29
STATUS PSIKIATRI Nomor Rekam Medis : 05.16.40 Nama Pasien : Tn. A.R Nama dokter yang merawat : dr. Sucipto, Sp.KJ Masuk RS pada tanggal : 29 Juli 2015 Rujukan/datang sendiri/keluarga : Tn. Sudharma (ayah pasien) Ny. Saidah (ibu pasien) I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A.R No.Rekam Medik : 05.16.40 Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 32 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Status pernikahan : Belum menikah Alamat :Gang Kosasih Masjid An-Nur. Jl.Gunung Batu no 57 Rt 05/Rw 03 Bogor Diantar oleh : Ayah dan ibu kandung pasien Tanggal Masuk RSMM : Poliklinik tanggal 29 Juli 2015 pukul 12.00 p.m WIB Ruang Gatot Kaca tanggal 29 Juli 2015 pukul 13.00 p.m WIB 1

Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

Embed Size (px)

DESCRIPTION

yihk

Citation preview

Page 1: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

STATUS PSIKIATRI

Nomor Rekam Medis : 05.16.40

Nama Pasien : Tn. A.R

Nama dokter yang merawat : dr. Sucipto, Sp.KJ

Masuk RS pada tanggal : 29 Juli 2015

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Tn. Sudharma (ayah pasien)

Ny. Saidah (ibu pasien)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A.R

No.Rekam Medik : 05.16.40

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 32 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status pernikahan : Belum menikah

Alamat :Gang Kosasih Masjid An-Nur. Jl.Gunung Batu no 57 Rt

05/Rw 03 Bogor

Diantar oleh : Ayah dan ibu kandung pasien

Tanggal Masuk RSMM : Poliklinik tanggal 29 Juli 2015 pukul 12.00 p.m WIB

Ruang Gatot Kaca tanggal 29 Juli 2015 pukul 13.00 p.m WIB

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Gatot Kaca RSMM Bogor pada:

Kamis, 30 Juli 2015 pukul 15.00 WIB

Jumat, 31 Juli 2015 pukul 17.00 WIB

Senin, 3 Agustus 2015 pukul 11.30 WIB

Alloanamnesis dengan ayah pasien, ibu pasien, kakak pasien saat kunjungan rumah pada hari

Jumat tanggal 31 Juli 2015, serta memperoleh dari data rekam medis.

1

Page 2: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

A. Keluhan Utama

Pasien marah-marah sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan

Pasien tidak bisa tidur, berbicara sendiri, tertawa sendiri, tidak bisa merawat dirinya

sendiri dan sering mengurung dirinya sendiri di kamar.

B. Riwayat gangguan sekarang

Pasien datang diantar oleh kedua orangtuanya ke poliklinik RS. Marzoeki Mahdi pada

tanggal 29 Juli 2015 pukul 12.00 WIB dengan keluhan marah-marah sejak 2 minggu

SMRS. Saat ditanya kepada keluarga pasien secara alloanamnesis (31 Juli 2015), sekitar 2

minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien marah marah kepada semua anggota

keluarganya dirumah. Pasien marah-marah terutama kepada ayah dan ibunya. Pasien

marah-marah sambil melempar barang barang yang ada disekitarnya (seperti gelas dan

piring). Menurut pengakuan ayahnya, pasien marah marah tanpa sebab yang jelas,

contohnya seperti pada saat keadaan rumah sedang sepi dan siang hari setelah pasien baru

saja bangun tidur. Menurut pengakuan ibunya, sejak 1 bulan SMRS pasien pernah

memukul ibunya tanpa sebab pada saat ibunya sedang beristirahat di rumah. Ibu pasien

berkata, pada saat sebelum dipukul pasien terlebih dahulu mengamuk di luar rumah. Tiba

tiba pasien masuk kedalam rumahnya dan langsung menendang pelipis kanan ibunya. Saat

ditanya oleh ibunya, pasien hanya diam saja dan langsung mengunci diri di dalam kamar.

Menurut pengakuan pasien, ia tidak mengetahui alasan mengapa ia memukul ibunya.

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit (26 Juli 2015), keluarga pasien merasa keadaan

pasien tampak memburuk. Pasien terlihat kurang minat terhadap hal-hal disekitar, tidak

bisa merawat dirinya sendiri, serta kehilangan nafsu makan. Pasien juga tidak mengenal

keluarganya serta orang-orang disekitarnya, bahkan ia seolah-olah lupa terhadap dirinya

sendiri. Saat ditanyakan kepada pihak keluarga, ayah pasien mengaku hal ini bukanlah hal

yang pertama kalinya terjadi pada pasien. Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat dengan

keluhan yang hampir sama sejak 2 bulan SMRS (8 Juni 2015) dan dirawat di ruang

Yudistira Rs.Marzoeki Mahdi dengan diagnosis skizofrenia paranoid. Namun menurut

ayah pasien, keadaan pasien kali ini lebih berat daripada keadaan pasien sebelumnya.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit (28 Juli 2015), pasien tampak semakin gelisah

dan semakin berantakan, bahkan amarahnya sudah tidak bisa dikendalikan sehingga pasien

dibawa langsung ke rumah sakit Marzoeki Mahdi oleh keluarga.

2

Page 3: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

Saat ditanya kepada pasien pada hari perawatan ke 2 (30 Juli 2015), pasien ingat

bahwa dirinya pernah marah marah sejak 2 minggu SMRS, setelah ditanyakan kepada

pasien perihal marah-marahnya, pasien mengaku bahwa ia marah karena banyak suara-

suara yang sangat mengganggu dirinya dan akibat suara-suara tersebut, pasien merasa

tidak bisa tidur. Pasien juga mengakui dirinya pernah memarahi kedua orang tuanya tanpa

sebab yang jelas. Menurut pengakuan ayahnya, saat di rumah, pasien seringkali terlihat

gelisah. Saat ditanyakan kepada pasien, pasien mengaku bahwa ia pernah mendengar

seorang pria yang sedang berbisik di dekat telinganya. Padahal saat itu tidak satupun ada

orang di sekelilingnya. Menurut pasien, pria tersebut berbisik kepada pasien untuk istirahat

dan menyuruhnya untuk tidak bekerja. Menurut pengakuan pasien sendiri, bisikan tersebut

ternyata sudah di dengar oleh pasien sejak pasien berumur 17 tahun saat pasien masih

berada di kelas 2 sekolah menengah atas. Pasien mengaku bahwa bisikan tersebut muncul

ketika pasien sedang berada di tempat yang sepi dan saat pasien sedang sendiri di suatu

ruangan. Pasien juga mengaku sering merasa ketakutan dan khawatir, karena dirinya

seperti merasa dikejar kejar oleh seorang wanita yang tak dikenalnya, tetapi pasien tidak

tahu maksud dan tujuan wanita tersebut. Pasien merasa dikejar kejar oleh wanita tersebut

sejak pasien berumur 18 tahun. Menurut pengakuan ayahnya, pasien sempat tinggal kelas

pada saat di kelas 2 Sekolah menengah Atas sekitar 15 tahun yang lalu. Pada saat itu

pasien tidak naik kelas karena nilai prestasi nya tidak mencukupi untuk melanjutkan ke

tingkat yang lebih tinggi. Menurut ayah pasien, sejak kecil pasien merupakan anak yang

penurut dan tekun dalam belajar, tetapi ayah pasien tidak menduga pasien menjadi malas

belajar sejak duduk di kelas 2 sekolah menengah atas dan sering melarikan diri dari

sekolahnya tanpa izin. Sebulan setelah keluar dari sekolahnya, pasien menjadi sering

marah-marah tanpa alasan yang jelas terutama dengan anggota keluarganya. Pasien juga

sering membuat keributan dengan saudaranya sendiri hingga bertengkar secara fisik.

Pasien juga lebih sering menyendiri di kamar, tersenyum sendiri bahkan hingga berbicara

sendiri padahal tidak ada sorang pun disekitar pasien.

Pada hari perawatan ke 3 (31 Juli 2015), pasien mengatakan bahwa ia masih

mendengar suara-suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya untuk beristirahat dan tidak

bekerja. Pasien mengaku saat tidur ia masih kurang nyenyak karena masih mendengar

suara-suara bisikan. Pasien juga mengaku masih merasa sering takut karena merasa dikejar

kejar dan diikuti oleh seorang wanita yang tidak jelas asal dan tujuannya. Saat ditanyakan

mengen ai perjalanan asmaranya, pasien mengaku belum pernah mempunyai pacar sejak

3

Page 4: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

masih remaja, dan belum sama sekali mempunyai hubungan khusus dengan seorang

wanita.

C. Riwayat Ganguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pertama kalinya pasien mulai menunjukkan gejala aneh terhadap perilakunya yaitu

pada saat pasien masih menginjak bangku sekolah menengah atas di kelas 1 (tahun 1999).

Saat itu pasien memiliki masalah dengan konsentrasi belajarnya. Pasien menjadi malas

belajar, dan sering melarikan diri dari sekolahnya. Menurut pengakuan ayahnya, saat

dirumah pasien juga lebih sering mengurung diri, menjauh dari orang-orang sekitarnya

terutama keluarganya, lebih banyak menghabiskan kegiatan dikamarnya sendiri. Saat

pasien beranjak di kelas 2 sekolah menengah atas, pasien terlihat lebih malas berkegiatan

dari sebelumnya, pasien menjadi lebih sering membolos dari pelajaran sekolah, lebih

malas belajar, sering menyendiri dikamar tidurnya, terkadang pada saat ayah pasien masuk

ke kamar pasien, pasien terlihat sering tersenyum sendiri dan sering berbicara sendiri.

Setelah pengunguman kenaikan kelas diumumkan oleh gurunya, pasien tidak berhasil naik

ke tingkat yang lebih tinggi akibat kurangnya nilai prestasi pasien. Akhirnya karena pasien

merasa malu dan kecewa, pasien terpaksa keluar dari sekolahnya dan tidak mau bersekolah

lagi. Semenjak kejadian itu pasien tampak lebih sering menyendiri dan terlihat jarang

tidur. Setelah 1 bulan pasien putus sekolah, perilaku pasien dirasa berubah dan saat

berbicara menjadi tidak nyambung, menyendiri, dan jarang merawat dirinya sendiri.

Pasien mengaku bahwa ia pernah mendengar seorang pria yang sedang berbisik di dekat

telinganya. Padahal saat itu tidak satupun ada orang di sekelilingnya. Menurut pasien, pria

tersebut berbisik kepada pasien untuk istirahat dan menyuruhnya untuk tidak bekerja

Pasien juga sering mengeluh pada orangtuanya bahwa ia sering merasa ketakutan dan

khawatir, karena dirinya seperti merasa dikejar kejar oleh seorang wanita yang tak

dikenalnya, tetapi pasien tidak tahu maksud dan tujuan wanita tersebut. Pasien juga mulai

menunjukkan gejala aneh seperti marah-marah serta mengamuk tanpa alasan yang jelas

sehingga pasien dibawa ke RS. Marzoeki Mahdi oleh kedua orangtuanya. Pada saat

dibawa ke RS. Marzoeki Mahdi, dokter yang menangani mendiagnosis pasien dengan

penyakit Skizofrenia Paranoid, dan dokter tersebut memberikan saran agar pasien di rawat

dipanti sosial Paramarta yang berada di kota cibadak dengan alasan pada saat itu tidak ada

asuransi kesehatan dari pemerintah yang bisa menanggung biaya pengobatan pasien secara

gratis.

4

Page 5: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

Selama 4 tahun pasien dirawat di Panti Sosial Paramarta, pasien mulai merasa lebih

baik dari sebelumnnya dan mulai bersosialisasi dengan teman teman di sekitar rumahnya .

pasien juga tidak pernah lagi marah-marah kepada anggota keluarganya terutama kepada

ayah dan ibu pasien. Bahkan pasien membuka usaha berdagang ice cream keliling di

lingkungan tempat tinggalnya. Setelah 4 tahun keluar dari panti,sosial (Tahun 2005)

pasien hanya berobat jalan ke poliklinik RS. Marzoeki Mahdi dan biaya pengobatan sudah

ditanggung oleh asuransi kesehatan (ASKES) pada saat itu. Pasien mulai berobat secara

teratur setiap bulannya. Pasien juga rutin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter.

Pada saat ditanyakan kepada orangtua pasien mengenai obat apa saja yang dikonsumsi,

orangtua pasien tidak mengingat nama obat-obatan tersebut. Orang tua pasien mengatakan

bahwa pasien selama berobat jalan tidak pernah putus mengkonsumsi obat-obatan yang

telah diberikan dokter selama 8 tahun. Pada tahun 2013, pasien menjadi jarang untuk

berobat dan kontrol ke poliklinik RS.Marzoeki Mahdi. Setiap kali pasien ingin

mengkonsumsi obat yang telah diberikan, obat tersebut langsung dibuang dan tidak

diminumnya. Karena pasien merasa dirinya telah sembuh dan tidak memerlukan obat.

Semenjak itu, Pasien menjadi lebih sering mengurung diri dikamar dan jarang

bersosialisasi kepada lingkungan sekitarnya. Pasien juga merasa kembali dibisikan oleh

seorang pria yang menyuruhnya untuk tidak bekerja dan istirahat di rumah. Ayah pasien

juga mengakui bahwa sejak tahun 2013, keluarganya tidak rutin mengantar pasien untuk

berobat sesuai yang sudah dijadwalkan oleh dokter. Hal ini dikarenakan orang tua pasien

merasa anaknya sudah kembali normal dan sembuh. Pasien juga sempat berhenti bekerja,

karena usaha menjual ice cream pasien terganggu dengan perjalanan penyakit yang kini

timbul kembali. Akhirnya pasien menjadi menganggur di rumahnya dan tidak mempunyai

penghasilan lagi.

Hingga Pada tanggal 8 Juni 2015, pasien kembali dibawa ke poliklinik Rumah

Sakit Marzoeki Mahdi karena pasien menjadi semakin dan lebih sering mengamuk. Ayah

pasien mengaku, selama di rumah, pasien lagi-lagi ngamuk tanpa alasan yang jelas, dan

pasien juga dirasa sering berbicara sendiri serta tertawa sendiri, saat berbicara pun pasien

seringkali tidak nyambung. Menurut ayah pasien, pasien sering mengeluh bisikan yang

semakin menjadi dan membuat pasien menjadi ketakutan dan sulit tidur kembali. Pasien

akhirnya dirawat selama kurang lebih 1 bulan 2 minggu di rumah sakit Marzoeki Mahdi di

ruangan Yudistira.

Pada tanggal 29 Juli 2015, pasien kembali masuk ruang rawat inap karena pasien

datang kembali berobat di poliklinik Rs. Marzoeki Mahdi dengan marah-marah dan

5

Page 6: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

mengancam ingin melukai adiknya, pasien juga mudah tersinggung terutama jika berbicara

dengan orangtuanya. Pasien juga sering memberontak sambil melempar barang-barang

yang ada di rumah. Pasien kerap kali tidak betah di rumah dan selalu mondar-mandir.

Pasien juga sering terlihat berbicara dan tertawa sendiri.

2. Riwayat Gangguan Medis Lainnya

Pasien menyangkal mengalami cedera kepala, terjatuh, demam tinggi, serta

kencing manis. Pasien tidak pernah mendapatkan tindakan operasi tertentu.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien menyangkal pernah mengonsumsi rokok, alkohol, narkoba ataupun zat

sejenisnya.

6

Tahun 1999 Tahun 2000 Tahun 2005

Tahun 2013Tahun 2015

Di kelas 1 SMA pasien mulai

berdiam diri, mengurung diri

dalam kamarnya, menjauh dari

lingkungan sosialnya, malas

belajar, sering membolos dari

sekolahnya, dan selalu

menghabiskan waktu di

kamarnya sendiri

Di kelas 2 SMA dengan gejala

yang sama dan semakin

memburuk, pasien tidak naik

kelas, pasien kecewa dan

berhenti sekolah, sering tertawa

sendiri, berbicara sendiri,

marah-marah tanpa sebab,

mendengar suara suara bisikan

pria, dan merasa dikejar kejar

oleh seorang wanita hingga di

bawa ke panti sosial Paramartha

selama 4 tahun untuk menjalani

pengobatan atas rujukan dari

RS. Marzoeki Mahdi

Pasien keluar dari

panti sosial

paramarta

cibadak,

Pasien kembali

beraktivitas

seperti biasa

dirumahnya

seperti berdagang

ice cream

Pasien melakukan

pengobatan

secara teratur

setiap bulannya

dan teratur

mengkonsumsi

obat yang telah

diberikan oleh

dokter selama 8

tahun hingga

tahun 2013

Pasien tidak lagi

mengkonsumsi obat

yang diberikan serta

tidak rutin datang

untuk berobat ke RS.

Marzoeki Mahdi

Pasien mulai

menunjukan gejala-

gejala yang dulu

pernah dialami.

Pasien menjadi lebih

sering mengamuk,

sering mendengar

suara-suara bisikan

oleh seorang pria,

dan sering merasa

takut dan tidak bisa

tidur karena merasa

dikejar- kejar oleh

seorang wanita

Pasien Kembali

dirawat

MarzoekMahdi

Tahun 2013 Tahun 2015

Pasien Keluar dari RS.

Marzoeki Mahdi (15

Juli 2015)

Pasien kembali ke

rumahnya.

Gejala mengamuk

pasien makin tidak

terkendali, pasien

menjadi lebih sering

marah-marah tanpa

sebab, pasien masih

mendengar bisikan

bisikan dari seorang

pria

Pasien masih merasa

dikejar- kejar oleh

seorang wanita tanpa

tujuan yang jelas

Pasien kembali

dirawat di RS.

Marzoeki Mahdi pada

tanggal 29 Juli 2015

Gambar 1.1 Grafik Perjalanan Penyakit

Page 7: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ke 5 dari tujuh bersaudara. Menurut keterangan ayah pasien,

selama dalam masa kehamilan ibu pasien tidak pernah menderita sakit yang

menyebabkannya dirawat ataupun dioperasi. Pasien lahir normal, cukup bulan, dan

ditolong oleh bidan. Menurut keterangan ayahnya pula selama ibu pasien hamil tidak

pernah mengonsumsi obat-obatan ataupun jamu-jamuan tradisional serta rokok dan

alkohol.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)

Riwayat tumbuh kembang pasien saat masa kanak awal dalam keadaan normal sesuai

dengan tumbuh kembang anak seusianya. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, namun

ayah pasien lebih memegang peranan dalam mengasuh pasien. Kualitas interaksi selama

pemberian makan dan latihan buang air (toilet training) baik.

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien menjalani pendidikan sekolah dasar pada usia 7,5 tahun. Pasien menjalani

pendidikan sekolah dasar sampai selesai dengan baik. Pasien lebih banyak melakukan

aktivitas dirumah bila dibandingkan dengan bergaul dengan teman teman sebayanya.

Pasien tidak pernah berkelahi dan termasuk anak yang penurut. Pasien bukan termasuk

anak yang populer di sekolah. Pasien tidak memiliki perilaku menyakiti diri sendiri dan

bermain api. Pasien suka berteman namun tidak mempunyai teman yang banyak.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (pubertas dan remaja)

Pasien menjalankan pendidikan sekolah menengah pertama pada usia 13,5 tahun

Pasien menyelesaiakan pendidikan sekolah menengah pertamanya dengan baik. Pasien

merasa biasa-biasa saja di sekolah, kadang bolos dari pelajaran. Pasien mempunyai cukup

teman dan bermain dengan teman sebayanya. Pasien termasuk orang yang jarang terbuka

dengan keluarganya.

5. Masa-masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien hanya menjalankan pendidikannya sampai kelas 2 sekolah menengah atas.

Pasien merasa lebih sulit belajar ketika beranjak di kelas 2 SMA. Pasien merasa

7

Page 8: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

kehilangan konsentrasi dan malas belajar. Akibatnya pasien terpaksa harus tinggal kelas

dan putus sekolah. Pada saat itu pasien menjadi lebih tertutup dan jarang bergaul dengan

teman sebayanya.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien sempat membuka usaha berdagang ice cream keliling pada tahun 2005. Pada

saat itu pasien merasa dirinya sudah lebih baik setelah keluar dari panti sosial paramarta

selama 4 tahun sejak tahun 2000.

c. Riwayat Pernikahan/Berpacaran/Berpasangan/Psikoseksual

Pasien berkata bahwa ia belum menikah. Pasien juga tidak pernah terlihat berpacaran

ataupun menyebut seseorang yang ia sukai selama di rumahnya.

d. Riwayat Agama

Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Pasien termasuk orang yang patuh

beragama. Menurut pengakuan ayah serta kakak pasien, pasien rajin beribadah di masjid

sekitar rumahnya.

e. Aktivitas Sosial

Pasien cukup mudah bergaul dan memiliki cukup banyak teman setelah keluar dari

panti sosial paramarta. Selama di lingkungan rumah, pasien suka mengikuti acara

pengajian bersama tetangga sekitar. Pasien juga tidak pernah membuat onar di sekitar

lingkungan rumahnya. tetapi semenjak tahun 2014, pasien mulai kembali menutup diri dan

menjadi jarang bergaul dengan lingkungan sosialnya. Pasien juga sering membuat onar

dengan orang tua, kakak, dan adik-adiknya.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum apapaun, seperti merampok,

mencuri, serta memukul orang lain.

E. Situasi kehidupan sekarang

Saat ini, pasien tinggal bersama orangtua beserta saudara-sudara kandungnya. Pasien

sangat dekat dengan ayahnya dan merasa tenang bila ia dekat dengan ayahnya. Tetapi

pasien lebih sering bertengkar dengan adik kandungnya sendiri. Hingga suatu hari pasien

pernah memukul dan bertengkar dengan adik kandungnya tanpa alsan yang jelas

F. Riwayat Keluarga

Menurut ayah dan ibu pasien, tidak ada anggota keluarga maupun sanak saudara

pasien yang mempunyai gejala ataupun penyakit yang sama dengan pasien.

8

Page 9: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

KETERANGAN:

= Pasien

= Laki-Laki meninggal

= Wanita meninggal

= Tinggal serumah

Gambar 1.2 Genogram Keluarga

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan

Pasien tahu bahwa dirinya sakit, tetapi pasien tidak mengetahui ada gangguan jiwa

dalam dirinya. pasien juga merasa ingin cepat sembuh. Ia juga ingin segera bertemu dan

kembali ke rumah bersama ayah dan adiknya.

H. Impian, Fantasi, dan Nilai-Nilai

Pasien ingin kembali bekerja dan ingin segera bertemu dengan kedua orangtuanya

dan membahagiakan keluarganya.

9

Page 10: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 30 Juli 2015 di ruang Gatot Kaca pada pukul 15.00 WIB.

A. Deskripsi Umum

1. Kesadaran :

Neurologis: Compos Mentis

Psikologis : Terganggu

Sosial : Terganggu

2. Penampilan Umum

Pasien seorang pria berumur 32 tahun, tampak sesuai dengan usianya, dengan

kulit sawo matang, berbadan kurus, dan menggunakan baju berwarna hitam

serta celana pendek berwarna abu-abu

Kebersihan dan kerapihan diri kurang

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara pasien duduk sendiri di kursi.

Selama wawancara pasien tenang, kontak mata baik.

Setelah wawancara, pasien kembali ke ruang makan sendiri untuk makan

malam

4. Pembicaraan

Pasien menjawab semua pertanyaan dengan spontan, lancar, ide cerita cukup

banyak, intonasi cukup baik, volume suara terdengar cukup dan artikulasi baik.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien menunjukkan sikap kooperatif dan percaya dengan pemeriksa

B. Alam Perasaan

Mood : Eutim

Afek : Afek mendatar

Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi:

Halusinasi auditorik

Pasien mengaku suka mendengar suara seorang pria yang sedang berbisik di

telinganya, namun suara-suara tersebut tidak bisa terlihat wujudnya. Saat

ditanyakan, pasien tidak tidak tahu maksud dan tujuan pria yang berbisik ke

10

Page 11: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

telinganya. Sesekali pasien mendengar kalau pria tersebut menyuruhnya untuk

tidak bekerja dan tidur saja (command Halucination)

Halusinasi visual : tidak ada

Halusinasi olfaktori : tidak ada

Ilusi : tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada

D. Pikiran

1. Arus pikir

Produktivitas : Spontan, cukup, pasien bicara dan menjawab pertanyaan

yang ditanya dan bercerita.

Kontinuitas Pikiran : Koheren

Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi : tidak ada preokupasi

Waham :

Waham kejar

Pasien merasa sering gelisah, takut, sulit tidur dan yakin merasa dikejar kejar

oleh seorang wanita, tetapi pasien tidak mengetahui tentang siapa wanita itu

sebenarnya. Saat ditanya pasien juga tidak tahu tujuan wanita tersebut. Oleh

karena pasien lebih sering mengurung diri didalam kamar.

E. Kesadaran dan Kognitif

1. Taraf kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi

Waktu : Baik, pasien mengetahui hari, bulan, dan tahun pemeriksaan.

Tempat : Baik, pasien mengetahui tempat pemeriksaan di RSMM.

Orang : Baik, pasien mengenali pemeriksa dan perawat ruangan.

11

Page 12: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

3. Daya Ingat

Segera : Baik, pasien dapat mengingat 3 kata yang disebutkan pemeriksa ( meja,

kursi dan pensil).

Jangka pendek : Baik, pasien dapat menceritakan kegiatan pada hari pemeriksaan

secara kronologis

Jangka menengah : Baik, pasien dapat menceritakan gejala-gejala yang dirasakan

2 minggu terakhir.

Jangka panjang : Baik, pasien masih ingat tempat pasien bersekolah

4. Konsentrasi dan perhatian : Baik

5. Kemampuan membaca dan menulis : Baik, pasien dapat menuliskan namanya serta

membaca kembali tulisannya.

6. Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan antara

bola dan jeruk. Pasien tidak mengerti arti peribahasa “ada udang dibalik batu”.

7. Kemampuan visuospasial: Baik, pasien dapat menirukan gambar dua buah lingkaran

yang saling tumpang tindih.

8. Intelegensi dan Kemampuan informasi :

Pengetahuan : sesuai dengan taraf pendidikan (mengetahui nama-nama

Presiden Indonesia saat ini dan sebelumnya)

Kecerdasan : Rata-rata

Kemampuan menolong diri: Buruk, pasien kurang bisa merawat dirinya

sendiri

F. Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls baik. Selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan tidak

gelisah.

G. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial : Baik, menurut pasien mencuri adalah perbuatan yang salah.

2. Uji daya nilai : Baik, saat menemukan dompet yang terjatuh, pasien akan

mengembalikannya kepada pemiliknya.

3. Penilaian realita : Terdapat gangguan penilaian realita yang ditandai dengan

adanya halusinasi auditorik 2nd order, waham kejar

12

Page 13: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

4. Tilikan : Derajat 2, pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan kenapa dirinya

dirawat di rumah sakit, tetapi ia tidak tahu apa penyakitnya tersebut. Pasien

juga ingin kembali sehat seperti sedia kala.

H. Taraf dapat dipercaya

Pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus (Pemeriksaan tanggal 30 Juli 2015)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi napas : 20x/menit

Frekuensi nadi : 90x/menit, teratur, kuat

Suhu : Afebris

Status gizi : Kesan gizi normal

TB 160 cm BB 52 kg IMT = 20 kg/m2

Kulit : Sawo matang, kesan normal

Kepala : Tidak ada deformitas

Rambut : Pendek, hitam

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-)

Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis

1. GCS : 15 (E4,V5,M6)

2. Kaku kuduk : (-)

3. Pupil : Bulat, isokhor, reflex cahaya langsung tak

langsung +/+

4. Kesan parase nervus kranialis : (-)

13

Page 14: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

5. Motorik : Kekuatan dan tonus baik, rigiditas (-), spasme

(-), hipotoni (-), eutrofi, gangguan keseimbangan dan koordinasi (-)

6. Sensorik : Gangguan sensibilitas (-)

7. Reflex fisiologis : Normal

8. Gejala ekstrapiramidal : (-)

9. Gaya berjalan dan postur tubuh: Normal

10. Stabilitas postur tubuh : Normal

11. Tremor di kedua tangan : (-)

C. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak didapatkan pemeriksaan penunjang pada pasien ini

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, laki laki, 32 tahun, datang dibawa oleh orangtuanya ke poliklinik RS.

Marzoeki Mahdi karena marah-marah, tidak bisa tidur, berbicara sendiri, tertawa

sendiri, tidak bisa merawat dirinya sendiri dan sering mengurung dirinya sendiri di

kamar. sejak 2 minggu SMRS. Saat diwawancarai, ayah pasien mengaku bahwa hal

ini bukan merupakan yang pertama kalinya terjadi, dan pasien pernah beberapa kali di

rawat dengan keluhan yang sama. Keluhan tersebut mulai menonjol pada saat pasien

tidak naik kelas di jenjang sekolah menengah atas. Menurut pasien dan juga ayah

pasien, sejak awal tahun 2013 pasien memang tidak rutin dalam mengonsumsi obat

karena bosan dan merasa dirinya sudah sembuh. Pasien mengaku mendengar suara-

suara bisikan suara laki-laki yang mengatakan bahwa pasien tidak usah bekerja dan

beristirahat saja. Pasien juga mengaku bahwa sering merasa takut dan tidak bisa tidur

karena dirinya merasa dikejar-kejar oleh seorang wanita yang tidak jelas tujuan dan

asal-usulnya.

Pasien pernah di rawat sebanyak 1 kali di Panti Sosial Paramarta (tahun 2000-

2005) dan dua kali di RSMM (Juni 2015 dan Juli 2015). Pasien menyangkal memiliki

riwayat minum alkohol serta memakai narkoba, iapun tidak merokok serta tidak ada

riwayat penyakit medis umum.

Pasien adalah anak ke- 5 dari 7 bersaudara. Pasien tinggal dirumah dengan

ayah, ibu kakak, dan adiknya. Pasien diperhatikan oleh keluarganya dan selalu

diingatkan untuk berobat dan minum obat walaupun pasien sering menolaknya.

14

Page 15: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien tampak sesuai

usia, badan tampak kurus, kulit sawo matang, menggunakan baju kaos tangan pendek

warna hitam, celana pendek warna abu abu dan menggunakan sandal jepit, perawatan

diri cukup baik. Perilaku dan aktivitas motorik pasien sebelum, saat dan setelah

wawancara tampak tenang. Pembicaraan spontan, lancar, ide cerita cukup banyak,

intonasi cukup baik, volume suara terdengar cukup keras dan artikulasi baik. Pasien

bersikap bersahabat dan tidak berbelit-belit. Mood eutim dengan afek normal, serasi,

echt, luas. Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik 2nd order. Pada isi pikir,

terdapat waham kejar. Tilikan derajat 2 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan

khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam

berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan

pasien mengalami gangguan jiwa.

1. Diagnosis Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Diagnosis Banding : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat

tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun

tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak

ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak

mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena

itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan

menggunakan obat-obatan terlarang akhir-akhir ini. Oleh karena itu, gangguan mental

dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif ( F10-19) dapat disingkirkan.

Semenjak 15 tahun yang lalu pasien mengalami gangguan persepsi berupa

halusinasi auditorik 2nd order, serta waham yang menetap dan saat diberikan

pengobatan, gejala tersebut menghilang, namun gejala tersebut kembali berulang

terutama jika pasien mulai tidak rutin minum obat. Timbul gejala berupa bicara

sendiri, marah-marah, tersenyum sendiri, berdiam diri. Gejala-gejala psikotik menjadi

lebih nyata seiring perjalanan penyakit dan mengganggu fungsi sosial. Gejala tersebut

berulang sesuai dengan perjalan penyakit pasien. Berdasarkan penemuan tersebut

15

Page 16: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

maka pasien memenuhi kriteria untuk F20.1 Skizofrenia Hebefrenik menurut DSM

IV dan PPDGJ III

2. Diagnosis Aksis II

Tidak ada diagnosis. Karena secara hirarki diagnosis, Skizofrenia Hebefrenik

sudah menutupi ciri kepribadian.

3. Diagnosis aksis III

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan

dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis pada

aksis III.

4. Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga : pasien pernah bertengkar dengan adik kandungnya

sendiri tanpa sebab, hingga pasien memukul pasien dan timbulah perkelahian

Masalah dengan lingkungan sosial : tidak ada. Tetapi pasien kurang berinteraksi

dengan tetangga di sekitar lingkungannya. Tidak ada. Pasien diterima baik oleh

lingkungannya walaupun sering kambuh

Masalah pendidikan : pasien sempat tidak naik ke kelas 3 pada saat di tingkat

sekolah menengah atas

Masalah pekerjaan : pasien sempat berhenti bekerja pada tahun 2014 sebagai

penjual ice cream keliling. Pasien menjadi pengangguran dan membuat pasien

menjadi sedih.

Masalah ekonomi : pasien menjadi tidak mempunyai pendapatan untuk

membiayai hidupnya akibat tidak bekerja lagi.

5. Diagnosis Aksis V

GAF Current : 60-51

(gejala sedang/ moderate, disabilitas sedang)

Fungsi psikologi : pasien halusinasi +, waham +

Fungsi sosial : pasien masih bisa berkomunikasi dengan lingkungan

sekitar

Fungsi perawatan diri : pasien masih kurang bisa merawat dirinya sendiri

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : (F 20.1) Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

16

Page 17: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

Aksis IV : Masalah keluarga, pendidikan, pekerjaan, ekonomi

Aksis V : GAF current= 40-31

VIII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologis : Tidak ditemukan kelainan.

b. Psikologi : Halusinasi auditorik dan waham kejar

c. Lingkungan dan sosial ekonomi : terdapat adanya hendaya dalam fungsi sosial

IX. Rencana Tatalaksana

1. Psikofarmaka

Anti Psikotik : Haloperidol 3 x 5 mg p.o.

Sedatif : Chlorpromazin 1 x 100 mg. p.o

2. Psikoterapi :

Kepada pasien :

Axis I:

Psikoterapi suportif dilakukan bersamaan dengan pemberian psikofarmaka

Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya

atau permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa

tenang.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan

untuk minum obat karena obat yang diberikan merupakan pengontrol agar

menghindari timbulnya gejala dan bisa mengurangi gejala yang dirasakan

pasien.

Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan

aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien bisa

terkontrol.

Axis II: -

Axis III: -

Axis IV:

17

Page 18: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan-kegiatan yang

bermanfaat bagi pasien dan menyibukkan diri tanpa harus memikirkan orang

lain.

Rehab psikososial untuk memberikan pelatihan merawat diri dan keterampilan

untuk persiapan pulang kembali.

Kontrol ke puskesmas bila jarak ke rumah sakit jauh atau biaya lebih besar,

untuk mendapatkan obat secara teratur dan minum obat secara disiplin.

Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan

kepercayaannya.

Axis V:

Mengikutsertakan paseien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi

dengan baik dengan orang lain.

Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan

pendidikannya

Memberikan informasi pentingnya aktivitas dalam kehidupannya sehari-

hari karena bisa mengalihkan perhatian pasien kepada hal – hal yang

positif.

Kepada keluarga :

Mengajak anggota keluarga untuk mengerti keadaan pasien dan ikut

berpartisipasi dalam penatalaksanaan pasien.

Memberikan perhatian dari seluruh pihak keluarga kepada pasien.

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien,

gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor penyebab, cara pengobatan,

prognosis dan kekambuhan kepada keluarga.

Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung, adanya efek samping obat

dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter kepada keluarga.

Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien sebaiknya jika sudah membaik

tetap harus kontrol untuk mengetahui bagaimana perkembangan pasien.

X. Anjuran Pemeriksaan

18

Page 19: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

Dibutuhkan pemeriksaan darah lengkap untuk menyingkirkan kemungkinan

gangguan mental organik.

Dibutuhkan pemeriksaan urinalisa untuk mendeteksi penggunaan zat-zat tertentu.

XI. Prognosis

Quo ad vitam : ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad Malam

Quo ad sanationam : Dubia ad Malam

Faktor yang mendukung prognosis membaik :

Keinginan pasien untuk pulih dan kembali sehat

Dukungan keluarga

Pasien giat bekerja dan membuka usahanya sendiri

Faktor yang memperburuk prognosis :

Awitan dini

Perjalan penyakit yang incidious

Ketidak patuhan pasien dalam meminum obat

Gejala menarik diri

Banyak relaps

19

Page 20: Naskah Ujian Psikiatri Nyoman

20