Curs 3 sistemul nervos periferic

Plexul brahial

Plexul brahial

Plexul brahial

Paralizii de plex brahial Paralizii de trunchi primar superior C5, C6 Miscari din articulatia umarului Flexia antebratului pe brat

Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7) Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii lungului supinator, care primeste fibre din C6

Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1) Aspect de paralizie medio-cubitala Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner

Paralizie radiculara totala de plex brahial Monoplegie brahiala flasca, areflexie osteotendinoasa, tulburari trofice

Nervul radial

Nervul radial

Radacinile C6-C8, trunchiul secundar posterior Coboara de la nivelul axilei, avand un traseu in jurul humerusului, gutiera bicipitala externa. La nivelul capului radiusului se imparte in doua ramuri. motor: Extensie si supinatie (muschii regiunii posteroexterne la antebrat si tricepsul la brat) Senzitiv: treimea mijlocie a fetei posterioare a antebratului, portiunea laterala a fetei dorsale a mainii si a primelor 3 degete

Nervul radial Lezat in: fracturi humerale, compresiune prelungita (paralizia de sambata seara, compresiunea prin carja), injectii intramusculare, lipom, fibrom sau neurinom, afectiuni sistemice (intoxicatie cu plumb)

Nervul radial Leziunea proximala completa duce la imposibilitatea extensiei cotului (triceps), flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie (lungul supinator), supinatia antebratului, extensia degetelor si pumnului, extensia si abductia policelui in planul mainii

Daca leziunea afecteaza doar nervul interosos posterior, sunt lezate doar extensia degetelor (sindrom canalar, prin compresiunea nervului sub arcada fibroasa dintre cele doua capete ale scurtului supinator) Amiotrofii Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator, atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si pronatie, cu mana cazuta in hiperflexie si degete semiflectate) Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea salutului militar sau juramantului, semnul vipustii (imposibilitatea de a aseza marginea cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),

Nervul median

Nervul median repere anatomice Se formeaza din radacinile C5 - C7, din trunchiul lateral al plexului brahial) si radacinile C8 si T1(trunchiul medial) Actiune motorie: Flexia primelor 3 degete Pronator al mainii Opozitie police

Teste pentru evaluare Mana de predicator Testul gratajului Pensa mediana

Teritorii senzitive Tulburari trofice cauzalgie

Manevre de testare a functiei nervului median

Patologia nervului median

Leziuni in axila compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie anterioara a umarului Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere sau nu cu lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu tendonul muschiului mare pectoral), garouri, fracturi (humerus) cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a humerusuluio, la copii afecteaza teritoriul nervului interosos anterior; epicondiliana; luxatia cotului, leziunii legate de injectare, Sindromul nervului interosos anterior fracturile portiunii mijlocii a diafizei radiusului, idiopatic, rani prin injunghiere, variante anatomice (musculare, benzi fibroase, traiect al nervului situat profund in rotundul pronator) Deficitul motor apare si in cazul nevritei brahiale, neurinomului proximal sau a altor leziuni ale nervului median Ruptura de tendon (artrita reumatoida)

Neuropatia mediana la nivelul antebratului Sangerare in compartimentul flexorilor (hemifilici, anticoagulante, punctia arterei brahiale, fistula pentru dializa durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa interventia chirurgicala)

Sindromul de tunel carpian Cauze Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse constitutiv ale tunelului carpal , activitatea manuala (repetitie, cantitate), mai frecvent la mana dominanta Spatiu redus in interiorul tunelului carpal tenosinovita (datorata artritei reumatoide sau supuratiilor), tulburari osoase (fracturi, osteofiti, dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni, tofi gutosi, hematom) Susceptibilitate nervoasa la presiune vulnerabilitate ereditara la paraliziile de presiune, neuropatie diabetica, insuficienta renala, alte polineuropatii tulburari sistemice sarcina (se rezolva frecvent dupa nastere), endocrine (hipotiroidism, acromegalie), mielom multiplu, amiloidoza Ereditare sindrom de tunel carpian cu transmitere dominanta (debut in a doua decada, durere la nivelul degetelor laterale), amiloidoza, mucopolizaharidoze, mucolipidoze Acute fracturi ale pumnului, dislocatii (osul lunat, hiperextensie), hematoame, infectii, tenosinovite, artrita reumatoida (puseu acut), munca manuala excesiva\ Ramul palmar cutanat incizii transversale in cadrul chirurgiei tunelului carpal, anomalii ale muschiului palmar lung

Manifestari clinice Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to 60 years Initial la mana dominanta, dar ulterior poate apare bilateral Durerea intermitenta; initial mai accentuata in timpul noptii, ulterior si in timpul zilei; Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba durerea Parestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a degetelor 2 si 3, varfurile degetelor Afecteaza scurtul abductor al policelui, oponentul policelui timp de conducere crescut la nivelul ligamentului transvers al carpului Afectare in primul rand senzitiva modificari mai tardive- cresterea latentelor motorii, denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale de actiune de amplitudine redusa

Deficit motor se instaleaza dupa cel senzitiv

Electrodiagnostic

Tratament: Ortezare Injectii locale cu corticosteroizi Decompresiune chirurgicala sectionarea completa a ligamentului transvers al carpului Tratametnul de prima intentie in sidromul acut de tunel carpal Se evita in sarcina

Nervul cubital

Nervul cubital repere anatomice Format de radacinile C8 si T1 C7 -> trunchiul inferior -> santul cubital la nivelul cotului -> canalul cubital sub flexorul ulnar al carpului -> canalul lui Guyon intre osul pisiform si hamat Ramuri: toate dupa ce trece de cot Actiune: Flexor al mainii si al degetelor Usoara adductie a mainii Teritoriu cutanat

Teste de evaluare Grifa cubitala Slabirea pensei mediocubitale Adductia policelui Testul evantaiului

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital Axilar si portiunea superioara a bratului (rar) Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare compresive (anevrism al arterei brahioradiale, schwanom) Clinic: afectarea musculaturii antebratului Lezarea simultana a medianului si cubitalului

Cot Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau secundara fracturii epicondiliene), boala Paget), traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopatic Clinic: Durere - maxima la nivelul cotului Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotului Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in special primul interosos Musculatura antebratului este relativ crutata

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital Antebrat Traumatism Hematom in muschii antebratului: hemophilici Sunt pentru dializa: ischemie 4 locatii posibile Canalul lui Guyon Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor muscilor inervati de cubital Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist sinovial), presiune externa

Pumn si mana

Distal de canalul lui Guyon Deficit motor al tuturor muschilor mainii; fara afectare senzitiva Datorat compresiunii externe, compresiunii prin ligamente, tumori

Carligul osului hamat Cruta eminenta hipotenara. Fara tulburari de sensibilitate Compresiune externa, compresiune prin ligamente, ganglioni

Ramul superficial terminal Doar tulburari de sensibilitate Fractura osului hamat, anevrism de artera cubitala

Paralizia de cubital

Plexul lombosacrat

Plexul lombosacrat Plexul lombar Localizat in muschiul psoas Ramurile importante ale plexului lobar sunt nervii obturator si femural

Plexul sacrat Pe peretele posterior al pelvisului Cele cinci radacine se impart intr0un ram anterior si un ram posterior L4-S2 SPE Radacinile anterioare L4-S3 SPI Nervul sciatic Ramurile posterioare S2 S3 trec spre plexul rusinos

Nervul femural

Nervul femural Originea in radacinile anterioare L2-L4 Inervatie motorie: compartimentul anterior al capsei, cu exceptia Pectineului, uneori inervat de nervul obturator Tensorul fasciei lata (fesier superior) Actiune: Flexia coapsei, extensia genunchiului

Senzitiv: portiunea anteromediana a coapsei, portiunea mediala a gambei

Nervul femural lezare prin: fracturi ale portiunii proximale ale femurului, luxatie congenitala de sold, chirurgia soldului, infiltrare neoplazica, abces al muschiului psoas, hematom in muschiul iliopsoas (hemofilie, tratament cu anticoagulante) (postura caracteristica, cu flexie si rotatie laterala a coapsei) cauze sistemice de mononeuropatie (diabet, poliarterita nodoasa)

Manifestare clinica a lezarii: deficit motor pentru flexia coapsei (paralizia psoasului), deficit motor pentru extensia gambei (quadriceps), cu atrofii ale musculaturii anterioare a coapsei (lipsa reflexului rotulian), tulburari de sensibilitate ale portiunii anterioare si mediale a coapsei. Dificile: urcarea, saltul; mersul cu spatele este mai usor

Nervul sciatic

Plexul sacrat formarea n. sciatic Pe peretele posterior al pelvisului, pe peretele anterior al muschiului piramidal al bazinului Din anastomoza radacinilor L5-S4 Paraseste bazinul prin marea gaura ischiatica L4-S2 formeaza n. SPE Radacinile anterioare L4-S3 formeaza n. SPI

SPI FLEXOR PICIOR SI DEGETE ADDUCTIE PICIOR LATERALITATE DEGETE

SPE EXTENSIE PICIOR + DEGETE ABDUCTIA PICIORULUI (PRIN PERONIERI LATERALI) Nu merge pe calcaie Mers stepat (nu bate tactul cu varful) Picior echin Picior scobit Hipotonia muschilor anteroexterni ai gambei Nu are modificari de reflexe Hipoestezie Loja antero externa a gambei Fata dorsala a piciorului fara sa atinga marginile

Nu merge pe varfuri Mers talonat (nu bate tactul cu calcaiul) Aspect de picior plat (stergere bolta plantara) Degete in ciocanele Hipotonia m. posteriori ai gambei Disparitia corzii tendonului lui achile Abolire reflex achilian Hipoestezie plantara si a marginii externe a piciorului