Upload
nyoman-arya-adi-wangsa
View
253
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
yihk
Citation preview
STATUS PSIKIATRI
Nomor Rekam Medis : 05.16.40
Nama Pasien : Tn. A.R
Nama dokter yang merawat : dr. Sucipto, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 29 Juli 2015
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Tn. Sudharma (ayah pasien)
Ny. Saidah (ibu pasien)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A.R
No.Rekam Medik : 05.16.40
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat :Gang Kosasih Masjid An-Nur. Jl.Gunung Batu no 57 Rt
05/Rw 03 Bogor
Diantar oleh : Ayah dan ibu kandung pasien
Tanggal Masuk RSMM : Poliklinik tanggal 29 Juli 2015 pukul 12.00 p.m WIB
Ruang Gatot Kaca tanggal 29 Juli 2015 pukul 13.00 p.m WIB
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Gatot Kaca RSMM Bogor pada:
Kamis, 30 Juli 2015 pukul 15.00 WIB
Jumat, 31 Juli 2015 pukul 17.00 WIB
Senin, 3 Agustus 2015 pukul 11.30 WIB
Alloanamnesis dengan ayah pasien, ibu pasien, kakak pasien saat kunjungan rumah pada hari
Jumat tanggal 31 Juli 2015, serta memperoleh dari data rekam medis.
1
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah sejak 2 minggu SMRS
Keluhan Tambahan
Pasien tidak bisa tidur, berbicara sendiri, tertawa sendiri, tidak bisa merawat dirinya
sendiri dan sering mengurung dirinya sendiri di kamar.
B. Riwayat gangguan sekarang
Pasien datang diantar oleh kedua orangtuanya ke poliklinik RS. Marzoeki Mahdi pada
tanggal 29 Juli 2015 pukul 12.00 WIB dengan keluhan marah-marah sejak 2 minggu
SMRS. Saat ditanya kepada keluarga pasien secara alloanamnesis (31 Juli 2015), sekitar 2
minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien marah marah kepada semua anggota
keluarganya dirumah. Pasien marah-marah terutama kepada ayah dan ibunya. Pasien
marah-marah sambil melempar barang barang yang ada disekitarnya (seperti gelas dan
piring). Menurut pengakuan ayahnya, pasien marah marah tanpa sebab yang jelas,
contohnya seperti pada saat keadaan rumah sedang sepi dan siang hari setelah pasien baru
saja bangun tidur. Menurut pengakuan ibunya, sejak 1 bulan SMRS pasien pernah
memukul ibunya tanpa sebab pada saat ibunya sedang beristirahat di rumah. Ibu pasien
berkata, pada saat sebelum dipukul pasien terlebih dahulu mengamuk di luar rumah. Tiba
tiba pasien masuk kedalam rumahnya dan langsung menendang pelipis kanan ibunya. Saat
ditanya oleh ibunya, pasien hanya diam saja dan langsung mengunci diri di dalam kamar.
Menurut pengakuan pasien, ia tidak mengetahui alasan mengapa ia memukul ibunya.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit (26 Juli 2015), keluarga pasien merasa keadaan
pasien tampak memburuk. Pasien terlihat kurang minat terhadap hal-hal disekitar, tidak
bisa merawat dirinya sendiri, serta kehilangan nafsu makan. Pasien juga tidak mengenal
keluarganya serta orang-orang disekitarnya, bahkan ia seolah-olah lupa terhadap dirinya
sendiri. Saat ditanyakan kepada pihak keluarga, ayah pasien mengaku hal ini bukanlah hal
yang pertama kalinya terjadi pada pasien. Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat dengan
keluhan yang hampir sama sejak 2 bulan SMRS (8 Juni 2015) dan dirawat di ruang
Yudistira Rs.Marzoeki Mahdi dengan diagnosis skizofrenia paranoid. Namun menurut
ayah pasien, keadaan pasien kali ini lebih berat daripada keadaan pasien sebelumnya.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit (28 Juli 2015), pasien tampak semakin gelisah
dan semakin berantakan, bahkan amarahnya sudah tidak bisa dikendalikan sehingga pasien
dibawa langsung ke rumah sakit Marzoeki Mahdi oleh keluarga.
2
Saat ditanya kepada pasien pada hari perawatan ke 2 (30 Juli 2015), pasien ingat
bahwa dirinya pernah marah marah sejak 2 minggu SMRS, setelah ditanyakan kepada
pasien perihal marah-marahnya, pasien mengaku bahwa ia marah karena banyak suara-
suara yang sangat mengganggu dirinya dan akibat suara-suara tersebut, pasien merasa
tidak bisa tidur. Pasien juga mengakui dirinya pernah memarahi kedua orang tuanya tanpa
sebab yang jelas. Menurut pengakuan ayahnya, saat di rumah, pasien seringkali terlihat
gelisah. Saat ditanyakan kepada pasien, pasien mengaku bahwa ia pernah mendengar
seorang pria yang sedang berbisik di dekat telinganya. Padahal saat itu tidak satupun ada
orang di sekelilingnya. Menurut pasien, pria tersebut berbisik kepada pasien untuk istirahat
dan menyuruhnya untuk tidak bekerja. Menurut pengakuan pasien sendiri, bisikan tersebut
ternyata sudah di dengar oleh pasien sejak pasien berumur 17 tahun saat pasien masih
berada di kelas 2 sekolah menengah atas. Pasien mengaku bahwa bisikan tersebut muncul
ketika pasien sedang berada di tempat yang sepi dan saat pasien sedang sendiri di suatu
ruangan. Pasien juga mengaku sering merasa ketakutan dan khawatir, karena dirinya
seperti merasa dikejar kejar oleh seorang wanita yang tak dikenalnya, tetapi pasien tidak
tahu maksud dan tujuan wanita tersebut. Pasien merasa dikejar kejar oleh wanita tersebut
sejak pasien berumur 18 tahun. Menurut pengakuan ayahnya, pasien sempat tinggal kelas
pada saat di kelas 2 Sekolah menengah Atas sekitar 15 tahun yang lalu. Pada saat itu
pasien tidak naik kelas karena nilai prestasi nya tidak mencukupi untuk melanjutkan ke
tingkat yang lebih tinggi. Menurut ayah pasien, sejak kecil pasien merupakan anak yang
penurut dan tekun dalam belajar, tetapi ayah pasien tidak menduga pasien menjadi malas
belajar sejak duduk di kelas 2 sekolah menengah atas dan sering melarikan diri dari
sekolahnya tanpa izin. Sebulan setelah keluar dari sekolahnya, pasien menjadi sering
marah-marah tanpa alasan yang jelas terutama dengan anggota keluarganya. Pasien juga
sering membuat keributan dengan saudaranya sendiri hingga bertengkar secara fisik.
Pasien juga lebih sering menyendiri di kamar, tersenyum sendiri bahkan hingga berbicara
sendiri padahal tidak ada sorang pun disekitar pasien.
Pada hari perawatan ke 3 (31 Juli 2015), pasien mengatakan bahwa ia masih
mendengar suara-suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya untuk beristirahat dan tidak
bekerja. Pasien mengaku saat tidur ia masih kurang nyenyak karena masih mendengar
suara-suara bisikan. Pasien juga mengaku masih merasa sering takut karena merasa dikejar
kejar dan diikuti oleh seorang wanita yang tidak jelas asal dan tujuannya. Saat ditanyakan
mengen ai perjalanan asmaranya, pasien mengaku belum pernah mempunyai pacar sejak
3
masih remaja, dan belum sama sekali mempunyai hubungan khusus dengan seorang
wanita.
C. Riwayat Ganguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pertama kalinya pasien mulai menunjukkan gejala aneh terhadap perilakunya yaitu
pada saat pasien masih menginjak bangku sekolah menengah atas di kelas 1 (tahun 1999).
Saat itu pasien memiliki masalah dengan konsentrasi belajarnya. Pasien menjadi malas
belajar, dan sering melarikan diri dari sekolahnya. Menurut pengakuan ayahnya, saat
dirumah pasien juga lebih sering mengurung diri, menjauh dari orang-orang sekitarnya
terutama keluarganya, lebih banyak menghabiskan kegiatan dikamarnya sendiri. Saat
pasien beranjak di kelas 2 sekolah menengah atas, pasien terlihat lebih malas berkegiatan
dari sebelumnya, pasien menjadi lebih sering membolos dari pelajaran sekolah, lebih
malas belajar, sering menyendiri dikamar tidurnya, terkadang pada saat ayah pasien masuk
ke kamar pasien, pasien terlihat sering tersenyum sendiri dan sering berbicara sendiri.
Setelah pengunguman kenaikan kelas diumumkan oleh gurunya, pasien tidak berhasil naik
ke tingkat yang lebih tinggi akibat kurangnya nilai prestasi pasien. Akhirnya karena pasien
merasa malu dan kecewa, pasien terpaksa keluar dari sekolahnya dan tidak mau bersekolah
lagi. Semenjak kejadian itu pasien tampak lebih sering menyendiri dan terlihat jarang
tidur. Setelah 1 bulan pasien putus sekolah, perilaku pasien dirasa berubah dan saat
berbicara menjadi tidak nyambung, menyendiri, dan jarang merawat dirinya sendiri.
Pasien mengaku bahwa ia pernah mendengar seorang pria yang sedang berbisik di dekat
telinganya. Padahal saat itu tidak satupun ada orang di sekelilingnya. Menurut pasien, pria
tersebut berbisik kepada pasien untuk istirahat dan menyuruhnya untuk tidak bekerja
Pasien juga sering mengeluh pada orangtuanya bahwa ia sering merasa ketakutan dan
khawatir, karena dirinya seperti merasa dikejar kejar oleh seorang wanita yang tak
dikenalnya, tetapi pasien tidak tahu maksud dan tujuan wanita tersebut. Pasien juga mulai
menunjukkan gejala aneh seperti marah-marah serta mengamuk tanpa alasan yang jelas
sehingga pasien dibawa ke RS. Marzoeki Mahdi oleh kedua orangtuanya. Pada saat
dibawa ke RS. Marzoeki Mahdi, dokter yang menangani mendiagnosis pasien dengan
penyakit Skizofrenia Paranoid, dan dokter tersebut memberikan saran agar pasien di rawat
dipanti sosial Paramarta yang berada di kota cibadak dengan alasan pada saat itu tidak ada
asuransi kesehatan dari pemerintah yang bisa menanggung biaya pengobatan pasien secara
gratis.
4
Selama 4 tahun pasien dirawat di Panti Sosial Paramarta, pasien mulai merasa lebih
baik dari sebelumnnya dan mulai bersosialisasi dengan teman teman di sekitar rumahnya .
pasien juga tidak pernah lagi marah-marah kepada anggota keluarganya terutama kepada
ayah dan ibu pasien. Bahkan pasien membuka usaha berdagang ice cream keliling di
lingkungan tempat tinggalnya. Setelah 4 tahun keluar dari panti,sosial (Tahun 2005)
pasien hanya berobat jalan ke poliklinik RS. Marzoeki Mahdi dan biaya pengobatan sudah
ditanggung oleh asuransi kesehatan (ASKES) pada saat itu. Pasien mulai berobat secara
teratur setiap bulannya. Pasien juga rutin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter.
Pada saat ditanyakan kepada orangtua pasien mengenai obat apa saja yang dikonsumsi,
orangtua pasien tidak mengingat nama obat-obatan tersebut. Orang tua pasien mengatakan
bahwa pasien selama berobat jalan tidak pernah putus mengkonsumsi obat-obatan yang
telah diberikan dokter selama 8 tahun. Pada tahun 2013, pasien menjadi jarang untuk
berobat dan kontrol ke poliklinik RS.Marzoeki Mahdi. Setiap kali pasien ingin
mengkonsumsi obat yang telah diberikan, obat tersebut langsung dibuang dan tidak
diminumnya. Karena pasien merasa dirinya telah sembuh dan tidak memerlukan obat.
Semenjak itu, Pasien menjadi lebih sering mengurung diri dikamar dan jarang
bersosialisasi kepada lingkungan sekitarnya. Pasien juga merasa kembali dibisikan oleh
seorang pria yang menyuruhnya untuk tidak bekerja dan istirahat di rumah. Ayah pasien
juga mengakui bahwa sejak tahun 2013, keluarganya tidak rutin mengantar pasien untuk
berobat sesuai yang sudah dijadwalkan oleh dokter. Hal ini dikarenakan orang tua pasien
merasa anaknya sudah kembali normal dan sembuh. Pasien juga sempat berhenti bekerja,
karena usaha menjual ice cream pasien terganggu dengan perjalanan penyakit yang kini
timbul kembali. Akhirnya pasien menjadi menganggur di rumahnya dan tidak mempunyai
penghasilan lagi.
Hingga Pada tanggal 8 Juni 2015, pasien kembali dibawa ke poliklinik Rumah
Sakit Marzoeki Mahdi karena pasien menjadi semakin dan lebih sering mengamuk. Ayah
pasien mengaku, selama di rumah, pasien lagi-lagi ngamuk tanpa alasan yang jelas, dan
pasien juga dirasa sering berbicara sendiri serta tertawa sendiri, saat berbicara pun pasien
seringkali tidak nyambung. Menurut ayah pasien, pasien sering mengeluh bisikan yang
semakin menjadi dan membuat pasien menjadi ketakutan dan sulit tidur kembali. Pasien
akhirnya dirawat selama kurang lebih 1 bulan 2 minggu di rumah sakit Marzoeki Mahdi di
ruangan Yudistira.
Pada tanggal 29 Juli 2015, pasien kembali masuk ruang rawat inap karena pasien
datang kembali berobat di poliklinik Rs. Marzoeki Mahdi dengan marah-marah dan
5
mengancam ingin melukai adiknya, pasien juga mudah tersinggung terutama jika berbicara
dengan orangtuanya. Pasien juga sering memberontak sambil melempar barang-barang
yang ada di rumah. Pasien kerap kali tidak betah di rumah dan selalu mondar-mandir.
Pasien juga sering terlihat berbicara dan tertawa sendiri.
2. Riwayat Gangguan Medis Lainnya
Pasien menyangkal mengalami cedera kepala, terjatuh, demam tinggi, serta
kencing manis. Pasien tidak pernah mendapatkan tindakan operasi tertentu.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien menyangkal pernah mengonsumsi rokok, alkohol, narkoba ataupun zat
sejenisnya.
6
Tahun 1999 Tahun 2000 Tahun 2005
Tahun 2013Tahun 2015
Di kelas 1 SMA pasien mulai
berdiam diri, mengurung diri
dalam kamarnya, menjauh dari
lingkungan sosialnya, malas
belajar, sering membolos dari
sekolahnya, dan selalu
menghabiskan waktu di
kamarnya sendiri
Di kelas 2 SMA dengan gejala
yang sama dan semakin
memburuk, pasien tidak naik
kelas, pasien kecewa dan
berhenti sekolah, sering tertawa
sendiri, berbicara sendiri,
marah-marah tanpa sebab,
mendengar suara suara bisikan
pria, dan merasa dikejar kejar
oleh seorang wanita hingga di
bawa ke panti sosial Paramartha
selama 4 tahun untuk menjalani
pengobatan atas rujukan dari
RS. Marzoeki Mahdi
Pasien keluar dari
panti sosial
paramarta
cibadak,
Pasien kembali
beraktivitas
seperti biasa
dirumahnya
seperti berdagang
ice cream
Pasien melakukan
pengobatan
secara teratur
setiap bulannya
dan teratur
mengkonsumsi
obat yang telah
diberikan oleh
dokter selama 8
tahun hingga
tahun 2013
Pasien tidak lagi
mengkonsumsi obat
yang diberikan serta
tidak rutin datang
untuk berobat ke RS.
Marzoeki Mahdi
Pasien mulai
menunjukan gejala-
gejala yang dulu
pernah dialami.
Pasien menjadi lebih
sering mengamuk,
sering mendengar
suara-suara bisikan
oleh seorang pria,
dan sering merasa
takut dan tidak bisa
tidur karena merasa
dikejar- kejar oleh
seorang wanita
Pasien Kembali
dirawat
MarzoekMahdi
Tahun 2013 Tahun 2015
Pasien Keluar dari RS.
Marzoeki Mahdi (15
Juli 2015)
Pasien kembali ke
rumahnya.
Gejala mengamuk
pasien makin tidak
terkendali, pasien
menjadi lebih sering
marah-marah tanpa
sebab, pasien masih
mendengar bisikan
bisikan dari seorang
pria
Pasien masih merasa
dikejar- kejar oleh
seorang wanita tanpa
tujuan yang jelas
Pasien kembali
dirawat di RS.
Marzoeki Mahdi pada
tanggal 29 Juli 2015
Gambar 1.1 Grafik Perjalanan Penyakit
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke 5 dari tujuh bersaudara. Menurut keterangan ayah pasien,
selama dalam masa kehamilan ibu pasien tidak pernah menderita sakit yang
menyebabkannya dirawat ataupun dioperasi. Pasien lahir normal, cukup bulan, dan
ditolong oleh bidan. Menurut keterangan ayahnya pula selama ibu pasien hamil tidak
pernah mengonsumsi obat-obatan ataupun jamu-jamuan tradisional serta rokok dan
alkohol.
2. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang pasien saat masa kanak awal dalam keadaan normal sesuai
dengan tumbuh kembang anak seusianya. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, namun
ayah pasien lebih memegang peranan dalam mengasuh pasien. Kualitas interaksi selama
pemberian makan dan latihan buang air (toilet training) baik.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien menjalani pendidikan sekolah dasar pada usia 7,5 tahun. Pasien menjalani
pendidikan sekolah dasar sampai selesai dengan baik. Pasien lebih banyak melakukan
aktivitas dirumah bila dibandingkan dengan bergaul dengan teman teman sebayanya.
Pasien tidak pernah berkelahi dan termasuk anak yang penurut. Pasien bukan termasuk
anak yang populer di sekolah. Pasien tidak memiliki perilaku menyakiti diri sendiri dan
bermain api. Pasien suka berteman namun tidak mempunyai teman yang banyak.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (pubertas dan remaja)
Pasien menjalankan pendidikan sekolah menengah pertama pada usia 13,5 tahun
Pasien menyelesaiakan pendidikan sekolah menengah pertamanya dengan baik. Pasien
merasa biasa-biasa saja di sekolah, kadang bolos dari pelajaran. Pasien mempunyai cukup
teman dan bermain dengan teman sebayanya. Pasien termasuk orang yang jarang terbuka
dengan keluarganya.
5. Masa-masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya menjalankan pendidikannya sampai kelas 2 sekolah menengah atas.
Pasien merasa lebih sulit belajar ketika beranjak di kelas 2 SMA. Pasien merasa
7
kehilangan konsentrasi dan malas belajar. Akibatnya pasien terpaksa harus tinggal kelas
dan putus sekolah. Pada saat itu pasien menjadi lebih tertutup dan jarang bergaul dengan
teman sebayanya.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat membuka usaha berdagang ice cream keliling pada tahun 2005. Pada
saat itu pasien merasa dirinya sudah lebih baik setelah keluar dari panti sosial paramarta
selama 4 tahun sejak tahun 2000.
c. Riwayat Pernikahan/Berpacaran/Berpasangan/Psikoseksual
Pasien berkata bahwa ia belum menikah. Pasien juga tidak pernah terlihat berpacaran
ataupun menyebut seseorang yang ia sukai selama di rumahnya.
d. Riwayat Agama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Pasien termasuk orang yang patuh
beragama. Menurut pengakuan ayah serta kakak pasien, pasien rajin beribadah di masjid
sekitar rumahnya.
e. Aktivitas Sosial
Pasien cukup mudah bergaul dan memiliki cukup banyak teman setelah keluar dari
panti sosial paramarta. Selama di lingkungan rumah, pasien suka mengikuti acara
pengajian bersama tetangga sekitar. Pasien juga tidak pernah membuat onar di sekitar
lingkungan rumahnya. tetapi semenjak tahun 2014, pasien mulai kembali menutup diri dan
menjadi jarang bergaul dengan lingkungan sosialnya. Pasien juga sering membuat onar
dengan orang tua, kakak, dan adik-adiknya.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum apapaun, seperti merampok,
mencuri, serta memukul orang lain.
E. Situasi kehidupan sekarang
Saat ini, pasien tinggal bersama orangtua beserta saudara-sudara kandungnya. Pasien
sangat dekat dengan ayahnya dan merasa tenang bila ia dekat dengan ayahnya. Tetapi
pasien lebih sering bertengkar dengan adik kandungnya sendiri. Hingga suatu hari pasien
pernah memukul dan bertengkar dengan adik kandungnya tanpa alsan yang jelas
F. Riwayat Keluarga
Menurut ayah dan ibu pasien, tidak ada anggota keluarga maupun sanak saudara
pasien yang mempunyai gejala ataupun penyakit yang sama dengan pasien.
8
KETERANGAN:
= Pasien
= Laki-Laki meninggal
= Wanita meninggal
= Tinggal serumah
Gambar 1.2 Genogram Keluarga
G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan
Pasien tahu bahwa dirinya sakit, tetapi pasien tidak mengetahui ada gangguan jiwa
dalam dirinya. pasien juga merasa ingin cepat sembuh. Ia juga ingin segera bertemu dan
kembali ke rumah bersama ayah dan adiknya.
H. Impian, Fantasi, dan Nilai-Nilai
Pasien ingin kembali bekerja dan ingin segera bertemu dengan kedua orangtuanya
dan membahagiakan keluarganya.
9
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 30 Juli 2015 di ruang Gatot Kaca pada pukul 15.00 WIB.
A. Deskripsi Umum
1. Kesadaran :
Neurologis: Compos Mentis
Psikologis : Terganggu
Sosial : Terganggu
2. Penampilan Umum
Pasien seorang pria berumur 32 tahun, tampak sesuai dengan usianya, dengan
kulit sawo matang, berbadan kurus, dan menggunakan baju berwarna hitam
serta celana pendek berwarna abu-abu
Kebersihan dan kerapihan diri kurang
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara pasien duduk sendiri di kursi.
Selama wawancara pasien tenang, kontak mata baik.
Setelah wawancara, pasien kembali ke ruang makan sendiri untuk makan
malam
4. Pembicaraan
Pasien menjawab semua pertanyaan dengan spontan, lancar, ide cerita cukup
banyak, intonasi cukup baik, volume suara terdengar cukup dan artikulasi baik.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien menunjukkan sikap kooperatif dan percaya dengan pemeriksa
B. Alam Perasaan
Mood : Eutim
Afek : Afek mendatar
Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsi:
Halusinasi auditorik
Pasien mengaku suka mendengar suara seorang pria yang sedang berbisik di
telinganya, namun suara-suara tersebut tidak bisa terlihat wujudnya. Saat
ditanyakan, pasien tidak tidak tahu maksud dan tujuan pria yang berbisik ke
10
telinganya. Sesekali pasien mendengar kalau pria tersebut menyuruhnya untuk
tidak bekerja dan tidur saja (command Halucination)
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
D. Pikiran
1. Arus pikir
Produktivitas : Spontan, cukup, pasien bicara dan menjawab pertanyaan
yang ditanya dan bercerita.
Kontinuitas Pikiran : Koheren
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi : tidak ada preokupasi
Waham :
Waham kejar
Pasien merasa sering gelisah, takut, sulit tidur dan yakin merasa dikejar kejar
oleh seorang wanita, tetapi pasien tidak mengetahui tentang siapa wanita itu
sebenarnya. Saat ditanya pasien juga tidak tahu tujuan wanita tersebut. Oleh
karena pasien lebih sering mengurung diri didalam kamar.
E. Kesadaran dan Kognitif
1. Taraf kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi
Waktu : Baik, pasien mengetahui hari, bulan, dan tahun pemeriksaan.
Tempat : Baik, pasien mengetahui tempat pemeriksaan di RSMM.
Orang : Baik, pasien mengenali pemeriksa dan perawat ruangan.
11
3. Daya Ingat
Segera : Baik, pasien dapat mengingat 3 kata yang disebutkan pemeriksa ( meja,
kursi dan pensil).
Jangka pendek : Baik, pasien dapat menceritakan kegiatan pada hari pemeriksaan
secara kronologis
Jangka menengah : Baik, pasien dapat menceritakan gejala-gejala yang dirasakan
2 minggu terakhir.
Jangka panjang : Baik, pasien masih ingat tempat pasien bersekolah
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Kemampuan membaca dan menulis : Baik, pasien dapat menuliskan namanya serta
membaca kembali tulisannya.
6. Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan antara
bola dan jeruk. Pasien tidak mengerti arti peribahasa “ada udang dibalik batu”.
7. Kemampuan visuospasial: Baik, pasien dapat menirukan gambar dua buah lingkaran
yang saling tumpang tindih.
8. Intelegensi dan Kemampuan informasi :
Pengetahuan : sesuai dengan taraf pendidikan (mengetahui nama-nama
Presiden Indonesia saat ini dan sebelumnya)
Kecerdasan : Rata-rata
Kemampuan menolong diri: Buruk, pasien kurang bisa merawat dirinya
sendiri
F. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls baik. Selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan tidak
gelisah.
G. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya nilai sosial : Baik, menurut pasien mencuri adalah perbuatan yang salah.
2. Uji daya nilai : Baik, saat menemukan dompet yang terjatuh, pasien akan
mengembalikannya kepada pemiliknya.
3. Penilaian realita : Terdapat gangguan penilaian realita yang ditandai dengan
adanya halusinasi auditorik 2nd order, waham kejar
12
4. Tilikan : Derajat 2, pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan kenapa dirinya
dirawat di rumah sakit, tetapi ia tidak tahu apa penyakitnya tersebut. Pasien
juga ingin kembali sehat seperti sedia kala.
H. Taraf dapat dipercaya
Pasien dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus (Pemeriksaan tanggal 30 Juli 2015)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 90x/menit, teratur, kuat
Suhu : Afebris
Status gizi : Kesan gizi normal
TB 160 cm BB 52 kg IMT = 20 kg/m2
Kulit : Sawo matang, kesan normal
Kepala : Tidak ada deformitas
Rambut : Pendek, hitam
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-)
Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-
Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
B. Status Neurologis
1. GCS : 15 (E4,V5,M6)
2. Kaku kuduk : (-)
3. Pupil : Bulat, isokhor, reflex cahaya langsung tak
langsung +/+
4. Kesan parase nervus kranialis : (-)
13
5. Motorik : Kekuatan dan tonus baik, rigiditas (-), spasme
(-), hipotoni (-), eutrofi, gangguan keseimbangan dan koordinasi (-)
6. Sensorik : Gangguan sensibilitas (-)
7. Reflex fisiologis : Normal
8. Gejala ekstrapiramidal : (-)
9. Gaya berjalan dan postur tubuh: Normal
10. Stabilitas postur tubuh : Normal
11. Tremor di kedua tangan : (-)
C. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak didapatkan pemeriksaan penunjang pada pasien ini
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien, laki laki, 32 tahun, datang dibawa oleh orangtuanya ke poliklinik RS.
Marzoeki Mahdi karena marah-marah, tidak bisa tidur, berbicara sendiri, tertawa
sendiri, tidak bisa merawat dirinya sendiri dan sering mengurung dirinya sendiri di
kamar. sejak 2 minggu SMRS. Saat diwawancarai, ayah pasien mengaku bahwa hal
ini bukan merupakan yang pertama kalinya terjadi, dan pasien pernah beberapa kali di
rawat dengan keluhan yang sama. Keluhan tersebut mulai menonjol pada saat pasien
tidak naik kelas di jenjang sekolah menengah atas. Menurut pasien dan juga ayah
pasien, sejak awal tahun 2013 pasien memang tidak rutin dalam mengonsumsi obat
karena bosan dan merasa dirinya sudah sembuh. Pasien mengaku mendengar suara-
suara bisikan suara laki-laki yang mengatakan bahwa pasien tidak usah bekerja dan
beristirahat saja. Pasien juga mengaku bahwa sering merasa takut dan tidak bisa tidur
karena dirinya merasa dikejar-kejar oleh seorang wanita yang tidak jelas tujuan dan
asal-usulnya.
Pasien pernah di rawat sebanyak 1 kali di Panti Sosial Paramarta (tahun 2000-
2005) dan dua kali di RSMM (Juni 2015 dan Juli 2015). Pasien menyangkal memiliki
riwayat minum alkohol serta memakai narkoba, iapun tidak merokok serta tidak ada
riwayat penyakit medis umum.
Pasien adalah anak ke- 5 dari 7 bersaudara. Pasien tinggal dirumah dengan
ayah, ibu kakak, dan adiknya. Pasien diperhatikan oleh keluarganya dan selalu
diingatkan untuk berobat dan minum obat walaupun pasien sering menolaknya.
14
Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien tampak sesuai
usia, badan tampak kurus, kulit sawo matang, menggunakan baju kaos tangan pendek
warna hitam, celana pendek warna abu abu dan menggunakan sandal jepit, perawatan
diri cukup baik. Perilaku dan aktivitas motorik pasien sebelum, saat dan setelah
wawancara tampak tenang. Pembicaraan spontan, lancar, ide cerita cukup banyak,
intonasi cukup baik, volume suara terdengar cukup keras dan artikulasi baik. Pasien
bersikap bersahabat dan tidak berbelit-belit. Mood eutim dengan afek normal, serasi,
echt, luas. Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik 2nd order. Pada isi pikir,
terdapat waham kejar. Tilikan derajat 2 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan
khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam
berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan
pasien mengalami gangguan jiwa.
1. Diagnosis Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Diagnosis Banding : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat
tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun
tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak
mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena
itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan
menggunakan obat-obatan terlarang akhir-akhir ini. Oleh karena itu, gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif ( F10-19) dapat disingkirkan.
Semenjak 15 tahun yang lalu pasien mengalami gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik 2nd order, serta waham yang menetap dan saat diberikan
pengobatan, gejala tersebut menghilang, namun gejala tersebut kembali berulang
terutama jika pasien mulai tidak rutin minum obat. Timbul gejala berupa bicara
sendiri, marah-marah, tersenyum sendiri, berdiam diri. Gejala-gejala psikotik menjadi
lebih nyata seiring perjalanan penyakit dan mengganggu fungsi sosial. Gejala tersebut
berulang sesuai dengan perjalan penyakit pasien. Berdasarkan penemuan tersebut
15
maka pasien memenuhi kriteria untuk F20.1 Skizofrenia Hebefrenik menurut DSM
IV dan PPDGJ III
2. Diagnosis Aksis II
Tidak ada diagnosis. Karena secara hirarki diagnosis, Skizofrenia Hebefrenik
sudah menutupi ciri kepribadian.
3. Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan
dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis pada
aksis III.
4. Diagnosis aksis IV
Masalah dengan keluarga : pasien pernah bertengkar dengan adik kandungnya
sendiri tanpa sebab, hingga pasien memukul pasien dan timbulah perkelahian
Masalah dengan lingkungan sosial : tidak ada. Tetapi pasien kurang berinteraksi
dengan tetangga di sekitar lingkungannya. Tidak ada. Pasien diterima baik oleh
lingkungannya walaupun sering kambuh
Masalah pendidikan : pasien sempat tidak naik ke kelas 3 pada saat di tingkat
sekolah menengah atas
Masalah pekerjaan : pasien sempat berhenti bekerja pada tahun 2014 sebagai
penjual ice cream keliling. Pasien menjadi pengangguran dan membuat pasien
menjadi sedih.
Masalah ekonomi : pasien menjadi tidak mempunyai pendapatan untuk
membiayai hidupnya akibat tidak bekerja lagi.
5. Diagnosis Aksis V
GAF Current : 60-51
(gejala sedang/ moderate, disabilitas sedang)
Fungsi psikologi : pasien halusinasi +, waham +
Fungsi sosial : pasien masih bisa berkomunikasi dengan lingkungan
sekitar
Fungsi perawatan diri : pasien masih kurang bisa merawat dirinya sendiri
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : (F 20.1) Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
16
Aksis IV : Masalah keluarga, pendidikan, pekerjaan, ekonomi
Aksis V : GAF current= 40-31
VIII. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologis : Tidak ditemukan kelainan.
b. Psikologi : Halusinasi auditorik dan waham kejar
c. Lingkungan dan sosial ekonomi : terdapat adanya hendaya dalam fungsi sosial
IX. Rencana Tatalaksana
1. Psikofarmaka
Anti Psikotik : Haloperidol 3 x 5 mg p.o.
Sedatif : Chlorpromazin 1 x 100 mg. p.o
2. Psikoterapi :
Kepada pasien :
Axis I:
Psikoterapi suportif dilakukan bersamaan dengan pemberian psikofarmaka
Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya
atau permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa
tenang.
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan
untuk minum obat karena obat yang diberikan merupakan pengontrol agar
menghindari timbulnya gejala dan bisa mengurangi gejala yang dirasakan
pasien.
Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan
aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien bisa
terkontrol.
Axis II: -
Axis III: -
Axis IV:
17
Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan-kegiatan yang
bermanfaat bagi pasien dan menyibukkan diri tanpa harus memikirkan orang
lain.
Rehab psikososial untuk memberikan pelatihan merawat diri dan keterampilan
untuk persiapan pulang kembali.
Kontrol ke puskesmas bila jarak ke rumah sakit jauh atau biaya lebih besar,
untuk mendapatkan obat secara teratur dan minum obat secara disiplin.
Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan
kepercayaannya.
Axis V:
Mengikutsertakan paseien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi
dengan baik dengan orang lain.
Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan
pendidikannya
Memberikan informasi pentingnya aktivitas dalam kehidupannya sehari-
hari karena bisa mengalihkan perhatian pasien kepada hal – hal yang
positif.
Kepada keluarga :
Mengajak anggota keluarga untuk mengerti keadaan pasien dan ikut
berpartisipasi dalam penatalaksanaan pasien.
Memberikan perhatian dari seluruh pihak keluarga kepada pasien.
Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien,
gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor penyebab, cara pengobatan,
prognosis dan kekambuhan kepada keluarga.
Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung, adanya efek samping obat
dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter kepada keluarga.
Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien sebaiknya jika sudah membaik
tetap harus kontrol untuk mengetahui bagaimana perkembangan pasien.
X. Anjuran Pemeriksaan
18
Dibutuhkan pemeriksaan darah lengkap untuk menyingkirkan kemungkinan
gangguan mental organik.
Dibutuhkan pemeriksaan urinalisa untuk mendeteksi penggunaan zat-zat tertentu.
XI. Prognosis
Quo ad vitam : ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Malam
Quo ad sanationam : Dubia ad Malam
Faktor yang mendukung prognosis membaik :
Keinginan pasien untuk pulih dan kembali sehat
Dukungan keluarga
Pasien giat bekerja dan membuka usahanya sendiri
Faktor yang memperburuk prognosis :
Awitan dini
Perjalan penyakit yang incidious
Ketidak patuhan pasien dalam meminum obat
Gejala menarik diri
Banyak relaps
19
20