NemzetiÉlelmiszerlánc-biztonságiHivatal

2961

/2Oldal:ALI Állat Információs RendszerJogosultság igénylő lap a www.enar.hu-n elérhető Információs Rendszer használatához

1

Verzió: 2.1

Érkeztető hatóság tölti ki!Beérkezési dátum: Iktatószám:

1 Tevékenység

❍ (1) Bejelentés ❍ (2) Módosítás ❍ (3) Törlés

2 Felhasználó adatai

Azonosító:

Regisztrált név:

3 Felhasználó adatai

Családi neve:

Utóneve(i):

Születéskori családi neve:

Születéskori utóneve(i):

Születési helye: helység

Születési ideje: . . Neme: ❍ (1.)nő ❍ (2.)férfi

Anyja születéskori neve:

Ország:

4 Felhasználó levelezési cím adataiLevelezési címe: címzett

irsz. helység

közterület neve

közterület jellege (út, utca, tér stb.)

hsz. emelet, ajtó postafiók

5 Felhasználó elérhetőségekTelefonszám(ok): ,

Telefax(ok) ,

Email cím(ek):

6 Felhasználó jogosultságának megszüntetése:Jogosultság megszüntetésének dátuma: . .

7 Felhasználó aláírásaNemzeti Agrárgazdasági Kamara pecsét száma:

Dátum: . . Felhasználó aláírása:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P.H.

NemzetiÉlelmiszerlánc-biztonságiHivatal

2961

/2Oldal:ALI Állat Információs RendszerJogosultság igénylő lap a www.enar.hu-n elérhető Információs Rendszer használatához

2

Verzió: 2.1

8 Felhatalmazó állattartó vagy kapcsolattartó állatorvos adatai

❑ Állattartó ❑ Körzeti kapcsolattartó

Partner azonosító: vagy ügyfélregisztrácós szám:

Felhatalmazó családi neve:

Utóneve(i):

Felhatalmazás visszavonásának dátuma: . .

9 Felhatalmazó aláírásaDátum: . . Felhatalmazó aláírása: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 NÉBIH jóváhagyásaDátum: . . Aláírás: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .