Neuromuskuläre Neuromuskuläre Restblockaden -Restblockaden -

Häufigkeit, Diagnostik und Häufigkeit, Diagnostik und klinische Konsequenzenklinische Konsequenzen

Frank KaiserFrank Kaiser

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und SchmerztherapieHELIOS Klinikum Erfurt

Neuromuskuläres Neuromuskuläres MonitoringMonitoring

2 unterschiedliche Typen von 2 unterschiedliche Typen von NervenstimulatorenNervenstimulatoren

• Qualitative Überwachung der Qualitative Überwachung der neuromuskulären Erholung (d.h. taktile neuromuskulären Erholung (d.h. taktile bzw. visuelle Beurteilung der Reizantwort)bzw. visuelle Beurteilung der Reizantwort)

• Quantitative Überwachung: objektive Quantitative Überwachung: objektive Beurteilung der neuromuskulären Beurteilung der neuromuskulären FunktionFunktion

Train-Of-Four Train-Of-Four (=Vierfachreizung)(=Vierfachreizung)

• Vier Einzelreize im Abstand von 0,5 msVier Einzelreize im Abstand von 0,5 ms• Jeder der Reize wird v. Untersucher Jeder der Reize wird v. Untersucher

wahrgenommenwahrgenommen• TOF-Ratio = Verhältnis 4. zu 1. Reiz für TOF-Ratio = Verhältnis 4. zu 1. Reiz für

Ausmaß der neuromuskulären ErholungAusmaß der neuromuskulären Erholung• Bei taktiler oder visueller Beurteilung der Bei taktiler oder visueller Beurteilung der

Reizantwort werden bereits ab einer TOFR Reizantwort werden bereits ab einer TOFR von 0,4-0,5 alle 4 Reizantworten als gleich von 0,4-0,5 alle 4 Reizantworten als gleich intensiv wahrgenommenintensiv wahrgenommen

Quantitatives Meßverfahren:Quantitatives Meßverfahren:– Erkennung von TOFR größer 0,5Erkennung von TOFR größer 0,5– 1. Mechanomyografie1. Mechanomyografie– 2. Elektromyografie2. Elektromyografie– 3. Akzelerometrie3. Akzelerometrie

AkzelerometrieAkzelerometrie

• Kalibrierung erforderlich vor Injektion des Kalibrierung erforderlich vor Injektion des MuskelrelaxansMuskelrelaxans

• 2. Newton-Gesetz:2. Newton-Gesetz:Kraft direkt proportional der BeschleunigungKraft direkt proportional der Beschleunigung

• Beschleunigungsaufnehmer am DaumenBeschleunigungsaufnehmer am DaumenDaumen muss so gelagert werden, dass er frei bewegt werden kannDaumen muss so gelagert werden, dass er frei bewegt werden kann

Reizantwort in horizontaler Richtung -> Fixierung typischerweise in Reizantwort in horizontaler Richtung -> Fixierung typischerweise in SupinationstsellungSupinationstsellung

• TOFR größer 0,5 problemlos zu TOFR größer 0,5 problemlos zu unterscheidenunterscheiden

Berg et al.Berg et al. Residual neuromuscular Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A pulmonary complications. A prospective, randomised and blinded prospective, randomised and blinded study of postoperative pulmonary study of postoperative pulmonary complications after atracurium, complications after atracurium, vecuronium and pancuronium.vecuronium and pancuronium.1997 Acta Anaesthesiol Scand1997 Acta Anaesthesiol Scand

Klinische Folgen einer Klinische Folgen einer RestrelaxierungRestrelaxierung

Berg et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for Berg et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, postoperative pulmonary complications. A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. 1997 Acta Anaesthesiol Scand1997 Acta Anaesthesiol Scand

• 691 Patienten691 Patienten• Abdominelle, gynäkologische und orthopädische Abdominelle, gynäkologische und orthopädische

OperationenOperationen• Randomisiert Pancuronium, Atracurium oder Randomisiert Pancuronium, Atracurium oder

VecuroniumVecuronium• Postoperativ TOFR mechanomyographischPostoperativ TOFR mechanomyographisch• 6 Tage postoperative Untersuchung auf 6 Tage postoperative Untersuchung auf

pulmonale Komplikationen (Atelektase, pulmonale Komplikationen (Atelektase, Pneumonie)Pneumonie)

ErgebnisseErgebnisse

• Inzidenz neuromuskulärer Restblockaden Inzidenz neuromuskulärer Restblockaden ( definiert als TOFR<0,7) signifikant höher in ( definiert als TOFR<0,7) signifikant höher in Pancuronium-Gruppe (59/226, 26%)Pancuronium-Gruppe (59/226, 26%)

• Atracurium/Vecuronium-Gruppe (24/450, 5,3%)Atracurium/Vecuronium-Gruppe (24/450, 5,3%)• Pancuronium-Gruppe: Inzidenz postoperativer Pancuronium-Gruppe: Inzidenz postoperativer

pulmonaler Komplikationen bei Patienten mit pulmonaler Komplikationen bei Patienten mit neuromuskulärer Restblockade signifikant höher neuromuskulärer Restblockade signifikant höher (10/59, 16,9%) verglichen mit Patienten ohne (10/59, 16,9%) verglichen mit Patienten ohne neuromuskuläre Restblockadeneuromuskuläre Restblockade

• Atracurium/Vecuronium-Gruppe: Kein signifikanter Atracurium/Vecuronium-Gruppe: Kein signifikanter Unterschied postoperativer pulmonaler Unterschied postoperativer pulmonaler Komplikationen zwischen Patienten mit und ohne Komplikationen zwischen Patienten mit und ohne neuromuskulärer Restblockade neuromuskulärer Restblockade

Schlussfolgerung der AutorenSchlussfolgerung der Autoren

Risikofaktoren für neuromuskuläre Risikofaktoren für neuromuskuläre RestblockadenRestblockaden

• AbdominalchirurgieAbdominalchirurgie

• AlterAlter

• Dauer des chirurgischen EingriffsDauer des chirurgischen Eingriffs

• TOF-Ratio <0,7TOF-Ratio <0,7

• Verwendung von PancuroniumVerwendung von Pancuronium

Beeinträchtigung der forcierten Beeinträchtigung der forcierten VitalkapazitätVitalkapazität• Die FVC ist ein sensitiver Indikator der Entwicklung Die FVC ist ein sensitiver Indikator der Entwicklung

respiratorischer Symptome bei neuromuskulären respiratorischer Symptome bei neuromuskulären Erkrankungen und korreliert bei Patienten mit Erkrankungen und korreliert bei Patienten mit Muskelschwäche mit der Kraft der respiratorischen Muskelschwäche mit der Kraft der respiratorischen MuskulaturMuskulatur(Bye et al. Respiratory failure and sleep in neuromuscular disease. 1990 (Bye et al. Respiratory failure and sleep in neuromuscular disease. 1990 Thorax)Thorax)

• Schwäche der respiratorischen Muskulatur führt Schwäche der respiratorischen Muskulatur führt postoperativ zu einer Verminderung der Intensität des postoperativ zu einer Verminderung der Intensität des Hustenstoßes und Beeinträchtigung der SekretclearanceHustenstoßes und Beeinträchtigung der Sekretclearance(Arora et al. Cough dynamics during progressive exspiratory muscle (Arora et al. Cough dynamics during progressive exspiratory muscle weakness in healthy curarized subjects. 1981 J Appl Physiol)weakness in healthy curarized subjects. 1981 J Appl Physiol)

• Bei einer TOFR von 0,5 besteht eine Verminderung der FVC Bei einer TOFR von 0,5 besteht eine Verminderung der FVC um im Mittel 20-30%um im Mittel 20-30%

• Eine Erholung der TOFR auf 1 schließt eine neuromuskuläre Eine Erholung der TOFR auf 1 schließt eine neuromuskuläre Restblockade weitgehend ausRestblockade weitgehend aus(Eikermann et al.(Eikermann et al. Fade of pulmonary function during residual Fade of pulmonary function during residual neuromuscular blockade. 2005 Chestneuromuscular blockade. 2005 ChestEikermann et al. Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts Eikermann et al. Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. 2003 recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. 2003 Anesthesiology)Anesthesiology)

Obstruktion des oberen Obstruktion des oberen AtemwegsAtemwegs• Der inspiratorische Atemgasfluss wird durch eine partielle Der inspiratorische Atemgasfluss wird durch eine partielle

neuromuskuläre Blockade besonders stark beeinträchtigt neuromuskuläre Blockade besonders stark beeinträchtigt ( bei TOFR von 0,5 auf 50% des Ausgangswerts)( bei TOFR von 0,5 auf 50% des Ausgangswerts)

• Selbst bei TOFR von 0,8 persistiert die Dysfunktion des Selbst bei TOFR von 0,8 persistiert die Dysfunktion des oberen Atemwegs in Form von inspiratorischer oberen Atemwegs in Form von inspiratorischer Atemgasflussminderung und Schluckstörungen, Atemgasflussminderung und Schluckstörungen, Verminderung der Volumina der oberen Atemwege sowie Verminderung der Volumina der oberen Atemwege sowie beeinträchtigter Funktion des den Atemweg dilatierenden beeinträchtigter Funktion des den Atemweg dilatierenden M. genioglossus.M. genioglossus.

• Bestätigung durch magnetresonanztomographische und Bestätigung durch magnetresonanztomographische und elektrophysiologische Untersuchungenelektrophysiologische Untersuchungen(Eikermann et al. Inspiratory upper airway obstruction during partial (Eikermann et al. Inspiratory upper airway obstruction during partial neuromuscular blockade. 2005 Anesthesiology)neuromuscular blockade. 2005 Anesthesiology)

Störungen der pharyngealen FunktionStörungen der pharyngealen Funktion

• Gabe von Relaxans bei 14 wachen, Gabe von Relaxans bei 14 wachen, gesunden Probandengesunden Probanden

• Videoradiographie und Videoradiographie und Ösophagomanometrie Ösophagomanometrie

• Beobachtung des Muskeltonus bei Beobachtung des Muskeltonus bei verschiedenen TOFR-Werten verschiedenen TOFR-Werten (M. adductor (M. adductor

pollicis)pollicis)

Eriksson et al. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing inpartially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomygraphyof awake volunteers. 1997 Anesthesiology

ErgebnisErgebnis• Bei TOFR von 0,6-0,8 Schluckstörungen Bei TOFR von 0,6-0,8 Schluckstörungen

und Verminderung des Ruhetonus des und Verminderung des Ruhetonus des oberen Ösophagussphinkters bis 50% oberen Ösophagussphinkters bis 50%

• Beeinträchtigung der Koordination der Beeinträchtigung der Koordination der pharyngealen Muskulaturpharyngealen Muskulatur

• Selbst bei TOFR von 0,9 Schluckstörungen, Selbst bei TOFR von 0,9 Schluckstörungen, die sich videoradiographisch als in den die sich videoradiographisch als in den oberen Glottisbereich fehlgeleitetes oberen Glottisbereich fehlgeleitetes Kontrastmittel darstellen lassenKontrastmittel darstellen lassen

Eriksson et al. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing inpartially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomygraphyof awake volunteers. 1997 Anesthesiology

Wahrscheinlich besteht Wahrscheinlich besteht selbst bei einer minimalen selbst bei einer minimalen neuromuskulären Blockade neuromuskulären Blockade (TOF-Ratio von 0,9) noch ein (TOF-Ratio von 0,9) noch ein erhöhtes Aspirationsrisikoerhöhtes Aspirationsrisiko

Beeinträchtigung der hypoxischen Beeinträchtigung der hypoxischen AtemantwortAtemantwort

• NDMR wirken auch an neuronalen nikotinergen NDMR wirken auch an neuronalen nikotinergen AcetylcholinrezeptorenAcetylcholinrezeptoren

• Eine residuale neuromuskuläre Blockade (TOFR Eine residuale neuromuskuläre Blockade (TOFR 0,7-0,8) vermindert die hypoxische Atemantwort 0,7-0,8) vermindert die hypoxische Atemantwort im Mittel um 30-50% im Mittel um 30-50% (Eriksson et al. Reduced hypoxic chemosensitivity in partially (Eriksson et al. Reduced hypoxic chemosensitivity in partially paralysed man. 1996 Acta Anaesthesiol Scand)paralysed man. 1996 Acta Anaesthesiol Scand)

• Zum Teil durch Blockade der nikotinerg induzierten Zum Teil durch Blockade der nikotinerg induzierten Chemorezeptorantwort des Glomus caroticumChemorezeptorantwort des Glomus caroticum(Jonsson et al. Neuromuscular blocking agents block carotid body (Jonsson et al. Neuromuscular blocking agents block carotid body neuronal nicotinic acetylcholine receptors. 2004 Eur J Pharmacol)neuronal nicotinic acetylcholine receptors. 2004 Eur J Pharmacol)

Quantifizierung klinisch relevanter Effekte einer partiellen Quantifizierung klinisch relevanter Effekte einer partiellen neuromuskulären Blockade mit der TOF-Ratio des M. adductor neuromuskulären Blockade mit der TOF-Ratio des M. adductor pollicispollicis

(Arbeitsgruppen um Eikermann und Erikkson)(Arbeitsgruppen um Eikermann und Erikkson)

TOFR 0,5TOFR 0,5 TOFR 0,8TOFR 0,8 TOFR 1TOFR 1

TidalvolumenTidalvolumen NormalNormal NormalNormal NormalNormal

Forcierte Forcierte VitalkapazitätVitalkapazität

Häufig Häufig beeinträchtigtbeeinträchtigt

Häufig normalHäufig normal NormalNormal

Pharyngeale Pharyngeale Funktion Funktion

(Schluckakt)(Schluckakt)

Sicher Sicher beeinträchtigtbeeinträchtigt

Meist Meist beeinträchtigtbeeinträchtigt

Meist normalMeist normal

Integrität des Integrität des oberen oberen

AtemwegsAtemwegs

Sicher Sicher beeinträchtigtbeeinträchtigt

Meist Meist beeinträchtigtbeeinträchtigt

Meist normalMeist normal

Hypoxische Hypoxische AtemantwortAtemantwort

Häufig Häufig beeinträchtigtbeeinträchtigt

Häufig normalHäufig normal NormalNormal

Zusammenfassung klinisch Zusammenfassung klinisch relevanter Effekte einer residualen relevanter Effekte einer residualen neuromuskulären Blockadeneuromuskulären Blockade

•Beeinträchtigung der forcierten Beeinträchtigung der forcierten VitalkapazitätVitalkapazität

•Obstruktion des oberen AtemwegsObstruktion des oberen Atemwegs

•Störungen der pharyngealen Störungen der pharyngealen FunktionFunktion

•Beeinträchtigung der hypoxischen Beeinträchtigung der hypoxischen AtemantwortAtemantwort

Anesthesiology 2003; 98:1042–8 © 2003 American Society of Anesthesiologists, Anesthesiology 2003; 98:1042–8 © 2003 American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Residual Paralysis in the PACU after a Single Residual Paralysis in the PACU after a Single IntubatingIntubatingDose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with Dose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with ananIntermediate Duration of ActionIntermediate Duration of ActionBertrand Debaene, M.D.,Bertrand Debaene, M.D.,* * Benoît Plaud, M.D.,Benoît Plaud, M.D.,† † Marie-Pierre Dilly, M.D.,Marie-Pierre Dilly, M.D.,‡ ‡ François François Donati, Ph.D., M.D., F.R.C.P.C.Donati, Ph.D., M.D., F.R.C.P.C.§§

Neuromuskuläre Neuromuskuläre Restblockaden Restblockaden im im Aufwachraum nach Gabe einer einmaligen Aufwachraum nach Gabe einer einmaligen Intubationsdosis eines mittellang wirksamen Intubationsdosis eines mittellang wirksamen MuskelrelaxansMuskelrelaxans• 526 Patienten (ASA I-III) erhielten zur 526 Patienten (ASA I-III) erhielten zur

Intubation die 2-fache ED95 von Intubation die 2-fache ED95 von Vecuronium, Rocuronium oder AtracuriumVecuronium, Rocuronium oder Atracurium

• Keine NachrelaxationKeine Nachrelaxation• Zur Feststellung einer Restblockade Zur Feststellung einer Restblockade

wurden erfasst:wurden erfasst:1.1. Das Anheben des Kopfes für mehr als 5 secDas Anheben des Kopfes für mehr als 5 sec2.2. Die taktile Abschwächung von Train-of-four und Die taktile Abschwächung von Train-of-four und

Double-burst-stimulationDouble-burst-stimulation3.3. Die akzelerometrische TOFRDie akzelerometrische TOFR

Debaene et al. 2003 Anaesthesiology

ErgebnisseErgebnisse• Bei Ankunft im AWR hatten 16% aller Patienten Bei Ankunft im AWR hatten 16% aller Patienten

eine TOF-R < 0,7 und 45% eine TOF-R < 0,9eine TOF-R < 0,7 und 45% eine TOF-R < 0,9

• Nach mehr als 120 min OP-Dauer zeigten 10% der Nach mehr als 120 min OP-Dauer zeigten 10% der Patienten eine TOFR < 0,7 und 37% eine TOFR < Patienten eine TOFR < 0,7 und 37% eine TOFR < 0,90,9

• Es bestanden keine signifikanten Unterschiede Es bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen Rocuronium, Vecuronium und Atracuriumzwischen Rocuronium, Vecuronium und Atracurium

• Die Spezifität der klinischen Beurteilung durch Die Spezifität der klinischen Beurteilung durch Heben des Kopfes sowie der taktilen Beurteilung Heben des Kopfes sowie der taktilen Beurteilung lag im Vergleich zur akzelerometrischen Messung lag im Vergleich zur akzelerometrischen Messung bei 85-99%, die Sensitivität bei 11-14%bei 85-99%, die Sensitivität bei 11-14%

Debaene et al. 2003 Anaesthesiology

Neuromuskuläre Restblockaden im Neuromuskuläre Restblockaden im AufwachraumAufwachraum

0

10

20

30

40

50

60

<60 60-90 90-120 >120

TOF < 0,7

TOF < 0,9

Debaene et al. Residual paralysis in the PACU after a single intubation dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. 2003 Anaesthesiology

Spezifität und Sensitivität von klinischen Tests und semi-Spezifität und Sensitivität von klinischen Tests und semi-quantitativem neuromuskulärem Monitoringquantitativem neuromuskulärem Monitoring

TestsTests SensitivitätSensitivität SpezifitätSpezifität

Kopf hebenKopf heben 11%11% 87%87%

Zungen Zungen Spatel TestSpatel Test

13%13% 90%90%

Taktile TOF Taktile TOF EvaluierungEvaluierung

11%11% 99%99%

Taktile DBS Taktile DBS EvaluierungEvaluierung

14%14% 99%99%

FazitFazit

1.1. Die Vorhersehbarkeit der spontanen Erholung Die Vorhersehbarkeit der spontanen Erholung nach allen Muskelrelaxanzien ist sehr geringnach allen Muskelrelaxanzien ist sehr gering

2.2. Alle Relaxanzien sind in gleichem Masse Alle Relaxanzien sind in gleichem Masse betroffen, unabhängig vom Metabolismusbetroffen, unabhängig vom Metabolismus

3.3. Klinische Tests und taktile Evaluierungen sind Klinische Tests und taktile Evaluierungen sind ungeeignet zur Erfassung von Restblockadenungeeignet zur Erfassung von Restblockaden

4.4. Ausschliesslich Ausschliesslich quantitatives Monitoringquantitatives Monitoring kann ausreichende Sicherheit gebenkann ausreichende Sicherheit geben

Diese Untersuchung zeigt Diese Untersuchung zeigt eindrucksvoll, dass selbst nach eindrucksvoll, dass selbst nach einmaliger Gabe eines mittellang einmaliger Gabe eines mittellang wirksamen Muskelrelaxans zur wirksamen Muskelrelaxans zur Intubation in üblicher Dosierung Intubation in üblicher Dosierung (2xED95) in vielen Fällen mit einer (2xED95) in vielen Fällen mit einer neuromuskulären Restblockade zu neuromuskulären Restblockade zu rechnen ist, auch wenn die rechnen ist, auch wenn die Applikation mehr als 2 Stunden Applikation mehr als 2 Stunden zurückliegt.zurückliegt.

Neuromuskuläre Neuromuskuläre RestblockadenRestblockaden

Maybauer et al. Incidence and duration of residual paralysis at the end of Maybauer et al. Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium. surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium. 2007 Anaesthesia 2007 Anaesthesia

• Multicenterstudie mit 338 Patienten (ASA I – III)Multicenterstudie mit 338 Patienten (ASA I – III)• Randomisiert, kontrolliert, doppelblindRandomisiert, kontrolliert, doppelblind• Bauchchirurgische PatientenBauchchirurgische Patienten• Intubation mit Cisatracurium (0,1 mg/kg) oder Intubation mit Cisatracurium (0,1 mg/kg) oder

Rocuronium (0,6mg/kg) = 2 x ED 95Rocuronium (0,6mg/kg) = 2 x ED 95• Repetitionsdosen (nach TOF): Cisatracurium Repetitionsdosen (nach TOF): Cisatracurium

(0,025mg/kg) oder Rocuronium (0,15 mg/kg)(0,025mg/kg) oder Rocuronium (0,15 mg/kg)• Extubation bei TOFR Extubation bei TOFR ≥ 0,9≥ 0,9

Maybauer et al. Incidence and duration of residual Maybauer et al. Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium. administrations of cisatracurium and rocuronium. 2007 Anaesthesia2007 Anaesthesia

ErgebnisseErgebnisse

• Inzidenz neuromuskulärer Restblockaden in Inzidenz neuromuskulärer Restblockaden in Rocuronium-Gruppe signifikant geringer (62/142, Rocuronium-Gruppe signifikant geringer (62/142, 44%) als in Cis-Atracurium-Gruppe (99/175, 57%)44%) als in Cis-Atracurium-Gruppe (99/175, 57%)

• Die Zeit von Hautnaht bis Extubation in Die Zeit von Hautnaht bis Extubation in Rocuronium-Gruppe länger (28 min) als in Cis-Rocuronium-Gruppe länger (28 min) als in Cis-Atracurium-Gruppe (18 min)Atracurium-Gruppe (18 min)

• Die Zeit von letzter Applikation des Muskelrelaxans Die Zeit von letzter Applikation des Muskelrelaxans bis zum Erreichen einer TOFR von 0,9 in bis zum Erreichen einer TOFR von 0,9 in Rocuronium-Gruppe signifikantRocuronium-Gruppe signifikant länger als inlänger als in Cis-Cis-Atracurium-GruppeAtracurium-Gruppe

Klinische Konsequenzen?Klinische Konsequenzen?

• Antagonisierung neuromuskulärer Antagonisierung neuromuskulärer Blockaden?Blockaden?

• Neuromuskuläres Monitoring?Neuromuskuläres Monitoring?

• Verzicht auf Muskelrelaxanzien?Verzicht auf Muskelrelaxanzien?

Verzicht auf Verzicht auf MuskelrelaxanzienMuskelrelaxanzien

Effektive und kostengünstige Möglichkeit Effektive und kostengünstige Möglichkeit zurzur

Vermeidung neuromuskulärer Vermeidung neuromuskulärer RestblockadenRestblockaden

Mencke et al. Laryngeal morbidity and quality of tracheal Mencke et al. Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation:a randomized, controlled trial. 2003 Anesthesiologyintubation:a randomized, controlled trial. 2003 Anesthesiology

• Deutliche Zunahme von Stimmbandschäden und Deutliche Zunahme von Stimmbandschäden und postoperativer Heiserkeitpostoperativer Heiserkeit

• Postoperative Heiserkeit bei 44% (16%) und Postoperative Heiserkeit bei 44% (16%) und Stimmbandschäden (stroboskopische Untersuchung) bei Stimmbandschäden (stroboskopische Untersuchung) bei 40% (8%) der Patienten, die ohne (mit) Muskelrelaxans 40% (8%) der Patienten, die ohne (mit) Muskelrelaxans intubiert wurdenintubiert wurden

• Deutliche Unterschiede zwischen beiden Gruppen ergaben Deutliche Unterschiede zwischen beiden Gruppen ergaben sich auch hinsichtlich der Dauer der postoperativen sich auch hinsichtlich der Dauer der postoperativen Heiserkeit und der StimmbandschädenHeiserkeit und der Stimmbandschäden

->Relaxansfreie Einleittechnik kann nicht als Routineverfahren ->Relaxansfreie Einleittechnik kann nicht als Routineverfahren empfohlen werdenempfohlen werden

Mencke et al. Laryngeal morbidity and quality of tracheal Mencke et al. Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation:a randomized, controlled trial. 2003 Anesthesiologyintubation:a randomized, controlled trial. 2003 Anesthesiology

Klinische Konsequenzen?Klinische Konsequenzen?

• Antagonisierung neuromuskulärer Antagonisierung neuromuskulärer Blockaden?Blockaden?

• Neuromuskuläres Monitoring?Neuromuskuläres Monitoring?

Neuromuskuläres MonitoringNeuromuskuläres Monitoring

Qualitatives neuromuskuläres MonitoringQualitatives neuromuskuläres Monitoring

• Ab einer TOF-Ratio von 0,4-0,5 werden bei visueller Ab einer TOF-Ratio von 0,4-0,5 werden bei visueller und/oder taktiler Beurteilung des TOF alle 4 und/oder taktiler Beurteilung des TOF alle 4 Reizantworten mit gleicher Intensität Reizantworten mit gleicher Intensität wahrgenommenwahrgenommen

• Durch die DBS lässt sich diese Grenze Durch die DBS lässt sich diese Grenze bis auf 0,6 verschiebenbis auf 0,6 verschieben

FazitFazitQualitative Tests sind nicht geeignet, eine Qualitative Tests sind nicht geeignet, eine ausreichende Erholung der respiratorischen ausreichende Erholung der respiratorischen Funktion zu erkennen.Funktion zu erkennen.

Quantitatives neuromuskuläres Quantitatives neuromuskuläres MonitoringMonitoring

• Dieses Verfahren erlaubt eine Dieses Verfahren erlaubt eine objektive Messung der objektive Messung der neuromuskulären Blockade und ist neuromuskulären Blockade und ist präziser als die zuvor beschriebenen präziser als die zuvor beschriebenen subjektiven Testssubjektiven Tests

• Die Aussagekraft dieses Verfahrens Die Aussagekraft dieses Verfahrens ist ganz entscheidend von der Art der ist ganz entscheidend von der Art der Anwendung abhängigAnwendung abhängig

• Kalibration des Nervenstimulators vor Kalibration des Nervenstimulators vor Injektion des MuskelrelaxansInjektion des Muskelrelaxans

• Verlauf der neuromuskulären Blockade Verlauf der neuromuskulären Blockade sollte kontinuierlich während des sollte kontinuierlich während des gesamten Eingriffs und nicht nur punktuell gesamten Eingriffs und nicht nur punktuell am Ende der Operation überwacht werdenam Ende der Operation überwacht werden

Unter diesen Bedingungen erlaubt eine Unter diesen Bedingungen erlaubt eine akzeleromyographisch gemessene TOF-akzeleromyographisch gemessene TOF-Ratio von 1 zuverlässig, klinisch relevante Ratio von 1 zuverlässig, klinisch relevante Restblockaden auszuschliessenRestblockaden auszuschliessen

Capron et al. Can acceleromyographie detect low levels of residual Capron et al. Can acceleromyographie detect low levels of residual paralysis? A probability approach to detect a mechanomyographic paralysis? A probability approach to detect a mechanomyographic train-of-four ratio of 0,9. 2004 Anesthesiologytrain-of-four ratio of 0,9. 2004 Anesthesiology

TOF-RatioTOF-Ratio KalibriertKalibriert

TOF-WatchTOF-WatchNichtkalibriertNichtkalibriert

TOF-WatchTOF-Watch

0,90,9 37 (20-56)%37 (20-56)% 40 (23-59)%40 (23-59)%

0,950,95 70 (51-85)%70 (51-85)% 69 (41-77)%69 (41-77)%

11 97 (83-100)%97 (83-100)% 77 (58-90)%77 (58-90)%

Negativ-prädiktiver Wert: prozentualer Anteil von Patienten ohne neuromuskuläre Restblockaden bei akzelerometrisch gemessener TOF-Ratio.

Klinische Konsequenzen?Klinische Konsequenzen?

• Antagonisierung neuromuskulärer Antagonisierung neuromuskulärer Blockaden?Blockaden?

Antagonisierung neuromuskulärer Antagonisierung neuromuskulärer BlockadenBlockadenVorteileVorteile

• Einfachheit des KonzeptsEinfachheit des Konzepts

• Positive Auswirkung auf Positive Auswirkung auf neuromuskuläre Sicherheitsreserve neuromuskuläre Sicherheitsreserve

• Weit verbreitetes Verfahren im Weit verbreitetes Verfahren im angelsächsischen Sprachraum angelsächsischen Sprachraum

Reduzierung der perioperativen Morbidität Reduzierung der perioperativen Morbidität und Mortalität durch anästhesiologische und Mortalität durch anästhesiologische FaktorenFaktoren

• Antagonisierung von Muskelrelaxanzien Antagonisierung von Muskelrelaxanzien • Überprüfung des anästhesiologischen Überprüfung des anästhesiologischen

Zubehörs anhand einer ChecklisteZubehörs anhand einer Checkliste• Sofort verfügbarer Anästhesist Sofort verfügbarer Anästhesist ( 1 Anästhesist ( 1 Anästhesist

war für 2 Patienten verantwortlich. Ein- und war für 2 Patienten verantwortlich. Ein- und Ausleitung wurde nur durch den Anästhesisten Ausleitung wurde nur durch den Anästhesisten durchgeführt. )durchgeführt. )

• Anwesenheit von 2 Anästhesisten im NotfallAnwesenheit von 2 Anästhesisten im Notfall• Kein Personalwechsel während der NarkoseKein Personalwechsel während der Narkose• Ständige Präsenz einer AnästhesiepflegekraftStändige Präsenz einer Anästhesiepflegekraft

Arbous et al. Impact of Anesthesia Management Characteristics on SevereMorbidity and Mortality. 2005 Anesthesiology

Antagonisierung neuromuskulärer Antagonisierung neuromuskulärer BlockadenBlockaden

NachteileNachteileNebenwirkungsprofil der verwendeten Nebenwirkungsprofil der verwendeten SubstanzenSubstanzen

- Acetylcholinesterasehemmer: Acetylcholinesterasehemmer: Bradykardie, Bradykardie, Speichelfluss, Bronchokonstriktion, Miosis, Speichelfluss, Bronchokonstriktion, Miosis, Kontraktion der Harnblase, abdominelle Spasmen, Kontraktion der Harnblase, abdominelle Spasmen, Übelkeit, ErbrechenÜbelkeit, Erbrechen(Kleinschmidt et al. Cholinesterasehemmer: Stellenwert in Anästhesie, (Kleinschmidt et al. Cholinesterasehemmer: Stellenwert in Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie. 2005 AnaesthesistIntensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie. 2005 Anaesthesist

Fuchs-Buder et al. Use of reversal agents in day care procedures. 2001 Eur J Fuchs-Buder et al. Use of reversal agents in day care procedures. 2001 Eur J Anaesth)Anaesth)

- Parasympatholytikum: Parasympatholytikum: TachykardieTachykardie

ORG 25969 (Sugammadex) – ORG 25969 (Sugammadex) – ist das die Zukunft?ist das die Zukunft?

• Synthetisches CyclodextrinSynthetisches Cyclodextrin• Ist in der Lage mit Rocuronium einen Ist in der Lage mit Rocuronium einen

Chelatkomplex zu bildenChelatkomplex zu bilden• Komplette Aufhebung der Komplette Aufhebung der

neuromuskulären Blockade innerhalb neuromuskulären Blockade innerhalb vonvon1 - 2 Minuten1 - 2 Minuten

• Zur Zeit in der klinischen Testphase Zur Zeit in der klinischen Testphase (Phase-3-Studien)(Phase-3-Studien)

ZusammenfassungZusammenfassung• Eine neuromuskuläre Restblockade kann weder mit denEine neuromuskuläre Restblockade kann weder mit den

Sinnen des Anästhesisten noch unter Zuhilfenahme einesSinnen des Anästhesisten noch unter Zuhilfenahme eineseinfachen qualitativen Nervenstimulators zuverlässigeinfachen qualitativen Nervenstimulators zuverlässigausgeschlossen werden.ausgeschlossen werden.

• Wird der Verlauf einer neuromuskulären BlockadeWird der Verlauf einer neuromuskulären Blockadekontinuierlich während der gesamten Anästhesie mit demkontinuierlich während der gesamten Anästhesie mit demquantitativen neuromuskulären Monitoring überwacht, soquantitativen neuromuskulären Monitoring überwacht, soverspricht eine akzelerometrisch gemessene TOFverspricht eine akzelerometrisch gemessene TOFRatio von 1 eine adäquate Erholung der neuromuskulärenRatio von 1 eine adäquate Erholung der neuromuskulärenFunktion.Funktion.

• Wird kein quantitatives neuromuskuläres Monitoring Wird kein quantitatives neuromuskuläres Monitoring eingesetzt ist die Antagonisierung unter Beachtung der eingesetzt ist die Antagonisierung unter Beachtung der Nebenwirkungen erforderlich.Nebenwirkungen erforderlich.