Neue evidenz- und konsensbasierte S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen

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    26-Aug-2016

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  • Nervenarzt201283:564567DOI10.1007/s00115-011-3414-4Onlinepubliziert:27.April2012Springer-Verlag2012

    M.BauerKlinikundPoliklinikfrPsychiatrieundPsychotherapie,UniversittsklinikumCarlGustavCarus,TechnischeUniversittDresden

    Neueevidenz-undkonsensbasierteS3-LeitliniezurDiagnostikundTherapiebipolarerStrungen

    Das vorliegende Themenschwerpunkt-heft stellt Ihnen ganz aktuell die krzlich fertiggestellte S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Strungen in Aus-zgen vor. Sie ist online bereits jetzt kos-tenlos unter http://www.leitlinie-bipolar.de einsehbar, eine gedruckte Version wird im Laufe des Jahres 2012 zur Verfgung stehen. Die Beitrge im vorliegenden Heft haben das Ziel, wesentliche Punkte der Leitlinie aus verschiedenen Perspekti-ven aufzugreifen und die Rahmenbedin-gungen zu ihrer Entwicklung und Anwen-dung kritisch zu beleuchten.

    Die Deutsche Gesellschaft fr Psychia-trie, Psychotherapie und Nervenheilkun-de (DGPPN) arbeitet seit vielen Jahren intensiv an der Entwicklung der konzep-tuellen und instrumentellen Rahmenbe-dingungen fr die Einfhrung qualitts-sichernder Manahmen im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie. Dabei nimmt die Erarbeitung von evidenz- und konsensbasierten Leitlinien auf S3-Niveau fr alle wesentlichen psychiatrischen St-rungen eine ganz zentrale Funktion ein [23]. Die Methodik der Leitlinienerstel-lung basiert dabei auf den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli-chen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).

    EinweitererMeilensteinimBereichderaffektivenStrungenisterreicht

    Nachdem die S3-Leitlinie Unipolare Depression 2009 fertiggestellt wurde [9][13], ist mit der nun vorliegenden Leitli-nie Bipolare Strungen ein weiterer Mei-

    lenstein im Bereich der affektiven Strun-gen erreicht: Es gibt nun nicht nur erst-mals eine umfassende deutschsprachi-ge Leitlinie fr dieses Krankheitsbild auf S3-Niveau, sondern berhaupt eine Leit-linie, die den aktuellen Stand zur Dia-gnostik und Therapie nach den derzei-tigen internationalen Kriterien der evi-dence-based medicine wiedergibt [18]. Denn bislang wurden bipolare Strun-gen nur randstndig in der DGPPN- Behandlungsleitlinie Affektive Strungen aus dem Jahr 2000 behandelt, die sich auf S1-Niveau befand [8]. Da es sich bei den bipolaren Strungen um schwerwiegen-de, oft in jungen Jahren beginnende, psy-chiatrische Erkrankungen mit einem re-zidivierenden und in der Regel lebenslan-gen Verlauf handelt, bei denen suizida-le Handlungen hufig vorkommen, sind die individuellen und gesundheitskono-mischen Auswirkungen der Erkrankung von groer Tragweite und gesundheits-politischer Bedeutung [12][20]. Die Kom-plexizitt der Erkrankung, bedingt durch die unterschiedlichen Pole, Komorbidit-ten und individuellen Verlufe, erfordert zudem ausgesprochen differenzierte me-dikamentse und psychotherapeutische Interventionen [11][19]. Im Gegensatz zur Befundlage bei der unipolaren Depres-sion [14] wurden die biologischen Ursa-chen bipolarer Strungen bislang relativ wenig erforscht [12].

    Vorrangiges Ziel der vorliegenden S3-Leitlinie, die im Rahmen einer Koopera-tion der Deutschen Gesellschaft fr Bi-polare Strungen (DGBS) e.V. und der DGPPN seit 2007 erarbeitet wurde, ist es, Therapeuten, Betroffenen, Angeh-rigen und weiteren Leistungserbringern

    im Gesundheitswesen eine orientierende Entscheidungshilfe anhand krankheits-spezifischer Informationen und Emp-fehlungen zu Diagnostik und Therapie zur Verfgung zu stellen. Neben Exper-ten auf dem Gebiet der Grundlagen, Dia-gnostik und Therapie bipolarer Strun-gen nahmen Vertreter der entsprechen-den Berufsverbnde, Fachgesellschaf-ten sowie Vertreter der Betroffenen- und Angehrigenverbnde am Entwicklungs-prozess der S3-Leitlinie aktiv teil. Vertre-ter von 13 Verbnden, Fachgesellschaften und Organisationen waren in der Kon-sensuskonferenz stimmberechtigt, davon 4 von Patienten- und Angehrigenver-bnden. In den Reviewprozess waren zu-stzlich 26 Verbnde, Fachgesellschaften und Organisationen sowie der Spitzenver-band Bund der GKV, der Verband der Pri-vaten KV und die Deutsche Rentenversi-cherung Bund involviert. Insgesamt ha-ben sich so in den vergangenen 5 Jahren etwa 100 Personen, ganz berwiegend eh-renamtlich, am Leitlinienentwicklungs-prozess aktiv beteiligt.

    Im Beitrag von Pfennig und Kollegen werden von den Projektleitern und am Entwicklungsprozess beteiligte Personen wesentliche Ergebnisse der Leitlinie vor-gestellt. Der Beitrag von Brieger und Kol-legen betrachtet diese Leitlinie aus Sicht der niedergelassenen Psychiater sowie der Krankenhauspsychiater in Versorgungs-kliniken, die ber die entsprechenden Be-rufsverbnde bzw. Dachorganisationen mageblich an der Erarbeitung mitge-wirkt haben. Im Beitrag von Gielen und Kollegen wird die Leitlinie vor allem aus Sicht der Betroffenen und Angehrigen bewertet, insbesondere der Aspekt des

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    Einfhrung zum Thema

  • Trialogs. Da selektives Publizieren und in-adquate Berichterstattung klinischer Stu-dien ein Risiko fr systematische Verzer-rungen der klinischen Entscheidungsfin-dung in sich bergen, setzen sich Soltmann und Kollegen in ihrem Beitrag kritisch mit der Frage des quality of reporting aus-einander und bewerten die Publikations-qualitt von randomisierten kontrollier-ten Studien zur pharmakologischen Be-handlung bipolarer Strungen, die in die aktuelle S3-Leitlinie eingeflossen sind.

    Warum eine nationale Leitlinie fr bipolare Strungen?

    Nun knnte man sich fragen, warum es einer deutschsprachigen Leitlinie bedurf-te, deren Erstellung mit erheblichen Kos-ten und Arbeitsaufwand verbunden war, wo es doch 2007 bereits eine Reihe von relativ aktuellen internationalen Leitlinien zu bipolaren Strungen gab (Auflistung in .Tab.1). Was das deutsche S3-Re-gelwerk von der Mehrzahl anderer Leit-linien unterscheidet, ist die Kombination aus Evidenz- und Konsensbasierung, bei-des auf hohem strukturiertem und forma-lisiertem Niveau. In die Konsensfindung wurden wesentliche Organisationen und Fachgesellschaften, die in Deutschland mit der Behandlung Bipolarer Strungen

    befasst sind, und die Betroffenen- und Angehrigenverbnde im Sinne des Tria-logs einbezogen. Eine weitere entschei-dende Voraussetzung fr eine gute Im-plementierung einer Leitlinie (d. h. eine Umsetzung in der Praxis, was letztlich den Erfolg ausmacht, siehe auch [15]) ist der regionale Bezug. Wichtige Unter-schiede zwischen Lndern mssen beach-tet werden, wie beispielsweise im Versor-gungs- und Vergtungssystem, der Wn-sche und Prferenzen von Patienten, im Zulassungsstatus und der Etabliertheit von Therapieoptionen (sowohl pharma-ko- und psychotherapeutisch als auch im Versorgungsalltag z. B. hinsichtlich aufsu-chender Angebote, gemeindenaher Ver-sorgung).

    Bewertung nationaler und internationaler Leitlinien mittels DELBI

    Die systematische Recherche nach aktu-ellen, bereits publizierten Leitlinien zum Thema Diagnostik und Therapie bipola-rer Strungen wurde in der G.I.N. Data-base (http://www.g-i-n.net; Guidelines International Network) und in den Web-seiten der medizinischen Fachgesellschaf-ten (http://www.leitlinien.de) durchge-fhrt und ber eine Handsuche im Inter-

    net und in Fachzeitschriften ergnzt. Die Recherche ergab 10 internationale und 2 nationale Behandlungsleitlinien zum Thema bipolarer Strungen (internatio-nale Leitlinien s. .Tab.1).

    Die 12 Leitlinien wurden mit dem deutschen Instrument zur methodischen Leitlinienbewertung (DELBI) der AWMF beurteilt [5]. Das Instrument sttzt sich auf das der AGREE Collaboration [1] und bercksichtigt neben der methodischen Qualitt der Leitlinien auch die Anwend-barkeit der Leitlinien im deutschen Ge-sundheitssystem (s. .Tab.2fr die Be-wertung von 6 bedeutenden internatio-nalen Leitlinien). Die britische Leitlinie des National Institute of Clinical Excel-lence (NICE) Bipolar disorder: the ma-nagement of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care von 2006 [17] wurde als methodisch beste Leitlinie bewertet, da die Methodik am genauesten nachvollzo-gen werden konnte und der Entstehungs-prozess der klinischen Empfehlungen so-mit am transparentesten war. Die Litera-turrecherche wurde als Evidenzbasis fr die deutsche S3-Leitlinie genutzt, es er-folgte jedoch keine Adaptation der Emp-fehlungen.

    Mit der Leitlinienverffentlichung ist der Entwicklungsprozess in vollem Gange: Es werden verschiedene Versio-nen vorbereitet (Kurz- und Langver-sion, online und gedruckt als Buch, Ver-sion fr Patienten und Angehrige, Ver-sion fr Hausrzte), regelmige, rela-tiv kurzfristige Aktualisierungen sind ge-plant. Im Rahmen der neuen Mglichkeit in Der Nervenarzt, englische Beitrge on-line zu publizieren, wird mit der geplan-ten englischen Leitlinienversion zudem eine hervorragende Chance geboten, mit der internationalen Leserschaft und ande-ren Leitlinienentwicklern in einen wissen-schaftlichen Austausch zu gelangen.

    Allen an der Entwicklung der vorlie-genden Leitlinie beteiligten Personen, die mit hohem Engagement berwiegend eh-renamtlich mitgewirkt haben, sei an die-ser Stelle herzlich gedankt. Der Dank gilt aber auch den Vorstnden und Mitglie-dern der DGBS und der DGPPN, die das Projekt ber Mitgliedsbeitrge und Spen-den finanziert und auch darber hinaus in jeder Hinsicht untersttzt haben, eben-

    Tab. 1 BedeutendeinternationaleLeitlinienzubipolarenStrungen(Stand2007)a

    Leitlinie Jahr

    AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ):Practiceparameterfortheassess-mentandtreatmentofchildrenandadolescentswithbipolardisorder[3]

    2007

    NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE):Bipolardisorder:themanagementofbipolardisorderinadults,childrenandadolescents,inprimaryandsecondarycare[17]

    2006

    CanadianNetworkforMoodandAnxiety(CANMAT):Treatmentsguidelinesforthemanagementofpatientswithbipolardisorder:consensusandcontroversies[7]

    2005

    ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN):Bipolaraffectivedisorder.Anationalclinicalguideline[21]

    2005

    TheWorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry(WFSBP):guidelinesforthebiologicaltreatmentofbipolardisorders[22]

    2004

    RoyalAustralianandNewZealandCollegeofPsychiatrists(NZGG):AustraliaandNewZealandclinicalpracticeguidelinesforthetreatmentofbipolardisorder[16]

    2004

    BritishAssociationforPsychopharmacology(BAPGuidelines):Evidence-basedguide-linesfortreatingbipolardisorder:recommendationsfromtheBritishAssociationforPsychopharmacology[6]

    2003

    AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ):Practiceguidelineforthetreat-mentofpatientswithbipolardisorder(revision)[2]

    2002

    AmericanPsychiatricAssociation(APA):Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithbipolardisorder[4]

    2002

    ExpertKnowledgeSystems,LLC-expertconsensusguidelineseries:medicationtreat-mentofbipolardisorder[10]

    2000

    a Die aufgefhrten Leitlinien knnen online ber die jeweiligen Fachgesellschaften eingesehen werden.

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  • Tab. 2 BewertungawichtigerinternationalerLeitlinienmittelsDELBI

    QualittundAnwendbarkeitderLeitlinien APA2002

    BAP2003

    CANMAT2005

    NICE2006

    SIGN2005

    WFSBP2004

    Domne1:GeltungsbereichundZweck

    1 GesamtzielderLLdifferenziertbeschrieben 2 3 2 4 3 3

    2 InLLabgehandeltemedizinischeFragen/Problemedifferenziertbeschrieben 3 2 3 4 3 2

    3 Patienten,frdieLLgeltensoll,eindeutigbeschrieben 4 2 3 4 4 2

    Domne2:BeteiligungvonInteressengruppen

    4 EntwicklergruppederLLschlietMitgliederallerrelevantenBerufsgruppenein 3 1 1 4 3 1

    5 AnsichtenundPrferenzenderPatientenwurdenermittelt 1 1 1 3 4 1

    6 AnwenderzielgruppederLLdefiniert 4 3 3 4 3 2

    7 LLwurdeinPilotstudievonMitgliedernderAnwenderzielgruppegetestet 1 1 1 2 1 1

    Domne3:MethodischeExaktheitderLeitlinienentwicklung

    8 SuchenachEvidenzunterAnwendungsystematischerMethoden 4 2 1 4 2 2

    9 KriterienfrAuswahlderEvidenzklarbeschrieben 3 2 2 4 4 3

    10 ZurFormulierungderEmpfehlungenverwendetenMethodenklarbeschrieben 2 3 2 4 3 2

    11 BeiFormulierungderEmpfehlungengesundheitlichenNutzen,Nebenwirkun-genundRisikenbeschrieben

    2 2 3 3 2 2

    12 VerbindungzwischenEmpfehlungenundzugrundeliegenderEvidenzexplizitdargestellt

    4 3 4 4 3 3

    13 LLvorVerffentlichungdurchexterneExpertenbegutachtet 3 1 2 4 3 2

    14 VerfahrenzurAktualisierungderLLangegeben 4 1 1 4 3 1

    Domne4:KlarheitundGestaltung

    15 EmpfehlungenderLLspezifischundeindeutig 4 3 2 4 4 3

    16 DieverschiedenenHandlungsoptionenfrVersorgungsproblemdargestellt 3 2 3 4 3 2

    17 SchlsselempfehlungenderLLleichtzuidentifizieren 4 2 3 3 3 3

    18 ExistenzvonInstrumenten/Materialien,dieAnwendungderLLuntersttzen 2 1 1 4 2 2

    Domne5:GenerelleAnwendbarkeit

    19 MglicheorganisatorischeBarrierengegenberAnwendungderEmpfehlun-gendiskutiert

    2 1 1 3 1 2

    20 DurchAnwendungderLLmglichefinanzielleAuswirkungendiskutiert 1 1 1 4 3 1

    21 LLbenenntwesentlicheMessgrefrMonitoring/berprfungskriterien 4 1 2 4 2 2

    Domne6:RedaktionelleUnabhngigkeit

    22 LListredaktionellvonfinanzierendenOrganisationenunabhngig 4 2 2 2 1 1

    23 InteressenkonfliktederMitgliederderLL-Entwicklungsgruppendokumentiert 2 1 1 2 1 1

    Domne7:AnwendbarkeitimdeutschenGesundheitssystem

    24 Empfehlungenzuprventiven,diagnostischen,therapeutischen,rehabilita-tivenManahmenindenverschiedenenVersorgungsbereichenvorliegend

    1 2 2 4 1 1

    25 Angabenzuunzweckmigen,berflssigen,obsoletenManahmen 2 2 2 4 2 2

    26 KlinischeInformationderLLsoorganisiert,dassAblaufdesmedizinischenEnt-scheidungsprozessessystematischnachvollziehbarundschnellerfassbarist

    2 2 3 3 2 3

    27 Strategie/KonzeptfreinfacheZugnglichkeitundVerbreitungderLL 3 2 2 4 2 2

    28 KonzeptzurImplementierungderLLbeschrieben 1 2 1 4 2 1

    29 ZurLListBeschreibungzummethodischenVorgehen(LL-Report)hinterlegt 3 2 1 4 2 1a1 trifft berhaupt nicht zu, 4 trifft uneingeschrnkt zu. APA American Psychiatric Association, BAP British Association for Psychopharmacology, CANMAT Canadian Net-work for Mood and Anxiety, DELBI Deutsches Leitlinienbewertungsinstrument, LL Leitlinie, NICE National Institute for Clinical Excellence, SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network, WFSBP The World Federation of Societies of Biological Psychiatry.

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    Einfhrung zum Thema

  • so der AWMF, vertreten durch Frau Prof. Ina Kopp und Frau Dr. Cathleen Muche-Borowski, die die Konsensuskonferenzen immer professionell moderiert haben.

    Korrespondenzadresse

    Prof. Dr. Dr. M. BauerKlinikundPoliklinikfrPsychiatrieundPsycho-therapie,UniversittsklinikumCarlGustavCarus,TechnischeUniversittDresdenFetscherstr.74,01307Dresdenmichael.bauer@uniklinikum-dresden.de

    Interessenkonflikt. DerkorrespondierendeAu-torweistauffolgendeBeziehungenhin:M.B.hatVor-tragshonorarevonfolgendenpharmazeutischenFir-menerhalten:AstraZeneca,Bristol-Myers-Squibb/Ot-suka,Esparma,GlaxoSmithKline,Janssen-Cilag,Lilly,Lundbeck,Pfizer,Servier.ErwarMitgliedderAdvisoryBoardsvonAstraZeneca,BoehringerIngelheim,Bris-tol-Myers-Squibb/Otsuka,GlaxoSmithKline,Janssen-Cilag,Lilly,Lundbeck/TakedaundServier.

    Literatur

    1. AGREECollaboration(2001)Appraisalofguide-linesforresearchandevaluation.AGREEInstru-ment.www.agreetrust.org

    2. AHRQ(2002)AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ):practiceguidelineforthetreat-mentofpatientswithbipolardisorder(revision).qualitymeasures.ahrq.gov

    3. AHRQ(2007)Agencyf...

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