Neoplasias Mieloproliferativas e Introduccion a Neoplasias

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  • 8/18/2019 Neoplasias Mieloproliferativas e Introduccion a Neoplasias

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    15/05/20

    LIC PAUL AVELINO CALLUPE

    Las Neoplasias Mieloproliferativas es un

    desorden clonal caracterizado por leucocitosis,

    trombocitosis, eritrocitosis, esplenomegalia e

    hipercelularidad en médula osea.

    QUE SON LAS NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVA

    CRONICA AGUDA 

    Hipercelularidad   Citopenia  Leucocitosis

    DesordenMieloproliferativo

    crónico

    Síndromemielodisplásico 

    Leucemia

    aguda 

    GENETICA

    BIOLOGIA MOLECULAR

    CLASIFICACIÓN EN DESORDENESMIELOPATOGENICOS

    Desordenmielodisplásico

    Mieloproliferativo

    EFECTIVA EFECTIVA INEFECTIVAEXPANSION

    CLONAL

    HEMATOPOYE

    SIS

    Hipercelularidad   Citopenia  Leucocitosis

    NEOPLASIASMieloproliferativo

    crónico

    Síndromemielodisplásico 

    Leucemia

    aguda 

    NEOPLASIAmielodisplásico

    Mieloproliferativo  •LMC  –  BCR-ABL (+)

    •L NEUTROFILICA C

    •L. EOSINOFILICA C.

    •POLICITEMIA VERA

    •MIELOFIBROSIS

    IDIOPATICA

    •TROMBOCITEMIA

    ESENCIAL

    •NMC no clasificable

    •LMMC.

    •LMMC  –  ATIPICA  –  

    BCR-ABL (-)

    •LMMC - JUVENIL

    • NMP/MD no clasifi.

     Anemia refrac.con displasia unilinaje:

     –  Anemia refractaria

     – Neutropenia refractaria

     – Trombocitopenia refractaria 

     AR. sideroblastos en anillo

    Citopenia refractaria con displasia multilineal

     Anemia refractaria con exceso de blastos

    Síndrome mielodisplásico no clasificable

    Síndrome mielodisplásico asociado conanormalidad del cromosoma 5q

    CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIASMIELOPATOGÉNICAS

    Neoplasias

    Mielodisplásicos

    Neoplasias

    MDS/MP

    LeucemiasMieloides

    Agudas

    NeoplasiasMieloproliferativas

    Crónicas

    •Leucemia mieloide crónica (LMC)

    •Leucemia neutrofilica crónica (LNC)

    •Leucemia eosinofílica crónica (LEC).

    •Policitemia Vera (PV).

    •Trombocitemia esencial (TE).

    •Mielofibrosis idiopática crónica (MIC).

    •Enfermedad de células mástociticas

    •Neoplasia Mieloproliferativa crónica, noclasificable.

    NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS SEGÚN 2008

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    CLASIFICACIÓN SEGÚN OMS 2008

    Desorden mieloproliferativo crónico conproducción excesiva de células de la seriegranulocítica en especial la neutrofílica (madura e

    inmadura), basofilia y eosinofilia; en ocasiones lamonocítica.

    LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

    • Factores

    predisponentes

    desconocidos.

    • Exposición a

    radiaciones.

    • Predisposición genética

    personal.

    • Representa 15 - 20% de

    leucemias.

    • Edad promedio 50 años.

    Predominio en adultos

    varones.

    • En niños, la frecuencia

    es menor del 5%.

    CARACTERÍSTICAS DE LA LMC

    • Anemia: astenia, adinamia, disnea de esfuerzo ypalidez.

    • Esplenomegalia.

    • Trombocitosis.

    • Aumento del metabolimo basal: perdida depeso, fiebre, anorexia, sudoración nocturna

    • Manifestaciones hemorrágicas

    • Cefaleas y prurito

    CUADRO CLÍNICO

    • Fase inicial Crónica (LMC-FC).

    • Fase de Aceleración

    (LMC-FA).  

    • Fase de crisis Blástica

    (LMC-FB).

    LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

    Sangre Perif érica

    • Leucocitosis (170x109),

    neutrófilos en diferentes

    estadios de maduración.

    • Picos de mielocitos y

    segmentados.

    • Blastos 10% i ndica faseacelerada.

    Micromegacariocitos. Disminución de Precursores

    eritroides.

    FASE CRÓNICA DE LA LMC

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    • Son pacientes que resisten a la terapia y la enfermedadentra a un proceso agresivo.

    • Mieloblastos 10-19% en S.P. y en M.O. 

    • Basófilos > 20% en S.P.

    • Trombocitopenia persistente < 100x109/L que no esrelativo a terapia.

    • Trombocitosis persistente > 1000x109/L desafió adecuadoa la terapia de leucocitos y esplenomegalia, no hayrespuesta a la terapia.

    • Evidencia citogenética de evolución clonal

    FASE ACELERADA DE LA LMC

    • Semejante a una Leucemia Aguda.

    • Los blastos son > 20% de leucocitos en S.P. oen M.O.

    • Cuando hay una proliferación extramedular

    de blastos.

    • Cuando hay agregados grandes de blastos en

    biopsia de M.O.

    FASE BLÁSTICA DE LA LMC

    RX LEUCEMOIDE LEUCEMIA MIELOIDECRONICA

    LMC

    0-20

    NORMAL

    20-180

    RxL

    >180

    SCORE LAPA PARA DIFERENCIARLMC VS REACCION LEUCEMOIDE

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    • LGC, FB mieloide: CD13, 33 +.

    • LGC, FB linfoide: la mayoría son de células

    precursoras B, CD19,20 +, TdT +, SIg - y algunos son

    de células inmaduras T, CD3 +, cCD3 +, CD7 +, TdT

    +.

    INMUNOFENOTIPIFICACIÓN

    • Generación de t(9;22)(q34;q11) en la célula

    progenitora hematopoyetica.• Dependiendo del breakpoint en gen BCR se

    pueden formar tres tipos de fusiones que

    dan origen a tres proteínas distintas, p190,

    p210 y p230.

    CITOGENÉTICA DE LA LMC

    Enfermedad mieloproliferativa crónica rara.

    Neutrofilia en SP y MO hipercelular.

    No hay cromosoma Ph o fusión de genes BCR/ABL .

    Esplenomegalia (puede ser asintomático), tambiénhay hepatomegalia.

    25-30% historial de hemorragias en TGI.

    Incidencia desconocida.

    Generalmente adultos mayores.

    Incidencia por sexo es similar.

    LEUCEMIA NEUTROFÍLICA CRÓNICA

     –

    Causa desconocida. – 20% asociada a neoplasia precedente (mieloma

    múltiple).

     – Células plasmáticas

    citoquinas

    proliferación.

     – No se ha probado por técnicas moleculares evidencia de

    clonalidad de neutrófilos.

    ETIOLOGÍA DE LA LNC CRITERIOS PARA DX DE LNC

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    • Proliferación anormal de una célula madre pluripotencial:Hematopoyesis clonal de todas las series.

    • >>>Hiperplasia eritroide.

    • Incidencia: 1  –  1.5 casos /100 000 hab.

    • Edad: 60 años promedio. Ligero predominio masculino

    • 92%

     – Esplenomegalia (y/o)

    • trombocitosis

    • Leucocitosis

    • score LAPA alto.

    • Vitamina B12 alto.

    • Significancia

     – Original vs. secundario

     – R/O otras causas

     – Evidencia de neoplasia

    mieloproliferativa.

    • Falso Positivo 0.5%

     – Fumadores,

    bebedores.

    CRITERIO DX DE LA POLICITEMIAVERA

    Eritromialgia: Paciente de 77 años de edad, mujer con policitemia vera desde

    hace mucho tiempo tenía un historial de seis meses de combate cada vez más

    el prolongado enrojecimiento, hinchazón y dolor ardiente en sus

    extremidades. La gravedad y los sitios de participación variaron con cada

    episodio. En la presentación era incapaz de deambular sin ayuda.

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    • Trombocitosis primaria, trombocitosis idiopatica,

    trombocitemia hemorrágica.• Enfermedad mieloproliferativa que envuelve al linaje

    megacariocitico.• Trombocitosis en sangre e incremento de megacariocitos

    maduros en M.O• Clínicamente presenta episodios de trombosis y/o

    hemorragia.• Se estima 1  –  2.5 por 100000 indv./año.• A menudo se dx. en pacientes entre 50  –  60 años, afecta

    ambos sexos por igual.• La T.E ocurre en niños pero no es común.

    TROMBOCITEMIA ESCENCIAL

    Criterios Dx: Trombocitemia EsencialCriterio Positivo

    1. Recuento de plaquetas ≥ 600 x 109 /L

    2. M.O mostrando proliferación de megacariocitos, con incremento de megacariocitos

    maduros y agrandados.

    Criterio de exclusión

    1. No hay evidencia de Policitemia Vera.

    a. Serie roja normal o Hb 18.5 g/dl♂ y 16.5g/dl♀ 

    b. Presencia de hierro en medula y sangre es normal.

    2. No hay evidencia de LMC

    a. Ausencia de cromosoma Ph ni genes BCR/ABL

    3. No hay evidencia de mielofibrosis idiopatica crónica

    a. Ausencia de fibrosis de colágena.

    b. Fibrosis de reticulina ausente o mínima.

    4. No hay evidencia de Síndrome mielodisplasico.

    a. Ausencia de del (5q); t(3;3)(q21;q26); inv (3)(q21;q26)

    b. Ausencia de displasia granulocítica no significativa, si hay alguno

    micromegacariocito.

    5. No hay evidencia de trombocitosis reactiva debido a :

    Baja inflamación o infección

    CRITERIOS DX DE TROMBOCITEMIAESCENCIAL

    Se estima de 5.0  –  1.5 por 100000 indv./año

     – Ocurre generalmente en la séptima década de vida.

     – Afecta a ambos sexos por igual.

    Mas del 30% de los pacientes son asintomático al dx.

     – Los síntomas pueden incluir fatiga, disnea, perdida depeso, sudor nocturno, fiebre de bajo grado y sangrado.

     – Esplenomegalia de grado variante.

    MIELOFIBROSIS PRIMARIA

    La sangre y la M.O están

    siempre comprometidas.

    El bazo e hígado son los

    sitios más comunes de

    hematopoyesis

    extramedular.

    SP: Reacción leucoeritroblástica, Hematíes en forma de

    lágrima (dacrocitos).

    MO: Proliferación de megacariocitos y granulocitos.- Estadio inicial prefibrótico.

    - Fase f ib rót ica.

    MIELOFIBROSIS PRIMARIA

    Hallazgos clínicos Hallazgos morfológicos

    Bazo e hígado:Esplenomegalia o hepatomegaliaausente o media.

    Hematología:

    Parámetros hematológicosvariables, pero a menudo:

     Anemia media

    Leucocitosis media o moderada

    Trombocitosis media o marcada

    Sangre:Leucoeritroblastosis ausente o media.

    Poiquilocitosis en glóbulos rojos ausenteo mínima; algunos dacrocitos.

    Medula ósea:

    Hipercelularidad

    Proliferación neutrofila

    Proliferación megacariocítica y atipia

    (agrupaciones de megacariocitos, núcleolobulado anormal y desnudo demegacariocitos).

    Fibrosis reticular mínima o ausente.

    ESTADO PRE FIBRÓTICO

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    Hallazgos clínicos Hallazgos morfológicos

    Bazo e hígado:

    Hepatomegalia y

    esplenomegalia moderada omarcada.

     Anemia moderada o marcada.

    GBs bajo, normal o elevados.

    Recuento de plaquetasdecrecidas, normal o elevadas.

    Sangre:

    Leucoeritroblastosis.

    Prominente poiquilocitosis con

    dacrocitos.Medula ósea:

    Fibrosis de reticulina y/o colágena.

    Celularidad decrecida.

    Sinusoides decrecidos conhematopoyesis intraluminal.

    Prominente proliferaciónmegacariocitica y atipia(agrupaciones de megacariocitos,lobulación anormal del núcleo ynúcleos desnudos).

    Nueva formación medular(osteoesclerosis)

    ESTADO FIBRÓTICO

    • Desorden leucoproliferativo.

    • Marcada sobreproducción de

    eosinófilos, persistente por más de

    seis meses

    • Predilección de daño a órganos

    específicos.

    • Ausencia de otras etiologías de

    eosinofilia (parásitos, alergias). 

    LEUCEMIA EOSINOFÍLICA CRÓNICA

    • Sobreproducción de señales eosinófilas que implican

    clones anormales de linfocitos T.

    • Anormalidades en las citoquinas eosinofilopoyéticas que

    prolongarían y/o mejorarían sus actividades biológicas.

    • Defectos en los receptores de estas citoquinas.

    • Defectos en la traducción de señales mediadas por estos

    receptores de las citoquinas.

    • Defectos en la regulación de supresión normal en los

    propios eosinófilos o en las células generadoras de lascitoquinas eosinofilopoyéticas.

    ETIOLOGÍA DE LA LEC

    • Predomio masculino.

    • Edad: 20 a 50 años.

    • Inicio:

     – súbita (paro cardiaco,complicación neurológica, etc).

     – Insidiosa: varios meses deevolución

    • Eosinofilia incidental

    • Fiebre de bajo grado.

    • Perdida de peso o caquexia(malnutrición, insuficienciacardiaca congestiva terminal).

    • No existe una predisposición a lasinfecciones.

    • Intolerancia al consumo dealcohol (dolor abdominal,flushing, nauseas, debilidad odiarreas).

    • Esplenomegalia presente enaprox. el 40% de los pacientes.

    • Otros: cansancio, tos, disnea,dolores musculares, angioedema,rash, fiebre, lesiones retinales,etc

    SIGNOS CLÍNICOS DE LA LEC

    • Leucocitos: < 25000 cel/uL,

    en diferencial 30 a 70% deeosinófilos.

    • Leucocitos > 90000 cel/uL,mal pronóstico.

    • Eosinófilos maduros y enmenor grado presencia deprecursores.

    • Neutrofilia absoluta,precursores inmadurosneutrófilos, algunos conalteraciones en lasegmentación nuclear y enlos gránulos.

    • Basofilia leve.

    • Plaquetas: elevadas odisminuidas.

    • Anemia presente en casi 60% de los pacientes.

    • En sangre periférica:hematíes nucleados ydacriocitos.

    • Niveles de fosfatasa alcalinaleucocitaria probablementeelevada.

    • La vitamina B12 puede estarnormal o elevada.

    CRITERIO DX DE LA LEC

    •Disminución en el tamaño y número de losgránulos.•Vacuolización citoplasmática.•Hipersegmentación nuclear.

    Por METPérdida del contenido granular en la

    matriz de los gránulos específicos o enel core cristalino.

    Gránulos específicos en menor numero ytamaño.

    Aumento de estructuras tubulo-vesiculares.

    Incremento de cuerpos lipídicoscitoplasmáticos.

    LEC Y SUS CARACTERÍSTICASMORFOLÓGICAS

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    • Mastocitosis  es un grupo de desorden raropresentes en niños y adultos causado por la

    presencia de células mastociticas con marcaje

    de precursors CD34+ a la linea.

    • Clasificación

     – Cutanea urticaria pigmentosa , Telangiectasia

    macularis eruptiva perstan (TMEP)

     – Sistemica.

    NEOPLASIA DE CÉLULASMASTOCITICAS

    • Los mastocitos se encuentran en el tejido

    conectivo, incluyendo la piel, los revestimientos

    del estómago y el intestino, y otros sitios.

    • Ellos juegan un papel importante en ayudar a

    defender estos tejidos de la enfermedad.

    • Por la liberación de químicos "alarmas", tales

    como la histamina, los mastocitos atraen a otros

    actores clave del sistema de defensa inmune a las

    áreas del cuerpo donde más se necesitan.

    NEOPLASIA DE CÉLULASMASTOCITICAS

    URTICARIA PIGMENTOSALEUCEMIA DE CÉLULAS

    MASTOCÍTICAS

    http://en.wikipedia.org/wiki/CD34http://en.wikipedia.org/wiki/Urticaria_pigmentosahttp://en.wikipedia.org/wiki/Urticaria_pigmentosahttp://en.wikipedia.org/wiki/Urticaria_pigmentosahttp://en.wikipedia.org/wiki/Urticaria_pigmentosahttp://en.wikipedia.org/wiki/CD34