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J. BU~BA: Methode der blutungsfreien Tonsillektomie. 463 systems in Richtung auf den ffontoparietal links gelegenen Knochendfeekt mit hydrocephaler Ausweitung des linken Seitenventrikels. Aueh das EEG erbringt Zeichen fiir einen tterdbefund frontal, links und weniger ausgepriigte Herdver~nde- rungen pr/~zentral, temporal vorne und parietal links. Acht Woehen naeh der Auf- nahme wird der Junge entlassen (Abb. 6). Literatur. BLEGYAD : Arch. 0hr- usw. I{eilk. 83, 247 (1910). -- KSR~E~ : Die otitischen Er- krankungen des Hirns, der Hirnh/~ute und der Blutleiter. 5. Auflage. Mfinehen: J. F. Bergmann 1925. -- K~BowsKu Mschr. 0hrenheflk. 72, 1148--61 (1938). -- MosE~: Arch. 0hr- usw. Heilk. 154, 421 (1944). -- Z. Laryng. usw. ]949. -- Mvrso~ u. WAo~E~: Arch. of 0tolaryng. 51, 4 (1950). -- MYGIIqD : Acta oto-laryng. (Stockh.) XXVI. --~qOETZEL: Arch. f. Psyehiatr. 115, 2 (1943). --Zbl. f. Path. usw. 1944. -- PR~u Verhd. d. dtsch, otolog. Gesellsch. 1912.- RAY and PArsons: Arch. of Otolaryng. 37, 4 (1943). -- RU~,DI: Mschr. Ohrenheilk. 64, 3--43 (1930). -- ST~EIT : Arch. 0hr- usw. Heilk. 83, 210 (1910). -- UFF~NORD~: Verhd. d. dtsch, otolog. Gesellseh. Bd. 17. -- WOOD: J. Laryng. a. Oto]. LXVI/10. (1952). -- ZA~OE : ZA~G~- SC~UC~AnD: Rhinolog. und plast. 0perationen usw. Thieme 1950. -- ZOLLIqER: Z. HNO-Heilk. 49, 3, 4 (1943). 41. Herr J.BuMBA-Landshut : Neuere Erfahrungen mit meinerMethode der blutungsfreien Tonsillektomie. Noch immer wird in Vortr~gen und Publikationen auf die bei der Tonsiliektomie selbst und kurze oder ]~ngere Zeit nachher auftretenden Blutungen als eine der unangenehmsten Begleiterscheinungen sowohl ffir den Patienten als auch ffir den Operateur hingewiesen. Dabei sind sich die Autoren fiber den Ursprung dieser Blutungen v61lig im Klaren und es ist daher bemerkenswert, dab man sich scheinbar vielerorts noch nicht zu der Konsequenz durchgerungen hat, die logisch einzig richtige ~r die prophylaktische Unterbindung dieser Gefi~Be, vorzunehmen. Es besteht Grund dafiir, anzunehmen, dab meine im Jahre 1944 er- folgte Publikation fiber die blutungsfreie Tonsillektomie nicht die ent- sprechende Beachtung gefunden hat, da sic, aus den damaligen Zeit- verh~ltnissen heraus, nicht in einem Fachblatt, sondern in einer Zeit- schrift ffir Allgemeinpraktiker (Die medizinische Welt, Jahrg. XVIII, S. 549) erschienen ist und, meines Wissens, auch in unserem Zentralblatt nicht referiert wurde. Es sei mir daher gestattet, die Operation heute hier in grol~en Zfigen zu schildern nnd es dann Ihnen zu fiberlassen, sich fiber den Wert dieser Methode ein Urteil zu bilden. Einige kurze anatomische Vorbemerkungen: Die Blutungen sind fast ausschliel~lich arteriell und stammen aus dem R. tonsfllaris der A. palat. ascend., die ihren Ursprung in der A. pharyng, ascend, hat. Der R. tonsillaris tritt meistens in der Mitte der Tonsille durch die Kapsel hin- durch, geht unter Aufspaltung in manchmal 2 ~ste an der Tonsfllenkapsel hoch und tritt meist am oberen Pol oder knapp unterhalb desselben in das Tonsillengewebe ein. Der ven6seAbfiuB erfolgt am unteren Tonsillenpol

Neuere Erfahrungen mit meiner Methode der blutungsfreien Tonsillektomie

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Page 1: Neuere Erfahrungen mit meiner Methode der blutungsfreien Tonsillektomie

J. BU~BA: Methode der blutungsfreien Tonsillektomie. 463

systems in Richtung auf den ffontoparietal links gelegenen Knochendfeekt mit hydrocephaler Ausweitung des linken Seitenventrikels. Aueh das EEG erbringt Zeichen fiir einen tterdbefund frontal, links und weniger ausgepriigte Herdver~nde- rungen pr/~zentral, temporal vorne und parietal links. Acht Woehen naeh der Auf- nahme wird der Junge entlassen (Abb. 6).

Literatur. BLEGYAD : Arch. 0hr- usw. I{eilk. 83, 247 (1910). - - KSR~E~ : Die otitischen Er-

krankungen des Hirns, der Hirnh/~ute und der Blutleiter. 5. Auflage. Mfinehen: J. F. Bergmann 1925. - - K~BowsKu Mschr. 0hrenheflk. 72, 1148--61 (1938). - - MosE~: Arch. 0hr- usw. Heilk. 154, 421 (1944). - - Z. Laryng. usw. ]949. - - Mvrso~ u. WAo~E~: Arch. of 0tolaryng. 51, 4 (1950). - - MYGIIqD : Acta oto-laryng. (Stockh.) XXVI. --~qOETZEL: Arch. f. Psyehiatr. 115, 2 (1943). - - Z b l . f. Path. usw. 1944. - - PR~u Verhd. d. dtsch, otolog. Gesellsch. 1 9 1 2 . - RAY and PArsons: Arch. of Otolaryng. 37, 4 (1943). - - RU~,DI: Mschr. Ohrenheilk. 64, 3--43 (1930). - - ST~EIT : Arch. 0hr- usw. Heilk. 83, 210 (1910). - - UFF~NORD~: Verhd. d. dtsch, otolog. Gesellseh. Bd. 17. - - WOOD : J. Laryng. a. Oto]. LXVI/10. (1952). - - ZA~OE : ZA~G~- SC~UC~AnD: Rhinolog. und plast. 0perationen usw. Thieme 1950. - - ZOLLIqER: Z. HNO-Heilk. 49, 3, 4 (1943).

41. H e r r J .BuMBA-Landshut : Neuere Er fahrungen mi t meinerMethode der blutungsfre ien Tonsi l lektomie.

Noch i m m e r wi rd in Vor t r~gen u n d P u b l i k a t i o n e n au f die be i der Tons i l i ek tomie selbst u n d kurze oder ]~ngere Zei t nachher a u f t r e t e nde n B lu tungen als eine der u n a n g e n e h m s t e n Begle i t e r sche inungen sowohl ffir den P a t i e n t e n als auch ffir den Ope ra t eu r hingewiesen. D a b e i s ind sich die A u t o r e n fiber den Ursp rung dieser B lu tungen v61lig im K l a r e n und es is t dahe r bemerkenswer t , dab m a n sich sche inbar v ie le ror t s noch n ich t zu der Konsequenz durchge rungen ha t , die logisch einzig r ich t ige ~r die p r o p h y l a k t i s c h e U n t e r b i n d u n g dieser Gefi~Be, vorzunehmen.

Es be s t eh t G r u n d dafiir , anzunehmen , dab meine im J a h r e 1944 er- folgte P u b l i k a t i o n fiber die b lu tungsf re ie Tons i l l ek tomie n ich t die ent- sprechende B e a c h t u n g gefunden ha t , da sic, aus den dama l igen Zeit- verh~l tn issen heraus , n ich t in e inem F a c h b l a t t , sondern in e iner Zeit- schr i f t ffir A l l g e m e i n p r a k t i k e r (Die mediz in ische Wel t , J ah rg . X V I I I , S. 549) erschienen ist und, meines Wissens, auch in unserem Z e n t r a l b l a t t n i ch t re fe r ie r t wurde . Es sei mir daher ge s t a t t e t , die Ope ra t ion heu te hier in grol~en Zfigen zu schi ldern nnd es d a n n I h n e n zu f iberlassen, sich fiber den W e r t dieser Methode ein Ur te i l zu bi lden.

E in ige kurze ana tomische V o r b e m e r k u n g e n : Die B lu tungen s ind fas t ausschliel~lich a r te r ie l l und s t a m m e n aus dem R. tonsfl lar is der A. pa la t . ascend. , d ie ih ren U r s p r u n g in der A. pha ryng , ascend, ha t . Der R. tons i l la r i s t r i t t meis tens in der Mi t te de r Tonsi l le durch die Kapse l hin- durch, geh t u n t e r Auf spa l t ung in m a n c h m a l 2 ~ s t e an der Tonsf l lenkapsel hoch u n d t r i t t meis t a m oberen Po l oder k n a p p u n t e r h a l b desse lben in das Tonsi l lengewebe ein. Der ven6seAbfiuB erfolgt a m un te ren Tonsi l lenpol

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464 J. BvM~A:

and spielt fiir Blutung und Nachblutung praktisch keine Rolle, zumal wenn s tumpf pr~pariert und der Tonsillenstiel langsam durchgesehnfirt wird.

Die Operation selbst:

Nach einmaligem Aufsprayen der handelstiblichen PantocainlSsung mit geringem Adrenalinzusatz auf die riiekwKrtige Rachenwand, die Gaumenb5gen und den Zungengrund ist meist in 2- -3 Min. eine aus- reichende Oberfl~chenan~sthesie eingetreten, um die Wiirgreflexe aus- zuschalten. Dann erfolgt die Infiltration des peritonsill/~ren Gewebes mit einer 2% igen •ovocain-SuprareninlSsung, etwa 5 cm a pro Tonsille, wobei ich an 3 Punkten einsteche.

1. Am oberen Ende des vorderen Gaumenbogens. Dort wird ein Depot von etwa 1 cm 3 gesetzt, dann, unter Umgehung der fossa supra- tonsill., yore gleichen Einstich aus, ein gleiches Depot in den hinteren Gaumenbogen gesetzt.

2. Etwa in der Mitre der Tonsille in den vorderen Gaumenbogen, wobei man sich durch federndes Abtasten mit der geraden Injektions- nadel (ich verwende ausschlieBlich eine solche) ein Bild dariiber machen kann, wie weir die Tonsille in die Tiefe reicht. So gelingt es meist un- schwer, das Fliissigkeitsdepot zwischen die Tonsflle selbst und die um- gebende Muskulatur zu setzen. Bei richtigem Sitz dieses Depots merkt man w~hrend des Einspritzens ein deutliches Vortreten der Tonsille aus der Mandelbucht.

3. Am Ubergang des vorderen Gaumenbogens in die Zunge, wo etwa 1 cm tief eingestochen wird.

Naeh einem Interval l yon wenigen Minuten, das gerade ausreichend ist, um die notwendige Waschung vorzunehmen, ist norma]erweise eine geniigende Angsthesie eingetreten, die ein schmerzloses Operieren er- mSglicht. Die Tonsille ~-ird mit der MARSCHIKschen TonsillenfaSzange in der Richtung yon oben nach unten geraint und aus ihrem Bert hervor- gezogen, wobei man deutlich die GrSSe der Mandel am vorderen Ganmen- bogen sich abzeichnen sieht. Man zieht nun so welt vor, dal~ die Umschlag- falte des vorderen Gaumenbogens nach aul]en ausgestfilpt wird und hier wird dann mit dem PiFrLsehen Tonsillenmesser haarfein in etwa 3- -4 em L~nge, dem Gaumenbogen folgend, eingeschnitten. Das ist die einzige scharfe Manipulation wKhrend der ganzen Operation, alle anderen Vor- g~nge geschehen stumpf. Mit dem Hly~Tsehen Raspator ium werden dann s tumpf die extrakapsul~ren Gewebsschiehten yon der sich deutlich ab- zeichnenden Tonsillenkapsel abpr~pariert , wobei man am oberen Pol mit einiger Vorsieht vorgehen muD, um die hier eintretenden Gefgl~e nieht zu durehtrennen. Bei diesem Vorgehen stSl~t man dann in der ~ h e des oberen Poles auf ein oder zwei deutlieh durch das loekere ]~indegewebe

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Neuere Erfahrungen mit meiner Methode der blutungsfreien Tonsillektomie. 465

durchschimmernde, etwa bleistiftminendieke Blutgef/~Be, die sich zwi- sehen Mandelbucht und oberem Tonsillenpol ausspannen. Diese Gef~Be werden mit einer gewShnliehen, etwa 12--14 em langen Klemme m6g- liehst weir lateral gefaBt und dann medialw~rts stumpf durehtrennt. Die Klemme bleibt bis zur Beendigung der Operation liegen und wird, um sie aus dem Gesiehtsfeld zu bringen, fiber den Zeigefinger der linken Hand, in der die FaBzange gehalten wird, gelegt. Das weitere Pr~parieren erfolgt dann in v611iger Blutleere und daher ausgezeiehneter Sieht exakt entlang der Mandelkapsel his an den Tonsillenstiel, der schlieglieh mit der B~t~NIsGsehen Tonsillensehlinge unter langsamem Zuziehen zweeks Kompression der Yenen durehgesehnfirt und die ?r entfernt wird. Je tz t ertblgt die Abbindung der vorher gefagten Gef~Be ohne Zuhilfe- nahme jegliehen Instruments mit einem mittelstarken Seidenfaden und Abnahme der Klemme. Alle diese Vorggnge erfordern einen Zeitaufwand yon h6ehstens 2--3 min pro Tonsille.

Bei l~llen, bei denen bereits mehrere Peritonsillarabseesse stat tgehabt batten, ist die Prgparation etwas sehwieriger und man kann nieht immer exakt in der richtigen Sehieht operieren, weil dnreh die narbigen Ver- waehsungen die Grenzen oft sehr stark verwiseht und die einzelnen Gewebstefle verzogen sind. Hier mug man dann gelegentlieh das seharfe PISFL-Messer zu Hilfe nehmen, und nieht immer lassen sieh in diesen Ausnahmef~llen die Gef/~Be vor der Durehtrennung auffinden und fassen. Erfahrungsgem~B bluten diese Gef~Be aber nur sehr sehwaeh und kurz, weft dureh das narbige Gewebe der Umgebung gewissermaBen eine Selbst- absehnfirung erfolgt.

Die Vorteile dieses Vorgehens ergeben sich aus dem Gesagten:

1. Infolge vSlliger Blutleere des Operationsterrains ist ein exaktes Pri~parieren mSglieh und man lguft nieht Gefahr, entweder Tonsillenreste stehen zu lassen oder Tefle der Muskulatur mit zu entfernen.

2. Der ffir den Patienten nnd Operateur in gleieher Weise st6rende Wiirg- und Breehreiz dureh das in den Hypopharynx hinabfliegende Blur entfgllt, der Pat ient ist dureh ausgespuektes Blur nieht irritiert und der Operatenr kann zfigig und ohne Unterbreehung operieren. Dutch diese exakte Pr/~paration ist es aueh m6glieh, die Arehitektonik des Gaumens zu erhalten, was bei S~ngern nnd I~ednern yon wesentlieher Bedeutung ist, weil eine StSrung dieser Arehitektonik die Tonfiihrung und die Klang- farbe der Stimme maBgeblieh beeinflul3t. Naeh einer auf diese Weise durehgeffihrten Tonsillektomie spuekt der Pat ient am SehluB der Ope- ration einmal einen wasserklaren oder minimal blutig tingierten Speiehel und der Operateur bedarf zur SehluBkontrolle eines einzigen Tupfers.

3. Dureh die exakte Gefggnnterbindung und die langsame Absehnfi- rung der Venen ist aueh die Einschwemmung yon infektiSsem Material in

Arch. 0hr - usw. Hei lk . u. Z. Hals- usw. Hei lk . Bd. 163 (Kongregber ich t 1953). 3 0

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466 H. GERLACH:

die Blutbahn verhindert, so dal~ postoperative Komplikationen aus- geschaltet werden. Jedenfalls babe ich in meinem Krankengut niemals eine solche gesehen.

4. Durch die exakte Gef~unterbindung ist auch die Gefahr einer Sp~tblutung auf tin Mindestmal~ herabgesetzt. Dieser Umstand ist des- wegen nicht zu untersch~tzen, weft jeder Fachkollege weir, wit un- angenehm und schmerzhaft ffir den Patienten eine nach 2--3 Tagen er- forderliehe Gef~l~ligatur oder sonstige Ma~nahmen in einem reaktiv ent- zfindeten und mit Bel~gen bedecktem Wundgebiet sind. In meinem Krankengut belaufen sich die Nachblutungen auf nicht ganz 1 ~o-

5. Auch bei Kindern l~I3t sich diese Methode ohne weiteres durch- fiihren, wenn auch die Blutleere w~hrend der Operation keine so vollst~n- dige ist wie beim Erwaehsenen. Der Atherrausch, in dem operiert wird, ist gerade nur so tief, um eine sichere An~sthesie zu erreichen und durch das Pressen der Kinder kommt es zu st~rkerer parenchymatSser Blutung, die aber wesentlich geringer ist, als die Blutung ohne Gef~13unterbindung.

Diese meine Erfahrungen stfitzen sich auf eine Zahl yon etwa 15000 Tonsfllektomien, die ich in den ]etzten 25 Jahren selbst durehgeffihrt habe. Die Anzahl der Operationen, die naeh dieser Methode yon meinen Prager Mitkollegen durchgeffihrt wurde, ist wesentlich hSher. Ich babe in all diesen Jahren nicht eine einzige postoperative Komplikation ernsterer Art gesehen und bitte daher, diese Art der Operation einer ~achprfifung ffir wiirdig zu befinden.

Diskussion zu den Vortr~gen 39--41.

Herr WULLSTE]N-Siegen. Seit der Einffihrung der neuen RSntgendiagnostik- ger~te breitet sich die ttartstrahltechnik mit VergrSl~erung schnell aus. Als ])emon- stration dazu diene n Audiogramm und STE~VE~s-Bild eines Facialisneurinoms im Mittel- und Innenohre, histologisch durch Probeexcision best~tigt. Bei unversehr- tern Trommelfell und guter Pneumatisation liegt das H6rbild einer fortgeschrittenen Otosklerose vor, hochgradige SchalleitungsschwerhSrigkeit mit sr Innenohr- komponente beiderseits, dabei keine Zeichen einer St(~rung des Nervus facialis. Tat- sAehlich ist die Mittelohrkomponente dureh ])ruckusur des langen AmboBschenkels infolge des Neurinoms am seitlichen Bogengange bedingt, die Innenohrkomponente dureh die Entwicklung der Nervengesehwulst bis in den Fundus des inneren Geh(ir- gangs. ])as STE~VEns-VergrSi3erungsbfld zeigt die StrukturauflSsung der unteren Vestibulumhi~lfte und fast der ganzen Abschlul~platte des inneren GehSrgangs sowie eine deutliche Aufhellung des Fundus selbst.

42. Herr H. GERLACH-Siegen: Die Beziehungen der Innenohrschwer- hiirigkeit zu Anomalien des Sehiidels und der Italswirbels~iule. (Mit 4 Textabbildungen.)

Die Genese der InnenohrschwerhSrigkeit bleibt heute noch in vielen F~llen ungekl~rt. Entsprechend ist die Therapie meist unbefriedigend.