34
TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA STATUS UJIAN SKIZOFRENIA PARANOID OLEH : Lalu Karisma Aditya. H1A 008 003 PEMBIMBING : dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA 0

Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ujian gue

Citation preview

Page 1: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA

STATUS UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH :

Lalu Karisma Aditya.

H1A 008 003

PEMBIMBING :

dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB

TAHUN 2015

0

Page 2: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 41 tahun

Agama : Islam

Suku : Mbojo

Pendidikan : S1 Ekonomi

Pekerjaan : Bendahara RSUD Kota Dompu

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Dusun Raba, Desa Kekere,Kecamatan Dompu, Kabupaten

Dompu

Tanggal MRS : 17 Maret 2015 (pasien diantar oleh Suami)

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis pada tanggal 18, dan 19 Maret 2015.

Alloanamnesis dari Tn. Imran, Suami pasien, berusia 45 tahun, S1 Ekonomi,

pekerjaan PNS Dinas Koperasi, tinggal serumah dengan pasien bersama dua anak

kandung, pada tanggal 18 Maret 2015.

Catatan Rekam Medik.

A. Keluhan Utama :

Gelisah dan Curiga sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sekitar 4 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sudah mulai tampak

gelisah, pasien jarang mau mengobrol dengan anak-anaknya. Pasien lebih suka

menyendiri di dalam rumah, jarang mau ikut ketika diajak berkunjung kerumah

saudara yang lainnya serta acuh tak acuh dengan sekitar. Nafsu makan pasien mulai

berkurang, dan pasien susah tidur, dan kadang sering terbangun tengah malam. 1

Page 3: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

Keluarga menjadi bingung dengan perubahan prilaku pasien namun saat ditanya oleh

suami dan anak-anaknya pasien apakah ada yang sedang pasien pikirkan pasien

mengatakan tidak ada apa dan pasien tiba-tiba marah, gampang emosi.

Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan pasien dirasakan semakin

memberat, dimana pasien semakin gelisah, cepat marah, tidak bisa tidur, tidak mau

makan, dan tidak perduli dengan anak – anaknya. Selain itu juga, pasien mulai muncul

perasaan curiga terhadap suami, dimana pasien curiga suaminya selingkuh dan

menemui wanita lain setiap suaminya keluar rumah. Pasien juga mengeluhkan sering

mendengar suara suara aneh, dimana setiap suara mobil, suara sepeda motor, suara

ayam, dan suara mesin apapun, pasien menganggap suara itu seperti memanggil

namanya. Pasien juga sering mendengar suara orang tertawa, menangis, suara orang

yang memanggil nama pasien, dan suara teriakan.

Dua minggu sebelum pasien masuk rumah sakit keluhan semakin memberat,

dimana sifat curiga pasien lebih dominan, pasien semakin curiga bukan terhadap

suaminya saja, melainkan semua orang, dimana sepeda motor yang lewat di depan

rumah pasien, pasien menganggap ada orang yang ingin berbuat jahat kepada pasien.

Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba – tiba takut terhadap suami

dan beberapa keluarga, pasien beranggapan bahwa pasien akan dipukuli oleh suami

dan keluarganya. Pasien juga pernah tiba – tiba memukul saudara kandungnya karena

pasien merasa bahwa pasien sering dipukul oleh saudaranya kandung tersebut.

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa susah tidur, ingin marah

– marah, dan takut terhadap orang, dimana pasien merasa bahwa ada orang jahat yang

akan menculik dan melukai anak – anaknya, dikarenakan pasien mendengar berita

bahwa di kota Dompu sedang marak – maraknya penculikan anak. Namun keluhan

suara-suara yang sering didengar pasien berkurang dan jarang mucul. Tetapi pasien

mengatakan, Sekitar lima hari yang lalu saat pasien sholat zuhur di kantor tempat

pasien berkerja, pasien melihat sejadahnya menyala dan bersinar terang seperti emas,

tetapi pasien tidak berani menatap terlalu lama sinar sejadahnya kerena dapat

membahayakan mata pasien. Selain itu pasien juga berpendapat bahwa pasien bisa

mengetahui orang – orang yang berfikiran buruk, jahat, atau orang – orang

membicarannya, meskipun orang tersebut berada di tempat yang jauh, tetapi pasien

lebih banyak diam dan bersabar karena pasien berpendapat bahwa pahalanya akan

bertambah banyak apabila semakin banyak yang membicarakan pasien. Pasien juga

2

Page 4: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

bisa meramal bencana dan mengetahui kejadian apa yang akan terjadi cukup dengan

melihat kalender. Pasien berpendapat bahwa sesuatu yang diramalkan akan terjadi

apabila pasien berada ditempat kejadian tersebut.

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 17 Maret 2015, selama 3 hari pertama

perawatan, pasien masih sering menunjukkan sikap yang tidak kooperatif, gelisah,

banyak bicara, emosinya labil, mudah bosan dan tersinggung. Pasien juga tidak dapat

memusatkan perhatian pada saat wawancara. Tidur pasien cukup. Pasien

mendapatkan terapi Haloperidol tablet 2 x 5 mg, Trihexylphenidyl tablet 2 x 2 mg,

dan Aprazolam tablet 1 x 0,5 mg.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1) Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien mengalami keluhan serupa untuk pertama kali sejak kurang lebih 3

bulan yang lalu yaitu pada bulan Januari tahun 2015. Saat itu, perilaku pasien

berubah menjadi sering bicara sendiri, bicaranya kacau, merasa curiga bahwa ada

orang yang akan melukai dirinya, sulit tidur, dan sering keluyuran. Emosinya juga

meningkat, pasien mudah marah dan cepat merasa tersinggung bila ada orang

yang membantah omongannya. Pada saat itu, pasien sering mendengar suara –

suara aneh yang tidak bisa didengar oleh orang lain diantaranya suara orang

menangis, tertawa, teriak, dan suara yang memanggil nama pasien. Pasien juga

sering merasakan penampakan mahluk halus yang ingin menyakitinya, dimana

penampakan ini dirasakan dengan cara apabila ada mahluk halus yang

mendekatinya, pasien pasti akan mencium bau – bau yang menyengat (busuk).

Selain itu pasien juga sering melihat adanya sinar keemasan yang selalu

mengelilingi sejadahnya saat pasien sholat. Menurut pasien, pasien tidak tahu

kenapa pasien sering melihat sejadahnya sering bersinar. Keluhan ini mulai

dirasakan pasien kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu. Oleh karena berbagai

keluhan tersebut, pasien pun sempat dibawa berobat kebeberapa tempat antara

lain dukun dan orang-orang pintar yang berada di daerah tempat tinggal, namun

tidak ada hasilnya keluhan pasien tetap tidak ada perubahan, pasien akhirnya

dibawa oleh keluarganya ke Praktik Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa di Mataram

dan pasien disarankan untuk dirawat inap di RSJ Mutiara Sukma. Pasien

mendapatkan perawatan selama 4 hari.

3

Page 5: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

Dari keterangan suami pasien didapatkan informasi sekitar bulan

November tahun 2014 di tempat pasien berkerja, pasien bertengkar dengan teman

kantornya akibat masalah pembagian Honor. Dimana teman kantor merupakan

pindahan dari Dikes kota setempat, kedatangan pegawai baru ini bertepatan

dengan pembagian Honor, sehingga pegawai baru itu menuntut bagian honornya,

tetapi pasien selaku sebagai bendahara kantor tidak mengerti dan tidak

memberikan karena yang menentukan orang – orang yang mendapatkan honor

tersebut adalah kepala kantor bukan pasien, sehingga terjadilah pertengkaran

hebat. Selain itu juga 1 bulan setelah kejadian tersebut pasien bertengkar dengan

seorang preman yang bertugas sebagi penjaga keamanan di tempat pasien

berkerja, dimana gara-gara permintaan kompensasi pencairan dana yang diminta

preman tersebut tidak di setujui oleh pasien yang dimana selaku bertindak sebagai

bendahara.

Setelah pulang perawatan, kondisi pasien sudah mulai membaik,

walaupun pasien masih sering curiga terhadap suaminya, cepat emosi dan merasa

tersinggung. Pasien curiga terhadap suaminya karena menganggap ada menyukai

suaminya dan merebut suaminya serta menganggap suaminya selingkuh. Tetapi

pasien hanya mengkonsumsi obatnya selama 1 bulan dan tidak meminum obatnya

kembali.

2) Riwayat Gangguan Medis

Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang mengharuskannya

dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan

pasien saat ini. Riwayat tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-),

trauma kepala (-), epilepsi (-).

3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain

Pasien tidak merokok, tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan

tidak pernah menggunakan zat psikoaktif.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1) Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ketujuh dari 9 bersaudara. Kondisi ibu pada saat

mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak mengalami masalah emosional

yang bermakna, penyakit fisik yang serius, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan 4

Page 6: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

yang bersifat toksik pada saat kehamilan dan saat nifas. Pasien lahir cukup bulan

dengan berat badan cukup dan langsung menangis. Kelahirannya ditolong oleh

dukun beranak. Proses kelahiran pasien normal dan tidak ada komplikasi. Setelah

lahir, pasien tinggal dan dibesarkan oleh kedua orang tuanya.

2) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain. Pasien mendapatkan

kasih sayang yang cukup dari kedua orang tua dan saudara-saudaranya.

3) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain. Pasien dapat bermain dan

bersekolah seperti anak-anak yang lain. Pergaulan dengan teman seusianya cukup

baik, mempunyai prestasi sekolah yang baik dan tidak pernah tinggal kelas.

Hubungan pasien dengan ayah dan ibunya serta kakak dan adiknya cukup baik,

walaupun memiliki banyak saudara. Pasien lebih senang bergaul dengan temen

laki – laki dari pada perempuan. Pasien lebih sering bercerita tentang masalahnya

kepada bapak karena ibu pasien sudah meninggal dunia karena sakit saat pasien

berusia 10 tahun.

4) Masa Kanak Akhir dan Remaja

Selama SMP dan SMA, pasien dapat bergaul dengan baik, memiliki cukup

banyak teman sebaya dan memiliki beberapa teman akrab. Pasien termasuk anak

yang ramah dan aktif mengikuti kegiatan ekstrakurikuler di sekolahnya. Saat

SMP dan SMA, pasien memiliki prestasi sekolah yang cukup baik. Hubungan

pasien dengan kakak dan adiknya cukup baik.

5) Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan sekolah SD sampai SMA tepat waktu dengan prestasi

yang cukup baik, dimana pasien beberapa kali mendapatkan ranking. Setelah

tamat SMA, pasien melanjutkan ke tingkat Perguruan Tinggi, dimana pasien

kuliah S1 di Fakultas Ekonomi di salah satu pergurun tinggi di Dompu..

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai PNS dengan jabatan sebagai Bendahara di RSUD

Dompu.

c. Riwayat Perkawinan

5

Page 7: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

Pasien sudah menikah, pasien memiliki dua orang anak.

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari orang tua, guru dan

melalui buku-buku agama yang pasien beli. Selama ini, pasien rajin beribadah

dan menjalankan kewajiban agamanya.

e. Riwayat Psikoseksual

Pendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh orangtuanya. Pengetahuan

tentang pendidikan seksual didapatkan dari teman-temannya, majalah dan

televisi.

f. Aktivitas Sosial

Pasien dapat bergaul dengan cukup baik di lingkungan rumahnya, sering

mengikuti beberapa kegiatan yang pernah diadakan di lingkungan rumahnya.

Pergaulan dengan tetangganya cukup baik. Pasien adalah orang yang supel dan

mudah bergaul sehingga mempunyai cukup banyak teman.

g. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.

E. Riwayat Keluarga :

Pasien adalah anak ketujuh dari 9 bersaudara. Sewaktu lahir sampai dengan sekarang,

pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, tetapi saat pasien berusia 10 tahun pasien

ditinggal meninggal oleh ibu kandungnya karena sakit. Pasien termasuk anak yang

baik, penurut, disayang dan dekat dengan ayahnya. Hubungan pasien dengan orang

tua dan saudaranya yang lain cukup baik. Menurut suami pasien, tidak terdapat

anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa.

Genogram Keluarga

6

Page 8: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

KeteranganLaki-laki Perempuan Pasien

Tinggal serumah Anggota keluraga yg meninggalSituasi

Kehidupan Sekarang :

Saat ini pasien tinggal dengan suami dan dua orang anaknya. Pasien dan suami

berkerja sebagai PNS di kota Dompu dimana dari penghasilannya sebagai PNS pasien

memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Hubungan pasien dengan suami dan kedua

anaknya baik, tetapi semenjak pasien mengeluhkan gangguan jiwa ini pasien jarang

mengobrol karena kedua anaknya karena pasien sibuk dengan kegiatannya sendiri.

A. Persepsi dan Harapan Keluarga :

Menurut suaminya, suami berharap pasien dapat sembuh sehingga pasien dapat

menjalani hidupnya dengan baik, berkerja seperti biasa dan mengurus kedua anak –

anaknya lagi. Suami tidak mengerti dengan baik mengenai penyakit pasien. Menurut

suami, pasien kumat lagi karena tidak kontrol dan minum obat lagi.

E. Persepsi dan Harapan Pasien :

Pasien merasa tidak sakit dan tidak membutuhkan pengobatan apapun.

7

5

Page 9: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

III. PEMERIKSAAN FISIK

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 19 Maret 2015.

A. Status Mental :

1) Penampilan

Pasien seorang perempuan, tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi,

perawatan diri baik, baju bersih, menggunakan alas kaki, perawakan sedang,

ekspresi wajah tampak datar.

2) Psikomotor

Saat wawancara, pasien dapat mengikuti wawancara sampai akhir namun sering

kali perhatiaannya teralih jika ada orang lain yang lewat dan terkadang pasien

masih berbicara ngelantur, dan menolak untuk menjawab.

3) Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif, pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup baik.

4) Pembicaraan

Spontan, lancar, banyak (logorhoe), volume sedang, intonasi cukup dan artikulasi

jelas, menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa.

5) Mood dan Afek

Mood : disforia

Afek : labil

Keserasian : serasi

6) Gangguan Persepsi

Halusinasi visual (+), halusinasi olfactori (+), halusinasi auditorik (+)

7) Pikiran

Proses pikir : sirkumstansial

Isi pikir : waham bizarre (+), waham kejar (+), waham curiga (+).

Bentuk : tidak realistis

8) Kesadaran dan Kognisi

a. Taraf Kesadaran dan Kesiagaaan : compos mentis, baik.

b. Orientasi :

8

Page 10: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

Orang kesan baik. Pasien mengetahui dokter yang memeriksanya,

perawat dan beberapa pasien lainnya yang berada di bangsal. Pasien juga

mengetahui bahwa suami yang membawanya ke RS Jiwa ini.

Tempat kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dia berada di

Bangsal Flamboyan RS Jiwa Mutiara Sukma.

Situasional kesan baik. Pasien dapat mengetahui hari, tanggal, bulan,

dan tahun saat dilakukan wawancara dan saat itu adalah sore hari.

c. Daya Ingat :

Jangka pendek baik. Pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi

beberapa hari terakhir sebelum dirawat.

Jangka panjang baik. Pasien dapat menceritakan tentang masa SMP,

SMA dan kuliahnya dengan baik.

Segera baik. Pasien dapat menyebutkan kembali 3 buah benda yang

disebutkan oleh pemeriksa.

d. Konsentrasi dan Perhatian : cukup baik, pasien mampu mengikuti

wawancara dengan baik namun perhatiannya mudah teralih jika ada sesuatu

yang menarik perhatiannya.

e. Kemampuan Membaca dan Menulis : kesan baik, pasien dapat membaca

dengan baik dan lancar buku yang diberikan. Kemampuan menulis kesan

baik, pasien dapat menuliskan namanya dan beberapa kalimat.

f. Kemampuan Visuospasial : kesan baik, pasien dapat mengikuti bentuk

gambar yang dicontohkan oleh pemeriksa.

g. Pikiran Abstrak : baik, pasien mengatakan arti dari suatu ayat Al-Qur’an dan

persamaan dari beberapa benda, misalnya jeruk, pisang, apel, dan rambutan

termasuk kelompok buah-buahan.

h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi : baik, pasien mengetahui nama

Presiden dan Wakil Presiden Republik Indonesia saat ini, serta nama

Gubernur NTB. Pasien juga dapat menyebutkan nama ibu kota dari beberapa

kabupaten yang ada di NTB.

9) Pengendalian Impuls

Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik, namun ada

riwayat pengendalian impuls yang terganggu saat sebelum dibawa ke RS.

9

Page 11: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

10) Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai Sosial saat ini cukup baik, namun ada riwayat daya nilai

sosialnya buruk (marah-marah terhadap orang yang dianggap terlalu banyak

bertanya kepadanya).

Uji Daya Nilai baik

Penilaian Daya Realita (RTA) terganggu, dengan adanya ide-ide waham

Bizart, waham curiga, dan waham kejar.

Tilikan Derajat 1. Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya mengalami

gangguan dan tidak membutuhkan pengobatan.

B. Status Internus :

Keadaan : baik

Kesadaran : compos mentis

Status Gizi : BMI normal, BB = 60 kg dan TB = 150 cm

Tanda Vital

o Tekanan darah : 110/80 mmHg

o Frekuensi nadi : 84 x/menit

o Frekuensi napas : 20 x/menit

o Suhu aksila : afebris

Kepala/Leher : dalam batas normal

Thorax : cor/pulmo dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Extremitas : atas dan bawah dalam batas normal

C. Status Neurologis :

Tanda Rangsang Meningeal : negatif

Tanda Efek Ekstrapiramidal

o Tremor tangan : negatif

o Akatisia : negatif

o Bradikinesia : negatif

o Cara berjalan : normal

o Keseimbangan : baik

o Rigiditas : negatif

10

Page 12: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

Motorik : baik

Sensorik : baik

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 40 tahun, agama Islam, suku Mbojo,

saat ini bekerja di bagian Kepegawean RSUD Dompu, status sudah menikah memiliki dua

orang anak, datang dengan keluhan utama gelisah dan curiga sejak 1 minggu sebelum

masuk rumah sakit. Pasien gelisah dan sering curiga terhadap suaminya kerena

menganggap suaminya selingkuh dan menyukai wanita lain. Satu minggu sebelum masuk

rumah sakit pasien merasa susah tidur, ingin marah – marah, dan takut terhadap orang,

dimana pasien merasa bahwa ada orang jahat yang akan menculik dan melukai anak –

anaknya, dikarenakan pasien mendengar berita bahwa di kota Dompu sedang marak –

maraknya penculikan anak. Selain itu juga, 2 minggu sebelum pasien masuk rumah sakit

tiba – tiba memukul saudara kandungnya karena pasien merasa dan beranggapan sering

dipukul oleh saudaranya kandung serta suaminya.

Pasien juga sering mendengar suara bisikan – bisikan yang tidak bisa didengar oleh

orang lain, dimana pasien sering mendengar suara orang tertawa, menangis, suara orang

yang memanggil nama pasien, dan suara teriakan. Keluhan ini mulai dirasakan pasien

kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu, selain itu pasien juga sering merasakan penampakan

mahluk halus yang ingin menyakitinya, dimana penampakan ini dirasakan dengan cara

apabila ada mahluk halus yang mendekatinya, pasien pasti akan mencium bau – bau yang

menyengat (busuk). Pasien mengatakan, Sekitar lima hari yang lalu saat pasien sholat

zuhur di kantor pasien berkerja, pasien melihat sejadahnya menyala dan bersinar terang

seperti emas, kejadian seperti ini bukan pertama kali pasien alami, dimana kejadian ini

sering dialami pasien sejak 2 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak berani menatap teralu

lama sinar sejadahnya kerena dapat membahayakan mata pasien.

Selain itu pasien juga berpendapat bahwa pasien bisa mengetahui orang – orang

yang berfikiran buruk, jahat, atau orang – orang membicarannya, meskipun orang tersebut

berada di tempat yang jauh, tetapi pasien lebih banyak diam dan bersabar karena pasien

berpendapat bahwa pahalanya akan bertambah banyak apabila semakin banyak yang

membicarakan pasien. Pasien juga bisa meramal bencana dan mengetahui kejadian apa

yang akan terjadi cukup dengan melihat kalender. Pasien berpendapat bahwa sesuatu yang

diramalkan akan terjadi apabila pasien tidak berada ditempat kejadian tersebut.11

Page 13: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

Pasien selama 3 minggu tidak pernah lagi minum obat karena pasien merasa

sembuh tanpa harus minum obat. Dari keterangan suami pasien didapatkan informasi

sekitar bulan November tahun 2014 di tempat pasien berkerja, pasien bertengkar dengan

teman kantornya akibat masalah pembagian Honor. Dimana teman kantor merupakan

pindahan dari Dikes kota setempat, kedatangan pegawai baru ini bertepatan dengan

pembagian Honor, sehingga pegawai baru itu menuntut bagian honornya, tetapi pasien

selaku sebagai bendahara kantor tidak mengerti dan tidak memberikan karena yang

menentukan orang – orang yang mendapatkan honor tersebut adalah kepala kantor bukan

pasien, sehingga terjadilah pertengkaran hebat. Selain itu juga 1 bulan setelah kejadian

tersebut pasien bertengkar dengan seorang preman yang bertugas sebagi penjaga

keamanan di tempat pasien berkerja, dimana gara-gara permintaan kompensasi pencairan

dana yang diminta preman tersebut tidak di setujui oleh pasien yang dimana selaku

bendahara.

Pasien mengalami keluhan serupa untuk pertama kali sejak kurang lebih 3 bulan

yang lalu yaitu pada bulan Januari tahun 2015. Saat itu, perilaku pasien berubah menjadi

sering bicara sendiri, bicaranya kacau, merasa curiga bahwa ada orang yang akan melukai

dirinya, sulit tidur, dan sering keluyuran. Emosinya juga meningkat, pasien mudah marah

dan cepat merasa tersinggung bila ada orang yang membantah omongannya. Pada saat itu,

pasien sering mendengar suara – suara aneh yang tidak bisa didengar oleh orang lain

diantaranya suara orang menangis, tertawa, teriak, dan suara yang memanggil nama

pasien. Pasien juga sering melihat adanya sinar keemasan yang selalu mengelilingi

sejadahnya saat pasien sholat. Menurut pasien, pasien tidak tahu kenapa pasien sering

melihat sejadahnya sering bersinar. Oleh karena berbagai keluhan tersebut, pasien pun

dibawa oleh keluarganya ke Praktik dokter spesialis kesehatan jiwa di Mataram dan pasien

disarankan untuk dirawat inap di RSJ Mutiara Sukma. Pasien mendapatkan perawatan

selama 4 hari.

Selama ini, sebelum muncul berbagai gejala di atas, pasien tidak pernah

mengalami trauma ataupun sakit yang kemudian menyebabkan perubahan perilaku. Pasien

adalah seorang perokok aktif, namun pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-

obatan yang dapat menyebabkan perubahan perilaku. Pasien tidak memiliki riwayat

keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan bahwa penampilan pasien cukup rapi

dan sesuai dengan usianya, perawatan diri baik, status gizi cukup. Sikap terhadap

12

Page 14: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

pemeriksa kooperatif. Bicara spontan, psikomotor tenang, perhatiannya sesekali mudah

teralih bila ada orang yang lewat. Mood masih irritabel dan elasi, afek luas, dengan kesan

serasi. Terdapat halusinasi visual dan auditorik. Proses pikir sirkumstansial, isi pikiran

terdapat ide-ide mirip waham bizarre, waham curiga, dan waham kejar. Kesadaran compos

mentis. Orientasi orang, tempat, dan waktu terkesan baik. Daya ingat baik. Konsentrasi/

perhatian dan kemampuan visuospasial terkesan baik. Kemampuan membaca dan menulis

terkesan baik. Pikiran abstrak serta intelegensi pasien terkesan baik. Daya nilai sosial baik,

uji daya nilai baik, RTA terganggu, tilikan derajat 1. Sedangkan pada pemeriksaan fisik

umum dan neurologis didapatkan hasil dalam batas normal.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik serta

status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang

secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

(disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III

dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami

trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi

otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental

organik dapat disingkirkan (F00-F09). Pada pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan

alkohol atau zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan

fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-F19).

Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien mengalami gejala psikotik yang muncul

selama lebih dari 6 bulan dan pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya

halusinasi visual, olfactori, dan halusinasi auditorik, waham bizarre, waham curiga, dan

waham kejar yang lebih dominan dan menonjol. Adanya gangguan afektif, dorongan

kehendak, dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak

menonjol. Berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk Aksis I adalah F20.0

Gangguan Skizofrenia Paranoid.

Gangguan kepribadian yang bermakna secara klinis saat ini tidak dapat ditentukan,

karena onset gejala gangguan jiwa pada pasien ini terjadi pertama kali sejak 2 tahun yang

lalu sehingga untuk Aksis II Tidak Dapat Didiagnosis. Pada pasien ini juga tidak

13

Page 15: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

ditemukan kondisi medis umum yang bermakna, sehingga pada pasien ini Aksis III Tidak

Ada Diagnosis.

Pada pasien ini, untuk Aksis IV ditemukan adanya tiga masalah utama, yaitu pada

Keluarga dan Lingkungan Sosial. Dari pihak keluarga, terdapat suami yang tidak

tanggap terhadap kondisi pasien yang tidak minum obat dan suami pasien juga sedang

sibuk dengan pekerjaannya sehingga lupa untuk mengingatkan pasien mengenai jadwal

minum obatnya dan kontrol apabila obat habis. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat

beberapa anggota keluarga yang memiliki pengetahuan yang kurang terhadap penyakit

atau gangguan jiwa yang diderita oleh pasien serta pengobatan yang harus diberikan

kepada pasien, terutama dalam hal pentingnya pasien minum obat dan kontrol secara

teratur. Pasien masih sering merasa curiga terhadap orang lain dan mudah sekali

tersinggung sehingga teman-temannya mulai menjauhinya, apalagi setelah pasien

beberapa kali memukul keluarga. Pasien juga memiliki riwayat bertengkar dengan teman

kantornya akibat masalah pembagian Honor dimana pasien memiliki jabatan sebagai

seorang Bendahara, dimana jabatan pasien ini sangat riskan untuk memicu timbulnya

permasalahan (stresor) yang dapat memunculkan keluhan pasien dikemudian hari. Ketiga

masalah ini dapat dijadikan sebagai hal yang dapat meningkatkan risiko kekambuhan

pada pasien.

Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) HLPY (Highest Level

Past Year) 80-71, GAF Scale Pada Saat Ini adalah 40-31, beberapa disabilitas sedang

dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, serta disabilitas berat dalam beberapa

fungsi.

VI. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak Dapat Didiagnosis

Aksis III : Tidak Ada Diagnosis

Aksis IV : Masalah Pengetahuan Keluarga yang Kurang

Masalah Lingkungan Sosial dan Tempat Berkerja

Aksis V : GAF HLPY 80-71

GAF Current 40-31

14

Page 16: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

VII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : (-)

B. Psikologi :

Perhatian pasien yang kadang masih mudah teralih oleh stressor dari luar.

Pasien mudah tersinggung serta mood yang irritabel dan elasi.

Adanya halusinasi visual, waham Bizarre, waham curiga, dan waham kejar.

RTA terganggu

Tilikan Derajat 1

C. Lingkungan dan Sosioekonomi :

Keluarga yang memiliki pengetahuan yang kurang terhadap penyakit atau gangguan

jiwa yang diderita oleh pasien serta pengobatan yang harus diberikan kepada pasien,

terutama dalam hal pentingnya pasien minum obat dan kontrol secara teratur,

sehingga dukungan keluarga terhadap kesembuhan pasien juga kurang. Pasien masih

merasa curiga terhadap orang lain dan mudah tersinggung sehingga teman-temannya

mulai menjauhinya. Pasien juga memiliki riwayat bertengkar dengan teman kantornya

akibat masalah pembagian Honor dimana pasien memiliki jabatan sebagai seorang

Bendahara

VIII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Pemeriksaan Laboratorium : (sebelum dan selama penggunaan Lithium Carbonate)

Pemeriksaan Darah Lengkap

Kadar serum elektrolit Na dan K (karena Lithium dan Na saling mempengaruhi di

tubulus proximal renalis).

Tes fungsi ginjal (serum creatinine dan ureum).

Tes fungsi kelenjar tiroid (serum T3 dan T4) karena Lithium menurunkan kadar

serum yodium.

Pemeriksaan EKG karena Lithium mempengaruhi “cardiac repolarization”.

Pemeriksaan kadar serum Lithium setiap minggu sehingga diketahui kadar serum

Lithium yang berefek terapeutik (0,8-1,2 mEq/L).

B. Psikofarmaka :

Haloperidol tablet 2 x 5 mg

Trihexylphenidyl tablet 2 x 2 mg ( Jika Terdapat Gejala Ekstrapiramidal )

15

Page 17: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

Lithium Carbonate (Frimania) 2 x 250 mg

C. Psikoterapi dan Psikoedukasi :

Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif berupa membina rapport,

menunjukkan empati, reassurance.

Kepada keluarga dilakukan psikoedukasi :

o Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan

antara gejala dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada

akhirnya diharapkan keluarga bisa menerima dan memahami keadaan pasien

serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.

o Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien

(kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang mungkin

muncul pada pengobatan). Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien

kontrol dan minum obat secara teratur.

IX. PROGNOSIS

Hal yang meringankan prognosis :

1. Keluarga mendukung kesembuhan pasien

2. Fungsi kognitif pasien masih baik

3. Setiap akhir episode pasien bisa mencapai baseline

Hal yang memperburuk prognosis :

1. Insight derajat 1

2. Ini merupakan episode yang kedua pasien mengalami gangguan jiwa.

3. Jarak munculnya tiap episode gangguan jiwa pada pasien semakin pendek.

4. Pasien mengalami permulaan gangguan jiwa (onset) pada 40 tahun.

5. Kurangnya pengetahuan keluarga dan pasien mengenai gangguan jiwa.

6. Pekerjaan yang riskan untuk terjadianya pertengkaran

Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :

Qua ad vitam : bonam

Qua ad functionam : dubia

Qua ad sanationam : dubia

16

Page 18: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

X. DISKUSI

Pada pasien ini didiagnosis dengan Gangguan Skizofrenia Paranoid karena adanya

halusinasi visual, olfactori, dan halusinasi auditorik, waham bizarre, waham curiga, dan

waham kejar yang lebih dominan dan menonjol. Adanya gangguan afektif, dorongan

kehendak, dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak

menonjol.

Diagnosis Skizofrenia ditegakkan karena adanya gejala psikotik yang memenuhi

kriteria Skizofrenia yang bersifat Episodik Berulang, dengan sedikitnya ada dua riwayat

episode psikotik yang jelas di masa lampau dan pada akhir episode pasien bisa mencapai

baseline. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi auditorik, olfactori,

dan visual, waham bizarre, waham curiga, dan waham kejar. Pasien mengaku sering

mendengar suara bisikan – bisikan yang tidak bisa didengar oleh orang lain, dimana pasien

sering mendengar suara orang tertawa, menangis, suara orang yang memanggil nama

pasien, dan suara teriakan. Pasien juga merasakan penampakan mahluk halus yang ingin

menyakitinya, dimana penampakan ini dirasakan dengan cara apabila ada mahluk halus

yang mendekatinya, pasien pasti akan mencium bau – bau yang menyengat (busuk).

Pasien melihat sejadahnya menyala dan bersinar terang seperti emas. Selain itu pasien juga

berpendapat bahwa pasien bisa mengetahui orang – orang yang berfikiran buruk, jahat,

atau orang – orang membicarannya, meskipun orang tersebut berada di tempat yang jauh,

Pasien juga bisa meramal bencana dan mengetahui kejadian apa yang akan terjadi cukup

dengan melihat kalender. Pasien berpendapat bahwa sesuatu yang diramalkan akan terjadi

apabila pasien tidak berada ditempat kejadian tersebut. Pasien pun merasa sering curiga

terhadap suaminya kerena menganggap suaminya selingkuh dan menyukai wanita lain

selain itu pasien merasa bahwa ada orang jahat yang akan menculik dan melukai anak –

anaknya. Hal ini menunjukkan adanya gangguan dalam penilaian realitas.

Adanya gangguan afektif, dorongan kehendak, dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol. Pada pemeriksaan status mental

didapatkan bahwa mood pasien disforia, afek labil, dan mengalami elasi tetapi tidak

disertai dengan gejala energi yang meningkat, sangat bersemangat dan beberapa gejala

seperti aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara (logorhoe), serta

17

Page 19: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

berkurangnya kebutuhan tidur tidak terlalu dominan menonjol. Oleh karena itu, diagnosis

pada pasien ini adalah Skizofrenia paranoid.

Penggunaan antipsikotik pada pasien ini didasarkan pada fakta bahwa antipsikotik

dapat membantu mencapai dan memelihara respons klinis yang diinginkan. Terdapat dua

golongan obat antipsikotik, yaitu golongan tipikal dan atipikal. Pada pasien ini, dipilih

obat antipsikotik golongan tipikal (Haloperidol) karena sebelumnya pasien pernah

menggunakan obat yang sama dan memberikan hasil yang baik. Bila diberikan

antipsikotik yang lain, maka mungkin kemanjuran obat tersebut terhadap pasien kurang

dan efek sampingnya belum diketahui. Cara kerja antipsikotik tipikal adalah memblok

reseptor dopamin terutama pada jalur mesolimbik sehingga gejala-gejala positif yang

sekarang dialami pasien dapat berkurang. Pada pasien ini tidak digunakan jenis obat

golongan antipsikotik tipikal yang lain karena Haloperidol, yang merupakan suatu

antipsikotik potensi tinggi, lebih manjur untuk gejala skizofrenia seperti gangguan proses

berpikir (waham) dan gangguan persepsi (halusinasi) jika dibandingkan dengan

Chlorpromazine, yang merupakan suatu antipsikotik potensi rendah, yang lebih baik bila

gejala sasaran berupa hiperaktivitas motorik, kegelisahan, kegaduhan, agitasi, dan pasien

yang agresif.

Pada pasien ini juga langsung diberikan dosis terapeutik dalam fase stabilisasi, yaitu

Haloperidol tablet 3 x 5 mg, karena perjalanan penyakitnya yang bersifat kronis dan

pasien sebelumnya tiba-tiba putus obat setelah MRS. Pada pengaturan dosis pemberian

antipsikotik, setelah 4-8 minggu pengobatan pasien akan memasuki tahap stabilisasi

dimana gejala-gejala sudah banyak teratasi sehingga membuat pasien berhenti minum

obat. Namun, pada tahap ini risiko relaps masih tinggi terutama bila pengobatan terputus

tiba-tiba dan pasien mendapatkan stressor dari temannya.

Dosis optimal pada tahap stabilisasi ini dipertahankan selama 8-12 minggu baru

kemudian diturunkan secara perlahan tiap 2 minggu hingga mencapai dosis maintenance.

Dosis maintenance pada serangan sindrom psikosis yang multi-episode diberikan paling

sedikit selama 5 tahun sehingga dapat menurunkan derajat kekambuhan. Setelah itu, baru

dapat dilakukan tappering off sampai akhirnya pasien berhenti minum obat.

Penggunaan obat antipsikotik golongan tipikal, terutama Haloperidol, dijelaskan

banyak menyebabkan efek samping neurologis berupa gejala ekstrapiramidal, seperti

kejang (antipsikotik menurunkan nilai ambang konvulsi), tremor, Parkinsonism,

diskinesia, dan akatisia. Pada pasien ini, sebelumnya terdapat riwayat mengalami kejang

18

Page 20: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

dan badan terasa kaku. Oleh karena itu, perlu diberikan obat golongan antikolinergik, yaitu

Trihexyphenydil HCl untuk mengatasi gejala ekstrapiramidal yang mungkin timbul.

Pada pasien ini juga diberikan obat golongan mood stabilizer, yaitu Lithium

Carbonate karena merupakan obat pilihan utama pada gangguan afektif tipe mania. Efek

antimania dari Lithium disebabkan oleh kemampuannya mengurangi “dopamine receptor

supersensitivity” dengan meningkatkan “cholinergic-muscarinic activity” dan

menghambat “cAMP (cylic adenosine monophospate)”. Namun, pada penggunaannya

perlu diperhatikan beberapa hal berupa efek samping dan cara penggunaan obat ini.

Efek antimania dari Lithium baru muncul setelah penggunaan selama 7-10 hari. Efek

samping yang paling ditakutkan dari Intoksikasi Lithium (kadar serum Lithium > 1,5

mEq/L). Gejala Intoksikasi Lithium, awalnya berupa muntah, diare, hipotensi, tremor

kasar, gaya berjalan tidak stabil, mengantuk sampai letargi, konsentrasi menurun, bicara

sulit dan pengucapan kata tidak jelas. Dengan semakin beratnya intoksikasi, akan muncul

gejala berupa penurunan kesadaran, hipertoni otot dan kedutan, oliguria, kejang. Oleh

karena itu, perlu dilakukan monitoring kadar Lithium dalam darah untuk mencapai kadar

serum Lithium yang berefek terapeutik (0,8-1,2 mEq/L). Rentang kadar serum terapeutik

tersebut dapat dicapai dengan dosis sekitar 2 atau 3 x 500 mg per hari, tetapi dosis awal

biasanya sekitar 1 atau 2 x 250 mg per hari, dan kemudian dapat dinaikkan setiap minggu

sambil melakukan pemeriksaan kadar Lithium secara rutin tiap minggu.

Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan terhadap Intoksikasi Lithium,

diantaranya dengan memberikan edukasi tentang faktor predisposisi, minum secukupnya

(sekitar 2500 cc/hari), namun bila pasien berkeringat dan diuresis banyak harus diimbangi

dengan minum yang lebih banyak juga. Selain itu, perlu juga dikenali gejala dini

intoksikasi dan melakukan kontrol rutin kadar serum Lithium. Adanya interaksi obat

antara Haloperidol dan Lithium juga harus diperhatikan karena penggunaan kedua obat ini

secara bersamaan dapat meningkatkan efek neurotoksik.

Terapi non farmakologis memegang peranan yang cukup penting pada pasien. Jenis

terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah psikoterapi

suportif, psikoedukasi. Dalam psikoterapi suportif, terapis menunjukkan penerimaan

terhadap pasien, dengan cara menunjukkan perilaku yang hangat, ramah, namun tetap

berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima, dan dilindungi.

Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami gangguan proses

19

Page 21: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir, serta adanya gangguan

dalam melakukan hubungan dengan orang lain.

Selain itu, keluarga juga memegang peranan penting sebagai primary care-givers

atau primary care-support. Pada psikoedukasi keluarga diberikan penjelasan tentang

penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi pendukung lainnya, serta mengenai

hubungan keluarga dengan pasien.

XI. RIWAYAT PERJALANAN GANGGUAN JIWA PADA PASIEN

20

MRS 1 :Januari 2015

MRS 2 :17/02/2015

Page 22: Naskah Ujian Skizofrenia Paranoid

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1993. Penggolongan

dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

FK Unika Atma Jaya.

2. Faith BD, Lisa D. 2007. Schizophrenia : Psychosocial Treatment in Kaplan and

Saddock Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition. Philadelphia : Lippincott

Williams & Wilkins.

3. Kaplan HI, Saddock BJ, et al. 2007. Schizophrenia in Kaplan and Saddock

Comprehensive of Psichiatry. 8th Edition. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins.

4. Maramis WF, Maramis AA. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya :

Airlangga University Press.

5. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.

Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.

6. Peter BJ, Peter FB. 2006. Schizophrenia. London : Churchill Livingstone Elsevier.

21