TÜrk NörosirÜrji Dergisi 13: 58 - 61, 2003 Uçar: Nontravmatik Akut Spina/ Subdura/ Hematom

Nontravmatik Akut Spinal Subdural Hematom:Iki Olgu Sunumu

Nontraumatic Acute

ReportSpinal SubduralOf two Cases

Hematoma:

TANJU UÇAR, MAHMUT AKYÜZ, SAIM KAZAN, RECAI TUNCER

Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi Nörosirurji Ana Bilim Dali, Antalya

Gelis Tarihi: 10.1.2002 ~ Kabul Tarihi: 14.10.2002

Özel: Spinal subdural hematomlar spinal hematomlararasinda en nadir olanlaridir. Koagulopatiler ve travmaen sik etyolojik nedenlerdir.Bu yazida nontravmatik akutspinal subdural hematoniu olan 2 olgu sunulmaktadir.Vakit geçirmeden yapilan cerrahi her iki olguda da taninörolojik düzelnieyi saglamistir. MRI tanida en uygunyöntem olarak görülmektedir.

Anahtar kelimeler: Spinal subdural hematoni,nontravmatik

GIRIs

Spinal subdural hematomlar (SSDH), kaudaekina ve spinal kord basisina neden olabilen nadirpatolojilerdir.Bu anlamda acil nörosirurji pratigindedaima akilda tutulmasi gereklidir. Baslangiç spontan,bir vasküler malformasyon zemininde olabilecegigibi tanisal ya da anestetik amaçla yapilan lomber /servikal ponksiyonlar sonucu da olabilmektedir.Yanisira spinal cerrahiyi takiben veya major / minorspinal travmalardan sonra da karsimizaçikabilmektedir (1,3,7,20,26). Çogu olgudakoagulopatiler (lösemi, hemofili, trombositopeni) veantikoagulan tedavi etyolojiden sorumlu olniaktadir(8,10,17,19). Diyabet, kronik böbrek yetmezligi,hipertansiyon, alkolizm de sorumlu olabilen digernedenlerdir(17).

Abstract: Among spinal hematomas, spinal subduralhematomas are the least common pathology.Coagulopathies and trauma are the most common etiologiccauses. In this report two patients with acute nontraumaticspinal subdural hematoma are deseribed. Imniediatesurgery resulted complete neurologic recovery both cases.MRI seems to be the best suitable method for diagnosis.

Key words: Spinal subdural hematoma, nontraumatic

Bu yazida cerrahi olarak tedavi edilmis akutnon travmatik spinal subdural hematomu olan ikiolgu sunulmus ve literatür esliginde nedenler, tanive tedavi yöntemleri tartisilmaya çalisilmistir.Olgulardan birisi kronik böbrek yetmezligi vetrombositopenisi olan, digeri ise opere mitral kapakhastaligi nedeniyle antikoagulan tedavi altinda olanolgulardir.

OLGU SUNUMLARi

Olgu 1: 38 yasinda bayan hasta klinigimize 10gün önce baslayan ani bel agrisi ve her iki bacaktauyusma, son 3 gündür de bu tabloya eklenen her ikibacakta güçsüzlük yakinmalari ile basvurdu.Hikayesinde hastanin 6 ay önce mitral kapak

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 58 - 61, 2003

hastaligi nedeniyle opere edildigi ve o tarihten buyana antikoagulan tedavi (warfarin sodyum 5mg/gün) kullandigi belirtilmekteydi. Nörolojikmuayenesinde Th-12 de seviye veren hipoestezi veciddi paraparezisi (iki tarafli 2/5 oraninda) vardi.Üriner retansiyon yoktu, derin tendon reflekslerizayif olarak alinabiliyordu. Hematolojik bakisinda;protrombin zamani (PT) 92,8 saniye (normal deger10-30 saniye),aktive parsiyel tromboplastin zamani(aPTT)138,6 saniye (normal deger 26-38 saniye), IN R

12,6 saniye (kontrol deger 11.8 saniye), trombosit

Sekil1 a-b: Ll-l3 seviyelerinden geçen T2 agirlikli aksiyalve sagittal kesitlerde tekal kese üzerinde basiolusturan erken subakut ve geç subakut dönemdehemorajiye ait sinyal intensite degisimlerigösteren subd ural hematom izlenmektedir.

Uçar: Noii/mvma/ik Akul Spiiia/ Siibdiira/ Hemalaiii

sayilari 220,000/mm3 olarak bulundu.TorakolomberMRl da, Ll-L3 vertebra segmentleri arasinda spinalkord u sagda belirgin olmak Üzere komprese eden,Tl de izointens ve T2 kesitlerde degisik intensiteözellikleri gösteren sivi seviyeleri saptandi (Sekil 1).

Sekil 2 a-b: Th11 seviyesinden geçen T2 agirlikli ilksiyillve silgittill kesitlerde spinal kilnil! posterolilkrillkesiminde kord üzerinde basi olusturanhipointens periferal hemasiderin rim ile çevrilisubdural hematom izlenmektedir.

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 58 - 61, 2003

Hasta cerrahi için hazirlandi, preoperatifplasma transfüzyonu baslatildi ve oralantikoagulasyonu kesildi, basvurudan 18 saat sonraoperasyona alindi.

Cerrahi: Ll-L3 arasi totallaminektomi yapildi,epidural mesafe temiz ve dura mor görünümlü idi.Dura açildiktan sonra kismen organize hematombosaltildi.

Erken postoperatif dönemde hastaninparaparezisi hizli bir düzelme gösterdi, 5. gündespontan olarak mobilize olmaya basladi. 6 ay sonrayapilan kontrol nörolojik bakisinda Ll altinda silikbir hipoestezi hariç nörolojik defisiti yoktu.

Olgu 2: 40 yasinda erkek hasta klinigimize 3gün önce ani olarak baslayan siddetli sirt agrisi vealt extremitelerde güçsüzlük yakinmalari ilebasvurdu. Güçsüzlügün özellikle sol alt extremitedebelirgin oldugu ifade edilmekteydi. Son 24 saattirbulgularina idrar retansiyonu da eklenmisti.Hikayesinden 3 yil önce böbrek tasi nedeniyle opereedildigi ögrenildi. O tarihten bu yana da kompansekronik böbrek yetmezligi tanisiyla takip ve tedaviedildigi ve düzensiz antihipertansif ilaçlar kullandigida hikayesindeki diger bilgilerdi. Nörolojikbakisinda; sol alt extremitede belirgin paraparezi (sol1/5, sag 3/5), Th-12 alti derin hipoestezi vardi vederin tendon refleksleri zayif olarak alinabiliyordu.Hematolojik tablosunda trombosit degerleri152,000/ mm3, PT 14,20 saniye, aPTT 32,60 saniye veINR 1,35saniye olarak bulundu. Torakolomber MRIda; Th8-Th12 seviyeleri arasinda spinal korduözellikle sol taraftan basiya ugratan Tl agirliklikesitlerde hiperintens, T2 agirlikli kesitlerdehipointens hemosiderin halkasi ile çevrili hiperintenshemorajik görünüm saptandi (Sekil 2).

Hasta acil cerrahi girisim için hazirlandi,plazma ve trombosit solusyon infüzyonu baslandive basvurudan 12 saat sonra operasyona alindi.

Cerrahi:Th9- Thll totallaminektomi yapildi,epidural alan diger olguda oldugu gibi temizdi, duragergin ve mor görünümlüydü, dura açildi ve kismenorganize subdural hematom aspire edilerekbosaltildi.

Erken postoperatif dönemde hastanin motordefisitlerinde bir miktar düzelme (so13/5, sag 3/5)saptandi, his seviyesinde degisiklik yoktu.Postoperatif 3. ayda yapilan kontrolde hasta destekliolarak mobilize olabiliyor, 6. ay kontrolde isedesteksiz olarak yürüyebiliyordu.

Uçar: Nontravmatik Akut Spinal Subdura/ HematOln

TARTISMA

SSDH'lar hakkinda çesitli olgular bildirilmesineragmen oldukça nadir rastlanan spinal kordpa tolojileridir. 1948-2001 arasi li tera türincelendiginde bugüne dek yayinlanmis 113nontravmatik SSDH olgusuna rastlanmaktadir.Bizim 2 olgumuzla bu sayi 115'e çikmaktadir.Etyolojik faktörler incelendiginde;hemos ta tikmekanizmadaki eksiklere bagli kanama diyatezleriilk sirayi almaktadir(%55). Anestetik veya tanisalamaçli yapilan lomber ponksiyonlar (LP), tek basinaveya koagülopatilerle beraber ikinci sirayi almaktadir(%35). Ilave olarak ne koagulopati ne de LPzemininde gelismeyen olgular bildirilmistir (2,12,24).Yanisira literatürde Spetzler ve arkadaslarininbildirdigi Tip iAV malformasyona eslik eden SSDHolgusu da bulunmaktadir (11). Yayinlanan olgularincelendiginde torakolomber bölgenin SSDH için ensik karsilasilan bölge oldugu görülmektedir. Bizim2 olgumuz da bu lokalizasyonda idi. Hemen hementüm olgularda sirt agrisi degismez baslangiçsemptomudur. Bazen ekstremitelere yayilanradiküler agriyi taklit eden bir agri sekliyle dekarsilasilabilmektedir (13,22). Benzer sekilde ikiolgumuzda agn sirt agrisi seklinde baslamis vetakiben nörolojik belirtiler ortaya çikmistir.

SSDH olusumundaki etyopatogenetikmekanizma tam olarak anlasilamamistir. Dahaöncede belirttigimiz gibi çogu SSDH travma, LP,koagülopati, antikoagülan tedavi gibi nedenlerlemeydana gelmektedir. SSDH'larda kanamaninorijinini saptamak güçtür. Bildigimiz kadariylasubdural mesafede büyük damarlar bulun­mamaktadir. Yalnizca duranin altyüzü boyuncaanastomotik ag vardir (4,6,22).Bunlarda kanamaninorijini olmaktan uzaktir. Bazi otörlere göre, minortravma veya ani efor sonucu subaraknoid bölgedekidamarlarda artan intratorasik basinca bagli olarakintraluminal basinç artmaktadir. Serebrospinal sivibasincindaki intravasküler basincin altina inen anlik

düsmeler sonucunda da damar yirtilmaktadir. Egerpihti yeterince büyükse araknoid membran yirtilipsubdural araliga açilmaktadir (22,25).

SSDH lar kadar nadir olmayan bir baska patolojide spinal epidural hematomlardir. Her ikisi arasindakiayirici tani tek basina klinik-nörolojik bulgularlamümkün olmamaktadir. Ayinci tanida yardimciradyolojik araçlara gerek vardir. Miyelografi, MRI,Bilgisayarli Tomografi(BT) bu anlamda bize yolgösterecek yöntemlerdir. Özellikle subakutdurumlarda hematomun tekal sak ve spinal kordla

TÜrk Nörosirürji Dergisi 13: 58 - 61, 2003

olan izodansitesinden dolayi BT smirli ayirici tanikapasitesine sahiptir.Tam ayrim için intratekal kontrastmadde sonrasi BT daha dogru bir seçenektir. Bununyanisira bazilari tani için konvansiyonel BT'yikullanmistir (5,21). MRI tüm diger yöntemlere göretani ve tedaviyi planlama amaciyla kullanilacak enuygun yöntem olarak görünmektedir(9,18,19).Subdural mesafede kanm görülmesi SSDH'yi digerekstramedüller patolojilerden ayirmada önemlidir vehematomun rezolusyonunu takip açisindan dadegerlidir (14,16,18,23,24). Olgularimizda taniyi MRIile koyarak, acil cerrahi planlamamiZ! yaptik.

Hastalarda özellikle progresyon gösterennörolojik defisiHerin varliginda acil cerrahigirisim gereklidir. Ancak nörolojik defisitleri silikolan seçilmis olgularda konservatif tedavi aklagelebilir (7,12,14,23). Bu anlamda radyolojikolarak hematomun rezolusyonunun takibinde deMRI en iyi seçenektir.

Sunulan her iki olgumuzda da progressifnörolojik defisiHer mevcuttu. Bu nedenle acil cerrahininen uygun tedavi seçenegi olduguna inandik vesonuçlar her iki olgu içinde yüzgüldürücü oldu.

Yazisma adresi: Yrd. Doç. Dr. Tanju UÇARAkdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi,Nörosirurji Ana bilim Dali Antalyae-mail: tucar@superonline.comKAYNAKLAR

1. Abla AA, Oh MY. Spinal chronic subdural hematoma:Neurosurg Clin N Am Jul;11(3):465-71,2000

2. Calhoun JM, Boop F. Spontaneus spinal subduralhematoma; Case report Neurosurgery 29(1):133­34,1991

3. Chung CK.Serial magnetic resonance imaging findingsfor spontaneously resolving spinal subduralhematoma: Case report (letter). Neurosurgery43(6):1495,1998

4. Domenicucci M, Strezelecki JW, Delfini R. Acuteposttraumatic subdural hematomas; intraduralcomputed tomographic appereance as a favorableprognostic factor. Neurosurgery 42(1):51-5,1998

5. Domenicucci M, Rarnieri A, Ciapetta P, Delfini R.Acutespinal subdural hematoma; Report of five cases andthe review of the literature. J Neurosurg (spine) 91:65­73,1999

6. Duane EH, Harkey L, Ossama AI-Mefty . The"subdural space": a new look at an outdated concept.Neurosurgery 32(1):111-120,1993

7. Egede LE, Moses H, Wang H. Spinal subduralhematoma; a rare complication of lumbarpuncture.Case report and review of the literature. MdMed J 48(1):15-7,1999

8. Friday RY, Pollack IF, Bowen A, Pollack A, Ragni M.Spontaneous spinal subdural hematoma in a young

Uçar: Nontravmatik Akut Spinal Subdura/ Hematom

adults with hemophilia. J Natl Med Assoc 91(5):289­94,1999

9. Grunberg A, Carlier R, Bekkali F, Silva M, ChemoulliP, Doyon D. Spinal subdural hematoma; Presentationof 2 cases studied with MRl. J RadioI74(5):291-295,1993

10. Guthikonda M, Schmiedek HH, Wallman LI, SnyderTM. Spinal subdural hematoma; case report and reviewof the literature. Neurosurgery5(5):614-616,1979

11. Han PP, Theodore N, Porter RW, Lawton MT,SpetzlerRF. Subdural hematoma from type i spinalarteriovenous maHormation; Case report. J Neurosurg90 (4 supp!): 225-257,1999

12. Kang HS, Chung CK, Kim HJ. Spontaneous spinalsubdural hematoma with spontaneous resolution.Spinal Cord; 38(3):192-196,2000

13. Khosla VK, Kak VK, Mathuriya SN. Spinal subduralhematomas; Report of two cases. J Neurosurg 63(4):636­639,1985

14. Kulkarni AV, Willinsky Gray T, Cusimano MD. Serialmagnetic resonance imaging findings for aspontaneously resolving spinal subdural hematoma;Case report. Neurosurgery 42(2): 398-401,1998

15. Langmayr H, Ortler N, Dessl A, Twerdy K, AichnerF,Felber S. Management of spontaneous extramedullaryspinal hematomas :Results in eight patient after MRIdiagnosis and surgical decompression. Journal ofNeurology, Neurosurgery and Psychiatry 59:442­447,1995

16. Leber KA, Pendi G, Kogler S, Kammerhuber F, EbnerF. Simultaneous spinal and intracranial chronicsubdural hematoma; Case iHustration. J Neurosurg87:644,1997

17. Mattle H, Sieb JP, Rohner M, Mumenthaler M.Nontraumatic spinal epidural and subdura!hematomas. Neurology 37(8):1351-1356,1987

18. Mavroudakis N, Levivier M, Rodesch G. Central cordsyndrome due to spontaneously regressive spinalsubdural hematoma. Neurology 40:1306-1308,1990

19. Morandi X, Riffaud L, Chabert E, Brassier G. Acutenontraumatic spinal subdural hematomas in threepatients. Spine, 1;26(23):547-551,2001.

20. Pedreza GS, CoH MS, Castano Duque CH, Suescun M,Rovira CA . Hyperacute spinal subdural haematomilas a complication of lumbar spinal anesthesia; MR!,Neuroradiology;41 (12):910-914,1999

21. Post MJ, Beccera JL, Madsen PW, Puckett W, QuencerRM, Bunge RP, Sklar EM. Acute spinal subduralhematoma: MR and CT findings with pathologiccanaletes. AJNR Am J N euroradiol N ocv; 15(10):1895­1905,1994

22. Russel NA, Benoit BG. Spinal subdural hematoma.Surg NeuroI20:133-137,1983

23. Tamano Y, Iwata Y, Baba M, Izawa M, Takakura K.Spontaneous resolution of idiopathic spinal subduralhematoma: Case report. No Shinkei Geka Nov:26(11):1013-1018,1998

24. Tasdemiroglu E, Togay HS. Nontraumatic acute spinalsubdural hematoma (letter). J Neurosurg (spine)93:179-180,2000

25. Vishteh AG, Theodore N, Spetzler RF. (letter). JNeurosurg (spine) 93:180-181,2000

26. Wirtz PW, Bloem BR, van der Meer FJ, Brouwer OF.Paraparesis after 1lumbar puncture in a male withleukemia. Pediatr Neurol Jul; 23(1):67-68