HARI

TANGGAL

WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN

(TUJUAN,KRITERIA HASIL)

INTERVENSI RASIONAL

Senin, 12

November

2012

13.00 PK. Anemia 1. Kolaborasi pemberian

PRC 4 kolf

2. Monitor hasil

laboratorium khususnya

hemoglobin, RBC,

WBC

Meningkatkan Hb 8 (estimasi 1 kolf

dapat menaikkan Hb 2)

Mengevaluasi peningkatan Hb

setelah mendapat transfuse PRC

Senin, 12

November

2012

13.00 PK. Hipoalbumin 1. Tranfusi Albumin 20%

100cc sampai albumin

≥ 3,4 gr/dl

Tindakan kolaboratif: Pemberian

Albumin 20% 100cc untuk

meningkatkan kadar albumin dalam

darah.

Senin, 12

November

2012

13.00 Dx. Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b.d sepsis.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 4x 24 jam pasien

memperlihatkan status gizi: Asupan

makanan dan cairan yang adekuat.

1. Manajemen Nutrisi

a) Menganjurkan

pasien untuk

membersihkan mulut

sebelum makan.

b) Memberikan diet

Perawatan mulut bertujuan untuk

kenyamanan dan meningkatkan

nafsu makan.

Diet yang disukai pasien dapat

K.H :

1. IMT dalam batas normal (18-22 )

2. Albumin dalam nilai normal (3,4-5

gr/dl)

3. Hb dalam nilai normal ( 12,9-15,9

gr/dl)

4. Konjungtiva unanemis

5. Lipatan lemak sub cutis ada (+)

6. Diet yang diberikan habis

7. Nafsu makan baik/ meningkat

8. Tugor kulit baik

yang disukai oleh

pasien.

2. Terapi Nutrisi

a) Pemberian diet 3x 1

hari TKTP 1800

kalori ekstra putih

telur

b) Pemberian nutrisi

parenteral Tutofusin

1500 cc per 24 jam.

c) Pemberian nutrisi

tinggi kalsium (susu

dan calcium

glukosane 5 ml)

meningkatkan nafsu makan pasien

Diet TKTP 1800 kalori diberikan

sesuai kebutuhan kalori pasien

perhari dengan perhitungan BBI

x30 kalori/kgBB. BBI pasien

adalah antara 59-75 kg.

Nutrisi parenteral Tutofusin

mengandung asam amino,

elektrolit, sorbitol dan vitamin.

Terapi ini diindikasikan untuk

perlindungan hati pada gangguan

fungsi hati.

Pemberian nutrisi tinggi kalsium

diperuntukkan untuk memelihara

integritas fungsi dari syaraf, otot

dan sistem skeletal serta membrane

sel dan permeabilitas kapiler.

3. Monitor nutrisi

a) Monitoring turgor

kulit, mual dan

muntah.

b) Memantau albumin,

Protein total, Hb dan

Hematokrit.

c) Monitor limfosit dan

serum elektrolit.

Turgor kulit, mual, muntah

merupakan tanda yang

berhubungan dengan kebutuhan

nutrisi.

Albumin, protein total, Hb, dan Ht

merupakan tolak ukur biokimia

dalam menentukan perubahan

nutrisi.

Serum elektrolit dan limfosit

memantau kondisi cairan tubuh.

Senin, 12

November

2012

13.00 Dx. Resiko kerusakan integritas kulit b.d

imobilisasi fisik

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 4x 24 jam pasien

tidak menunjukkan tanda- tanda

kerusakan integritas kulit.

K.H:

1. Tidak ada lesi, kemerahan, ekimosis,

1. Terapi latihan: ambulasi

a) Anjurkan pasien

melakukan untuk

duduk, miring

kanan kiri, dan

jenis ambulasi lain

sesuai toleransi

pasien tiap 2 jam.

Terapi ambulasi duduk, mika miki

bertujuan untuk melancarkan sistem

peredaran darah dan meminimalkan

penekanan pada kulit.

edema, dan nekrosis pada kulit.

2. Kulit Intake

3. Status Nutrisi: Album3in, Hb normal.

2. Posisioning

a) Berikan ROM aktif

atau ROM pasif

sesuai toleransi.

b) Hindari posisi yang

meningkatkan rasa

nyeri: penekanan

pada luka fraktur.

3. Perawatan kulit

a) Memandikan,

memberikan lotion.

b) Menjaga

kebersihan, dan

kerapian

ROM aktif/pasif memelihara

kelenturan dari tulang dan sendi,

menjaga agar tidak terjadi

kerapuhan tulang, meningkatkan

kekuatan otot, dan menjaga agar

peredaran darah lancar.

Menghindari penekanan pada

daerah yang nyeri berhubungan

dengan kenyamanan pasien.

Tujuan perawatan kulit adalah

pasien akan memiliki kulit yang

utuh, bebas bau badan, pasien dapat

mempertahankan rentang gerak,

merasa nyaman dan sejahtera, serta

linen/sprei. dapat berpartisifasi dan memahami

metode perawatan kulit.

Senin, 12

November

2012

13.00 Dx. Hambatan mobilitas di tempat tidur

b.d terputusnya kontinuitas jaringan

tulang femur.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 4x 24 jam pasien

mendemontrasikan dan melakukan

mobilitas di tempat tidur.

K.H:

1. Pergerakan sendi aktif

2. Gerakan terkoordinasi

3. Reposisi di tempat tidur

1. Perawatan bedrest

a) Ajarkan latihan otot

diatas tempat tidur

(ROM aktif pasif).

ROM aktif/pasif memelihara

kelenturan dari tulang dan sendi,

menjaga agar tidak terjadi

kerapuhan tulang, meningkatkan

kekuatan otot, dan menjaga agar

peredaran darah lancer meskipun di

atas tempat tidur.

Senin, 12

November

2012

13.00 Dx. Deficit perawatan diri : mandi b.d

immobilisasi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x 24 jam pasien

mampu melakukan perawatan diri: mandi

secara mandiri atau dengan bantuan.

1. Bantu klien melakukan

perawatan diri: mandi

dan gosok gigi

2. Motivasi keluarga

melakukan perawatan

Bantuan perawatan diri: mandi

merupakan dukungan pada pasien

untuk melakukan perawatan diri

(personal hygiene).

Motivasi pada keluarga merupakan

cara untuk memberdayakan dan

K.H:

1. Pasien dapat melakukan perawatan

diri: mandi secara mandiri atau dengan

bantuan.

2. Oral hygiene secara mandiri.

3. Segar, bersih, wangi dan kulit tidak

berdaki.

diri klien secara rutin.

3. Health Education:

manfaat perawatan diri

dari resiko infeksi dan

rasa tidak nyaman.

melibatkan keluarga dalam

pemberian asuhan keperawatan.

Meningkatkan pengetahuan dan

motivasi pasien serta keluarga

dalam melakukan perawatan diri:

mandi.

Senin, 12

November

2012

13.00 Dx. Deficit perawatan diri: toileting b.d

immobilisasi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x 24 jam mampu

melakukan perawatan diri: toileting

secara mandiri atau dengan bantuan

K H:

1. BAK dan BAB terfasilitasi

2. Mampu membersihkan setelah

eliminasi

3. Mampu menjaga kebersihan genetalia

1. Letakkan pispot atau

urinal di tempat yang

dijangkau klien.

2. Anjurkan pasien untuk

membersihkan

genetalia setelah BAK.

Meletakkan barang- barang yang

digunakan untuk toileting

memudahkan pasien untuk

melakukan secara mandiri.

Meningkatkan pengetahuan pasien

untuk menjaga kebersihan,

kesehatan genetalia yang mana

genetalia merupakan salah satu

media penyebaran terjadinya

infeksi.

3. Motivasi keluarga

untuk membantu klien

BAB di bedpan.

Memfasilitasi klien untuk BAB

diatas bed

Hari / Tanggal

INSTRUKSI DOKTER PARAFJAM NO. DK LAPORAN PERAWAT PARAF

Selasa. S : keluhan lemasO : k/u anemis

Hb=4,37 gr/dL RBC=1,62x106/uLAlb=2,3 gr/dL WBC=32,1x103/uL

A : Internal bleeding post laparatomy H-16 + post EF femur (D)

P :Tx. = Tutofusin : D5= 2:1

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr /IVInj. Asam Traneksamat 3x500 mgInj. Ranitidin 2x40 mg /IVInj. Vitamin K 2x1 gr /IVTransfusi PRC 2 kolf sampai Hb≥10 gr/dLTransfusi albumin 20% 100ccPertahankan EFRawat lukaROM exerciseDiet TKTP ekstra putih telur

Dx.= Tunggu hasil laboratorium darah lengkap

Shift pagi07.3008.0008.00

08..15

08.15

09.00

12.00

13.30

1-63 dan 4

5

3 dan 4

2

22

1

62 dan 3

2

Melakukan timbang terimaVerbed Memberikan health education kepada klien dan keluarga tentang pentingnya melakukan perawatan diri.Membantu klien untuk mengubah posisi dari terlentang menjadi duduk dan memberikan bantalan air pada tungkai (D) klien.Observasi tetesan cairan Tutofusin sisa 200 cc habis dalam satu jamMemberikan ceftriaxone 1 gr dioplos 10cc/IV, asam trans 500mg dioplos 5cc/IV , ranitidin 40 mg dioplos 5 cc/IV, dan vitamin K 1 gr dioplos 5 cc/IV.Memberikan motivasi pada klien untuk makan.Memberikan cairan D5 500 cc 21tpm habis dalam 8 jam.Mengukur TTV klien :TD=110/70 mm/Hg RR=24x/mntHR=80x/mnt T= 36,6 C Urine=± 500 ccMembantu klien BAK dengan menyediakan pispotMemberikan health education pada klien tentang pentingnya pemenuhan nutrisi untuk kesembuhan luka.Menganjurkan pada klien untuk makan dalam porsi sedikit tetapi sering.

Shift sore14.00 1-6 Melakukan Timbang terima

14.00

16.00

17.00

20.00

20.30

2

2

1

1

2

1

Menganjurkan klien tidak makan makanan kecil sebelum makan dan minum hangat sebelum makan agar tidak mual.Menganjurkan klien untuk berkumur dengan betadine kumur jika mulut terasa tidak nyaman.Memberikan injeksi Asam traneksamat 500 gr 5cc/IVMengukur TTV klien :TD=100/70 mm/Hg RR=24x/mntHR=100x/mnt T=35,8 CUrine=±200 ccMemberikan albumin 20% 100 ccMemberikan injeksi Ceftriaxone 1gr/IV, ranitidin 40 mg dioplos 5 cc/IV dan vitamin K 1 gr dioplos 5 cc/IVMemberikan PRC ke-I 1 kolf

Shift malam21.00

23.0024.00

24.00

04.30

05.0006.00

1

11

2

1

1

Mengukur TTV klien :TD=100/70 mm/Hg T=36’ CHR=100x/menit RR=20x/menit Urine= ±500 ccMemberikan injeksi asam traneksamat 500 mg/IVMengukur TTV klien :TD=100/70 mmHg T=36,2’CHR=88x/menit RR=18x/menit Urine=250 ccMemberikan cairan Tutofusin 500cc 21 tpm habis 8 jamMemasang venflon baru sebagai jalur IV line di tangan kiri karena klien mengalami phlebitis pada tangan kanan.Memberikan PRC ke-II 1 kolf Mengukur balance cairan selama 24 jam I = O + IWL

(parenteral+oral) = urine + (BB x 15 cc) (1500 + 1500) = 1450 + 8703000 cc ≠ 2320 cc (I > O) Kelebihan 680 cc

HARI / TANGGAL INSTRUKSI DOKTER PARAF JAM NO.DK LAPORAN PERAWAT PARAF

Rabu,14 Nov 2012

S : keluhan (-)O : k/u anemisHasil laboratorium keluar :

Hb=4,68 gr/dL Albumin=2,3 gr/dL RBC=1,85x106/uLWBC=17,4x103/uLA : Internal bleeding post laparatomy

H-16 + post EF femur (D)P : Tx.= Tutofusin 1500 cc / hari

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr /IVInj. Asam Traneksamat 3x500 mgInj. Ranitidin 2x40 mg /IVInj. Vitamin K 2x1 gr /IVTransfusi PRC 2 kolf sampai Hb≥10 gr/dLTransfusi albumin 20% 100ccPertahankan EFRawat lukaROM exerciseDiet TKTP ekstra putih telur

Dx.=Pemeriksaan Darah Lengkap

Shift pagi07.00

08.00

12.00

3 dan 4

5

3

2

1

VerbedMemberikan perawatan luka post operasi laparatomi pada klien Memotivasi klien untuk menggosok gigi, menyisir rambut dan memotong kuku secara mandiri.Memotivasi klien untuk melakukan mobilisasi di atas tempat tidur, dari terlentang ke duduk.Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr dioplos 10cc/IV, asam trans 500mg dioplos 5cc/IV , ranitidine 40 mg dioplos 5 cc/IV, dan vitamin K 1 gr dioplos 5 cc/IVMemberikan cairan tutofusin 500 cc 21 tpm habis dalam 8 jamMengukur TTV klien :TD=120/65 mmHg T=36,3’CN=82x/menit RR=21x/menitUrine=±300 cc

shift sore16.00 2

1

Memberikan cairan infus Tutofusin 500 cc 21 tpm habis dalam 8 jam.Memberikan injeksi asam traneksamat 500 mg/IVMengukur TTV klien :TD=120/60 mm/Hg T=36,5’ CHR=85x/menit RR=21x/menit Urine= ±500 cc

17.00

17.30

20.00

21.00

6

2

2

1 dan 2

1

Menganjurkan keluarga klien menyediakan pispot di tempat yang dapat dijangkau klien. Memotivasi klien untuk makan makanan tinggi protein seperti telur, ikan laut, daging untuk proses penyembuhan luka.Menganjurkan klien untuk menggosok gigi setiap sehabis makan.Mengambil sampel darah vena sebanyak 3 cc untuk pemeriksaan DLMemberikan injeksi Ceftriaxone 1gr/IV, ranitidin 40 mg dioplos 5 cc/IV dan vitamin K 1 gr dioplos 5 cc/IV.Mengukur TTV klien :TD=100/60 mmHg N=88x/menitRR=19x/menit T=37’C Urine=±700 cc

Shift malam22.00

22.30

23.30

06.00

2

1

Memberikan cairan Tutofusin 500cc 21 tpm habis 8 jamMemberikan injeksi asam traneksamat 500 mg/IVMengukur output Urine=±500 ccMengukur TTV klien :TD=120/80 mmHg T=36.2’CRR=24x/menit N=88x/menitUrine=±250 ccMengukur balance cairan selama 24 jamI = O + IWL(parenteral+oral) = urine + (BB x 15 cc)(1500 + 2000) = 2450 + 8703500 cc ≠ 3320 cc (I > O) Kelebihan 180 cc

HARI / TANGGAL INSTRUKSI DOKTER PARAF No.DK JAM LAPORAN PERAWAT PARAF

Kamis,15 Nov 2012

S : keluhan (-)O : k/u anemisA : Internal bleeding post laparatomy

H-16 + post EF femur (D)P : Tx.= Tutofusin 1000 cc / hari

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr /IVInj. Asam Traneksamat 3x500 mgInj. Ranitidin 2x40 mg /IVInj. Vitamin K 2x1 gr /IVInjeksi Ca.glukonas 1 ampulTransfusi PRC 2 kolf sampai Hb≥10 gr/dLTransfusi albumin 20% 100ccPertahankan EFRawat lukaROM exerciseDiet TKTP ekstra putih telur

Dx.=Pemeriksaan Darah Lengkap dan albumin untuk koreksi.

1-63 dan 4

5

5

2

2

1 dan 2

21

1

Shift pagi07.30

08.00

08.15

09.00

10.00

10.3012.00

Timbang terima pasienVerbedMenganjurkan keluarga untuk menyiapkan alat personal hygiene klien.Menganjurkan klien untuk menyeka badannya sendiri dan menggosok gigi secara mandiri.Memberikan diet TKTP pagi untuk klien dan memberikan susu tinggi kalsium untuk klien.Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr dioplos 10cc/IV, asam traneksamat 500mg dioplos 5cc/IV , ranitidin 40 mg dioplos 5 cc/IV, dan vitamin K 1 gr dioplos 5 cc/IVMemberikan cairan infus Tutofusin 500 cc 14 tpm habis dalam 12 jam.Memberikan oksigen masker 8 Lpm sesuai advis dokter.Mengambil darah vena 5cc untuk pemeriksaan laboratorium.Memberikan injeksi Ca.Glukonas 10 cc/IV pelanMemberikan albumin 20% 100 ccMemberikan PZ 100 ccMengukur TTV klien :TD=120/80 mmHg T=36,7’C Urine=±700ccRR=25x/menit N=96x/menit

Shift sore16.0016.00

Memberikan injeksi asam traneksamat 500 mg/IVMengukur TTV klien :TD=120/60 mm/Hg T=36,5’ C

2

1

2

1

20.00

20.30

21.00

Shift malam21.30

00.3006.00

HR=85x/menit RR=21x/menit Urine= ±500 ccMemberikan cairan infus Tutofusin 500 cc 14 tpm habis dalam 12 jam.Memberikan injeksi Ceftriaxone 1gr/IV, ranitidin 40 mg dioplos 5 cc/IV dan vitamin K 1 gr dioplos 5 cc/IV.Mengukur TTV klien :TD=120/60 mmHg N=80x/menitRR=22x/menit T=37’CUrine=±700 cc

Memberikan cairan Tutofusin 500cc 21 tpm habis 8 jamMemberikan injeksi asam traneksamat 500 mg/IVMengukur TTV klien :TD=100/60 mmHg T=37.2’CRR=22x/menit N=90x/menitUrine=±500 ccMengukur balance cairan selama 24 jamI = O + IWL(parenteral+oral) = urine + (BB x 15 cc)(1000 + 2500) = 2400 + 8703500 cc ≠ 3270 cc (I > O) Kelebihan 230 cc

HARI / TANGGAL INSTRUKSI DOKTER PARAF NO.DK JAM LAPORAN PERAWAT PARAF

Jumat,16 Nov 2012

S : keluhan (-)O : k/u baikHasil laboratorium keluar :Hb=6,48 gr/dLAlbumin=2,4 gr/dLRBC=2,23x106/uLWBC=15,7x103/uLA : Internal bleeding post laparatomy H-16 + post

EF femur (D)P : Tx.= Tutofusin 1000 cc / hari

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr /IVInj. Asam Traneksamat 3x500 mgInj. Ranitidin 2x40 mg /IVInj. Vitamin K 2x1 gr /IVInjeksi Ca.glukonas 1 ampulTransfusi PRC 2 kolf sampai Hb≥10 gr/dLTransfusi albumin 20% 100ccPertahankan EFRawat lukaROM exerciseDiet TKTP ekstra putih telur

Dx.=Pemeriksaan Darah Lengkap dan albumin untuk koreksi.

1

1-6

3 dan 4

1

1

1

Shift pagi07.00

07.30

08.00

09.00

12.00

14.00

Mengukur TTV klien :TD=110/70 mmHg N=88x/menitRR=21x/menit T=37,2’CUrine=±400 ccTimbang terima klienVerbedMerawat luka post laparatomyMemberikan injeksi ceftriaxone 1 gr dioplos 10cc/IV, asam traneksamat 500mg dioplos 5cc/IV , ranitidin 40 mg dioplos 5 cc/IV, dan vitamin K 1 gr dioplos 5 cc/IVMemberikan transfusi PRC ke-III 1 kolf (200cc)Mengukur TTV klien :TD=110/80 mmHg T=37,6’CRR=25x/menit N=88x/menitUrine=±500 ccMemberikan cairan PZ 100 ccMemberikan transfusi PRC ke-IV 1 kolf