NASKAH UJIAN
I. IDENTITAS PASIEN Tn. BE, 29 tahun, Islam, pendidikan
terakhir, belum menikah, alamat Labuhan Ratu, masuk rumah sakit
tanggal 29 Januari 2015.
II. RIWAYAT PSIKIATRI ANAMNESIS PSIKIATRI Autoanamnesis : Tn.
BEAutonamnesis dilakukan di ruangan Kutilang pada tanggal 19 April
2015.Alloanamnesis: Tn. AB (ayah pasien)Alloanamnesis dilakukan via
telepon pada tanggal 19 April 2015.
A. Keluhan Utama Mengamuk tidak mau minum obat.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Dari hasil anamnesis, pasien mengatakan ia baru pertama kali
dirawat di RS Jiwa. Pasien dibawa ke RS Jiwa oleh ayah pasien
karena pasien mengamuk dan tidak mau minum obat sejak 5 bulan yang
lalu. Sejak saat itu, pasien mulai sering marah bila keinginannya
tidak terpenuhi.
Menurut pasien, saat ini ia merasakan sangat senang dan selalu
bersemangat. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya dapat berbicara
dengan bidadari, dan mengatakan hanya dirinya sendiri yang bisa
melakukan seperti itu. Pasien juga mengatakan dirinya sering
melihat tangan yang bisa menembus tembok. Sebelum dapat melihat
bidadari dan tangan yang bisa menembus tembok tersebut, pasien
mengatakan mendengar bisikan dari langit tentang surga dan neraka,
setelah itu pasien mengatakan hanya dia yang dapat melihatnya. Ia
mengatakan bahwa dirinya tidak dalam keadaan sakit.
Menurut keterangan dari ayah pasien, perilaku pasien saat di
rumah tidak menentu (berubah-ubah), terkadang terlihat senang yang
berlebihan, terkadang pasien terlihat melamun, menyenderi dan
merasa sedih. Menurut ayah pasien, awalnya pasien tiba-tiba
terlihat berbicara dan tertawa sendiri kemudian membicarakan
tentang surga dan neraka, dan mengatakan mendengar bisikan dari
langit, dan mengamuk saat ada yang menyangkal hal tersebut.
Kemudian pasien untuk pertama kalinya dibawa ke poliklinik RS jiwa
pada tahun 2006 karena keluhan tiba-tiba muncul gejala tadi tanpa
sebab yang jelas. Sejak itu pasien rutin berobat dan kontrol secara
berkala ke poliklinik RS jiwa.
Menurut keterangan dari ayah pasien, keluhan berkurang jika
pasien teratur minum obat. Tiba-tiba sejak 5 bulan yang lalu,
pasien mulai tidak patuh untuk minum obat (obat selalu dibuang) dan
mengamuk, kemudian pasien dibawa ke RS jiwa untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri Pada tahun 2006, pasien berobat di
poliklinik RS Jiwa karena emosi yang berubah-ubah dan selalu
membicarakan tentang surga dan neraka. Menurut rekam medis, saat
itu pasien diberikan terapi haloperidol 2x1,5mg, trihexyphenidyl
3x2mg, dan chlorpromazin 0-0-100. Pada tahun 2015, pasien dirawat
di RS Jiwa karena tidak mau minum obat dan sering mengamuk. Menurut
rekam medis, saat itu pasien diberikan terapi haloperidol 2x1mg,
trihexyphenidyl 2x1mg, chlorpromazin 0-0-100.
2. Riwayat gangguan fisik Tidak didapatkan riwayat trauma
kepala, hipertensi, diabetes melitus, infeksi, kejang dan penyakit
berat lainnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol Pasien perokok
dan mengkonsumsi minuman keras namun tidak mengkonsumsi narkoba dan
zat psikoaktif lainnya.
D. Riwayat tumbuh kembang
1. Prenatal dan perinatal Pasien lahir normal dan dibantu oleh
bidan.
2. Masa oral (0-1 tahun)Pasien mendapatkan Asi yang cukup hingga
usia 2 tahun.
3. Periode Masa Kanak Awal (1-3 tahun)Pertumbuhan pasien tidak
pernah mengalami gangguan.
4. Periode Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pada masa ini,
memiliki banyak teman seusia, senang bermain seperti anak-anak pada
umumnya
5. Riwayat Anak dan RemajaPasien merupakan anak yang memiliki
banyak teman, pasien suka travelling, sehingga memiliki teman dari
berbagai penjuru. Pasien pernah melakukan kenakalan remaja seperti
merokok dan meminum alkohol, dan sering bolos sekolah.
.
E. Masa-masa dewasa
1. Riwayat pendidikan Tamat SMA.
2. Riwayat pekerjaanBelum bekerja
3. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah.
4. Riwayat kehidupan keluargaMerupakan anak pertama dari lima
bersaudara. Sejak lahir pasien tinggal bersama kedua orang tuanya
dan adiknya.
Keterangan:
: laki-laki: wanita: pasien: tinggal serumah
5. Riwayat ekonomiPasien saat ini tidak bekerja.
6. Riwayat agama Pasien beragama Islam dan rajin melakukan
sholat lima waktu.
7. Riwayat sosial Hubungan pasien dengan teman-teman dan warga
sekitar cukup baik.
F. Persepsi Pasien tentang dirinya Pasien merasa dirinya tidak
sakit.III. STATUS PSIKIATRI
A. Deskripsi Umum1. Sikap : kooperatif 2. Kesadaran : kompos
mentis3. Penampilan :Seorang laki-laki terlihat sesuai usianya
memakai seragam RSJ Prov. Lampung, penampilan terkesan cukup rapi,
perawakan sedang, kulit sawo matang, rambut pendek, kuku pendek dan
kebersihan diri cukup baik. Kesan gizi baik.4. Perilaku dan
aktivitas psikomotor Selama anamnesis pasien sering merubah posisi
duduk, seperti condong ke depan, kemudian bersandar di kursi.
Sesekali tangan pasien menggeser benda di meja hingga beberapa
kali. Kontak mata dengan pemeriksa cukup baik. Pasien tampak sangat
bersemangat, sering tersenyum dan tertawa kecil.
5. Pembicaraan Spontan, lancar, intonasi cepat, volume keras,
kualitas baik, kuantitas banyak, artikulasi jelas, amplitude jelas,
sebagian besar menjawab sesuai pertanyaan.
B. Suasana perasaan1. Mood : hypetimia2. Afek : meluas3.
Keserasian : appropiate
C. Persepsi 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik2. Ilusi : tidak
ada3. Depersonalisasi: tidak ada4. Derealisasi : tidak ada
D. Pikiran 1. Proses berpikir Produktivitas : meningkat, pasien
dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan. Arus pikir:
koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan2. Isi pikiran
Waham kebesaran. Pasien meyakini dirinya dapat berkomunikasi dengan
bidadari.
E. Fungsi kognitif1. Memori : Segera: baik, pasien dapat
mengingat makanan yang dimakan pada saat siang hari sebelum di
periksa Jangka pendek: baik, pasien dapat mengingat diantar oleh
siapa pasien ke RSJ Jangka menengah: tidak baik, pasien tidak
mengingat kapan masuk RSJ Jangka panjang: tidak baik, pasien tidak
dapat mengingat tanggal, bulan, dan tahun lahir pasien.2. Daya
konsentrasi : baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik
dari awal sampai dengan selesai.3. Orientasi : Waktu : baik, pasien
mengetahui bahwa saat ini tahun 2015 Tempat: baik, pasien
mengetahui bahwa saat ini dirinya berada di RSJ Provinsi Lampung
Orang: baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter. 4.
Pikiran abstrak : baik
F. Reality Testing Abillity (RTA)Terganggu.
G. Tilikan Tilikan derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit
jiwa.IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum baik, tekanan darah 110/80
mmHg, nadi 88x/menit, napas: 20x/menit Kondisi medis umum : tidak
ditemukan kelainan
V. IKHTISAR PENEMUAN
Tn. BE, 29 tahun, Islam, tidak bekerja, mahasiswa,belum menikah,
alamat Labuhan Ratu, masuk rumah sakit tanggal 29 Januari 2015.
Anamnesis dilakukan pada tanggal 19 April 2015.Pasien dibawa ke RS
Jiwa oleh ayah pasien karena pasien sering mengamuk dan tidak mau
minum obat sejak 5 bulan yang lalu. Sejak saat itu, pasien mulai
sering mengamuk bila keinginannya tidak terpenuhi.
Menurut pasien, ia sangat bahagia dan selalu bersemangat. Pasien
juga mengatakan bahwa dirinya dapat berbicara dengan bidadari dan
mendengar suara bisikan dair langit tentang surga dan neraka.
Selain itu terdapat keluhan sulit tidur dan banyak bicara. Ia
mengatakan bahwa dirinya tidak dalam keadaan sakit. Pasien baru
pertama kali dirawat di RS Jiwa.
Pada pasien ditemukan halusinasi auditorik dan waham kebesaran.
Selama anamnesis pasien sering merubah posisi duduk, seperti
condong ke depan, kemudian bersandar di kursi. Sesekali tangan
pasien menggeser benda di meja hingga beberapa kali. Kontak mata
dengan pemeriksa cukup baik. Pasien tampak sangat bersemangat,
sering tersenyum dan tertawa kecil. Spontan, lancar, intonasi
cepat, volume keras, kualitas baik, kuantitas banyak (logore),
artikulasi jelas, amplitude jelas. Arus pikir pasien koheren mampu
memberikan jawaban sesuai pertanyaan, konsentrasi pasien, baik,
pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai
dengan selesai.. Memori segera baik, namun jangka pendek, menengah
dan panjang tidak baik. Orientasi tempat baik, waktu terganggu dan
orang baik.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan afektif dan isi pikir
yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan
disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien,
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa
(kriteria WHO).
Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trauma
kepala, kejang sebelumnya ataupun adanya kelainan organik. Hal ini
dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental
organik (F.0) Pasien juga tidak memiliki riwayat penggunaan zat
psikoaktif sehingga diagnosis gangguan mental dan prilaku karena
zat psikoaktif dapat disingkirkan (F.1), walaupun sebaiknya
dilakukan pemeriksaan kandungan NAPZA dalam urin atau darah untuk
mendukung penyingkiran diagnosis.
Berdasarkan perjalanan penyakit, terlihat sempat mengalami
kesembuhan sempurna antar episode, yaitu pada tahun 2009-2013. Pada
pasien ini ditemukan adanya gangguan bipolar episode manik. Gejala
yang dialami juga mengalami kekambuhan, terlihat dari riwayat
pernah mengalami keluhan yang sama dengan empat tahun episode bebas
gejala dan munculnya episode dengan gejala berkaitan dengan situasi
yang mengakibatkan stress (masalah keluarga). Tidak ditemukan
gejala psikotik pada episode sebelumnya sehingga hal ini menjadi
dasar menyingkirkan diagnosis F.2 Skizofrenia, Gangguan Skizotipal
dan Gangguan Waham.
Pasien ini juga terdapat gejala psikotik berupa halusinasi
auditorik. Terdapat waham kebesaran. Terdapat mood hipertimia pada
saat berkomunikasi dan adanya tilikan (insight) yang tergganggu.
Dari penemuan tersebut dapat dikatakan bahwa ia memiliki gangguan
psikotik sehingga bermanifestasi berupa adanya halusinasi, waham,
dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya
(disability/impairment). Berdasarkan uraian tersebut diatas, maka
dapat digolongkan sebagai Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini
Manik Dengan Gejala Psikotik (F.31.2)
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan SMA. Penilaian terhadap
kepribadian belum dapat dinilai namun tidak terdapat ciri
kepribadian retardasi mental. Pada aksis II belum dapat
ditentukan.
Dari alloanamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat
penyakit fisik, sehingga pada aksis III tidak ada diagnosis. Pada
aksis IV terdapat masalah dengan keluarga (merasa tidak di turuti
keinginannya). Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi
dalam kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of
Functioning) menurut PPDGJ III pada aksis V didapatkan GAF saat
dirawat (GAF current) adalah 50-41 , yaitu gejala berat (adanya
waham) dan disabilitas berat. Penilaian GAF ini didasarkan pada
keluhan yang dimiliki pada saat ini, ia memiliki gangguan dalam
persepsi dan disabilitas berat, terutama tergganggu oleh
halusinasinya dalam menjalani aktivitas sehari-hari. GAF HLPY
(Highest Level Past Year) adalah 80-71 , yaitu gejala sementara dan
dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah
dll. Penilaian GAF ini didasarkan pada riwayat yang pernah hidup
normal tanpa gejala psikotik atau disabilitas berat, pernah
berfungsi seperti orang normal dan pernah bekerja sebelumnya.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : - Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik
dengan Gejala Psikotik (F. 31.2) Skizoafektif tipe campuran (
F.26.2)2. Aksis II : belum ada diagnosis3. Aksis III : tidak ada
diagnosis4. Aksis IV : Masalah dengan Primary Support Group5. Aksis
V : current GAF 50-41 (HLPY) HLPY GAF 80-71
VIII. DAFTAR MASALAH
1. OrganobiologikTidak ditemukan adanya kelainan fisik yang
bermakna, diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
2. PsikologikPada pasien ditemukan gangguan mood hipertimia,
waham kebesaran, dan halusinasi auditorik..3. SosiologikPada pasien
tidak ditemukan kesulitan dalam berhubungan sosial.
IX. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka : Risperidon 2x2mg selama 5 hari,
dipertimbangkan peningkatan dosis berdasarkan tanda dan gejala yang
ditemukan.Litium Karbonat 3x300mg selama 5 hari (Dosis Maintenance,
900-1200mg/hari)
B. Psikoterapi 1. Psikoterapi supportifPasien:a. Pengenalan
terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek
samping pengobatanb. Memotivasi pasien agar minum obat secara
teratur dan rajin kontrol.c. Membantu pasien untuk menerima
kenyataan dan menghadapinya.d. Menggali kemampuan yang ada pada
diri pasien agar bisa dikembangkan.
Keluargaa. Memberikan perhatian kepada pasien dan menciptakan
suasana yang nyaman agar pasien nyaman dan dapat terbuka kepada
keluarga tentang masalah yang sedang dihadapib. Memberikan
pengertian kepada keluarga pasien agar selalu memberikan dukungan
kepada pasienc. Diberikan kegiatan bermanfaat dirumah yang tidak
berisko membahayakan pasien/ orang lain.
X. PROGNOSIS
Kondisi yang memberatkan: kekambuhan penyakit, penyakit pasien
sendiri, perhatian keluarga, riwayat anggota keluarga lain memiliki
gangguan jiwa.Kondisi yang meringankan: pasien mulai kooperatif,
pengobatan ditanggung BPJS. Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad
functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam
ANAMNESIS YANG DILAKUKAN
AutoanamnesisDilakukan pada tanggal 19 April 2015, pada pukul
16.00 WIBDM: PemeriksaP : Pasien (Tn. BE)
DM : selamat siang mas, perkenalkan saya dokter muda topan. Maaf
mas namanya siapa ya?P: Beta Ekoarius.DM: mas beta, saya mau
menanyakan sedikit tentang kondisi mas, sekaligus ingin melihat
seberapa besar perkembangan kesehatanmas beta. Bagaimana mas boleh
ya?P: iya masDM: mas beta sudah menikah?P: belum. DM: mas beta usia
nya berapa sekarang?P:gak tau.DM: memang mas beta ini lahirnya
tanggal berapa:P: gak ngerti saya kapan.DM: tau gak mas disini ini
tempat apa?P: tau saya mas, ini rumah sakit jiwa DM:ini yang
pertama kali ya dirawat di sini?P:iya baru pertama kali mas,
gara-gara saya marah-marahin ayah saya mas.DM:pertama kali dirawat
di rumah sakit ini kapan mbak?P:lupa saya kapan.. (sambil tertawa
sendiri) DM:kok mas tertawa sendiri mas? Sepertinya lagi
senang.P:iya saya senang, barusan saya ngobrol dengan bidadari,
setelah ada bisikan dari langit DM: wah. Bidadari mas? Cantik dong?
Sudah dari kapan bisa ngomong sama bidadari mas?P:sudah lama
(tertawa). DM: siapa yang nganterin kesini?P: papah saya mas, papah
kesal saya marahinDM: kenapa papahnya mas marahin? Memangnya
papahnya mas ada salah apa?P: ya saya jengkel, saya dipaksa minum
obat terus (tersenyum sendiri).DM: mas kenapa tiba-tiba senyum?P:
itu mas ada bidadarinya.DM: kok saya gak bisa lihat mas? Mas punya
kelebihan apa bisa ngobrol dengan bidadari?P: gak sembarang orang
mas bisa ngobrol dengan bidadari cantik, saya dapat bisikan dari
langit tentang surga dan neraka. DM: sudah dari kapan mulai bisa
begitu mas? Bidadarinya lihat di TV atau d ruangan ini?P: di sini
mas, di TV gak ada bidadari, di samping nya TV ada bidadarinya tadi
(tertawa dan tersenyum). DM: mas semangat banget ya. Tiap hari
selalu semnagat kayak gini?P: iya mas, saya ini selalu semangat,
selalu senang.DM: memangnya mas ngobrolin apa dengan bidadarinya?P:
rahasia dong (tertawa lepas).DM: ngobrolin apa?P: ngobrolin tentang
langit, surga dan neraka.DM: coba kalo gitu arti peribahasa air
susu dibalas air tuba?P: artinya kebaikan dibalas kejahatan
(tertawa)DM:coba di lanjutin ya peribahasa saya. Guru kencing
berdiri, murid kencing??P: kencing sembarangan (tertawa lepas).DM:
coba artinnya apa itu?P: muridnya tidak menurut dengan gurunyaDM:
coba kalo 100 dikurang 7 berapa?P: 93.DM: nanti kalo saya bilang
100 dikurang 7 terus di kurang lagi itu artinya dikurang sama angka
yang sama ya.P: oke.DM: coba sekarang, 100 dikurang 7 berapa?P: 93
mbak.DM: coba di kurang lagi.P: gak tau saya (tertawa dan
senyum-senyum)DM: oh yudah kalau begitu. Makasih ya mbak. Lain kali
kita ngobrol lagi.P: iya mbak
DAFTAR PUSTAKA
Buku Ajar Psikiatri. Edisi 2. Jakarta: FKUI; 2013.
Maramis W.F. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya:
Airlangga University Press.
Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa
PPDGJ-III. Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta
Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat
Psikotropika Edisi Ketiga. Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya
: Jakarta
Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of
Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition
Lippincott Williams & Wilkins. 2007
10
