N³dulo tireoidiano e c¢ncer diferenciado de tireoide ... 96. Hay ID. Management of patients with

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of N³dulo tireoidiano e c¢ncer diferenciado de tireoide ... 96. Hay ID. Management of...

  • Copy

    right

    A

    BE&

    M to

    dos o

    s dire

    itos r

    eser

    vado

    s.

    240

    consenso em tireoide

    Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/4

    Correspondncia para:Pedro Weslley RosrioInstituto de Ensino e Pesquisa,Santa Casa de Belo HorizonteRua Domingos Vieira, 59030150-240 Belo Horizonte, MG, Brazilpedrorosario@globo.com

    Recebido em 24/Abr/2013Aceito em 25/Abr/2013

    Ndulo tireoidiano e cncer diferenciado de tireoide: atualizao do consenso brasileiroThyroid nodule and differentiated thyroid cancer: update on the Brazilian consensus

    Pedro Weslley Rosrio1, Laura S. Ward2, Gisah A. Carvalho3, Hans Graf3, Rui M. B. Maciel4, La Maria Z. Maciel5, Ana Luiza Maia6, Mrio Vaisman7

    RESUMONdulos tireoidianos so muito frequentes, sobretudo quando se empregam mtodos sens-veis de imagem. Embora o cncer seja proporcionalmente raro, sua incidncia vem aumen-tando, especialmente de tumores pequenos, cuja evoluo clnica incerta. A maioria dos pa-cientes com carcinoma diferenciado de tireoide evolui bem quando adequadamente tratada, com ndices de mortalidade similares populao geral. Por outro lado, um percentual no desprezvel apresenta recidivas e alguns eventualmente no respondem s terapias convencio-nais, evoluindo para bito. Assim, o desafio distinguir os pacientes merecedores de condutas mais agressivas e, ao mesmo tempo e no menos importante, poupar a maioria de tratamen-tos e procedimentos desnecessrios. Atualizamos o Consenso Brasileiro publicado em 2007, ressaltando os avanos diagnsticos e teraputicos que os participantes, de diferentes Centros Universitrios do Brasil, consideram mais relevantes para prtica clnica. A elaborao dessas diretrizes foi baseada na experincia dos participantes e reviso da literatura pertinente. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57(4):240-64

    DescritoresNdulo de tireoide; cncer de tireoide; consenso brasileiro; atualizao

    ABSTRACTThyroid nodules are frequent findings, especially when sensitive imaging methods are used. Al-though thyroid cancer is relatively rare, its incidence is increasing, particularly in terms of small tumors, which have an uncertain clinical relevance. Most patients with differentiated thyroid cancer exhibit satisfactory clinical outcomes when treatment is appropriate, and their morta-lity rate is similar to that of the overall population. However, relapse occurs in a considerable fraction of these patients, and some patients stop responding to conventional treatment and eventually die from their disease. Therefore, the challenge is how to identify the individuals who require more aggressive disease management while sparing the majority of patients from unnecessary treatments and procedures. We have updated the Brazilian Consensus that was published in 2007, emphasizing the diagnostic and therapeutic advances that the participants, representing several Brazilian university centers, consider most relevant in clinical practice. The formulation of the present guidelines was based on the participants experience and a review of the relevant literature. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57(4):240-64

    KeywordsThyroid nodules; thyroid cancer; Brazilian consensus; update

    1 Servio de Endocrinologia e Instituto de Ensino e Pesquisa, Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brazil2 Laboratrio de Gentica Molecular do Cncer e Endocrinologia, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp), Campinas, SP, Brazil3 Servio de Endocrinologia e Metabologia, Universidade Federal do Paran (SEMPR/UFPR), Curitiba, PR, Brazil4 Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (EPM/Unifesp), So Paulo, SP, Brazil5 Diviso de Endocrinologia, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (FMRP-USP), Ribeiro Preto, SP, Brazil6 Setor de Tireoide, Servio de Endocrinologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (HC-UFRGS), Porto Alegre, RS, Brazil7 Servio de Endocrinologia, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brazil

  • Copy

    right

    A

    BE&

    M to

    dos o

    s dire

    itos r

    eser

    vado

    s.

    241Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/4

    Ndulo tireoidiano e cncer diferenciado de tireoide

    INTRODUO

    N dulo tireoidiano a forma de apresentao de vrias doenas desta glndula. Estudos po-pulacionais em reas suficientes em iodo mostram que aproximadamente 4% a 7% das mulheres e 1% dos homens adultos apresentam ndulo tireoidiano palpvel (1,2). Entretanto, estudos com ultrasso-nografia (US) revelam uma prevalncia bem maior, chegando a 68% (3,4), sendo essas frequncias mais elevadas geralmente observadas em mulheres idosas (5). Apesar de a maioria dos ndulos tireoidianos ser benigna, necessrio excluir a malignidade, que em 95% dos casos corresponde ao carcinoma bem dife-renciado (6,7).

    A incidncia atual do cncer de tireoide no ultra-passa 24 casos por 100.000 habitantes (7), mas essa taxa vem aumentando nos ltimos anos (7), j sendo a quarta neoplasia maligna mais frequente nas mulheres brasileiras (8). E esse incremento se deve principalmen-te ao aumento dos diagnsticos de pequenos carcino-mas papilferos (6).

    O texto que apresentaremos a seguir foi preparado seguindo o modelo do Projeto Diretrizes da Associa-o Mdica Brasileira (AMB) e Conselho Federal de Medicina (CFM) (9), uma iniciativa nacional e j co-nhecida da comunidade mdica e acadmica do pas. Concordante com esse modelo, foi usado o grau de recomendao ou fora de evidncia apresentado na tabela 1 (9).

    Aps a escolha de participantes com reconhecida atuao acadmica e experincia clnica em tireoide, foram elaboradas as questes clnicas a serem respon-didas. A recuperao das publicaes foi obtida por meio de busca nas bases MedLine-PubMed, EMBASE e SciELO-LILACS.

    ABORDAGEM DO PACIENTE COM NDULO TIREOIDIANO

    Quais informaes clnicas devem ser obtidas?

    Diante de um paciente com ndulo tireoidiano, anam-nese e exame fsico detalhados devem ser obtidos. Ape-sar de esses, na maioria das vezes, no serem sensveis ou especficos, existem alguns dados que se associam a maior risco de malignidade do ndulo (5,10-14) (Ta-bela 2).

    Tabela 1. Recomendao de acordo o nvel de evidncia (9)

    Recomendao Fora da evidncia

    A Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia

    B Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia

    C Relatos de casos (estudos no controlados)

    D Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais

    Tabela 2. Dados da histria e exame fsico que sugerem maior risco de malignidade do ndulo tireoidiano

    Sexo masculino; idade < 20 anos ou > 70 anos; histria de exposio radiao ionizante ou radioterapia cervical na infncia ou adolescncia; diagnstico prvio de cncer de tireoide tratado com tireoidectomia parcial

    Histria familiar (parente de primeiro grau) de cncer de tireoide; especialmente se 2 membros afetados, no caso de carcinoma diferenciado

    Sndromes hereditrias como Neoplasia Endcrina Mltipla Tipo 2 (NEM 2), sndrome de Cowden, sndrome de Pendren, sndrome de Werner, Complexo de Carney, polipose adenomatosa familiar

    Ndulo com rpido crescimento ou volumoso com sintomas compressivosa

    Ndulo endurecido, aderido a planos profundos, pouco mvel; associado a paralisia ipsilateral de corda vocal; ou linfonodomegalia cervicala

    Ndulo incidentalmente detectado no FDG-PET (como captao focal) em pacientes oncolgicos

    a Estes dados devem ser confrontados com os resultados dos mtodos de imagem para se confirmarem como suspeitos para malignidade do ndulo.

    Como veremos posteriormente, ndulos grandes ou suspeitos na US devero ser submetidos puno aspirativa com agulha fina (PAAF), independentemente da histria clnica. No entanto, ndulos pequenos e no suspeitos na US somente so investigados em indiv-duos com alto risco clnico para malignidade, o que tor-na a histria pessoal e familiar particularmente relevante nesses casos.

    Recomendao 1

    Indivduos com histria pessoal ou familiar de cncer de tireoide, passado de exposio radiao na infncia ou adolescncia, ou ndulo incidentalmente detectado no FDG-PET (captao focal), so considerados de alto risco para malignidade tireoidiana (Recomendao B).

    Qual a avaliao laboratorial recomendada?

    Dosagem srica do TSH

    Como a avaliao clnica nem sempre suspeita da disfun-o tireoidiana, a dosagem do TSH deve ser solicitada.

  • Copy

    right

    A

    BE&

    M to

    dos o

    s dire

    itos r

    eser

    vado

    s.

    242 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/4

    Ndulo tireoidiano e cncer diferenciado de tireoide

    Se for detectada hiperfuno, mesmo subclnica, a cintilografia da tireoide, preferencialmente com iodo ra-dioativo, est indicada para determinar se o ndulo hi-percaptante. Aproximadamente 10% dos pacientes com ndulos solitrios apresentam TSH suprimido e ndulo hipercaptante e, nesses casos, a PAAF no necessria, pois esses ndulos excepcionalmente so malignos (5,15).

    Se as concentraes de TSH estiverem elevadas, a dosagem dos anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) pode ser solicitada para confirmar a tireoidite autoimu-ne. Havendo um ndulo bem definido US, os crit-rios para indicao da PAAF so os mesmos em pacien-tes com ou sem tireoidite de Hashimoto (16). Embora alguns estudos mostrem uma correlao direta entre o TSH srico e o risco de malignidade do ndulo ti-reoidiano, e mesmo com o estdio inicial do carcinoma (17,18), at o momento no existem dados suficientes que justifique