No 36 Volcamiento de Grua

ABRIL 29 DE 2009

ANGELA M CHAPARRO

INFORME DE INCIDENTE OPERATIVO POR VOLCAMIENTO DE GRÚA

SOBRE CAMIÓN EN ESTACIÓN EL PORVENIR – ABRIL 28-09

Vicepresidencia de Transportes – Gerencia de Desarrollo de Transporte

CONTRATISTA: U.T ESTACIONES CRUDOS PESADOS

2

Empresa Contratista Ejecutora: U.T ESTACIONES CRUDOS PESADOS

Interventoría: Consorcio Etsa Concol

Equipo involucrado: Grúa sobre camión

Lugar del accidente: Estación Porvenir

Fecha : Martes 28 de abril de 2009

Hora: 02:40 p.m.

Actividad en desarrollo: Izaje de spool para empalme de línea conexión

CPD con la Estación el Porvenir

Naturaleza de la lesión: No hubo lesión

Objeto que causo el incidente: Grúa marca Krupp modelo 89 capacidad 80 ton

Calificación Real en RAM: M

Calificación Potencial en RAM: H

Incapacidad laboral: Ninguna

Daños a la propiedad: Daño a la grúa, la malla de cerramiento de la

estación, andén y dos tapas de las cajas de

halado potencia.

Espacio para reproducir el título de la presentación que va en la portada 3

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

El día martes 28 de abril a las 2:40 p.m. se produce el volcamiento de la grúa

que realizaba el izaje de un spool de tubería de 24” (2 niples soldados, un

codo de 90° RL y un codo de 45°), con una longitud de 14 m y peso de 3.1

ton. aprox. Luego de estabilizar la grúa con polines y nivelarla extendiendo los

gatos hidráulicos, se procedió a asegurar el spool con eslingas. La grúa se

encontraba ubicada aprox. 3 metros sobre el nivel donde se tenían los

soportes de apoyo para el spool. Al iniciar el izaje del spool y girar este con

una diferencial, para ubicarlo sobre los soportes, la grúa se desestabiliza y se

levanta en las llantas traseras, hacia el punto donde estaba la carga,

quedando en posición vertical. El operador no sufre lesión alguna, ni ninguno

de los trabajadores presentes en el área. El boom de la grúa golpea dos de

las cajas de potencia allí ubicadas y daña los soportes donde quedaría la

tubería.


ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

1. Permiso de trabajo en caliente Nº 3614: expedido el 24 de abril para operar

equipo automotor para cargue y descargue de Herramientas, equipos y

materiales (spool, válvulas y soportes de tubería)

2. Certificado de apoyo No. 6 para manejo de cargas expedido en abril de

2009 (sin día), acompañando el PDT No. 3614

3. La Matriz RAM para esta actividad es M (medio), dada en cruce 4 C para

consecuencias en personas y económicas y la probabilidad de Ha ocurrido

en la Empresa.

4. No se elaboró un procedimiento específico para el izaje y movimiento de

este spool, ni tampoco el ATS, correspondientes a la fase 2 del trabajo, según

se estableció en el Documento aprobado el 11 de abril “ Instructivo para el

montaje de la línea de 24” para la Conexión Ocensa- Estación el Porvenir

Fase 1.


ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

Días antes a la fecha del incidente. El día viernes 24 de abril se estalla el

retenedor del gato posterior izquierdo cuando realizaba cargue de soportería,

produciendo una fuga de líquido hidráulico, ante lo cual se solicita al dueño

de la grúa realizar la reparación, para lo cual la Empresa Oscar Gordillo,

Transportes Integrados, envía a su propio personal mecánico a realizar esta

labor.

Según versiones recogidas durante esta investigación, el retenedor no

empataba adecuadamente, por lo cual el mecánico solicitó esmerilar y pulir el

bisel que tenía. Luego de esto el camión fue recibido sin inspección de

aprobación por parte de la U.T. CRUPE

Además el día 24 de abril la Coordinación HSE de la U.T CRUPE (firma

ejecutora) se reúne con el supervisor a cargo de la actividad, para exponerle

su recomendación verbal de esperar a que se retire el taladro ubicado en el

área en custodia y ubicar allí la grúa para realizar el movimiento en forma más

segura y no desde la vía en la parte superior, dentro de la Estación Porvenir,

pero no se comunicó esto al Director de Obra.


CONSECUENCIAS DEL INCIDENTE

Daños a la grúa.

Suspensión de los trabajos de perforación dirigida de la

U.T OLEODUCTOS DEL META 1

Golpe a las cajas de potencia o de halado.

Daños en el recubrimiento de la tubería instalada y los

soportes

Suspensión del bombeo hacia Miraflores durante las

maniobras de recuperación de la grúa

HALLAZGOS EN EL LUGAR DEL INCIDENTE

Se recogen evidencias en sitio :

• Fotografías en el momento del incidente

• 3 Permisos de trabajo con sus respectivos ATS: Montaje y

soldadura de soportes; Alineación y soldadura de la tubería;

movimiento de maquinaria para carga y descarga de materiales,

accesorios, tubería y equipos.

• Versiones libres y espontáneas de los trabajadores.


EQUIPO INVESTIGADOR

En la investigación de este incidente participaron como equipo

Investigador:

•Ing. Ernesto Calderón. Profesional Proyectos ECP. (líder Investigación)

•Ing. Miguel Samaniego. Profesional HSE- DHS- ECP (Facilitador)

•Ing. Mauricio Bretón. Director Oleoducto Etsa Concol.

•Ing. Luis Ignacio Herrera. Profesional de Mantenimiento ECP.

•Dra. Angela M Chaparro Profesional HSE Etsa Concol.

•Sr. Oswaldo Gómez Vera Operaciones Llanos ECP.


ENTREVISTAS , DOCUMENTOS Y REGISTRO FOTOGRÁFICO

En la investigación se realizaron entrevistas y se registraron versiones

libres, por escrito a los siguientes trabajadores:

•Ing. Carlos Julio Albañil M. Residente Mecánico y Equipos U.T

•Ing. Alba Lucía Argüello. Coordinadora HSE de la U.T

•Héctor Sánchez C. Técnico Operacional HSE U.T

•Edwin J Rodríguez R. Tubero y Capataz.

•Fray Antonio Rivera. Ayudante técnico U.T

•Ceferino Luna. Operador del camión grúa.

•Jhon Gordillo. Aparejador para la grúa.


Posición Inicial

Posición Final

Posicionamiento de la Grúa

De acuerdo con el levantamiento topográfico los datosde operación de la grúa frente al lo reportado en el plande izaje son:

Plan de Izaje Levantamiento•Radio: 21mts 14.53 mts•Longitud: 37 mts 40.79 mts.•Angulo: 50° 00´ 00” 57° 17¨ 31”•Carga*: 2.000 Kg 3.250 Kg•Peso Aparejos:1.020 Kg 1.020 Kg

*De acuerdo con las tablas de pesos para tubería y accesorios tenemos que para la tubería 24” 5LX e=0.500, el peso es de 2750 Kg; para elcodo de 90° y 45°, calidad Estándar, el eso es de 500 Kg.

Volcamiento

ESQUEMA DE VOLCAMIENTO


Tema: Ubicación de la grúa antes del

incidente

Tema: posición de la grúa luego

del incidente



Tema: Ubicación de la grúa antes del

incidente

Tema: posición de la grúa antes

del incidente



Mensaje principal no mayor de 45 caracteres

Tema: posición de la grúa dentro de la

Estación Porvenir

Tema: posición del boom.

Totalmente extendido



Mensaje principal no mayor de 45 caracteres

Tema: Momento en el que sale el

operador ileso de la cabina

Tema: Estado de los soportes

luego de caída de grúa



Tema: Cajas de potencia (halado) averiadas



DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL ECP-DRI-F-045

MATRIZ DE VALORACIÓN DE RIESGOS - RAMACT: 2 1/1

31 de Marzo d e2008

Para mayor información sobre el uso y manejo de este formato consulte instructivo ECP-DRI-I-007

N.09 ICDP VOLCAMIENTO

DE GRUA KRUPP ESTACION

PORVENIR 28 ABR 2009

CONSECUENCIASPROBABILIDAD

A B C D E

Personas Economica Ambiental ClientesImagen de la

Empresa

No ha ocurrido

en la Industria

Ha ocurrido en la

Industria

Ha ocurrido en la

Empresa

Sucede varias

veces al año en

la Empresa

Sucede varias

veces al año en

la Unidad,

Superintendencia

o Departamento

Una o mas

fatalidades

Catastrofica

> $10M

Contaminación

Irreparable

Veto como

proveedorInternacional 5 M M H H VH

Incapacidad

permanente

(parcial o total)

Grave

$1M a $10M

Contaminación

Mayor

Pérdida de

participacion en el

mercado

Nacional 4 L M M H H

Incapacidad

temporal (>1

día)

Severo

$100k a $1M

Contaminación

Localizada

Pérdida de clientes

y/o

desabastecimiento

Regional 3 N L M M H

Lesión menor

(sin

incapacidad)

Importante

$10k a $100k

Efecto Menor Quejas y/o

reclamosLocal 2 N N L L M

Lesión leve

(primeros

auxilios)

Marginal

<$10k

Efecto Leve Incumplir

especificacionesInterna 1 N N N L L

Ninguna lesión Ninguna Ningún efecto Ningún impacto Ningún impacto 0 N N N N N

16

Línea de Tiempo

Solicitud y emisióndel PDT por partede Operaciones

7:00 A.M. 02:00

P.M.02:15

P.M.

02:30 P.M. 02:40 P.M 03:00

P.M

Elaboración del

plan de izaje e

inicio del

movimiento

Volcamiento

de la grúa

Aparejamiento de

la carga (spool)

Suspensión de

las actividadesen el taladro de

perforación

Ubicación de

Grúa en Sitio

17

VOLCAMIENTO

DE GRUA

DE 80 TON

PERDIDA DE

ESTABILIDAD DE

LA GRUA

MAL JUICIO

FACTORES CAUSALES

AGRAVANTES

FACTORES CAUSALES

RAIZ

FACTORES CAUSALES

DESCARTADOS

NO CUMPLIMIIENTO

PROCEDIMIENTO PARA IZAJE

EL SUPERVISOR DE LA TAREA

NO ELABORO EL PROCED. / NI ATS

FALTA DE

EXPERIENCIA

DEL OPERADOR

LIDERAZGO Y SUPERVISION

INADECUADA

FALTA PRACTICA

FALTA

CONOCIMIENTO

PRÁCTICA INSUFICIENTE

ADIESTRAMIENTO

ACTUALIZADO DEFICIENTE

ACTOS

SUBESTANDAR

LEVANTAMIENTO

INADECUADO

CONDICIONES

SUBESTANDAR

DEL TERRENO

INADECUADA

ELABORACIÓN

DEL PLAN DE IZAJE

FALLA EN EL SISTEMA

HIDRAULICO

DE LOS ESTABILIZA/

DORES (GATOS)

ESPACIO LIMITADO

PARA MANIOBRAR

ACCIÓN RESTRINGIDA

PARA MANIOBRAR

UBICACIÓN DE LA CARGA

BAJO EL NIVEL 0 DE LA GRÚA

FALLA/ REPARACION /

MANTENIMIENTO

DEFICIENTE

INADECUADO REEMPLAZO

DE ARTICULOS DEFICIENTES

EVALUACIÓN INADECUADA

DE CONDICIONES

OPERACIONALES

Análisis de causa raíz

EXCESO DE

CONFIANZA

NO SE CALCULÓ CORRECTAMENTE

EL PESO DE LA CARGA

BAJA PERCEPCION DEL

RIESGO Y PERDIDAS


CAUSAS INMEDIATAS Y BÁSICAS DEL INCIDENTE

TIPO DE CONTACTO:

Caída al mismo nivel (volcarse)

CAUSAS INMEDIATAS

Actos Subestándar:

• Levantamiento inadecuado: Los datos tomados para el plan de izaje en cuanto al

peso de la carga estaban errados, se tomo peso neto de 2000 kg, sin tener en cuenta

diámetro y SCH de la tubería (24” sch .500). El peso real del spool era de 3.250 Kg.

• No Seguir Procedimientos. no se elaboró un procedimiento específico para el izaje

y movimiento de este spool, ni tampoco el ATS, correspondientes a la fase 2 del

trabajo, según se estableció en el Documento aprobado el 11 de abril “ Instructivo

para el montaje de la línea de 24” para la Conexión Ocensa- Estación el Porvenir

Fase 1.

• Posición de tarea inadecuada: La carga a izar estaba ubicada por debajo del nivel 0

de posicionamiento de la grúa

Condiciones Subestándar:

• Congestión o acción restringida: espacio inadecuado para ubicar la grúa y limitado

por la malla de cerramiento.


FACTORES PERSONALES:

• Mal Juicio: No se tuvieron en cuenta variables de peso de la carga para

hacer el plan de izaje, y este se tomo con el LMI, que no es el instrumento

para determinarlo.

• Falta de experiencia: El operador cuenta con 1 año y 8 meses de

experiencia como operador.

• Práctica insuficiente: El operador recibió su certificación por parte de

TECNICONTROL el 11 de nov de 2008. Apenas 5 meses antes del incidente.

• Ejecución poco frecuente: El operador no había realizado Movimientos en

condiciones similares.



FACTORES DEL TRABAJO:

• Falta de supervisión y liderazgo inadecuado. El Ingeniero residente a

cargo de la actividad no deja registro escrito del procedimiento ni del

análisis de riesgos del izaje del spool. Fallas en la comunicación entre la

Dirección de obra, la coordinación HSE y el Supervisor por parte del

ejecutor, para la coordinación de las actividades a realizar

• Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdidas:

No se tuvo en cuenta que por la ubicación de las cajas de potencia y la

realización de actividades dentro de una instalación en operación, este

izaje se calificaba como IZAJE CRITICO

• Evaluación inadecuada de condiciones de operación: El Residente y

el capataz deciden utilizar la grúa en un nivel superior, sin tener en

cuenta la tensión y peso que ejerce el spool de tubería en el nivel inferior

a la grúa., al manipularse con las eslingas y una diferencial.



No. ACCIÓN RESPONSABLE FECHA

1Suspensión de actividades de perforación dirigida (Unión Temporal

Oleoductos del Meta 1)Oscar René Rubio 28-abr

2Suspensión de actividades (Unión Temporal Estaciones Crudos

Pesados) en la Planta El PorvenirGabriel Vargas 28-abr

3

Reunión con Operaciones, Director de Obra de la Unión Temporal

Estaciones Crudos Pesados y representantes de interventoría,

calificación de matriz RAM, elaboración reporte inmediato, inicio de

análisis de causalidad.

Gabriel Vargas 28-abr

4Reflexión en campo con todo el personal involucrado en la actividad

acerca de lo ocurrido.Gabriel Vargas 29-abr

5Inspección y asesoría de técnico MAMUT para levantamiento de la

grúa y emisión concepto técnico.Guillermo Serna 29-abr

6Elaboración de procedimiento y análisis de trabajo seguro para

levantamiento de la grúa.Guillermo Serna 29-abr

7 Conformación equipo investigador Roberto Espriella F 28-abr

8Citación al Director de obra ante el Gerente de Desarrollo de

Transporte para presentación del plan de acción.Roberto Espriella F 14 mayo

ACCIONES INMEDIATAS



1 Continuar Visitas Gerencial al frente de obraGDD y Líder del

proyectoMensual

2 Auditoria Interna a la gestión HSE del ContratistaLíder DHS - Yudy

Pedreros13 y 14-may

3

Realizar proceso de inspección y revisión de certificaciones por un

Ente debidamente certificado de todos los equipos de izaje de carga,

herramientas y aparejos empleados en el Proyecto ( Apiay, Monterrey

y Altos del Porvenir)

Mauricio Bretón 9 mayo

4

Revisión hoja de vida de todo el personal operador de maquinaria

pesada y supervisores de obra, verificación de competencias técnicas

para el desempeño de su cargo.

Coordinador HSE de la

Gerencia8 mayo

5

Contratar un ente debidamente certificado que realice evaluación

teórico práctica de operadores de equipos de izaje y aparejadores de

carga y elabore un Instructivo específico para el manejo de cargas del

Proyecto.

Por parte de la

Gerencia - Mauricio

Bretón

30 mayo

6

Capacitación a supervisores, capataces y operadores de equipos en

Izaje de cargas y plan de izaje y análisis de riesgos por un ente

certificado

Coordinador HSE de la

Gerencia20 mayo

7Revisión de documentos de todos los equipos de izaje (Hojas de vida,

certificaciones de los equipos y de los operadores)

Coordinador HSE

Contratista de Obra y

Director de

Interventoria de campo

8 mayo

8

Elaborar los procedimientos de trabajo seguro y ATS en el lugar o

ubicación donde se realizará la actividad, para tener en cuenta las

características o condiciones ambientales y del sitio, analizar los

riesgos y establecer los controles.

Directores de Obra e

Interventoria de Campo Permanente

ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS



9ECOPETROL a través de DHS, realizará procedimiento y capacitación

para izaje de cargas.DHS ECOPETROL

3ª semana de

mayo

10

Contar con asesoría de un experto en manejo de cargas durante la

ejecución de actividades de izamiento de cargas en todas las áreas.

Capacitada en realizar análisis de riesgos, que establezca controles y

realice un diagnóstico integral de izaje de cargas y formule planes de

acción para las actividades del proyecto.

Director Oleoducto

ETSA – CONCOL 12 mayo

11

Hacer verificaciones semanales de los sistemas e instrumentos de

medición de la carga en cada equipo, con el fin de determinar su estado

de calibración y dejar registro del mismo, el cual será auditable y

verificable.

Directores de Obra Permanente

12

En operaciones críticas no se permitirá el uso de equipos con

certificaciones o documentos de verificación de sus instrumentos, con

un plazo de vencimiento menor a 20 días.Directores de Obra Permanente

13Auditoría interna al sistema de gestión HSE de la Gerencia e

Interventoría.

Líder del proyecto

ECP

2da semana de

Junio

14Taller de sensibilización a la dirección de Bogotá y campo. Reflexión de

los principales incidentes del proyecto.

Líder del proyecto

ECP14 mayo

15Revisión de los roles y responsabilidades de todo el personal con

énfasis en el personal de campo y del área de HSE.

Director Gerencia

ETSA – CONCOL15 mayo

16 Evaluar el desempeño del personal de la gerencia e Interventoría.

Director Gerencia

ETSA – CONCOL y

Líder del proyecto

ECP

15 mayo

ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS


•Se debe revisar la hoja de vida y exigir la experiencia mínima de tres años (si

ha sido aparejador) o cinco años (si no ha sido aparejador) de los operadores

de equipos y maquinaria

• Se deben actualizar y registrar los procedimientos y los ATS de acuerdo a la

fase en la que se estén realizando, con sus correspondientes ajustes y

revisión permanente y Los directores de Obra e Interventoría deben revisar,

aprobar y monitorear los procedimientos.

• El permiso de trabajo debe ser revisado y analizado de acuerdo a las

condiciones límites del área por el Emisor.

• Los planes de izaje de cargas se deben elaborar y revisar en conjunto por el

supervisor y el operador del equipo, con la suficiente antelación a la ejecución

de los trabajos y hacer la simulación del procedimiento en frío.

• Se deben realizar evaluaciones previas y permanentes de las habilidades,

destrezas y competencias de los operadores de maquinaria y equipos.

• El contratista debe implementar planes de Mantenimiento preventivo y

correctivo ajustados a los estándares.

LECCIONES APRENDIDAS

PARA RECORDAR:

Antes de Iniciar cualquier actividad sedebe realizar y documentar el respectivoanálisis de riesgo. Regla Fundamental deSeguridad No. 2 .

“HÁGALO CON SEGURIDAD O NO LOHAGA .”

Seguridad Integral

¡ Responsabilidad yCompromiso de TODOS !

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No 36 Volcamiento de Grua