NEOPLASIE DEL PANCREAS

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ANATOMIAANATOMIA

CANCRO DEL PANCREASEpidemiologia

4a – 5a causa di morte per cancro in occidente

Prevalenza M>F

Incidenza massima tra 60-70 anni

Caso Clinico n. 1

♂ di 64 anni

Anamnesi patologica remota

16 anni Appendicectomia

33 anni Plastica erniaria

59 anni Ipertensione

60 anni Diabete Mellito II

62 anni Ipertrofia prostatica


Calo ponderale di 10 kg in 4 mesi

Dolore epigastrio ed ipocondrio sinistro ingravescente e di intensità elevata

Astenia

Inappetenza

Peggioramento del diabete (necessità di insulina).

Anamnesi Patologica Prossima

GB 9100 Calcemia 2.20 Hb 13.2 Glicemia 14.4Hct 39.5 Creatinina 79 PT 89 GOT 21 PTT 31 GPT 45Amilasi 45 Bilirubina 14.7LDH 791 Fosf. Alcalina 126

• Inizialmente trattato con Omeprazolo dal proprio curante• In assenza di risposta alla terapia • ECOGRAFIA addominale: nulla di significativo• Per la persistenza della sintomatologia: TAC dell’addome

Esami Ematochimici prescritti dal curante

Corpo e coda del pancreas molto disomogenei, sostituiti da una formazione di circa 6 cm; la massa comprime la parete posteriore dello stomaco dalla quale appare clivabile e comprime ma verosimilmente non infiltra l’asse vascolare porto-mesenterico.

Il paziente viene ricoverato.

Durante la degenza esegue:

CA19-9 1.859

Diagnosi

Estensione della malattia

Operabilità

Punti essenziali da considerare:

Massa pancreatica: Carcinoma ? Cistoadeno carcinoma?

Esiti flogistici ?

a) Metastasi a distanza b) Interessamento vascolarec) Diffusione peritonealed) Interessamento linfonodalee) Infiltrazione gastro-colica

Diagnosi

Estensione della malattia + Operabilità

per chiarire: a) Interessamento della parete posteriore dello stomacob) Valutazione eventuale infiltrazione vascolarec) Presenza di interessamento linfonodale

Ecoendoscopia: Compressione ab estrinseco a carico della parete post. dello stomaco che non appare infiltrata

Non vengono fornite informazione riguardo l’asse vascolare el’eventuale interessamento linfonodale

AngioRM? Laparoscopia ?

Ulteriori Indagini Diagnostiche

Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico:

Massa, in parte solida ed in parte liquida, inglobante corpo ecoda pancreatica; situata in prossimità della vena mesenterica superiore e della porta dalla quale, pur con fatica,è separabile. La parete posteriore dello stomaco è massivamenteinfiltrata fino in prossimità del cardias.

Si esegue Resezione distale del pancreas assieme allaparete posteriore dello stomaco + splenectomia.

(Splenopancreasectomia Sin)

Esame istologico:Carcinoma a cellule squamose, con infiltrazione vascolare linfaticae neurale, margini di resezione indenne, 25 linfonodi di cui 8metastatici.

T4-N1-M0 (III stadio)T4-N1-M0 (III stadio)

Caso Clinico n° 2

♀ 57 anni


ndp


Calo ponderale di 5 kg in 3 mesi

Ittero ingravescente da pochi giorni

Inappetenza

Anamnesi Patologica Prossima

GB 7400 Glicemia 5.5Hb 12.7 Creatinina 95Hct 38.3 GOT 125 PT 67 GPT 170PTT 37 Bilirubina 67LDH 689 Fosf. Alcalina 355 YGT 225 CA 19-9 549

Dilatazione delle vie biliari La testa del pancreas ingrandita ed ipoecogena

Esami ematochimici prescritti dal curante

ECOGRAFIA addominale :

Testa del pancreas disomogenea, dilatazione della via biliare principale e del Wirsung; non lesioni secondarie a livello epatico; appaiono liberi i vasi mesenterici e la vena porta

TAC

Tumore della testa pancreatica

Tumori periampullari :

■ Carcinoma duodenale e ampolla■ Adenomi villosi dell’ampolla■ Colangiocarcinoma distale

Calcolosi della via biliare principale

Diagnosi differenziale

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ERCP

Si inietta con mezzo di contrasto la papilla di Vater: la via biliareappare tortuosa, stenosata; non immagini riferibili a calcoli endoluminali

Ulteriori Indagini Diagnostiche

La paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di

Esame istologico adenocarcinoma duttale del pancreas con invasione linfatica e

neurale, 14 linfonodi di cui 2 interessati da metastasi

Duodeno-cefalo-pancreasectomia

T2-N1-MO (stadio II)

Eziologia

Quasi sconosciuta

■ Fumo di sigaretta ■ Dieta iperlipidica a basso contenuto di fibre ■ Diabete mellito tipo II di lunga durata ■ pancreatite cronica ■ pancreatite ereditaria

*Apparentemente non correlato con consumo di caffè ed alcool

CANCRO DEL PANCREAS

Genetica

■ Mutazione in K-ras in oltre 80% dei casi di K pancreas

■ Probabile mutazione del gene p 16INK4 sul cromosoma 9p2 implicato anche in patogenesi di melanoma

Cancro del Pancreas

Cancro del Pancreas

Aspetti anatomopatologici

Sede di origine> 90% di origine duttale, 10% origine insulare 70% testa, 20% corpo, 10% coda

Oltre 20 Istotipi90-95% adenocarcinoma5-10% carcinoma a cellule acinose, a cellule giganti, epidermoide, cistoadenocarcinoma e sarcoma

Cancro della testa del pancreas

Interessamento della via biliare

Cancro della coda del pancreas

Modalità di Diffusione

■ Contiguità (duodeno, VB, stomaco, mesocolon)

■ Via linfatica: multidirezionale

■ Via ematica: fegato, polmoni, ossa, reni, …

■ Via neurale: plesso celiaco e/o mesenterico

■ Via celomatica : peritoneo

Cancro del Pancreas





Maggior parte dei cancri del pancreas sono localizzati a livello della testa e di conseguenza si presentano

con ittero ostruttivo

Mentre

Maggior parte dei cancri del pancreas localizzati a livello della corpo-coda si presentano con dolore

Cancro del PancreasQuadro Clinico Tipico (casi avanzati)

Dolore addominale e dorsale

Perdita di peso

Ittero ostruttivo (feci acoliche, urine ipercromiche, prurito)

Nausea e anoressia

Diarrea e S. da malassorbimento

Massa addominale

Cancro del pancreasQuadro Clinico Atipico

Intolleranza al glucosioentro 2 aa dal comparsa del tumore

Tromboflebite migrante segno di Trusseau

Emorragia gastrointestinale ipertensione distrettuale da compressione portale

Splenomegalia

Colecisti palpabile segno di Courvoisier

Cancro del PancreasCaratteristiche Cliniche

Insorgeza insidiosain oltre 70% dei paz sintomi presenti da almeno 3 mesi

Dolore ( a barra irradiazione dorsale)

Anoressia

Calo ponderale (inappentenza, mal assorbimento)

Ittero ostruttivo (frequente in tumori della testa)

Cancro del PancreasEsame Obiettivo

Segni di dimagrimento

Ittero

Epatomegalia

Dolorabilità alla palpazione addominale

Colecisti palpabile (segno di Courvoisier)

Cancro del PancreasSegni di allarme

Dolore o “fastidio” all’addome superiore, di recente insorgenza con EGDS negativa

Ittero ingravescente

Recente calo ponderale

Pancreatite acuta ndd

Diabete mellito ad insorgenza rapida ed eziologia non nota

Cancro del PancreasIndagini Diagnostiche

Lo scopo delle indagini diagnostiche, oltre a confermare la diagnosi, è anche quello di verificare la resecabilità (no metastasi, non invasione vascolare mesenterica e portale)

1. Marcatori tumoraliCEA, CA-19-9

2. Esami strumentaliEcografia (endo)TAC/RMERCP(Arteriografia)Laparoscopia/laparotomiaBiopsia ecoguidata (FNB)

Limiti delle indagini preoperatorie

Metastasi di piccole dimensioni e subcapsulari a livello epaticoCarcinosi peritoneale (+ frequente con tumori di corpo e coda)

Interessamento vascolare ( accuratezza diagnostica pre-op = 80%)

Cancro del PancreasIndagini Diagnostiche

Diagnosi

Sintomi vaghi e persistenti

Ecografiavisualizzazione del pancreas specie la testa

EGDSper escludere una patologia peptica

DiagnosiTomografia Assiale Computerizzata

Più costosaMeno operatore dipendente

Risultati riproducibiliMiglior visualizzazione del corpo coda

Identifica oltre 80% dei casi di K pancreasFalsi positivi (nessun tumore alla laparotomia) = 5-10%

RMN non è superiore alla TAC per la diagnosi K pancreas

Tumore della testa del pancreas con ittero ostruttivo

Diagnosi Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

Utile quando ecografia, TAC e RMN falliscono ad identificare il tumore

Segni caratteristici:stenosi od ostruzione del coledoco o di Wirsung





Stenosi della Via BiliareERCP

DiagnosiArteriografia

Utile in particolare per escludere infiltrazione vascolare a carico dei vasi mesenterici superiore e della vena porta che indicherebbe

la non resecabilità del tumore

Oggi giorno arteriografia è stata sostituita dalla TAC spirale o RMN con elaborazione angiografica

DiagnosiLaparoscopia

Nei casi di sospetto interessamento epatico o peritoneale la tecnicamininvasiva confermando estensione della malattia risparmia

alla paziente una laparotomia inutile

DiagnosiBiopsia o Agoaspirato

Vanno eseguite solo se il tumore non è resecabile prima della chemio-radioterapia

Cancro del pancreasStadiazione

Importante per ottenere informazioni Riguardo la prognosi del paziente

Stadio I limitato al pancreas

Stadio II strutture circostanti

Stadio III linfonodi regionali

Stadio IV metastasi epatiche ed altri organi

La stadiazione deve sempre precedere la scelta terapeutica

Cancro del PancreasTrattamento

Chirurgicoradicalepalliativo

Radioterapia esternaIORT

Chemioterapia

ResecabilitàLe indagini devono selezionare i paz potenzialmente curabili per

evitare laparotomie inutili

In 30% dei casi, indagini complementari controindicano la resezione

Laparoscopia + lavaggio peritoneale

Ecoendoscopia

Ecografia laparoscopica

Cancro del pancreasTrattamento Chirurgico

Cancro del Pancreas Trattamento Chirurgico

Limiti alla chirurgia radicale (T1-T2, N0, M0)

Metastasi a distanza Metastasi linfonodaleInfiltrazione vascolare

Tecniche chirurgiche

Radicale (possibile in meno del 15% dei casi)•Testa

resezione secondo Whipple•Corpo-coda

resezione distale + splenectomia

Pylorus preserving sec. Longmire-Traverso

Resezione distale + splenectomia

Sollievo della sintomatologiavomitodoloreittero

PalliazioneChirurgica (bypass)

epatico-digiuno anastomosigastro- digiuno anastomosi

MininvasivaStent biliare (alta incidenza di colangiti)Alcolizzazione celiaca

Cancro del PancreasChirurgia Palliattiva

Bypass gastrico

Cancro del Pancreas

Tecniche non chirurgiche

ERCP-stent Alcolizzazione plesso celiaco

Cancro del Pancreas Terapia

Chemioterapia

5 fluoro -uracile, Gemcitabina, Oxaliplatinopost-chirurgicain pazienti non resecabili

Radioterapia esterna

post-chirurgicain paziente non resecabili

Trattamento Tac

Inoperabile/palliattivo

ERCP stentColedoco-digiunostomiaGastro-enetrostomiaChemio/radioterapia

Operabile/curabile

Laparoscopia+/-Ecografia laparosc

Chirurgia

Operabile(Whipple/resezione distale)

Non operabileColedoco-digiunostomiaGastro-enetrostomia

Quale dei seguenti ritrovamenti in fase diagnostica indicaun tumore non resecabile del pancreas?

Calo ponderale

Vomito

Ittero ostruttivo

Metastasi epatica

Tumori Cistici del Pancreas

La cisti più frequente del pancreas è la pseudocisti pancreaticacecondaria all’infiammazione del pancreas

Le pseudocisti sono 3 volte + frequenti delle cisti vere del pancreas

Tumori Cistici del Pancreas

Cisti del pancreas

Congenite

Parassitarie

Da ritenzione

Neoplastiche

Cisti Neoplastiche

2% dei tumori pancreaticiPiù comuni nelle donne

ClassificazioneCisto adenoma sierosoCisto adenoma mucinoso

Diagnosi differenziale tra cisti e pseudo cisti

Assenza di storia di pancreatite acutaLivelli normali di amilasi

Caratteristiche delle Cisti Neoplastiche

>6 cm

Loculazione

Presenza di componenti solide all’interno

calcificazioni

Tumore Pseudocisti

Storia non P.A P.A

Amilasi normale elevate

Dimensioni > 6 cm variabile

Composizione loculazione/comp. solide liquido

Calcificazione Presenti _

D.D tra le Cisti Pancreatiche

Cistoadenoma Sieroso

Benigno

Crescita lenta

Donne anziane

Può presentarsi con aspetto di un alveare

Resezione spesso curativa

Cistoadenoma Mucinoso

Potenziale maggiore per degenerazione maligna

Donne di mezza età

Spesso scambiate per pseudocisti

Importante la diagnosi differenziale perché un trattamento

erroneo per ps.cisti determina la disseminaz. della malattia

Quali sono le caratteristiche di un tumore anziché una pseudocisti?Risposte multiple

Associazione con una storia di pancreatite acutaPresenza di componenti solideAssociazione con livelli normali di amilasiPresenza di calcificazione all’interno della cisti

Quali delle seguenti affermazioni per carcinoma pancreatico sono corrette?

Occlusione della vena porta suggerisce inoperabilità

Laparoscopia è controindicata

Nella maggior parte dei casi è possibile una resezione radicale

Terapia adiuvante migliora drammaticamente la sopravvivenza

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