I. IDENTITAS

Nama : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal lahir : Bogor, 1 November 1985

Umur : 30 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda-Jawa/Indonesia

Status Pernikahan : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : Tamat SD

Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja

Alamat : Jl. Kampung Kuripan RT 05/rw 05 Desa Suka Damai

Kecamatan Dramaga Kabupaten Bogor

Tanggal Masuk RSMM : IGD 28 April 2015

Ruang Kresna 28 April 2015

Ruang Gatot Kaca 30 April 2015

Ruang Yudistira 13 Mei 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari:

Autoanamnesis pada hari Rabu , 13 Mei 2015 di Bangsal Yuditira dan Sabtu , 16 Mei

2015 di Bangsal Yudistrira.

Alloanamnesis diperoleh dari Tn Suali, ayah dari Os pada hari Kamis, 14 Mei 2015

saat kunjungan Rumah dan hari Sabtu, tanggal 16 Mei 2015 di Bangsal Yudistira

A. Keluhan Utama

Autoanamnesis , Os memecahkan jam milik kaka os dan membakar mukena ibu.

Alloanamnesis, Os mengamuk, marah marah 3 hari SMRS

B. Keluhan Tambahan

Sulit tidur, memukul ibu

1

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Os datang dibawa oleh keluarga ke igd RSMM tanggal 28 April 2015 dengan keluhan

mengamuk dan marah marah . Keluhan ini sudah dirasakan 3 hari SMRS. Menurut keluarga os,

selama di rumah os suka mengamuk , marah marah , memecahkan jam kakanya bahkan

membakar mukena ibunya . 3 hari sebelum masuk rumah sakit, keluarga os memasung os karena

kelakuan os yang semakin parah dan keluarga merasa takut terjadi hal hal yang tidak diinginkan.

Menurut os, Os masuk ke RS karena os memecahkan jam milik kakanya serta membakar

mukena ibunya. Namun os menyangkal bukan dirinya yang melakukan hal tersebut melainkan os

merasa dirinya dirasuki oleh Tn Oleh (tetangganya). Os merasa dirinya dikendalikan oleh

tetangganya. Selain itu, menurut keluarga, Os juga memukul ibunya mengamuk dan marah

marah . Os memecahkan kaca yang berada di dapur rumahnya karena takut melihat bayangan

Os juga berusaha memecahkan kaca didalalam kamarnya namun tidak bisa karena dihalang oleh

kawat . Os sulit tidur dan selalu mondar mandir.ketika ditanya oleh keluarga os menjawab ada

yang mau mengganggu dirinya. Os tidak mau minum obat lagi . Menurut keluarga, os baru mau

minum obat jika diberikan rokok. Karena keluarga tidak menuruti perintah os, os tidak mau

makan obat dan lebih suka mengamuk

D. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Tahun 2006 os pertama kali dirawat di RSMM. Os sebelumnya baru pulang dari

pesantren selama 7 tahun lamanya.1 minggu setelah pulang dari pesantren Perilaku os masih

baik. Os masih solat , mengaji, membantu orang tua namun os menjadi suka melamun. Ketika

suatu malam pada hari Kamis, setelah membantu ibu mencuci tiba tiba os berteriak kepalanya

pusing, kemudian marah marah.Os mengatakan ada yang mau berbuat jahat pada dirinya.

Menurut adik os, Os mengatakan “sialan Kholid, semua gara gara Kholid”. Menurut Os sebelum

dirawat Os sudah sering melihat bayangan manusia berbaju biru .oleh karena itu, Keluarga os

membawa os ke orang pintar. Namun belum ada perbaikan. Kemudian os dirawat di RS

Tahun 2007 , Menurut keluarga os, Selama 3 hari 3 malam os tidak pulang ke rumah.

Menurut keluarga , os mengatakan ada suara yang menyuruhnya untuk pergi dari rumah. Os

2

mengikuti ajakan suara tersebut. Sesampai dirumah menurut keluarga, os tampak aneh bukan

seperti biasanya. Os suka bicara sendiri. Os bicara tentang teamannya “sialan Kholid”.selain itu

Os menjadi malas mandi. Sulit tidur dan mondar mandir di depan rumah saat malam hari. Os

selama 1 bulan tidak minum obat. Menurut keluarga, os baru mau minum obat saat diberikan

rokok

Pertengahan tahun 2008. 3 hari SMRS Menurut keluarga os, os mengamuk , marah marah

karena tidak dibelikan rokok oleh ayahnya. Kemudian memecahkan kaca. Menuru keluarga os,

os, Os merasa ketakutan ada yang mengejar –ngejar dirinya dari bayangan kaca tersebut. Os

ingin dibunuh.

Tahun 2009-2010 Keluhan sama dirasakan , Os kembali mengamuk dan memecahkan

kaca, malas mandi , malas beraktivitas dan lebih banyak diam.Menurut keluarga os, os sulit tidur

dan suka terbangun apabila sudah tidur. Menurut keluarga os, Os jadi malas minum obat lantaran

bosan.

Awal Tahun 2011, Untuk pertama kalinya keluarga memasung Os karena sudah 1 bulan

Os mengamuk, marah marah, Os bahkan menjambak rambut kakanya. Os menceritakan pada

ibunya bahwa ada suara suara atau bisikan yang menyuruhnya memecahkan kaca.

Pertengahan 2012 Os kembali mengamuk , memecahkan kaca rumah.namun keluarga

sudah tidak memasung os Menurut keluarga os semakin malas minum obat. Os menjadi malas

mandi. Os malas merawat diri sudah 10 hari. Os tidak mau makan . Os sulit tidur dan suka teriak

ada tetangga yang mau membunuhnya. Oleh karena itu pihak keluarga membawa Os ke rumah

sakit untuk dirawat

Tahun 2014 , 3 bulan setelah pulang dari RS pada bulan Juni , Os merusak peralatan

rumah tangga. Os menginjak-injak , membanting benda tersebut. Menurut keluarga os, Os tidak

mau minum obat dan memukul ibunya saat disuruh minum obat.

Awal Tahun 2015 tanggal 28 Januari ,1 bulan SMRS Os tidak mau makan, malas

merawat diri, marah-marah, suka merusak peralatan rumah tangga. Bila keinginan tidak

terpenuhi os mengamuk. Os juga curiga terhadap keluarganya mau m,enyakiti dirinya. Os juga

BaB dan BAK sembarangan. Menurut keluarga OS , Os juga suka bicara sendiri, tertawa sendiri.

Keluarga os mengaku tidak sanggup menangani os, Akhirnya Os dipasung selama 4 hari

menggunakan rantai pada kaki dan tangan.

3

2. Riwayat Kondisi Medis

Os memiliki riwayat kejang pada usia 2 tahun namun mengobatan sudah tuntas dan

sembuh. Os memiliki riwayat penyakit paru saat os berumur 13 tahun , dan sudah sembuh.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Os merupakan perokok aktif. Os mulai merokok pertama kali pada usia 13 tahun (tahun

1998) yang kemudian berlanjut hingga sekarang. Dalam sehari baisanya Os dapat menghabiskan

satu bungkus dalam sehari apabila ada uang. Namun, pasca keluar dari RSMM, Os

mengemukakan ‘masih bisa tahan 3 batang saja sehari’.Os tidak pernah konsumsi minum

alkohol dan obat obatan terlarang.

4

Grafik Perjalanan Penyakit

2006 2007 2008 2009 2011 2014 2015

5

I minggu setelah pulang pesantren

Perilaku os masih

baik. Os masih solat ,

mengaji, membantu

orang tua namun os

menjadi suka

melamun. Os

mengeluh kepala

pusing. Melihat

bayangan berwarna

biru

2007 : Pergi dari rumah selama 3 hari, marah marah, melamun. Halusinasi auditoriik (diperintah untuk pergi dari rumah

2008-2010 :Mengamuk, memecahkan kaca, takut melihat bayangan . Merasa ada yang mengejar ngejar dan ingin menyakiti OS. Malas minum obat

Os dipasung

karena sudah 1

bulan Os

mengamuk, marah

marah, Os bahkan

menjambak rambut

kakanya. bahwa

ada suara suara

atau bisikan yang

menyuruhnya

memecahkan kaca.

Malas mandi, tidak

mau makan . Os

sulit tidur dan suka

teriak ada tetangga

yang mau

membunuhnya.

Awal Tahun 2015 tanggal 28 Januari ,1 bulan SMRS Os tidak mau makan, malas merawat diri, marah-marah, suka merusak peralatan rumah tangga. Bila keinginan tidak terpenuhi os mengamuk. Os juga curiga terhadap keluarganya mau m,enyakiti dirinya. Os juga BaB dan BAK sembarangan. Menurut keluarga OS , Os juga suka bicara sendiri, tertawa sendiri. Keluarga os mengaku tidak sanggup menangani os, Akhirnya Os dipasung selama 4 hari menggunakan rantai pada kaki dan tangan.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Os merupakan anak ke lima dari enam bersaudara. Os merupakan anak laki-laki satu

satunya di keluarga. Menurut Ibu Os, tidak ada keluhan ataupun gangguan selama masa

kehamilan dan persalinan. Selama masa kehamilan, Ibu Os tidak mengkonsumsi obat-obatan

ataupun minum-minuman tertentu. Saat persalinan, ibu os dibantu oleh dukun beranak (paraji).

Bayi lahir cukup bulan , sempurna fisik . Tidak ada masalah kesehatan fisik maupun emosional

ibu selama masa kehamilan sampai persalinan.

2. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)

Pasien tergolong anak yang sehat.

Pasien diasuh oleh ibunya dirumah, dengan masa menyusui sampai usia 2 tahun.

Pasien dekat dengan ibu dan bapaknya.

Pasien bisa berjalan sekitar umur 1,5 tahun, tidak ada keterlambatan bicara tetapi

orang tua pasien lupa kapan pasien mulai bisa berbicara.

Pasien tidak terdapat gangguan pola tidur

Pasien tidak pernah mengompol dan ibu pasien mengajarkan toilet training

Pasien agak pemalu bila bertemu dengan orang yang tidak dikenalnya

Pasien tidak pernah marah-marah bila keinginannya tidak dipenuhi, tidak pernah

menjatuhkan badan, membenturkan kepala dan berguling.

Pasien lebih suka bermain sendiri dibandingkan bermain dengan teman-teman

sebayanya.

Pasien dikenal sebagai anak yang pendiam dan sangat penurut.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)

Pasien pemalu dan kurang suka bermain bersama teman-temannya

Pasien hanya memiliki beberapa teman dan kebanyakan berteman dengan

perempuan.

6

Pasien tidak suka berkelahi dan termasuk anak yang penurut

Pasien termasuk anak berprestasi disekolahnya, pasien mendapat peringkat 10

besar di sekolahnya

Pasien mendapatkan beasiswa untuk melanjutkan pendidikan .

Pasien bukan termasuk anak yang populer di sekolah

Pasien tidak suka menyiksa binatang

Pasien tidak memiliki perilaku menyakiti diri sendiri dan bermain api

Pasien dikenal oleh keluarga sebagai anak yang rapi, bersih dan suka

memperhatikan penampilan diri , suka bercermin.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

a. Hubungan SosialMenurut keluarga, Os tidak memiliki banyak teman dari lingkungan sekolah maupun

tetangga. Namun os memiliki teman dekat yang bernama Kholiq (anak Kyai temapt

pesantren ) dan Ahyat (adik Kholiq) .Keluarga pasien mengatakan os lebih suka main

dirumah jarang bermain di luar rumah.

b. Riwayat PendidikanPaien mengikuti pendidikan sekolah dasar 6 tahun (1991-1997) di SDN Cilubang,

Bogor . os merupakan anak berprestasi di sekolahnya, os mendapat beasiswa kemudian

os melanjutkan Sekolah Menengah pertama hanya 1 tahun (1998) . di SMP kelapa

7 .Kemudian Os meminta kepada orang tuanya untuk pindah ke pesantren karena ingin

ikut temannya. Selama 7 tahun Os mengikuti pendidikan di pesantren Amalbest (1999-

2006).

c. Perkembangan Kognitif dan MotorikPasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan

perkembangan spesifik.

d Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja

Os bergaul hanya dengan teman dekatnya. Os sulit bergaul dengan yang lain

e. Riwayat Psikoseksual

Os belum menikah. Os belum pernah pacaran, namun os pernah menyukai seseorang

namun takut mengungkapkannya lantaran takut ditolak

f. Latar Belakang Agama

7

Os beragama Islam, mengikuti kedua orangtuanya. Semua anggota keluarga Os juga

beragama Islam. Namun sejak tahun 2006, semenjak Os mengenal ilmu-ilmu ajaran

pesantren, Os menjadi tidak pernah sholat dan mengaji sampai dengan saat ini, .

5. Riwayat Masa dewasa

Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja membantu teman di bidang catering tahun 2006 sebelum sakit

hanya 10 hari.

Riwayat Tindakan KriminalOs tidak pernah melakukan tindakan criminal yang sampai memabwanya ke pihak

berwajib.

Aktivitas SosialPasien tinggal di rumah bersama orang tuanya dan keponakannya.Pasien jarang

melakukan kegiatan sosial di lingkungan rumahnya selain membantu orangtuanya.

Kehidupan Seksual Masa DewasaOs belum menikah dan belum pernah pacaran sebelumnya.

F. Riwayat KeluargaOs merupakan anak ke-5 dari enam bersaudara. Os merupakan anak laki laki satu

satunya dikeluarga. Os tinggal bersama kedua orangtuanya dan keponakan dari Kaka ke 3.

Seluruh saudara kandung os sudah menikah..Ayah kandung Os dan Ibu kandung O masih

hidup dan berperilaku baik namun sedikit overprotektif dan sedikit dimanja..

Genogram

8

Keterangan

: perempuan : pasien

: Lski Laki ; tinggal serumah

G. Situasi Saat Ini

Saat ini Os tinggal bersama orangtua dan keponakan nya. Ibu Os bekerja sebagai ibu

rumah tangga sedangkan ayah pasien adalah seorang pekerja serabutan tanaman .

H. Presepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Impian, Fantasi, Sistem nilai, dorongan Kehendak

Os mengatakan bahwa ia ingin sekali kembali merasa segar, sehat dan kuat seperti dahulu dan

kembali bekerja yang ringan ringan, Saat ini tidak terdapat fantasi pada Os. Os ingin kembali

segar dan bugar, bekerja dan kemudian menikah

III. STATUS MENTAL

Dilakukan pada hari Rabu , 13 Mei 2015 di Bangsal Yudistira.RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki laki 30 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan usianya.

Penampilan cukup rapi, rambut pendek, lurus, berwarna hitam, kuku rapi dipotong, kulit

kuning langsat, dan perawakan pasien kurus. Memakai kaos lengan pendek berwarna putih

dan celana pendek berwarna coklat berbahan jeans.

9

2. Kesadaran

- Neurologis/biologis : compos mentis

- Psikologis : terganggu

- Sosial : baik

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Sebelum wawancara: pasien sedang tidur-tiduran di kamar

Selama wawancara: pasien duduk dengan ekspresi yang datar, sesekali memperhatikan gerak

gerik pemeriksa, sepanjang wawancara pasien duduk tenang.

Setelah wawancara: pasien masuk kembali ke kamar

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara yang kecil, ide cerita

sedikit, dan lambat.

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Alam Perasaan

1. Afek : Tumpul

2. Mood : euthym

3. Keserasian : serasi antara emosi dan isi pembicaraan.

4. Empati : tidakdapat diraba-rasakan

5. Dangkal : Dangkal

6. Pengendalian : Stabil

7. Skala diferenrsoai: Sempit

C. Fungsi

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan : SMP kelas 1

Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia

saat ini)

Kecerdasan : Baik (pasien mampu menjawab soal hitungan 20 + 20

yang ditanyakan oleh pemeriksa)

10

2. Daya Konsentrasi : Kurang (pasien tidak dapat menjawab pertanyaan “7

serial test” dengan benar)3. Orientasi

Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau

malam, mengidentifikasi hari, tanggal, bulan dan tahun)

Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada sekarang. Pasien dapat menyebutkan nama RS, yaitu RSMM Bogor dan tempat ia dirawat, yaitu Ruang Kresna)

Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter).beserta nama

4. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien dapat menceritakan perjalanan hidupnya)

Daya Ingat Jangka Pendek : Kurang(pasien lupa hari ini sarapan apa dan lauk makan apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari tersebut)Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)

5. Kemampuan Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambar gambar bertumpang

tindih)

6. Pikiran Abstrak : Baik (pasien dapat mengartikan arti peribahasa “bagai

pinang dibelah dua”)

7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi

- Halusinasi Auditorik : Tidak ada ( Riwayat Halusinasi ada yaitu Os diperintah untuk

membakar mukena ibunya

- Halusinasi Visual : Ada ( Os melihat sesosok manusia wanita berambut panjang , yang

berjalan didinding)

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidakada

E. Proses Pikir

11

1. Arus Pikir

Produktivitas : Sedikit. Pasien hanya menjawab apa yang ditanya oleh pemeriksa dan ide cerita sedikit.

Kontinuitas Pikiran : Koheren. Pasien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan, dan sesuai dengan tujuan yang dimaksud pemeriksa.

Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikir

Preokupasi : -Waham : - ( Riwayat waham . Pasien merasa

dirasuki oleh tetangganya dan dikendalikan)

F. Pengendalian Impuls : Pasien tenang selama wawancara (pengendalian impuls cukup baik)

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan apakah menggugurkan kandungan itu baik atau tidak, pasien

menjawab tidak baik)

2. Uji daya nilai

Baik (pasien jika menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien akan menyerahkan

dompet tersebut ke kantor polisi)

3. Penilaian realita

Terganggu (Ditemukan adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan :Derajat 3I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

12

IV. STATUS FISIK

PemeriksaanFisik dilakukan pada hari Senin, 11 Mei 2015 di Bangsal Kresna. RS. Dr.

Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Status InternusKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 130/80 mmHgFrekuensi napas : 20 x/menitFrekuensi nadi : 88 x/menitSuhu : dalam batas normalStatus gizi : Kesan gizi normal BB 165 cm, BB = 56 kg; IMT = 20,1 kg/m2

Kulit : kuning langsatKepala : Tidak ada deformitas, normocephali.Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah tercabut.Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, Telinga : Normotia, sekret (-)Gigi dan mulut : Dalam batas normalLeher : Pembesaran KGB (-)Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien.Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

B. Status NeurologisGCS : 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk : (-)Pupil : Bulat, isokorKesan parase nervus kranialis : (-)Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik :Tidak ada gangguan sensibilitasReflex fisiologis : NormalReflex patologis : (-)Gejala ekstrapiramidal : (-)

13

V IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Seorang laki-laki berusia 30 tahun, bertempat tinggal di Bekasi, belum menikah,

pendidikan tamat SD, dan tidak bekerja. Pasien datang diantar oleh keluarga.

Penampilam tampak sesuai dengan usia, kurang rapi. Pada pasien ditemukan adanya riwayat

gangguan isi pikir pasien, yaitu terdapat waham. Pasien meyakini bahwa bdirinya dirasuki oleh

tetangganya . Didapatkan halusinasi bauditorik dimana os merasa diriunya dioerintah untuk

membakar mukena ibunya

Riwayat gangguan jiwa pada pasien sejak tahun 2006-2015, seperti tertawa sendiri,

bicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, jarang mandi, BAK dan BAB diluar rumah. mukena

ibunya.Pasien sudah dirawat sebanyak 10 kali di rumah sakit Pasien sempat berobat ke

pengobatan alternatif di namun kondisi pasien tidak membaik. Pada pemeriksaan fisik tidak

didapatkan kelainan klinis yang bermakna

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I : Skizofrenia paranoid

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan

operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung

mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi

medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak.Pasien tidak mengalami gangguan yang

bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa.Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-

09) dapat disingkirkan.

Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat/zat psikoaktif.Sehingga diagnosis

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.

Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti bicara kacau, marah-marah, sulit tidur,

halusinasi auditorik dan waham dikendalikan (delusion of control) . Pasien sudah menunjukan

14

gejala perubahan perilaku seperti menarik diri terhadap lingkungan, lebih suka berdiam diri

dikamar malas beraktivitas.Sulit tidur.. Dari gejala dan tanda diatas, diagnosis lebih

diberatkan pada F.20.0 yaitu skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III, dimana pada

riwayat penyakit sekarang terdapat gejala dan tanda seperti, halusinasi auditorik bentuk

verbalberupa suara-suara dari orang tertentu,halusinasi pembauan, halusinasi visual ,

gangguan isi pikir berupa waham dikendalikan, dalam waktu lebih dari 1 bulan dan tilikan

derajat I.

Diagnosis aksis II :

Pada pasien didapatkan ciri kepribadian Skizoid

Diagnosis aksis III :

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan

dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis pada aksis III

Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga : Tidak ada. Pasien tidak memiliki

masalah ataupun

perselisihan

terhadap keluarganya

Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada. Pasien tegur sapa dengan

tetangga

Masalah pendidikan : Tidak ada. Pasien lulus SD,

Masalah pekerjaan : Ada. Pasien di PHK

Masalah ekonomi : Ada. Pasien termasuk masyarakat

dengan ekonomi kurang, dimana

bapak pasien hanya seorang tukang

serabutan rumput

Masalah akses ke pelayanan kesehata : ada. Rumah pasien tidak

terlalu jauh dari RS dan masih bisa

dijangkau dengan kendaraan umum

15

Diagnosis Aksis V

Berdasarkan Skala Global Assesment of Functioning (GAF ) dalam satu tahun terakhir (the High Level Past Year = HLPY) adalah 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang). Skala GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia ParanoidAksis II : ciri kepribadian SkizoidAksis III : Tidak ada diagnosisAksis IV : Masalah ekonomi Aksis V : GAF HPYL : 60-51

GAF saat masuk : 20-11GAF saat ini : 60-51

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologi : Tidak terdapat faktor herediterPsikologis : Terdapat riwayat halusinasi dan wahamSosiobudaya : Hendaya dalam fungsi social

VII. DIAGNOSIS BANDING

Skizofrenia Hebefrenik

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad Malam

Faktor yang mendukung prognosis membaik :

1. Tidak ada faktor herediter.

2. Stresor penyebab gangguan jelas

3. Kondisi pasien masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri masih baik.

16

4. Pasien masih dapat bekerja

Faktor yang memperburuk prognosis :

1. Dukungan keluarga kurang baik

2. Usia saat munculnya onset tergolong muda

IX. PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka

Clorpromazin : 1x 100 mg p.o.

Trifluoperazine: 3x 5 mg p.o.

Risperidone : 2 x 2 mg p.o.

2. Psikoterapi :

Psikoterapi suportif dilakukan bersamaan dengan pemberian

psikofarmakadilakukan terhadap pasien dan keluarga

Terhadap pasien : Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya

atau permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa

tenang.

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita, factor

isiko, gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis, dan risiko

kekambuhan agar pasien tetap patuh minum obat dan segeradatang ke dokter

bila timbul gejalaserupa di kemudian hari. Selain itu, harus dijelaskan pula

bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan

pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan

untuk minum obat karena obat yang diberikan merupakan pengontrol agar

menghindari timbulnya gejala dan bisa mengurangi gejala yang dirasakan

pasien.

17

Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan

aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejalayang dirasakan pasien bisa

terkontrol.

Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan

kepercayaannya.

Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi

dengan baikdengan orang lain.

Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan

pendidikannya

Memberikan informasi pentingnya aktivitas daily living dalam

kehidupannyasehari-hari karena bisa mengalihkan perhatian pasien kepada hal

– hal yang positif.

Terhadap keluarga:

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, faktor risiko, gejala,

dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan risiko kekambuhan,

faktor yang meningkatkan risiko kekambuhan, sehingga keluarga dapat

mendukung pasien ke arah kesembuhan dengan maksimal.

Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping

obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter.

Mengajak anggota keluarga untuk ikut berpartisipasi dalam penatalaksanaan

pasien.

18

19