Doul. et Analg. 3, 81-84, 1993

Nevralgie de la paroi abdominale*

G. Ducable', E. Menguy 2, C. Peillon', Y. Onnient', Y. Halfon' ~ Centre d'Etude et de Traitement de la douleur, 2 Service d'Anesthesie et de Reanimation, 3 Service de Clinique Chirurgicale

Regu le 14.6.93, accepte le 3.8.93

R(~sumd Au cours des quatre dernieres annees, 37 patients ont 6t6 vus pour des nevralgies de la paroi abdomi- nale. 4 n'avaient jamais eu precedemment d'intervention chi- rurgicale abdominale. Les douleurs rencontrees sont intermit- tentes ou constantes avec sensations de br~lure dans le territoire d'un nerf abdominal. Cet article relate notre expe- rience et les connaissances sur les mecanismes lesionnels, le diagnostic et le traitement de ce difficile probleme clinique.

Summary During the last 4 years, a total of 37 patients have diagnosed as having abdominal wall pain nevralgia 4 have never undergone preview abdominal surgery. The clinical cha- racteristics of the pain syndrome consist of intermittent or constant pain and burning senstation in the distribution of an abdominal nerve. This article reviews our experience for the lesion mechanisms, the diagnosis and the management of this difficult clinical problem.

Key words: Nevralgia, abdominal wall pain, deafferentation.

Introduction

Les douleurs abdominales sont le plus souvent attri- buees a une origine viscerale, peritoneale, musculaire ou psychogene.

Souvent, malgre de nombreux examens performants: echographie, peritoneographie, scanner, I'etiologie de- meure incertaine. Le risque est alors grand de proposer de nouveaux et coOteux examens, voire mr une intervention chirurgicale ou bien d'evoquer a tort une ori- gine psychiatrique.

II faut savoir penser a I'origine nerveuse peripherique de ces douleurs.

Apres un expose de la litterature sur ce sujet, nous rapportons 37 observations de consultants, d'une unite de chirurgie viscerale, vus pour douleurs abdominales d'origine nerveuse peripherique vraisemblable.

Rappels sur les nevralgies de la paroi abdominale

Historique

Les nevralgies Iombo-abdominales sont brievement citees dans le traite de Valleix de 1841 (22).

Sigmund Freud en 1895 a etudi6 des nevralgies de I'aine et en a preconise le traitement par des injections de Cocaine (7).

Cyriax a decrit en 1919 des douleurs sous costales dues au pincement des 8% 9% 10 e nerfs intercostaux (8).

* Texte presente Iors du Congres de la SOFRED des 8 et 9 octobre 1992.

Correspondance: Dr G. Ducable, Centre Hospitalier Universitaire de Rouen, Hepital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, F-76031 Rouen Cedex.

Carnett en 1926 (3) a montre la possibilite de distin- guer les douleurs viscerales, des douleurs parietales en palpant la paroi abdominale sous tension.

En 1972 Applegate (1) a etudi6 les branches termi- nales des derniers nerfs intercostaux et leur possible <{entrapment>> dans la gaine des droits.

Plus recemment M.T. Gatt et J.P. Chevrel (10) ont detaille le tableau des nevralgies residuelles awes cure des hernies de I'aine.

Malgre des contextes forts differents, ces patholo- gies ont des points communs et traduisent des lesions nerveuses.

Rappel anatomique (15, 21 )

Les branches anterieures des six derniers nerfs inter- costaux apres passage derriere les cartilages costaux et dans I'espace entre les muscles transverses de I'abdo- men et oblique internes perforent I'aponevrose poste- rieure et cheminent dans le muscle vers la ligne mediane dormant des rameaux cutanes.

Rappelons que D6 innerve I~ xyphoide, D10 I'ombilic, tandis que D12 est le nerf du pli inguinal au-dessus de I'arcade crurale et L1 de la partie situee au- dessous.

Au niveau de la region inguinale, le nerf grand abdo- mino-genital naft de L1, pr#s de la cr~te iliaque, il se divise en un rameau postero-externe de la fesse et un rameau abdominal innervant la peau au-dessus du pubis.

Le nerf petit abdomino-genital assure la sensibilit6 de la partie superieure de la face interne de la cuisse, de la racine de la verge et de la partie superieure du scrotum chez I'homme, du mont de Venus et d'une partie des grandes levres chez la femme.

Le nerf genito-crural penetre dans le canal inguinal et donne des rameaux sensitifs cutanes vers le scrotum chez I'homme et les grandes levres chez la femme.

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M~canisrne

Ces nerfs peuvent 6tre leses ~ tout niveau de leur trajet et ce avec une gravite variable allant de la simple irritation au sein d'une cicatrice ou d'un defile aponevro- tique jusqu'a I'elongation et la degenerescence. Dans un nombre non negligeable de cas coexistent des meca- nismes differents auxquels il n'est pas toujours evident de rattacher une symptomatologie precise.

La plupart des auteurs (5, 8, 9) reconnaissent:

1. La douleur nevraigique du nevrome, douleur volon- tiers en eclair s'accompagnant d'hyperesthesie, voire d'hyperpathie.

2. La douleur de desafferentation. Le patient se plai- gnant de brQlures, de sensations anormales avec impression de peau cartonnee traduisant I'hypo- esthesie ou I'anesthesie.

3. La douleur rapportee qui siege au niveau de la projec- tion cutanee, elle n'est pas influencee par le mouve- ment et la palpation.

Causes d'erreur

Ces douleurs doivent etre distinguees des douleurs viscerales abdominales et des douleurs referees qui si elles peuvent parfois 6tre soulagees par des infiltrations locales attestent d'une pathologie profonde.

Les douleurs radiculaires en hemi-ceinture, impul- sives ~ la toux, sont tres caracteristiques contrairement aux douleurs musculaires ou de paroi (petite hernie, hematome) qui posent de difficiles problemes (2, 18).

Exp(~rience personnelle

Au cours des quatre dernieres annees en nous basant sur les caracteristiques precedemment decrites, nous avons retenu 37 fois le diagnostic de nevralgie de la paroi abdominale. La Iocalisation des sites douloureux est representee sur la figure 1.

3

10

3.0

l ' v ' 7

Figure 1: Neuropathies de la paroi abdominale.

Tous ces patients ont ete vus par des membres de la meme 6quipe chirurgicale, toute pathologie viscerale sousjacente a donc a priori ete eliminee.

Quatre patients n'avaient pas de passe chirurgical. Un patient presentait une symptomatologie douloureuse le long du bord droit de la gaine des muscles grands droits de I'abdomen alors qu'il avait ete opere du cSte gauche. Deux patientes a I'occasion de chaque gros- sesse se plaignaient de douleurs le long de la gaine des droits. Trois patients ont eu des laparotomies explora- trices pour des douleurs au diagnostic incertain.

Les interventions ont souvent et6 iteratives. Ainsi une femme, ~gee de 60 ans, a subi vingt interventions abdominales allant de I'hysterectomie, a la pose d'une plaque de vicryl pour cure d'eventration.

Chez 7 patients, des antecedents psychiatriques sont notes.

Les therapeutiques utilisees ont ete 28 fois les infil- trations au niveau de la zone douloureuse du melange Bupivacaine 0,25% et Methylprednisolone. 9 fois les anticonvulsivants ont ete prescrits, 5 fois les antidepres- seurs et 2 fois I'electrostimulation. Une patiente a ete a adressee ~ un acupuncteur sur sa demande.

Deux de nos patients ont beneficie d'une approche par hypnose.

Avec un recul de six mois un peu plus de la moitie des patients ont ete ameliores ou gueris.

Discussion

Nos observations sont comparables a celles de la lit- terature et nous amenent a discuter la nature exacte des lesions, le contexte psychologique et les modalites the- rapeutiques.

On retrouve dans nos observations des douleurs sous costales evoquant le syndrome de Cyriax, des dou- leurs le long de la gaine des droits ainsi que des douleurs de I'aine caracteristiques des nevralgies de cette region (4, 8, 13, 14).

Les signes neurologiques d'accompagnement, trou- bles de la sensibilite, impression de decharges elec- triques, hyperpathie sont tout ~ fait caracteristiques.

Chez 19 patients souffrant de troubles evoquant une neuropathie par {{entrapment>> au niveau de I'aine le chi- rurgien americain Starling a mis en evidence 3 nevromes, 3 fois la presence d'adherences fibreuses au contact des rameaux nerveux ( 12, 16, 20).

Le contexte iatrogene doit etre souligne mais il n'est pas exclusif (6, 19). Ainsi, 4 patients n'avaient eu aucune intervention chirurgicale et une fois celle-ci avait eu lieu largement ~ distance du rameau nerveux souffrant.

Cette absence d'intervention chirurgicale anterieure est retrouvee dans d'autres publications. Ainsi, Hall et Lee (11) etudiant 24 cas de syndromes {{d'entrapment>> de la gaine des droits notent dans 10 cas aucun antece- dent operatoire. Dans les syndromes de Cyriax un nombre non negligeable de patients n'ont jamais eu d'intervention.

Le profil psychologique des patients etait particulier. 7 d'entre eux avaient des antecedents psychiatriques. Cette proportion semble correspondre au chiffre de M.T Gatt qui a observe 11 patients deprimes dans une popu- lation de 41 sujets souffrant de nevralgie de I'aine. Pour Applegate 50% des patients ayant un syndrome <<d'entrapment>> de la gaine des droits presentent une

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anxiete majeure. Ainsi que le fait remarquer Siegfried (19), la perenisation d'une douleur chronique invalidante

la suite d'un conflit meuro-anatomique resulte de mecanismes centraux dans lesquels interviennent globa- lement la personnalite du sujet mais aussi la qualite de la relation medecin-malade.

Au cours de la consultation, on s'efforcera de bien expliciter le trouble, en insistant sur son evolution favo- rable avec le temps mais sans mettre en doute I'expe- rience sensorielle desagreable du sujet.

Prevention

Modalites th6rapeutiques

Notre etude n'a pas ete menee dans un cadre multi- disciplinaire, car & I'epoque il n'existait pas de structure particuliere au traitement de la douleur chronique au sein de notre hSpital, neanmoins nos therapeutiques ne paraissent pas sensiblement differer de celles mises en place par d'autres equipes.

La prise en charge est preponderante. Elle dolt porter sur I'acceptation de sensations penibles dont le meca- nisme dolt etre explique simplement.

II existe des cas faciles; la neuropathie est bien indivi- dualisee, le discours du patient, ainsi que des elements intuitifs degagent une impression de nettete. C'est le cas le plus souvent des douleurs vues precocement apres chirurgie, il n'y a pas ou peu d'element revendica- tif.

Les phenomenes douloureux paroxystiques peuvent etre contreles par de petites doses d'anticonvulsivants. Comme la Carbamazepine: 1/2 comprime 3 fois par jour ou le Clonazepam augmente progressivement jusqu'a la dose efficace de 1/4 de comprime 3 fois par jour. La pre- sentation du Clonazepam en gouttes nous a toujours paru preferable car plus maniable. Les effets secon- daires de ces medicaments doivent toujours etre preve- nus par une posologie progressive.

Aucun des ces medicaments ne peut etre inter- rompu brutalement.

Pour les douleurs permanentes, un derive triclyclique sera choisi. II faut prevenir le patient des effets secon- daires et surtout du but exact de la prescription. Une posologie de 75 a 150 mg par iour dolt etre atteinte.

Dans une revue recente de la litterature H. Ollat a conclu a I'efficacite tres inconstante de ces medica- ments (.17).

Les infiltrations d'anesthesiques Iocaux associees aux Corticoides representent dans notre experience I'essentiel du traitement. II faut renouveller les infiltra- tions 2 ~ 3 fois, ~ une semaine d'intervalle.

Cette action tres prolongee est etonnante, sans doute en rapport avec le blocage des decharges ecto- piques generees par les fibres nerveuses lesees. Rappelons que les corticoTdes seuls peuvent faire ceder la douleur des nevralgies.

La stimulation electrique transcutanee est pr~)nee par de nombreux auteurs. Les deux fois o0 nous I'avons uti- lisee, elle a ameliore le confort des patients mais ses effets se sont vite epuises.

Quelques auteurs Anglo-Saxons recommandent la neurolyse chirurgicale ou meme la neurectomie. Elle a ete pratiquee sans succes chez une de nos patientes.

Dans un nombre non negligeable de cas, I'ancien- nete de la plainte, son retentissement affectif, social et psychologique imposent une attitude plus nuancee. Ces <<cas 8 vitesse lente>~ ont besoin du psychologue ou du psychiatre pour debrouiller les conflits sous-jacents. II faut se garder de tout geste salvateur ou de route pres- cription intempestive de psychotropes.

Dans le cadre des douleurs post-operatoires rappe- Ions a nos confreres chirurgiens qu'il est sans doute necessaire de manier avec prudence les ecarteurs et la coagulation electrique.

Lorsque la douleur est installee, il faut eviter que la reference organiciste polarise seule I'attention entrafnant un arret de I'activite et une debauche d'examens et meme d'interventions.

Conclusion

Les conflits neuro-anatomiques de la paroi abdomi- nale qu'ils soient spontanes ou post-chirurgicaux sont responsables de douleurs de type neuropathiques au traitement delicat car la lesion initiale souvent minime entrafne des desordres centraux modules par la person- nalite du patient.

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