neuropsicologia 4

8/16/2019 neuropsicologia 4

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Tema 01: Neuropsicología de los Trastornos delLenguaje

El lenguaje es una de las conductas primarias del ser humano, que se

convertirá en la base de toda comunicación. El niño debe estar en

condiciones óptimas desde el punto de vista neurológico, lingüístico y

psicológico para poder adquirir y desarrollar el “lenguaje” y el “habla”

con normalidad. Este tema empieza recordando las características del

desarrollo normal del lenguaje infantil en las distintas etapas de su

maduración. Luego se ofrecen algunas ideas para que el pediatra

pueda explorar el lenguaje; se va a definir cuál va a ser su papel ante

una sospecha diagnóstica y se incluyen las orientaciones que, desde laconsulta pediátrica, se pueden ofrecer a los padres en cada caso.

Se conocerán los problemas que se van

presentando cuando el niño tarda en hablar, si

éste deja de hablar o habla mal, o bien cuando

presenta otros trastornos. Luego se irán

analizando los trastornos en la voz, del habla, del

lenguaje oral o del escrito. En las conclusiones,

se hace un recordatorio de los distintos signos de alarma que pueden

presentar, así como las derivaciones a otros especialistas que pueden

ser necesarias.

Voz; Habla; Lenguaje oral; Lenguaje escrito.

La lengua humana está compuesta por un númerolimitado de signos sonoros (fonética), capaces de

formar un considerable número de palabras (léxico) y

mediante el cual la persona que la utiliza, que la

habla, construye una serie ilimitada de frases.

Gracias al lenguaje podemos expresar y recibir ideas, conceptos o

estados afectivos; es un sistema (en forma de símbolos acústicos o

gráficos) que nos permite comunicarnos en nuestra sociedad, a unos

con otros, etc., o sea, se convierte en mediador de la conducta.

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25/12/2014http://campus.lidertelesup.com/mod/book/print.php?id=29036



El lenguaje, mejor vínculo para “aprender a aprender”, se manifiesta a

través del habla (como acto individual) y se desarrolla con la lengua,

instrumento de expresión de una comunidad lingüística. Para que

tenga lugar la comunicación verbal, son imprescindibles un agente

emisor (locutor) y otro receptor (oyente). El desarrollo de este lenguaje

está en relación con la maduración del sistema neurosensorial y motor implicados, y con el desarrollo cognitivo, afectivo y social.

En los mecanismos que intervienen para poder adquirir y desarrollar el

“lenguaje” y el “habla” con normalidad, actúan factores neurológicos,

lingüísticos, psicológicos. El niño debe estar en condiciones óptimas

para ello (ver tabla 1).

El papel insustituible del pediatra pasa por su implicación en la

detección, en la orientación diagnóstica y en el enfoque terapéutico.Por su lado, el especialista neuropsicologo en logopedia va a

desarrollar su trabajo en la detección, en el screening, en el diagnóstico

y, de forma muy especial, en la rehabilitación.

Por ello, resulta tan necesario consensuar, entre ambos profesionales,

criterios diagnósticos y de valoración de los problemas del lenguaje en

los niños. Colaborar en la detección de estos problemas va a facilitar

que el desarrollo del lenguaje de los pacientes sea óptimo,

ayudándoles en su socialización y, en el fondo, en el desarrollo

sensorial, cognitivo y psicomotor.

DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE

Además, se han de conocer y compartir los

significados elaborados socioculturalmente por

una determinada comunidad lingüística, y poder

acceder al uso de las reglas gramaticales que

estructuran convencionalmente las relaciones formafunción del

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lenguaje, así como al desarrollo morfológico, fonológico y sintáctico. El

primer problema al que nos enfrentamos es el de precisar el límite

entre lo “normal” y lo “patológico” en materia de lenguaje.

Consideramos “normal” el empleo apropiado de palabras según susignificado, cantidad y calidad de vocabulario, suficiente y preciso;

claridad en la articulación; formas gramaticales adecuadas; ritmo y

velocidad apropiados; y en lo referente a la voz: la audibilidad (volumen

apropiado), cualidad agradable, tono apropiado a la edad y sexo y

entonación en la frase en concordancia con su significado y

necesidades expresivas. El “patológico” incluirá todos los rasgos que

se opongan o salgan de ese concepto.

El niño utiliza sus capacidades neuromotrices básicas del aparato

fonatorio; por lo que, cuando ha reconocido un sonido del lenguaje, lo

articula con la intención de reproducirlo, bien aisladamente, en sílaba o

bien en palabra. Es de gran importancia que el niño tenga

desarrolladas sus funciones neonatales de percepción, succión,

deglución, preservación de las vías respiratorias, así como las

postnatales de masticación, expresión facial y deglución madura para

conseguir el habla. De ahí, la importancia de la textura en laalimentación.

Valoración de la Funcionalidad de las Praxiasorofaciales

Conozcamos las praxias por edades del niño, que por su “desarrollo

evolutivo normal” es capaz de hacer a partir de imitación y de órdenes

verbales:

2 años: sacar la lengua, abrir la boca, hacer la mímica de la risa y

soplar.

3 años: cerrar los ojos, llevar lengua hacia arriba y a las comisuras de

los labios, tener una deglución correcta, saber besar y hacer “morritos”.

4 años: hace una sonrisa con labios juntos y separados. Sabe inflar

mejillas y enseñar dientes. Puede poner la lengua sobre los dientes y

su punta sobre los incisivos superiores. Distender labios sin y concontacto. Vibración de labios y morder labio inferior. Hacer la mímica

del llanto. Imitar esquemas vocálicos (a-o-u) en forma aislada.

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5 años: se muerde labio superior. Imita mímica de la

sorpresa. Sabe sus pirar y escupir. Hace chasquido de

la lengua, guiña un ojo e imita la tos. Secuencia en la

articulación de /a,o,e,u,i/. Vibración de labios.

6 años: elevar las cejas. Sabe abrir la boca y cerrar los ojos. Expresión

de enojo, arrugando la frente. Vibración de la lengua. Distender

comisura derecha e izquierda. Llevar los labios hacia una comisura y

otra.

NEUROPSICOLOGÍA DE LAS AFASIAS INFANTILES

Las afasias infantiles se han estudiado principalmente en el marco de

las alteraciones postraumáticas. Los traumatismos craneoencefálicos

(TCE) son la principal causa de discapacidad en niños, adolescentes y

adultos menores de 40 años. Sin embargo, los TCE no parecen ser un

buen modelo para establecer este tipo de relaciones, debido a la

heterogeneidad de las lesiones subyacentes.

Tras la resolución del período de coma ydel período de amnesia postraumática, la

mayoría de los pacientes con TCE

muestra un adecuado nivel de alerta y

recupera el ciclo vigilia-sueño, pero son

numerosas las alteraciones de otros

niveles de la atención. Entre los problemas más frecuentes, destacan

el incremento de los tiempos de reacción, la mayor distracción y

vulnerabilidad a la interferencia, la falta de persistencia en actividades

iniciadas, la incapacidad para inhibir respuestas inmediatas

inapropiadas, la limitación para simultanear varias acciones o la

dificultad para el establecimiento de nuevos aprendizajes. Las

alteraciones de la atención se consideran, junto con las de memoria y

las de funcionamiento ejecutivo, las más prevalentes en este grupo de

pacientes.

En un trabajo ya clásico, con un grupo de 57entrevistados dos años después de sufrir un TCE,

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el 33% se quejaba de lentitud mental, el 33% de

problemas de concentración, y el 21% de

incapacidad para realizar dos cosas simultáneamente. También se han

descrito, como secuelas, afasias postraumáticas, dificultades en la

motricidad y problemas de comportamiento, lectoescritura y cálculo.

NEUROPSICOLOGÍA DE LA DISFASIA EVOLUTIVA

Los niños con disfasia evolutiva se caracterizan por desarrollos

fonológicos tardíos y problemas sintácticos y semánticos. El hecho de

que las habilidades fonológicas del niño sean mejores en tareas de

repetición que en producción espontánea podría indicar un déficit en la

programación fonológica antes que en la producción motora.

La disfunción oromotora también es un signo concomitante del déficit

fonológico-sintáctico en muchos niños disfásicos, lo que sugiere una

alteración prefrontal que puede extenderse, además, al córtex motor. Si

la repetición es superior al habla espontánea, se puede pensar que se

hallan preservadas las áreas temporoparietales y sus conexiones con

las áreas frontales del lenguaje. Cuando hay defectos de comprensión

y expresión, existen disfunciones tanto en áreas temporoparietalescomo en áreas frontales.

Los niños con disfasia evolutiva suelen tener problemas de

secuenciación o de procesamiento secuencial, que se manifiestan en la

dificultad para seguir ritmos y deficiencias en audición fonémica. En

este sentido, Tallal y Piercy sostienen que los problemas de los niños

disfásicos se deben a un defecto muy concreto en su procesamiento

auditivo rápido, y que la principal dificultad es poder discriminar entreestímulos simultáneos o secuenciales.

Crespo y Narbona describen los siguientes signos en los perfiles

neuropsicológicos de niños españoles con trastorno específico del

desarrollo del lenguaje (TEDL) (disfasia):

Dificultades en el procesamiento de índices

temporales del orden de algunas decenasde milisegundos y en la discriminación entre

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estímulos auditivos cuando la sucesión es

rápida.

Velocidad de procesamiento enlentecida en actividades

lingüísticas y no lingüísticas.

La percepción temporal y la memoria de trabajo verbal son

deficitarias y, como consecuencia, se producen errores

importantes para la decodificación grafofonémica de la lectura.

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Tema 02: Neuropsicología de las Dislalias yDisartrias

El término “dislalia” hace referencia a un

trastorno primario de la articulación de los

fonemas. El trabajo pionero de Ingram ofrece

un primer estudio neuropsicológico de los

sujetos con problemas de articulación sin otras

alteraciones y presenta un modelo con tres niveles en los que ubicar

el mecanismo alterado o el tipo de operación deficitaria en cada caso.

Así, distingue entre el nivel perceptivo, el organizativo (cognitivo) y el

productivo, como posibles núcleos básicos del trastorno.

Es frecuente caracterizar estos trastornos fonológicos en tres grupos

distintos: los que presentan un sistema retrasado (errores que

corresponden a edades ligeramente inferiores), los que muestran un

sistema desviado, pero con errores sistemáticos, y, por último, los que

presentan manifestaciones mayoritariamente inconsistentes (errores

no sistemáticos). Dentro de este grupo, de los errores no

sistemáticos, Williams y Chiat distinguen dos subgrupos con un

denominador común: problemas en denominación. Un subgrupo,

además, presenta menores errores en repetición que en

denominación, y el otro subgrupo comete los mismos errores en

repetición y en denominación.

La confirmación de estos hallazgos podría

confirmarse mediante el desarrollo de programas

informáticos como los presentados por igual-

Fernández .Este tipo de análisis automatizado va a

facilitar el estudio de las capacidades del análisis

fonológico y de la generación de representaciones mentales que

manifiestan los niños con problemas del habla.





Por otra parte, en los últimos años se ha despertado un gran interés

por investigar la relación de las dislalias y los problemas de memoria.

Raine et al son los pioneros en relacionar los trastornos de articulación

con una capacidad disminuida en la memoria a corto plazo, una menor

longitud de la palabra y una reducida actividad motora articulatoria.

Recientemente, se han encontrado problemas prosódicos,alteraciones de memoria auditiva y dificultades en la repetición y en los

ritmos auditivos y visuales en sujetos con problemas de articulación.

También se ha probado que las dificultades de percepción

audioverbal, de memoria y de atención, repercuten negativamente en

la articulación de la palabra.

Existe un gran consenso en recomendar la exploración sistemática de

la memoria (mediante la repetición de series de números, palabras y

frases) dentro de la evaluación logopédica, debido a la influencia que

los aspectos mnésicos, en general, ejercen sobre el desarrollo del

lenguaje oral y la influencia que la memoria auditiva inmediata, en

particular, tiene sobre las dificultades de articulación . En este mismo

sentido, se ha comprobado que la labilidad mnésica dificulta la

conceptualización fonológica. El estudio clásico de Gathercole y

Baddele y defiende una relación estrecha entre memoria y velocidadde articulación: la segunda es un determinante de la capacidad de la

primera. Los niños cuyas capacidades mnésicas son bajas cometen

más errores articulatorios. Sin embargo, estos resultados deben

tomarse con precaución, ya que el número de errores articulatorios

producidos por los grupos de niños no era significativamente distinto.

Las relaciones entre la calidad articulatoria y memoria fonológica son

todavía vagas e imprecisas, y son necesarios

más estudios al respecto. Recientemente, en el

ámbito de una lengua con características

fonológicas similares a la nuestra (portugués),

también se ha demostrado el papel de la

memoria en los problemas del habla. Se encontró

una correlación significativa entre la memoria

fonológica y la gravedad de los trastornos del habla en un grupo de 45niños con trastornos articulatorios (5 a 8 años de edad).No obstante, el





sistema ejecutivo central (medido por la ejecución en la repetición de

dígitos) no está relacionado con la gravedad del problema, y es, sin

embargo, responsable de la adquisición del vocabulario, el

procesamiento y el almacenamiento de la información.

La experiencia en el trabajo diario con niños dislálicos ha llevado a

sospechar la existencia de una cierta dificultad en la capacidad para

la memorización. La evolución del lenguaje del niño viene

determinada, entre otros factores, por la capacidad de retención de

una información auditiva. Ello explicaría que un niño que oye un

fonema pueda recordarlo y, consecuentemente, en cualquier

momento, pueda recurrir a su imitación. Esta imitación supone unaprendizaje y no la memorización del concepto que se expresa.

De esta forma, el niño que oyera una palabra y

tuviera una buena memoria auditiva estaría en

condiciones de recordar los sonidos que la

integran y la secuencia de su presentación, loque permitiría la repetición exacta sin

omisiones. En el supuesto de aparecer un

fonema novedoso, estaría capacitado para recordarlo y, tras unos

ensayos, repetirlo probablemente de forma correcta de acuerdo con

las leyes de estratificación del sistema fonemático enunciadas por

Jacobson. Al mismo tiempo, una buena memoria inmediata auditiva

posibilitaría que ese esquema articulatorio no se olvidara

posteriormente y que se llegara a la automatización.

Para comprobar esta hipótesis, Jiménez diseñó un estudio con 178

niños de educación infantil y 1.º de primaria, y relacionó la capacidad

de memoria inmediata (memoria secuencial auditiva, memoria

secuencial de dígitos, memoria de palabras, evocación de objetos y

memoria secuencial visual) con los problemas dislálicos. Apreció una

alta interdependencia entre la incapacidad para retener de formainmediata una información auditiva y la presencia de una dislalia





funcional. En consecuencia, en palabras del autor, se puede

confirmar la hipótesis de que las dislalias son frecuentes en aquellos

escolares con una deficiente memoria secuencial auditiva.

De todas las maneras, sería necesario comprobar si los problemas en

la memoria verbal y no verbal (tonos acústicospuros) asociados a las alteraciones persistentes

del lenguaje son transitorias o se siguen

manifestando en la edad adulta, como señala el

equipo de Kenney. Un estudio reciente, de

manera intencional y sistemática, aborda el

funcionamiento mnésico de 150 niños españoles

con problemas de articulación. En esta investigación, concluimos que

los niños con problemas de articulación del habla presentandificultades significativas en el funcionamiento mnésico

caracterizadas por déficit de la memoria remota, memoria visual

inmediata, auditiva y lógica, y éste es el primer estudio en el que se

encuentran déficit de la memoria visual inmediata en niños con

dislalia.

En niños, los trastornos que con mayor frecuencia cursan condisartria como síntoma principal son la parálisis cerebral infantil, los

tumores cerebrales, las meningoencefalitis, las ataxias y los

traumatismos craneoencefálicos. Es en el marco de estos trastornos

donde vamos a estudiar los perfiles neuropsicológicos de las

disartrias.





Parálisis Cerebral Infantil

Sin duda es el cuadro con afectación disártrica más estudiado desde

el ámbito neuropsicológico. La disartria

es un signo presente en la parálisis

cerebral infantil, independientementede la forma clínica que se presente

(espástica, hipotónica, atetósica o

atáxica). El denominador común es una

lesión cerebral, ligada a malformaciones cerebrales o defectos en la

migración neuronal, que se constatan con las técnicas de

neuroimagen en la mayoría de los casos y con alteraciones en el

electroencefalograma, con epilepsia asociada en el 50% de los casos.

En el marco de la parálisis cerebral infantil se ha estudiado el perfil

neuropsicológico de sujetos con disartria, que tienen las siguientes

características:

Problemas de percepción visual, como dificultades en el

reconocimiento de colores, figuras complejas y figura-fondo.

Problemas perceptivomotores, acompañados de alteraciones enel esquema corporal, lateralidad y orientación espacial.

Alteraciones del lenguaje en el 70-80% de los casos.

CONCLUSIONES

Las alteraciones del lenguaje infantil se asocian a diferentesproblemas neuropsicológicos, de los cuales los más frecuentes





son los problemas de memoria, atención, funciones ejecutivas,

disfunciones motoras, percepción temporal, reconocimiento

táctil, esquema corporal, orientación espacial y discriminación

visual.

La alteración mnésica (fundamentalmente en la memoriaauditiva inmediata y de trabajo) es un denominador común en

los diferentes cuadros de trastornos del habla infantil.

Estos problemas asociados determinan una semiología muy

diversa que se debe tener en cuenta a la hora de diseñar los

programas de rehabilitación neurológica y psicopedagógica,

con atención especial al déficit mnésico asociado a las dislalias

que, a veces, es tan importante como el que se manifiesta en

trastornos neurológicos de base.





Tema 03: Evaluación de los Trastornos Neurológicosdel Aprendizaje

La evaluación de los trastornos del aprendizaje constituye uno de losdesafíos más frecuentes con los cuales se enfrenta el neurólogo

cognitivo conductual en el ámbito pediátrico psicológico. La falta de

éxito académico o las dificultades con el rendimiento escolar suscitan

preocupación tanto por parte de los padres como de los maestros

Además del mismo paciente y motivan tarde o, idealmente temprano,

una evaluación médica a fin de determinar si existen factores

neurológicos, psiquiátricos y psicológicos que remediar.

Los algoritmos diagnósticos y terapéuticos que

es necesario desarrollar en este tipo de

situaciones suelen ser complejos y con

frecuencia requieren la intervención del

neuropediatra para orquestar y coordinar la

intervención de profesionales adicionales, tales como psiquiatras,

psicológos y genetistas. El término “trastorno del

aprendizaje” (learningdisabilities) fue acuñado por Kira en 1962.

Aún en aquel entonces, se sabía de la asociación frecuente de la

descoordinación motora con dificultades atencionales y de la

socialización, además de fallos en las tareas propias de las aulas. La

intención de Kira era considerar conjuntamente el concepto de

“disfunción cerebral mínima” con el de un fallo en el funcionamiento

académico en niños no retardados, a fin de proporcionarles servicios

educacionales apropiados para mitigar estas dificultades.





Esto desembocó en el AidtoAllHandicappedChildrenAct (acto para

ayudar a los niños discapacitados) de 1994 en los EE.UU, en el que se

definen los trastornos de aprendizaje como:

Una deficiencia especial en el aprendizaje que se refiere a una

alteración en uno o más de los procesos psicológicos básicos para lacomprensión o en el uso del lenguaje escrito u oral que puede

manifestarse en una falta de habilidad para escuchar, pensar, leer,

escribir, deletrear o desempeñar cálculos matemáticos.

El término incluye condiciones tales como un fallo perceptual, daño

cerebral, disfunción cerebral mínima, dislexia y la afasia del desarrollo.

Este término no se aplica a niños que presentan problemas debidos

principalmente a defectos visuales, auditivos o motores, retraso mental,

trastornos emocionales, o situaciones de desventaja ambiental, cultural

Si bien existe un debate en lo que se refiere al grado y nivel dentro del

cual debe haber una discrepancia entre el potencial intelectual de un

niño y su desempeño académico, se acepta generalmente que dicha

discrepancia existe. La edad del niño y el grado que está cursando

influye indudablemente en el desarrollo intelectual. Por consiguiente, la

evaluación debe considerar estos factores además de los parámetros

propios de una evaluación neurológica cuantificada, imagenología y losvalores de parámetros fisiológicos y de laboratorio.

Así, se excluyen de la categoría en consideración los sujetos con

deprivación sensorial sustancial, defectos intelectuales más bien

generalizados, y trastornos emocionales que interfieren de forma

primaria o principal en el funcionamiento académico. Deben tenerse en

cuenta así mismo factores extrínsecos como la conducta en relación

con el dormir, la salud general, la nutrición y la asistencia a la escuela.

Los antecedentes familiares cobran hoy en día mucha importancia

dada la creciente evidencia de que una gran cantidad de alteraciones





del desarrollo se deben a factores genéticos. Por consiguiente, deben

obtenerse información acerca de la familia de forma cuidadosa y

teniendo en cuenta que la presencia de un trastorno del aprendizaje en

algún miembro de la familia del paciente no establece necesariamente

el diagnóstico del mismo en éste.

También es preciso investigar comorbilidades prevalentes en aquellos

niños con trastornos atencionales e hiperactividad. Por ejemplo, un tic,

un trastorno obsesivo-compulsivo y la depresión

son comunes entre los familiares de pacientes

con la enfermedad de Gilles de la Tourette.

Además, es necesario investigar

cuidadosamente la historia del desarrollo del

paciente, incluyendo el estrés perinatal, bajopeso en el nacimiento, defectos en alcanzar los hitos principales en el

desarrollo psicomotor postnatal, alucinaciones y convulsiones febriles

e indicios acerca de defectos en la adquisición del lenguaje.

Investigación en el Ámbito del Laboratorio Clínico

Aspectos destacables entre los exámenes de laboratorio incluyen

evaluaciones básicas de la función renal, hepática y tiroidea, ademásdel nivel de plomo plasmático.

Debe medirse también la creatinicinasa para evaluar la posibilidad de

una miopía asociada a un trastorno del aprendizaje. Estudios más

sofisticados, tales como aquellos para aberraciones cromosómicas

deben considerarse en casos calificados, ya que no es necesario

obtenerlos ordinariamente.

En todos los niños estudiados por

trastornos del aprendizaje deben realizarse

un electroencefalograma, ya que al menos





un 7% muestran un desorden inicial. Un

subgrupo significativo de pacientes con

trastornos atencionales exhiben

alteraciones en los potenciales evocados

auditivos, especialmente en las latencias intermedias.

No se recomienda la realización de estudios imagenológicos de forma

habitual, a menos que exista una fuerte sospecha acerca de la

posibilidad de una alteración estructural del cerebro.

Las escanografíasfotónicas, en particular, se utilizan

todavía predominantemente en protocolos investigativos,

no habiendo encontrado cabida en la evaluación con

objetivos de manejo clínico solamente.

Pruebas para el desempeño intelectual, académico y cognitivo

En términos generales, se utilizan las siguientes pruebas para evaluar

los trastornos del aprendizaje:

• Inteligencia: CISC-R, CISC-III Y KABC

• Habilidad Académica: Woodcock-Johnson, WEAT,PIAT, Gilmore,Gray reading, Key Math, TOWL.

• Cognción: Aprendizaje y retención verbal (RAVLT,CVLT);

memoria auditiva y visual (Wechsler Memory Scale): desempeño

visuomotor (Berry, Bender, Rey Osterrieth); vigilancia ( Leter

Cancellation Test); funciones ejecutivas (Go/No-go; Wisconsin

Card Sort).

• Lenguaje: CELF; Boston Naming Test y RAN

• Conductual/Emocional: Conners/DSM-IV Checklist: Achenbach

Child Behavior Checklist; CDI/DICA-R Y MMPI

Los instrumentos utilizados con frecuencia para medir la inteligencia

incluyen la Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (CISC-R)

(26), La Wechsler Intelligence Scale-III (CISC-III) y la Kaufman

Assessment Battery for Children (KABC) (27). Las pruebas de

Wechsler, por ejemplo, proveen medidas de comprensión verbal,

organización perceptual, susceptibilidad a distracciones y rapidez de







Tema 04: Trastornos Neurológicos Desafío para laSalud Pública

Una de las funciones medulares de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) como

parte de su respuesta al desafío de proporcionar

liderazgo en todos los asuntos relativos a la

salud, es participar en alianzas donde es

necesaria la acción conjunta. La OMS

desempeña un papel importante en la

incorporación de los temas cruciales relacionados con la salud en la

agenda de los encargados de la formulación de políticas y de laplanificación de la salud. Igualmente juega un papel singular en la

concienciación de los profesionales del cuidado de la salud y de todos

aquellos que tienen un interés en estas materias.

El Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS

lleva a cabo este cometido en los tres diferentes conjuntos de temas

por los cuales es responsable: trastornos mentales, problemas

relacionados con el de abuso de sustancias, con el abuso del alcohol y

trastornos neurológicos. Dos publicaciones recientes han centrado la

atención en este trabajo: el informe de salud mundial 2001 – Salud

mental: nuevo entendimiento, nueva esperanza, instrumento de

defensa que arroja luz sobre los aspectos de salud pública relativos a

los trastornos mentales, y el informe Neurociencia del uso y

dependencia de sustancias psicoactivas producido por el departamento

en 2004, que aborda el área del abuso de sustancias y alcohol.

Entendemos que es necesario un ejercicio similar en el campo de lostrastornos neurológicos.

El estudio de la Carga Global de la Enfermedad, proyecto continuo de

colaboración internacional entre la OMS, el Banco Mundial y la Escuela

de Salud Pública de Harvard, ha producido evidencia que señala a los

trastornos neurológicos como una de las amenazas más grandes a la

salud pública. Emerge un mensaje claro en cuanto a que, a menos quese tome acción inmediata a escala mundial, se espera que la carga





neurológica llegue a convertirse en un problema aún más grave e

incontrolable en todos los países.

Hay varios vacíos en el entendimiento de los

muchos problemas relacionados con los trastornosneurológicos, pero ya disponemos de suficientes

conocimientos sobre su naturaleza y tratamiento

que nos capacitan para diseñar respuestas

mediante políticas efectivas a algunos de los trastornos de mayor

prevalencia. Para llenar el amplio vacío existente en el conocimiento de

los aspectos de salud pública de los trastornos neurológicos, este

documento, Trastornos Neurológicos: desafíos para la salud pública,

desempeña dos papeles. Por una parte, proporciona informaciónintegral a los encargados de la formulación de políticas y por otra parte,

es una herramienta para crear conciencia sobre el tema.

El documento tiene aspectos únicos que se deben enfatizar. Es el

resultado de un enorme esfuerzo para reunir a los organismos no

gubernamentales internacionales más importantes que trabajan en las

áreas de los diferentes trastornos neurológicos, tanto en la capacitación

profesional como en la atención de personas afectadas por esascondiciones. Es el resultado de la interacción y colaboración entre

estas entidades y la OMS. La red de trabajo de esta organización

cuenta con oficinas de país y de región donde hay expertos de salud

que trabajan conjuntamente con un amplio y competente mundo de

profesionales e investigadores. Algunas de los organismos citados

antes también han contribuido financieramente a este esfuerzo. Este

ejercicio, por lo tanto, demuestra que dicha colaboración no solo es

posible sino que también puede resultar muy productiva.

El estudio de la Carga Global de Enfermedad

(CGE), un esfuerzo de colaboración de la

Organización Mundial de la Salud (OMS), el Banco

Mundial y la Escuela de Salud Pública de Harvard,

llamó la atención de la comunidad internacional de

la salud en relación a la carga que representan los

trastornos neurológicos y muchas otras

condiciones crónicas. Este estudio encontró que los métodos





epidemiológicos y de estadísticas de salud tradicionales estaban

subestimando seriamente la carga de los trastornos neurológicos ya

que solo tomaban en consideración las tasas de mortalidad, pero no las

de discapacidad.

El estudio de la CGE demostró que en el transcurso de los años el

impacto de los trastornos neurológicos en la salud global había sido

subestimado.

Con la concienciación de la carga masiva asociada con los trastornos

neurológicos, vino el reconocimiento de que los recursos y servicios

neurológicos eran desproporcionadamente escasos, especialmente en

los países de bajos ingresos y en vías de desarrollo. Más aún, una gran

cantidad de evidencias muestra que los encargados de la formulación

de políticas y los proveedores de atención médica pueden no estar

preparados para enfrentar el aumento pronosticado en la prevalencia

de los trastornos neurológicos y otros trastornos crónicos, así como en

la discapacidad que resulta del aumento en la expectativa de vida y el

envejecimiento de poblaciones a escala mundial.

En respuesta al desafío impuesto por lostrastornos neurológicos, la OMS emprendió una

serie de proyectos globales de salud pública,

incluyendo la Iniciativa Global sobre Neurología

y Salud Pública cuyo propósito es aumentar el

conocimiento profesional y público de la frecuencia, gravedad y costos

de los trastornos neurológicos y enfatizar en la necesidad de

proporcionar atención neurológica en todos los niveles, incluyendo el de

la atención primaria de la salud.

Se pueden hacer muchas distinciones entre la práctica de la salud

pública y la de neurología clínica. Los profesionales de la salud pública

abordan la neurología en forma más amplia que los neurólogos, ya que

monitorean los trastornos neurológicos y los problemas relacionados

con la salud en comunidades enteras y promueven en ellas prácticas y

conductas para asegurar que las poblaciones permanezcan saludables.

Los especialistas en salud pública concentran su interés en la salud y laenfermedad de poblaciones completas en lugar de hacerlo en pacientes





individuales, mientras que los neurólogos usualmente atienden a un

paciente por vez con el fin de tratar una condición neurológica

específica. Estos dos enfoques pueden ser vistos como extremos casi

opuestos del espectro de la atención médica. Lo que este capítulo

intenta hacer es ayudar a construir puentes entre estas dos

perspectivas y servir como una guía útil para el capítulo siguiente, quetrata sobre los aspectos de la salud pública de trastornos neurológicos

específicos.

PRINCIPIOS DE SALUD PÚBLICA

La salud pública es la ciencia y el arte de la prevención de

enfermedades, prolongación de la vida y promoción de la salud y el

bienestar a través de esfuerzos comunitarios organizados para el

saneamiento del ambiente, el control de las enfermedades contagiosas,

la organización de los servicios de atención médica para el diagnóstico

y tratamiento tempranos, la prevención de la enfermedad, la educación

del individuo en salud personal y el desarrollo de la maquinaria social,

para garantizarle a todos un estándar de vida adecuado para el

mantenimiento o mejoramiento de la salud. La meta de la salud pública

es satisfacer la aspiración que toda sociedad tiene de crear condiciones

en las cuales todas las personas puedan ser saludables.

La salud pública aborda la salud de la población

como un todo en lugar de centrar sus acciones en

el tratamiento individual. La OMS define la salud

como “un estado de completo bienestar físico,

mental y social y no solamente la ausencia de

afecciones o enfermedades”. “Personas

saludables en comunidades saludables” es la

meta final de todas las intervenciones de salud pública en cuanto están

dirigidas a promover la salud física y mental y a prevenir las

enfermedades, lesiones y discapacidades. La salud pública está

particularmente interesada en las amenazas a la salud global de la

comunidad.

Como las intervenciones están dirigidas principalmente a la prevención,el monitoreo de la salud de la comunidad por medio de la vigilancia de





los casos asume gran importancia al igual que la promoción de estilos

de vida y conductas saludables. Sin embargo, en muchos casos, el

tratamiento de una enfermedad puede ser vital para prevenirla en otras

personas, tal como ocurre en el caso de un brote de enfermedades

contagiosas. Otra forma de describir la salud pública es identificarla con

la “acción colectiva para el mejoramiento sostenido de la salud de todala población”

Modos de prevención estratégica de enfermedades neurológicas

PREVENCIÓN PRIMARIA

(Medidas para prevenir el inicio de la enfermedad o

evitar una condición específicamente

seleccionada)El uso de la vacuna específica

promovida por la Iniciativa Global de Erradicación

de la Poliomielitis ha llevado a la eliminación de los virus salvajesautóctonos en todos los países a excepción de cuatro. Para la

prevención primaria de la enfermedad cerebrovascular se recomiendan

medidas para controlar la presión arterial, los niveles de colesterol y la

diabetes mellitus, reducir el uso del tabaco, promover patrones globales

de alimentación saludable y la actividad física.

En Japón, las campañas de educación para la salud dirigidas por el

gobierno y el aumento en el tratamiento de la hipertensión arterial han

reducido los valores de presión arterial en las poblaciones y las tasas

de la enfermedad cerebrovascular se han reducido en más del 70%.El

uso de un casco es la forma más efectiva para reducir las lesiones

cerebrales y muertes que resultan de accidentes de motocicletas y

bicicletas. Por ejemplo, se ha demostrado que el uso del casco

disminuye el riesgo y la gravedad de las lesiones en los motociclistas

en alrededor del 70%. También reduce la probabilidad de muerte en

casi el 40% y disminuye significativamente los costos de atenciónmédica asociados con dichos accidentes.





PREVENCIÓN SECUNDARIA

(Diagnóstico temprano y preciso,

tratamiento apropiado, manejo de los

factores de riesgo, cumplimiento de las

indicaciones)El tratamiento médico de la

epilepsia con medicamentos

antiepilépticos de primera línea puede

lograr que hasta el 70% de los pacientes dejen de tener crisis cuando

son tratados adecuadamente. El manejo de los pacientes con

enfermedad cerebrovascular en una unidad clínica especializada,

disminuye significativamente la mortalidad y discapacidad en

comparación con la atención estándar en una sala de medicina general.

PREVENCIÓN TERCIARIA

(Rehabilitación, cuidado paliativo, tratamiento de complicaciones,

educación del paciente y del proveedor de cuidado personal, grupos de

auto ayuda, reducción del estigma y la discriminación, integración

social).

Las intervenciones que combaten el estrés y la depresión entre las

personas que atienden a los pacientes con demencia, capacitación,

consejería y apoyo, han mostrado resultados positivos en el manejo de

la demencia.

La estrategia de la rehabilitación basada en la comunidad ha sido

implementada en muchos países de bajos ingresos y en los lugares

donde se practica ha influido exitosamente en la calidad de vida y en la

participación.

Los métodos para reducir el estigma relacionado con la epilepsia en

una comunidad africana modificaron exitosamente las actitudes de las

personas hacia la epilepsia: se debilitaron las creencias tradicionales,

disminuyeron los temores y aumentó la aceptación comunitaria las

personas.





EJEMPLO DE PREVENCIÓN QUE SE PUEDE TOMAR EN CUENTA

SEGÚN LA OMS:

Beneficios del uso de casco al viajar en motocicleta

Sin el Uso de Casco

Se aumenta el riesgo de sufrir una lesión

cefálica.

• Se aumenta la gravedad de las

lesiones cerebrales.

• Se aumenta el tiempo de estadía en el hospital.

• Se aumenta la probabilidad de morir a causa de la lesión cerebral.

Con el Uso de Casco

• Disminuye el riesgo y la gravedad de las lesiones en alrededor de

72%

• Disminuye hasta un 39% la probabilidad de muerte, probabilidad que

también depende de la velocidad del vehículo involucrado.

• Disminuyen los costos de atención médica asociados con el

accidente.


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