Neuropatii ereditare motorii (NEM)

Neuropatii ereditare motorii

Neuropatiile ereditare motorii (NEM) sunt cauzate de leziuni degenerative ce afecteaz neuronul motor din cornul anterior al mduvii (ASA) sau coloana motorie a trunchiului cerebral (paralizii bulbare).

Amiotrofiile spinale anterioare ereditare proximale (ASA) se caracterizeaz prin deficit progresiv al forei musculare (FM) predominant proximal i la MI.

Exist 3 forme dup vrsta de debut.

1.tipul I debuteaz n primele 3 luni de via (copilul nu controleaz capul i poziia eznd) i are o evoluie rapid letal.

2.tipul II debuteaz n primele 6 luni (permite poziia eznd i staiunea n picioare, nu achiziioneaz mersul).

3.tipul III debuteaz dup achiziia mersului care se pstreaz scurt timp.

ASA tip I Werdnig-Hoffman se transmite AR.

Manifestrile clinice debuteaz intrauterin prin absena micrilor fetale (MF), la natere cu detres respiratorie sau n primele 3 luni de via.

NN au slbiciune muscular difuz, mai accentuat proximal dect distal (permite copilului s-i mite degetele de la mini i picioare), hipotonie i ROT absente. La 1/3 din cazuri sunt prezente fasciculaii la nivelul minilor.

Debutul antenatal al paraliziilor poate determina retracii articulare reductibile prin kinetoterapie (nu artrogripoz).

NN au hipotonie global major (tetraparez flasc simetric) cu areflexie osteotendinoas total generalizat.

NN au dificulti de alimentare (suciune + deglutiie), plns slab monoton, tuse ineficient.

n repaus au postur caracteristic hipotoniei ,,de batracian cu coapsele n flexie-abducie-rotaie extern, MS avnd aspect de ,,aripioare de foc (brae intrarotate, coate n semiflexie, antebrae n pronaie).

Controlul capului este absent (cap balant), paralizia muchilor intercostali este constant; copilul respir numai cu diafragmul. Apare deformarea toracelui cu depresiune submamelonar la nivelul inseriei diafragmului. Prezena fasciculaiilor linguale demonstreaz afectarea coloanei motorii bulbare.

Mimica copilului este conservat, copilul este alert cu vioiciunea privirii i achiziia prehensiunii voluntare (funciile superioare sunt normale), micrile oculare sunt normale.

Nu exist tulburri piramidale, de sensibilitate, sfincteriene i nici artrogripoz.

Diagnostic pozitiv:

-aspect clinic caracteristic pentru leziunea de NMP

-EMG de tip neurogen

-VCM sczut n formele grave

-VCS normal

-enzime serice normale, LCR normal

-biopsie muscular (nu este util) plaje de fibre sczute de tip I i II.

Diagnostic diferenial (vezi pagina 3)

Prognosticul este grav cu deces n primul an prin IR secundar BRP.

Tratament etiologic nu exist; ngrijiri speciale, kinetoterapie respiratorie, imunoterapie, vaccinri contra infeciilor.

ASA tip II (Werdnig-Hoffman tip II)

Debut ntre 6-12 luni cu absena achiziiei poziiei eznde i a mersului sau stagnare complet a dezvoltrii neuromotorii.

Deficitul de for muscular este global, dar predomin proximal.

Atitudinea spontan n decubitus este identic cu ASA tip I, dar deficitul este mai puin intens.

Copilul st n ezut cu cifoz compensatorie i cu sprijin ,,n trepied; coapsele sunt flasce n abducie-rotaie extern pe planul patului. MS au motilitate variabil, permind utilizarea minilor.

Fasciculaiile degetelor i ale limbii sunt prezente.

Deglutiia este normal (nu prinde musculatura bulbar).

Reflexele rotuliene sunt absente, reflexele achiliene i la MS la debut sunt pstrate, dar dispar ulterior.

Afectarea cutiei toracice este constant; n unele cazuri nu exist deformaii toracice.

Uneori boala se stabilizeaz, staiunea n ezut apare ntre 2-5 ani, posibilitatea primilor pai la 5 ani. n urmtorii ani apar contracturi musculare cu retracii tendinoase, picior varus equin, luxaie de old, scolioz.

Evoluie. n ciuda unei autonomii motorii limitate i a dependenei respiratorii muli copii pot depi vrsta de 10 ani. Decesul survine prin IR.

Tratament: supraveghere pentru limitarea complicaiilor ortopedice i pstrarea funciei respiratorii.

ASA tip III (Kugelberg-Welander)

Se transmite AR i debuteaz ntre 2-17 ani (frecvent a 2-a copilrie, adolescen) sau chiar la adult.

Achiziia mersului este la vrst normal sau puin mai trziu n formele pseudomiopatice.

Ulterior apare deficitul forei musculare (nu poate alerga, urca scrile, cade frecvent), reducerea tonusului i a troficitii.

Deficitul i amiotrofia predomin proximal i este mai accentuat la MI dect la MS. Ridicarea din poziie culcat se realizeaz ca n miopatie (semnul Gowers).

Afectarea muchilor trunchiului agraveaz tulburrile de static (scolioz, hiperlordoz lombar).

Afectarea respiratorie este inconstant.

Fasciculaiile musculare sunt prezente n musculatura membrelor i arat scderea numrului de uniti motorii.

Reflexele rotuliene sunt abolite; reflexele achiliene sunt conservate ca i ROT la MS.

Nu exist tulburri de sensibilitate, sfincteriene i nici afectarea nervilor cranieni.

Uneori exist hipertrofia moleilor (ce contrasteaz cu amiotrofiile proximale), ceea ce poate evoca o distrofie muscular cu att mai mult cu ct CK este crescut, iar aspectul EMG este apropiat de DMP (studiile de biologie molecular permit diagnosticul de certitudine).

Evoluia este foarte lent, supravieuirea > 30 ani. Jena funcional rmne moderat, dar va fi accentuat de complicaii ortopedice (luxaie de old, scolioz, retracii tendinoase) ce trebuie prevenite prin kinetoterapie.

Tratament: Gabapentin (inhibitor al glutamatului) 50mg/kg/zi, ntrzie degenerarea celular, amelioreaz funcia respiratorie i prelungete supravieuirea.

Pentru tipurile I, II, III se recomand sfat genetic (risc 25% n familiile unde exist un caz).

ASA juvenil dominant (tip IV)

Se transmite AD i debuteaz n primii 4 ani de via cu hipotonie i retard al achiziiilor motorii. Mersul este ntotdeauna realizat, evolutivitatea este redus.

ASA ereditar distal sau CMT spinal

Debuteaz n prima sau a 2-a decad de via (medie 5 ani).

Clinic exist amiotrofie distal predominant la MI (loj antero-extern), picior scobit intern, areflexie (reflex achilian); hipertrofia moleilor, scolioz (1/4 cazuri).

Evoluia este puin invalidant.

Prezena cazurilor sporadice impune examen clinic i EMG al prinilor.

ASA ereditar scapulo-peronier (la adult)

Clinic. Afectare paralitic ce predomin proximal la MS i distal la MI (loja antero-extern, triceps sural), picioare scobite, uneori diplegie facial. EMG este de tip neurogen, VCN normale. Reflexele rotuliene i achiliene sunt abolite.

ASA ereditar facio-scapulo-humeral

Se transmite AD cu evoluie lent. Clinic: diplegie facial, urmat de afectare paralitic a centurii scapulare (CS) i apoi a centurii pelvine (CP).

Sunt prezente fasciculaii musculare la fa i extremiti.

ASA tip FSH se aseamn cu DM FSH, dar n ASA exist fasciculaii musculare, CK normal, iar biopsia muscular i EMG precizeaz diagnosticul.

Paralizii bulbare ereditare

1.Fazio-Londe se transmite AR sau AD.

Clinic: hipotonie progresiv a muchilor faciali + oftalmoplegie extern progresiv + paralizie bulbar. Atrofia i hipotonia muchilor trunchiului i membrelor apar mai trziu.

2.Vialetto-Van Laere se transmite AR.Clinic: afectarea ultimelor 6 perechi de nervi cranieni.

Debut prin surditate de percepie bilateral, urmat de diplegie facial, disfagie i disartrie.

Ulterior deficitul se extinde la membre i torace cu IR.

Neuropatii motorii asociate cu afectarea SNC

Un numr de encefalopatii progresive sau fixe se pot asocia cu afectare motorie periferic.

Asocierea o ntlnim n 3 afeciuni:

-sindrom Norman = hipoplazie ponto-cerebeloas + amiotrofie spinal

-sindrom Andermann = ACC complet + neuropatie senzitivo-motorie, hiperproteinorahie, dismorfie facial, retard motor; VCNM este sczut; PES prbuit; EMG neurogen. Biopsia de nerv: anomalii mielinice de tip degenerativ cu formarea de bulbi de ceap i anomalii axonale.

-forma juvenil a SLA = paralizie bulbar progresiv + sindrom piramidal + afectare corn anterior.

Diagnosticul diferenial

Werdnig-Hoffman tip I:

-paralizie cerebral aton: exist retard psihic important, ROT normale sau vii, sunt prezente micri spontane; la proba de traciune MI devin rigide. Unii dintre copiii cu PC aton rmn atoni, alii prezint micri extrapiramidale (EP) sau hipertonie dup 1-3 ani.

-amiotonia congenital (Oppenheim) este inclus n prezent n grupul miopatiilor congenitale. Clinic sugar ,,moale cu ntrziere marcat n dezvoltarea NM. ROT pozitive, exist micri spontane, muchii respiratori sunt afectai n mic msur, dezvoltarea psihic este normal. Nu are atrofii musculare. Nu are modificri electrice. O parte din aceti copii se restabilesc complet.

-neuropatii congenitale: spre deosebire de ASA tip I sunt mai puin deficitare, leziunea predomin distal, diafragmul i adesea mimica nu sunt respectate, EMG este de tip neurogen; VCNS prbuite. Biopsia neuromuscular stabilete diagnosticul.

-ischemia medular ante- sau perinatal: n leziunea deasupra segmentului C4 paralizia diafragmului se traduce prin absena autonomiei respiratorii la un NN tetraplegic.

Cnd diafragmul este respectat NN cu tetraplegie flasc are tablou clinic apropiat de ASA tip I.

-MG congenital sau neonatal: bolnavul are oftalmoparez, deficit motor proximal la membre variabil n cursul zilei, ameliorarea FM dup administrare de anticolinesterazice (Neostigmina).

-miopatii cu debut precoce: amiotrofii bilaterale simetrice, enzime musculare crescute, EMG de tip miogen, biopsie muscular.

-artrogripoza: redori articulare prezente de la natere, ce afecteaz cel puin dou articulaii n dou teritorii diferite, blocate n poziie vicioas.

ASA tip II:

-miopatii congenitale: vezi mai sus.

-sechele ale unui traumatism medular ante sau perinatal; CT/RMN medular pot fi utile pentru diagnostic.

-laxitatea congenital a ligamentelor, dezvoltarea motorie disociat sau ntrzierea de maturaie benign: clinic hipotonie, achiziii motorii grosiere ntrziate, cu dezvoltare normal a activitii motorii fine i a limbajului. Diagnostic: biopsie muscular.

-sindromul disproporiei congenitale a fibrelor musculare. Clinic retard semnificativ al dezvoltrii. Anatomo-patologic sunt afectate ambele tipuri de fibre I i II.

-alte entiti: botulismul infantil, sindrom Down, seciunea mduvii spinrii, polinevrita congenital, hipotonia muscular din sindromul Marfan sau sindromul Prader-Willi, diverse boli cronice, malnutriia, boli metabolice (aciduriile organice i citopatiile mitocondriale).

ASA tip III:

-polimiozite: induraii i dureri musculare, muchi moderat tumefiai cu FM sczut, n evoluie tulburri de deglutiie, fonaie i respiraie; uneori miocardit, exudat n pleur, pericard. Reactanii de faz acut sunt pozitivi, enzimele musculare fiind crescute.

-DMD: hipertrofia moleilor + creterea enzimelor musculare; EMG, biopsie muscular.

-miopatii congenitale: enzime musculare crescute, EMG + biopsie muscular.

-neuropatii motorii: n care deficitul motor este variabil ca topografie i importan (proximal, distal, simetric sau asimetric). Deformaiile ortopedice sunt frecvente (picior strmb, luxaie de old, scolioz, artrogripoz). Originea lor poate fi prin accidente hipoxice sau ischemice antenatale, displazie medular, cauze inflamatorii sau toxice.

Formele bulbare:

-tumori de trunchi cerebral excluse prin CT, RMN

-scleroz lateral amiotrofic

-sindromul Leigh

-maladii heredo-degenerative.

Tratamentul

-este simptomatic i are ca scop meninerea mobilitii articulaiilor i evitarea contracturilor.

-kinetoterapie motorie precoce pentru reducerea durerilor i retraciilor

-kinetoterapie respiratorie pentru a mpiedica stagnarea secreiilor n cile respiratorii i deformarea toracelui; ulterior este necesar aplicarea unui corset.

-alimentaie prin gavaj i la nevoie gastrostomie cnd deglutiia este afectat.

-asisten respiratorie precoce

-msuri preventive contra infeciilor respiratorii (vaccinri, imunoterapie)

-formele bulbare beneficiaz numai de kinetoterapie respiratorie.

Neuropatii ereditare senzitivo-motorii (NESM)

NESM sunt afeciuni ereditare cronice determinate de degenerescena fibrelor nervoase motorii i senzitive.

Clinic se caracterizeaz prin amiotrofie paralitic progresiv + areflexie ce predomin la MI.

Tipul I i II - CMT (I hipertrofic; II neuronal), tipul III - Dejerine-Sottas; tipul IV - Refsum

Bolile Charcot-Marie-Tooth (CMT) (atrofie muscular neural)

Neuropatiile CMT se clasific dup EMG, transmitere genetic i date de biologie molecular.

Transmiterea poate fi AD, AR, legat de sex - recesiv sau autosomal.

Clinic = amiotrofie neurogen localizat distal la membre + tulburri senzitive de tip polineuropatic.

Debuteaz n copilrie (n primul deceniu de via) sau mai trziu (15-25 ani) cu:

1.deficit motor la MI cu mers stepat bilateral prin afectarea musculaturii din loja antero-extern (mers stepat, imposibilitatea mersului pe clcie, instabilitatea ortostaiunii bolnavul calc pe loc pentru a-i menine echilibrul, retracia tendonului Achile), alergare dificil, cderi frecvente. Deficitul FM la nivelul minilor intereseaz pensa police-index i determin dificultate n a scrie. Deficitul FM poate determina tremurtur fin a extremitilor i dificultate n efectuarea unor activiti zilnice.

2.amiotrofii distale, simetrice la MI, la nivelul lojei gambiere antero-externe (amiotrofie peronier) i muchii mici ai piciorului (picior scobit, intenia de grif a piciorului, picior plat valgus). Amiotrofiile se extind la muchii posteriori ai gambei i se opresc ,,n jartier n 1/3 inferioar a coapselor; MI i-au aspect de ,,picior de coco.

La MS amiotrofiile afecteaz iniial muchii mici ai minii (mna aspect Aran-Duchenne), urc lent pn n 1/3 inferioar a antebraului n ,,brar.

3.abolirea ROT: iniial achiliene, apoi rotuliene; la MS ROT sunt diminuate.

Exist discordan ntre intensitatea amiotrofiei i deficitul motor care rmne mult timp moderat.

Handicapul nu antreneaz pierderea mersului i nici invaliditate major.

Deformaiile ortodepice (a 2-a decad) sunt reprezentate de scolioz, lordoz, luxaie rotulian recidivant sau luxaia oldului. Adulii prezint jen respiratorie ce impune prevenirea infeciilor respiratorii.

4.tulburri de sensibilitate

-subiectiv: amoreli, furnicturi, uneori crampe musculare.

-obiectiv: hipoestezie distal pentru sensibilitatea tactil i rar pentru cea profund; sensibilitatea termo-agezic este intact.

5.tulburri vegetative: tegumente palide, reci, cianoz, edem, hipotermie, hiposudoraie. Nu exist niciodat leziuni ulcero-necrotice.

6.alte tulburri: nistagmus, anomalii pupilare, atrofie optic.

Nu exist tulburri sfincteriene; intelectul este normal; nervii cranieni sunt rar afectai.

Examene paraclinice:

-LCR normal sau cu hiperproteinorahie moderat.

-EMG (n raport cu intensitatea amiotrofiilor) arat trasee de tip neurogen intricate cu poteniele gigante de amplitudine mare.

-VCN M i S sunt sczute; latenele distale crescute.

-PES sunt alungite.

-aspecte histologice: biopsia neuromuscular este inutil; biopsia de nerv relev afectarea mielinic sau axonal.

-ancheta genetic: explorarea clinic i electric a prinilor este obligatorie.

Diagnostic pozitiv

-prezena amiotrofiei distale ce a debutat i a rmas predominant la MI cu tulburarea mersului i deformaii ale picioarelor + areflexie osteotendinoas + evoluie neprogresiv sau lent progresiv.

-examenul clinic i electric al prinilor permite stabilirea modului de transmitere.

Diagnostic diferenial

Electrodiagnosticul elimin o afeciune nonneuropatic ce prezint acelai fenotip ca distrofia muscular distal, dar n care VCN sunt normale i n care EMG i biopsia muscular confirm boala muscular.

-DMP: are amiotrofii proximale, nu are tulburri de sensibilitate, EMG este de tip miogen.

-DM Steinert: amiotrofia feei + miotonie + sindrom distrofic general.

-neuropatii subacute inflamatorii: nu au caracter ereditar, debutul este brusc legat de o cauz cu dureri musculare i polinevritice, tulburrile de sensibilitate i deficitul motor se amelioreaz n cteva sptmni; examenul LCR este necesar pentru cercetarea unui proces inflamator.

-heredo-ataxiile tip Friedreich sunt transmise AR i debuteaz n a 2-a copilrie. Neuropatia axonal este mai mult senzitiv dect motorie, are rar amiotrofii, are fenomene cerebeloase, piramidale, tabetice, cifoscolioz; asociaz i tulburri trofice.

-poliomielita anterioar subacut i cronic: amiotrofiile sunt simetrice i ncep distal la MS, se nsoesc de fasciculaii intense, nu au tulburri de sensibilitate, nu au caracter familial.

-sechele poliomielit: amiotrofiile sunt asimetrice, staionare, fr tulburri de sensibilitate.

-SLA: amiotrofii distale la MS + fasciculaii, n evoluie apare paraparez spastic + sindrom bulbar.

-amiotrofia mixedematoas: distal la MS, proximal la MI, EMG miogen, VCN normal.

-neuropatie senzitivo-motorie axonal cu debut rapid progresiv pune n discuie o porfirie acut intermitent.

-NESM tip Dejerine-Sottas: tablou clinic asemntor cu CMT, dar exist hipertrofia trunchiurilor nervoase cu dureri accentuate i tulburri de sensibilitate mai intense.

Evoluia este lent progresiv, poate fi accelerat de infecii, traumatisme, pusee de cretere, pubertate. Nu se nsoete de pierderea mersului. Cazurile AR sunt mai grave. Tipul hipertrofic evolueaz mai grav.

Tratament -nu exist tratament specific

-ngrijiri simple: nclminte confortabil pentru a evita rnile i durerile la nivelul picioarelor deformate

-kinetoterapie pentru a mpiedica apariia atrofiilor musculare i retraciilor tendinoase

-tratamentul cu cortizon, vitaminoterapie (B1, B6) este eficace n unele cazuri.

-administrarea de progesteron ar stimula formarea de mielin.

-sfatul genetic este indicat.

CMT forme clinice:

1.demielinizare primitiv

2.degenerare axonal primitiv.

Tabloul clasic al bolii se poate asocia cu atrofie optic, degenerescen tapeto-retinian, sindrom piramidal, sd. cerebelos, sd. Raussy-Levi a condus la noiunea de boal CMT ,,plus.

NESM tip II axonal, AD, mai frecvent ca tipul I.

Tablou clinic asemntor cu tipul I; la nivelul MS atingeri discrete, ROT pozitive, VCN normal, EMG atingere uniform.

NESM tip III Dejerine-Sottas este o neuropatie hipertrofic cu hipomielinizare.

Se transmite AR i debuteaz n prima copilrie (NN ( 4 ani), sexul masculin fiind mai afectat, debutul nu este obligatoriu n copilrie.

Dezvoltarea neuromotorie normal pn la poziia eznd, apoi retard; mers tardiv( 3 ani.

Primul semn este retardul mersului i/sau deformarea piciorului (scobit, plat valgus sau varus); atingerile sunt asimetrice.

Tablou clinic este asemntor cu CMT, dar cu urmtoarele particulariti:

-hipertrofia trunchiurilor nervoase (se pot palpa la cot, gtul peroneului, regiunea lateral a gtului)

-tulburri de sensibilitate subiectiv (parestezii, crampe), obiectiv (tulburare de sensibilitate profund, distal duce la ataxie)

-tulburri oculare: ptoz, mioz, reflex fotomotor lene

-manifestri vegetative cu tulburri gastrointestinale, dureri epigastrice, tulburri sfincteriene i vezicale.

-tulburri trofice: cifoscolioz, ulcere plantare, degete n ciocan.

Examene paraclinice:

-LCR hiperproteinorahie

-VCNM i S sczute

-PES rspuns tardiv; laten distal crescut

Diagnostic pozitiv

-semne clinice: amiotrofie distal progresiv + deformri + tulburri de mers.

-examenul electric difereniaz tipul II (axonal) de tipul I i III (mielinic)

-examenul electric al prinilor: dac un printe are boala AD; nici un printe afectat AR

Diagnostic diferenial

( electrodiagnostic:

1.amiotrofie spinal distal: VCN=N, EMG neurogen, sensibilitate=N, proteinorahie=N.

2.distrofie muscular: VCN=N, EMG=miogen, biopsie + pentru diagnostic.

( clinic:

1.NESM recurente focale n caz de atingere difuz i instalare insidioas

2.porfirie acut intermitent n caz de evoluie rapid progresiv

3.neuropatii subacute inflamatorii n caz de atingere cronic (examen LCR i evoluie).

4.boli heredo-degenerative complexe n caz de atingeri centrale.

Alte neuropatii ereditare senzitivo-motorii

( Neuropatia ereditar cu hipersensibilitate la presiune

Se transmite AD i se caracterizeaz clinic prin accese paralitice cu parestezii cu instalare rapid i evoluie recidivant i migratorie, n acelai timp motorie i senzitiv, interesnd un teritoriu bine definit al unui trunchi nervos (SPE, cubital, radial, median, facial).

Clinic exist 3 forme:

1. cu atingeri tronculare parestezice i motorii recidivante (asemntoare unei polineuropatii)

2. senzitive pure

3. cu participarea plexului brahial.

Rezoluia spontan a fiecrui episod se face n cteva zile.

Caracterul localizat i instalarea acut o difereniaz de NESM lent progresive.

EMG trasee de denervare; VCN (M i S) sczute; latenele distale alungite.

( Neuropatii ereditare asociate cu afectri ale SNC

O NESM poate surveni n asociere cu alte tulburri neurologice i/sau senzoriale. Entitatea va fi definit CMT ,,plus sau encefalopatie cu neuropatie. Dyck le clasific astfel:

-tipul 4 (Refsum),

-tipul 5 (paraplegie spasmodic),

-tipul 6 (cu atrofie optic),

-tipul 7 (retinit pigmentar).

Uneori se asociaz surditate, demen, sindrom cerebelos, paraplegie spasmodic, neuromiotonie.

Unele encefalopatii i afeciuni metabolice se pot asocia cu (NMS) neuropatie senzitivo-motorie (boal Refsum, leucodistrofie metacromatic, leucodistrofie Krabbe, sindrom Leigh, sindrom POLIP, sindrom ataxie-telangiectazie).

( NESM congenitale debuteaz nainte de natere sau n perioada neonatal.

Grupul I cuprinde forme neonatale ale neuropatiilor recurente focale (plex brahial), NSM asociate cu encefalopatii progresive cu debut precoce (boala Krabbe, Leigh)

Grupul II: ( neuropatie Niemann: NESM debuteaz neonatal cu fragilitate osoas, encefalopatie progresiv. VCNM sczute, deces nainte de 3 ani.

( NESM pure: hipotonie marcat, areflexie, amiotrofie distal, tulburri de deglutiie i respiratorii; artrogripoza (mini fixate n flexie) este notat de la natere. VCN sczute sub 5 m/sec. Hiperproteinorahie prezent.

Neuropatii ereditare senzitive (NES)

NES afecteaz SNP senzitiv i S vegetativ.

Clinic = tulb. de sensibilitate tactil i termo-algezic + tulb. trofice cutanate i osoase (prin afectare S.vegetativ); semnele motorii sunt absente sau discrete.

EMG i VCN M sunt normale, VCN S sunt sczute (incalculabile).

Testul la histamin (inj. id. de 0,05 ml histamin 1/1000). Normal: senzaie dureroas + papul de un cm diametru nconjurat de eritem, atest integritatea fibrei nervoase senzitive periferice i a ggl rahidieni posteriori.

Forme clinice I-V Dyck

NES tip I (acropatia ulcero-mutilant Thevenard), AD, cea mai frecvent i mai puin sever.

Polineuropatie senzitiv distal + tulb. trofice.

Debut dup vrsta de 10 ani.

Caracteristice sunt tulb. trofice: mal perforant plantar (ulcer indolor pe faa plantar sau lateral a degetelor de la picioare); ulterior pot s apar osteoliz, sechestre, amputarea spontan a falangelor.

Surditatea bilateral este posibil tardiv (adult).

Nu exist amiotrofii, tulb. neurovegative, fora muscular = N.

Testul la histamin este negativ la MI.

Exist tulb. de sensibilitate tip periferic cu disociaie siringomielic (pierderea sensibilitii termoalgezice cu pstrarea sensibilitii profunde) la nivelul picioarelor i gambelor.

R. achiliene abolite.

Biopsia muscular normal. Biopsia de nerv = diminuarea fibrelor amielinice i mielinice.

Paraclinic: EMG normal, VCNS incalculabil la MI, VCNM = N.

Dg. Pozitiv= ereditate dominant + tulburri trofice + anestezia picoarelor.

Dg. Dif: polineuropatia diabetic, amiloid, lepra (tulb. de sensib + trofice + ex. bacteriologic).

Tratament: ngrijirea lez. trofice ale picioarelor pt. prevenirea osteomielitei.

NES tip II AR, rar, mai sever, debut precoce (de la natere). Leziuni de automutilare din primul an de via la nivelul buzelor, feei i membrelor.

Tulburri trofice frecvente: piele uscat, hiperkeratozic, anhidroz.

Absena sensibilitii dureroase: insensibilitate la durere difuz, cutanat i visceral.

Hiposensibilitate termic i tactil superficial; sensibilitate profund = N.

ROT abolite. VCNM = N, biopsie de n. sural = absena fibrelor mielinice.

Evoluie lent progresiv.

NES tip III = disautonomie familial (evrei)

Debut neonatal cu hipotonie, apatie, tulb. de alimentaie (lipsete coordonarea ntre succiune i deglutiie). Alte semne: absena lacrimilor, limb depapilat, aguesie, tulburri vasomotorii distale (hiperhidroz, acrocianoz), hipotensiune arterial, instabilitate termic, tulb. respiratorii (apnee, polipnee), crize de diaree, distensie abdominal, cretere ponderal sczut.

R. cornean absent, ROT diminuate sau absente.

Insensibilitate parial la durere, cornean, tulb. ale sensibilitii termice. Sensibilitatea tactil normal. FM normal; nu exist amiotrofie; tulb. trofice cutanate i osoase sunt moderate sau absente. Testul la histamin negativ. Biopsia de nerv diminuare important a fibrelor amielinice.

NES tip IV = insensibilitate congenital la durere + anhidroz + retard mental.

AR, debut la copil mic.

Clinic: insensibilitate termic i dureroas (cutanat i visceral) + tulb. trofice (cutanate i osoase) + leziuni de automutilare. Episoade hipertermice grave datorate anhidrozei.

Sensibilitatea tactil = N, ROT =N, Biopsia de nerv= absena total a fibrelor amielinice.

Evoluie grav cu deces la vrst mic.

NES tip V se aseamn cu NES tip IV. Neuropatia limitat la MI. Testul la H = +. ROT = +.

Tratament nu exist specific; evitarea traumatismelor, suprainfeciilor cutanate, oculare, pulmonare.

Dg. dif: insensibilitate congenital la durere: din primele luni pierderea sensibilitii dureroase la diferii stimuli; lez. trofice cutanate i osoase grave, FM=N, ROT = +, VCNS=N, biopsie n. sens=N.Poliradiculonevrite

Poliradiculonevritele (PRN) sunt boli inflamatorii ale SNP.

PRN pot fi:

-acute - sindromul Guillain-Barre

-subacute sau cronice.

Sindromul Guillain-Barre (SGB) este o afeciune a SNP ce afecteaz sistematic i concomitent rdcinile rahidiene i nervii periferici i uneori nervii cranieni.

n peste 2/3 cazuri este de etiologia viral (CMV, rujeolic, rubelolic, urlian, VEB), bacterian (MP) i n prezent Campylobacter jejuni. Poate apare la 1-4 sptmni dup o intervenie chirurgical n contextul unui limfom, LES, boal Hodgkin.

Anatomie patologic:

( dubl component - inflamatorie i demielinizant focal i segmentar (infiltrat inflamator, interstiial i perivascular i zone de demielinizare segmentar).

( leziunile de demielinizare sunt difuze n SNP (rdcini, ggl, plexuri, trunchiuri nervoase ale membrelor, nervi cranieni).

Patogenie: imunologic (tulburarea imunitii umorale i celulare).

Argumente pentru intervenia factorilor umorali: eficacitatea plasmaferezei, prezena de Ac antimielin, antigangliozide, anticardiolipine, antigalactocerebrozide.

n faza acut a bolii limfocitele CD4 helper sunt numeroase, limfocitele CD8 supresoare sunt sczute.

Clinic exist paralizie motorie + areflexie + tulburri senzitive moderate + hiperproteinorahie.

Tabloul clinic este de tetraplegie senzitivo-motorie ca n polineuropatie, dar fenomenele sunt mai ntinse.

Debutul este precedat de un episod febril i dup 1-30 zile se instaleaz tabloul neurologic.

Vrsta afectat este cuprins ntre 10 luni 15 ani (medie 5 ani).

Clinic:

1.sindrom algic: parestezii, dureri vii n MI - (90% din cazuri).

2.deficit al FM: copilul refuz s mearg, are instabilitate n mers.

3.deficitul motor debuteaz la MI cu extindere la MS ( tetraplegie flasc (muchii proximali i distali sunt egal afectai); tonusul muscular diminu.

4.ROT abolite.

5.tulburri de sensibilitate subiectiv: parestezii, dureri cu caracter radiculonevritic; obiectiv: tulburri de sensibilitate profund (vibratorie i mioartrokinetic).

6.frecvent sunt afectai nervii cranieni (V - senzitiv, VII diplegie facial frecvent, NC bulbari cu tulburri grave de fonaie, deglutiie, respiratorii i cardiocirculatorii ce pun n pericol viaa bolnavului). Nervii oculomotori sunt rar atini.

7.tulburri trofice i vasomotorii sunt discrete: atrofii musculare uoare (n formele prelungite) tegumente subiri, uscate sau cianotice cu edem umed, lucios; rar tulburri sfincteriene tip retenie de urin.

Examene paraclinice:

-LCR disociaie albuminocitologic (a 2-10-a zi de boal); albumina > 2-3g/l; uneori uoar reacie limfocitar (sub 50 elem/mm3).

-LCR poate fi normal.

-EMG: traseu de tip neurogen

-VCNM i VCNS sunt sczute cu blocuri de conducere i alungirea latenelor distale (se normalizeaz dup 1 an).

-ex. FO: edem papilar n formele SGB cu HIC

-studiul virusologic i bacteriologic este obligatoriu.

Evoluie: boala evolueaz n 3 faze:

( extensia paraliziilor: medie 12 zile (3 zile - 1 lun)

( perioad n platou: 11 zile (1-35 zile), deficitul este stabil

( regresia semnelor: 24 sptmni (1spt. 28 luni)

Clasic deficitul debuteaz distal i se extinde ascendent, afectarea respiratorie + tulburrile de deglutiie trebuie depistate precoce.

Evoluia este favorabil; mortalitatea este rar, sechelele motorii sunt rare.

Forme clinice n funcie de:

( topografia leziunii:

-spinal (paraplegic, tetraplegic) cu sindrom senzitivo-motor + disociaie AC

-mezocefalic cu atingerea NC

-mezocefalo-spinal

-mielopoliradiculonevrit (se asociaz atingere medular cu fenomene de NMC i tulburri sfincteriene)

( simptomatologia predominant:

-ataxice (frecvent la copil, benign: deficit proximal + tulburri de sensibilitate profund)

-cu HIC (edem papilar prezent ce poate evolua spre atrofie optic)

-motorii pure (absena paresteziilor i anomaliilor senzitive electrofiziologic)

-senzitive pure (parestezii distale)

-sindrom Miller-Fisher: oftalmoplegie + ataxie cerebeloas + areflexie + disociaie AC (considerat variant SGB); evoluie benign. Uneori asociaz deficit motor proximal + tulburri ale deglutiiei, VCNM normale.

-forme ce apar n infecia cu C. jejuni: sunt grave, predomin formele axonale, frecvente la copil.

( evoluie:

-tipic (2-3 luni)

-abortiv (cu evoluie rapid spre vindecare)

-cu mers ascendent (Landry n care apare prindere bulbar i sfrit letal)

-cu evoluie prelungit (1-2 ani)

-Dyck regrupeaz formele progresive prelungite i cele cu recderi sub conceptul de PRN cronic care d.p.v. clinic se suprapun cu SGB: sunt sensibile la cortizon; deficitul motor predomin distal, exist tulburri de sensibilitate profund important + disociaie AC; EMG relev leziuni de denervare.

Diagnostic pozitiv:Argumente: paralizie muscular progresiv simetric (flasc - interval 2 sptmni) + tulburri de sensibilitate moderate + absena ROT + afectarea NC (n. VII); regres n 2-4 sptmni (curabilitate) + disociaie AC n LCR + anomalii electrofiziologice.

Diagnostic diferenial:

1.forma paraplegic pune n discuie afectarea medular (mielit transvers, compresiune medular) n prezena unei paralizii flasce cu instalare rapid (deficit motor total): para sau tetraplegie senzitivo-motorie + tulburri de sensibilitate cu limit pentru toate modalitile + tulb. sfincteriene (retenie sau incontinen) + tulb. trofice cu apariia rapid a escarelor; ROT absente; RCA absente; semn Babinski +; modificri LCR de tip inflamator. n evoluie las sechele grave.

2.polimiozite i dermatomiozit: eritem cutanat (rash), deficit motor simetric proximal (centura scapular) + mialgii + tumefacii + oboseal muscular. Sunt absente semnele senzitivo-motorii periferice, LCR normal, enzime musculare crescute. EMG arat PUM scurte, amplitudine mic, polifazice, fibrilaii, descrcri spontane de frecven crescut. n evoluie se instaleaz rapid atrofii musculare i retracii tendinoase.

3.paralizie diskaliemic: accese periodice de paralizie flasc, de scurt durat ce survin brusc, intermitent cu vindecare complet ntre pusee; are caracter familial i se nsoesc de modificri ale K.

4.poliomielita anterioar acut debuteaz brusc cu paralizie asimetric, disociat (flasc prin leziunea NMP) predomin pe muchii de la rdcina membrelor i este urmat de atrofii musculare definitive. Izolarea virusului din secreiile nasofaringiene i MF + reacii serologice permit diagnosticul. LCR arat disociaie CA, apoi AC.

5.poliomielita subacut: amiotrofii distale + fibrilaie muscular.

6.polineuropatii= atingeri bilaterale simetrice a nervilor periferici ai membrelor, fenomenele senzitivo-motorii au dispoziie distal, lipsesc paraliziile de NC (rare), atrofiile muchilor sunt accentuate, LCR normal, nu are mers ascendent.

7.DMP are evoluie cronic i caracter heredo-familial.

8.botulismul: paralizii flasce simetrice descendente, ROT pozitive, sensibilitate normal.

9.polineuropatia difteric este rar generalizat. Are paralizii de NC bulbari cu tulburri de deglutiie, voce nazonat, tulburri respiratorii, paralizii de OCM (ptoz, strabism), n.VII, paralizia diafragmului. Deficitul motor este moderat, predomin la MI, tulburri de sensibilitate (parestezii, dureri, hipoestezie), ROT absente, LCR disociaie AC cu caracter infeios.

10.meningoradiculita (boala Lyme): apare la distan (spt-luni) de la infecia cu spirocheta Borrellia; iniial cefalee, mialgii, parestezii; ulterior meningit + afectare inflamatorie a NC + radiculonevrit cu asimetria atingerii motorii. LCR pleiocitoz (300 elem) + proteinorahie 0,5-1g/l. Diagnostic pozitiv = Ac anti Borrellia n ser i LCR. Tratament Ampicilin sau cefalosporine (III) Ceftriaxone.

11.polineuropatia porfiric este predominant motorie cu amiotrofii instalate rapid, afecteaz cele 4 membre; predomin pe extensori la MS (teritoriul radial); uneori poate mbrca aspect de PRN ascendent cu prinderea N. bulbari, n. VII, muchilor respiratori;

Diagnosticul pozitiv: dureri abdominale acute pseudochirurgicale + urini de culoare roie-brun ce se nnegresc la expunere la lumin 24h; porfobilirogenul crescut; evoluia este regresiv n 6-8 sptmni.

Tratament ( Plasmafereza precoce previne apariia tulburrilor respiratorii i a sechelelor.

( Imunoglobulinele 0,4g/kg/zi 5 zile sau 1g/zi 2 zile.

( perfuzii cu Metilprednisolon n cure scurte (5 zile) pot avea rezultate favorabile.

( fizioterapie, masaj, mobilizri.

( spitalizarea este obligatorie din cauza posibilei apariii a IR sau tulburrilor de ritm cardiac.

PRN cronic este sensibil la corticoterapie.

Evoluia spontan favorabil se ntlnete n majoritatea cazurilor, motiv pentru care unii prefer tratament simptomatic.

Polinevritele inflamatorii subacute/cronice

Afecteaz copilul peste 5 ani sau adolescentul.

Semne motorii: deficit motor + areflexie distal la MI.

Rareori atinge trunchiul i uneori NC (X).

Tulburrile senzitive sunt rare.

VCNM i VCNS sunt sczute, latenele distale crescute, EMG neurogen.

n LCR exist disociaie AC.

Diagnostic: SGB este eliminat prin aspectul evolutiv diferit.

Examenul clinic i electrofiziologic al prinilor exclude o neuropatie ereditar familial.

Encefaloneuropatiile metabolice n care neuropatia precede afectarea SNC (boala Refsum, boala Krabbe, leucodistrofia metacromatic) necesit RMN + studiul metabolic.

Neuropatiile toxice (Pb, Arsenic, Thaliu), neuropatii iatrogene (Vincristin, Izoniazid), neuropatii prin caren vitaminic sau boli cronice (diabet, insuficien renal) trebuie excluse.

Tratament

Corticoterapia este utilizat de prim intenie, este eficace, dar adesea apare corticodependen i complicaii iatrogene.

Plasmafereza i IGIV, imunosupresoarele sunt utilizate n corticorezisten sau corticodependen. Diagnostic clinic = deficit al forei musculare + amiotrofie + areflexie osteotendinoas.

PAGE 89