Aksis II :

Pada pasien tidak terdapat adanya gangguan kepribadian.

16

Page 18: Naskah Ujian Imam.docx

Diagnosis Aksis III :

Pada pasien terdapat luka pada kaki kanan akibat pecahan beling

dan memar pada mata kanan akibat mengamuk saat dibawa ke Rumah

Sakit.

Diagnosis Aksis IV :

Adanya masalah pada keluarga, yaitu: pasien yang sudah pernah

menikah 3 kali dan bercerai 2 kali, merasa takut akan ditinggalkan oleh

suami ketiganya seperti kedua mantan suami sebelumnya.

Diagnosis Aksis V :

Skala GAF :

o GAF HLPY : 90

Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari

masalah harian yang biasa.

Fungsi Psikologis : Pasien terdapat waham +

Fungsi Pekerjaan : Pasien melakukan pekerjaan rumah, dan

membantu orang tua.

Fungsi Sosial : Pasien masih dapat berkomunikasi dengan

keluarga dan warga sekitar

Fungsi perawatan diri : Pasien masih dapat merawat dirinya

dengan baik

o GAF Saat Masuk : 40

Beberapa disablilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi , disabilitas berat dalam beberapa fungsi

Fungsi Psikologis : Pasien terdapat waham + , halusinasi +

17

Page 19: Naskah Ujian Imam.docx

Fungsi Pekerjaan : Pasien tidak bekerja

Fungsi Sosial : Pasien bicara dan tertawa sendiri,

mengamuk, dan berperilaku kacau

Fungsi perawatan diri : Pasien tidak dapat merawat dirinya sendiri.

o GAF Current : 80

Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,

pekerjaan, dan lain-lain.

Fungsi Psikologis : Pasien terdapat waham , halusinasi -

Fungsi Pekerjaan : Pasien dapat kembali membantu pekerjaan

di rumah

Fungsi Sosial : Pasien dapat berkomunikasi dengan

keluarga

Fungsi perawatan diri : Pasien dapat kembali merawat dirinya

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Cidera pada kaki kanan dan memar pada mata kanan

Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)

Aksis V : GAF HLPY : 90

GAF Saat Masuk : 40

GAF Current : 80

18

Page 20: Naskah Ujian Imam.docx

VIII. DAFTAR MASALAH

Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter

Tidak terdapat gangguan organik

Psikologis : Terdapat gangguan dalam menilai realita yang ditandai

dengan adanya halusinasi dan waham

Sosiobudaya : hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING

Mania dengan gejala psikotik

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

1. Haloperidol 3 x 5 mg

2. Triheksilfenidil 3 x 2 mg

3. Lithium Carbonate 2 x 200 mg

4. Ciprofloxacin 3 x 500 mg

5. Asam mefenamat 3 x 500 mg

Psikoterapi :

- Memberi edukasi pada pasien agar pasien memahami kondisi

penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan

pengobatan yang lama dan teratur.

- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

Sosioterapi :

- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan

pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap

mengikuti pengobatan medis, mengikut sertakan pasien dalam

kegiatan RS Marzoeki Mahdi agar dapat berinteraksi dengan baik,

juga pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya

19

Page 21: Naskah Ujian Imam.docx

- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke RS

Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara

teratur.

- Mendukung pasien untuk mencari pekerjaan saat keluar dari RS

Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta

membantu perekonomian keluarga.

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

A. Faktor yang mendukung prognosis

1. Onset pada usia dewasa

2. Baru pertama kali

3. Status pernah menikah

4. Keluarga mendukung kesembuhan pasien

5. Tidak ada faktor herediter

6. Kepribadian sebelum sakit baik

B. Faktor yang memperburuk prognosis

1. Pernah bercerai 2 kali

20

Page 22: Naskah Ujian Imam.docx

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi.Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ -

III Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmadjaya. 2001.

2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. edisi

ketiga. 2001.

3. Elvira D Sylvia. Buku Ajar psikiatri. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2010

21