Neoplasia de Tireoide

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Ndulos de Tireide e Cncer Diferenciado de Tireide: Consenso BrasileiroRESUMOOs ndulos tireoidianos constituem a principal manifestao clnica de uma srie de doenas da tireide com uma prevalncia de aproximadamente 10% na populao adulta. O maior desafio excluir o cncer da tireide, que ocorre em 5 a 10% dos casos. Os carcinomas diferenciados respondem por 90% dos casos de todas as neoplasias malignas da tireide. A maioria dos pacientes com carcinoma diferenciado apresenta, geralmente, um bom prognstico quando tratada adequadamente, com ndices de mortalidade similares populao geral. No entanto, alguns indivduos apresentam doena agressiva, desafiando o conhecimento atual e ilustrando a complexidade do manejo dessa neoplasia. No presente trabalho, reunimos 8 membros do Departamento de Tireide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia & Metabologia, para elaborarmos, por consenso, as diretrizes brasileiras no manejo dos ndulos tireoidianos e do cncer diferenciado da tireide. Os membros participantes representam diferentes Centros Universitrios do Brasil, refletindo diferentes abordagens diagnsticas e teraputicas. Inicialmente, cada participante ficou responsvel pela redao de determinado tema a ser enviado ao Coordenador, que, aps reviso editorial e elaborao da primeira verso do manuscrito, enviou ao grupo para sugestes e aperfeioamentos. Quando concludo, o manuscrito foi novamente enviado e revisado por todos. A elaborao dessas diretrizes foi baseada na experincia dos participantes e reviso pertinente da literatura. (Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5:867-893) Descritores: Ndulo de tireide; Cncer de tireide; Carcinoma diferenciado; Diretrizes; Consenso Brasileiro

consenso brasileiroANA LUIZA MAIA LAURA S. WARD GISAH A. CARVALHO HANS GRAF RUI M.B. MACIEL LA M. ZANINI MACIEL PEDRO W. ROSRIO MARIO VAISMANpelo Departamento de Tireide, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Setor de Tireide, Servio de Endocrinologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS (ALM); Laboratrio de Gentica Molecular do Cncer & Endocrinologia Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, Campinas, SP (LSW); SEMPR, Servio de Endocrinologia e Metabologia da Universidade Federal do Paran, Curitiba, PR (GAC & HG); Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP (RMBM); Diviso de Endocrinologia, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP (LMZM); Departamento de Tireide, Servio de Endocrinologia, Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG (PWR); e Servio de Endocrinologia, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho /Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ (MV).

ABSTRACTThyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: Brazilian Consensus. Thyroid nodules are a common manifestation of thyroid diseases. It is estimated that ~10% of adults have palpable thyroid nodules with the frequency increasing throughout life. The major concern on nodule evaluation is the risk of malignancy (510%). Differentiated thyroid carcinoma accounts for 90% of all thyroid malignant neoplasias. Although most patients with cancer have a favorable outcome, some individuals present an aggressive form of the disease and poor prognostic despite recent advances in diagnosis and treatment. Here, a set of clinical guidelines for the evaluation and management of patients with thyroid nodules or differentiated thyroid cancer was developed through consensus by 8 member of the Department of Thyroid, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. The participants are from different reference medical centers within Brazil, to reflect different practice patterns. Each committee participant was initially assigned to write a section of the document and to submit it to the chairperson, who revised and assembled the sections into a complete draft document, which was then circulated among all committee members for further revision. All committee members further revised and refined the document. The guidelines were developed based on the expert opinion of the committee participants, as well as on previously published information. (Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5:867-893) Keywords: Thyroid nodule; Thyroid cancer; Differentiated carcinoma; Guidelines; Brazilian consensusArq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5

Recebido em: 06/02/07 Aceito em: 19/03/07867

Ndulos de Tireide e CDT: Consenso BrasileiroMaia et al.

N

DULOS TIREOIDIANOS SO encontrados freqentemente na prtica clnica e representam a principal manifestao clnica de uma srie de doenas tireoidianas. Estudos epidemiolgicos conduzidos em reas ricas em iodo tm demonstrado que 4 a 7% das mulheres e 1% dos homens adultos apresentam ndulo palpvel (1,2). Entretanto, estudos ultra-sonogrficos (US) mostram que essa prevalncia ainda maior, variando de 19 a 67%, com maior incidncia em mulheres e idosos (3). A grande importncia no manejo dos ndulos tireoidianos baseia-se no fato de que, apesar de a grande maioria representar leses benignas, necessrio excluir o cncer da tireide, que ocorre em 5 a 10% dos casos (4). Os carcinomas diferenciados respondem por 90% dos casos de todas as neoplasias malignas da tireide (5,6). No sentido de uma maior unificao na elaborao das diretrizes para manejo do ndulo tireoidiano e do carcinoma diferenciado da tireide, no texto que apresentaremos a seguir, adotamos os critrios utilizados por Sociedades como a American Thyroid Association (7) e a European Thyroid Association (8), ou seja, a categorizao das recomendaes de acordo com estudos publicados na literatura (MEDLINE 1995 a 2006), sumarizados na tabela 1.

QUANDO AVALIAR O NDULO DA TIREIDE? Quando se detecta um ndulo tireoidiano, uma histria clnica completa e um exame clnico cuidadoso devero ser realizados visando, principalmente, a definio das caractersticas do ndulo e a avaliao da presena de adenomegalia cervical. Apesar de a histria clnica, na maioria das vezes, no ser sensvel ou especfica, existem alguns sintomas e/ou sinais que sugerem um maior risco para malignidade (tabela 2).

O risco de cncer semelhante em pacientes com ndulos palpveis ou incidentalmente detectados por mtodos diagnsticos por imagem, os chamados incidentalomas (10). Evidncias sugerem que os microcarcinomas papilferos (definidos pela OMS como carcinomas com at 1 cm de dimetro) sejam, na maioria dos casos, tumores assintomticos indolentes que, diferentemente de tumores maiores, no evoluem clinicamente (4,5,11). Estes tumores apresentam epidemiologia diferente dos tumores clnicos, com incidncia similar em homens e mulheres, sugerindo que fatores hormonais sejam importantes para sua progresso clnica (12). Microcarcinomas so detectados em 1536% das glndulas tireoidianas em pacientes submetidos autpsia (9,10,13). Em nosso meio, esses tumores so encontrados em 7,8% das autpsias e em 7,2% das tireides operadas por doenas benignas (12), semelhana do relatado por outros (14). Considerando-se que a incidncia do cncer da tiride de ~1% no Brasil, razovel supor que a maior parte desses microcarcinomas no deve evoluir clinicamente. tambm interessante mencionar que, embora a incidncia do cncer de tireide tenha aumentado significativamente nas ltimas dcadas, a taxa de mortalidade por essa causa permaneceu praticamente inalterada (15,16). Desse modo, embora alguns microcarcinomas possam evoluir agressivamente e ainda no existam marcadores capazes de identificar esses casos (17,18), consideramos que apenas os ndulos maiores que 1 cm devem ser avaliados. No entanto, ndulos menores que 1 cm devem ser avaliados se forem suspeitos por apresentarem caractersticas ultra-sonogrficas de malignidade (vide abaixo) ou se o paciente apresentar histria de irradiao de cabea e pescoo ou de corpo inteiro, ou ainda uma histria familiar positiva para cncer de tireide (figura 1).

Tabela 1. Recomendao dos autores baseada na fora das evidncias existentes no momento. RECOMENDAO A B C D E F I Fonte: Adaptado de (7). 868 Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5 DEFINIO Forte recomendao, baseada em evidncias bem documentadas obtidas atravs de estudos adequados que indicam que a referida conduta/interveno pode melhorar o prognstico Recomendado, porm as evidncias so indiretas ou os estudos so em nmero reduzido Recomendao baseada em experincia pessoal dos membros do Comit No recomendao baseada em experincia pessoal dos membros do Comit No recomendado. As evidncias de possveis efeitos negativos so indiretas ou os estudos so em nmero reduzido Fortemente no-recomendado. Evidncias bem documentadas de que a conduta no interfere ou que pode, inclusive, ter efeitos deletrios Sem posicionamento. Ausncia de evidncias suficientes para recomendar ou contra-indicar a conduta/interveno

Ndulos de Tireide e CDT: Consenso BrasileiroMaia et al.

Tabela 2. Avaliao do risco de malignidade em pacientes com doena nodular tireoidiana. RISCO AUMENTADO DE MALIGNIDADE Crescimento rpido do ndulo Fixao a estruturas adjacentes Ndulo muito endurecido Paralisia de corda vocal ipsilateral ao ndulo Adenomegalia regional ipsilateral Histria de irradiao de cabea e/ou pescoo ou irradiao total para transplante de medula ssea Historia familiar de Cncer de tiride ou Neoplasia Endcrina Mltipla

Histria e Exame Fsico

US tireide/ regio cervical

TSH

1 cm no suspeito

> 1cm ou 1cm suspeito

TSH N ou

TSH

Cintilografia

Follow up?

PAAF

Ndulo Benigno

Maligno, Suspeito ou Leso folicular

CIRURGIA

Figura 1. Algoritmo para conduta em pacientes com um ou mais ndulos da tireide. Se a ultra-sonografia cervical mostrar ndulo menor do que 1 cm e no houver qualquer fator de suspe