M 5 5

N HC-standaardEerste herziening

Lumbosacraal radiculair synd room

M 5 5

wortels van L5 en Sl aangedaan, waarbi j depi jn uitstraalt tot in het onderbeen. Indiende uitstralende pi ln beperkt bl i i f t tot glu-teaalstreek, bovenbeen of lies kan er sprakezi ln van het meer zeldzame hooglumbaal ra,diculair syndroom (Ll tot en met L4).4De huisarts stelt de diagnose LRS op basisvan anamnese en l ichameli jk onderzoek.Van de verschillende oorzaken van het LRSkomt in deze standaard met name de dis-cushernia aan bod; aan andere, meer zeldza-me oorzaken zoals vernauwingen van hetwervelkanaal of de laterale recessus, kwaad-aardige tumoren, inzakkingsfractuur en radi-cul i t is wordt slechts kort aandacht besteed.

AchtergrondenEpidemiologie

Het aantal nieuwe gevallen van het LRS inde huisartsenprakti jk is 9 per I 000 patiëntenper iaar; bi j mannen wordt de aandoeningvrijwel even vaak vastgesteld als bij vrou-wen. Een LRS komt zelden op jongvolwas-sen leeft i id voor. De incidentie neemt toemet de leeft i jd en is het hoogst ( ló per 1000patiënten per jaar) in de leeft i idscategorievan 45 tot ó4 jaar. Na het ó5e levensjaar l igtde incidentie rond de I I per 1000 personenper jaar. De prevalentie in de huisartsen-prakti ik is I 5 per t 000 patiënten en vertoontdezelfde trend naar leeft i id als de inciden-I I E . '

Het LRS heeft in de meerderheid van de ge-val len een gunstig beloop. Ernstige compli-caties zoals ernstige uitvalsverschijnselen(zoals het cauda-equinasyndroom) tredenzelden op.ó Zowel na een conservatieve be-handeling als na een operatie kunnen gerin-ge restklachten ( l ichte parese of sensibelestoornissen) nog geruime t i jd aanwezig bl i j -ven, evenals ref lexafwi jkingen.TVeel LRs-patiënten hebben een voorge-schiedenis van lagerugklachten. Alhoewelde prognose van het LRS voor de beenklach-ten gunstig is, bl i jven bi j een fors deel vande patiënten rugklachten in wisselende ma-te bestaan.T

Etiologie

Meestal wordt een LRS veroorzaakt dooreen discushernia.B In enkele geval len vaneen LRS gaat het om een vernauwing vanhet wervelkanaal of de laterale recessus,meestal door degeneratieve veranderingen,of zijn de klachten het gevolg van een spon-dylol isthesis of een inzakkingsfractuur.eZelden worden de klachten veroorzaakt door

goedaardige of kwaadaardige tumoren(waaronder metastasen) of door een ontste,king van een zenuwwortel (radicul i t is), dieonder andere kan voorkomen bi i diabetes,herpes zoster en de ziekte van Lyme.Een discushernia is een anatomische afwij-k ing van de tussenwerve lsch i j f . l0 In vee lgeval len veroorzaakt een discusherniageen kl inische verschi jnselen. Waarschi jn,l i jk moet er zowel een wortelcompressie alseen ontstekingsreactie plaatsvinden omeen LRS te veroorzaken.r r, l2 Als er tegel i j -kett i ld een degeneratief of congenitaal nau-wer wervelkanaal of laterale recessus be-staat, treden eerder klachten op.Er zi jn aanwijzingen dat een grote l ichaams-lengte, zware rugbelasting - tillen van zwarevoorwerpen, vooral indien gepaard met ro-tat ie van de romp - en langdurig autori idenrisicofactoren ziln voor het ontstaan van eenLRS. De huidige kennis is echter te beperktom duidel i ike r icht l i jnen voor preventie vaneen LRS te formuleren. l3

Richtlijnen diagnostiekBij de diagnostiek dient de huisarts alert tezi jn op zeldzame, soms ernstige oorzakenvan LRS-klachten. Houd rekening met een

l(ernboodschappen- In het merendeel van de gevallen wordt

een lumbosacraal radiculair syndroom(LRS) veroorzaakt door prikkel ing vaneen ruggenmergzenuwwortel door eendiscushernia.

- Het natuurl i jk beloop van een LRS ismeestal gunstig wat betreft de been-klachten; lagerugpijn kan echter in wisse-lende mate bl i jven bestaan.

- Het beleid bi l een LRS is gericht op ver-lichting van klachten en symptomen, ter,wijl het relatief gunstige beloop wordt af-gewacht.

- Indien juist bi i l iggen de klachten duide-l i ik minder zi jn, kan de patiënt bedrusthouden, maar bedrust draagt niet bij aaneen snel ler herstel.

- Aanvullende beeldvormende diagnostiekis al leen op zi jn plaats bi j aanwijzingenvoor een andere oorzaak dan een discus,hernia, of wanneer een opeÍatie wordtoverwogen.

- Momenteel ontbreekt nogvoldoende be,wijs voor de juiste indicatiestel l ing voorchirurgisch ingri jpen en voor bepalingvan het optimale t i jdst ip hiervan.

N HG-standaard Lum bosac raal radicu lair syndroomEerste herziening

Mens lMA, Chavannes AW Koes BW, LubbersWl, Ostelo RWIG, Spinnewijn'l'lEM, KolnaarBGM. Hríisarts W et 2005 :48(4) :17 1 -8.

Deze sLandaard vervangt de vor ige vers ie(in: Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR,Wiersma Tj, redactie. NHG-standaardenvoor de huisarts deel l l . Utrecht: Bunge,199ó). De belangri jkste wijziging is dat hetadvies om bij ernstige klachten twee wekenbedrust te houden, is komen te verval len.

InleidingDe NHG-Standaard Lumbosacraal radicu-lair syndroom geeft r icht l i inen voor dia-gnostiek en beleid bi j een vermoeden vaneen lumbosacraal radiculair syndroom(LRS). Deze r icht l i jnen sluiten aan bi j dievan de Consensus Luynbosacrale RadiculaireSqndroom van het CBO en van het rappoÍtDiagnostiek en behandelinq van het lumbosacraalradicwlair sqndroom van de Gezondheidsraad,met dien verstande dat bi j de vertal ing naarconcrete r icht l i jnen voor de huisarts reke-ning is gehouden met diens mogeli jkhedenen werkwijze.r '2 Voor diagnostiek en beleidb i i lagerugp i in zonder aanwi lz ingen vooreen LRS - met inbegrip van (aanhoudende)lagerugpijn na herstel van een LRS - wordtverwezen naar de NHG-Standaard Aspeci-f ieke lagerugpijn.Het lurnbosacraal rad,iculair sqndroom wordt ge-kenmerkt door radiculaire pi jn, al dan nietmet andere prikkel ingsverschi jnselen (par-esthesieën) en neurologische uitvalsver-schi jnselen van de aangedane zenuwwor-tel(s). Typerend voor radiculaire pi jn is datdeze uitstraalt in één been, gelokal iseerd isin het verzorgingsgebied van een van de rug-genmergzenuwwortels van de lumbosacralewervelkolom ( 'dermatomaal patroon'), uit-s t raa l t to t in he t onderbeen en scherp vankarakter is. De patiënt kan de plaats van de-ze pi jn meestal goed aangeven.3 Soms is depi ln vooral gelokal iseerd in onderbeen envoet, waardoor niet meteen aan een .LRSwordt gedacht. De pi jnklachten zi ln vaakhoudingsafhankeli jk Ook bi j aspecif ieke la-gerugpijn straalt de pi jn soms uit tot voorbi ide knie, maar heeft dan niet de verdere ken-merken van radiculaire pi jn. De neurologi-sche uitvalsverschi jnselen kunnen bestaanuit stoornissen in de sensibi l i tei t ( 'dove','koude' plekken), krachtsverlies of reflexaf-wijkingen. Hoewel bi i een LRS ook vaak la-gerugpiin voorkomt, is deze niet kenmer-kend en staan de beenklachten op de voor-grond, Meestal zi in bi j een LRS de zenuw-

H u i s a r t s & W e t e n s c h a p 4 8 ( 4 ) a p r i l 2 0 0 5 171

M 5 5

dergel i jke oorzaak bi1 klachten of verschi jn-se len d ie n ie l passen b i j he l normale pa-troon van een LRS (zoals het ontbreken vansamenhang van de pi jn met bewegen) of ingeval van een onverklaarbaar langdurig ofnropressiel helonn De mêeSt Voorkomende'alarmsignalen' en de daarbi l behorende dif-[e ren L ieeJ-d iagnos t i sche overweg i ngen z i j n :- begin van de klachten na het 50e levens-

iaar (met inbegr ip van de eventuee l op-t r e d e n d e r c n e c i f i e k e l a o e r r r o n i i n r r a n t i -

nue pi jn onafhankeli jk van houding of be-wegen, nachLe l i j ke vererger ing van dep i in , p i jn in be ide benen, u i tgebre ideneurologische uitvalsverschi jnselen, al-gehele malaise, maligniteit in de voorge-schiedenis, onverklaard gewichtsverl ies,verhoogde BSE: rnaliqniteíÍ, bijvoorbeeldwervelmetastases; l4

- leeft i id boven de ó0 jaar, vrouw, laag

Inbreng van de patiëntDe NHG-Standaarden geven r icht l i jnen voorhet handelen van de huisarts; de rol van dehuisarts staat dan ook centraal. Daarbi lgeldt echter alt i id dat factoren van de kantvan de patiënt het beleid mede bepalen. Ompraktische redenen komt dit uitgangspuntniet telkens opnieuw in de r icht l i ln aan deorde, maar wordt het hier expl iciet vermeld.De huisarts stelt waar mogeli ik zi in beleidvas t in samenspraak met de pa t jën t , me l in -achtneming van diens specif ieke omstan-digheden en met erkenning van dienseigen veÍantwoordel i ikheid, waarbi j ade-quate voorlichting een voorwaarde is.

Afireging door de huisartsHet persoonli jk inzicht van de huisarts isuiteraard bi i al le r icht l i jnen een belangri ikaspect. Afweging van de relevante factorenin de concrete situatie zal beredeneerd af-wijken van het hierna beschreven beleidkunnen rechtvaardigen. Dat laat onverletdat deze standaard bedoeld is om te funge-ren als maat en houvast.

Delegeren van takenNHG-Standaarden bevatten r icht l i lnen voorhuisartsen. Dit betekent niet dat de huisartsal le genoemde taken persoonli jk moet ver-r ichten. Sommige taken kunnen worden ge-delegeerd aan de prakti jkassistente, prak-t i jkondersteuner of prakti jkverpleegkundi-ge, mits ondersteund door duidel i jke werk-afspraken waarin wordt vastgelegd in welkesituaties de huisarts moet worden geraad-p l e e g d e n m i f s d e h u i s a r t s l o e z i e t o p d ekwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van dete de legeren taken s le rk a fhanke l i l k i s vande lokale situatie, bevatten de standaardendaarvoor geen concre te aanbeve l ingen.

1 7 2

lichaamsgewicht, langdurig cort icoste-ro idgebru ik , leng [everminder ing , pos-tuurverandering (vooral versterkte tho-racale kyfose): lstelporltische wervelt'ractuur(zie NHG-Standaard Osteoporose);

- a lgeheJe mala ise , po ly rad icu lopa lh ie ,verhoogde BSE: radiculitis, onder andereb i j d iabetes , o f b i j in fec t ies zoa ls herpeszosteÍ en de ziekte van Lyme;

- mi . ï ies toorn iqsFn Í in .on t inenL ie o f re -len t ie l , r i lb roe l<anesthes ie , p i ln en neu-rologische uitvalsverschi jnselen in beidebenen. c aud,a- eq uinasq ndro o m.6

Anamnese

De huisarts vraagt bi j een vermoeden vaneen L l<5 naaÍ : ' '

- loka l i sa t ie , u i ts t ra l ing en in tens iLe i l vand e p i j n ;l< rach lsver l ies en sens ib i l i te i t ss toorn is -S€Í1 ;

- duur, wi jze van ontstaan en beloop van deklachten;

- invloed van drukverhogende momentena ls hoes ten , n iezen en persen op de p i jnin het been;

- invloed van rust, beweging en houding opde klachten;

- mate van hinder door de klachten, vooralmet betrekking tot beperkingen bi j dage'l i l kse ac t iv i te i ten ; z iek teverzu im: oorzaken bi i , dan wel gevolgen voor de ar 'beidssituatie;

- eerdere lagerugp i in - en LRS-ep isodes ,hun be loop en behande l ing ;

- zelfzorg en behandeling tot nu toe.

Lichamelij l< onderzoel<

De huisarts onderzoekt:- de loka l i sa [ ie van de p i in vo lgens ken-

merkend dermatomaal patroon;- proef van LasèguerÓ (indien posit ief: no-

teer de hoek waarbi j de patiënt pi jn aan-geeft).

Indien de uitstralende pi jn een dermato-maa l pa t roon heeÍ t , de proe f van Lasèguepos i l ie f i s o f a l : e r anamnest isch sprake isvan krachtsverl ies of sensibi l i tei tsstoornis-sen, onderzoekt de huisarts:

de achi l lespees- en kniepeesreflex;17de sensibi l i tei t van de laterale en media-le voetrand en de tenen;de k rach t b i j ex fens ie van de gro [e leentegen weerstand en het op de tenen enop de hakken lopen; let hierbi i oprechts/ l inksverschi l len ;de gekruiste proef van Lasègue.ró

Aanvullend onderzoel<

Aanvullend (met name beeldvormend) on-derzoek is al leen aangewezen bi j een ver-moeden van een andere ooÍzaak van de

klachten dan een LRS door een discusherniazoals een maligniteit of een osteoporotischefractuur. Bovendien is beeldvormend onder-zoek aangewezen indien bi j (vermoedenvan) een discushernia een operatie wordtoverwogen.l8

Evaluatie

De huisarts stelt de diagnose LRS bi j :- (aanvalsgewijze) volgens een dermato-

maal patroon tot ondeÍ de knie uitstra'l c n d c n i i n i n é ó n h e e n

in combinatie met:- een pos i t ieveproefvan Lasègue;of:- neurologische prikkel ings- of uitvalsver-

schi jnselen, zich uitend in krachtsverl ies,sensibele stoornissen en/of ref lexveran-der ingen, her le idbaar to t een ruggen-mergswortel.

lndien naast de 'gewone' proef van Lasègueook de gekruiste píoef van Lasègue posit iefis, is het bestaan van een LRS zeer waar-sch i in l i j kVoor de conservatieve behandeling is hetniet noodzakeli jk onderscheid te maken tus-sen een LRS gelokal iseerd op niveau L4-L5of L5-S I .Bi j pi jn die naar de genitaalstreek, de latera-le zi jde van het bovenbeen of naar de l iesuitstraalt , is er mogeli jk sprake van een hoog-lurubaal radiculair sqndroom (niveau Ll-L2 toten met L3-L4) .1eDi f fe ren t iee l -d iagnos l i sch komen - naas f deeerder genoemde ze ldzame e Íns t ige oorza-ken - de vo lgende aandoen ingen in aanmer-king r 'zo

- met radiculaire uitstralende pi jn: wervel 'kanaal ' of laterale recessusstenose,spondylo l isthesis;

- met niet-radiculaire uitstralende pl jn:

a s p e c i I i e k e l a g e r u g p i i n m e L u i t s f r a l i n g ,aandoeningen in en om het sacroi l iacalegewricht en de heup;

- peri feer arterieel vaatl i lden.

Richtlijnen beleidHet beleid bi j een LRS bestaat uit voorl ich-t ing, begeleiding, pi jnbestr i jding en maatre-gelen tot behoud of herstel van dageli jksfunctioneren. Stel in overleg met de patiënten afhankeli jk van de ernst van de klachtenhet beleid vast.

VoorlichtingD e h u i s a r t s l e g t u i L d a L e r b i j e e n L R S , i n h e tdageli lks taalgebruik 'hernia', sprake is vanpr ikke l ing van een zenuwwor te l in de rug ,meestal doordat een tussenwervelschi j f ui t-pui l t . Dit leidt tot uitstralende pi1n, en somsook tot gevoelsstoornissen en krachtsverl iesin het verzorgingsgebied van deze zenuw. In

4 8 ( 4 ) a p r i l 2 0 0 5 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

M55

het overgrote deel van de gevallen verdwijntde prikkel ing weer, in de meeste geval lenzonder specifieke maatregelen. Adviseer inbeweging te bl i jven en door te gaan met dedageli jkse activiteiten voorzover de klachtendit toelaten. Een str ikte-bedrustkuur is nietzinvol.2r Indien luist bi l l iggen de klachtenduidel i ik minder zi jn, kan de patiënt bedrusthouden, maar bedrust draagt niet bi i aaneen sne l le r hers te l . In de meeste geva l len isheL vo ldoende om beweg ingen d ie de p i jnprovoceren of de rug belasten t i jdel i lk tevermilden. Ook al verdwijnen de prikkel ings-verschi j nselen, een tegel i jkert i jd aanwezigelagerugpijn kan langer bl i jven bestaan.Indien de uitstralende pi jn en de uitvalsver-schi jnselen niet of niet voldoende afnemenen nog te veel hinder veroorzaken, kan menna ó tot B weken een verwijzing overwegenom te laten beoordelen of een chirurgischeingreep aangewezen is. Bi j voldoende verbe-tering kan langer afgewacht worden. Ook naoperatie bl i jven soms de pi ln in het been envaak de u i tva lsversch i inse len nog een t i idbes taan. Hoe erns t iger de k lach fen , hoemeer l(ans op baat bij een operatie, Het be-loop (a l o f n ie t na opera t ie ) i s n ieL prec ies tevoorspel len zodar in verreweg de meesfe ge-val len een periode van afwachten verant-woord is.In de volgende geval len moet de patiëntdirect contact lpnemen met de huisarts:- het ontstaan van een doof gevoel in de

schaamstreek en rond de anus;- ongewild urineverl ies of luist niet kunnen

plassen;- p loLse l ing s te rk toenemend ver l ies van

spierkracht.

ln aansluit ing op de gegeven mondelingevoorlichting geeft de huisarts de patiënt deN H C - P a t i ë n t e n b r i e f H e r n i a v a n d e r u g ' m e e .

N iet-medicamenteuze behandeling

De begeleiding door de huisarts is gerichtop veÍl icht ing van klachten en symptomen,te rw i i l he t - meesLa l - guns t ige be loopword t a fgewacht . S t imu leer de pa l iën t zoveel te bewegen als de klachten toelaten.Uitbreiding van het bewegingspatroon en debe las t ing daarb i j d ienen in he t beg in te ge-schieden op geleide van de pi ln, met dienverstande dat als bewegen een belangri jkeverergering van de klachten veroorzaakt, depatiënt bedrust mag houden. Omdat bed,rust het genezingsproces niet versnelt, is hetraadzaam de periode van bedrust zo kortmogeli jk te houden en de activi teiten zogauw mogeli jk stapsgewijs uit te breiden.Deze stapsgewijze uitbreiding van activi tei-ten kan het best onder begeleiding plaats-vinden en op geleide van de pi in en de proefvan Lasègue (tekenen van wortelprikkel ing),

H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

z ie Cont ro les . Ceef zo nod ig gerus ts le l lendeinformatie over wat er aan de hand is en hoehet beloop zal zi jn om angst en onzekerheidover de verschiinselen en de afloop weg tenemen.22 Maak met de patiënt duidel i jke af-spraken over de controles. Evenals bi j aspe'cif ieke lagerugpijn besteedt de huisarts bi jaanhoudende LRS-klachten aandacht aanpsychosociale r isicofactoren (zoals inade-quaat ziektegedrag) voor een chronisch be'loop, zie de NHG-Standaard Aspecif ieke la-gerugplln.Indien een patiënt na enige weken naar in-schatt ing van de huisarts een intensievereactiverende begeleiding behoeft dan hi j kanbieden, verwijst hi j de patiënt naar eenoefen- of fysiotherapeut.23Als naar de mening van patiënt of huisartsde klachten mogeli lk hun oorzaak vinden inde arbe idss iLua l ie dan we l een gevo lg moe-ten hebben voor die arbeidssituatie, advi-< o e r l r ' l p h r r i c e r f c r ] ê n : t i ë n f . ^ n i r . f ^ n t ê

nemen met de bedri j fsarts indien dat nogn ie t i s gebeurd Ind ien paL iën f en bedr i j f s -arts contact met elkaar hebben gehad, zoektde hu isar ts - ind ien daar aan le id ing toe is -

ook zelf contact met de betreffende collegater onderl inge afstemming van het beleid.Bt1 qoede vooruitg6nq worden de activiteiten tothet oude niveau uitgebreid in ó- l 2 weken.Bii onvoldoende vooruitqang na ó tot B wekenoverweegt de huisarts te verwijzen met devraag of er een indicatie voor operatie is.

Stappenplan analgetica

Stap I paracetamol 3'ó maal daags 500 mgof 3 maal daags I 000 mg.

Stap 2 NSAID's:- ibuprofen 3 maal daags 400 ofó00

mg of- diclofenac 2-3 maal daags 25 mg

of 50 mg o f 2 maa l daags 75 mg o f- naproxen 2 maal daags 250 of 500

mg.Proheer hi i onvoldoende effect eenander NSAID. Voor r icht l i jnen bi j pa-tiënten met een verhoogde kans opgastro-intestinale complicaties zieelders.2a

Stap 7 - paracetamol of een NSAID incombinatie met codeïne 3'5 maaldaags 20-40 mg (laxans toevoe-gen) of

- tramadol 2-4 maal daags 50, 100,150 of 200 mg (maximale dosis400 mg/dag).

Stdp 4 trapsgewijze opbouw van morfinevanaÍ 4-6 maal daags 10-20 mg, ofmet gereguleerde afgifte vanaf 2maal daags 30 mg; laxans toevoegenen bij voorkeur paracetamol ofNSAID handhaven.

Medicamenteuze behandeling

PijnbestrijdingDe huisarts volgt bi j het voorschri jven vanmidde len Legen de p i jn een s tappenp lan(zie had,er).24 Doel van pi inbestr i jding is datde patiënt zi jn dageli jkse activi teiten weerkan opnemen dan wel uitbreiden.

BenzodiazepinenAls voor de nacht ondanks adequate pi inbe'str i iding een slaapmiddel of (ook) voor dedag enige sedatie of anxiolyse gewenst is,kan de huisarts voor een korte periode eenbenzodiazepine voorschriiven. Voor midde-len en dosering, zie de NHG-StandaardSlapeloosheid en slaapmiddelen. De nadeli-ge effecten op de terugkeer naaÍ het norma'le functioneren als gevolg van de bi jwerkin-gen moeten worden algewogen tegen de Levelwachten voordelen. Maak wegens het ge-vaar voor chronisch gebruik of afhankeli jk-heid direct bi i het eersle recept afsprakenover het gebruik in termen van vaste dosesop vaste t i ldst ippen en oveÍ de afbouw bin-nen twee weken.

Controles

Vervolg het beloop aan de hand van de pi in,de eventuele motorische uitval en de proefvan Lasègue.25 De frequentie van de contro,Ies hangt af van de ernst van de klachten ende verwachte noodzaak tot evaluatie en bi j-stel l ing van de ingestelde maatregelen. Dehuisarts stelt zich bi j ernstige pi in of een evi-dente parese de eerste dagen - zo nodig da-gel i jks - op de hoogte of geen verslechteringoptreedt en controleert vervolgens, afhanke-l i jk van het beloop, ten minste eenmaal perweek. ConLro leer b i i m inder e rns t ige symp-tomen na twee tot vier dagen. Het is raad-zaam om met het oog op eventuele recidie-ven bi i de laatste controle de ernst van deeventueel nog aanwezige neurologische uit-valsverschi j nselen vast te leggen.25

Consultatie/veruijzi ngDe huisarts verwijst de patiënt bi j een ver-moeden van een ernstige of zeldzame oor-zaak van he t LRS naar een neuro loog.De huisaÍts verwijst met spoed voor opera-t ieve decompressie naar een neurochirurgb i l :- een vermoeden van een cauda-equina'

syndroom;2ó^ ' n q l i o ê n : r c c e n F- g c r r o L u u L u i l t > t d i l g € t . , _ - . o -

een in de loop van enkele dagen progres-sieve parese.

De huisarts verwijst bovendien voor vast-stel l ing van de indicatie tot operatie:- bi j onbeheersbare radiculaire pi jn (als

ook morf ine de pi in onvoldoende ver-l icht);

4 8 ( 4 ) a p r i l 2 0 0 s t / J

M 5 5

- als na ó tot B weken ondanks conservatie,ve behandeling pi jn en hinder onvol-doende zi jn afgenomen.

Er zi jn aanwijzingen dat in laatstgenoemdesltuatie de klachten door chirurgische be-handeling op korte termijn snel ler afnemendan bii voortzetting van conservatieve be-handeling. Momenteel ontbreekt echter vol-doende bewijs voor de juiste indicatiestel-l ing voor chi iurgisch ingri lpen en voor bepa-l ing van het optimale t i jdst ip hiervan. Deneurologische restverschi jnselen na opera.tieve of voortgezette conservatieve behan-del ing verschi l len niet. Of de recidiefkansverschi l t , is niet duidel i jk. Het l i ikt niet zo tezi jn dat het beloop na de operatie beter isnaarmate de klachten voor de operatie kor-ter hebben geduurd.2TVerwijzing geschiedt bi j voorkeur naar eenneuroloog, maar afhankeli jk van lokale of re-g iona le a fspraken kan ook naar een neu-rochirurg of orthopedisch chirurg wordenverwezen.De kans op compl ica t ies b i j opera t ie i s ge-r ing.In Nederland wordt in de meeste geval lende microdiscectomie toegepast. Andere zo-geheten minimaal invasieve technieken zo-als de chemonucleolyse, de percutane nu-cleotomie, en de lasercoagulat ie l i jken geenmeerwaarde te hebben.27Bij onvoldoende verbetering van LRS-klach,ten na een operatie verwijst de huisarts depatiënt naar een neuroloog. lndien dezegeen specifieke oorzaak voor de klachtenvindt, volgt de huisarts hetzelfde beleid alsbi j aspecif ieke lagerugpijn, met dien ver-stande dat bi i deze patiënten intensieve oe-fentherapie de voorkeur heeft boven eenminder intensieve aanpak.2B

Totstandkomingln april 2003 startte een werkgroep van ó ledenmet de herziening van deze NHc-standaard, teweten dr. A.W Chavannes, huisarts in ruste, te-vens voormalig medewerker huisartsenopleiding;WJ. Lubbers, huisarts te Hilversum, mevr.dr.WE.M. Spinnewijn, huisai ls te Barendrecht, te,vens verbonden aan de SVOH, prof.dr. B.W Koes,gezondheidswetenschapper en epidemioloog,verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskundevan het Erasmus MC te Rotterdam, dr. J.M.A.Mens, als arts-onderzoeker verbonden aan het in-s t iLuu l Reva l ida f ie van he t Erasmus MC,Rotterdam, en dr. R.WJ.G. Ostelo, gezondheids-wetenschapper, verbonden aan het EMGO,insti-tuut van het VUmc te Amsterdam. ln lul i 2004werd commentaar gevraagd aan 50 aselect geko-zen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er wer-den lB commentaarformulieren retour ontvan-gen. Tevens werd commentaar ontvangen van devolgende referenten: dr M.A.P Kooijman, ortho-pedisch chirurg; R. Leenheer, namens de NWR'de Wervelkolom': P. Leusink, huisarts/seksuo-loog; A.C. van Loenen, ziekenhuisapotheker/kl i-nisch farmacoloog, namens het CVZ; E. van Loon,ziekenhuisapotheker/kl inisch farmacoloog, na-mens het Wetenschappeli jk Inst i tuut van deNederlandse Apothekers; drs. H. Miedema, na,mens het l(enniscentrum Arbeid en Klachten

1 7 4

Bewegingsapparaat ; mevr. L. Riemens, namensde St icht ing Pat iëntenbelangen Orthopaedie;prof .dr . P van Royen, huisarts, namens deWetenschappel i jke Vereniging van VlaamseHuisartsen; R.J.E.M. Smeets, reval idat iearts; drs.R.A.H.M. Swinkels, fys iotherapeut; C. van Vl iet ,bedr i j fsar ts, namens de Neder landse Verenigingvoor Arbeids- en Bedr i j fsgeneeskunde, en dr .PC.A. l . Vroomen, neuroloog.Vermelding als referent betekent niet dat iederereferent de NHG-Standaard inhoudel i jk op elk de-ta i l onderschr i j f t . De NHG-Autor isat iecommissiebecommentar ieerde en autor iseerde de stan-daard in oktober 2004. De begeleid ing van dewerkgroep en de eindredact ie waren in handenvan dr. B.G.M. Kolnaar, huisarts en wetenschap,pel i jk medewerker van de afdel ing Richt-l i jnontwikkel ing en Wetenschap van het NHC. Debetrokken senior wetenschappel i lk medewerkerwas mevr.dr . L. Pi inenborg, huisarts.

@ 2005 Neder lands Huisartsen

Genootschap

Noot 1lAnonymus 1995, Gezondheidsraad 19991

Noot 2Naast LRS komt men in de l i teratuur de termen'hernia nucle i pulposi ' (HNP; in het a lgemeenspraakgebruik 'hernia ' ) , ' ischia lg ie ' en ' ischias ' (enin de Engelsta l ige I i teratuur 'sc iat ica ' ) tegenwaarmee soms wel en soms niet hetzelfde syn-droom wordt bedoeld, hetgeen verwarring wekt.In navolging van de in Noot I genoemde r icht l i jn-documenten hanteert de werkgroep in deze stan-daard de term LRS en ontraadt het gebruik van determen ' ischia lg ie ' en ' ischias ' . De term 'hernia

nucle i pulposi ' d ient gereserueerd te b l i jven voorde anatomische diagnose die berust op het aan-tonen - met beeldvormende technieken - van eenherniat ie van de tussenwervelschi i f in het wervel-kanaal . Hierbi j kunnen één of meer zenuwwortelsbekneld raken, hetgeen zich uit als het ziekte'beeld LRS. Overigens heeft de term 'discushernia'

de voorkeur boven HNP, aangezien meestal nieta l leen delen van de kern (nucleus) u i tpui len, maarook vezelige delen van de annulus en van hetovergangsgebied tussen de kern en de annulus.Daarom wordt deze term in de standaard gebruikt.

Noot 3ln de l i teratuur maakt men bi i p i jn d ie u i ts t raal t inhet been onderscheid tussen radiculaire en niet-radicula i re p i jn ( in de Engelsta l ige l i teratuur:referred pain) naargelang de pijn al dan niet het ge-volg is van prikkeling van een ruggenmergzenuw-wortel. In de praktijk liikt dit onderscheid echterlang niet altijd betrouwbaar gemaakt te kunnenworden. De volgende kenmerken zijn typerendvoor radicula i re p i jnr in één been; u i ts t ra l ing vol-gens dermatomaal patroon; u i ts t ra l ing tot in hetonderbeen (aangezien het meestal om de wortelsvan L5 en Sl gaat) ; scherp (steken, pr ikken, metdaarnaast een doofgevoel); patiënt kan de plaatsvan de pijn goed aangeven. Kenmerken van niet-radicula i re u i ts t ra lende pi jn z i jn: vaker in beidebenen; u i ts t ra l ing niet volgens dermatomaal pa,t roon maar d i f fuus over l iezen, heupen, g luteaal ,streek en achterzijde bovenbeen; niet voorbij deknie; dof; en patiënt kan de plaats van de pijn nietgoed aangeven lWaddel l l9o8l .De lokalisatie van de radiculaire piin verschilt peraangedane zenuwwortel (uitstraling volgens der-matomaal patroon ; zie fig uur)* L4: frontolateraal bovenbeen en knie, antero-

mediaal onderbeen naar mediale mal leolus enbinnenzijde voet en grote teen;

- L5: posteÍolaterale zijde heup, via laterale zijdeknie naar scheenbeen en boven" en onderzijdemediane deel voet , inc lusief le, 2e, 3e en 4eteen;

- SI I gluteaalstreek, via dorsale zijde bovenbeennaar dorsolaterale zijde onderbeen en boven-en onderzi jde laterale voetrand, inc lusief k le i -ne teen.

Bron. A. Hiidrd, et al. Neurologie, derd.e druk. Maarsen:

E Is ev ier G ezo ndheidszo rg, 2003.

In de praktiik spreekt men meestal van niet-radi-cula i re p i in indien men in geval van ui ts t ra lendepi jn door verder ( l ichamel i jk en beeldvormend)onderzoek een LRS onwaarschijnlijk dan wel uit-gesloten acht. Cebruik van de term pseudoradicu-Iair wordt afgeraden. Niet-radiculaire pijn wordttoegeschreven aan aspecifieke lagerugpijn metui tst ra l ing of aan aandoeningen van de heupen(onder andere coxartrose) of van het sacro-ilia-caal gewricht.

Noot 4Meestal zij n bij een LRS de wortels van L5 of S Iaangedaan, aangezien het b i l een discushernia -de belangrijkste oorzaak van een LRS - in onge-veer 90% van de gevallen gaat om de disci L4-L5en L5-Sl (e lkc i rca 45%). Op deze hoogte z i jn na,melijk de statische en kinetische krachten van dewervelkolom het grootst. De discus L3-L4 degene-reert zelden (5% van de discushernia 's) , d ie vanL2-L3 en Ll -L2 vr i lwel nooi t [Van Woerkom 2003,Kuks 2003 | .

Noot 5Deze incidentie' en prevalentiegegevens zijn aËkomstig uit de Tweede Nationale Studie IVan derLinden 20041. Het betreft de ICPC-code voor' lagerugpi jn met u i ts t ra l ing ' ; het zal waarschi jn l i jkbij een (onbekend) deel van de gevallen om niet,radicula i re p i jn en dus niet om een LRS gaan.Uit een review over epidemiologische onderzoe-ken naar het vóórkomen van LRS valt te conclude-ren dat uit de beschikbare bevolkingsonderzoe-ken geen betrouwbare incidentie' en prevalentie-cijfers voor deze aandoening te extraheren zi1n,onder meer doordat de criteria voor de diagnoseniet z i j n vermeld, of doordat a l le geval len van ui t ,s t ra lende pi jn in een been z i jn samengenomen.Bij toepassing van strikte criteria voor LRS op re-sultaten van een Fins bevolkingsonderzoek ko-men de auteurs tot een lifetime-prevalentie van5% voor mannen en 4olo voor vrouwenlNachemson 20001.

Noot 6Goed onderzoek in de open populatie of in dehuisartsenpraktijk naar het natuurlijk beloop vanLRS en naar factoren die dit beloop beïnvloeden,

J

4 8 ( 4 ) a p r i l 2 0 0 5 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

M 5 5

werd niet gevonden. Het beloop bij placebogroe-pen in gerandomiseerde interventieonderzoekenkan hierover enige informatie bieden, maar de ge-vonden onderzoeken zijn merendeels in de twee-de l i j n u i Lgevoe rd . U iLeen me ta -ana l ysevan l 3gerandomiseerde onderzoeken (n=ó02) naar heteffect van niet'chirurgische behandelmethodesbleek dat I 0 dagen na opname in de onderzoeken5 l% van de LRs-patiënten geheel of gedeeltelijkhersteld was en na 30 dagen ongeveer 75"/"lVroomen 2000a1. Het enige eerste l i jnsonderzoekhiervan (n=208) gaf de volgende resultaten: na 3maanden ondervond ó0% geen beperkingen meerin werk of vr i je t i id ; na I iaar was dat het geval b i j70% en bedroeg het ziekteverzuim 20%. Patiëntenmet progressieve uitvalsverschilnselen (waaron-der het cauda-equinasyndroom) waren van hetonderzoek uitgesloten; hun aantal werd niet ver-meld [Weber 1993].Exacte gegevens over het percentage patiëntenonder alle LRS'patiënten bij wie zich progressieveuitval ontwikkelt, ontbreken, maar dit aandeel isnaar schatting maximaal 5% lGezondheidsraad19991. Het cauda'equinasyndroom komt s lechtszelden voor Het ontstaat door compressie op degehele cauda equina ten gevolge van massale me-diane prol rusie van een Lussenwervelschi l f . Demeest kenmerkende verschi jnselen hierbi j z i jn r i j -broekanesthesie en mictiestoornissen (vooral in-continentie) [Van Woerkom 2003].

Noot 7In NoorWegen is een prospectief gerandomiseerdonderzoek uitgevoerd naar het verschil in effecttussen een operatieve en (voortgezette) conserva-tieve behandeling. Het ging hierbii om I 2ó pa-t iënten die waren opgenomen vanwege een dis-cushernia; pat iënten die een indicat ie haddenvoor een acute operatie of die voldoende verbete'ring lieten zien na twee weken conservatieve be-handel ing werden van het onderzoek ui tgesloten.Ui t het onderzoek bleek dat - onafhankel i lk vande behandelmethode - na 4 iaar 32"/" en na I 0 jaar8% van de patiënten nog restpareses had. Bil ruim35% bestonden na I 0 jaar nog sensibele stoornis-sen lWeber 1983 j . Voor b l i jvende ref lexafwi jk in-gen werden geen percenfages gegeven. Van 492LRS'patiënten die een decomprimerende opera-t ie ondergingen, k laagde c i rca de hel [ t I jaar nade operatie nog over lagerugpijn; dit was vooralhet geval bij patiènten met een lumbale wervelka-naalstenose lHabbema 19891.Bruikbare gegevens voor een schatting van de fre'quentie waarin het LRS - na conservatieve of ope-ratieve behandeling * recidiveert, zij n niet gevon'den.

Noot 8Dat een LRS in de meeste gevallen het gevolg isvan een discushernia wordt aangenomen opgrond van resultaten van tweedelijnsonderzoe-ken, met meestal operatiebevindingen als bronvoor het al dan niet bestaan van een discusher'nia. Men verondeÍstelt dat deze uitspraak ookgeldt voor LRS'patiënten in de huisartsenpraktijk,maar goed onderzoek hiernaar bij deze populatiewerd niet gevonden. Een Nederlands onderzoekbiedt over dit onderwerp enige informatielVroomen 2002j. Het betreft een onderzoek naarde waarde van bevindingen ui l anamnese en'lichamelilk ondezoek bii de diagnostiek van wor-telcompressie. ïVeehonderdvierenzeventig pa-tiènten die zich bij de huisarts presenteerden meteen n i euwe ep i sodevan 'u i t s l r a l ende p i l n t o tvoorbij de onderste bilplooi' ondergingen na ver-wi jz ing een MRI-radiculograf ie ter opspor ing vanwortelcompressie. Helemaal representatief voorde LRs'patiënt in de huisartsenpraktijk is de on-derzoekspopulatie echter niet: een selectiecrite-r ium was namel i jk dat er sprake moest z i jn van'dermate ernstige uitstralende pijn, dat een bed-rustkuur van 2 weken gerechtvaardigd was'.Bovendien vonden de onderzoekers dat bij eenvilfde van de verwezen patiënten de piin niet vol-gens dermatomen gelokaliseerd was en dat bij to'taal een derde anamnese en l ichamel i ik onder '

H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

zoek onvoldoende aanwijzingen boden voor wor-telcompressie. Bij 6ó% van de overige tweederdebij wie dat wel het geval was, toonde de MRI wor-te lcompressie aan (maar ook bi j 30% van degenenbi i wie dat n iet vermoed werd). Of de MRI-radicu 'lografie een voldoende valide diagnostische me-thode is om wortelcompressie door een discus-hernia aan te tonen, is nog onduidel i jk lHofman1996]l.Conclusie: een duidel i jke ui tspraak over b i j welkdeel van de patiënten met een LRS in de huisart-senprakt i jk een discushernia de oorzaak is , is n ietmogelijk, aangezien er niet voldoende bruikbareonderzoeksgegevens voorhanden zi j n.

Noot 9Bi j een onbekend, maar waarschi jn l i jk k le in deelvan de patiënten met een LRS worden de klachtenveroorzaakt door vernauwingen in en rond hetwervelkanaal (spinale of wervelkanaalstenose of -vaker - recessus-lateralisstenose). Meestal ziin devernauwingen het gevolg van degeneraf ieve ver-anderingen van de benige en weke delen van dewervelkolom, die met het ouder worden toene'men lBarte ls 19931. Het k lachtenbeloop is meest-al intermitterend. De uitstÍalende pijn, die in deregel minder hef t ig is dan bi j een discushernia,volgt vaak een dermatomaal patroon en er kun'nen neurologische uitvalsverschi j nselen optre'den, maar vaak is de proef van Lasègue negatief.Het meest kenmerkende klachtenpatroon is neu-rogene c laudicat jo: b i l lopen ontstaan pi jn ensoms neurologische prikkelings- en uitvalsver-schi jnselen in beide benen, d ie echter n iet ver-minderen ofverdwi jnen bi j s t i ls taan, zoals b i l pe-rifeer arterièle vaataandoeningen (vasculaireclaudicat io) , maaÍ b i j manoeuvres waarbi j delumbale wervelkolom geflecteerd wordt (zitten,voorovergebogen staan, hurken, fietsen) [Bartels1q93, O Duf ly I qq7l . Op de vraag of dergel i lkeklachten door deze degeneratieve afwijkingenworden veroorzaakt, geeft beeldvormend onder-zoek geen uitsluitsel gezien de hoge prevalentiedaarvan bi j asymptomat ische indiv iduen: b i j ge-zonden die nog nooi t lagerugpi jn hadden gehad,was afhankel i ikvan de leef t i id , b i i MRI-onderzoekbij 4 tot 2 I % een stenose van het spinale kanaal(en Íecessus) aantoonbaar lBoden 19901. Bi j eenin aanleg of door degeneratie vernauwd wervel- ofwortelkanaal zal waarschilnliik een geringe dis-cushernia sneller op de wortel drukken.Aangezien het beleid bij spinale stenose in eersteinstantie hetzelfde is als bij een LRS in het alge-meen - namel i jk afwachtend - is b i j aanvang vande klachten verdere diagnostiek ter opsporing vandeze aandoening niet nodig. De behandel ing isgericht op houding, waarbij delordosering nage-streefd wordt. Slechts bii falen van conservatievebehandeling en persisterende klachten is naderediagnostiek conform de verwiiscriteÍia vooÍ hetLRS aangewezen lBarte ls 1993, O'Duffy 19971.Blijkens een retÍospectief onderzoek (n=ó4) zouó0% van de patiènten met een recessus-lateralis-stenose verbeteren met alleen conservatieve be-handel ing ISaal 19891.

Noot 1 0Een tussenwervelschi j Í besLaat u i t een vezel lgebui tenkant, de annulus f ibrosus, d ie gele idel i jk ,zonder scherpe begrenzing, overgaat in een zach-te geleiachtige kern, de nucleus pulposus. Bil vol-wassenen daalt het vochtgehalte van de annulusin de loop der jaren, waardoor ook de elasticiteitervan afneemt. Als de annulus door k le ine scheur-tjes verzwakt is, kan de discus gaan uitpuilen. Devolgende stadia worden onderscheiden naar demate van verplaatsing van discusmateriaal naarde intervertebrale ruimte {meestal naar postero-lateraal , zelden naar posteromediaal) [Gezond-heidsraad 19991:- Protrusie: het verplaatste materiaal veroor-

zaakt een duidel i jke ui tpui l ing van de annulus,waarbij echter geen materiaal tussen de vezelsvan de annulus ui tpui l t .

- Extrusie (synoniem pÍolaps): het verplaatstemateriaal puilt uit tussen verscheurde vezels

van de annulus tot in het weruelkanaal , maarbl i i f t verbonden met het mater iaal in de discus.

- Sequestratier het materiaal bevindt zich in hetwervelkanaal als vrii fragment en kan vandaarnaar andere plaatsen migreren.

Noot 1 1Met MRI-onderzoekzijn bij gezonde personen(dat wil zeggen zonder rug- of LRS-klachten) vaakdiscusafwijkingen in diverse gradaties aantoon-baar. Zo vonden Boden et al. een discushernia bij20"/" van personen ionger en bii 3ó"/" van personenouderdan ó0 iaar (n=ó7) [Boden 19901. Jensen etal. zagen bij 52"/" van 94 asymptomatische indivi-duen een symmetrische uitbochting van de dis-cus ÍEngels: bulge) en bi i 27% een ui tstu lp ing(prot Íusie) [ lensen 1994]. Bi j vergel i jk ing van tweegroepen patiënten met en zonder klachten von-den Buirski en Silberstein dezelfde verdeling vanafwi jk ingen op de MRI IBuirsk i 1993].

Noot 1 2Als een discushernia tot wortelcompressie leidt,onLs taa t n i e l a l l i l d r ad i cu l a i r e p i l n : e r l s geen s im-pel causaal verband tussen discushernia, wortel-compressie en een LRS. Bij het ontstaan van radi-cula i re verschi jnselen spelen niet a l leen mecha-nische factoren (compressie, tractie) een rol,maar ook irritatiever door compressie of tractie ofdoor het discusmateriaal zelf ontstaat een 'irrita-

tietoestand', een ontstekingsreactie van de wor-te l , met zwel l ing door oedeem. Wanneer in eentestsituatie een gezonde zenuwwortel wordt ge'comprimeeÍd, ontstaat geen piin maar een tinte-lend, later doof gevoel. Bij verdere compressie oftractie ontstaat de radiculaire piln IOlmarker19891. Er moet dus waarschi jn l i lkzowel worte l -compressie als een ontstekingsreactie plaatsvin-den om een LRS te veroorzaken. Deze hypothesebiedt tevens een verklaring voor het verschijnseldat LRS-klachten na verloop van tijd weer kunnenverdwiinen zonder dat de compressie is verdwe-nenr de ontstekingsreact ie is dan kennel i jk totrust gekomen. En het verklaart ook het tegenover-gestelde verschi jnsel , namel i jk dat soms de radi-cula i re k lachten aanhouden - mogel i jk door eennog bestaande wortelirritatie - terwiil de prolapsvan de discus al verdwenen is ICornefiord I 99ó,Saal 1990, Saal 19951. Over igens kan ui tgetredendiscusmateriaal weer geresorbeerd worden; hoegroter de hernia hoe meer kans op resorptie. MRI-ondezoek heeft een en ander aanschouwelijk ge'maakt lBush 19921.

Noot 1 3IGezondheidsraad I 9991

Noot 14Afhankeliik van de lokalisatie kunnen zenuwwor'tels of de cauda equina ook bij maligniteiten geïr-riteerd of bekneld raken. Klachten en symptomenkunnen l i jken op die b i l een LRS. De neurologi 'sche uitval is vaak uitgebreider en betreft danvaak beide benen. Vaak is er ook nachteliike verer'ger ing van de pi jn.Een normale BSE sluit kwaadaardige tumorenvrijwel uit. Een verhoogde BSE daarentegen isweinig specifiek. Met beeldvormende diagnostiekkunnen kwaadaaÍdige tumoren aangetoond, maarniet u i tgesloten worden lDeyo 19881.

Noot 1 5Over de waarde van bevindingen van anamneseen l ichamel i jk onderzoek bi j de diagnost iek vanLRS in de huisartsenprakt i jk is onvoldoende be'kend. De meeste onderzoeken hierover z i j n ver-richt bii sterk geselecteerde tweedeliinspopula-t ies, veela l met bevindingen bi j operat ie a ls gou'den standaard. Dit leidt tot overschatting van desensitiviteit en onderschatting van de specifici'teit. ln enkele literatuuroverzichten berekendemen uit deze onderzoeken voor'typische uitstra-lende pijn in één been' een sensitiviteit van 98-99% en een specificiteit van ó-88% (likelihood ra-t io l '8) IVan den Hoogen 199t, Andersson 199ó,Vroomen l999al. Vroomen et al. concludeerden

4 8 ( 4 ) a p r i l 2 0 0 s 1 7 5

M 5 5

dat deze klacht de enige bruikbare anamnestischebevinding is [Vroomen 1999a]. In hun eigen eer-der genoemde eerste l i jnsonderzoek bi i 274 pa-t iénten met in één been ui tst ra lende pi jn, waarbi jmet MRI aangetoonde wortelcompressie de gou'den standaard was, was de sensitiviteit van 'typi-

sche ui ts f ra lende pi jn in éen been 90ozo en de spe-ci f ic i te i t 3 l% ( l ikel ihood rat io 1,3) lVroomen2002 I. Maar naast deze klacht bleken - op grondvan een multipele regressieanalyse - ook andereanamnestische gegevens onafhankeli jke voor-spel lende var iabelen te z i jn: 'aanvalsgewi js p i jn-patroon' , 'meer p i jn in been dan in rug' , en 'p i jn-

vererger ing bi j hoeslen/niezen/persen . Hetzel [degold voor de onderzoeksbevindingen 'maximaal

bereikbare vinger-vloer afstand bij bukken groterdan 25 cm en pareseb . De Lasègue bleek geenonafhankel i jke voorspel ler van worte lcompressiete ziln, terwiil deze test in hun systematisch over-zicht wel enige - weliswaar vooral door de lagespecificiteit beperkte - waarde bleek te hebben( 'gepoolde' sensi t iv i te i t B5% en speci f ic i te i t 52%)lvroomen l999al . MogeJi jk-zo veronderstel lende auteurs -wi js t een posi t ieve Lasègue meer opzenuwwortelspanning of irritatie dan op compres-sie. Uit het overzicht bleek ook de gekruisteLasègue van enige waarde { 'gepoolde' sensi t iv i -teit 30% en specificiteit 84%; niet nagegaan in huneigen onderzoek) ÍVroomen l999al . Een andersystematisch literatuuroverzicht van onderzoeken(tweedel i jns) naar de waarde van beide tests voorde diagnost iek van een discushernia (goudenstandaard: operal iebevindingen) bevesLigde hoebeperkt d ie is , vooral door de Iage speci f ic i te i tvan de 'gewone' Lasègue en de lage sensitiviteitvan de gekruiste Lasègue I Deville 20001.Resultaten van onderzoek naar de interbeoorde-laarsvar iabi l i te i t z i jn n iet eenslu idend, maar in ie-der geval laat de reproduceerbaarheid van beidetests te wensen over [Van den Hoogen I 99ó,Vroomen 2000b1. Gezien de redel i jke sensi t iv i te i tis de 'gewone' Lasègue vooral van belang om eenLRS ui t te s lu i ten (n iet waarschi ln l i ik b i j een ne'gatieve test). Een positieve gekruiste test vanLasègue maakt daarentegen - evenals krachtsver'l ies in één been - een LRS ju ist waarschi ln l i iker[Van den Hoogen 19951.In de literatuur worden ook andere tests vermeldwaarbi j radicula i re p i jn kan optreden en die daar-door zouden bi jdragen aan de diagnost iek van hetLRS, waaronder de proef van Bragard, die vanKemp en die van Naffziger. Goed onderzoek naarde diagnostische waarde van deze tests werd nietgevonden. Daarom beveelt de werkgroep toepas-sing van deze tests niet (meer) aan bij de diagnos-t iek van het LRS.Conclusier geen van de afzonder l i jke bevindingenbi j anamnese en l ichamel i jk onderzoek heef t opzichzel f voldoende sensi t iv i te i t en speci f ic i te i t omeen LRS met voldoende zekerheid aan te tonendan wel u i t te s lu i ten. Men dient de verschi l lendebevindingen te combineren ten einde een hogeresensitiviteit en specificiteit te bereiken.

Noot ' l6De proef vanLasèquewordt uitgevoerd door bij eenpaL iënL i n r ug l i gg i ng he t aangedane been ( i n deknie gestrekt) op te t i l len, met vermi jd ing van ro-t a t l e , ab - en adduc l i e i n de heup , omdaL d i e be -wegingen invloed hebben op de uitslag. De proefis posi t ief a ls deze manoeuvre binnen een bepaal-de hoek die het gestrekte been met de onder-grond maakt, gepaard gaat met (een verergeringvan) de pi jn d ie volgens een dermatomaal pa-troon tot onder de knie uitstraalt. Als grenswaar'de voor die hoek wordt doorgaans ó0-70 gradenaangehouden. Wortelprikkeling is zekerder naar-mare de pi jn oplreedr b i i ger ingere f lex ie in deheup. De proef wordt uitgedrukt in het aantal gra-den ten opzichte van de onderlaag waarbil dezeposi t ief wordt . De pi jn d ie b i j de proef vanLasègue optreedt, ontstaat door rek van de geïrri-teerde of beknelde zenuw.De gekruiste proef van Lasèguewordï uitgevoerd doorbi i een pat iënt in rugl igging het contra lateralebeen op te tillen. De proef is positief als heffen

1 7 6

gepaard gaat met een piinreactie in het aangeda'ne been volgens hetzelfde patroon als bij de ge-wone proef van Lasègue.Er z i jn verschi l lende def in i t ies van de proef vanLasègue. De werkgroep heeft gekozen voor dezedef in iër ing omdat deze het meest aanslu i t b i l dehuidige prakt i jk loosterhuis I 9991.

Noot 1 7De diagnostische waarde van het onderzoek vande reflexen en de sensibiliteit is beperkt, onderandere door de beperkte reproduceerbaarheidIDeyo 1992, Hansen 1994, Van den Hoogen 1995].De kniepeesreflex kan verlaagd zijn bij prikkelingvan de worte l L4, de achi l lespeesref lex bi j radicu-la i r syndroom S 1. Compressie van de worte l vanL5 leidt niet tot verlaagde reflexen.

Noot 1 8Een róntgenfoto van de lumbosacrale wervelko-lom geeft voor het aantonen van een discusherniageen relevante aanvul lende intormat ie met con-sequent ies voor het bele id. Een discusui tstu lp ingen worte lcompressie z i in op een gewone róntgen-foto niet waarneembaar. Róntgenologische bevin-dingen als d iscopathie, d iscusdegenerat ie en va-cu0mfenomeen leveren geen bijdrage aan hetste l len van de diagnose. Ook voor het aantonenvan een wervelkanaal- of recessus-lateralissteno-se is een róntgenfoto niet geschikt. Aanvullendbeeidvormend onderzoek zoals myelo- en caudo-graf ie, C -scan en MRI al dan niet met radiculogra-f ie z i in a l leen z invol indien een operat ie wordtoverwogen, ter bepaling van aard, omvang en ni-veau van afwi jk ingen in het wervel ' of worte lka-naal I Sanders I 983 ]. Over welke beeldvormendetechniek daarvoor het geschiktst is, bestaat mo-menteel geen consensus; onderzoek hiernaarwordL gehinderd doordat er geen echre goudenstandaard is , maar het l i jk t er op dat MRI met ra-diculograf ie, in ervaren handen, z ich steeds meerais zodanig ontwikkel t lcezondheidsraad 19991.Indien MRI-bevindingen de aanwezigheid van eendiscushernia of woÍte lcompressie aannemel i jkmaken, staat daarmee echter niet meteen vast datdeze de oorzaak zij n van het LRS, gezien de zwak-ke relatie tussen deze bevindingen en LRS-klach-ten (zie N00f I I ). Mede daarom wordt inNeder land in de enkele centra het aantonen vanwortelcompressie bi j beeldvormend onderzoekn iet als voorwaarde voor operatie gesteld, con'form een.advies hierover van de GezondheidsraadlCezondheidsraad I 9991.

Noot 1 9Het k l in isch beeld van een hooglumbaal radicu-la i r syndroom is minder eenduidig dan dat vaneen lager niveau. De proef van Lasègue is langniet a l t i ld posi t ief . Een posi t ieve omgekeerdeproef van Lasègue en een positieve proef vanKemp zouden aanwijzingen geven voor een derge-l i jke hernia i l (or te la inen l985l Deomgekeerdeproefvan Lasègue is posi t iefa ls de ui ts t ra lendepi jn waar de pat iënt mee bekend is, ontstaat o[verergert wanneer het in de knie gebogen beenpassief wordt geheven met de patiènt in buiklig-ging. De proef van l(emp is positief wanneer depijn ontstaat ofverergert als de patiënt staat endiens schouder passief achterover en naar bene-den wordt bewogen.

Noot 20De meest frequent voorkomende differentiëlediagnose bi j een LRS is aspeci f ieke lagerugpi jnmet n iet ' radicula i re u i ts t ra l ing. Zie h iervoor deN HC-Standaard Aspeci Í ieke lagerugpi ln.

Noot 21Een bedrustkuur (gedurende I tot 2 weken, a l danniet 's t r ik t ' ) is lang een gebruikel i lk onderdeel ge'weest van de conservat ieve behandel ing bi j eenLRS, met name bi j ernst ige k lachten. Ui t het on-derzoek van Vroomen et al. en uit een Cochrane-review (waarin onder meer dit onderzoek vanVroomen is opgenomen) b l i jk t echter dat een der-gel i ike bedrustkuur n iet z invol is . In het onder-

zoek van Vroomen werden I 83 patiënten die doorde huisarts waren verwezen gerandomiseerd voorwel of geen bedrustkuur thuis gedurende 2 weken.Na 2 weken rapporteerde 70% van de bedrust-groep en ó57o van de contro legroep verbeter ing(gecorr igeerde OR I ,2; 95%-Bl 0,ó-2,3) . Na l2 we-ken rapporteerde 87"/" in beide groepen verbete-ring. Tussen beide groepen was er na 2 en I 2 we-ken geen s i gn i Í i can t ve r sch i l t en aanz ien vàn p i l n ,h inder van de k lachten, funct ioneren, tevreden-heid, werkverzuim, noodzaak voor specialistischebehandel ing en ondergane operat ies IVroomenI 999b l. De Coch rane-review over het effect vanbedrust b i j acute aspeci f ieke lagerugpi jn en LRSis gebaseerd op 9 onderzoeken ( 1435 pat iënten)waarin bedrust wordt vergeleken met andere be-handel ingen en waar in verschi l lende lengtes vanbedrusLper iodes onder l ing worden vergelekenIHagen 2004]. De belangr i jkste conclusie is dat ertussen bedrust en een activerende benaderinggeen relevant verschil in effect bestaat bij zowelacute aspeci f ieke lagerugpi jn a ls LRS. Ook is ergeen s igni f icant verschi l in ef lec l Lu:sen 7 dagenen 2 lo l 3 dagen bedrust . Daarom en gelet op debezwaren tegen vooral strikte bedrust die langerdan enige dagen duurt , ontraadL de werkgroeplanger dan 2 tot 3 dagen durende strikte bedrustbi j deze aandoeningen.

Noot 22Het bevorderen van de activiteiten (in bewegingbl i jven) heef t a ls doel spieratrof ie en st i j fheid tevoorkomen: daarndasl kan men z ich bi j de bewe-gingsadviezen - indien de eínst van de klachtenhet toelaat - richten op het verbeteren van de sta-bi l i te i t en de houding en op spierversterk ing. Hetis belangr i ik daarbi i gerustste l lende informat ie tegeven die de angst en onzekerheid over de ver-schi jnselen en de af loopwegneemt IMain I992,Deyo I 990 I. Eventuele verkeerde ideeën en opvat-t ingen van de pat iënt over de k lachten dienen teworden rechtgezet. Een belangrijk doel van de be-wegingsadviezen ls ook dat de pat iént weer ver-t rouwen kr i jgt in z i jn rug IDeyo 19901.

Noot 23ln een systemat ische reviewwaar in totaal lBRCT s z l i n geïncl udeerd, b leek dat er wei n ig be-wilskracht is voor een gunstig ef[ect van tractie,manipulat ies en oefentherapie b i j een LRSlVroomen 2000a1. Veel van de ingesloten onder-zoeken vertoonden echter methodologische te-kortkomingen. Str ik t genomen l i lk t er dus geen in-dicatie te ziln voor fysiotherapie. Indien echtereen paL iën t een m in o [ mee r i n l ens ieve bege le i -d ing nodig heef t - en dat zal vooral het geval z i jnbij bewegingsangst en bewegingsarmoede - advi-seert de werkgroep een oefen- of fysiotherapeut inte schakelen. Een begeleiding door oefen- offys iotherapeut is ookzinvol b i j pat ienten die on-danks ernstige klachten meteen weer volledig wil-ien funct ioneren, en dus enigszins afgeremd moe-ten worden.

Noot 24Er is slechts weinig goed onderzoek gedaan naarde ef fect iv i te i t van pi jnmedicat ie b i j een LRS.Koes et al. maakten een systematisch overzichtvan het geringe aantal beschikbare onderzoeken -alle van gebrekkige methodologische kwaliteit -naar het effect van NSAID's bij aspecifieke lage-rugpi jn en LRS. Zi l concludeerden dat er aanwi j -z ingen z i jn dat deze middelen bi j een LRS mindereffectiefziin dan bij aspecifieke lagerugpijn ll(oesi 9971. Een reden voor deze verminderde werk-zaamheid zou kunnen z i ln dat er b i l een LRS naastneurogene pijn ook sprake is van neuropathischepi jn: n iet a l leen pi jn door pr ikkel ing van recepto-ren rond de zenuwwortel maar ook door beschadi-g ing van de zenuwwortel zel f I Baron 20041.Dierexper imenteel onderzoek biedt h ier aanwi j -z ingen voor IOlmarker 1998, Chen 2004]. De ver-onderstel l ing hierbi j is dat de beschadigde of d is-funct ionerende zenuw zel f (mede) de bron van depi lnpr ikkel is . Neuíopathische pi jn is met de gebruikel i jke analget ica vaak moei l i ik te bestr i iden.

4 8 ( 4 ) a p r i l 2 0 0 5 H u i s a r t s & W e r e n s c h a p

M55

Bi j de behandel ing van pat iénten met neuropa-th ische pi jn door andere aandoeningen dan eenLRS (zoals d iabet ische neuropathie, t r igeminus-neuralgie en postherpetische neuralgie) wordenmet antidepressiva en anti-epileptica goede re-sultaten geboekt [V,/eber 2001, Dworkin 2003,Moskowitz 20031. Er ziln echter geen vergelijken,de onderzoeken gevonden naar de effectiviteitvan deze middelen bi j een LRS.Er is evenmin goed onderzoek gevonden naar dewerkzaamheid van benzodiazepinen bij een LRS.ln een systematisch overzicht van onderzoekennaar het effect van epidurale corticosteroïdinjec-ties concluderen de auteurs dat goede onderzoe-ken tegenstriidige resultaten te zien geven en datdaarom de effectiviteit van deze middelen bii eenLRS niet vaststaat I Koes I 9991. In een ander sys-tematisch overzicht concludeert men dat er be'perkte aanwi iz jngen z i jn voor een gunst ig ef lectvan deze injecties, maar dat alle onderzoeken be-langri jke methodologische tekortkomingen heb-ben Jvroomen 2000a1. De werkgroep adviseer ldaarom deze in ject ies n iet toe te passen.Conclusie, er z i jn te weinig bruikbare onderzoeks'gegevens voorhanden om een uitspraak te doenover de effectiviteit van pij nmedicatie bij eenLRS. De werkgroep adviseert om bii de pijnbe-st Í i jd ing bi i een LRS de stapsgewi jze aanpak tevolgen van het NHG-FarmacotherapeutischRapport 'Pi jnbestr i id ing' . Hoewel er b i j gebrekaan goed ondeÍzoek niets bekend is over de waar-de van benzodiazepinen bij een LRS, stelt zij voordeze middelen bij een LRS dezelfde plaats toe tekennen als b i j aspeci f ieke lagerugpi jn. Voor r icht-l i jnen voor toepassing van NSAID's b i j pat iëntenmet een verhoogde kans op gastro'intestinalecomplicaties wordt eveneens verwezen naar eer-der genoemd N HG-rapport. Indien zelfs met mor-f ine (stap 4) onvoldoende pi jnst i l l ing wordt be're ikt - en specia l is t ische behandel ing niet aange-welzen is dan wel afgewacht moet worden - kantoepassing van tricyclische antidepressiva of anti'epileptica worden overwogen. Zie ook voor aan-bevolen {maximale) doser ingen van de genoemdemiddelen bovengenoemd rapport.

Noot 25Reflexverschillen, pareses en sensibiliteitsverliesherstel len soms trager (pas na enkele maandentot helemaal n iet) dan radicula i re p i jnk lachten.Deze ziin voor het vervolgen van het beloop - al-thans voor het vaststellen van herstel - dus vanbeperktere waarde IWeber I 983 ].Na een doorgemaakt LRS kan I 0 jaar later bij eendeel van de patienten nog sprake zijn van sensi-bele of motorische restverschijnselen en reflex-veranderingen. Dit vermindert de diagnostischewaarde van deze symptomen en onderzoeksbe-vindingen bi j een eventueel recid ief . Het cr i ter i -um bij een recidief is het opnieuw optreden vanklachten of het verergeren van nog bestaandeklachten. Goede documentatie van eventuelerestverschilnselen is daarom aangewezen.

Noot 26Bi j het cauda-equinasyndroom dient - ter decom-pressie van de beknelde zenuwwortels - zo spoe-dig mogelilk operatief ingegrepen te woídenj daarbestaat in de literatuur en in de praktijk overeen-stemming over fAnonymus 1995,Cezondheidsraad I 9991. Zonder operat ie is deprognose van dit syndroom slecht. ln hoeverrevef i raging in herkenning en behandel ing het r is i -co op blijvende neurologische uitval vergroot, dushoe snel na het ontstaan ervan geopereerd moetworden, is onzeker Ahn et al. concluderen opgrond van een (niet-systematische) meta-analysedat het effect van operatie significant beter is in'd ien die b innen 48 uur na het begin van de k lach-ten plaatsvindt lAhn 20001. Deze meta-analyseberust echter op k le inschal ig observat ioneel on'derzoek, waardoor vertekeningen niet zijn uitge-s loten.De Gezondheidsraad beschouwt ernstige ofprogÍessieve ultval van een spiergroep als relatie-ve indicaties voor operatie, waarbil de indicatie

H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

mede bepaald wordt door de belemmeringenvoor de pat iënt lCezondheidsraad 19991.

Noot 27Van de verschillende operatietechnieken wordenin Neder land de 'k lassieke' herniotomie v ia eeninter laminaire benader ing en de microdiscecto-mie het meest toegepast. Bij de laatstgenoemdemethode voert men v ia een k le ine huid incis ie (2tot 3 cm) met behulp van een operatiemicroscoopeen enkelzijdige discectomie uit. Andere zogehe-ten minimaal invasieve technieken z i jn ondermeer: chemonucleolyse ( in ject ie met een eiwi top-lossend enzym zodat de discus schrompelt), en-doscopische discectomie of percutane nucleoto'mie (u i t ru imen van de discus v ia een endoscoop)en lasercoagulat ie (v ia naald of endoscoop) [VanWoerkom 2003, www.nwn.lrg/voo rlichting/HNP _her nia.htnl; geraadpleegd 5 februa ri 2005 I.Gibson et al. gaven een systematisch overzichtvan onderzoeken naar het effect van de invasievebehandelmethoden bi l een LRS lGibson 2000]1.Zi iconcluderen dat de discectomie bi j 70 tot 95% vande LRS-patiënten indien deze zorgvuldig geselec'teerd zijn tot een goed tot uitstekend resultaatle idt , vooral wat betref t de uj ts t ra lende pi jn, envoor minstens ó tot 24 maanden. Zi i vondenslechts één onderzoek (van voldoende kwaliteit)dat de resultaten van operatief ingrijpen vergeliiktmet conservatieve behandeling (zie voor de ken-merken van di t onderzoek Noof 7) [Weber 1983].Na I laar waren de resultaten na een opeÍatie (ge-meten naar met name pi jn en arbeidsverzuim)significant beter, maar na 4 en I 0 jaar waren ergeen s igni f icante verschi l len meer. Gibson et a l .concluderen in hun overzicht dat er s lechts be-perkte bewijskracht is voor de meerwaarde vaneen operatie, en die meerwaarde geldt dan alleenvoor zorgvuldig geselecteerde patiënten bij wieeen conservatieve behandeling gedurende enkeleweken onvoldoende baat heeft gehad. Bii dezepatiënten liiken de klachten door chirurgische be-handel ing op korte termi jn snel ler af te nemendan bij voortzetting van conservatieve behande-l ing. De neurologische restverschi jnselen na ope'ratieve of voortgezette conservatieve behandelingverschi l len niet ÍVr 'eber 19831.Uit een retrospectief onderzoek bij geopereerdepat iênten (n=984) b leek eÍ geen verband te be-staan tussen de pre-operat ieve k lachtenduur enhet al dan niet herstellen van de parese IDavisI 994 I. U it een ander - prospectief - onderzoek biigeopereerde patiënten (n=295) kwam hetzelfdenaar voren. De pre-operat ieve k lachtenduur l i jk tdus niet van belang te z i jn voor de kans op her-stel. ln het laatstgenoemde onderzoek bleken fac-toren als geslacht, beroep, gewicht, operatie-niveau en aard van de discuslaesie (protrusie, ex-t rusie of sequestrat ie) evenmin van invloed te z i jnop de mate van herstel. Alleen de ernst van de pa-rese had voorspel lende waarde: b i j pat iënten meteen geringe parese (kracht graad 4) herstelde90%. bi i een ernst iger parese lkrachr graad 2;s lechts 39% [Eysel 19941.Bij een niet-gerandomiseerd onderzoek in deVerenigde Staten naar de verschillen tussen con-servatieve en operatieve behandeling van patién-ten met een LRS (door discushernia of wervel- ofwortelkanaalstenose) werden omvangri j ke cohor-ten gevolgd die waren ingedeeld naar de ernst vande aandoening. In de groep met lichte klachtenliet chirurgie geen betere resultaten zien, vooraldoordat de resultaten van de conservatieve be'handel ing bi i deze groep ook al goed waren. Bi lde groepen met ernstigere klachten waren de re-sultaten van chirurgie beter dan van de conserva-tieve behandeling: na I jaar was van de conserva-tief behandelde patiënten 43"/" sterk verbeterd ofgenezen, vergeleken met 7 I % in de operatief be-handelde groep. De kans op baat van een operatielijkt groter te zijn naarmate de klachten ernstigerz i jn lAt las 199ó, Kel ler 1999, At las 2001 l .Verdere conclusies uit het systematisch overzichtvan Gibson et al. zijn dat drscectomie een beterresultaat heeft dan chemonucleolyse, en dat dechemonucleolyse op zij n beurt weer een beter re'

sultaat heeft dan placebo. Tussen de klassiekeherniotomie en de microdiscectomie v inden z i jgeen verschil in effect. Er ziin aanwijzingen dat depercutane discectomie slechtere resultaten heeftdan de klassieke operatie. Over de lasercoagulatieis bi1 gebrek aan goed vergeliikend onderzoekgeen uitspraak mogeliik. Ook Maroon komt in zijnoverzicht van onderzoeken naar het effect van mi-nimaal invasieve technieken tot de conclusie datde chemonucleolyse, de percutane discectomie,de lasercoagulatie en enkele andere techniekengeen meerwaarde hebben boven de microdiscec-tomie {Maroon 20021.Van de bi jna I 1.000 operat ies die iaar l i jks inNederland vanwege een discushernia plaatsvin-den, wordt ruim B0% door neurochirurgen uitge-voerd, de overige door orthopedisch chirurgenlwww. nw n. o r g / v o o rlichting / HNP _he r nia.htmL get a ad-pleegd t februar i 20051. De chemonucleolysewordt momenteel vriiwel niet meer toegepastaangezien het preparaat dat hiervoor nodig is inons land ui t de handel is genomen.Bii 3 tot 5olo van de patiënten treden na hernioto-mie of microdiscectomie krachtsvermindering,gevoelsstoornissen of areflexie op als complicatievan de operatie. Andere complicaties (liquorlek-kage, discitis) ziin zeldzaam lVan Woerkom 2003 I.Of de minimaal invasieve ingrepen tot mindercompl icat ies en een snel ler herste l le iden, is n ietduidel i jk lGibson 20001.Bii 7 tot I 5% van de geopereerde patiënten komteen recidief voor op het geopereerde niveau; dekans hierop neemt toe naarmate er meer gedege-nereerd discusmateriaal bij de operatie is achter-gebleven [Van Woerkom 2003j . Of de recid iefkansverschilt na conservatieve of chirurgische behan-deling is door het ontbreken van betrouwbare on-derzoeksgegevens n iet bekendDe Gezondheidsraad concludeert in ziin rapportop grond van met name het overzicht van Gibsonet al. dat chirurgie voor specifieke indicaties be-wezen ef Íecl iever is dan chemonucleolyse enplacebo. Met speci f ieke indicat ies bedoelL hi j ,ernst ige en langdur ige radicula i re p i jn ondanksadequate pi jnbestr i jd ing, waarbi i het natuur l i jkherstel lang op zich laat wachten of de belemme-r ingen door de pi jn voor de pat iënt te groot z i jn.De beschikbare gegevens la len echter geen con-clusies toe over de exacte indicatiestelling vooren het opt imale t i jdst ip (de t iming) van chirur-g isch ingr i jpen lGezondheidsraad 19991.Cezien de hierboven vermelde conclusies en opgrond van ervaring en consensus adviseert dewerkgroep om, indien na ó tot 8 weken ondanksconservat ieve behandel ing de pi jn en ui tvalsver-schi jnselen onvoldoende afgenomen zi jn en nogte veel h inder veroorzaken, te verwi jzen met devraag of een chirurgische ingreep geïndiceerd is.De termijn van ó tot B weken is arbitrair: er kun-nen redenen z i in op grond waarvan pat iënt enhuisarts beslu i ten eerder de chirurg te consul te-ren of lu ist de conservat ieve behandel ing langervoort te zetten.

Noot 28In een RCTwaar in b i j pat iënten met aanhouden-de LRS-klachten na een discectomie een 'graded

act iv j ty -programma werd vergeleken met fys io-therapie werden geen significante verschillen ge'vonden. Uit een systematische review waaÍin I 3onderzoeken zijn geïncludeerd blijkt dat bi1 der-geli jke patiënten intensieve oefenprogramma'sdie 4 to l ó weken na de operat ie beginnen, ef fec-t iever z i jn dan mi lde oefenprogramma's IOstelo2003a, Ostelo 2003b1.

4 8 ( 4 ) a p r i l 2 0 0 5 1 7 7

M 5 5

LiteratuurBi j verwi jz ingen naar NHG'productenr z ie

httpr//nhg.artsennet.nl (geraadpleegd 5 fe-bruar i 2005).

Ahn UM, Ahn NU, Buchowski lM, Garrett ES,Sieber AN, Kostuik JP Cauda equina syn-drome secondary to lumbar d isc herniat ion: ameta-analysis of surgical outcomes. Spine2000;25:15 15-22.

Andersson GB, Deyo RA. History and physicalexaminat ion in pat ients wi th herniated lum-bar d iscs. Spine 199ó;21 : l0S-8S.

Anonymus. Consensus LumbosacraleRadiculaire Syndroom. Utrecht: Centraal be-gele id ingsorgaan voor intercol legia le toet-s i n g , 1 9 9 5 .

Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, PatrickDL, Long JM, et a l . The Maine Lumbar SpineStudy, Part IL I -year outcomes of surgicaland nonsurgical management of sc iat ica.Spine 1996;2 | : 1777'86.

Atlas SJ, Keller RB, Chang I Deyo RA, Singer DE.Surgical and nonsurgical management ofsciaLica secondaÍy to a lumbar d isc hernia-tion: five-year outcomes from the MaineLumbar Spine Study. Spine 2001;2611179-87.

BaÍon R, Binder A. Wie neuropathisch ist dieLumboischia lg ie? Das Mixed-pain-Konzept.Orth opade 200 4 :33 :5 68-7 a .

Bartels RH, Frenken CW. Lumbale spinale steno-se. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:529-32.

Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ,Wiesel SW Abnormal magnetic'resonancescans of the lumbar spine in asymptomat icsubjects. A prospective investigation. J BoneJoint Surg Am 1990;72:403-8.

Buirski G, Si lberste in M. The symptomat ic lum'bar d isc in pat ients wi th low-back pain.Magnel ic resonance imaging appearances inboth a symptomatic and control population.

- Sp ine 1993 ;18 :1808 - l LBush K, Cowan N, Katz DE, Gishen P The natural

history of sciatica associated with discpathology. A prospective study with clinicaland independent radio logic fo l low-up. Spine1992;17:1205- l2.

Chen C, Cavanaugh lM, Song Z, Takebayashi T,Kallakuri S, Wooley PH. Effects of nucleuspulposus on nerve root neural activity, me-chanosensitivity, axonal morphology, and so,dium channel expression. Spine 2004;29:17-25.

Cornefjord M, Olmarker K, Rydevik R, NordborgC. Mechanical and biochemical in jury of spi-nal nerve roots: a morphological and neuro-physio logical study. Eur Spine J 199ó;5:187-92 .

Davis RA. A long'term outcome analysis of 984surgical ly t reated herniated lumbar d iscs.l Neurosurg 1994;80:415-21.

Deville WL, Van der Windt DA, Dzaferagic A,Bezemer PD, Bouter LM. The test o[ Lasègue:systematic review of the accuracy in diagno-sing herniated discs. Spine 2000;25J140-7.

Deyo RA, Diehl AK. Cancer as a cause of backpain: frequency, clinical presentation, anddiagnostic strategies. J Gen Intern Med1988;3:230-8.

Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ. Herniated lumbarintervertebral disk. Ann Intern Med1990;I l2:598-603.

Deyo RA, Rainvi l le J, Kent DL. What can the his-tory and physical examination tell us aboutlow back pain? IAMA 1992;268:760-5.

Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, AllenRR, Argoff CR, Bennett GJ, et al. Advances inneuropathic painr d iagnosis, mechanisms,and treatment recommendations. ArchNeurol 2003;ó0: I 524-34.

Eysel P, Rompe JD, Hopf C. Prognostic criteria ofd iscogenic paresis. Eur Spine J 1994;3:214-8.

Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandelingvan het lumbosacraal radiculair syndroom.Den Haag: Gezondheidsraad, 1999.

Gibson lN, crant IC, Waddel l c . Surgery for lum-bar d isc prolapse. The Cochrane Database of

178

Systematic Reviews 2000;lssue 3.Habbema fD, Braakman R, Blaauw G, Slebus FG,

Singh R. De toestand van patiënten een jaarna operatie wegens een lumbosacraal radicu-lair syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd1989;133:26]l5"9.

Hagen I(8, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bedrest for acute low back pain and sciatica. TheCochrane Database of Systematic Reviews2004; lssue 3.

Hansen M, Chr istensen PB, Sindrup SH, OlsenNK, Kristensen O, Friis ML. lnter-observervar iat ion in the evaluat ion of neurologicalsignsi patient-related factors. I Neurol1994;241 492-6.

Hofman PA, Wi lmink l ï Opt imis ing the image ofthe intradural nerve rootr the value of MR ra'diculography. Neuroradiology 1996;38:654-7.

lensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N,Modic MT Malkasian D, Ross JS. Magneticresonance imaging of the lumbar spine inpeople wi thout back pain. N Engl J Med1994;331:69-73.

Kel ler RB, At las SJ, Soule DN, Singer DE, DeyoRA. Relationship between rates and out-comes of operative treatment for lumbar discherniat ion and spinal stenosis. J Bone JointSurg Am lr999;81 :752-62.

I(oes BW, Scholten RL Mens lM, Bouter LM.Efficacy of non'steroidal anti-inflammatorydrugs for low back painr a systematic reviewof randomised c l in ical t r ia ls. Ann Rheum Dis1997;56:214-23.

Koes BW Scholten Rl, Mens JM, Bouter LM.Epidural steroid iniections for low back painand sciaï ica: an updated syslemat ic review ofrandomized c l in ical t r ia ls. Pain Digest1999;9:241"7.

Kortelainen P, Puranen J, I(oivisto E, Lahde S.Symptoms and signs of sciatica and their re'lat ion to the local izat ion of the lumbar d ischerniat ion. Spine 1985; l0:BB'92.

Kuks JBM, Snoek JW, Oosterhuis HJGH. Kl in ischeneurologie. Houtenr Bohn Stafleu VanLoghum, 2003.

Main CJ, Wood PL, Hol l is S, Spanswick CC,Waddell G, The Distress and Risk AssessmentMethod. A s imple pat ient c lassi f icat ion toidentify distress and evaluate the risk of pooroutcome. Sptne 1992i l7 :42-52.

Maroon JC. Current concepts in minimal ly inva-sive discectomy. Neurosurgery 2002;5 | :5137 -s 1 4 5 .

Moskowitz MH. Pharmacotherapy of neuropathiclow back pain. Curr Pain Headache Rep2003:7:178.87 .

Nachemson AL, Waddel l G, Nor lund ALEpidemiology of neck and low back pain. In:Nachemson AL, Jonsson E, editors. Neck andback pain: the scient i f ic evidence of causes,

. d iagnosis and t reatment. Phi ladelphia:L ippincot t , Wi l l iams & Wi lk ins, 2000.

NVvN (Neder landse Vereniging vanNeurochirurgen). Patiëntenvoorlichtinghttp://www. nwn.org/voorlichtin g/HN P_hernia.html; geraadpleegd l4 ju l i 2004.

O'Duffy JD. Spinal stenosis: developrnent of thelesion, c l in ical c lassi f icat ion and presenta-tion. In: Frymoyer JW editor. The adult spine:principles and practice. New York: RavenPress ,1997 .

Olmarker K, Rydevik B, Holm S. Edema forma,tion in spinal nerve roots induced by experi-mental, graded compression. An experimen-ta l s tudy on the pig cauda equina wi th spe-cial reference to differences in effects be-tween rapid and slow onset of compression.Sp ine 1989 ;14 :5ó9 -73 .

Olmarker K, Larsson I(. Tumor necrosis factor al-pha and nucleus-pulposus- induced nerveroot iniury. Spine 1998;23:2538-44.

Oosterhuis HIGH. Fysische diagnostiek- lumbo-sacrale radicula i re pr ikkel ingsversch i lnselen.Ned.TiidschrGen eeskd 1999 ; | 43 :6 | 7 -20.

Ostelo RW, De Vet HC, Vlaeyen lW, KerckhoffsMR, Berfelo MW Wolters PM, et al.

Effectiveness of a behavioral graded activityprogram after first-time disc surgery: one-year results of a randomized controlled trial.Spine 2003a;281 l7 57 -65.

Ostelo RW De Vet HC, Waddell G, I(erckhoffsMR, Leffers P, Van Tulder M. Rehabilitationfol lowing f i rs l - l ime lumbar d isc surgery: asystematic review within the framework ofthe cochrane col laborat ion. Spine 2003b;28:209- lB.

Saal lA, Saal JS. Nonoperative treatment of her-niated lumbar intervertebral disc with radicu-lopathy. An outcome study. Spine1989;14:431-7.

Saal JA, Saal JS, Herzog RJ. The natural history oflumbar intervertebral disc extrusions treatednonoperat ively. Spine 1990; l5:ó83-ó.

Saal JS. The ro le of inf lammat ion in lumbar pain.Sp ine 1995 ;20 : l 82 l - 7 .

Sanders HW. Klinische betekenis van degenera-tieve afwijkingen van de lumbale wervelko-lom en consequenties van het aantonen er-van: radiodiagnostische aspecten. NedTi jdschr Geneeskd 198\1 27 :137 4-7 .

Van den Hoogen HM, I(oes BW Van Eijk lT,Bouter LM. On the accuracy of history, physi-cal examination, and erythrocyte sedimenta,t ion rate in d iagnosing low back pain in gen-eral practice. A criteria-based review of thel i terature. Spine 1995;20:3 l8-27.

Van den Hoogen HJ, Koes BW, Deville W, Van EiikJl Bouter LM. The inter'obserueÍ repro-ducib i l i ty of Lasègue's s ign in pat ients wi thlow back pain in general practice. Br J GenPract 1996:46:727-30.

Van der Linden MW Westert GP, De Bakker DH,Schellevis FG. Theede Nationale Studie naarziekten en verrichtingen in de huisartsprak-tijk: klachten en aandoeningen in de bevol,k ing en in de huisartsprakt i ik .utrecht/Bilthoven: NtVELiRIVM, 2004.

Van Woerkom TCAM, Tavy DLJ. Aandoeningenvan wortels en ruggenmerg. lnr Hijdra A,Koudstaal Pl, Roos RAC, redactie.Neurologie. Maarssen: Elsevier gezondheids-zorg, 2003.

Vroomen PC, De Krom MC, I(nottnerus JA.Diagnost ic value of h istory and physicalexamination in patients suspected of sciaticadue to disc herniation: a systematic review.J Neurol I 999a:246:899-906.

Vroomen PC, De Krom MC, Wi lmink Jï l (esterAD, I(nottnerus JA. Lack of effectiveness ofbed rest for sciatica. N trngl J Med1999b;340:418-23.

Vroomen PC, De Krom MC, Slofstra PD,I(nottnerus JA. Conservative treatment ofsciaticar a systematic review. J Spinal Disord2000ar131463-9.

Vroomen PC, De Krom MC, Knottnerus JA.Consistency of history taking and physicalexaminat ion in pat ients wi th suspected lum-bar nerve root involvement. Spine2000b;25:91-6.

Vroomen PC, De Krom MC, Wilmink lT, KesterAD, Knottnerus lA. Diagnostic value of histo-ry and physical examination in patients sus-pected of lumbosacral nerve root compres-sion. J Neurol Neurosurg Psychiatry2002;72:630-4.

Waddel l G. The back pain revolut ion. EdinburghrChurchi l l L iv ingstone, 1998.

Weber H. Lumbar d isc herniat ion. A contro l led,prospective study with ten years of observa-t i on . Sp ine 1983 ;B : l 3 l - 40 .

Weber H, Holme I , Aml ie E. The natural courseof acute sciatica with nerve root symptoms ina double-bl ind placebo-contro l led t r ia l evalu,ating the effect of piroxicam. Spine1993;lB:1433-8.

Weber WE. Farmacotherapie van neuropathischepiin door letsels van afferente zenuwen. NedTi idschr Geneeskd 2001 ; 145:81 3-7.

4 8 ( 4 ) a p r i l 2 0 0 5 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p