Neuropati Optik Iskemik Anterior

Klasifikasi

Neuropati optik iskemik anterior (NOIA) dapat diklasifikasikan menjadi

neuropati optik iskemik anterior arteritis (NOIAA) dan neuropati optik iskemik

anterior non-arteritis (NOIANA).4 Kebanyakan kasus NOIAA disebabkan oleh

arteritis sel raksasa (giant cell arteritis), sedangkan kasus NOIANA disebabkan

penyebab lain selain arteritis sel raksasa.6

Neuropati optik iskemik anterior berhubungan dengan arteritis sel

raksasa.4,7 Neuropati optik iskemik anterior biasanya terjadi dalam beberapa

minggu pertama dari onset awal dan jarang terjadi setelah 9 bulan arteritis sel

raksasa menghilang. Arteritis sel raksasa merupakan vaskulitis idiopatik yang

umumnya menyerang pasien usia lanjut. Vaskulitis ini biasanya menyerang arteri

berukuran sedang dan besar, terutama arteri temporalis superfisialis, arteri

oftalmika, arteri siliaris posterior, dan arteri di bagian proksimal vertebra. Derajat

keparahan dan luas keterlibatan berkaitan dengan kualitas jaringan elastin pada

tunika media dan adventitia arteri (Gambar 2.1). Oleh karena itu, arteri

intrakranial yang memiliki sedikit jaringan elastis umumnya terkena.8 Inflamasi

vaskuler pada arteritis sel raksasa menyebabkan stenosis lumen pembuluh dan

oklusi yang berasal oklusi luminal atau trombosis in situ.1

Gambar 2.1 Arteritis sel raksasa (giant cell arteritis). Kiri: arteri temporal yang

tampak berkelok-kelok; tengah: gambaran histologis menunjukkan distrupsi

lamina elastis internal, proliferasi tunika intima, dan beberapa sel raksasa; kanan:

penampakan klinis arteritis sel raksasa pascabiopsi arteri temporalis superfisialis.8

Epidemiologi

Neuropati optik iskemik anterior merupakan neuropati optik akut yang

paling sering terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun akibat iskemik

diskus optikus. Neuropati optik iskemik anterior arteritis lebih jarang terjadi

daripada NOIANA.8

Neuropati optik iskemik anterior arteritis merupakan 5-10% kasus

neuropati optik iskemik anterior.4 Berdasarkan hasil analisis epidemiologi oleh

Olmsted County, Amerika Serikat dalam kurun waktu 50 tahun, insidens rata-rata

kasus arteritis sel raksasa sekitar 18,8 kasus per 100.000 penduduk yang berusia

50 tahun atau lebih.3 Neuropati optik anterior terjadi pada 25% pasien arteritis sel

raksasa yang tidak ditatalaksana.

Neuropati optik iskemik anterior arteritis umumnya terjadi pada pasien

yang lebih tua (dengan usia rata-rata 70 tahun).4 Berdasarkan data penelitian pada

85 pasien arteritis sel raksasa dengan NOIAA, usia rata-rata pasien adalah 76,2±7

(dengan rentang usia antara 57-93 tahun).6 Insidens NOIAA pada wanita lebih

tinggi dibandingkan dengan pria.8 Perbandingan kasus NOIAA pada wanita dan

pria adalah 2,45 (71%):1 (29%).6

Frekuensi kasus meningkat seiring dengan pertambahan garis lintang.8

Kasus arteritis sel raksasa paling banyak terjadi pada ras Kaukasoid. Namun,

beberapa kasus arteritis sel raksasa pernah dilaporkan di India.6

Neuropati optik iskemik anterior non-arteritis merupakan NOIA yang

paling sering terjadi. Neuropati optik iskemik anterior non-arteritis menempati 90-

95% kasus NOIA dan terjadi pada kelompok usia yang relatif lebih muda (dengan

usia rata-rata 60 tahun).4,7 Secara global, insidens tahunan NOIANA dilaporkan

sekitar 82/100.000 penduduk. Tidak dijumpai adanya predileksi jenis kelamin,

namun NOIAA cenderung lebih tinggi pada populasi kulit putih.1

Etiologi

Neuropati optik iskemik anterior adalah infark segmental atau generalisata

pada bagian prelaminer atau laminar nervus optikus yang disebabkan oleh oklusi

arteri siliaris posterior minor. Neuropati optik iskemik anterior juga disebabkan

oleh arteritis sel raksasa dan berbagai penyakit vaskuler lainnya.4,8

Penyebab pasti jejas iskemik pada NOIANA masih belum diketahui,

namun fakta terkini menunjukkan iskemia disebabkan oleh oklusi pembuluh darah

kecil yang memperdarahi diskus optikus, yaitu cabang langsung arteri siliaris

posterior dan anastomosis arteri, sirkulus Zinn-Haller.1

Kasus NOIANA dilaporkan pascaberbagai prosedur pembedahan.

Berbagai prosedur pembedahan yang dapat menyebabkan NOIANA adalah

prosedur bedah jantung dan toraks, bedah fusi spinal instrumental, bedahkepala-

leher, bedah hidung atau sinus, bedah vaskuler, bedah urologi, bedah umum,

seperti liposuction, operasi cesarean, dan operasi ginekologi.1

Faktor risiko NOIANA meliputi kepadatan struktur diskus (disc at risk),

hipertensi sistemik, diabetes (terutama pada pasien muda), arteriosklerosis,

merokok, dan hiperlipidemia.4,7 Kesuraman diskus optik dan peningkatan tekanan

intraokuler merupakan faktor predisposisi. Hipotensi sistemik pada awal pagi

merupakan faktor etiologik penting.7 Namun, penyakit oklusif karotis atau

gangguan protrombotik tidak menjadi faktor risiko yang signifikan.

Hiperhomosisteinemia, defisiensi protein C,S, dan antitrombin III, antibodi

antifosfolipid, mutasi faktor V Leiden, polimorfisme glikoprotein, platelet, sleep

apnea, dan hipotensi nokturnal diperkirakan sebagai faktor risiko, namun belum

ada bukti kuat yang mendukung hipotesis tersebut.1,4 Pada individu berisiko,

prosedur yang meningkatkan tekanan intraokuler, menyebabkan kehilangan darah

signifikan atau anemia dapat memicu kejadian NOIANA. Kasus NOIANA

dilaporkan berhubungan dengan penggunaan fosfodiesterase, seperti sildenafil

atau Viagra akibat efek hipotensi, dilatasi vena, dan kongesti vaskuler yang

ditimbulkannya, namun hubungan keduanya masih belum terbukti secara kuat.1,4,7

Kasus NOIANA juga berhubungan dengan interferon-α.1

Patofisiologi

Berdasarkan suplai pembuluh darah, nervus optikus dibagi menjadi 2

daerah, yaitu bagian anterior nervus optikus yang terutama diperdarahi oleh

sirkulasi arteri siliaris posterior dan sisa nervus optikus diperdarahi oleh berbagai

arteri (Gambar 2.2). Kasus NOIA disebabkan oleh jejas iskemik pada sirkulasi

arteri siliaris posterior, sedangkan kasus NOIP terjadi akibat jejas iskemik pada

segmen posterior nervus optikus yang tidak diperdarahi oleh arteri siliaris

posterior.6

Gambar 2.2 Gambaran skematik pembuluh darah yang memperdarahi nervus optikus. (A = araknoid; C = koroid; CRA = arteri retina sentral; Col. Br. = cabang-cabang kolateral; CRV = vena retina sentral; D = duramater; LC = laminakribrosa; ON = nervus optikus; P = piamater; PCA = arteri siliaris posterior; PR = regio prelaminer; R = retina, S = sklera; SAS = ruang subaraknoid)6

Pada kasus NOIAA, arteritis sel raksasa merupakan penyebab utama.

Penyebab lain NOIAA adalah vaskulitis tipe lain, seperti poliarteritis nodosa,

lupus eritematosus sistemik, dan herpes zoster. Di mata, arteritis sel raksasa

memiliki predileksi khusus, yaitu arteri siliaris posterior dan menyebabkan oklusi

trombotik. Oklusi ini menyebabkan infark segmen atau keseluruhan diskus

optikus, tergantung pada area arteri siliaris posterior yang mengalami oklusi.

Infark ini mengakibatkan hilangnya penghilangan masif pada satu atau kedua

mata pasien NOIAA.6

Variasi anatomi dan fisiologi pembuluh darah yang memperdarahi nervus

optikus dapat mencetuskan NOIA pada beberapa pasien. Konsep watershed yang

menyatakan bahwa gangguan perfusi dan distribusi dalam arteri siliaris posterior

menyebabkan infark diskus optikus masih diperdebatkan. Arnold dan Helper

menunjukkan penundaan pengisian zona watershed lebih sering dijumpai pada

mata normal dibandingkan dengan mata NOIA. Selanjutnya, penurunan perfusi

pada daerah cabang paraoptik arteri siliaris posterior minor menyebabkan

hipoperfusi diskus optikus.2

Diskus optikus kecil juga merupakan faktor risiko NOIA. Mekanisme

penyebab NOIA berupa obstruksi mekanik aliran aksoplasmik, statis

aksoplasmatik, kekakuan lempeng kribriformis, dan penurunan ketersediaan

faktor neurotropik sel ganglion retina setelah iskemia.2

Iskemia nervus optikus secara in vitro menyebabkan destruksi aksonal.

Ketika penghantaran oksigen menurun, adenosine trifosfat (ATP) terdeplesi dan

menyebabkan depolarisasi membran, influks Na+ dan Ca2+ via specific voltage-

gated channels, dan reversal pompa Na+-Ca2+. Penumpuan berlebihan Ca2+

merusak sel akibat aktivasi proteolitik dan enzim lainnya. Neuropati iskemik akan

menyebabkan jelas neurologis akibat meningkatnya apoptosis sel yang disebabkan

oleh berkurangnya suplai oksigen.2

Saat ini, dijumpai beberapa hipotesis pada kasus NOIAA, seperti hipotesis

infeksi. Hipotesis ini berkembang karena adanya lonjakan kasus NOIAA secara

periodik. Namun, studi epidemiologi yang menginvestigasi hubungan antara

arteritis sel raksasa dengan berbagai agen infeksi menunjukkan hasil yang tidak

konsisten. Akhir-akhir ini, hipotesis ini mencuat kembali karena berhasil

diisolasinya fragmen gen prokariotik dari lesi arteritis sel raksasa dan dikenalinya

immunoglobulin pada pasien arteritis sel raksasa melalui kloning produk translasi.

Fakta ini merupakan pendekatan biologi molekuler sensitif yang menunjukkan

bukti awal infeksi sebagai penyebab arteritis sel raksasa.1

Hipotesis lain yang berkembang adalah hipotesis autoimun. Hipotesis ini

dikemukan karena dijumpai adanya antigen dinding arteri yang mengawali jejas

vaskuler. Pada model ini, pematangan dan presentasi antigen oleh sel dendritis

adventitia menyebabkan produksi sitokin lokal tipe I, infiltrasi sel mononuclear,

pembentuk sel raksasa berinti banyak, destruksi lamina elastik internal, dan oklusi

luminal. Hipotesis terakhir yang berkembang adalah hipotesis genetik karena

meningkatnya haplotype HLA tipe DRB1*04 dan DRB1*01 pada pasien arteritis

sel raksasa, polimialgia reumatika, dan artritis reumatoid.1

Patogenesis NOIANA dibagi menjadi dua tipe, yaitu sebagai berikut.6

1. Kasus NOIANA yang disebabkan oleh hipoperfusi atau non-perfusi sirkulasi

diskus optikus transien.

Hipoperfusi atau non-perfusi diskus optikus transien ini dipengaruhi oleh

faktor predisposisi dan faktor presipitasi. Faktor predisposisi ini menyebabkan

diskus optikus lebih rentan mengalami jejas iskemik.

Faktor predisposisi dapat berupa faktor sistemik atau lokal (faktor mata

dan/atau diskus optikus). Faktor risiko sistemik utama berupa hipertensi

arterial, diabetes mellitus, hipotensi arterial nokturnal, penyakit jantung

iskemik dan penyakit jantung lainnya, hyperlipidemia, aterosklerosis, dan

arteriosclerosis. Faktor sistemik lainnya berupa sleep apnea, hipotensi arterial

akibat berbagai penyebab lain, hipertensi arterial maligna, dan migrain.6

Faktor risiko okuler dan diskus optik adalah cup diskus optikus kecil atau

tidak ada, lokasi zona watershed antara arteri siliaris posterior dan diskus

optikus, gangguan vaskuler pada pembuluh darah yang memperdarahi diskus

optikus, kesuraman diskus optikus, dan ekstraksi katarak. Faktor risiko lain

adalah peningkatan tekanan intraokuler dan edema diskus optikus akibat

berbagai penyebab.6

Faktor presipitasi menyebabkan iskemia diskus optikus dan NOIANA

pada orang yang telah memiliki faktor predisposisi. Pada suatu penelitian,

73% pasien NOIANA mengalami riwayat kehilangan penglihatan pada saat

bangun pada pagi jari atau dari tidur siang atau membuka mata pada siang

hari. Insidens ini sebenarnya diperkirakan lebih tinggi dari 73% karena

kebanyakan pasien lainnya tidak yakin kapan merka mengalami kehilangan

penglihatan. Penurunan tekanan darah selama tidur akibat hipotensi nokturnal

arterial merupakan faktor presipitasi penting pada kasus NOIANA (Gambar

2.3). Penelitian lain menunjukkan pasien hipertensi arterial yang

mengkonsumsi terapi hipotensi oral berisiko tinggi mengalami penurunan

lapang pandang progresif pada kasus NOIANA dan hipotensi nokturnal

(p=0.004).6

Gambar 2.3 Perjalanan catatan klinis pemantauan tekanan darah (berdasarkan pembacaan individual) selama 24 jam, mulai dari jam 11.00 pada wanita 58 tahun yang mengalami kasus NOIANA bilateral dan tidak mendapatkan terapi menunjukkan tekanan darah normal selama pasien bangun/terjaga, tetapi hipotensi arteri nokturnal selama tidur.6

2. Kasus NOIANA yang disebabkan oleh emboli arteri/arteriol yang

memperdarahi diskus optikus.

Emboli arteri.arterior merupakan penyebab NOIANA yang jarang dijumpai.

Oklusi emboli pada arteri siliaris posterior terlihat pada angiografi fluorescens

karena area koroid yang diperdarahi tidak terisi kontras. Dibandingkan

dengan, NOIANA tipe hipotensi, derajat kerusakan diskus optikus biasanya

lebih masif, berat dan permanen (sama halnya dengan NOIAA) tergantung

pada ukuran arteri yang terlibat dan area nervus yang diperdarahi oleh arteri

yang mengalami oklusi.6

Manifestasi Klinis

Pasien mengalami hilangnya penglihatan pada mata yang sakit tanpa

disertai nyeri dalam beberapa jam hingga hari. Tajam penglihatan berkurang.

Hilangnya lapang pandang umumnya terjadi. Defek altitudinal dan varian lain

defek arkuata paling sering terjadi. Walaupun demikian, skotomata sentral atau

cecocentral dan depresi generalisata (terutama nasal) dapat pula terjadi. Defek

refleks pupil aferen umumnya terjadi, kecuali pada kasus neuropati optik bilateral.

Edema diskus optik tampak pada onset awal penyakit dan berlanjut menjadi

hilangnya penglihatan. Hiperemia difus merupakan manifestasi klinis yang umum

dijumpai. Walaupun demikian, edema diskus tampak pucat dan segmental.4

Gangguan ini disebabkan oleh infark nervus optikus retrolaminer (bagian di

belakang lamina kribrosa) akibat oklusi atau penurunan perfusi arteri silier

posterior minor.7 Perdarahan flame peripapiler dan penyempitan arteriol retina

sering kali tampak.4,7

Manifestasi klinis arteritis sel raksasa umumnya muncul pada dekade ke-7

dan 8 kehidupan dengan gejala-gejala sebagai berikut.4,7,8

1. Sakit kepala

Sakit kepala dapat terlokalisasi di regio frontal, oksipital atau temporal, namun

dapat pula menyeluruh di seluruh bagian kepala.8 Sakit kepala umumnya

dirasakan sangat hebat dan disertai dengan nyeri tekan scalp atau arteri

temporal.4,8

2. Gejala sistemik non-spesifik

Gejala sistemik non-spesifik berupa penurunan berat badan, anoreksia,

malaise, demam, keringat malam, dan depresi umum dijumpai.4,7,8

3. Klaudikasio rahang

Klaudikasio rahang akibat iskemia otot masseter merupakan tanda

patognomonik yang spesifik. Klaudikasio ini menyebabkan nyeri saat

berbicara dan mengunyah.4,7,8 Gejala ini kadang disertai nyeri telinga.4

4. Polimialgia reumatika

Polimialgia reumatika ditandai dengan nyeri dan kekakuan pada kelompok

otot proksimal yang memburuk pada pagi hari dan setelah beraktivitas.

Polimialgia dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum gejala kranial

muncul dan tidak menonjol ketika sakit kepala mulai muncul.7,8 Polimialgia

dapat juga disertai dengan nyeri sendi.4

Tanda klinis arteritis lainnya adalah sebagai berikut.8

1. Arteritis temporal superfisial ditandai dengan arteri noduler yang mengalami

inflamasi yang disertai dengan nyeri tekan. Awalnya, pulsasi tetap ada

walaupun arteri yang menebal tidak dapat mendatar terhadap tulang

tengkorak. Namun, selanjutnya pulsasi arteri menghilang, bahkan gangren

kulit kepala dapat terjadi pada kasus berat. Lokasi terbaik untuk merasakan

pulsasi adalah di depan bagian atas daun telinga. Hilang atau melemahnya

pulsasi merupakan tanda sugestif arteritis temporal superfisial. Kadang kala,

pembuluh darah kulit kepala tampak normal secara klinis dan belum

menunjukkan perubahan arteritis sel raksasa tipikal ketika diperiksa secara

histopatologi.

2. Arteritis arteri lainnya dapat menyebabkan dissecting aneurysms,

inkompetensi aorta, infark miokard, stroke batang otak, dan gagal ginjal.

Arteritis sel raksasa tanpa gejala sistemik yang jelas (occult arteritis)

terjadi pada hingga 20% pasien neuropati optik iskemik anterior arteritis.4,7,8

Manifestasi awal arteritis ini adalah kebutaan unilateral.8

Gambaran klinis NOIAA berupa hilangnya penglihatan uniokuler, tiba-

tiba, dan profound yang disertai dengan nyeri periokuler dan didahului oleh

pandangan gelap dan kilatan cahaya.8 Hilangnya penglihatan dan kesuraman

(dimming) nervus optikus pada NOIAA terjadi selama beberapa minggu.

Hilangnya penghilatan umumnya berat (tajam penglihatan < 20/200 pada lebih

dari 60% pasien).4 Dari suatu penelitian yang melibatkan 123 pasien NOIAA,

tajam penglihatan 20/40 atau lebih pada onset awal sekitar 21%, 20/50-20/100

pada 17% pasien, 20/100-hanya dapat menghitung jari pada 24% pasien, dan

hanya dapat melihat lambaian tangan hingga tidak ada persepsi sinar pada 38%

pasiem.6

Selama stadium akut NOIAA, diskus optikus tampak pucat dan edema

yang dikelilingi oleh serpihan perdarahan kecil.8 Edema diskus optik pada

NOIAA umumnya lebih pucat dibandingkan dengan NOIANA.4 Sekitar 69%

pasien NOIANA menunjukkan edema diskus optikus berwarna putih kapur.6

Dalam 1-2 bulan, edema akan menghilang dan keseluruhan diskus optikus

atropik.8 Diskus optik menunjukkan cupping yang sulit dibedakan dengan

neuropati optik glaukomatosa, kecuali adanya pucat di pinggir diskus.6

Cotton-wool spots merupakan petunjuk adanya iskemik retina konkuren.

Iskemik koroid menyebabkan pallor peripapiler dan edema hingga retina sehingga

mengeksaserbasi hilangnya penglihatan. Diameter diskus optikus dari mata

sebelahnya biasanya normal, tampak sebagai cup fisiologis.4

Amaurosis fugaks merupakan gejala visual penting pada NOIAA.

Diperkirakan 1/3 pasien NOIAA mengalami amaurosis fugaks.6 Manifestasi

okuler arteritis sel raksasa lainnya adalah oklusi arteri retina sentral, retinal

cotton-wool spots, oklusi arteri oftalmika, iskemia okuler difus, kebutaan kortikal,

dan kelumpuhan saraf ekstraokuler.7,8 Pasien juga dapat mengalami gejala dan

tanda klinis lain, seperti diplopia, oftalmoplegia, halusinosis, uveitis, dan

hipotonus.1,6 Kasus NOIAA dapat dijumpai bersamaan dengan NOIP bila terjadi

iskemik retrobulbar.8

Gambar 2.4 A. Penampakan diskus optik pada NOIANA: edema segmental dengan superimposed pallor dan flame hemorrhages ringan; B. Penampakan diskus optik pada NOIAA: pallor tampak menonjol, pada kasus ini, iskemia koroid peripapiler menyebabkan pembengkakan yang pucat pada koroid dan deep retina peripapiler (tanda panah) yang berlanjut hingga tepi diskus-retina.4

Neuropati optik iskemik anterior non-arteritis berkaitan dengan

mikrosirkulasi diskus optikus.4 Manifestasi klinis pasien NOIANA berupa

hilangnya penglihatan monokuler dan tiba-tiba tanpa disertai nyeri dan gejala

prodromal visual transien.8 Pasien sering mengalami gangguan penglihatan saat

bangun tidur terkait hipotensi sistemik nokturnal. Perjalanan klinis dapat stastik

dengan hilangnya penglihatan yang stabil dari onset awal atau dapat progresif

episodik, bertahap atau terus-menerus selama lebih dari beberapa minggu hingga

beberapa bulan sebelum stabilisasi penyakit.4 Namun, secara umum hilangnya

penglihatan umumnya terjadi secara tiba-tiba, namun menjadi progresif dalam 1-2

minggu.7 Hilangnya penglihatan secara progresif dilaporkan pada 22-37% kasus

NOIANA.4 Pada onset lanjut, fotofobia merupakan keluhan yang umum dijumpai,

terutama pada kasus NOIANA bilateral.6 Gejala sistemik terkait umumnya tidak

ada.4

Gangguan ketajaman penglihatan bervariasi dari penurunan visus ringan

hingga tidak ada proyeksi sinar.7,8 Secara umum, hilangnya penglihatan umumnya

lebih ringan dibandingkan dengan NOIAA dengan tajam penglihatan > 20/200

pada lebih dari 60% kasus.4 Pada penelitian pada 500 pasien NOAINA, tajam

penglihatan awal 20/20 pada 33% pasien, lebih dari 20/40 pada 51%, dan 20/200

atau lebih buruk pada 21% pasien.6 Hal ini menunjukkan bahwa tajam penglihatan

normal tidak dapat menyingkirkan diagnosis NOAINA.6 Pada lebih dari 40%

kasus, terjadi perbaikan tajam penglihatan spontan.7

Defek lapang pandang pada kasus NOIANA terdiri atas hemianopia

altitudinal kebanyakan melibatkan lapang pandang inferior (nasal). Beberapa

pasien dapat mengalami defek arkuata dan kadang-kadang disertai skotoma

sentral akibat infark berkas papilomakular. Penglihatan warna menurun pada

kasus NOIANA seiring dengan penurunan tajam penglihatan. Hal ini berbeda

dengan optik neutitis di mana penglihatan warna biasanya berat, namun tidak

tergantung pada tingkat tajam penglihatan.8

Rasio cup/disk pada kasus NOIANA hampir selalu rendah.6 Pada stadium

akut NOIANA, diskus optikus dapat difus atau segmental dan hiperemis atau

pucat yang dikelilingi oleh serpihan bintik perdarahan, namun diskus optikus yang

pucat jarang dijumpai pada kasus NOIAA.4,8 Edema diskus optikus secara

perlahan menghilang, bagian diskus yang terlibat menjadi pucat, tetapi tidak

membentuk cupping.8 Telangiektasis fokal dari permukaan pembuluh darah

diskus yang mengalami edema kadang-kadang menyerupai massa vaskuler.

Arteriol retina mengalami penyempitan fokal pada regio peripapiler pada 68-75%

kasus.1,4 Diskus optikus pada mata kontralateral umumnya mengecil dan tidak

menunjukkan cup fisiologis atau menunjukkan cup kecil (disk at risk).4

Diskus optikus biasanya mengalami atropi dalam 4-8 minggu. Bila edema

diskus optikus menetap, perlu dipikirkan diagnosis lainnya. Risiko keterlibatan

mata kontralateral dalam 5 tahun sekitar 14,7%. Keterlibatan klinis mata

kontralateral akan menghasilkan gambaran klinis sindrom pseudo-Foster Kennedy

di mana diskus optikus pada mata yang terkena sebelumnya atrofi dan diskus

optikus pada mata yang saat ini terkena edema. Kedua mata menunjukkan

hilangnya lapang pandang sesuai dengan karakteristik NOIAA. Hal ini berbeda

dengan sindrom Foster Kennedy yang disebabkan oleh massa intracranial di mana

salah satu diskus optikus atrofi akibat efek tekanan massa jangka panjang,

sedangkan diskus optikus lainnya edema akibat peningkatan tekanan intrakranial.

Pada sindrom Foster Kennedy, mara dengan diskus optikus edema umumnya

tidak mengalami hilangnya lapang panjang selain membesarnya bintik buta.4

Gambar 2.5 Diskus optikus pada sindrom Foster Kennedy tampak edema dan hiperemus dengan fungsi penglihatan normal serta diskus kontralateral tidak menunjukkan pola altitudinal atrofi diskus.4

Pada pasien diabetes, perubahan diskus optikus pada pasien NOIANA memiliki

beberapa karakteristik diagnostik. Selama stadium akut, edema diskus optikus

biasanya (tetapi tidak selalu) disertai dengan telangiektasis dilatasi pembuluh

darah di sekitar diskus dan perdarahan retina peripapiler yang lebih banyak

dibandingkan dengan pasien NOIANA non-diabetik (Gambar 2.6 a dan c). Ketika

edema diskus optikus menghilang spontan. Telangiektasis pembuluh darah diskus

optikus dan perdarahan retina menonjol juga menghilang spontan (Gambar 2.6 b

dan d). Namun, gambaran ini perlu dibedakan dengan papilopati diabetik.6

Gambar 2.6 Gambaran funduskopi pada kedua mata wanita 51 tahun diabetes yang mengalami NOIANA, pertama pada mata kanan (a,b) dan 8 bulan kemudian pada mata kiri (c,d). (a,c), Edema diskus optikus dengan telangektasis pembuluh darah di diskus optikus, pungtat perdarahan peripapiler multipel; (b,d) Tidak dijumpai edema, pembuluh darah abnormal pada diskus optikus dan perdarahan retina peripapiler pada stadium resolusi6

Tabel 2.1 Perbedaan Neuropati Optik Iskemik Arteritis dan Neuropati Optik Iskemik Non-arteritis4

Karakteristik Neuropati Optik Iskemik Arteritis

Neuropati Optik Iskemik Non-arteritis

Umur (rata-rata)Jenis KelaminGejala terkait

Tajam penglihatanFundus/diskus

Laju endap darah (rata-rata)Protein C-reaktifAngiografi fluorescensPerjalanan klinis

70 tahunPerempuan > laki-lakiSakit kepala, nyeri tekan scalp, klaudikasio rahang, hilangnya penglihatan transien < 20/200 pada > 60% kasusEdema diskus pucatCup normalCotton-wool spots70 mm/jamMeningkatDisc and choroid delayJarang memburukFellow eye 54-95%

60 tahunPerempuan = laki-lakiBiasanya tidak ada

> 20/200 pada > 60% kasusEdema diskus hiperemisCup kecil

20-40 mm/jamNormalDisc delay31% memburukFellow eye 12-19%

Pengobatan Steroid sistemik Belum terbukti secara klinis

Tabel 2.2 Distribusi dan Gambaran Klinis Neuropati Optik pada Pasien Usia

Lanjut3

Diagnosis Banding

Kasus NOIANA harus dibedakan dengan neuritis optik, neuropati optik

infiltratif, lesi orbita anterior yang menyebabkan kompresi nervus optikus, dan

penyakit lain yang menyebabkan edema diskus optikus, termasuk papilopati

diabetik. Neuritis optik menyerupai NOIANA dalam hal onset, pola hilangnya

lapang pandang, dan penampakan diskus optikus. Walaupun demikian, NOIANA

biasanya terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun, tidak disertai nyeri

saat menggerakkan bola mata, memiliki pola altitudinal hilangnya lapang pandang

dan edema diskus hiperemis difus (berkaitan dengan retinal flame hemorrhages).4

Tabel 2.3 Perbedaan Neuropati Optik Iskemik Non-arteritis dan Neuritis OptikKarakteristik Neuropati Optik Iskemik

Non-arteritisNeuritis Optik

Umur > 50 tahun < 40 tahun

Nyeri

Pupil

Defek lapang pandangDiskus optik

Perdarahan retinaAngiografi fluorescensMRI

Umumnya tidak ada

Defek refleks pupil aferen (+)AltitudinalEdema (100%); dapat pucatUmum terjadiDelayed disc fillingTidak ada penyangatan (enhancement) nervus optikus

Dengan pergerakan mata 92%Defek refleks pupil aferen (+)SentralEdema (33%); hiperemis

Umumnya tidak adaNo delayed disc filling Dijumpai adanya penyangatan (enhancement) nervus optikus

Diagnosis

Diagnosis NOIAA ditegakkan berdasarkan bukti adanya NOIA, nilai laju

endap darah (LED) dan protein C-reaktif (CRP) yang tinggi pada pasien usia

lanjut dengan atau tanpa gejala sistemik atau fokal.4 Laju endap darah pada

arteritis sel raksasa sering kali sangat tinggi (lebih dari 60 mm/jam). Dalam

menginterpretasikan laju endap darah pada kasus arteritis sel raksasa, harus

ditekankan bahwa LED 40 mm/jam normal pada pasien usia lanjut.8 Nilai LED

sendiri sangat tidak sensitif atau spesifik. Ketika dikombinasikan dengan

peningkatan kadar platelet, LED menjadi prediktor arteritis sel raksasa yang lebih

baik, namun peningkatan hanya marginal.1 Protein C-reaktif meningkat dengan

kadar yang bervariasi dan dianjurkan diperiksa pada kasus di mana hasil LED

dianggap meragukan.8 Trombositosis meningkatan nilai prediktif kenaikan nilai

CRP.1

Peningkatan LED dan CRP memiliki spesifisitas yang sangat tinggi

mencapai 97% dalam deteksi arteritis sel raksasa.3 Walaupun demikian, kadar

LED dan CRP pada beberapa kasus dapat normal.4,7 Sekitar 20% pasien arteritis

sel raksasa memiliki nilai laju endap darah normal. Pada beberapa kasus arteritis

sel raksasa yang terbukti melalui biopsi, pasien memiliki laju endap darah < 30

mm/jam.8

Diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi arteri temporal.4 Biopsi

dilakukan untuk konfirmasi diagnosis secara histopatologis. Biopsi arteri

temporalis umumnya dilakukan 1 minggu setelah terapi awal karena pengobatan

steroid selama lebih dari 7 hari akan menghilangkan gambaran histologis arteritis

aktif. Jika ada ketelibatan okuler, direkomendasikan pengambilan spesimen biopsi

dari sisi ipsilateral. Dalam biopsi arteri temporalis, setidaknya 2,5 cm arteri harus

diambil dan dibuat potongan serial agar dapat menilai variasi luasnya keterlibatan

sepanjang arteri tersebut.8

Hasil biopsi menunjukkan infiltrasi sel radang, namun tidak selalu

dijumpai adanya sel raksasa dan kerusakan nyata pada lamina elastik internal.6

Gambaran histologis klasik adalah inflamasi granulomatosa segmental pada taut

tunika intima dan media dinding arteri. Gambaran klasik ini hanya ditemui pada

50% kasus, sisa kasus menunjukkan reaksi inflamasi campuran dengan infiltrasi

sel mononuclear tanpa pembentukan sel raksasa. Pada kasus lain yang jarang

ditemui, gambaran histologis hanya berupa vaskulitis pembuluh darah kecil

mengelilingi arteri temporalis normal.1

Biopsi arteri temporal dapat memberikan hasil negatif palsu bila spesimen

diperoleh tidak adekuat yang disebabkan oleh sulitnya mencari lokasi insisi akibat

hilangnya pulsasi arteri. Lokasi ideal untuk insisi adalah kulit kepala di daerah

pelipis karena dapat mencegah kerusakan cabang besar nervus aurikulotemporal.8

Angiografi fluorescens pada stadium akut NOIA menunjukkan penurunan

perfusi diskus optikus (sering kali segmental pada bentuk non-arteritis, tetapi

biasanya difus pada bentuk arteritis) dan kebocoran diskus pada stadium lanjut.

Gambaran ini berkaitan dengan gangguan perfusi koroid peripapiler.7 Angiografi

fluorescens menunjukkan penundaan pengisian koroid pada NOIAA sehingga

membantu membedakan antara NOIAA dan NOIANA.4 Angiografi fluorescens

pada NOIANA menunjukkan penurunan pengisian diskus optikus dan penundaan

sirkulasi arteri siliaris posterior, tetapi gambaran histopatologi tidak selalu

menunjukkan oklusi pembuluh darah kecil.1

Gambar 2.7 Angiografi fluorescens menunjukkan penundaan pengisian koroidal

dan bercak pengisian koroidal pada pasien arteritis sel raksasa.1

Pada pasien NOIA yang berusia muda, vaskulitis (seperti lupus

eritematosus sistemik, sindrom antibodi antifosfolipid, dan poliarteritis nodosa),

migraine, dan keadaan protrombotik yang diturunkan (defisiensi protein C,

protein S atau antitrombin III dan resistensi protein C teraktivasi) harus

dieksplorasi dan ditangani secara tepat.7 Investigasi khusus, seperti uji serologis,

kadar lipid serum, kadar glukosa darah, dan faktor yang mempengaruhi viskositas

(fibrinogen dan packed cell volume) diperlukan.8 Hal lain yang penting dilakukan

adalah menyingkirkan arteritis sel raksasa occult dan penyakit autoimun

lainnnya.1

Pemeriksaan perimetri merupakan pemeriksaan fungsi penglihatan penting

dan paling penting untuk mengevaluasi hilangnya penglihatan. Kombinasi defek

lapang altitudinal inferior relatif dengan defek nasal inferior absolut merupakan

pola defek lapang pandang yang paling sering dijumpai pada kasus NOIANA

(Gambar 2.8).

Gambar 2.8Defek lapang pandang pada kasus NOIANA yang diamati dengan perimeter Goldmann (target I-2e, I-4e, dan V-4e) (a). Defek lapang pandang altitudinal inferior pada I-2e dan defek lapang pandang nasal inferior pada I-4e dan V-4e; (b) Defek lapang pandang altitudinal inferior absolut pada I-2e, I-4e, dan V-4e. Tajam penglihatan pada kedua mata 20/206

Pada kasus NOIANA yang belum jelas, dapat dilakukan pemeriksaan

angiografi fluorescens untuk membedakannya dengan neuritis optik. Pada onset

NOIANA, angiografi fluorescens menunjukkan defek pengisian/ penundaan pada

regio prelaminer dan koroid peripapiler (Gambar 2.9 kiri) dan/atau zona

watershed (Gambar 2.9 kiri dan kanan).6 Penundaan pengisian diskus optikus

(delayed optic disc filling) dijumpai pada 70% kasus, sedangkan pengisian diskus

optikus normal pada edema diskus non-iskemik, seperti neuritis optik.

Gambar 2.9 Kiri: Angiografi fluorescens menunjukkan tidak ada pengisian bagian temporal koroid peripapiler (tanda panah atas) dan diskus optikus di dekatnya dan zona watershed koroid (tanda panah bawah) ;Kanan: Angiografi fluorescens pada mata kanan pasien NOIANA menunjukkan lokasi zona watershed (tanda panah, WSZ, pita hitam vertikal) terkait diskus optikus. Zona watershed melalui bagian temporal diskus optikus dan korois peripapiler temporal di sekitarnya6

MRI dengan penambahan kontras dapat mendukung diagnosis. Nervus

optikus yang terkena pada NOIANA umumnya normal, sedangkan pada neuritis

optik, dijumpai adanya penyangatan nervus optikus pada perjalanan awal

penyakit.4

Penatalaksanaan

Dua pertimbangan penting lain dalam manajemen kasus NOIA adalah

manajemen kasus harus memiliki rasionalisasi ilmiah dan manajemen kasus harus

berdasarkan pemahaman penuh tentang patogenesis dan gambaran klinis

penyakit.6 Langkah awal yang paling penting dalam manajemen NOIA adalah

mencari bukti adanya arteritis sel raksasa.4 Hal dilakukan untuk mencegah risiko

hilangnya penglihatan berat dengan risiko kebutaan sempurna bila tatalaksana

kasus tertunda.7

Tujuan utama terapi NOIAA (selain mencegah komplikasi vaskuler

sistemik) adalah mencegah hilangnya penglihatan mata kontralateral karena jika

ditangani dengan tepat, mata sebelahnya akan mengalami keluhan yang sama

pada hingga 95% kasus dalam beberapa hari hingga minggu.4,8 Terapi steroid

sistemik dosis tinggi harus dimulai segera setelah diagnosis NOIAA ditegakkan

secara klinis tanpa menunggu hasil biopsi arteri temporal.4,7

Regimen yang digunakan adalah prednisolon oral dengan dosis awal 80-

100 mg/hari. Hidrokortison intravena dengan dosis 250-500 mg dapat diberikan

sebagai alternatif bila terapi oral tidak dimungkinkan. Metilprednisolon intravena

dapat meningkatkan luaran penglihatan dan dapat dipertimbangkan pada pasien

yang mengalami NOIAA bilateral, termasuk pasien yang mengalami episode

transien hilangnya penglihatan pada mata kontralateral, pasien yang mengalami

hilangnya penglihatan progresif atau manifestasi sistemik, dan pasien dengan laju

endap darah tinggi yang tidak respons terhadap terapi oral. Dosis steroid biasanya

diturunkan menjadi 40 mg prednisolon setiap hari selama 2 minggu, lalu di-

tappering off secara bertahap dan dihentikan setelah 6 bulan tidak dijumpai

rekurensi penyakit.7

Literatur lain merekomendasikan pemberian injeksi intravena

metilprednisolon (1 gram/hari selama 3-5 hari pertama) yang dilanjutkan dengan

pemberian prednison per oral (hingga 100 mg/hari, lalu di-tappering off secara

perlahan selama 3-12 bulan atau lebih tergantung pada dosis awal untuk kasus

NOIAA.4 Terapi kortikosteroid alternate-day tidak sesuai pada kasus NOIAA.4

Lama pengobatan ditentukan oleh gejala pasien dan nilai LED. Gejala

dapat rekuren tanpa disertai peningkatan LED dan vice versa. Durasi optimal

terapi steroid tidak dapat dipastikan. Beberapa pasien hanya membutuhkan 1-2

tahun terapi, sedangkan pasien lainnya membuktikan terapi pemeliharaan dalam

batas waktu yang tidak dapat diperkirakan.8 Diperkirakan 30% pasien

membutuhkan terapi steroid jangka panjang.7 Namun, secara umum, terapi steroid

oral dosis tinggi diberikan selama beberapa minggu, lalu diturunkan perlahan

hingga dosis pemeliharaan untuk mempertahankan kadar LED dan CRP agar tetap

rendah.1

Pada kasus NOIAA yang resisten terhadap steroid, beberapa laporan kasus

melaporkan manfaat klinis penggunaan heparin dan inhibitor faktor nekrosis

tumor-α (TNF- α). Heparin dapat membatasi jejas iskemik dengan menghambat

trombosis intravaskuler, sedangkan inhibitor TNF-α secara langsung menurunkan

respon pro-inflamasi tipe 1 yang dimediasi oleh sitokin dalam pembuluh darah.

Namun, uji klinis terbaru melaporkan bahwa infliximab, inhibitor TNF-α tidak

bermanfaat dalam mempertahankan remisis yang diinduksi glukokortikoid pada

kasus arteritis sel raksasa dan polimialgia reumatika. Oleh karena itu, penelitian

lebih lanjut tentang efek perbaikan luaran visual dan remisi pada kasus NOIAA

sensitif dan resisten steroid perlu dilakukan.1

Untuk kasus NOIANA, hingga saat ini belum ada terapi yang terbukti

secara klinis bermanfaat dan memberikan efek jangka panjang.4,7 Terapi pada

kasus NOIANA saat ini adalah mengatasi kondisi penyebab dan menghentikan

konsumsi rokok pada pasien perokok.2 Skrining rutin diindikasikan pada individu

yang berusia muda tanpa faktor risiko vaskulopatik atau pada kasus NOIANA

familial.1

Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial (IONDT) melaporkan

pembedahan tidak memberikan manfaat sehingga pembedahan tidak

direkomendasikan sebagai modalitas terapi.4 Pada beberapa pasien yang

mengalami hilangnya tajam penglihatan progresif, dekompresi selubung saraf

optik bermanfaat untuk mengembalikan disfungsi visual.8

Berbagai terapi farmakologis, seperti kortikosteroid, brimonidin, levodopa,

antikoagulan, difenilhidantoin, dan norepinefrin dapat dipertimbangkan dalam

manajemen kasus NOIANA (tabel 2.3). Levodopa dapat memperbaiki kasus

NOIANA onset awal, namun data terbatas akibat keterbatasan desain penelitian.

Steroid tidak menunjukkan efek klinis perbaikan luaran visual, tetapi dapat

mempercepat resolusi edema diskus optikus.1 Agen neuroprotektif, seperti

memantin, antagonis NMDA menunjukkan efek klinis yang cukup baik dalam

mencegah degenerasi neuronal sekunder akibat kerusakan sel ganglion retina dan

jejas pada nervus optikus pada percobaan kelinci.1,4 Walaupun demikian, uji klinik

pada manusia belum cukup membuktikan manfaat agen neuroproktektif. Saat ini,

belum ada profilaksis yang terbukti bermanfaat untuk mencegah kasus NOIANA.4

Karena besarnya peran arsitektur diskus pada NOIANA, agen yang

menurunkan permeabilitas vaskuler dapat memperbaiki luaran visual pada kasus

NOIANA. Agen, seperti inhibitor faktor pertumbuhan endotelial vaskuler (VEGF)

bermanfaat menurunkan jejas iskemik dengan mencegah edema vaskuler

sekunder. Selain itu, inhibitor VEGF terbukti menurunkan volume iskemik pada

model murine stroke. Bevacizumab intravitreal terbukti menurunkan edema

diskus optikus dan perbaikan luaran visual secara cepat pada kasus NOIANA.

Oleh karena hasil uji preeliminer baik, uji klinik fase I ranibizumab intravitreal

sedang dilakukan saat ini.1

Meskipun aspirin terbukti bermanfaat menurunkan insidens stroke pada

pasien yang berisiko, peran aspirin dalam menurunkan insidens keterlibatan mata

kontralateral setelah episode awal masih belum jelas.4 Walaupun demikian,

literatur lain melaporkan terapi aspirin dosis rendah menurunkan risiko

keterlibatan mata kontralateral hingga 40%.7

Tabel 2.3 Modalitas agen teraupeutik yang digunakan dalam terapi atau

profilaksis NOIANA1

Agen Analisis KesimpulanTerapi Fase AkutAspirinDifenilhidantoinLevodopa

Brimonidin

Kortikosteroid

Optic nerve sheath decompressionOksigen hiperbarik

ProfilaksisAspirin

RetrospektifRetrospektif Retrospektif

Retrospektif

Retrospektif

Prospektif

Prospektif

Retrospektif

Tidak ada perubahan luaran visualn=7; perbaikan lapang pandang sentraln =37 (18 pasien diobati); tajam penglihatan dalam 6 bulan; tidak ada perbaikan lapang pandang n = 36; tidak ada perubahan luaran visual dalam 3 bulann=591 (237 pasien diobati; steroid diberikan < 2 minggu setelah onset menurunkan waktu resolusi edema diskus optikus)n= 258 (127 pasien diobati; tidak ada perubahan luaran visual)n= 47 (20 pasien berhasil diobati; tidak ada perubahan tajam penglihatan dan lapang pandang)

n= 341 (153 pasien diobati)Probabilitas kumulatif mata kontralateral pada kasus NOIANA dalam 2 tahun dan 5 tahun: 7% dan 17% pada kelompok aspirin dan 15% dan 20% pada kelompok kontrol positif

Prognosis

Prognosis NOIAA sangat buruk karena hilangnya penglihatan biasanya

permanan. Meskipun awalnya mata yang sakit dapat membaik dan jarang

dijumpai keterlibatan bilateral simultan, perbaikan pada kasus NOIAA umumnya

tidak signifikan.4,8 Sekitar 65% pasien yang tidak diterapi menjadi buta total

dalam waktu beberapa minggu. Walaupun demikian, administrasi steroid sistemik

yang tepat dapat memberikan perbaikan parsial.8

Penyakit serebrovaskuler terjadi pada 3-4% pasien arteritis sel raksasa

bersamaan dengan NOIAA. Gambaran histopatologi menunjukkan penyebab

utama adalah vaskulitis pada bagian ekstradural arteri karotis dan vertebralis;

vaskulitis intrakranial jarang dijumpai.1

Risiko keterlibatan nervus optikus kontralateral atau rekuran pada kasus

withdrawal kortikosteroid dilaporkan mencapai 7%. Oleh karena itu, tappering off

kortikosteroid harus dilakukan secara perlahan dan hati-hati. Gejala rekuren harus

direevaluasi secara tepat untuk memantau perjalanan klinis penyakit.4

Prognosis NOIANA lebih baik daripada NOIAA.8 Kasus NOIANA yang

tidak ditangani umumnya tetap stabil setelah mencapai titik terendah fungsi

penglihatan. Pada kebanyakan pasien, tidak dijumpai hilangnya penglihatan lebih

lanjut.4,8 Hanya sedikit pasien yang mengalami hilangnya penglihatan progresif

setelah 6 minggu.8 Perbaikan tajam penglihatan spontan jarang dijumpai, tapi data

dari Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial (IONDT) menunjukkan

bahwa perbaikan tajam penglihatan hingga 3 baris kartu Snellen di atasnya

dilaporkan pada 31% pasien setelah 2 tahun onset penyakit.4,8 Seiring dengan

resolusi fase akut, diskus biasanya pucat tanpa disertau dengan glaucomatous

cupping.8

Episode rekuren hilangnya penglihatan pada mata yang sama setelah 3

bulan jarang dijumpai pada kasus NOIANA (6,4%) dan kebanyakan terjadi pada

pasien usia muda.1,4,7 Sepertiga pasien mengalami NOIAA pada mata kontralateral

dalam beberapa bulan atau tahun.8 Tidak sepertinya NOIAA, kasus NOIANA

bilateral jarang dijumpai; hanya terjadi pada kurang dari 20% kasus.1

Neuropati Optik Iskemik Posterior

Klasifikasi

Berdasarkan etiologi, NOIP dapat diklasifikasikan menjadi tiga tipe, yaitu6

1. NOIP arteritis akibat arteritis sel raksasa

2. NOIP non-arteritis akibat penyebab selain arteritis sel raksasa

3. NOIP perioperatif akibat prosedur pembedahan

Epidemiologi

Neuropati optik iskemik posterior (NOIP) jarang dijumpai dibandingkan

dengan NOIA.1,4 Seperti halnya NOIANA, kebanyakan kasus NOIP terjadi pada

pasien usia paru baya dan usia lanjut.6 Walaupun demikian, NOIP perioperatif

terus meningkat seiring bertambah kasus pembedahan. Kasus NOIP paling terjadi

pascapembedahan tulang belakang, khususnya vertebrae lumbal.2 Dalam upaya

untuk mengidentifikasi risiko dan menurunkan jumlah kasus, Postoperative

Visual Loss (POVL) Registry mulai mengadakan penelitian pada tahun 1999. Dari

93 pasien yang menjalani prosedur pembedahan tulang belakang, 83 pasien

mengalami neuropati optik iskemik di mana 56 orang di antaranya (67%)

menderita neuropati optik iskemik posterior.7

Etiologi

Kasus NOIP disebabkan oleh jejas iskemik akut bagian belakang diskus

optikus. Nervus optikus retrobulbar diperdarahi oleh pleksus pial dari arteri

oftalmika dan cabang dari arteri karotis internal, arteri serebral anterior, dan

anterior communicating arteries.1

Neuropati optik iskemik posterior terjadi akibat tindakan perioperatif

lainnya (lebih umumnya terjadi pada prosedur tindakan pembedahan tulang

belakang, jantung, dan kepala/leher), arteritis atau vaskulitis lain, dan non-arteritis

(dengan faktor risiko dan perjalanan klinis yang sama dengan NOIANA).5,7 Kasus

NOIP stadium akut tanpa edema diskus optikus dapat disebabkan oleh kehilangan

darah masif akibat trauma atau perdarahan ulkus peptikum, radioterapi (terutama

untuk kasus tumor basis tengkorak atau sinus 12-18 bulan sebelumnya, atau

mukormikosis.7

Seperti halnya NOIA, pasien yang terkena umumnya memiliki faktor

risiko vaskulopatik, seperti hipertensi, diabetes mellitus, merokok atau riwayat

merokok, hiperkoagulibilitas, dan hiperkolesterolemia.1,3 Faktor hemodinamik

yang turut berperan dalam patogenesis NOIP adalah hipotensi sistemik,

kehilangan darah, anemia atau hemodilusi, perubahan hemodinamik vena, aliran

cairan serebrospinal di nervus optikus, dan varian anatomis pembuluh darah yang

memperdarahi nervus optikus.1,3 Kehilangan darah dapat terjadi akibat

pembedahan atau trauma (Gambar 3.1). Pada NOIP perioperatif, banyak pasien

yang mengalami anemia, hipotensi atau keduanya ketika onset awal timbul.

Hipotensi sistemik yang menyebabkan NOIP diobservasi pada pasien gagal ginjal

kronis yang menjalani dialisis.1 Faktor risiko NOIP perioperatif lainnya meliputi

rasio cup/disk kecil, posisi prone selama pembedahan, kehilangan darah

signifikan (> 1 liter, median 2 liter), dan waktu anestesia yang panjang (> 6

jam).3,4

Patogenesis

Penyebab utama NOIP arteritis adalah arteritis sel raksasa. Ketika arteritis

melibatkan arteri orbital yang memperdarahi bagian posterior nervus optikus,

terjadi jejas iskemik yang menyebabkan NOIP. NOIP arteritis lebih jarang

dijumpai dibandingkan dengan NOIAA.6

Seperti halnya kasus NOIANA, kasus NOIP non-arteritis dipengaruhi oleh

faktor predisposisi. Faktor predisposisi tersebut meliputi hipertensi arterial,

diabetes mellitus, penyakit jantung iskemik, penyakit serebrovaskuler, penyakit

arteri karotis, penyakit vaskuler perifer, dan migrain. Faktor ini menyebabkan

defek autoregulasi nervus optikus. Beberapa faktor presipitasi dapat menyebabkan

hipotensi arterial, seperti hipotensi arterial nokturnal.6

Dalam beberapa tahun terakhir, banyak kasus NOIP perioperatif yang

dilaporkan. Kebanyakan kasus NOIP perioperatif berkaitan dengan prosedur

pembedahan sistemik dalam jangka waktu lama, meliputi prosedur bedah tulang

belakang dan bedah ortopedi lainnya, diseksi leher radikal, tandur vena

ekstremitas (venous graft in extremities), bypass arteri koroner, bedah panggul,

operasi hidung, torakotomi hemotoraks, operasi luka tusuk torakoabdominal,

operasi katarak, dan operasi strabismus.6

Faktor utama NOIP perioperatif adalah hipotensi arterial dalam waktu

yang lama (akibat anestesia umum jangka panjang, trauma pembedahan, dan

kehilangan darah masif), hemodilusi akibat administrasi cairan intravena dalam

jumlah besar untuk mengkompensasi kehilangan darah, edema wajah (khususnya

edema orbital dan periorbital), dan kompresi orbital pada posisi prone. NOIP

perioperatif cenderung mengakibatkan hilangnya penglihatan masif bilateral atau

buta total yang permanen.6

Kasus NOIP akibat penggantian cairan masif dilaporkan pada pasien

yang dioperasi dalam posisi prone. Administrasi cairan yang berlebihan dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler, akumulasi cairan pada nervus

optikus atau keduanya sehingga terjadi sindrom kompartemen internal akibat

keluarnya vena retina dari nervus optikus. Cairan dapat berakumulasi di sekitar

lamina kribrosa dan menekan akson. Berdasarkan Laporan dari ASA Postoperative

Visual Loss Registry, pasien yang menerima rata-rata 9,7 liter cairan kristaloid

intraoperative berisiko tinggi mengalami NOIP.1

Edema fasial sering dijumpai setelah pasien menjalani operasi fusi tulang

belakang. Beberapa kasus melaporkan adanya hubungan edema fasial dengan

hilangnya penglihatan, khususnya akibat NIOP. Walaupun demikian, hubungan

antara kedua variable tersebut masih belum jelas.2

Berbagai laporan kasus melaporkan penggunaan vasopressor, seperti

epinefrin dan fenilefrin intraoperative dapat meningkatkan risiko NIOP.

Walaupun reseptor adrenergik-α tidak terletak di nervus optikus dan sawar darah-

otak mencegah masuknya obat sistemik, masih terdapat reseptor adenergik-α di

zona prelaminer nervus optikus. Peran penggunaan vasopressor lebih lanjut dalam

patogenesis NIOP masih belum jelas saat ini.2

Gambar 3.1 Diskus optikus tampak pucat dan atropik pada neuropati optik

iskemik posterior akibat trauma.1

Manifestasi Klinis

NOIP umumnya tidak nyeri, kecuali NOIP yang disebabkan arteritis.

Pasien akan merasakan nyeri kepala hebat.1,6 Kerusakan iskemik akut dari bagian

retrobulbar nervus optikus ditandai dengan hilangnya penglihatan secara tiba-tiba

dan sering kali berat dan defek refleks pupil aferen.4

Hilangnya penglihatan pada kasus NOIP umumnya bilateral dan

profound.4 Hilangnya penghilatan umumnya dirasakan saat bangun pada pagi

hari.6 Hilangnya penglihatan biasanya berat dan progresif di mana lebih dari 50%

pasien mempunyai tajam penglihatan 1-6/60 (hanya mampu menghitung jari pada

jarak tertentu) atau lebih buruk.1

Tajam penglihatan dipengaruhi oleh tipe NOIP. Pada suatu penelitian,

tajam penglihatan 20/20-20/75 masing-masing 17% dan 29%, lebih dari 20/40

masing-masing 20% dan 43%, dan 20/200 atau kurang masing-masing 69% dan

50% pada kasus pada kasus NOIP non-arteritis dan NOIP arteritis. Pada kasus

NOIP perioperatif, tajam penglihatan hanya persepsi sinar.6

Pada NOIP perioperatif, hilangnya penglihatan terjadi segera hingga 3

minggu kedua setelah kehilangan darah atau hipotensi akibat tertundanya aktivasi

jalur renin-angiotensin dan adrenergik.1 Kasus NOIP perioperatif cenderung

menyebabkan hilangnya penglihatan masif bilateral, bahkan buta total permanen.

Defek lapang pandang pada kasus NOIP umumnya sentral.1 Defek lapang

sentral pada NOIP dapat tunggal atau bersamaan dengan tipe defek lapang

pandang lain (Gambar 3.2). Pola yang jarang dijumpai pada NOIP adalah defek

lapang pandang perifer dengan lapang pandang sentral normal (Gambar 3.3).

Gambar 3.2 Empat lapang pandang pada mata pasien NOIP non-arteritis menunjukkan ukuran dan densitas skotoma sentral dan defek lapang pandang lain dengan lapang pandang perifer normal6

Gambar 3.3 Lapang pandang pada (a) mata kanan dan (b) mata kiri pasien NOIP menunjukkan defek lapang pandang perifer total dengan penyempitan lapang pandang sentral6

Pada awalnya, defek refleks pupil aferen umumnya dijumpai pada kasus

NOIP unilateral. Segmen anterior, tekanan intraokuler, diskus optikus, dan fundus

tampak normal.6 Pemeriksaan funduskopi menunjukkan penampakan normal

diskus optikus pada awal perjalanan penyakit, tetapi diskus optikus umumnya

pucat dalam waktu 6-8 minggu, terutama pada bagian temporal.1,6

Diagnosis

Diagnosis NOIP ditegakkan setelah mengekslusi kemungkinan penyakit

lainnya, terutama lesi kompresif.4,7 Kecurigaan ke arah NOIP perlu

dipertimbangkan bila dijumpai hilangnya penglihatan tiba-tiba setelah menjalani

prosedur pembedahan mayor.6

Kombinasi temuan klinis di bawah ini mendukung diagnosis ke arah NOIP

adalah sebagai berikut.6

1. Penurunan penglihatan terjadi secara tiba-tiba dengan atau tanpa penurunan

tajam penglihatan sentral.

2. Defek lapang pandang terkait nervus optikus pada mata yang terkena.

3. Defek pupil aferen relatif pada pasien dengan mata yang terkena dengan mata

kontralateral normal.

4. Diskus optikus dan fundus awalnya normal pada oftalmoskopi dan angiografi

fluorescens.

5. Tidak dijumpai adanya kelainan okuler, orbital atau neurologis lain akibat

hilangnya penglihatan.

6. Diskus optik tampak pucat 6-8 minggu setelah onset awal.

Seperti halnya NOIA, pemeriksaan neuroimaging dilakukan untuk

menyingkirkan penyebab lainnya, seperti lesi kompresif atau infiltratif.1 Neuropati

optik akibat radiasi menunjukkan pola khas berupa penyangatan pada MRI

dengan penambahan kontras gadolinium.7

Penatalaksanaan

Tanpa riwayat pembedahan atau trauma sebelumnya dengan hipovolemia,

hipotensi, atau kehilangan darah yang signifikan, pencarian bukti gejala dan

laboratorium kasus NOIP harus dilakukan secara hati-hati.4 Hipotensi dan anemia

harus dikoreksi dengan cepat.2 Terapi restorasi cepat anemia dan volume

intravaskuler pada pasien ini akan meningkatkan perbaikan visual.1 Jika dicurigai

terjadi peningkatan tekanan vena okuler, pasien harus berada dalam posisi kepala

ditinggikan. Jika hilangnya penglihatan disebabkan oleh sindrom kompartemen

okuler, segera lakukan dekompresi (kantotomi lateral).2

Pengobatan kortikosteroid dosis tinggi diindikasikan pada kasus terbukti

arteritis sel raksasa.1,7 Pemberian kortikosteroid bertujuan untuk mencegah

keterlibatan mata kontralateral. Menariknya, dalam penelitian kohort retrospektif,

Hayreh mengobservasi beberapa efek terapeutik pemberian steroid pada kasus

NOIP non-arteritik dan non-bedah. Namun, mekanisme efek terapeutik ini belum

diketahui dengan jelas.1 Neuropati optik akibat radiasi dapat ditangani dengan

terapi oksigen hiperbarik.7

Beberapa laporan kasus melaporkan efek klinis asetazolamid pada pasien

NOIP perioperatif. Diuretik, seperti manitol dan furosemid terbukti menurunkan

tekanan intraokuler dan edema. Beberapa laporan kasus lain merekomendasikan

penggunaan agen neuroproktektif atau obat yang menurunkan tekanan intraokuler,

namun belum ada bukti klinis yang mendukung.2

Prognosis

Prognosis perbaikan penglihatan pada NOIP bervariasi, namun umumnya buruk.4