Necessitats de salut mental en persones amb discapacitat intel·lectual

San

itat

Necessitatsde salut mentalen persones ambdiscapacitatintel·lectual(SM-DI)

Quaderns

de salut

mental

5

CONSELL

ASSESSOR

SOBRE

ASSISTÈNCIA

PSIQUIÀTRICA

I SALUT

MENTAL

Necessitats de salut mental en persones ambdiscapacitatintel·lectual(SM-DI)

CONSELL

ASSESSOR

SOBRE

ASSISTÈNCIA

PSQUIÀTRICA

I SALUT

MENTAL

Quaderns

de salut

mental

5

Necessitats de salut mental en persones amb discapacitat intel·lectual (SM-DI). 2002

President:José García Ibáñez

Sanatori Villablanca (Grup Pere Mata)Secretari:

Anna CamprubíGerència d‘Atenció Psiquiàtrica i Salut Mental

Vocals:Consol Almenar

Centres Assistencials Torribera

Sílvia ÀngelSant Joan de Déu, Serveis de Salut Mental

Xavier BouzasInstitut d’Assistència Sanitària (IAS)

Laura CardonaFederació Catalana Pro Persones amb Disminució

Psíquica (APPS)

Antoni LaligaDirecció General de Serveis Penitenciaris i de

Rehabilitació - Departament de Justícia i Interior

Carme MariscotInstitut d’Assistència Sanitària (IAS)

Ramon NovellCentre Ave Maria

Ramon PlanellaGerència d’Atenció Psiquiàtrica i Salut Mental

Rosa PassolsDepartament de Benestar i Família

Pere RuedaDepartament de Benestar i Família

Jordi TudelaFederació Catalana Pro Persones amb Disminució

Psíquica (APPS)

Josep TristanySagrat Cor, SSM de les Germanes Hospitalàries del

Sagrat Cor de Jesús

Carmen VargasBenito Menni, Complex Assistencial en Salut Mental

Per a l’elaboració d’aquest document s’ha tingut molt en compte el treball d’un grup anterior que l’any 1998va estudiar el mateix tema i en el qual van participar,juntament amb altres membres del grup actual, lespersones següents: Carme Guijarro (Programa de SalutMental), Josep Codonyés (CO La Bóvila), Joan Escolà(Associació ASPROS de Lleida), Carles Jacobo (ICASS-Departament de Benestar Social), J. Antonio Larraz(Sagrat Cor SSM), Àngel Logan (Centre Especial deTreball), Lluís Miquel Martí (CSMA, Sant Feliu deLlobregat), Francesc Pelac (Centre Mas Casadevall) iJordi Peris (Institut Pere Mata).

L’estudi realitzat als hospitals psiquiàtrics ha comptatamb la col·laboració dels equips de les unitats dedisminuïts psíquics de mitja i llarga estada. AntonioInfante (Universitat Rovira i Virgili i Centre Villablanca),amb la col·laboració de Misericòrdia Malet i Eva GarcíaMartínez, ha dut a terme el tractament i l’elaboració deles dades.

© Generalitat de CatalunyaDepartament de Sanitat i Seguretat Social

Edició: CatSalut1ª edició: Barcelona, juny de 2003Disseny gràfic: Anechina-OsambelaProducció gràfica: Uan-Tu-TriTiratge: 2000 exemplarsISBN: 84-393-6163-7Dipòsit legal:

Necessitats de salut mental en persones amb discapacitat intelectual (SM-DI). – (Quaderns de salut mental ; 5)ISBN 84-393-6163-7I. Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental (Catalunya) II. Servei Català de la Salut III. Institut Català d'Assistència iServeis Socials IV. Col·lecció: Quaderns de salut mental ; 51. Discapacitats mentals – Assistència psiquiàtrica – Catalunya 2.Discapacitats mentals – Salut mental – Catalunya364.26.05(467.1)

índex

Introducció

Problemàtica actual en els diferentsrecursos de la xarxa

Necessitats d’atenció en salut mental

Exploració i diagnòstic

Instruments de treball

Definició dels recursos

Formació del personal de la xarxa dediscapacitat intel·lectual i trastornmental

Funcionament del circuit assistencial

Avaluació

Reconversió de les unitats de retardmental d’estada mitjana i llarga(MILLE) als hospitals psiquiàtrics

Recomanacions

Annex 1 - Estudi de la població ambretard mental hospitalitzadaactualment a les unitats d’estadamitjana i llarga (MILLE)

Annex 2 - Recursos per a personesamb trastorns de conducta

Bibliografia

Necessitats desalut mentalen persones ambdiscapacitatintel·lectual(SM-DI)

5

9

13

15

18

19

29

31

35

37

42

43

54

55

Necessitats de salut mental en persones amb discapacitat intel·lectual (SM-DI) 5

Introducció

Retard mental. Un repte sociosanitari

És difícil trobar en medicina un cas semblant aldel retard mental (RM). Es tracta d’una entitat fre-qüent, les conseqüències de la qual s’estenen alllarg de tot el cicle vital de la persona. Actualmentno es disposa d’un tractament curatiu, tret d’al-guns casos excepcionals relacionats amb proble-mes metabòlics. El RM afecta aproximadamentl’1,5 % de la població en països amb una econo-mia consolidada i la seva prevalença es duplicaen les regions menys desenvolupades del planeta(OMS, 1983). Les despeses sociosanitàries asso-ciades a aquesta entitat són enormes, com ho éstambé la càrrega de dependència per al mateixsubjecte i per a les persones properes, la famíliao els que en tenen cura. De fet, els estudis recentsrealitzats a Holanda i al Regne Unit indiquen queel retard mental no només encapçala la taula declassificació de les despeses directes i indirectesderivades dels trastorns mentals, sinó també delconjunt de tot el sistema sanitari (Smith i cols,1995; Beecham i cols, 1997).

Malgrat tot, les polítiques de salut dels països de-senvolupats i els organismes internacionals rele-guen sistemàticament el RM a un segon pla, o bél’ignoren totalment. Molts països no tenen polí-tiques sanitàries adreçades al RM, que és consi-derat com un problema dels serveis socials, laqual cosa subestima les necessitats assistencialsd’aquest conjunt de la població, compartimental’assistència entre diferents administracions icontravé el més elemental principi de l’equitat, ennegar els recursos i els serveis comparables dequè disposa, per exemple, un malalt diabètic. Defet, no és infreqüent que els gestors sanitarisconsiderin que el retard mental no és un proble-ma sanitari, sinó purament social.

La mancança de recursos sanitaris es repeteix pelque fa a la investigació i a la formació sobre aquestproblema. Al nostre país, un estudiant de qualsevoldisciplina de ciències de la salut no pot adquirir unconeixement integrat del problema i acabarà la se-va formació de pregrau sense el contacte mínimimprescindible amb aquests trastorns.

Des de fa mig segle, aquesta actitud d’abando-nament ha afectat sobretot la psiquiatria, que hadelegat una part important de l’atenció a les per-sones amb discapacitat intel·lectual al que aras’inclou en la disciplina de la psicopedagogia. Defet i tret d’alguns casos com el del Regne Unit, laformació en RM ni tan sols apareix en els plansd’estudi de l’especialitat. Es tracta d’una tendèn-cia mundial, que en els darrers anys ha canviatde sentit gràcies, sobretot, als avenços espectacu-lars en el coneixement del RM en diferents àmbits(genètics, detecció i atenció primerenca, avalua-ció psiquiàtrica, psicofarmacologia, intervenciópsicosocial, etc.), la pressió de les associacions defamílies i la presa de consciència progressiva del’autentica dimensió del problema per part de lesautoritats sanitàries.

¿Què s’entén avui per retard mental?

Aparentment, la definició de RM és senzilla i pre-senta poques variacions entre els tres sistemesinternacionals acceptats: la CIE-10, el DSM-IV i laclassificació de l’AAMR (Associació Americanade Retard Mental). Se centra en tres criteris co-muns:

1 - Nivell intel·lectual significativament inferior ala mitjana (inferior a 69-75 segons els criteris).

2 - Capacitat d’adquirir habilitats bàsiques peral funcionament i la supervivència:comunicació, autocura, habilitats domèstiques ivocacionals, utilització de la comunitat,autodirecció, salut i seguretat, habilitatsacadèmiques i oci.

3 - Inici anterior als 18 anys.

Malgrat tot, sota aquest aparent acord, s’ama-guen greus problemes conceptuals. En primer lloc,¿Quin nom hem d’utilitzar: “retard mental”, “mi-nusvalidesa psíquica”, “discapacitat d’aprenen-tatge”, “discapacitat intel·lectual”?. Actualment estendeix a considerar com a políticament correctel’últim terme.

Una altra qüestió fa referència al significat de

6 Quaderns de salut mental - 5

RM. ¿Què és el RM: una malaltia, un conjunt demalalties o el dèficit o la discapacitat associats ala malaltia?. En realitat el RM és una agrupaciósindròmica similar al concepte de demència. Comaquella, inclou una àmplia sèrie de malalties itrastorns d’origen genètic i ambiental, els qualstenen la característica comuna d’un dèficit de lesfuncions cerebrals superiors d’una intensitat queprodueix una interferència significativa en el fun-cionament normal de la persona. A diferència dela demència, els problemes cognoscitius són ante-riors al desenvolupament maduratiu i a l’adquisi-ció d’habilitats mitjançant l’aprenentatge, per laqual cosa parlem de dèficit i no de deteriorament.

¿Les persones amb RM poden patirtrastorns de salut mental?

En els darrers anys s’ha introduït el concepte dediagnòstic dual (DD) per expressar la presènciade malaltia mental en el subjecte amb retardmental, si bé pot conduir a certa confusió ja quetambé s’aplica a la població que consumeix sub-stàncies tòxiques quan són presents trastornsmentals. La situació de comorbiditat des d’unpunt de vista clínic no implica una major preva-lença d’un diagnòstic sobre l’altre. Malgrat tot, larealitat és que, avui per avui, la discapacitat dela població afectada es reconeix com a retardmental i les seves necessitats són cobertes pelDepartament de Benestar i Família. Queda,doncs, per reconèixer que el seu trastorn mentalrequereix atenció sanitària.

El diagnòstic de trastorn mental ha estat eclipsaten dos àmbits: pels professionals sanitaris, queen la seva majoria no el reconeixen i només va-loren el retard mental; i per l’Administració, queel desplaça de l’àmbit d’actuació de la salutmental. Cal assenyalar que un 75 % de les per-sones amb diagnòstic dual no són mai diagnosti-cades ni molt menys ateses en els serveis de salutmental, ja que aquests serveis no tenen ni la pre-paració adequada ni la sensibilització necessà-ria vers aquesta població. Diverses generacionsde psiquiatres i de psicòlegs no han visitat pa-cients amb retard mental i, si ho han fet ha estatamb finalitat administrativa o per administrar-los

una medicació que els fes més dòcils. Aquestfet ha estat molt evident en el desplegament dela xarxa de salut mental pública, ja que tant enels centres de salut mental com en les unitatsd’hospitalització d’aguts, les persones amb re-tard mental han provocat rebuig o han estat trac-tades de forma molt superficial, fins i tot enaquells casos en què presentaven un trastornmental com a motiu principal d’atenció.

Hi ha una gran variabilitat entre els diferents es-tudis pel que fa a la prevalença de trastorns psi-quiàtrics en aquesta població, que oscil·la entreel 10 i el 50 % dels casos. És possible que aques-ta variabilitat sigui el resultat de diferents proble-mes metodològics (àrea de cobertura o ubicacióde la persona, gravetat del RM, representativitatde les mostres, utilització d’instruments estandar-ditzats i sistemes de diagnòstic, etc.). De fet en-cara no es tenen dades transculturals fiablessobre la prevalença dels trastorns psiquiàtrics enaquesta població. Les xifres dels estudis sobrepoblacions hospitalàries o institucionalitzades(vegeu l’ANNEX 1) i sobre les derivacions als ser-veis de salut mental són clarament superiors a lestrobades en estudis sobre poblacions comunità-ries. Els estudis publicats en el nostre àmbit encentres ocupacionals assenyalen una taxa entreel 20 i el 35 % (Salvador Carulla i cols, 1998).Una dada significativa és l‘elevada morbiditatoculta (casos de trastorn psiquiàtric no detectatspel professional sanitari) en persones amb RM.En un estudi sobre 205 persones amb RM atesesen centres de la comunitat, només havia estatdiagnosticat un de cada quatre pacients ambtrastorns psiquiàtrics (Reiss, 1990).

Tradicionalment s’ha pensat que l’etiologia delstrastorns mentals en les persones amb RM és si-milar a la de les persones amb intel·ligència nor-mal. Però l’experiència clínica ens indica unaaltra cosa. És cert que les persones amb RM po-den experimentar problemes psiquiàtrics similarsals de l’adult normal, sobretot si el seu nivell defuncionament és límit o lleuger, però, en molts ca-sos hi ha diferències notables relacionades ambla divergència genètica de molts síndromes, l’en-torn psicosocial diferent del subjecte i, sobretot,la seva afectació cognitiva i comunicativa.


S’han proposat moltes explicacions possibles dela prevalença elevada de trastorns psiquiàtricsen persones amb RM. Fraser i Nolan (1995) as-senyalen que la disfunció cerebral interactuaamb altres factors psicològics i ambientals i altresanormalitats per produir trastorns psiquiàtrics.

Així doncs, la manifestació clínica del trastorn, laseva gravetat, la discapacitat funcional i el tras-torn emocional subjectiu que s’hi associa no espoden considerar el resultat d’una causa única,encara que n’hi hagi una de coneguda, sinó elresultat de la interacció entre nombrosos factors imecanismes, els quals finalment determinaranl’adaptació social de la persona.

¿Quina és la magnitud del problema a Catalunya?

La prevalença assistida del retard mental aCatalunya és del 0,52 al 0,59 %. Està determi-nada en 28.893 persones en l’estudi L’atencióresidencial a les persones amb disminució aCatalunya (Departament de Benestar i Família.Generalitat de Catalunya, 2001). La xifra és bas-tant inferior, com hem vist, a l’assignada perl’OMS per a les nacions industrialitzades (1,5 %,és a dir, unes 90.000 persones).

TAULA 1 - NIVELL DE GRAVETAT DEL RETARDMENTAL A CATALUNYA

ED 2000* ICASS 2000Greus-profunds 0,124 % 0,134 %Moderats 0,233 % 0,144 %Lleugers 0,166 % 0,214 %Total 0,523 % 0,592 %

*Enquesta de discapacitats. L’atenció residencial a les personesamb disminució a Catalunya, Departament de Benestar Social

La conclusió és que possiblement la detecció decasos no és completa o, almenys, que els regist-res actuals no són prou fiables.

Pel que fa a les persones amb retard mental quepresenten trastorn mental o de conducta, la si-tuació tampoc és bona i s’està molt per sota decobrir les necessitats existents.

TAULA 2 - RETARD MENTAL AMB TRASTORNDE CONDUCTA (DD) A CATALUNYA

0 a 19 anys 20 anys i mésNúm. % Núm. %

Profunds 200 4,7 1.872 7,6Greus 432 10,2 3.969 16,1Greus+DD 386 1,6Moderats 884 21,0 6.926 28,1Moderats+DD 1.031 4,2Lleugers 2.039 48,0 6.758 27,4Lleugers+DD 1.143 4,6Límits 684 16,1 2.254 9,1Límits+DD 315 1,3Total 4.239 100,0 24.654 100,0

Font: ICASS. Explotació de dades SAD, maig 2001

Com es pot observar, el nombre de casos ambDD detectat és de 2.875, la qual cosa representaun 9,95 % de les persones que presenten un diag-nòstic de retard mental (molt allunyat del 35 %,que és una mitjana de les xifres més acceptadesen aquest moment).

Atesa la urgència social o la complexitat de ladisminució (profunds o greus amb malaltia men-tal associada), aproximadament un 10 % de lesdemandes corresponen a persones menors de 20anys procedents de la xarxa de la DireccióGeneral d’Atenció al Menor.

Nota - Durant tot el document utilitzem el concepte de retardmental per referir-nos a aquesta població, atès que la sevautilització en l’estudi clínic no comporta caràcter pejoratiu.Tanmateix, per a la denominació dels nous recursos, de cara alsusuaris i les seves famílies, i tenint en compte el consens europeus’utilitza el concepte de discapacitat intel·lectual.


Segons les dades del Registre del conjunt mínimbàsic de dades (CMBD) de l’any 2000, el nombrede casos tractats als centres de salut mental d’a-dults i als centres de salut mental infantil i juvenilha estat de 1.726 (1.253 casos nous i 473 antics),la qual cosa representa l’1,3 % de la població to-tal atesa als centres de salut mental (CSM). Si escompara aquesta xifra amb els casos detectats,que ja s’havia vist que era una dada molt baixa,també s’observa que està molt allunyada.


Problemàtica actual en elsdiferents recursos de la xarxa

¿Quina és la situació als centres de salut mental?

n En general, la demanda més habitual que esfa als centres de salut mental és per valorar untrastorn de conducta.

n Ateses les dificultats que comporta, nos’acostuma a establir un diagnòstic psiquiàtric inomés s’assenyala que es tracta d’una personaamb retard mental. En la majoria dels casos nise n’especifica el grau.

n En alguns casos es consulta el centre pervalorar l’ingrés del pacient en la unitat depsiquiatria de referència.

n En els casos d’inestabilitat o de contencióambulatòria difícil, s’indica l’ingrés del pacienten la unitat psiquiàtrica de referència.

n Un cop orientat el cas, si aquest és tributari detractament es realitza un control cada dos o tresmesos.

n El temps que es dedica a aquestes persones ésmenor que l’habitual.

n No s’acostumen a fer visites domiciliàries.

n El tractament és predominantmentfarmacològic.

n Pel que fa a la coordinació, hi ha gransdiferències entre els centres de salut mental i laxarxa de benestar i família. Aquestacoordinació (quan es fa) es porta a termesobretot als tallers i en alguna llar-residència. Laperiodicitat és variable, de major a menorfreqüència, i en alguns casos és esporàdica ipuntual. En aquestes reunions, s’intentenconsensuar els objectius terapèutics que calassolir i s’estableixen plantejaments conjunts.Actualment, no es pot parlar d’una estructura decoordinació que cobreixi totes les necessitatsexistents.

¿Quina és la situació a les unitatsd’aguts?

n Les unitats d’aguts no disposen de programesespecífics d’atenció a la crisi dels disminuïtspsíquics.

n L’ambient terapèutic d’una unitat de crisid’adults no és el més adequat per als pacientsamb disminució psíquica, sobretot si és severa oprofunda, ja que aquests necessiten un tipus derelació específica (pel que fa a la forma decomunicar i al llenguatge). Cal crear espaisdiferenciats amb una atenció moltindividualitzada i certa especialització.

n Una estada excessivament perllongada no ésterapèutica per a una persona amb disminució,ja que en l’entorn hi ha elements (alta rotació,poca estabilitat dels usuaris, situacions degravetat) que dificulten l’organització delpacient.

Problemes generals

No sempre es parteix del supòsit que el disminuïtpsíquic, com a persona integrada en la societat, ha de rebre assistència psiquiàtrica en els recursosassistencials existents per a la població general,tenint en compte les peculiaritats específiques quepresenta.

Hi ha dificultats diagnòstiques, clíniques, decomunicació i llenguatge, d'identificació de signes i símptomes, etc.

Sovint es redueix la intervenció a la combinaciód’aspectes farmacològics, amb una orientacióconductual molt reduccionista.

Manquen criteris clars per l’assignació de places,en els casos de doble patologia, entre la xarxa de benestar i família i la xarxa de salut mental.

Manca de formació específica que afecta lamajoria dels professionals.

Resulta difícil en ocasions implicar les famílies en el tractament del fill.

n En moltes ocasions, hi ha greus dificultats perdonar d’alta el pacient un cop s’ha resolt la faseaguda de la malaltia psiquiàtrica o del trastornde conducta, ja que és difícil:

Tornar a derivar el malalt al recurs queutilitzava.

Accedir a un recurs específic per a personesamb disminució, la qual cosa facilitaria unamillor disposició de la família davant del’alta en els casos en què el pacient proveniade la llar familiar.

Coordinar-se amb altres professionals.

¿Què succeeix als centresocupacionals?

n El trastorn mental sol aparèixer en l’àmbitfamiliar (o residencial en el seu cas) i en elcentre on es detecta, que és on s’han deprendre les primeres decisions. En aquestmoment, el cas pot seguir diferents camins, quevariaran segons les circumstàncies. Podenproduir-se algunes d’aquestes situacions:

Els símptomes es consideren normals en unapersona amb retard mental i no es pren capdecisió.

L’acció terapèutica s’endarrereix o s’encallaa causa d’un ambient molt estructurat i pocflexible.

La família i/o el centre ocupacional contenenla situació amb moltes dificultats.

La coordinació entre professionals ésinexistent o difícil.

El Programa individual de rehabilitació (PIR)és un instrument d’avaluació que no inclouels problemes de salut mental.

n En qualsevol cas, és evident l’existència dedificultats i la diversitat a l’hora d’abordar casosde diagnòstic dual, sobretot perquè la població

és molt heterogènia (físics, sensorials, etc.) iperquè el model d’atenció d’aquests centres noinclou els mitjans de suport suficients peratendre les persones amb diagnòstic dual.

n Pel que fa a la coordinació hi ha una grandiversitat d’orientacions. Hi ha casos que esporten en diversos centres i per diferentsprofessionals. La coordinació i l’actuació depènde cada situació. HI ha pocs casos que s’haginpogut canalitzar cap al centre de salut mental.

¿Quins problemes hi ha als centresespecials de treball?

n Se segueixen criteris econòmics d’organitzaciói de legislació, com a qualsevol empresa, peròen aquest cas s’agreugen perquè es tracta decentres orientats a la producció.

n Es difícil oferir alhora als usuaris i alscontractats unes activitats que afavoreixinl’ajustament personal i social. Al mateix temps,cal tenir en compte que el treball és importantperò que cal vetllar per l’equilibri i la integritatde la persona amb disminució.

¿Quins són els problemes mésimportants a les residènciesespecialitzades en diagnòstic dual?

n No sempre els ingressos s’ajusten al perfil.

n No està clara l’acceptació de la temporalitatde l’ingrés i el seu condicionament a la milloraclínica del trastorn psíquic.

n En la demanda d’utilització d’aquest recurs noes valora tant la patologia com el trastornsocial. En molts casos, els criteris no són tècnicssinó polítics o judicials.

n Hi ha una gran dificultat, i fins i totimpossibilitat, per donar d’alta els casosderivats.



¿Quins problemes hi ha a lesresidències de profunds?

n Percentatge elevat d’usuaris amb patologiadoble.

n Hi ha un grup afectat d’autisme i psicosiinfantil, que a causa del seu defecte odeteriorament, requereix programes d’atencióespecialitzats.

n Manca de coordinació amb la xarxa de salutmental.

n La problemàtica dels grups anteriors s’agreujapel fet que en aquestes residències no hi ha unequip d’atenció psiquiàtrica.

n Sovint es converteix en un recurs finalista pera persones amb problemes conductuals greus,independents del seu nivell cognitiu.

¿Quina és la situació als hospitalspsiquiàtrics?

n A les unitats de disminució no hi ha hagut finsara un pla de reconversió.

n La població està molt envellida, amb una edatmitjana superior als 60 anys.

n Una avaluació actual sobre patologia mentalafegida en els malalts amb retard mentalestableix una prevalença del 77 % amb trastornspsiquiàtrics segons la CIM-9 (vegeu l’annex 1).

n Els nivells greu i profund són els quecomporten una major dificultat d’identificaciópsicopatològica. En aquests moments s’estanavaluant unes eines diagnòstiques més adientsper tal de precisar el diagnòstic clínic de formamés acurada.

n En línies generals, la població amb diagnòsticdual es caracteritza per uns requerimentsd’atenció especialitzada en salut mental quemoltes vegades no es poden oferir.

¿Quins problemes hi ha a la xarxad’educació?

n Molts alumnes segueixen estudiant als centresd’educació especial (CEE) fins al 20 anys, jaque esperen disposar de programes decontinuïtat que s’adeqüin a les necessitatsindividualitzades, ja sigui de recursos laborals oassistencials (centre ocupacional, centre especialde tallers, centre de dia, llar, residència...).Tanmateix, segons el Decret 299/1997,publicat al DOGC 2.528, està permèsprolongar l’escolaritat als CEE dels 16 als 20anys, per oferir programes adaptats degarantia social i de formació per a la transicióa la vida adulta.

n El seguiment es fa difícil, ja sigui per ladificultat que comporta o perquè sembla que elpacient que ha d’acudir al centre de salutmental infantil i juvenil està pitjor del queaparenta.

n En alguns CEE la problemàtica de salut mentalpot ser molt elevada, fins a un 30 % de l’alumnat.

n En ocasions, es troba a faltar que elsprofessionals de salut mental es desplacin alscentres per tal de prestar l’atenció i fer elseguiment necessari a tots aquells que honecessitin.

¿Quina és la situació de les personessota mesures d’execució penal?

n De la població empresonada s’estima que el0,77 % presenta un cert grau de disminuciópsíquica. El 67 % dels disminuïts psíquics tenenaltres trastorns mentals associats (trastorns de lapersonalitat en dues terceres parts).

n El retard mental és límit o lleuger, encara quehi ha algun cas moderat.

n Altres característiques d’aquest col·lectiu són:tenir antecedents de consums de tòxics (98 %dels casos), tenir un nivell sociocultural baix (el55 % són analfabets totals o parcials) i nodisposar de recursos econòmics (74,5 %).

n La disminució psíquica d’aquestes persones soldetectar-se de manera tardana (sovint quan jaestan ingressats al centre penitenciari), la qualcosa ha comportat una manca d’estimulació id’atenció adients fins aleshores.

n Majoritàriament provenen d’ambientsmarginals, amb desarrelament social i familiar,per la qual cosa la disminució és una dificultatafegida i sol comportar una conducta denegació o una compensació anòmala de ladiscapacitat.

n En no tenir coneixement de la disminució noes pot intervenir en el procés judicial abans quehi hagi una condemna, ni hi ha l’opció d’evitarl’ingrés a presó o complir una pena alternativaa la mesura penal.

n Els equips de tractament penitenciari delDepartament de Justícia i Interior proporcionenuna atenció especialitzada a aquestes persones,a través d’un conveni amb la FederacióCatalana Pro Persones amb Retard Mental–APPS–, mitjançant el Programa ACCEPTA.Tanmateix, no poden ser atesos tots els internsamb diagnòstic dual de les presons catalanes, a causa de la manca de places i al fet que elsgrups de treball d’ACCEPTA només estandesplegats a dos dels nou centres penitenciarisexistents.

n No hi ha una coordinació suficient entre elsdiferents departaments de la Generalitat quetracten amb aquest col·lectiu. Caldria disposard’una informació unificada de cada cas perpoder donar sortida a les derivacionsnecessàries, ja fossin residencials, laborals osocials.

n Manca de recursos extrapenitenciaris per dura terme les derivacions adreçades a complirpenes alternatives a les mesures d’execuciópenal.

n Encara que hi hagi hagut un delicte, no es potoblidar que les presons no són el recurs adequatper atendre les necessitats sanitàries i socialsd’aquest col·lectiu.



Necessitats d’atenció en salut mental

Quan es parla de necessitats d’atenció del pa-cient amb disminució psíquica, cal pensar que,d’una banda, és una persona que té les mateixesnecessitats que la població general, i que, del’altra, presenta una sèrie de peculiaritats que,com a disminuït però també com a persona dife-rent a les altres, s’han de respectar.

De manera general, s’ha de considerar queaquesta població forma part del grup de pa-cients que presenten un trastorn mental sever(TMS), encara que en el seu moment no se’ls hiinclogués. Per tant, la seva assistència requereixuna adaptació a les seves singularitats.

1 - Tractament global

El pacient amb disminució psíquica pot rebre i hade rebre atenció per part dels diferents profes-sionals de la xarxa de salut mental: psiquiatres,psicòlegs, assistents socials i infermers, queconformen l’equip segons la situació i la necessi-tat específiques. Atès que fins ara no ha estatpossible rebre atenció a la xarxa de salut mentald’una forma igualitària, en aquest document esrecomana crear un servei especialitzat que ofe-reixi un tractament global. Aquest servei ha d’in-cloure les prestacions següents:

Tractament farmacològic i biològicSuport psicològic i psicoterapèuticSuport relacional: tractament en la vidaquotidiana (PAD)Suport conductualSuport familiarAspectes de l’entorn

Es poden fer ús de les tècniques específiques decada àmbit de treball. És important rescatar elsaspectes de personalitat i psicològics, pel queaixò suposa per a les necessitats d’acompanya-ment, relació, tracte adequat, comunicació afec-tiva, emocional i cognitiva de la persona ambdisminució.

Per això, s’ha d’evitar el reduccionisme i la par-cialitat de fixar només intervencions instrumen-tals, orientades a l’àmbit laboral, la productivitato el dèficit cognitiu. Es reduccionista, també, par-lar solament de “problemes de conducta” i obli-dar moltes vegades els aspectes sanitaris o elsrelacionals i afectius. En les persones disminuïdescal que la intervenció sigui integral i combini lesqüestions més properes a la rehabilitació (quetambé es treballen ara) amb altres de més tera-pèutiques.

Finalment, l’actitud ha de ser intentar no “psi-quiatritzar” tot allò que aparegui com a disso-nant en una persona amb RM. Per fer-ho bé, s’had’avançar en el coneixement de les conductes al-terades, que, com en qualsevol persona, podenexpressar moltes coses (dolor, disgust, cansa-ment, frustració...) i no precisament una patolo-gia psiquiàtrica.

El tractament global implica que hi hagi un refe-rent clar del cas, que vetlli i es responsabilitzi delprocés global i a llarg termini de l’usuari.

2 - Tractament al centre de residència o de treball

Cal tractar el pacient de forma continuada al seucentre, per això el professional de salut mentals’hi hauria de poder desplaçar. És important queconegui l’entorn en què es desenvolupa la vidadel pacient.

Aquesta població introdueix una diferenciacióimportant respecte a la resta. La seva discapaci-tat, la singularitat de la simptomatologia, les difi-cultats de la llar en alguns moments i l’assistènciaa centres especials (centre ocupacional, centreespecial de treball, etc.) fa necessari el desplaça-ment al mateix lloc on es produeix el conflicte de-rivat de la malaltia psíquica o del trastorn deconducta.

D’aquesta manera, el suport del professional delservei específic a les persones que atenen elsusuaris en els seus llocs de residència o ocupa-cionals facilita que la intervenció pugui tenir un

efecte terapèutic. Així mateix, l’espai més pura-ment terapèutic (salut mental) s’aproparà millor ala comprensió dels casos que hagi de tractar,gràcies als coneixements que adquireix el profes-sional en desplaçar-se als diferents centres peron circula l’usuari amb RM.

3 - Intervenció doble

n Directa (entrevistes de seguiment amb elpsiquiatra/psicòleg, personal d’atenció directa).

n Indirecta (supervisió i formació del personald’atenció directa per part de professionalsespecialitzats, actuacions sobre l’entorn).

4 - Prevenció

La prevenció s’ha de dur a terme a la infantesa,amb el suport dels pares i des del centre de salutmental infantil i juvenil i el centre de desenvolu-pament infantil i atenció precoç (CDIAP). Aixòimplica la reproducció del model de coordinaciótambé durant la infantesa. Es tracta d’una pobla-ció de risc que ha de ser estudiada des de laComissió Interdepartamental per a laCoordinació d’Actuacions de l’Administració dela Generalitat adreçades als infants i adolescentsamb discapacitats o amb risc de patir-ne (CTIC).

5 - Model assistencial adaptat

Totes aquestes necessitats han de ser recollidesen un model assistencial, que ha de tenir les ca-racterístiques següents:

n Model diversificat i integrat: social i sanitari;global i especialitzat; que cobreixi la prevenció,el tractament i la rehabilitació; que inclogui eltreball comunitari i institucional.

n Garantir la continuïtat. Per això cal: establirobjectius comuns; fer un seguiment compartit;les xarxes sanitària i social han de conèixerquins altres serveis s’estan oferint. El PIR hauriad’acompanyar sempre l’usuari.

n Coordinació de les intervencions mitjançantuna taula territorial de coordinació, el treballinterdisciplinari i la formació.

n Integració de la família en el projecte detractament i rehabilitació.

n Avaluació periòdica dels resultats.



Exploració i diagnòstic

Per dur a terme un tractament eficaç de qualsevolpersona que presenta trastorns mentals, cal dur aterme una avaluació psicopatològica adequada icorrecta per arribar a establir un diagnòstic fia-ble. Si es considera que el concepte d’avaluacióclínica és el procés mitjançant el qual els profes-sionals obtenen la comprensió necessària del pa-cient per prendre decisions de forma informada(Korchin), el diagnòstic clínic també s’ha d’enten-dre d’una forma no restringida, és a dir, com unelement descriptiu, predictiu i en revisió perma-nent que permet planificar i executar les diferentsestratègies terapèutiques.

Fins fa ben poc, els diagnòstics psiquiàtrics de RMes reduïen al simple judici clínic subjectiu, sempreqüestionable, no solament perquè és difícil o so-vint impossible dur a terme una entrevista, sinó,tal com ja s’ha assenyalat, perquè el nombre deprofessionals experts és molt petit, la formació ésinsuficient i encara hi ha enormes desacords ent-re professionals sobre les condicions necessàriesper establir un diagnòstic específic.

D’altra banda, la mateixa conducta pot serconsiderada com un símptoma de trastorn men-tal en una persona amb coeficient intel·lectualnormal, i atribuïda al RM en una persona ambdèficit intel·lectual. Aquest fenomen, que Reiss(1982) anomena diagnòstic ocult, indica la ten-dència a infradiagnosticar els trastorns psiquià-trics en persones amb RM.

El diagnòstic clínic de trastorn mental en perso-nes amb RM s’ha d’establir amb molta precauciói cal efectuar revisions periòdiques, tenint encompte, sobretot, el curs evolutiu. S’han definituna sèrie de principis que caldria considerar enl’avaluació psiquiàtrica d’aquesta població(Reiss, 1992):

n Diagnosticar patrons de simptomatologia.

n Diagnosticar canvis de conducta: és moltimportant determinar els canvis de conducta enel temps.

n Tenir en compte les deficiències cognitives dela persona.

n Tenir en compte els límits dels instrumentsd’avaluació en aquesta població.

Pel que fa a aquest darrer punt, cal fer-se les pre-guntes següents: ¿Fins a quin punt es pot accep-tar que la CIE-10 i el DSM-IV són útils en lespersones amb RM?. ¿Es pot fer un diagnòstic enindividus no verbals amb la tercera part de la in-formació que es necessita?

L’expressivitat clínica, especialment en els casosmés greus de RM, pot mostrar-se en forma demúltiples símptomes no específics, especialmentconductuals, la qual cosa dificulta la utilitzacióde criteris diagnòstics tal i com apareixen en elssistemes estandarditzats de classificació. És peraquesta raó que cal utilitzar sistemes específica-ment dissenyats per a aquesta població. Creiemque els criteris diagnòstics per a la discapacitatintel·lectual (DC-LD) desenvolupats pel RoyalCollege of Psychiatrist (2001) són l’eina adequa-da i específica per a l’avaluació dimensional deRM i caldrà traduir-los i adaptar-los al nostre en-torn com a sistema estandarditzat de la xarxa desalut mental proposada.

Es tracta d’un sistema de diagnòstic psiquiàtricmultiaxial, complementari a la CIM-10, que esbasa en tres eixos. En el tercer eix (trastorns psi-quiàtrics), assenyala quatre nivells amb una sèriede codis diagnòstics.

Eix I - Nivell de retard mentalEix II - Causa del retard mentalEix III - Trastorns psiquiàtrics

Nivell A- Trastorns del desenvolupamentNivell B - Malaltia mentalNivell C- Trastorns de la personalitatNivell D- Problemes de conducta

Ara bé, ja que la majoria de trastorns mentals noes poden fonamentar en l’etiologia, diversosautors han assenyalat que és més important en-tendre la psicopatologia que presenta una perso-na amb RM que situar-la en el context d’unsistema rígid de classificació. En aquest cas esta-

ria justificat fer observacions detallades per as-solir dimensions psiquiàtriques potencialmenttractables.

En els darrers anys, s’ha fet un esforç considera-ble per millorar les tècniques de diagnòstic i ava-luació dels trastorns mentals en la població ambRM. Actualment hi ha més de 50 instrumentsaplicables al RM que inclouen inventaris de símp-tomes, escales d’avaluació, entrevistes semies-tructurades, sistemes clínics d’informació,bateries d’avaluació clínica i sistemes estandar-ditzats de diagnòstic.

A l’hora de diagnosticar els trastorns mentals calinsistir en els aspectes següents:

n S’ha de tenir en compte l’impacte delshandicaps intel·lectuals i físics en l’expressiósimptomatològica i, per tant, confirmar-nedoblement la presència o l’absència.

n En una gran part de la població que presentaRM, l’eina fonamental per portar a terme elprocés d’avaluació psicopatològica no ha deser l’entrevista clínica, sinó l’observació i elsregistres conductuals realitzats, sempre quesigui possible, en els llocs on viu el pacient.

n Cal entrevistar les persones properes alpacient (família, personal d’atenció directa...).En les persones que presenten retard mentalprofund són la font d’informació primordial.

n S’ha de reduir l’efecte de l’aquiescència.

n S’ha de tenir en compte l’efecte del’emmascarament psicosocial (Sovner, 1986),que reflecteix com l’empobriment de lesexperiències de la vida i de les capacitatssocials poden tenir influència en l’expressiósimptomatològica.

n És important conèixer les característiques i lespossibles alteracions comunicatives del pacient iutilitzar un llenguatge adaptat a la sevacomprensió, és a dir, al més senzill i entenedorpossible.

n Convé utilitzar la comunicació no verbal coma forma d’apropament i com a elementaclaridor de les qüestions plantejades.

Aquestes orientacions poden semblar òbvies i nosón alienes a la població general, però s’ha detenir en compte que en l’àmbit de la disminuciótenen una incidència molt més acusada i que, endeterminades circumstàncies, poden arribar adistorsionar les conclusions clíniques i diagnòs-tiques.

Fent un pas més en aquests plantejaments, i d’a-cord amb les característiques específiques ante-riorment esmentades, es poden arribar a establircondicionaments o recomanacions que afectenels equips interdisciplinaris i com han d’afrontarla tasca assistencial en relació amb les personesamb RM que presenten trastorns mentals.

n Cal establir una formació específica per alsprofessionals que han de portar a terme elprocés d’avaluació clínica i els enfocamentsterapèutics posteriors.

n Convé tenir en compte que quan es treballaamb persones amb RM el temps corre méslentament.

n És important vèncer les resistències i lesdificultats professionals que implica establir undiagnòstic en persones que presenten un nivellde comunicació verbal limitat o abolit.

n Sempre que sigui possible i dins del procésd’avaluació clínica en salut mental, s’hand’utilitzar instruments complementarisd’exploració psicopatològica dissenyatsespecialment per a la població amb RM.

n S’ha d’establir un sistema de comunicació i de col·laboració eficaç amb la resta deprofessionals implicats en l’atenció integrald’aquestes persones.

n Cal dur a terme una amplia anàlisi funcionalde la simptomatologia, que inclogui una anàlisisocioambiental, mèdica i psiquiàtrica, quepermeti desenvolupar una o més hipòtesis detreball per orientar el tractament.



n És important acceptar que no sempre éspossible arribar a establir una categoriadiagnòstica concreta segons els criteris fixats enels sistemes de classificació utilitzats actualment.

Instruments complementaris recomanats d’avaluació clínica

Tenint en compte la conveniència d’utilitzar in-struments específics com a eines complementà-ries, les propietats diagnòstiques de cadascundels instruments i les característiques actuals dela xarxa assistencial de salut mental, els instru-ments complementaris d’avaluació clínicaadients són els següents:

1 - Sistemes genèrics adaptats al RMOMS (1996) Guia CIM10 per al RMNADD Adaptació DSM IV

2 - Criteris diagnòstics específicsSovner (1986) Criteris de trastorn

afectiu en RM

Menolascino (1990)Criteris d‘esquizofrèniaen RM

3 - Sistemes específics de diagnòstic psiquiàtricper al RMCooper (1999) Sistema de classificació

DC-LD

4 - Bateries d’avaluació psiquiàtricaMEROPE (1999) Screening per al RM

(PAS-ADD)

5 - Anàlisi funcional del comportament

6 - Grups internacionals de consensIASSID MH-SIRG

El grup considera que són bàsicament recoma-nables per a la seva utilització generalitzada elsinstruments de la TAULA 3.

Diagnòstic Àmbit Sistema Eines d’avaluacióde classificació psicopatològicai diagnòstic i conductual

RM lleuger i moderat Hospitalizació CIE-9/CIE-10 Bateria PAS-ADD/ICAPDC-LD ABS-RC: 2

RM lleuger i moderat Assistència ambulatòria CIE-9/CIE-10 Bateria PAS-ADD/ICAPDC-LD ABS-RC: 2

RM greu i profund Ambdós àmbits DC-LD DASH-IIABC

TAULA 3 - INSTRUMENTS BÀSICS PER A L’AVALUACIÓCLÍNICA DE LES PERSONES AMB RM


Instruments de treball

Els instruments per valorar i elaborar les inter-vencions adequades a les necessitats que presen-ta cada persona són:

n El programa individual de rehabilitació (PIR)en el sector dels disminuïts psíquics:

És fonamentalment pedagògic, rehabilitadori funcional, amb objectius molt específics,instrumentals i operatius.

Als centres es complementa amb altresdocuments, com la història clínica ol’anamnesi. Però el PIR és el document mésimportant.

n El pla terapèutic individualitzat (PTI) al circuitde la xarxa de salut mental:

L’interès que ofereix el PTI com a eina detreball és que fonamentalment es tracta d’uninstrument de consens i coordinació entreserveis i professionals,

Recull els aspectes clínics, socials i familiarsbàsics que necessiten tots els professionalsimplicats i proposa consensuar objectius detreball.

Es proposa el següent:

A - Que el PIR, com a instrument sobretot interndel centre, s’ampliï, es millori i consideri la per-sona en les seves quatre dimensions:

Funcionament intel·lectual i habilitatsd’adaptació

Consideracions psicològiques i emocionals

Consideracions físiques, de salut ietiològiques

Consideracions ambientals

És primordial que el pla d’actuació sigui global ique inclogui també aspectes de personalitat, clí-

nics i relacionals. S’està atenent una persona is’ha de fer de forma integral, no només tenint encompte els aspectes instrumentals.

B - Que, en els casos en què l’usuari del centre dedisminuïts utilitzi diferents serveis de la xarxa desalut mental, hi hagi un instrument amb la volun-tat de consensuar objectius bàsics de treball iresponsabilitats.

C - Que el model d’aquest document s’elaboriper a cada circuit i reculli tant els continguts delPIR com del PTI, després d’arribar a un consensentre els diferents professionals pel que fa als ins-truments de valoració i la recollida de la infor-mació. Aquest document s’haurà d’incloure al’expedient o a la història de l’usuari en tots elsserveis.


Definició dels recursos

A - Suport a les families

Des de la xarxa de benestar i família el suport ales famílies de persones amb RM que presentenproblemes de conducta o malaltia mental es por-ta a terme mitjançant el programa de suport a lesfamílies de persones amb dependències, comtambé a través del programa unificat d’ajuts(PUA).

1 - Programa “Viure en familia”

Aquest programa té com a objectiu facilitar lapertinença en l’entorn familiar i social de les per-sones amb disminució.

Una de les característiques del programa és lacompactació de serveis a la persona (estadescurtes, atenció domiciliària i atenció de dia) i a lafamília (respir, formació, etc.).

Els destinataris són persones amb el 75 % o mésde disminució reconeguda i necessitat de curesper a les activitats de la vida diària. Abasta tot elventall d’edats.

Es tracta, en definitiva, de prestar atenció a lespersones amb dependències, donar suport a lesfamílies, oferir atenció i millora de l’entorn i pro-porcionar una ajuda econòmica de suport a ladependència.

2 - Programa de suport a les personesamb dependències per facilitar elmantenimient en l’entorn familiar isocial

L’objectiu d’aquest programa consisteix a oferiruna prestació econòmica per ajudar que les per-sones amb dependència es mantinguin en l’en-torn familiar i social habitual. S’emmarca dins deles actuacions del programa “Viure en família”.

L’ajuda a les persones amb dependència i les se-ves famílies constitueix un dels reptes més impor-

tants que avui tenen les societats del benestar.Hem de tenir en compte que segons l’Enquestade salut de Catalunya (1994), l’1,63 % de la po-blació general requereix ajuda personal per dura terme les activitats bàsiques de la vida diària,a causa d’una dependència. La prestació econò-mica és de 240,40 euros mensuals.

3 - Programa unificat d’ajuts (PUA)

És un programa que contempla tres modalitatsd’ajuts: ajuts per a serveis (tractaments, assistèn-cia social i domiciliària, assistència en establi-ments); ajuts per a la mobilitat i el transport (perassistir als serveis); i ajuts per a l’autonomia per-sonal i la comunicació (visual, auditiva i física).

B - Recursos actuals

4 - Unitat d’aguts (xarxa de salut mental)

n Criteris d’ingrés d’un disminuït psíquic ambtrastorn mental:

Gravetat clínica (psicopatologia).

Desbordament de la contenció sociofamiliar.

Limitació temporal del procés

Esgotament de la utilització de recursosterapèutics comunitaris en l’abordatge i lacontenció de la situació de crisi

n Criteris d’exclusió d’ingrés (que coincideixenamb la resta de la població):

Problemàtica social: com a criteri únic, sensepsicopatologia activa o amb psicopatologiaestable (generalment per mort dels pares ocanvis en la situació social). En aquest cass’atén la demanda i es deriva al centre desalut mental i als serveis socials de base.

Procés orgànic que requereix atencióprioritària en un hospital general. En

qualsevol cas, una cop estudiat el pacient, esderiva a l’hospital.

n Elaboració d’un disseny d’atenció moltindividualitzat segons les característiques decada cas. Aquest disseny ha d’incloure laintervenció terapèutica del pacient en els àmbitssegüents:

Elaboració d’un pla de cures generals,segons el grau d’autonomia (neteja personal,menjar, roba, etc.).

Ubicació del pacient en l’espai físic de launitat on l’ambient li sigui més favorable i lifaciliti la integració.

Valoració de la seva possible integració entallers ocupacionals o teràpia de treball alcentre. En cada cas concret, això implica lacontinuïtat d’uns hàbits ocupacionals que elpacient ja tenia en el seu mitjà socialhabitual (tallers, residències, centre detreball, etc.).

n Intervenció clinicoterapèutica:

Psicofarmacologia: amb la finalitatd’aconseguir una remissió simptomàtica.

Diagnòstica: en aquells casos (sónl’excepció) en què no s’hagi quantificat ladisminució ni s’hagi dut a terme unainvestigació clínica mitjançant lareconstrucció biogràfica del cas amb lafamília.

Psicoterapèutica: s’han d’intentar esbrinar els possibles factors que han desencadenat la crisi. En aquest sentit la relació terapèuticaamb el disminuït és molt diferent, ja que acausa del seu funcionament mental primaries basa més en la comunicació sensorial, iper tant, gairebé sempre comunica el seupatiment per mitjà d’un llenguatge no verbal.Cal mantenir la proximitat física amb elpacient per intentar comprendre’n elpatiment i relacionar-lo amb possiblesdesencadenants (dol per una pèrdua,

problemes sentimentals, etc.). En aquestsentit, són necessàries una certa formació i disposició de l’equip, ja que si no resultadifícil entendre el pacient, la qual cosainflueix en la seva evolució. Moltes vegadesés imprescindible que la família, elsprofessionals que en tenen cura o elseducadors de les residències, tallers o centresocupacionals en què està integrat el pacientparticipin en l’entrevista.

Psicoeducativa: inclou la psicoeducació enhabilitats bàsiques (deteriorades en lessituacions de crisi o absents per no haver-lesadquirit de manera excepcional), com tambéels aspectes socials i relacionals. Això ésfonamental perquè el pacient puguiexpressar els seus sentiments en l’entornsociofamiliar d’una manera mésevolucionada, la qual cosa permet que sel’entengui millor.

n L’estada mitjana d’un disminuït psíquic en launitat d’aguts ha de situar-se per sobre de lamitjana habitual, entre 30-60 dies.

n El procés d’hospitalització del pacient finalitzaamb la seva derivació, una vegada superada lacrisi, al recurs residencial o ocupacionald’origen i el centre de salut mental de zona peral seguiment ambulatori.

n Els casos que siguin atesos al centre de salutmental necessitaran, en alguns casos, d’unahospitalització, que en principi s’ha de plantejarcom a breu.

5 - Residència per a disminuïtspsíquics lleugers i mitjans amb greustrastorns psiquiàtrics o de conducta(xarxa de benestar i família)

Equipaments creats a la xarxa fa sis anys quedepenen del Departament de Benestar i Família.Només hi ha tres centres amb aquesta tipologiade serveis i tres centres amb reserva d’unes 5/8places per a aquesta tipologia. La capacitat totalés de 112 places.



n Perfil dels usuaris

Són persones amb disminució psíquica lleugera imoderada, que presenten patologia psiquiàtricao de comportament afegida, de manera perma-nent o de llarga evolució. Presenten les caracte-rístiques següents:

Majors de 18 anys, d’ambdós sexes.

La disminució psíquica és el diagnòstic o lacondició principal sobre la qual s’expressenels trastorns psiquiàtrics.

Els trastorns psiquiàtrics o de comportamentsegueixen criteris de gravetat.

Els intents d’adaptació que s’han realitzat enla xarxa normalitzada han resultat negatius,o bé la protecció dels altres no aconsella unaintegració en el moment actual.

n Criteris d’exclusió en la unitat residencial

Els trastorns psiquiàtrics de llarga evolucióamb deteriorament per a ells mateixos.

Els motius psicosocials, quan és un criteriexclusiu.

Els trastorns aguts afegits a una disminucióque puguin ser tractats en una unitatd’hospitalització de la xarxa de salut mental.

Les situacions judicials que requereixencustòdia o un àmbit penitenciari, llevat quel’equip de la unitat consideri viable unprojecte de treball.

n Tipologia del servei

La unitat s’adreça a les persones definidesquan es requereix un projecte assistencial de mitjana-llarga estada.

Podria definir-se com un centre sociosanitaride llarga estada, destinat a “prestarassistència als pacients que no necessitenl’aplicació dels mitjans diagnòstics i

terapèutics d’un hospital d’aguts, però quenecessiten controls mèdics i farmacològicsdiversos, continuats i permanents, que nopoden ser duts a terme en el seu domicili”.

A diferència del centre sociosanitari, elsnivells d’atenció rehabilitadora i de contenciósón més elevats.

n Serveis que presta

Acolliment i convivència, allotjament imenjador, descans i lleure, higiene,assistència mèdica i psiquiàtrica, assistènciapsicològica, assistència social, assistènciad’infermeria, assistència terapèutica i controlfarmacològic, rehabilitació integral i posturalassistencial segons demanda.

n Objectius assistencials

Atenció a les persones amb disminució igreus trastorns de conducta que no puguinviure al seu domicili.

Estabilització del trastorn i readaptació.

Atenció als conflictes emocionals del pacient,tenint en compte les característiquesrelacionals característiques de les personesamb disminució.

Programa individual de teràpia irehabilitació, amb objectius d’autonomiapersonal i social.

Suport a les famílies.

Reinserció ocupacional i social.

Formació, docència i recerca, especialmenten els àmbits de l’assistència i la prevenciód’aquests trastorns.

n Programa assistencial

El programa assistencial es basa en un projecteassistencial individualitzat i compta amb elsnivells i activitats següents:

Activitat clinicoterapèutica: diagnòstic itractament multidisciplinari.

Activitat de rehabilitació: educació d’hàbits(convivència, ocupacionals, etc.).

Suport a les famílies.

Coordinació amb altres serveis: sector dedisminuïts (recursos residencials), centred’assistència a la disminució (CAD), serveislaborals, altres.

Formació continuada. Docència i recerca.

6 - Residència per a disminuïtspsíquics greus i profunds amb greustrastorns psiquiàtrics o de conducta(xarxa de benestar i família)

Les característiques són similars a les residènciesdels pacients psíquics lleugers i mitjans, amb lesadaptacions adequades al grau de RM, que enaquest cas és greu o profund.

C - Recursos de nova creació

Des de la xarxa de salut mental

7 - Servei especialitzat de salut mentalper a les persones amb discapacitatintel·lectual (SESM-DI)

Per tal d’atendre amb una millor qualitat la salutmental de les persones amb retard mental, des dela xarxa normalitzada de salut mental es propo-sa la creació de serveis especialitzats, tant per ala formació específica dels professionals, com perals estils d’intervenció (adequats a les necessitatsd’aquestes persones i les seves famílies) i el com-promís de donar formació i suport al personaldels diferents centres (residencials, ocupacionals,centres especials de treball, etc.) que acullenaquestes persones. L’àrea sociogeodemogràficade referència ha de ser suprasectorial, amb unmínim d’un SESM-DI per regió sanitària. Atès elnombre reduït de persones involucrades és difícil

(els professionals no arriben a tenir l’especialitza-ció necessària) i car (caldria tenir professionalsespecialitzats i amb dedicació exclusiva) propor-cionar l’atenció des de tots els centres de salutmental. El SESM-DI es configura com l’eix verte-brador de tot el seguiment de la persona amb RMque presenta un trastorn psíquic o de conducta, laqual cosa permetrà una millor atenció a l’usuari ia la seva família. Aquest servei també pot ser elreferent per a l’ensenyament i l’aprenentatged’aquests temes (FIGURA 1).

¿Per què cal aquest servei especialitzat?

n El diagnòstic de trastorn mental en personesamb retard mental és difícil, ja que els quadresclínics no presenten l’expressió simptomàticahabitual. Cal una especialització i un entrenamentespecífic de les habilitats necessàries per podervalorar, observar, interpretar i relacionar-seterapèuticament amb aquestes persones.

n Cal aplicar tècniques d’avaluació i investigaciócomplexes.

n Atesa la presència de limitacions, tant cognitivescom d’altres tipus (per trastorns sensorials,malalties somàtiques, discapacitats i invalidesa),cal que les intervencions terapèutiques adoptinmodificacions en la seva aplicació.

n En els tractaments farmacològics, la presènciad’efectes col·laterals i respostes poc habitualsdeterminen un seguiment i una monitoritzacióespecial.

n Habitualment el retard mental s’associa ambaltres discapacitats que fan difícil la intervenció.

n Tots els aspectes de les intervencionspsicològiques/psiquiàtriques estan condicionatsper les diferents limitacions que pateixenaquestes persones.

n S’incrementarà la competència dels tècnics iles seves habilitats i s’aconseguirà un tractamentmés efectiu, si s’ofereix una experiència enl’acollida d’aquestes persones.



FIGURA 1 - ACTIVITAT DEL SERVEI ESPECIALITZAT DESALUT MENTAL PER A DISCAPACITATS INTEL·LECTUALS(SESM-DI)

¿Quines han de ser les seves funcions?

n Diagnosticar i avaluar, prestar atenciópsicològica/psiquiàtrica a persones amb RM (entots els seus graus, inclosos els pacients límit) quepresentin patologia psiquiàtrica (siguin quinessiguin les seves manifestacions clíniques i dediagnòstic) o trastorns de conducta (conductesdesafiadores). Dur a terme una anàlisi funcionaldel comportament tant psicològic com psiquiàtricdels trastorns de conducta.

n Tractar tots els grups d’edat, inclosos nens,adolescents i gent gran.

n Aquesta assistència s’ha de donar:

En el mateix SESM-DI.

Al domicili.

En els recursos comunitaris residencials,ocupacionals, centres especials de treball,etc., incloses les presons, si es tracta d’unapersona amb retard mental que compleixuna mesura penal.

n L’assistència ha de contemplar una diversitatd’enfocaments terapèutics: tractamentfarmacològic, teràpia conductista, psicoteràpia.

n Donar informació, orientació, acompanyamenti suport a les famílies.

n Donar suport i formació al personal delsrecursos comunitaris que depenen delDepartament de Benestar i Família. La formació iel suport han de constituir una relaciód’intercanvi natural. Això implica establirreunions periòdiques de trobada ambprofessionals del centre de salut mentalespecialitzat. El treball continuat en grup amb elsprofessionals de cadascun dels centres, basat enla reflexió i l’elaboració conjunta de tots aquellsaspectes que apareixen dia a dia, permetrà quetots puguin reconèixer millor els signes queavisen del començament d’una crisi, fins i totaprendre quin és l’apropament i l’atenció mésadient en aquest moment. Fins i tot, en algunesocasions, el control de la situació es pot arribara convertir en una autèntica tasca de prevenciósense necessitat de psiquiatritzar el cas.

n Prestar formació i establir una coordinacióamb els equips dels recursos dependents del

Coordinació amb salut mental:CSMHospitalització d’agutsMILLE

Coordinació amb Benestari Família:

CAD

Coordinació CTIC Suport als equips de Benestar i Família

PacientsFamília

Atenció al domicili, a la llar ambsuport, a la llar-residència,a llocs laborals, a presons, etc.

ResidèncialsLaborals

Serveiespecialitzat

SM-DI

GED

Atenció ambulatoria


Departament de Sanitat i Seguretat Social,especialment els de salut mental. Per contribuiral diagnòstic precoç i a la derivació adequada,té una gran importància el paper dels pediatres,els metges de família i els serveis d’urgènciadels hospitals generals. El treball de coordinacióque en aquest moment s’està duent a termeentre els centres d’assistència primària i elscentres de salut mental ha d’incloure l’atenció iel seguiment d’aquesta població, que per lesseves característiques es pot deixar en un segonlloc. També en aquest cas la formació il’entrenament en l’ús d’eines de cribatge (comles que es recomanen en aquest treball) sónfonamentals.

n Establir criteris de coordinació de lesintervencions amb qualsevol altre recurs, siguiquin sigui el departament del qual depenguin(Benestar i Família, Treball, Comerç, Consum iTurisme, Justícia i Interior, Ensenyament, etc.)sempre que tinguin algun tipus de relació ambla persona en tractament.

n Implicar tots els recursos en la detecció de lamalaltia. Una preocupació prioritària ésdetectar, al més precoçment possible, l’aparicióde signes o símptomes que avisin de l’inici d’untrastorn psiquiàtric en les persones afectades deretard mental. Això requereix una informació iun ensinistrament de tots aquells que elsacompanyen: educadors de les guarderies iescoles maternals, mestres i professors de lesescoles normals i especials, monitors de centresocupacionals i centres especials de treball,personal de suport de les llars-residències ipisos protegits, personal de les residències...,com també tots aquells que eventualment podenintervenir davant d’una demanda qualsevol:pediatres, metges de família, serveis d’urgènciadels hospitals generals, treballadors socials,equips d’assessorament psicopedagògic.

n No intentar “psiquiatritzar” tot allò queaparegui com a dissonant en una persona ambRM. Per actuar correctament, cal avançar en elconeixement de les conductes alterades, quecom passa en qualsevol persona podenexpressar moltes coses (dolor, disgust,

cansament, frustració...) i no precisament unapatologia psiquiàtrica.

n Un professional de l’equip ha de participar enles reunions de la CTIC de la seva àreasociodemografica, tant per elaborar lesrespostes a les necessitats d’aquestes personescom per coordinar les intervencions i lesrespostes a les famílies. Dins de l’estil de treballde les taules de coordinació territorial, i amb laparticipació de tots els implicats, es durà aterme una valoració de les necessitats i unprojecte terapèutic-educatiu-social, en el qual esdefiniran els aspectes en què ha d’intervenircada recurs. La figura d’un referent es fanecessària per vetllar per la continuïtat delprojecte sense que es produeixin buits niintervencions desviades o descoordinades.

n L’equip d’un SESM-DI estarà format per unmínim de:

1 psiquiatre1 psicòleg1 treballador social1 infermer1 educador o pedagog especialitzat o

rehabilitador psicosocial1 administratiu

Des de la xarxa de benestar i família

8 - Llar-residència per a persones ambdisminució psíquica amb necessitat desuport intermitent i limitat (RM lleugeri mitjà) que presenten, a més,problemes de conducta i/o de salutmental (nou recurs - xarxa debenestar i família)

Disseny d’un programa elaborat pel Departamentde Benestar i Família per proporcionar una expe-riència d’habitatge a la comunitat a personesamb disminució psíquica que tenen necessitat desuport intermitent i limitat i presenten problemesde conducta i/o salut mental.

És tracta d’una alternativa creativa i innovadora,


que pretén demostrar que és possible proporcio-nar un servei comunitari capaç de respondre ales necessitats d’aquesta població, oferir-los unabona qualitat de vida a un cost comparativamentmenor que el de les residències. Aquest projectepot permetre experiències de vida més normalit-zades i integrades en la comunitat, fonamenta-des en les necessitats i les eleccions de la personaamb disminució.

La població objecte d’aquest projecte pilot sónpersones amb disminució psíquica i necessitat desuport intermitent i limitat que presenten proble-mes de conducta i/o salut mental i que fins arahan estat considerades poc idònies per viure a lacomunitat. Es preveu que aquestes persones re-quereixin un suport les 24 hores del dia.

Els serveis que es prestarien són els següents:avaluació sobre les necessitats i les capacitats delpacient; enfocament d’entrenament fonamentaten la planificació de programes individuals queposin de relleu la presència i la participació co-munitàries; desenvolupament i manteniment deles relacions del pacient amb amics i familiars;preferències i eleccions personals; respecte co-munitari i competència personal, que incideixinen una millor qualitat de vida.

En una primera fase es proposa la creació dedues llars-residències especialitzades per aten-dre aquesta població en dues àrees sanitàries,que coincideixen amb el projecte de creació dedues unitats especialitzades de suport per aaquesta població que està duent a terme elDepartament de Sanitat i Seguretat Social.

Es preveu que cada llar-residència disposi de 6places; en el cas que hi hagi dues llars en un ma-teix lloc, cadascuna tindria 6 persones.

Aquest no és un model definitiu, ja que s’hauriade tendir a no crear serveis especialitzats, sinóheterogenis. En aquest sentit, si a prop d’unallar-residència especialitzada n’hi ha una altrade no especialitzada, es poden dur a terme ex-periències d’integració directa o inversa.

¿Quina missió i quins objectius té aquest servei?

La persona amb disminució psíquica té dret aviure amb dignitat per desenvolupar-se com aésser humà i per ser un membre de la societat almés autosuficient possible.

Per posar en pràctica aquesta filosofia, l’objectiuprimordial és establir programes i serveis quepermetin que les persones visquin i treballin enentorns i estils de vida tan normals com sigui pos-sible.

Concretament, els serveis que haurien de rebred’aquestes persones són els següents:

n Proporcionar situacions i estils de vida similarsals de les persones sense disminució.

n Oferir suports adequats a les necessitats i elsdesigs canviants.

n Viure en entorns naturals.

Cal donar-los oportunitats de participar icontribuir a la vida laboral, a les activitatsvoluntàries, i a les activitats recreatives, socials iculturals.

¿Com es pot donar resposta a les necessitats decada persona?

Aquest projecte oferirà un pla individual, l’objec-tiu del qual és l’evolució de la persona dins delcontext d’un model de desenvolupament i de nor-malització que emfasitza les alternatives menysrestrictives possibles. Aquest procés s’inicia re-collint informació de tot el cercle de suport al pa-cient, inclosos els familiars, els amics, elsprofessionals i qualsevol altre persona significati-va en la seva vida

El pla individual ha de prioritzar:

n La independència; cal ensenyar el pacient afer servir habilitats que l’ajudin a ser méscompetent.


n La integració comunitària, amb l’objectiud’augmentar significativament la seva presenciai participació comunitàries.

n La productivitat; cal ajudar el pacient aparticipar en el món laboral i a obtenir dignitati un tracte respectuós.

n La xarxa de suport i relacions; per aconseguirla màxima implicació de la família i els amics.

¿Quins serveis es necessiten?

Hi ha el risc real que les persones que participinen aquest projecte es quedin a casa sense rebrecap servei individualitzat, la qual cosa els deixa-ria en una situació d’aïllament similar a la que te-nien abans.

n Serveis generals

Per potenciar al màxim la participació de lapersona en el programa i poder respondre ales necessitats individuals, cal que hi hagiuna coordinació efectiva entre aquest i elsserveis generals. Ens referim a la coordinacióamb els serveis d’atenció de dia o laborals,el centre d’atenció primària de la zona, elshospitals i el centre de salut mentalespecialitzat (de nova creació).

n Ensinistrament / ensenyament

El programa disposarà d’un educador percada 3 o 4 usuaris. Entre d’altresresponsabilitats, haurà d’ensenyar habilitats itractar les conductes desafiadores. En aquestsentit, ha de ser una persona ben formada.

La responsabilitat principal del personald’atenció directa serà desenvolupar elsprogrames que s’hagin establertconjuntament amb l’equip de suport (centrede salut mental especialitzat de novacreació). Aquest equip també formarà elpersonal en les habilitats que considerioportunes, per tal de contribuir a la vidaindependent de la persona.

Durant el dia els usuaris participaran en unprograma laboral o d’atenció de dia al mésintegrat i normalitzat possible.

n Algunes opcions de serveis específics

Serveis d’assistència d’emergència de 24hores.

Serveis de tecnologia i equipament adaptat.

Serveis de suport per a activitats d’oci(serveis de lleure).

Salut i seguretat dels usuaris

n Polítiques i procediments de salvaguarda del’explotació de la persona.

n Mètodes per assegurar l’atenció sanitària dela persona.

n Dieta i nutrició; medicació i seguretat en lallar.

La salut, des del punt de vista del comportament,serà supervisada i seguida per l’equip de suport(centre de salut mental especialitzat de novacreació).

Personal

n Supervisor del programa. Organitza els tornsde personal; supervisa el personal; asseguraque els programes es portin a terme. Ajuda elpersonal d’atenció directa.

n Personal d’atenció directa de dia. Ràtio 1:4usuaris. Serà el principal facilitador del suportque la persona requereix a la comunitat i tindràles habilitats necessàries per donar suport aaquesta població.

n Personal de nit. Ràtio 1:6 usuaris (o 12 en elcas de dos mòduls contigus).

n Personal de suport. L’equip de suport (centrede salut mental especialitzat de nova creació).


Formació del personal

L’encarregat de la formació serà l’equip de su-port (centre de salut mental especialitzat de novacreació). Els temes serviran per incrementar leshabilitats i els coneixements necessaris per de-senvolupar les seves responsabilitats.

Desenvolupament i manteniment dels cercles desuport informal

Un model d’habitatge com el que es proposa hade tenir en compte el desenvolupament i el man-teniment dels cercles de suport informals (família,veïns, amics...).

Avaluació d’aquests programes (projectes)

El disseny d’aquest servei incorpora avaluacionsdel procés (avaluació del nivell d’execució de lestasques principals); avaluacions de producte ode resultats (en les quals el personal clau avaluaels avenços i el nivell de participació comunità-ria); i avaluació de terceres parts sobre la quali-tat del servei segons els estàndards marcats.

Des de les dues xarxes

9 - Grup d’estudi i derivació (GED)

Atès que actualment el Departament de Sanitat iel Departament de Benestar i Família gestionenles places de forma diferent i que l’aplicació im-mediata del model sanitari (el metge decideix l’in-grés seguint les pautes de sectorització) potresultar difícil, es planteja la creació, a cada terri-tori, d’un òrgan mixt que estudiï, valori i decideixila derivació. (Es planteja un model inspirat en laComissió Interdisciplinar Mixta Sociosanitària(CIMS) que tants bons resultats està donant a laxarxa sociosanitària). Hi hauria d’haver un GEDa cada regió sanitària.

Aquest grup d’estudi i derivació pot estar consti-tuït per:

n Representants fixos que ostenten la capacitatdecisòria:

Un referent del Departament de Benestar iFamília preferentment territorial, que podriaser el cap de servei d’atenció a les persones.

Un referent de Sanitat, preferentment elresponsable de salut mental de la regiósanitària corresponent.

n Representants fixos dels recursos assistencials:

Una persona del SESM-DI.

Una persona de la llar-residència que licorrespon per zona. És un recurs que had’estar molt lligat al servei especialitzat.

Una persona de la residència, en el cas quen’hi hagi.

Una persona de la unitat d’hospitalitzaciópsiquiàtrica especialitzada.

n Representants dels recursos de referència de lapersona que s’avalua:

Només hi assisteixen quan tenen personesque necessiten una plaça en un hospital o enuna llar-residència especialitzada.

Una persona del centre d’assistència a ladisminució (CAD) de referència de lapersona que s’avalua.

Una persona de la unitat d’aguts on estàhospitalitzat en els casos en què es preveuenproblemes per a l’externament.

Una persona de l’equip del centre onresideix o acut la persona afectada.

Objectius del grup

n Coordinar a cada regió sanitària l’estudi il’avaluació de les necessitats de les personesamb RM que presenten trastorns mentals o de


conducta, estiguin on estiguin.

n Centralitzar les demandes, gestionar les llistesd’espera i decidir els casos que s’han de derivartriant el recurs que calgui.

n Promoure la connexió i comunicacióadequades.

n Establir les prioritats, d’acord amb lesnecessitats de cada usuari.

n Convertir-se en punt de referència per alsprofessionals i els usuaris amb RM quenecessitin atenció en salut mental.

n Orientar l’Administració: proposar la millorad’alguns serveis o recomanar la creació deserveis necessaris i inexistents a la seva zona.

n Fer el seguiment dels casos en els quals lautilització del recurs és temporal.

10 - Unitats d’hospitalitzaciópsiquiàtrica especialitzada

A més a més de tots els recursos abans esmen-tats, cal posar en marxa de manera experimen-tal aquestes unitats, atès que hi ha persones ambretard mental que, en alguns moments, presentengreus problemes de comportament o manifesta-cions psíquiques que produeixen una importantalteració social i de l’entorn. És difícil atendre’lsen els dispositius existents, ja que en les residèn-cies de diagnòstic dual no disposen dels mitjansde contenció adequats, i les situacions que pre-senten tampoc no són adaptables a un ingrés enuna unitat d’aguts. D’una banda, calen lescondicions de contenció d’un hospital psiquiàtrici de l’altra, un ingrés de mitja o llarga estada(entre 6 mesos i un any).


Formació del personal de la xarxa de discapacitatintel·lectual i trastorn mental

L’eficàcia i la qualitat dels serveis per a personesamb retard mental i trastorns mentals i/o de laconducta estan estretament relacionades amb ladisponibilitat de professionals suficientment capa-citats i amb experiència en tots els àmbits. La sevamancança, sobretot de psiquiatres, pot ser una deles principals barreres per al desenvolupamentd’una xarxa d’atenció especialitzada (Parmenter,1988; Zarfas, 1988; Day, 1992; MHMR, 1993).

De l’anàlisi de la situació d’altres països, s’ob-serva que la importància dels aspectes formatiusvaria enormement i està estretament lligada aldiferent grau de desenvolupament dels serveisque atenen les necessitats específiques de salutmental d’aquesta població. En llocs comAnglaterra, la formació ha estat i és un objectiuprioritari des de fa molts anys, i tant els psiquiat-res com els psicòlegs i el personal d’infermeriareben formació especialitzada i continuada (Dayi Jancar, 1991).

Tanmateix, el desenvolupament de nous modelsassistencials, més comunitaris i integradors, haobligat a incloure en els plans formatius profes-sionals no especialitzats, particularment el perso-nal d’atenció directa i els àmbits assistencialsprimaris.

És evident que l’eficàcia de les estratègies d’in-tervenció sobre les alteracions mentals i/oconductuals no només depèn de la capacitat delsequips tècnics per elaborar i comunicar amb cla-redat els plans a la resta de professionals(Morgan, 1990; Shaddock i cols, 1986), sinótambé, i sobretot, de la capacitat, formació i mo-tivació dels professionals que tenen la responsa-bilitat directa per dur-los a terme (Aylward,Schloss, Alper i Green, 1995), com també de lacoordinació entre tots ells.

És per aquest motiu que, a fi d’assegurar el resul-tat del procés d’intervenció, cal garantir la “com-plicitat” de tots els professionals. Aquest fet, quepodem anomenar “adherència al protocol de

tractament”, està fortament lligat a les capacitats,l’ensinistrament i l’experiència de les persones, laqual cosa no inclou únicament la formació espe-cífica i la supervisió en tècniques d’avaluació iintervenció conductual, sinó també el reconeixe-ment de les actituds i les creences pròpies sobre lanaturalesa de la conducta en subjectes amb re-tard mental (Worchel i Cooper, 1983).

L’objectiu pel qual caldria avançar en propostesa mig termini ha de ser la inclusió de mòduls re-lacionats amb la salut mental en els diferentsplans d’estudis formatius de les especialitats uni-versitàries relacionades amb el retard mental:medicina, psiquiatria, psicologia, pedagogia,educació social, infermeria i treball social.

Actualment, hi ha poca oferta estructurada en laformació de salut mental a Catalunya. Tot i així,el curs sobre patologia dual que s’imparteix ca-da any a l’Institut d’Estudis de la Salut i el màsterespecífic que ofereix la Universitat Autònoma deBarcelona tenen un gran nivell.

Per assolir el nivell mínim de formació i capacitarels professionals que han de treballar en la xar-xa especialitzada en salut mental amb personesamb RM, es proposen els programes que es pre-senten a continuació:

Programa per a especialistes en psiquiatria

n Objectiu: oferir formació bàsica en tècniquesd’avaluació psiquiàtrica i conductual enpersones amb retard mental.

n Metodologia: Cursos monogràfics presencialsde 4 hores de durada amb utilització dematerial docent i treball amb casos reals. Enfinalitzar el curs, la Secció de Retard Mental del’Organització Mundial de Psiquiatria lliuraràun certificat acreditatiu.

n Patrocinadors: Secció de Retard Mental del’Organització Mundial de Psiquiatria.Associació Europea per a la Salut Mental i elRetard Mental. Associació Espanyola per al’Estudi Científic del Retard Mental.


Programa per a professionals tècnicsde les institucions i els serveismultidisciplinaris de la xarxa(psicòlegs, psicopedagogs, educadorssocials, personal d’infermeria i treballsocial)

n Objectiu: capacitar i acreditar les personesamb responsabilitat en els serveis pel que fa alsconeixements generals sobre salut mental,tècniques d’avaluació i elaboració de plansd’intervenció conductual, supervisió delpersonal i treball en equip.

n Metodologia: Cursos monogràfics presencialsde 21 hores de durada, amb utilització dematerial docent i treball amb casos reals. Ensuperar (avaluació) el curs, l’Escola de Doctorati Formació Continua de la Universitat Autònomade Barcelona lliurarà un certificatd’aprofitament.

n Direcció, coordinació i personal docent:Departament de Psiquiatria i Psicologia Mèdicade la Universitat Autònoma de Barcelona.

n Patrocinadors: Departaments de Benestar iFamília i de Sanitat i Seguretat Social de laGeneralitat de Catalunya. Associació Espanyolaper a l’Estudi Científic del Retard Mental.

Programa per a professionals noqualificats (atenció directa) de lesinstitucions de la xarxa d’atenció a les persones amb disminuciópsíquica

n Objectiu: capacitar els professionals ambresponsabilitat sobre l’atenció directa de lespersones amb retard mental en tècniquesd’avaluació i intervenció dels trastorns mentalsi/o de la conducta.

n Metodologia: programa de formació isupervisió continua en el lloc de treball impartitpels professionals tècnics capacitats en el 2nnivell, amb material docent i treball amb casosreals.


Funcionament del circuitassistencial

S’ha de crear un estil en el qual les dues xarxes(la de Benestar i Família i la de Sanitat iSeguretat Social) formin un continu, de maneraque la persona afectada rebi la millor assistènciai utilitzi el recurs mes adequat en cada moment.Tot aquest pla implica una visió compartida entretots dos departaments i un esperit de col·labora-ció conjunta (FIGURA 2).

Servei especialitzat RM-DI, eix del circuit

Es trobi on es trobi la persona que cal atendre(domicili, llar, llar-residència, centre especial detreball, centre ocupacional, centre de dia, respiro residència) sempre tindrà el suport sanitari delcentre d’atenció primària. Bé en el seu lloc de re-sidència, bé en la consulta mèdica, bé en el CAD(centre d’assistència a la disminució), es produi-rà la detecció d’un possible trastorn mental.L’ideal seria que el CAP derivés aquesta personaal SESM-DI. Des d’allí, se li proporcionarà assis-tència ambulatòria i se l’enviarà al domicili sical. S’ha de tenir en compte que aquesta possibi-litat és relativament freqüent. Aquest tractament

ambulatori, que es pot produir des d’un primermoment o més tard, acompanyat del suport a lafamília i als professionals del recurs que li perto-qui per zona, pot ser suficient. El diagnòstic clínicque presenti la persona afectada pot fer necessà-ria l’hospitalització. En aquest cas, es poden uti-litzar altres recursos, que han d’estar sempremarcats per la temporalitat.

Unitat d’hospitalització psiquiàtricaespecialitzada

Hospitalitzacions de mitja i llarga estada (6 me-sos/un any) per aquelles persones que necessi-ten una atenció psiquiàtrica d’alta intensitat idurant un temps perllongat.

Adaptacions del recursos al nou circuitRM-TM

n Aguts (de la xarxa de salut mental):hospitalitzacions breus de casos aguts amb unamalaltia psíquica o un trastorn de conducta enpersones amb RM. El malalt és enviat pel SESM-DI, seguint la mateixa dinàmica que un centrede salut mental d’adults i tenint en compte lasectorització. Hi ha d’haver un compromís en eltreball conjunt de la preparació de l’alta des delmateix moment en què es produeix l’ingrés.

DomiciliPrg. suport habitatgeLlar-residènciaLlar amb suport

Serveiespecialitzat

SM-DI

GED

Empresa ordinàriaCETCOCD

Persona

Xarxa sanitària

Assistència primària

CSM

Aguts

Unitat d’hospitalizaciópsiquiàtrica especialitzada

Xarxa de disminució

CAD

Llar-residènciaLleuger/mitjà TMResidènciaLleuger/mitjà TMResidènciaGreu/profund TM

CDIAP

FIGURA 2 - CIRCUIT ASSISTENCIAL DE SALUT MENTALPER A PERSONES AMB DISCAPACITAT INTEL·LECTUAL


n Residència RM-TM (per a persones amb retardmental i trastorn mental o de conducta afegit).N’hi ha de dos tipus: per a persones amb retardmental lleu-moderat i per a persones amb retardmental greu-profund. Ha de proporcionar dostipus de serveis:

Estada mitjana (places de respir): estadesmitjanes equivalents al concepte de les unitatsde subaguts de psiquiatria general, però enles quals no sembla adequat que puguinconviure persones amb retard mental. Lapersona procedeix d’una unitat d’aguts o bédel domicili o d’altres recursos. La derivaciósempre estarà indicada pel SESM-DI. Estracta de persones amb un quadre psiquiàtrico un trastorn greu de conducta que tendeixena la cronificació i necessiten una atenció moltrepetida en el centre especialitzat i moltsingressos en unitats d’aguts, sense que el seucas es pugui resoldre adequadament.

Llarga estada: per a pacients que necessitenuna atenció psiquiàtrica intensa ambpronòstic evolutiu de caràcter greu.Procedeixen de l’alta rotació o directamentdel servei especialitzat, amb objectiusclarament definits.

n Llar-residència de diagnòstic dual (per apacients amb diagnòstic lleuger i mitjà ambproblemes de comportament o malaltia mental)

En el nombre reduït de places coexisteixenels dos conceptes de les altres residències.Poden fer-se servir com a alternativa, teninten compte la variable que introdueix estarimmers en la comunitat. Per aquest motiu lagravetat de la patologia psiquiàtrica o deltrastorn de conducta ha de ser menor que enels casos que ingressin a la residència dediagnòstic dual.

Poden rebre pacients procedents de la llarfamiliar i de la residència RM-TM de pacientsamb RM lleuger i mitjà, com a pas intermedia un retorn a un recurs normalitzat delDepartament de Benestar i Família.

Grup d’estudi i derivació (GED)

Funcions de les persones que integren el GED

n Els representants fixos dels departaments deBenestar i Família i Sanitat i Seguretat Social:

Fixen el calendari de reunions.

Disposen en tot moment de les places lliuresexistents a cada recurs.

Un cop han escoltat les valoracions i lesopinions de la resta dels membres del grup,cerquen el consens per ubicar cada personaen el recurs més adequat a la seva situació.En el cas excepcional que el grup no arribi alconsens poden decidir tots dos i la sevadecisió és vinculant en relació amb el recursde què es tracti.

Han de resoldre les situacions d’urgènciaque no puguin esperar a la pròxima reuniódel grup, sempre inexcusablement desprèsde la valoració del cas per l’equip del SESM-DI.

n El representant fix del SESM-DI:

Actua com a secretari del grup i preparal’ordre del dia. Per això recull elsplantejaments dels representants fixos de Sanitat i Seguretat Social i Benestar i Família i les demandes dels diferentsrecursos d’ambdues xarxes.

Per a la reunió ha de d’haver valorat idiagnosticat totes les persones sobre lesquals hi hagi una sol·licitud de plaça o dederivació.

Suggereix des d’aquesta valoració quina ésla millor orientació per a cada persona en elcas que sigui necessari l’ingrés:

Unitat d’aguts de psiquiatria

Llar-residència de diagnòstic dual

Residència de diagnòstic dual


Unitat d’hospitalització psiquiàtricaespecialitzada

En alguns casos es pot plantejar eltractament ambulatori (el pacient es mantéen el recurs actual i és tractat per l’equip delSESM-DI)

Aixeca acta dels casos avaluats i de lesdecisions preses.

n Els altres representants fixos pertanyen a lallar-residència i a la residència especialitzadaper a persones amb diagnòstic dual del territori.

En la majoria dels casos reben les demandesd’acollir persones amb RM i patologiapsiquiàtrica activa o trastorns de conducta.En altres, són ells mateixos els que sol·licitenla derivació dels usuaris que han millorat aaltres recursos normalitzats de la xarxa.

Aporten la seva experiència en l’acollidad’aquestes persones i donen la seva opiniósobre la idoneïtat de derivar-los al seucentre.

n Representants de la resta de recursos de lesxarxes:

Assisteixen exclusivament quan tenen unapersona que necessita una derivació aconseqüència del seu estat.

Aporten tota la informació relativa a lapersona i a les dificultats que planteja elcentre.

Garanteixen el retorn desprès de larecuperació, si escau.

Orientacions de funcionament:

n El servei especialitzat assumeix laresponsabilitat de convocar la persona o lespersones de cada recurs que han d’assistir a lareunió del GED i de consensuar l’ordre del dia.

n Els representants d’aguts (amb diverses unitatsa cada regió sanitària), del CAD i del centre deBenestar i Família relacionats amb la personaafectada poden variar en nombre i nom segonsels casos que es tractin.

n El grup estudia i avalua de manera objectivales diferents persones amb necessitats de plaçaen algun recurs i fa la priorització de lesderivacions i els representants delsdepartaments de Benestar i Família i de Sanitati Seguretat Social prenen la decisió última i elmoment d’aplicació pel que fa als seus serveis.

n En cada reunió del GED, cal estudiar lesnecessitats dels casos i decidir el projecte, quepot coincidir o no amb la demanda plantejadaa l’inici, de manera interdisciplinària, col·lectivai consensuada.

¿Són necessaris els canvis respecte alfuncionament actual?

n El Departament de Sanitat i Seguretat Socialha d’indicar a les unitats d’aguts i a les unitatsd’hospitalització psiquiàtrica especialitzada quehan d’acceptar els ingressos procedents delservei especialitzat, la qual cosa implica unasituació de coordinació, i també cal consensuarels criteris d’ingrés i elaborar el protocolcorresponent.

n El Departament de Benestar i Família ha dedeterminar les places d’estada mitjana i llarga a les residències i les llasr-residències dediagnòstic dual.

n El Departament de Benestar i Família ha defacilitar el retorn o la derivació als recursosnormalitzats de la seva xarxa de les personesque hagin obtingut una millora dels símptomesinicials.

n Els referents dels departaments de Benestar iFamília i Sanitat i Seguretat Social del GED hand’actualitzar les places disponibles en el momentde cada reunió i han de tenir capacitat decisòriaen les derivacions que es considerin indicades.


n En els contractes que s’estableixin amb lesentitats proveïdores, l’Administració had’explicar tots els nous compromisos que esderiven de l’aparició del circuit especialitzat deRM:

Les persones amb retard mental han depoder ingressar a les unitats d’aguts i a lesunitats d’hospitalització psiquiàtricaespecialitzada.

En totes les llars-residències i residènciesgenerals hi ha d’haver almenys entre un 5 %i un 10 % d’usuaris amb trastorns deconducta.

En les residències de patologia dual, caldefinir el nombre de places de rotació perepisodis de curta estada.

L’objectiu principal d’aquest plantejament és quetots els recursos formin una única xarxa enl’aspecte assistencial del malalt i que s’evitin lesinterrupcions i els buits en la continuïtat deltractament i en el suport de les seves necessitats.


Avaluació

En una proposta innovadora com la que es pre-senta en aquest estudi, cal plantejar-se l’avalua-ció de funcionament i de resultats des del primermoment, sobretot en els nous recursos i estructu-res. En primer lloc, l’avaluació s’ha de centrar enl’aspecte quantitatiu de l’activitat realitzada,però tenint en compte també una avaluació qua-litativa, que si ja resulta difícil de portar a lapràctica en l’àmbit general de la salut mental,encara ho és molt més quan es tracta amb per-sones amb retard mental.

Avaluació del servei especialitzat ensalut mental per a persones ambdiscapacitat intel·lectual

n Formalització del CMBD (conjunt mínim bàsicde dades) segons l’activitat assistencial delscentres de salut mental de Catalunya. Atès queen aquests serveis tindran una gran importànciales visites al domicili familiar i als centres delDepartament de Benestar i Família, ja siguinllars-residències, residències, centresocupacionals o centres especials de treball, elcomptador (P23, visites domiciliàries) ha de serpreferent sobre els comptadors que indiquen elprofessional que ha fet la visita.

n Llista d’espera i temps mitjà d’espera (s’ha de comptar des que es recull la demanda del’assistència fins que es du a terme la primeraentrevista).

n Satisfacció dels residents, amb seguiment iresolució de les queixes, dels suggeriments i deles reclamacions

n Elaboració d’una memòria que, a més derecollir l’activitat del CMBD, reculli totes lesdades relacionades amb el treball en xarxa:contactes amb altres xarxes (ensenyament,benestar social, justícia, etc.), activitats desensibilització, activitats de formació, etc.

Avaluació de la llar-residència per apersones amb retard mental límit,lleuger o mitjà amb trastorns mentalso de conducta

n Programa d’atenció interdisciplinariindividualitzat, revisat anualment.

n Satisfacció dels residents, amb seguiment iresolució de les queixes, dels suggeriments i deles reclamacions.

n Memòria en la qual es descriuen lescaracterístiques de totes les persones que haginutilitzat el recurs al llarg de l’any:

I - Nombre d’ingressosII - Temps d’estadaIII - Grups d’edat, sexe, grau de RM i

diagnòstic clínic del trastorn mental o de conducta

IV - Protocols i registres utilitzats seguint lanormativa del Departament de Benestari Família:- Protocol d’ingrés i acollida- Protocol per a l’atenció psicològica

als residentsV - Coordinacions establertes amb els

centres ocupacionals i els centresespecials de treball

VI - Coordinacions establertes amb el SESM-DI

Avaluació del grup d’estudi i derivació

n Llibre d’actes de les reunions en les quals esregistren els casos tractats i les decisionsadoptades.

n Llista i temps mitjà d’espera (comptat a partirdel moment en què des de qualsevol recurs se’ndemana la derivació a un altre fins que esrealitza el trasllat o es dóna resposta alproblema). En aquest concepte s’inclou eltractament in situ, després de valorar que elpacient ja es troba en el recurs més adequat peral seu estat.


n Memòria que reculli tots els casos tractatsdurant l’any:

I - Nombre de sessionsII - Nombre de casosIII - Grups per edat, sexe, grau de RM,

diagnòstic clínic del trastorn mental o deconducta i recursos on s’han derivat elspacients

IV - Seguiment


Reconversió de les unitats deretard mental de mitjana illarga estada (MILLE) alshospitals psiquiàtrics

A partir de l’estudi que han realitzat els diferentsequips amb les 962 persones amb retard mentalresidents a les unitats de MILLE dels hospitals psi-quiàtrics, es tracta de discriminar si hi ha grupsidentificables amb diferents necessitats queorientin el tipus de reconversió que es necessita.En l’ANNEX 1 s’especifiquen els resultats de l’estu-di complet.

Perfils d’agrupament

S‘han configurat diversos perfils d’usuaris relacio-nats amb les condicions dels possibles recursos.

S’utilitzen dues variables-criteris fonamentals: elsdos grups d’edat (<65,>65) i els nivells de retardmental (lleuger-mitjà, greu-profund).

L’altre criteri fonamental per determinar el perfild’agrupament fa referència al tipus de suportexigit per la situació clínica i de dependència del’usuari. S’ha creat una nova variable-criteri apartir de l’índex d’acumulació de malaltia (IAM),tant somàtica com psiquiàtrica, i la puntuació del’escala Barthel. Els punts de tall són:

n IAM: usuaris que tenen una puntuació greu oextrema (3,4) en qualsevol aparell somàtic (nopsiquiàtric).

n IAM: usuaris que tenen puntuació greu oextrema en l’apartat de psiquiatria.

n Barthel: usuaris amb puntuació inferior a 4(greu o extrema).

Amb aquesta nova variable es defineixen els di-ferents subgrups, segons si exigeixen suport pera la situació somàtica, psiquiàtrica i de depen-dència-Barthel, a més dels subgrups mixtos (perexemple, somàtic+psiquiàtric). Aquí es presententotes les possibilitats grupals, segons els criterisespecificats, per poder determinar el tipus de re-curs que necessiten.

La subpoblació amb retard mental greu-profund

La FIGURA 3 fa referència a la distribució dels di-ferents perfils, d’acord amb els criteris esmentats,de la subpoblació amb retard greu i profund. Untotal de 89 usuaris necessiten suport bàsic. Els383 restants conformen tres subgrups:

n 244 usuaris amb patologia psiquiàtrica,associada o no a patologia somàtica i/oBarthel (d’aquest grup es deriven 4 subgrupsmés segons si compleixen un, dos o tres delscriteris establerts).

n 82 usuaris sense trastorn psiquiàtric, ambpatologia somàtica, associada o no a Barthel(per això, a l’esquema, apareixen dossubgrups).

n 56 usuaris que només presenten dependènciagreu o extrema de Barthel.

TAULA 4 - USUARIS AMB RETARD MENTAL GREU-PROFUND. PERTINENÇA INSTITUCIONAL

Centres <65 anys >65 anys TotalBarcelona

R. Torribera 14 4 18S. Joan de Déu SSM 34 13 47Benito Menni CASM 56 21 77Sagrat Cor SSM 4 4 8

TarragonaS. Villablanca 224 9 233I. Pere Mata 47 10 57

GironaSalt-IAS 28 3 31

Totals 407 64 471


La subpoblació amb retard mental lleuger-mitjà

La FIGURA 4 fa referència a la distribució dels di-ferents perfils, d’acord amb els criteris esmentats,de la subpoblació amb retard lleuger-mitjà. Untotal de 177 usuaris tenen necessitat de suportmínim.

TAULA 5 - USUARIS AMB RETARD MENTAL LLEUGER-MITJÀ. PERTINENÇA INSTITUCIONAL

Centres <65 anys >65 anys TotalBarcelona

R. Torribera 31 1 32S. Joan de Déu SSM 48 47 95Benito Menni CASM 35 43 78Sagrat Cor SSM 14 10 24

TarragonaS. Villablanca 90 42 132I. Pere Mata 69 33 102

GironaSalt-IAS 26 2 28

Totals 313 178 491

Usuaris de 65 anys i més:

Hi ha un total de 178 usuaris, 65 dels quals ne-cessiten suport bàsic. Els 113 amb exigència desuport es distribueixen així:

n 62 usuaris amb suport psiquiàtric, associat ono a suport somàtic o Barthel (es deriven,doncs, 3 agrupacions segons si compleixen 1 omés criteris).

n 32 usuaris sense patologia psiquiàtrica, ambpatologia somàtica i/o Barthel (dos subgrups).

n 19 usuaris que només presenten criteri Barthelde dependència.

Usuaris de menys de 65 anys:

Hi ha un total de 313 usuaris, 112 dels quals ne-cessiten suport bàsic. Els 201 amb exigència desuport es distribueixen així:

n 156 usuaris amb suport psiquiàtric, associat ono a suport somàtic o Barthel (es deriven,doncs, 4 agrupacions segons si compleixen 1 omés criteris).

n 5 usuaris sense patologia psiquiàtrica, ambpatologia somàtica i/o Barthel (dos subgrups).

n 10 usuaris que només presenten criteri Barthelde dependència.

Plantejament de reconversió

Les necessitats que presenten aquestes personessón equivalents a determinats serveis que hi haen aquest moment i en alguns casos exigeixencerta especialització.

1 - Residència d’avis del Departament deBenestar i Família = 84

65 usuaris amb RM lleuger-mitjà, >65 anys.

19 usuaris amb RM lleuger-mitjà, >65 anysamb dependència Barthel.

2 - Residència sociosanitària = 109

32 usuaris amb RM lleuger-mitjà, >65 anysamb patologia somàtica important idependència Barthel.

18 usuaris amb RM lleuger-mitjà, >65 anysamb patologia psiquiàtrica i somàticaimportant.

10 usuaris amb RM lleuger-mitjà, >65 anysamb patologia psiquiàtrica i dependènciaBarthel.

4 usuaris amb RM lleuger-mitjà, >65 anysamb patologia psiquiàtrica, somàtica idependència Barthel.

35 usuaris amb RM lleuger-mitjà, <65 anysamb patologia somàtica important.

10 usuaris amb RM lleuger-mitjà, <65 anysamb dependència Barthel.


FIGURA 3 - USUARIS AMB RETARD MENTALGREU-PROFUND. TOT CATALUNYA

FIGURA 4 - USUARIS AMB RETARD MENTALLLEUGER-MITJÀ. TOT CATALUNYA

< 65 anys> 65 anys

Criteris d’agrupacióPsiquiàtric = 3/4Somàtic = 3/4Barthel = 1/2/3

Usuaris amb retard mental greu-profund (471)

Suport bàsic89809

Amb trastorn psiquiàtric24421727

Amb trastorn somàtic826517

Només Barthel564511

Només somàtic30255

Somàtic+Barthel

524012

Només Psiquiàtric66623

Psiquiàtric+somàtic

52466

Psiquiàtric+Barthel

655411

Psiquiàtric+somàtic+Barthel

6155

6

Criteris d’agrupacióPsiquiàtric = 3/4Somàtic = 3/4Barthel = 1/2/3

Usuaris amb retard mental lleuger-mitjà (491)

> 65 anys178

Suport bàsic65

Amb suport113

Psiquiàtric62

Somàtic32

Barthel19

Psiquiàtric: 30Psiquiàtric+somàtic: 18Psiquiàtric+Barthel: 10Psiquiàtric+somàtic+Barthel: 4

Somàtic: 18Somàtic+Barthel: 14

Suport bàsic112

Amb suport201

Psiquiàtric156

Somàtic35

Barthel10

Psiquiàtric: 95Psiquiàtric+somàtic: 43Psiquiàtric+Barthel: 10Psiquiàtric+somàtic+Barthel: 4

Somàtic: 25Somàtic+Barthel: 10

< 65 anys313


3 - Residència de diagnòstic dual (RM lleuger-mitjà) = 186 (tots amb patologia psiquiàtricagreu).

301 usuaris amb RM lleuger-mitjà, >65 anys.

952 usuaris amb RM lleuger-mitjà, <65 anys.

43 usuaris amb RM lleuger-mitjà, <65 anysamb patologia somàtica.

8 usuaris amb RM lleuger-mitjà, <65 anysamb dependència Barthel.

10 usuaris amb RM lleuger-mitjà, <65 anysamb patologia somàtica i dependènciaBarthel.

Com es pot observar, en aquest grup hi ha1251+2 usuaris que compleixen les caracterís-tiques de les residències per a persones amb re-tard mental i trastorn mental o de conductagreus. Els altres usuaris requereixen serveis assis-tencials més ben dotats segons les alteracions so-màtiques i la dependència afegides quepresenten.

4 - Residència de diagnòstic dual (RM greu-profund) = 244 (tots amb patologia psiquiàtricagreu).

66 usuaris amb patologia psiquiàtrica.

52 usuaris amb patologia psiquiàtrica isomàtica.

65 usuaris amb patologia psiquiàtrica idependència Barthel.

61 usuaris amb patologia psiquiàtrica,somàtica i dependència Barthel.

5 - Llar-residència = 112.

112 usuaris amb RM lleuger-mitjà, <65anys.

6 - Residència de persones amb RM profund =227.

89 usuaris amb suport bàsic.

56 usuaris amb dependència.

82 usuaris amb trastorn somàtic.


TAULA 6 - PLANTEJAMENT DE RECONVERSIÓ DE LESPERSONES AMB RM, ACTUALMENT HOSPITALITZADES ALES UNITATS DE MILLE

Residència d’avis 84Residència sociosanitària 109Residència de diagnòstic dual lleuger-mitjà 186Residència de diagnòstic dual greu-profund 244Llar-residència 112Residència de profunds 227

El plantejament de la TAULA 6, resum global de totel que s’ha explicat abans, no implica queaquestes persones hagin de viure necessàriamenten centres d’aquest tipus sinó que necessiten queles seves necessitats siguin ateses en el mateix ni-vell si han de romandre als hospitals psiquiàtrics.

Entre els usuaris assignats a les residències dediagnòstic dual hi ha usuaris amb problemà-tiques molt greus que potser necessitarien un re-curs d’alta seguretat i de molta especialització.Dins d’aquesta línia i de forma experimentalapareix la nova unitat d’hospitalització psiquià-trica especialitzada.

La situació de cada institució está definida a la FI-GURA 5.

0

20

40

60

80

100

120

140

S.Villablanca San Juande Dios SSM

Benito MenniCASM

SagradoCorazón SSM

I. Pere Mata Salt-IAS R. Torribera

FIGURA 5 - NECESSITATS ASSISTENCIALS DELS HOSPITALS PSIQUIÀTRICS

Residències d’avisResidències sociosanitàriesResidències de diagnòstic dual lleuger-mitjàResidències de diagnòstic dual greu-profundLlar-residènciaResidència profunds


Recomanacions

1 - Les persones amb RM i trastorn psíquic hande rebre atenció als recursos assistencials exis-tents per a la població, tenint en compte les sevespeculiaritats.

2 - S’ha de fer un esforç d’adaptació dels siste-mes de funcionament de tots els serveis actuals ala realitat d’aquestes persones, ateses les dificul-tats de diagnòstic, tractament, comunicació illenguatge.

3 - S’han d’aplicar les mesures oportunes a cadaservei per tal d’afavorir la millor atenció possibled’aquestes persones a partir del coneixement deles seves peculiaritats i d’un esforç d’adaptaciódels sistemes en funcionament.

4 - La persona amb RM necessita rebre una aten-ció integral. Cal superar la perspectiva méstradicional (intervencions farmacològiques iconductuals) a partir de la intervenció d’unequip interdisciplinari que faciliti l’atenció globali l’adaptació de les tècniques diagnòstiques i lesintervencions a les seves especificitats.

5 - Ateses aquestes dificultats i especificitats i lacomplexitat actual per tal d’accedir als recursosadients segons les necessitats d’aquest grup depoblació es proposa:

n Una nova línia de formació específica,adreçada als diferents professionals implicatsen l’atenció.

n La creació de serveis especialitzats de salutmental per a les persones amb retard mentalen convivència amb la xarxa normalitzada(tant de Sanitat i Seguretat Social com deBenestar i Família), de forma coordinada ieficaç.

Servei especialitat en salut mental per apersones amb discapacitat intel·lectual.

Llar-residència per a persones ambdiscapacitat intel·lectual i trastorns deconducta o malaltia mental.

Unitat d’hospitalització psiquiàtricaespecialitzada per a persones ambdiscapacitat intel·lectual i trastorns deconducta molt greu a causa d’una malaltia mental.

n La creació d’un grup d’estudi i derivació.

6 - Els serveis actuals dels hospitals psiquiàtricson es troba aquesta població s’han d’adaptarper tal de donar suport al procés de reconversió.Aquesta adaptació, que es mostra a la TAULA 6,segueix la línia de l’estudi realitzat.

7 - Cal continuar i aprofundir en la col·laboracióentre els departaments de Benestar i Família iSanitat i Seguretat Social per tal d’afrontaraquest procés i en general per millorar l’atencióde les persones amb retard mental que presen-ten, a més, trastorns psíquics o de conducta(diagnòstic dual).

8 - S’ha de tendir a una territorialització única aCatalunya, que simplifiqui i faciliti una millor co-ordinació i cooperació entre els recursos de-pendents dels diferents departaments.

9 - La valoració clínica de l’estat de la personaha de ser la que determini quin ha de ser el trac-tament i el recurs que millor s’adapta a les sevesnecessitats en cada moment de la seva evolució.


Annex 1 - Estudi de lapoblació amb retard mentalhospitalitzada actualment ales unitats de mitjana i llargaestada (MILLE)

OBJECTIU: Estudiar les característiques de lespersones que actualment estan ingressades a lesunitats de MILLE dels hospitals psiquiàtrics i quetinguin algun diagnòstic de retard mental, se-gons els criteris de la CIM 9, amb la finalitat dediscriminar si hi ha grups identificables amb di-ferents necessitats, per tal de poder ajudar a reu-bicar-los si poden beneficiar-se d’altres recursosexistents, com també orientar, si cal, la reconver-sió de les unitats actuals.

MOSTRA: La totalitat de les persones ingressadesals hospitals psiquiàtrics de la xarxa de salutmental amb un diagnòstic de retard mental.

METODOLOGIA: Aplicació de diverses escales:

En la totalitat: escala consensuada entre els cent-res que consta de 13 indicadors, pels quals s’uti-litzen escales validades, com ara la CIM 9 MC9a. revisió, la CFMTEA (Mises, Fortineau,Jeammet, Lang, Mazet, Plantade, Quemada1990), la Cummulative Illness Rating Scale (Linn,Linn i Gurel 1968, adaptada i traduïda perBulbena i Jauregui), i l’índex de Barthel:

1 - Codi del centre2 - Codi del malalt3 - Data naixement4 - Sexe5 - Anys d’hospitalització6 - Nivell de retard mental7 - Antecedents familiars i causes etiològiques

probables, segons l’Eix 2 de la CFMTEA.8 - Diagnòstics psiquiàtrics (CIM 9)9 - Diagnòstics somàtics (CIM 9)

10 - Trastorns sensorials11 - Gravetat. Índex acumulatiu de malaltia.12 - Tractaments farmacològics13 - Grau de dependència. Escala Barthel14 - Exploracions complementàries (TAC i RNM)15 - Participació en programes d’integració

En una mostra de 837 persones d’ambdós sexesi de totes les edats: Inventari per a la planificacióde serveis i programació individual, ICAP(Bruininks, Hill, Woodcock i Weatherman, adap-tat i traduït per Montero Centeno).

Resultats de l’estudi realitzat.Persones amb RM (total: 962)

Es fa una descripció de cada un dels 15 indica-dors aplicats al total de la població amb retardmental.

TAULA 7 - HOSPITAL DE REFERÈNCIA

Sant Joan de Déu SSM 142Benito Menni CASM 155Sagrat Cor SSM 32S. Villablanca 365Institut Pere Mata 159Salt-IAS 59Recinte Torribera 50Total 962

S’ha de fer constar que al Centre Villablanca hiha un grup de 193 usuaris amb diagnòstic de re-tard mental que depenen de la Diputació deBarcelona (DB) i que tenen un perfil diferent.Fonamentalment són greus i profunds i tots me-nors de 65 anys. Per tant, es presenta algunquadre desdoblat per la distorsió que produeix ala mostra general.

Distribució per sexe

S’observa la relació habitual entre homes (56 %)i dones (44 %), característica de les hospitalitza-cions psiquiàtriques de llarga estada.

TAULA 8 - DISTRIBUCIÓ PER SEXE

Homes DonesRM lleuger-mitjà 265 226RM greu-profund 274 197Total 539 423


Distribució per edat

A la TAULA 9 es pot observar com la poblaciód’hospitalització psiquiàtrica (SCS) és més envel-lida. El gruix de la població de la Diputació deBarcelona (DB) se situa en les franges més joves,fins a 45 anys.

En relació amb l’edat cal dir que la mitjana glo-bal de tots els usuaris és de 54,6 anys (dt=13,2);els usuaris de 65 anys i més amb retard lleuger-mitjà tenen una edat mitjana de 72,7 anys(dt=5,7) i els de retard greu-profund 71 anys(dt=5,5); els usuaris menors de 65 anys amb re-tard lleuger-mitjà tenen 50,9 anys (dt=8,6) i elsque presenten retard greu-profund, 47 (dt=9,2).

Distribució per edat i sexe

Com en la piràmide de població general, tambéen la població estudiada hi ha una major espe-rança de vida en les dones. En tots els graus deRM hi ha més dones que homes majors de 65anys, la qual cosa s’oposa al que s’acaba deveure pel que fa a la mostra total.

Anys d’hospitalització

A la TAULA 11 es pot apreciar en totes dues co-lumnes, tot i que amb major claredat a la colum-na on es recullen únicament els usuarisdependents del Servei Català de la Salut, es potapreciar que els percentatges indiquen clara-ment l’evolució de la reforma. En els últims vintanys, instaurada ja la sectorització a totCatalunya, el percentatge de malalts ingressats ales unitats de MILLE ha estat menor. La distorsióque hi ha a la segona columna en el tram de 21a 30 anys es correspon amb l’arribada al centre

TAULA 9 - DISTRIBUCIÓ PER EDAT

SCS DB TotalNúm. % Núm. % Núm. %

Fins a 35 anys 21 2,73 45 22,92 66 6,85De 36 fins a 45 76 9,90 120 62,50 196 20,46De 46 fins a 55 227 29,51 27 14,06 254 26,38De 56 fins a 64 203 26,40 1 0,52 204 21,18De 65 fins a 74 159 20,67 0 159 16,5175 i més anys 83 10,79 0 83 8,62Total 769 100 193 962 100

TAULA 10 - DISTRIBUCIÓ PER EDAT I SEXE

RM segons grauLleuger-moderat Greu-profund Total

Homes< 65 anys 180 246 426>65 anys 85 28 113Subtotal homes 265 274 539

Dones< 65 anys 133 161 294> 65 anys 93 36 129Subtotal dones 226 197 423


de Villablanca de la major part dels usuaris pro-cedents del tancament de les Llars Mundet.

TAULA 11 - ANYS DE HOSPITALITZACIÓ

SCS (%) SCS + DB (%)< 10 anys 7 7

11-20 anys 9 821-30 anys 25 3631-40 anys 26 23

>40 anys 31 25

Diagnòstics de retard mental

A la TAULA 12 s’observa amb molta claredat comla població resident a Villablanca i que depènencara de la concertació de la Diputació deBarcelona té majoritàriament un retard greu oprofund (sobretot profund). La suma d’aquestsdos diagnòstics representa el 82 %. En canvi, enel cas de la població global de Catalunya quedepèn del Servei Català de la Salut, aquestsusuaris representen el 40 %.

Diagnòstics psiquiàtrics (alguna persona té mesd’un diagnòstic)

Del total de 962 persones n’hi ha 221 (com espot observar a la TAULA 13) que no tenen actual-ment un diagnòstic psiquiàtric. Els diagnòsticsmés freqüents són els trastorns de la personalitati les diferents formes de psicosi. Els trastorns dela personalitat es presenten en totes les variants.Els més freqüentes són el trastorn explosiu, el de-pendent i l’antisocial. També hi ha una gran di-versitat de trastorns psicótics però el més freqüentés l’esquizofrènia paranoide. Tot i l’esforç realit-zat per buscar un diagnòstic en els trastorns deconducta, aquesta categoria és la més freqüent

en la població estudiada. Dins del concepte detrastorn de conducta no classificat en un altrelloc, 133 usuaris presenten un trastorn deconducta de tipus agressiu.

TAULA 13 - DIAGNÒSTICS PSIQUIÀTRICS

Psicosis senils 8Psicosis orgàniques 12Esquizofrènies 84Psicosis afectives 18Estats paranoides 3Altres psicosis no orgàniques 25Psicosis origen infància 66Trastorns neuròtics 25Trastorns de personalitat 156Trastorns sexuals 5Dependència de l’alcohol 4Abús de droges 26Trastorns psicosomàtics 4Síndromes especials 90Reacció d’adaptació 6Trastorns orgànics no psicòtics 3Trastorns depressius no classificats 2Trastorns de conducta 328Trastorns emocionals espec. infan. 5Sense diagnòstic 221

TAULA 12 - DIAGNÒSTICS DE RETARD MENTAL

SCS % DB % Total %RM lleuger 166 22 12 6 178 18RM moderat 290 38 23 12 313 33RM greu 172 22 41 21 213 22RM profund 141 18 117 61 258 27Total 769 100 193 100 962 100


Diagnòstics somàtics

A més dels diagnòstics asenyalats a la TAULA 14,55 usuaris (el 6 %) presenten codis V o E (factorsque influeixen en l’estat de salut i causes externes).

Aquesta informació resulta molt rellevant per l’altnombre d’usuaris amb patologies somàtiques.Aquestes dades s’han de contrastar amb el resul-tat de l’índex acumulatiu per malaltia que es pre-senta més endavant (TAULA 17). Així, encara hi ha339 persones (un 35 %) amb afectació greu i,gairebé totes, amb pluripatologia.

TAULA 14 - DIAGNÒSTICS SOMÀTICS

Núm. %Malalties infeccioses 136 14i parasitàriesNeoplàsies 41 4Malalties endocrines, nutricionals 289 30i metabòliques, i tr. immunitatMalalties de la sang 78 8i òrgans hematopoèticsMalalties del sistema nerviós 595 62i dels òrgans dels sentitsMalalties de l’aparell 305 32circulatoriMalalties de l’aparell 89 9respiratoriMalalties de l’aparell 227 24digestiuMalalties de l’aparell 156 16genitourinariMalalties de la pell 60 6i el teixit subcutaniMalalties de l’aparell 218 23locomotor i el teixit connectiuAnomalies congènites 83 9Afeccions originades 150 16en el període perinatalLesions i emmetzinaments 169 18

Factors associats, anteriors, etiòlogics

S’ha utilitzat l’eix 2 de la CFTMEA, que propor-ciona una gran informació perquè pot recolliralhora múltiples condicions. Com que aquestainformació es basa en les dades de la història clí-nica, en molts casos manca informació, sobretotpel que fa als factors orgànics. En aquesta po-

blació, s’observa la suma de les diferents afec-cions orgàniques i les condicions de l’entorn.

En el cas dels factors orgànics (TAULA 15), el ques’ha trobat amb major freqüència són els factorsperinatals (en la majoria, sofriment cerebral peri-natal), les afeccions cerebrals postnatals (fona-mentalment encefalitis o meningoencefalitis), lesmalalties i afeccions somàtiques invalidants i lesconvulsions i epilèpsia (sobretot epilèpsia idiopà-tica).

TAULA 15 - FACTORS ORGÀNICS

Núm. %Sense factors 93 9,65Factors prenatals 66 6,85Factors perinatals 176 18,27Afeccions cerebrals postnatals 173 17,96Malaltia d’origen genètic 44 4,56Malaltia somàtica invalidant 125 12,98Convulsions i epilèpsia 237 24,61Malaltia somàtica infantil 41 4,25Sense informació 335 34,78

En el cas dels factors i condicions de l’entorn pre-dominen els trastorns mentals o les pertorbacionspsicològiques comprovats a la família (trastornsmentals d’un dels pares, d’un altre membre de lafamília i alcoholisme o toxicomania paterna), lesmancances afectives, educatives, socials i cultu-rals (situacions caracteritzades per la pobresaglobal de les aportacions socials educatives i cul-turals, i en menor proporció per les mancancesafectives) i esdeveniments que comporten la rup-tura de lligams afectius (hi destaca l’hospitalitza-ció o l’estada prolongada i repetitiva en uncentre hospitalari durant la infantesa i la mortd’un dels pares).


TAULA 16 - FACTORS AMBIENTALS

Núm. %Sense factors 86 8,93Trastorn mental comprovat 277 28,76en la famíliaMancances afectives, educatives, 261 27,10socials, culturalsMaltractaments 20 2,07Ruptura de llaços afectius 322 33,43Context sociofamiliar particular 151 15,68Sense informació 177 18,38

Resultats de l’índex acumulatiu de malalties

Aquest índex valora cinc graus d’afectació i agru-pa totes les patologies en cinc apartats: aparellcardiovascular i respiratori (cardíac, vascular,respiratori, ORL i oftalmològic); aparell digestiu(gastrointestinal alt, gastrointestinal baix i fetge);aparell genitourinari (renal i genitourinari); apa-rell musculoesquelètic i teguments (muscular, ossi,dermatològic); afeccions neuropsiquiàtriques(neurologia i psiquiatria –aquest apartat s’hadesdoblat en dos per l’interès que té, en aquestcas, separar les afeccions psíquiques de les so-màtiques alhora de determinar suports diferen-ciats–); i finalment aparell endocrinometabòlic(incloent-hi infeccions i intoxicacions).

Hi ha 624 persones que no presenten patologiagreu en cap aparell (tret de psiquiatria). Pel quefa a les 338 restants, tal com indica a la TAULA 17,es pot deduir que presenten patologia greu endiversos aparells.

Tractaments farmacològics

A la TAULA 18 s’indica el nombre de persones quepren cada tipus de medicació. A la TAULA 19 esmostren els usuaris polimedicats amb els dife-rents grups farmacològics.

TAULA 18 - PERSONES AMB MEDICACIÓ

Núm. %Somàtica 574 60Anticomicial 322 33Ansiolítics 347 36Antidepressius 58 6Neurolèptics 510 53Altres medicacions 250 26

TAULA 19 - COMBINACIÓ DE TRACTAMENTSFARMACOLÒGICS

Núm. %Sense medicació 70 7Solament psiquiàtrica 180 19Solament somàtica 138 14Anticomicial i psiquiàtrica 139 14Somàtica i psiquiàtrica 253 26Anticomicial, somàtica 182 19i psiquiàtrica

TAULA 17 - GRAU D’AFECTACIÓ D’ACORD AMBL’ÍNDEX ACUMULATIU DE MALALTIES

sense lleu moderat greu extremA. cardiorespiratori 577 134 164 51 37A. digestiu 665 127 111 43 17A. genitourinari 759 103 67 23 11A. musculoesquelètic 593 153 126 62 29Afeccions neurològiques 573 81 166 100 43Afeccions psiquiàtriques 195 109 197 366 96Afeccions endocrinometabòliques 462 120 215 109 57


Proves exploratòries

Tot i que actualment es considera que, per tal decontribuir a un millor diagnòstic causal, caldriafer almenys una tomografia o una ressonància ales persones amb RM, en aquesta mostra el per-centatge de pacients als quals s’ha practicataquesta prova és molt baix. Tanmateix, és unadada poc fiable a causa de la dificultat de tro-bar-la en la història clínica d’alguns centres.

A 146 usuaris se’ls ha fet una tomografiaaxial computada (TAC)

A 8 usuaris se’ls ha fet una resonànciamagnètica (RNM)

Programes d’integració a la comunitat

En la resposta d’aquest indicador, no s’ha consi-derat que els usuaris puguin sortir sols o acom-panyats de les seves famílies, sinó més aviat queestiguin inclosos en un programa específic. El re-sultat és que 319 (33 %) segueixen algun pro-grama.

Grau de dependència

Els grups de dependència de la TAULA 20 han es-tat elaborats amb l’índex de Barthel, que valoral’autonomia o la dependència dels subjectes enrelació amb les variables següents: menjar, bany,higiene personal, vestir-se i desvestir-se, controlanal, control vesical, ús del WC, transferència ala cadira-llit, caminar i pujar i baixar escales.

TAULA 20 - GRUPS DE DEPENDÈNCIA

Núm. %Independent 74 7,7Dependent lleu 567 58,8Dependent moderat 111 11,6Dependent greu 112 11,6Dependent total 98 10,3

TAULA 21 - TIPUS DE SUPORT EXIGIT

Núm. %Suport mínim 266 27,7Suport somàtic 73 7,6Suport psiquiàtric 190 19,8Suport Barthel 85 8,8Suport somàtic i psiquiàtric 113 11,7Suport somàtic i Barthel 76 7,9Suport psiquiàtric i Barthel 83 8,6Suport somàtic, psiquiàtric 76 7,9i Barthel

Aquesta taula s’ha elaborat segons els perfilsd’agrupament que s’han explicat al capítol dedi-cat a la reconversió de les unitats de retard men-tal de mitja i llarga estada en els hospitalspsiquiàtrics (pàg. 37). Una mica més de la quar-ta part necessita un suport mínim, però el 47,9 %presenta la necessitat d’un suport psiquiàtric, bésol, bé amb altres suports. En el quadre de diag-nòstics psiquiàtrics, s’ha pogut observar que el77 % (742 usuaris) presenta almenys un dia-gnòstic psiquiàtric, per tant un 29,1 % es trobaen una fase molt estabilitzada i necessita un su-port psiquiàtric mínim.

Aspectes especials

Pel que fa a aquest indicador, s’han recollit les si-tuacions especials que tenen una repercussió im-portant en la assistència.

90 usuaris utilitzen cadira de rodes32 usuaris són sordmuts40 usuaris són cecs


Els usuaris amb patologia comicial

TAULA 22 - PACIENTS EPILÈPTICS

SEGONS GRAU DE RM

Freqüència %Lleuger-moderat 105 39,3Greu-profund 161 60,7

NIVELL DE SUPORT

Frecuencia %Suport mínim 67 25,1Suport somàtic 18 6,7Suport psiquiàtric 36 13,5Suport Barthel 28 10,5Suport somàtic i psiquiàtric 31 11,6Suport somàtic i Barthel 32 12,4Suport psiquiàtric i Barthel 27 10,1Suport somàtic psiquiàtric 26 10,1i Barthel

És un grup molt important (266 persones) en elqual destaca una major proporció de personesamb RM greu-profund i una presència en tots elsnivells de suport.

Estudi per grups

Es descriu l’agrupació dels malalts en quatregrups: pacients amb RM lleuger i mitjà de menysde 65 anys, pacients amb RM greu i profund demenys de 65 anys, pacients de 65 anys i més, ifinalment un grup sense diagnòstic, constituït perusuaris inclosos als tres grups anteriors.

Grup 1 - Menors de 65 anys:Lleuger i mitjà (total: 313)

TAULA 23 - AMB TRASTORNS PSIQUIÀTRICS

Núm. %Sense afectació 51 16,29Afectació lleu 35 11,18Afectació moderada 71 22,68Afectació greu 103 32,90Afectació extrema 53 16,93

TAULA 24 - DEPENDÈNCIA (BARTHEL)




PATOLOGIA SOMÀTICA

225 persones sense patologia greu en cap aparell


Grup 2 - Menors de 65 anys:Greu i profund (total: 407)


Núm. %Sense afectació 67 16,5Afectació lleu 48 11,8Afectació moderada 75 18,4Afectació greu 187 45,9Afectació extrema 30 7,4





PATOLOGIA SOMÀTICA

241 persones sense patologia greu en cap aparell

Grup 3 - Majors de 65 anys (total: 242)


Lleuger- Greu-mitjà profund

Sense afectació 54 23Afectació lleu 23 2Afectació moderada 39 12Afectació greu 53 23Afectació extrema 9 4Total 178 64

TAULA 30 -DEPENDÈNCIA (BARTHEL)


Independent 14 1Dependent lleu 116 23Dependent moderat 22 10Dependent greu 12 15Dependent total 14 15Total 178 64

TAULA 31 - SUPORT EXIGIT


Suport mínim 65 9Suport somàtic 18 5Suport psiquiàtric 29 4Suport Barthel 19 11Suport somàtic i psiquiàtric 18 6Suport somàtic i Barthel 14 12Suport psiquiàtric i Barthel 10 11Suport somàtic, psiquiàtric 5 6i BarthelTotal 178 64

PATOLOGIA SOMÀTICA

123 persones amb retard mental lleuger i mitjàsense patologia greu en cap aparell

35 persones amb retard mental greu i profundsense patologia greu en cap aparell


Grup 4 - Usuaris sense diagnòstic psiquiàtric (221)

Finalment, ha semblat interessant separar el grupque actualment no presenta cap patologia psi-quiàtrica i tan sols té un diagnòstic de retardmental.

TAULA 32 - ANYS D’INTERNAMENT

Núm. %Fins a 10 anys 7 3,2De 11 fins a 20 18 8,1De 21 fins a 30 54 24,4De 31 fins a 40 46 20,8Més de 40 anys 96 43,4

Aquest grup es desvia de les dades generals so-bretot en el extrems. És molt més baix el percen-tatge dels que fa menys de 10 anys que estaninternats (7 % en el grup general) i molt més altels que en fa més de 40 (25 % en el grup gene-ral). Quasi la meitat procedeix d’una època moltllunyana dels primers inicis de la reforma psi-quiàtrica.

TAULA 33 - EDAT

Núm. %Fins a 35 anys 3 1,4De 36 fins a 45 27 12,2De 46 fins a 54 43 19,5De 55 fins a 64 61 27,6De 65 fins a 74 50 22,675 i més anys 37 16,7

Aquest grup està més envellit que el grup gene-ral, ja que també és més elevat el percentatgedels que fa molts anys que estan internats.

TAULA 34 - GRAU DE RETARD MENTAL

Núm. %Lleuger 33 14,9Moderat 91 41,2Greu 44 19,9Profund 53 24,0

En comparació amb el total de malalts delCatSalut (pàg. 60), hi ha menys persones ambRM lleuger (-7 %) i greus (-2 %)i més amb RMmoderat (+3 %) i profund (+6 %).



Crida l’atenció que aquest grup tan envellit i ambtants anys d’hospitalització sigui, en general, pocdependent. Es correspon amb una altra dadacom ara l’índex acumulatiu de malaltia: 154(69,7 %) dels usuaris d’aquest grup no tenen pa-tologia greu en cap aparell. D’aquests, 65 tenenmés de 65 anys.


Trastorns de conducta. Resultats de l’ICAP

L’ICAP és una prova llargament contrastada, ques’ha pogut passar a un total de 837 usuaris, 406amb RM lleuger-moderat i 431 amb RM greu-profund. Valora una gran quantitat d’aspectes,però en aquest cas es destaquen els resultats ob-tinguts en relació amb els trastorns de conducta iel grau de dependència.

Els trastorns de conducta (TC) s’agrupen en trescategories: asocial (conducta social ofensiva,com l’agressivitat, i conductes no col·laboradorescom no compartir accions en comú); interna(conductes autolesives, conductes atípiques i re-petitives com les estereotípies, i retraïment o faltad’atenció); externa (heteroagressivitat, destrucciód’objectes i conducta disruptiva). En aquestestres categories es valora tant la freqüència comla intensitat.

A la FIGURA 6 (en el qual s’ha de tenir en compteque s’ha utilitzat una escala logarítmica) es potobservar que els TC es presenten en major grauen els malalts amb RM greu-profund. En aquestgrup predomina el trastorn de conducta intern.

FIGURA 6 - TRASTORNS DE CONDUCTA SEGONSEL GRAU DE RETARD MENTAL

En relació amb l’edat, els tres grups de TC es pre-senten amb més freqüència en els menors de 65anys. En els usuaris amb RM lleuger-moderat,aquesta diferència és de 2 a 4 vegades superior(la major diferència es produeix en el TC extern).En els pacients amb RM greu-profund, la presen-tació del TC és de 8 a 14 vegades més elevadaen el menors de 65 anys, i la diferència més acu-sada es produeix en el TC intern.

En la puntuació general de conducta (TAULA 36),on se suma el pes dels tres grups de TC, es pro-dueix una desviació natural cap a la normalitat iRM lleugerament greu, com a conseqüència queen alguns usuaris només es presenta TC en undels tres apartats.

TAULA 36 - PUNTUACIÓ GENERAL DE CONDUCTA

RM lleuger- RM greu- Totalmoderat profund

Normal 298 241 539Lleugerament greu 67 119 186Moderadament greu 36 53 89Greu 3 15 18Molt greu 2 3 5Total 406 431 837

1

10

100

1000

Asocial Intern Extern Asocial Intern Extern

NormalLleugerament greuModeradament greuGreuMolt greu

Lleugers-moderats Greus-profunds


En relació amb el grau de dependència, s’hancreuat els resultats de l’ICAP amb els de l’índexde Barthel (TAULA 37). En l’índex de Barthel (pro-va que es realitza majoritàriament en la poblaciógeriàtrica) s’observa que hi ha una desviacióen la valoració d’alguns casos en relació ambla dependència que dóna l’ICAP, molt méssensible per a la població que s’ha estudiat.Concretament en l’atenció total i l’atenció intensade l’ICAP, hi ha moltes persones que en l’índexde Barthel es valoren com a dependents lleus omoderades. La desviació contrària és pràctica-ment inexistent (vegeu les parts sombrejades a laTAULA 37).

TAULA 37 - COMPARACIÓ DELS RESULTATS OBTINGUTSAMB ICAP I BARTHEL

Dependència ICAP Grau de dependència BarthelTotal Greu Moderat Lleu Independent

Atenció total 67 60 37 27 0Atenció intensa 16 36 34 155 5Atenció periòdica 3 4 28 204 22Atenció límit 0 1 2 85 45Poca atenció 0 0 0 4 1


Annex 2 - Recursos per a persones amb trastorns de conducta

Places actuals per a persones Places setembre 2002amb trastorns de conductaComarca Municipi Nom Entitat gestora Llar - Residència Residència

del centre residència lleugers-mitjans profundstrastorns trastorns trastornsconducta conducta conducta

Baix Camp Reus Garbí i Mestral: ICASS -Institut Reusenc 0 100 0Bellissens Paulo Freire

Total Baix Camp 0 100 0Baix Llobregat Sant Boi Santa Anna Sant Joan de Déu 0 30 0

de Llobregat - S. Salut MentalTotal Baix Llobregat 0 30 0Barcelonès Badalona Montigalà Associació Cívica 30 0 0

d’Ajuda Mútua:ACAM

Barcelonès Barcelona GURU Institució 24 0 0Neuro psicopedagògicaGURU

Barcelonès Santa Coloma ASPANIDE Residència per a 0 0 7de Gramenet Disminuits Psíquics

ASPANIDETotal Barcelonès 54 0 7Osona Calldetenes Riudeperes ICASS - Agrupació 0 0 8

Pro-Sub. Com. OsonaTotal Osona 0 0 8Pla d’Urgell Bell-lloc Hogar Bell-lloc Ass. Prote. Minus. 8 0 0

Psí. Lleida: ASPROSPla d’Urgell Sidamon La Coma Ass. Prote. Minus. 0 25 0

Psí. Lleida: ASPROSTotal Pla d’Urgell 8 25 0Pla de l’Estany Banyoles Mas Casadevall Fundació Privada 0 8 0

Pares Psicòticsi Autistes

Pla de l’Estany Serinyà Mas Casadevall Fundació Privada 0 18 0Pares Psicòticsi Autistes

Total Pla de l’Estany 0 26 0Segrià Lleida Empresseguera ICASS - ASPROS 0 0 26

ICASSTotal Segrià 0 0 26Vallès Cerdanyola Joan Bofill Fund. Pri. Pro-Per. Dismi.Occidental del Vallès Psíq. CATALONIA 0 0 34Vallès Sabadell Arimon Ass. Pro-Dism. Psíq. 0 0 5Occidental Sabadell i ComarcaVallès Terrassa La Pineda ICASS - 0 0 32Occidental Fund. VALLPARADÍSTotal Vallès Occidental 0 0 71Vallès Oriental La Garriga Cau Blau/ Ass. Pares Fills Autistes 0 39 0

Hogar Cottet -Caract. Cat.: APAFACCTotal Vallès Oriental 0 39 0Total general 62 220 112


Bibliografia

American Association on MentalRetardation. Retraso mental. Definición,clasificación y sistemas de apoyo. Madrid:Alianza Editorial, 1997.

Àngel, S. i altres. “Proposta de model deatenció en salut mental a les persones ambdisminució psíquica”. Quaderns de Salut Mental i Retard Mental. 1998; 1:29-40.

Aylward, A. M.; Schloss, P. J.; Alper, S. i Green, C. “Improving direct care staffconsistency in a residential treatment programthrough the use of self recording and feed-back”. International Journal of Disability,Development and Education. 1995; 43:43-53.

Beecham, J.; Hayes, L.; Knapp, M. i Cambridge, P. “Costes y consecuencias a largo plazo de la atención comunitaria apacientes con retraso mental”. Monografías de Psiquiatría. 1997; 4:41-48.

Bouras, N. i Drummond, C. “Behaviouraland psychiatric disorders of people with mentalhandicap living in the community”. Journal ofIntellectual Disability Research. 1992; 36:349-357.

Bouras, N.; Kon, Y. i Drummond, C.“Medical and psychiatric needs of adults with a mental handicap”. Journal of IntellectualDisability Research. 1993; 37:177-182.

Campbell, M. i Malone, R. P. “Mentalretardation and psychiatric disorders”. HospitalCommunity Psychiatry. 1991; 42:374-379.

Day, K.; Jancar. Mental handicap and theRoyal Medic Psychological Association: ahistorical association 1841-1991. In 150 yearsof British Psychiatry 1841-1991, ed. GE Berriosi Freeman. Londres: Gaspell Press, 1991, pàg. 268-278.

Day, K. “Mental Health care for mentallyhandicapped in four European Countries: the

argument for specialised services”. ItalianJournal of Intellectual Impairment. 1992; 5:3-11.

Deb, S.; Matthews, T.; Holt, G. i Bouras, N. Practice Guidelines for theAssessment and Diagnosis of Mental HealthProblems in Adults with Intellectual Disability.Brighton: Pavillion Editor, 2001.

Dosen, A. “Diagnostic and treatment of mental illness in mentally retarded children, a developmental model”. Child Psychiatry andHuman Development. 1989; 20:73-84.

Dosen, A. “Diagnostic and treatment ofpsychiatric and behavioural disorders inmentally retarded individuals: the state of theart”. J. Int. Dis. Research. 1993; 37 (Suppl.1): 1-15.

Franco, M. Trastornos mentales y de conductaen el retraso mental. Evaluación e intervención.Zamora: Edintras, 1998.

Fraser, W. i Nolan, M. “Psychiatricdisorders in mental retardation”. A N. Bouras(ed.). Mental Health in Mental Retardation.Recent Advances and Practices. Cambridge:Cambridge University Press, 1995, pàg. 72-92.

García Ibáñez, J.; Santacana, I. i Ramo, R. “La atención en salud mental a laspersonas con retraso mental en Cataluña”, aVerdugo, Borja i Urries, Amaru. Hacia una nueva concepciónde la discapacidad. Salamanca, 1999, pàg. 179-198.

Generalitat de Catalunya. (2001)L’atenció residencial a les persones ambdisminució a Catalunya. Barcelona:Departament de Benestar Social, 2001.

Glue, P. “Rapid cycling affective disorders inthe mentally retarded”. Biological Psychiatry.1989; 26:250-256.

Gravestock, S. i Bouras, N. “Services for


adults with learning disabilities and mentalhealth needs”. Psychiatric Bulletin. 1995;19:288-290.

Guimón, J. “Equity for people with mentalretardation suffering from psychiatricdisorders”. Avances en salud mental relacional.2002; 2. Revista en línia.

Jakab, J. “Psychiatric disorders in mentalretardation”. A I. Jacab (ed.) MentalRetardation. Basilea, Suïssa: Karger, 1982, pàg. 270-326.

Menolascino, F. J.; Reudritch, S. L.;Golden, C. J. i Wilson, J. E. “Diagnosisand pharmacotherapy of schizophrenia in theretarded”. Psychopharmacology Bulletin. 1985;21:316-322.

Menolascino, F. J. “Mental retardation andthe risk, nature and types of mental illness”. A Depression in Mentally Retarded Children and Adults (ed. A Dosen i FL Menolascino).Logon: Leiden, 1990.

MHMR. Symposium of the EuropeanAssociation for Mental Health in MentalRetardation. The Mental health of Europeanswith learning disabilities. Journal of IntellectualDisability Research. 1993;37 (Supl 1).

Moss, S.; Emerson, E.; Bouras, N. i Holland, A. “Mental disorders andproblematic behaviour in people with intellectualdisability: future directions for research”.Journal of Intellectual Disability Research. 1997; 41:440-447.

Morgan, R. L. “Adult services personnelpreparation: current issues and futuredirections”. The Journal for Vocational SpecialNeeds Education. 1990; 12:5-9.

Parmenter, T. R. “Analysis of Australianmental health services for people with mentalretardation”. Australian and New ZealandJournal of Developmental Disabilities. 1988;14:9-13.

Parsons, J. A.; May, J. G. i Menolascino, F. J. “The nature andincidence of mental illness in mentally retardedindividuals”. A Handbook of Mental Illness inthe Mentally Retarded (ed. FJ Menolascino i JAStark). Nova York: Plenum Press, 1984.

Reid, A. H. “Psychiatry and mental handicap”.A Mental Handicap: a MultidisciplinaryApproach (eds. M Craft, J Bicknell i S Hollins).Londres: Ballière Tindall, 1985.

Reiss, S. i Valenti-Hein, D. Test Manual forthe Reiss Scales for Children’s Dual Diagnosis.Worthington: International Diagnosis Systems,1990.

Reiss, S. “Assessment of man with dualdiagnosis”. Mental Retard. 1992; 30:1-16.

Royal College of Psychiatrists. “DC-LD - Diagnostic Criteria in LearningDisability”. 2001.

Reiss, S. Reiss Screen Test Manual. Chicago:University of Illinois, 1987.

Salvador, L. Retraso mental y enfermedadpsíquica. Evaluación, tratamiento y servicios.Barcelona: Ediciones en Neurociencias, 1995.

Salvador, L.; Rodríguez-Blázquez, C.;Rodríguez de Molina, M.; Angel, A. i Alonso, F. “Mental retardation andpsychiatric morbidity in a vocationalprogramme”. J Voc Rehab. 1998; 11: 216-221.

Salvador, L. i Novell, R. Guía práctica de la evaluación psiquiátrica en el retrasomental. Madrid: Ferrer Grupo, 2001.

Senatore, V.; Matson, J. L. i Kazdin, A. E. “An inventary to assesspsychopathology of mentally retarded adults”.American Journal of Mental Deficiency. 1985;89:459-466.

Sing, N. N.; Sood, A.; Sonenklar, N. i Ellis, C. “Assessment and diagnosis of mental


Illness in persons with mental retardation”.Behaviour Modification. 1991; 15:419-443.

Sovner, R. i Lowry, M. A. “A behaviouralmethodology for diagnostic affective disordersin individuals with mental retardation”. TheHabilitative Mental Healthcare Newsletter.1990; 9:7.

Szymanski, L. S. “Psychiatric disorders inretarded persons”. A LS Szymanski i PETanguay (ed.). Emotional disorders of mentallyretarded persons: Assessment treatment, andconsultation. Baltimore, MD: University ParkPress, 1980.

Verhoeven, V. M. A. i Tuinier, N.“Neuropsychiatric consultation in mentallyretarded patients: a clinical report”. Eur Psychiatry. 1997; 12:242-248.

Vitielo. D.; Spreat, S. i Behar, D.“Obsessive-compulsive disorders in mentallyretarded patients”. Journal of Nervous andMental Disease. 1998; 177:232-238.

Worchel, S.; Cooper, J. Understandingsocial psychology. Homewood, IL: The DorseyPress, 1983.

Organització Mundial de la Salut(OMS). Guidelines for the primary preventionof mental, neurological and psychosocialdisorders: 2. Mental retardation. Ginebra,OMS, 1993.

Zarfas, D. E. “Mental Health Systems forpeople with mental retardation: a Canadianperspective”. Australian and New ZealandJournal of Developmental Disabilities. 1988;14:3-7.

Amb la col·laboració de:

Documents

Necessitats de salut mental en persones amb discapacitat intel·lectual