Slide 1

REFERAT Disusun Oleh:Athira Sarah M (102011101054)Wulan Pradani N (0920111010XX)NEUROPATI DIABETIKDosen Pembimbing : dr Eddy Ario Koentjoro Sp.SPendahuluanNeuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis yang paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Sekitar 60-70% orang dengan diabetes memiliki bentuk ringan sampai berat dari kerusakan saraf.Manifestasi ND bisa sangat bervariasi, mulai dari tanpa keluhan hingga keluhan nyeri yang hebat. Bisa juga keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis saraf yang terkena lesi.EpidemiologiND paling sering terjadi pada yang berumur lebih dari 50 tahun, lebih jarang pada yang berumur kurang dari 30 tahun dan sangat jarang ditemukan pada anak-anak.Neuropati muncul pada 7,5% pasien yang didiagnosis dengan DM, lebih dari setengahnya adalah distal simetris polineuropatiDefinisiNeuropati diabetik merupakan suatu gangguan yang mengenai saraf, yang disebabkan oleh diabetes mellitus.Pada beberapa orang yang mengalami kerusakan saraf tidak menunjukkan gejala. Ada juga yang merasakan nyeri, kesemutan atau baal pada tangan, kaki, telapak tangan dan kaki, juga bisa terjadi gangguan pada sistem organ, termasuk traktus digestivus, jantung dan organ seks.PatologiSecara morfologik kelainan sel saraf pada neuropati diabetik ini terdapat pada sel-sel Schwann selain mielin dan akson. Perubahan patologis dasar dalam hubungannya dengan patofisiologi neuropati meliputi: Demielinisasi segmental Degenerasi aksonal Degenerasi WallerianDemielinisasi segmental

Degenerasi aksonal Degenerasi WallerianPatofisiologiFaktor vaskulerFaktor metabolikFaktor autoimunFaktor NGF (Nerve Growth Factor)Faktor vaskulerFaktor MetabolikContCont

Faktor AutoimunAdanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan immunofloresens indirek. Faktor NGF (Nerve Growth Factor)16MANIFESTASI KLINIKTipe neuropati?Saraf mana yang terkena?Tidak terlalu kelihatan pada awalnya, dan biasanya gejala karena kerusakan saraf baru terlihat beberapa tahun kemudianGejala :Sistem saraf sensorik, Sistem saraf motorik ,dan Sistem saraf Autonom.Tebal, nyeri , suhu MANIFESTASI KLINIKKesemutan, terbakar ditusuk-tusukNyeri tajam terasa di jari kaki, kaki, tungkai, tangan, lengan dan jari tangan Kehilangan keseimbangan dan koordinasi Atrofi otot-otot kaki dan tangan Tebal, kesemutan,nyeri di telapak kaki, kaki, tangan, telapak tangan dan jari-jari Mual, muntah inkontinensia urinDisfungsi ereksiDisesthesiaKlasifikasiSimetrisAsimetrisDistal sensory polineuropatiNeuropati otonomSimetric proximal lower limb motor neuropathy (amyotrophy)Cranial MononeuropatiTruncal Neuropathy / Nyeri RadikularEntrapment syndromesDistal sensory polineuropatiPaling banyak dijumpai ; Gejala sifatnya simetris dan berlangsung kronis. Pada permulaan Gangguan pada serabut-serabut halus (small fiber) Gejala sensibilitas, dapat berupa parestesi, rasa tebal, rasa nyeri, rasa panas seperti terbakar dan rasa keram pada bagian distal tungkai.Hipalgesia/analgesia(glove and stocking) keluhan ini menjalar ke bagian tungkai dan jari kaki dan makin buruk saat malam hari.Degenerasi serabut-serabut kasar (large fiber) menyebabkan gangguanproprioseptif seperti berkurangnya rasa vibrasi/gangguan rasa posisi, kadang ataksia. Lebih jauh bisa pula timbul kelainan motorik seperti atrofi, refleks tendo menurun sampai menghilang pada bagian distal dari ekstremitas.

Sumber : Vinik I, Casellini C, Nevoret MV. Diabetic Neuropathies. Edisi December 2011.

Gambar 1. Distribusi sarung tangan dan kaus kaki pada neuropati diabetik perifer. 2

Gambar 2. Contoh distribusi tipikal defisit sensorik (titik : sensasi suhu, garis: sensasi nyeri, garis silang: sensasi sentuh) 2Neuropati otonomMeliputi kombinasi dari disfungsi pupil dan lakrimal, reflex vascular, diare nocturnal yang disebabkan kerusakan pada esophagus dapat menyebabkan kesukaran menelan sedangkan kerusakan pada usus menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tak terkontrol terutama pada malam hari dan karena hal ini dapat menyebabkan turunnya berat badan., atonik pada traktus gastrointestinal (gastroparesis), dan dilatasi kandung kemih, impotensi seksual, dan hipotensi postural.Hipotensi postural disebabkan karena kerusakan saraf di system kardiovaskuler sehingga menganggu kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan dapat menyebabkan penderita pingsan.

Gambar 3. Radiografi menunjukkan retensi makanan disebabkan oleh gastroparesis.15

Simetric proximal lower limb motor neuropathy (amyotrophy)Merupakan variasi diabetik radikulopati, yakni kelemahan pada otot dari pelvic girdle yang terjadi secara pelan-pelan dalam beberapa hari atau minggu. Gejala awal berupa timbulnya rasa nyeri seakan-akan ditusuk pisau di daerah lumbosakral dan meluas ke paha secara simetris bilateral. Lebih jauh bisa timbul kelemahan otot femoral sampai atrofi sehingga penderita kalau jalan sering jatuh.Bisa pula gejala-gejala timbul asimetri yang dikenal dengan asimetrik focal peripheral neuropathy. Adanya atrofi ini menyebabkan keadaan ini disebut pula sebagai diabetic amyotrophy oleh karena ada anggapan bahwa lesi terdapat pada kornu anterior. Ada pula yang menyebut sebagai femoral neuropathy atau sacral plexopathy.

Gambar 4. Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati)Cranial MononeuropatiDisebabkan karena pada awalnya terjadi iskemik yang didapatkan pada degenerasi Wallerian dan pada degenerasi aksonal dimana terjadi dying back type neuropati.Terjadinya diabetik oftalmoplegia biasa sering terjadi. Terjadi kerusakan pada N.III, N.IV dan N.VI. Pada hasil autopsi yang dikerjakan oleh Dreyfus dll ditemukan lesi infark ditengah pada retroorbital pada N.III. Biasanya cranial mononeuropati terjadi karena adanya infark pada saraf yang terjadi pada patologi neuropati diabetik.8

Truncal Neuropathy / Nyeri RadikularBisa berupa brachial dan lumbar plexopathy. Nyeri radikuler dan anestesia mengikuti dermatom. Biasa dijumpai pada penderita diabetes yang berumur tua. Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intravertebrale. Berkas itu dinamakan saraf spinal. Baik iritasi pada serabut-serabut sensorik di bagian radiks posterior maupun di bagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular. Medula spinalis yang terkena paling sering adalah lumbal. Nyeri yang dirasakan dapat berat, dimulai dari punggung bawah dan menjalar ke bagian tungkai bawah pada satu sisi tungkai. Refleks patella akan hilang pada tungkai yang terkena neuropati. Hiperestesia sering ditemukan pada nyeri radikular.

Gambar 5. Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopati/torakoabdominal) Entrapment syndromesPada penderita diabetes biasanya juga terjadi kompresi saraf (entrapment syndromes) antara lain sindrom terowongan karpal (Carpal Tunnel Syndrome) yang seringkali terjadi dan menyebabkan rasa tebal dan kesemutan di tangan dan kadang-kadang disertai kelemahan atau nyeri. CTS ini disebabkan karena gula darah yang tinggi sehingga protein di tendon menjadi glikosilasi, glukosa menempel pada protein tendo sehingga menginflamasi tendo dan tendo jadi berkurang gerakannya.PEMERIKSAANPemeriksaanPenunjangPemeriksaanFisikPemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Imaging Elektromiografi (EMG)PemeriksaanFisikPemeriksaan fisik, dimana diperiksa tekanan darah, denyut jantung, kekuatan otot, refleks, dan raba halus. Pemeriksaan kaki yang komprehensif yaitu dengan cara memeriksa kulit, apakah ada luka atau tidak.PemeriksaanPenunjangPemeriksaan Laboratorium Periksa laboratorium untuk mengetahui apakah gula darah dan HbA1c pada diabetes tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui.Pemeriksaan Imaging CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternative untuk menyingkirkan lesi kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosakral dan neuropati torakoabdominal. MRI digunakan untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius

Elektromiografi (EMG) KHS motorik dimonitor dengan amplitude dari CMAP (Componed Muscle Action Potensials) atau diukur kecepatan hantar saraf motoriknya. Kelainan hantar saraf menggambarkan kehilangan serabut saraf yang bermielin yang berdiameter besar dan biasanya tungkai lebih sering terkena dibandingkan lengan. Hal ini mencerminkan degenerasi serabut saraf berdiameter besar, yang tergantung dari panjangnya saraf.KHS motorik tak boleh menurun lebih dari 50% dibandingkan dengan nilai rata-rata normal.

EMG menunjukkan bagaimana respons otot terhadap signal elektris yang ditransmisi oleh saraf dan ini dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan KHS. Pemeriksaan EMG pada otot-otot distal pada ekstremitas bawah menunjukkan adanya denervasi dalam bentuk PSW (positive sharp waves) dan fibrilasi (spontaneous discharges). Perubahan re-inervasi seperti unit potensial yang mempunyai amplitude tinggi, duration yang panjang mencerminkan adanya suatu gangguan yang kronis. Kelainan pada otot-otot paraspinal dengan pemeriksaan dengan jarum menunjukkan spontaneous discharges, yang ditemukan secara bilateral dan menunjukkan suatu poliradikulopati.

PENCEGAHAN Pemeriksaan berkala untuk glukosa darah Pengendalian Glukosa Darah Diet dan olahraga teraturPengendalian Glukosa Darah Hal yang pertama dapat dilakukan adalah pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c ssecara berkala dan dijaga kadar HbA1c agar dipertahankan dibawah 7%. Di samping itu pengendalian factor metabolic lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.PENATALAKSANAANNon medika mentosa Foot Hygiene Diet agar mencapai berat badan ideal FisioterapiMedika MentosaKontrol glikemikAldose reduktase inhibitor Asam alfa lipoik (ALA)Imunoglobulin (IVIg) NSAID Antidepresan Trisiklik (TCA) Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitors (SSNRI) Antiepileptic drugs (AED) MetilkobalaminNon medika mentosa Foot Hygiene Penderita neuropati harus memperhatikan dan merawat kakinya dengan seksama. Hilangnya perasaan di kaki, bila ada lecet dan luka yang tidak diketahui dapat menjadi suatu ulkus atau mengalami infeksi. Kaki harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan air hangat. Harus dihindari pembasahan kaki yang berlebihan dan harus menggunakan handuk yang lembut dan kaki dikeringkan secara hati-hati terutama diantara jari-jari kaki. Kaki dan jari kaki harus diperiksa setiap hari dengan mencari apakah ada luka, kemerahan, pembengkakan. Harus selalu memakai sepatu atau sandal untuk melindungi kaki jangan sampai luka dan kulit harus dicegah agar jangan sampai terjadi iritasi. Pemakaian sepatu yang cocok dan harus diperhatikan bagian dalamnya agar supaya tidak ada ujung-ujungnya yang tajam dan dapat melukai kaki.

FisioterapiTENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) adalah stimulasi listrik yang digunakan untuk menghilangkan nyeri, yang digunakan frekuensi rendah untuk menyembuhkan kaku, mobilisasi, menghilangkan nyeri neuropatik, menurunkan edema dan memperbaiki ulkus pada kaki. Program exercise, dapat mencegah terjadinya kontraktur, spasme otot dan atrofi otot. Dapat melakukan olahraga seperti berenang dan sepeda.

Pengobatan sebaiknya diberikan untuk memperbaiki neuropati atau berlanjutnya komplikasi dari DM. Langkah pertama yang dapat dilakukan adalah kontrol glikemik dimana dengan upaya menurunkan gula darah ke level yang normal untuk mencegah kerusakan yang lebih lanjut; diperlukan monitoring gula darah, pengaturan diet dan exercise. Kontrol gula darah yang ketat bisa menurunkan resiko neuropati 60% dalam 5 tahun.Medika MentosaKontrol glikemikGolongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa, dengan cara memblok pemecahan glukosa yang spesifik melalui jalur poliol. Diberikan tolrestat 200 mg/hari (di Indonesia belum ada).

Aldose reduktase inhibitor Asam alfa lipoik (ALA)Merupakan zat antioksidan yang sangat kuat. Dapat meningkatkan fungsi endotel vaskuler. ALA merupakan antioksidan enzimatik yang penting yaitu glutation yang berfungsi juga sebagai antihiperglikemik sehingga dapat menurunkan glukosa sampai 50% bila diberikan dalam dosis 1200 mg iv per hari. ALA juga dapat menurunkan glycosylated hemoglobin melalui penurunan gula darah.Intravena immunoglobulin adalah kumpulan plasma donor yang digunakan untuk penyakit autoimun. IVIg merupakan immunoglobulin yang berasal dari darah donor dengan titer antibodi yang tinggi terhadap antigen tertentu seperti virus dan toksin. IVIg dosis besar (2g/kgBB) terbukti efektif untuk berbagai keadaan penyakit imun. Efek immunomoduler IVIg adalah inhibisi complement deposition dan neutralisasi sitokin. Tersedia dalam larutan 5 dan 10% dan bubuk 2,5 g, 5 g, 10 g dan 12 g untuk injeksi. Efek samping yang dapat timbul adalah mialgia, takikardi, sakit kepala, nausea dan hipotensi.

Imunoglobulin (IVIg) Menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi PGG2 menjadi terganggu. Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. Berfungsi sebagai antiinflamasi. Obat yang diberkan berupa ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari. Efek samping yang sering adalah tukak lambung yang kadang disertai anemia karena perdarahan lambung.NSAID Antidepresan Trisiklik (TCA) Anti-depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan norepinefrin di SSP, sehingga meningkatkan aktifitas dari system modulasi nyeri endogen.Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Sehingga akan menyebabkan nyeri berkurang.

TCA meliputi imipiramine, amitriptilin, dan nortriptilin. Obat-obatan ini efektif untuk menurukan nyeri tetapi dapat menimbulkan efek samping berupa dose-dependent. Salah satu efek samping TCA yaitu bersifat toksik. Ditandai dengan hiperpireksia, hipertensi, konvulsi dan koma. Pada keracunan dapat menimbulkan gangguan konduksi jantung dan aritmia. Pada dosis yang rendah dapat digunakan untuk neuropati, keracunan jarang untuk dosis rendah. Yang lebih sering digunakan adalah amitriptilin. Amitriptilin tersedia dalam bentuk tablet 10 mg dan 25 mg, dan dalam bentuk larutan suntik 100 mg/10mL. Dosis permulaan 75 mg sehari.11-12

Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitors (SSNRI) SSNRI yaitu duloxetine disetujui untuk pengobatan neuropati diabetik, dan juga venlafaxine juga dapat digunakan. Dengan menargetan serotonin dan norepinefrin, obat ini dapat mengobati nyeri yang timbul karena neuropati diabetik dan juga mengobati depresi jika ada.Duloxetine diindikasikan untuk penanganan nyeri neuropatik yang berhubungan dengan ND, walaupun mekanisme kerjanya dalam mengurangi nyeri belum sepenuhnya dipahami. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuannya untuk meningkatkan aktivitas norepinephrin dan 5-HT pada sistem saraf pusat, duloxetine umumnya dapat ditoleransi dengan baik, dosis yang dianjurkan yaitu duloxetine diberikan sekali sehari dengan dosis 60 mg, walaupun pada dosis 120 mg/hari menunjukkan keamanan dan keefektifannya.

Antiepileptic drugs (AED) Pemanjangan dari saraf C nosiseptor dapat menyebabkan pengeluaran glutamate yang bekerja pada reseptor N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) di medulla spinalis. Aktivasi dari reseptor NMDA menyebabkan neuron pada medulla spinalis menjadi lebih responsive, yang mengakibatkan sensitisasi sentral. Pengaktifan itu dapat mengakibatkan sel merespon terhadap nyeri. Maka dari itu, anti epilepsy dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri pada neuropati karena salah satu kerja antiepilepsi adalah penurunan ekstimasi glutamate melalui blok reseptor NMDA.AED, khususnya gabapentin dan pregabalin adalah first line pengobatan pada neuropati. Efek samping yang dapat muncul adalah sedasi. Dosis gabapentin (dewasa dan anak > 12 tahun) adalah 900-1800 mg/hari. Efek sampingnya berupa ataxia, pusing, sakit kepala, somnolen dan tremor.Pregabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik untuk ND dan juga PHN. Pregabalin, memblok Ca2+ masuk pada ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter. Pada penderita ND yang nyeri, dosis maksimum yang direkomendasikan dari pregabalin adalah 100 mg tiga kali sehari (300mg/hari). Pada pasien dengan creatinin clearance 60 ml/min, dosis seharusnya mulai pada 50 mg tiga kali sehari (150mg/hari) dan dapat ditingkatkan hingga 300mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi dari penderita.

Merupakan satu-satunya derivate aktif dari vitamin B12 yang mempunyai efek merangsang proteosintesis sel-sel Schwann dan dengan jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi sinaps. Mempromosi sintesa fosfatidilkolin yang memperbaiki aktivitas Na-K-ATPase. Dengan jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan menstimulasi regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi pada saraf. Dosis3x250 ug metilkobalamin.

MetilkobalaminTERIMA KASIH