Nosokomiale Infektionen bei Neugeborenen; Nosocomial infections in neonates;

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    24-Jan-2017

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  • Monatsschr Kinderheilkd 2014 162:385393DOI 10.1007/s00112-013-2967-7Online publiziert:18. April 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

    C.Geffers1S.Haller2G.Heller3L.Gortner4W.Gpel5C.Bhrer61 Institut fr Hygiene und Umweltmedizin, Charit Universittsmedizin Berlin2 Robert Koch-Institut, Berlin3 AQUA-Institut, Gttingen4 Kinderklinik, Universitt des Saarlands, Homburg5 Klinik fr Kinder- und Jugendmedizin, Universittsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lbeck6 Klinik fr Neonatologie, Charit Universittsmedizin Berlin

    NosokomialeInfektionenbeiNeugeborenenWostehenwirinDeutschland?

    Nosokomiale Infektionen bei Neu-geborenen erhhen deren Mortali-tt und Morbiditt sowie die Behand-lungskosten. Eine Surveillance liefert Vergleichswerte fr Bewertungen eigener Infektionsraten und kann da-mit zu ihrer Reduktion beitragen. Seit 2001 besteht in Deutschland die ge-setzliche Verpflichtung fr die Lei-ter von Krankenhusern, eine Surveil-lance nosokomialer Infektionen in Risikobereichen sicherzustellen (IfSG 23), zu denen auch Neugeborenen-intensivstationen zhlen.

    NEO-KISS

    Referenzdatenbank fr nosokomiale Infektionen bei Frhgeborenen

    Whrend das Qualittsmanagement in der Neonatologie mit der Neonatalerhe-bung eine jahrzehntelange Tradition hat, existierte bis 1997 kein System zur Sur-veillance von nosokomialen Infektionen bei Frhgeborenen in Deutschland. 1994 wurde ein Pilotprojekt nach dem Vorbild des amerikanischen CDC gestartet [4, 5]. Die dort verwendeten Definitionen fr die Feststellung einer nosokomialen In-fektion waren jedoch allgemein fr Kin-der unter 1 Jahr entwickelt worden und deshalb fr Frhgeborene nur bedingt geeignet [9]. Es wurden daher Definitio-

    nen fr diese spezielle Patientenpopula-tion erarbeitet und ber einen Zeitraum von 10 Monaten getestet, bevor sie 1995 in 3 NICU in Berlin zur Surveillance noso-komialer Infektionen mit stationsbezoge-ner Erfassung zum Einsatz kamen. Paral-lel wurde 1996 vom NRZ in Deutschland ein bundesweites System zur Surveillance nosokomialer Infektionen fr Intensivpa-tienten und operierte Patienten aufgebaut: KISS. Dieses wurde um das Neonatologie-modul NEO-KISS ergnzt [3, 6].

    Methodik des NEO-KISS

    Seit 2000 arbeitet NEO-KISS patientenbe-zogen, die Teilnahme der Kliniken ist frei-willig und kostenlos, vorausgesetzt wird jedoch der Besuch eines Einfhrungskur-ses, bei dem die Methodik und die Defi-nitionen erlutert werden.

    Eingeschlossen in NEO-KISS sind Frhgeborene mit einem Geburtsgewicht

  • von 1800 g oder dem Tod. Jedes Auftre-ten einer der 3 nosokomialen Outcome-variablen (Sepsis, Pneumonie, NEC) wird dokumentiert.

    DAlsnosokomialgilteinEreignis,dassichfrhestens72hnachderAufnahmemanifestiert.

    Die Dokumentation dieser Ereignisse be-inhaltet auch vorgefundene Symptome, das Infektionsdatum, nachgewiesene In-fektionserreger und einen mglichen zeit-lichen Bezug zu vorangegangenen An-wendungen (Gefkatheter vor Entwick-lung einer Sepsis bzw. Beatmung vor dem

    Auftreten einer Pneumonie, .Abb.1). Um spter aussagekrftige Raten fr no-sokomiale Infektionen berechnen zu kn-nen, werden als Bezugsdaten auch die Pa-tiententage, die sog. Hilfsmitteltage, als Gefkathetertage zentral (ZVK) bzw. peripher (PVK) und Beatmungstage (Tu-bustage, CPAP-Tage) ermittelt. Zustz-lich werden Tage mit systemischer Anti-biotikatherapie dokumentiert, seit Janu-ar 2013 um die Nennung der Wirksubs-tanz ergnzt. Ebenfalls seit 2013 wer-den auch Nachweise der bedeutsamsten multiresistenten Erreger (MRSA, VRE, 2/3/4MRGN, Nomenklatur s. Simon u. Exner [17] in diesem Heft) bei Frhge-

    borenen dokumentiert, und zwar auch, wenn diese den Patienten bereits vor sei-ner Aufnahme besiedelt hatten, also nicht nosokomial sind oder reine Kolonisatio-nen darstellen.

    Aufgrund der unterschiedlichen Ri-siken werden die Daten einer Abteilung und die Referenzdaten fr Deutschland in 3 Geburtsgewichtsklassen stratifiziert (

  • DatenzunosokomialenInfektionenundderenErregerausNEO-KISSIm Jahr 2012 lieferten 234 Abteilungen Daten zu Frhgeborenen an NEO-KISS [12], davon 69% Level-1- und 25% Level-2-Perinatalzentren sowie 6% Abteilungen mit perinatalem Schwerpunkt oder Ge-burtskliniken.

    In den Jahren von 20082012 wur-den die Daten von 35.249 Frhgebore-nen an das NEO-KISS bermittelt, da-von 60% mit 10001499 g, 36% mit 500999 g und 4% mit

  • raten fr nosokomiale Infektionen fr die 3 Geburtsgewichtsgruppen.

    Die hufigste nosokomiale Infektions-art bei Frhgeborenen, die primre Sepsis,

    wird in knapp 52% der Flle ohne Nach-weis eines Erregers in der Blutkultur dia-gnostiziert (klinische Sepsis).

    Bei der laborbesttigten Sepsis (.Abb.3) berwiegen die koagulase-negativen Staphylokokken, die Hufig-keit der multiresistenten Erreger MRSA, ESBL (E.coli und Klebsiellapneumoni-ae) und VRE scheint seit 2007 nicht zu-genommen zu haben (.Abb.4). Ent-erobacterstmme mit enzymvermittel-ter Resistenz gegen Carbapeneme spielen (bisher) keine Rolle.

    Hufigkeit nosokomialer Infektionen bei Frhgeborenen in Deutschland vs. USA

    In den USA nimmt inzwischen das NHSN die Aufgaben eines nationalen ameri-kanischen Surveillancesystems war. In der Methodik unterscheiden sich NHSN und NEO-KISS: Whrend im NEO-KISS die Surveillance auf Frhgeborene unter 1500 g Geburtsgewicht beschrnkt wird und diese dann unabhngig vom Aufent-haltsort des Kindes innerhalb einer neo-natologischen Abteilung unter Surveillan-ce stehen (patientenbezogene Surveillan-ce), wird bei der Surveillance im NHSN eine NICU mit allen Patienten, die sich dort befinden, unter Surveillance genom-men (stationsbezogene Surveillance). Im NEO-KISS werden alle Daten zu Frhge-borenen einer Abteilung, im NHSN da-gegen die Daten aller Patienten (Frh- und Reifgeborene) einer Station berech-net. Im NEO-KISS kommen spezielle De-finitionen fr Frhgeborene zur Anwen-dung, whrend in den USA die davon ab-weichenden CDC-Definitionen fr Kin-der unter 1 Jahr Verwendung finden. An-ders als bei NEO-KISS werden PVK- und CPAP-Anwendung als Risikofakto-ren in den USA nicht erfasst. Da jedoch die Hilfsmittelanwendungsraten bekannt sind (.Tab.2), lassen sich die hilfsmit-telassoziierten Infektionsraten von Frh-geborenen beider Systeme fr die ZVK-assoziierte Sepsis und die tubusassoziier-te Pneumonie [2] vergleichend darstellen (.Tab.3)

    Die hheren Raten von hilfsmittel-assoziierten Infektionsraten in Deutsch-land gegenber den USA stehen in Wider-spruch zu den insgesamt eher niedrigeren Infektionsraten, etwa im Vergleich zwi-schen NICU aus dem GNN und dem von nordamerikanischen Kliniken dominier-

    Tab. 1 Nosokomiale Infektionen und hilfsmittelassoziierte Infektionsraten, nach Geburts-gewicht stratifiziert (NEO-KISS Referenzdaten 20082012)

    Geburtsgewicht

  • ten Vermont Oxford Network [8]. Par-tiell knnte sich die Diskrepanz durch die krzeren Hilfsmittelanwendungszeiten in Deutschland erklren (hherer Quotient bei kleinerem Nenner), wobei zu postulie-ren wre, dass sich ein erheblicher Anteil nosokomialer Infektionen letztlich hilfs-mittelunabhngig ereignet.

    Analysen und Erhebungen von nosokomialen Infektionen

    Analysen mit Daten des NEO-KISS

    Mit Hilfe der NEO-KISS-Daten lieen sich eine Reihe von Risikofaktoren fr nosokomiale Infektionen und Angaben

    zu Ausbrchen bei Frhgeborenen in Deutschland ermitteln.

    GefkatheteralsRisikofrdieprimrenosokomialeSepsisbeiFrhgeborenenAuch nach Adjustierung fr andere Fak-toren bleiben Gefkatheter bei Frhge-borenen ein unabhngiger Sepsisrisiko-faktor [7]. Dabei erhht nicht nur ein lie-gender ZVK das Risiko fr eine Sepsis in den darauffolgenden 2 Tagen (HR=6,18), sondern auch ein PVK (HR=5,97). Dies knnte darin begrndet sein, dass Unter-schiede beim Umgang mit beiden Gef-katheterarten ein eigentlich existierendes unterschiedliches Risiko ausgleichen beim Umgang mit PVK werden Prven-tionsmanahmen bei Anlage, Pflege und Umgang meist weniger streng gehandhabt als beim ZVK.

    Fr ZVK und PVK sollten die gleichen Prventionsma-nahmen beachtet werden

    Im Jahr 2001 wurden die Teilnehmer am NEO-KISS befragt, wie lange sie vor An-lage eines ZVK das Hautdesinfektionsmit-tel an der Einstichstelle einwirken lassen. Whrend 95% der Teilnehmer angaben, mindestens 1 min Einwirkzeit vor einer ZVK-Anlage abzuwarten, gaben bei der PVK-Anlage nur 11% eine Mindestein-wirkzeit von 1 min an. Anscheinend ist in der tglichen Praxis die Risikowahr-nehmung des Personals beim Umgang mit PVK geringer. Es bleibt offen, ob das Sepsisrisiko auch bei Einhaltung der fr ZVK geltenden Prventionsmanahmen bei PVK fr beide Katheterarten gleich hoch wre.

    Die Indikation fr Gefkatheter al-ler Art sollte streng gestellt und regelm-ig kritisch berprft werden. Die Ge-fkatheteranlage muss unter Einhaltung streng aseptischer Technik erfolgen, und Manipulationen am Gefkatheter oder am System mssen penibel berwacht werden, unabhngig davon, ob zentrale oder periphere Gefkatheter verwendet werden.

    KNS56%

    SAU10%MRSA

    1%

    ENT7%

    VRE0,4%

    ENB6%

    ECO5%

    ESBL_ECO1%

    KLE4%

    ESBL_KLE1%

    CAN3%

    SER1%

    BST1%

    PAE1%

    ACI1%

    Andere3%

    Abb. 3 8 Erreger der laborbesttigten Sepsis bei Frhgeborenen (% der la-borbesttigten Sepsisflle mit dem Erreger; NEO-KISS-Daten von 20052012). KNS koagulasenegative Staphylokokken, SAU Staphylococcus aureus (ohne MRSA), MRSA methicillinresistenter Staphylococcus aureus, ENT Ente-rokokken (ohne VRE), VRE vancomycinresistente Enterokokken, ENB Enter-obacter spp., ECO E. coli (ohne ESBL_ECO), ESBL_ECO ESBL-bildende E. coli, KLE Klebsiella spp. (ohne ESBL_KLE), ESBL_KLE ESBL-bildende Klebsiella spp., CAN Candida albicans, SER Serratia spp., BST B-Streptokokken, PAE Pseudomo-nas aeruginosa, ACI Acinetobacter spp., Erluterung weiterer Abkrzungen s. Abkrzungsverzeichnis

    1

    2.4

    1.51.5

    1.1

    2.9

    0.7

    1.7

    2

    1.2

    0.70.5

    0

    0.5

    1

    1.5

    2

    2.5

    3

    3.5

    MRSA ESBL (ECO+KLE) VRE

    2007 2008 2009 2010 2011 2012

    0.80.9 0.8

    0.4 0.4 0.4

    Abb. 4 8 Nosokomiale Infektionen mit MRSA, ESBL und VRE pro 1000 Frhgeborene getrennt nach Kalenderjahr, Nomenklatur s. Abb. 3, Abkrzungen s. Abkrzungsverzeichnis

    390 | MonatsschriftKinderheilkunde52014

    Leitthema

  • Einfluss der Pflegepersonalausstattung auf die ZVK-assoziierte Sepsis bei Frh-geborenen. Im Rahmen einer Umfrage zu strukturellen Charakteristika der be-teiligten neonatologischen Abteilungen wurde eine Analyse zu mglichen Zusam-menhngen zwischen Strukturdaten und Infektionshufigkeiten durchgefhrt [10]. Das realisierte Staffing (Quotient tatsch-lich angestelltes Pflegepersonal/geplan-te Pflegepersonalausstattung) zeigte sich als unabhngiger Einflussfaktor. Waren in einer Klinik 5% der Plansollstellen beim Pflegepersonal nicht besetzt, stieg das Ri-siko fr eine ZVK-assoziierte Sepsis um 50% (odds ratio=1,47, p=0,008). Aller-dings handelte sich bei der Erhebung der Strukturdaten um nicht berprfte An-gaben aus einem Fragebogen. Zudem er-mglichte die Art der Erhebung keine An-gaben zum Pflege-Patienten-Schlssel.

    DDieAnalyseweistaufZusammenhn-gevonpersonellerUnterbesetzungundInfektionsrisikenhin,wiesieausanderenLndernbekanntsind[13].

    Folgerichtig wurden durch den Gemein-samen Bundesausschuss ab 2014 ver-bindliche Personalbemessungsregeln fr NICU eingefhrt.

    AusbrchevonnosokomialenInfektionenEinige dieser Ausbrche in der Neona-tologie erfuhren eine breite mediale Auf-merksamkeit, aber ber die meisten wur-de nie ffentlich berichtet. Es stellt sich in diesem Kontext die Frage, wie hufig Aus-

    brche bei Frhgeborenen in Deutsch-land tatschlich sind. Definiert man als Ausbruch, wenn in einer neonatologi-schen Abteilung innerhalb eines definier-ten Intervalls mehr als ein Frhgebore-nes eine nosokomiale Infektion (prim-re Sepsis oder Pneumonie) mit dem iden-tischen Erreger entwickelt (unter Aus-schluss von Fllen mit koagulasenegativen Staphylokokken), errechnen sich bei en-gem Zeitintervall (14 Tage) durchschnitt-lich 26 Ausbrche bei Frhgeborenen pro Jahr, bei sehr weitem Zeitintervall (90 Ta-ge) 61 Ausbrche pro Jahr. Die wichtigsten Erreger im Zusammenhang mit Ausbr-chen bei Frhgeborenen waren in abneh-mender Hufigkeit Staphylococcusaureus,Enterococcusspp., Enterobacterspp., E.coli und Klebsiellaspp. Bei der Hochrechnung zur Hufigkeit von Ausbrchen handelt es sich allerdings um eine sehr konservati-ve Schtzung, da auf vielen Stationen in Deutschland, in denen Frhgeborene be-handelt werden, zeitgleich andere Neu-geborene stationr versorgt werden, die nicht in NEO-KISS erfasst sind.

    Erfassung von nosokomialen Ausbrchen durch das RKI

    Mit einer Novellierung des IfSG wurde gem 11 Abs. 2 seit August 2011 eine bermittlungspflicht von Meldungen nosokomialer Ausbrche durch die Ge-sundheitsmter an das RKI eingefhrt. Die bermittelten Daten werden dort in einer Datenbank zusammengefhrt und tglich auf besondere Ereignisse ber-prft. Wenn sich ein Ausbruchsverdacht

    nicht besttigt, kann die Ausbruchsber-mittlung annulliert werden.

    RKI und Landesstellen stehen in re-gelmigem Kontakt ber nosokomia-le Ausbrche, u. a. im Rahmen einer w-chentlichen epidemiologischen Lagekon-ferenz [11]. Bei Ausbruchsuntersuchun-gen kann das RKI ber die Landesge-sundheitsbehrde zur Untersttzung des Gesundheitsamts hinzugezogen werden ( 4 IfSG).

    Die Zahl der dem RKI bermittelten Ausbrche ist niedriger als nach NEO-KISS geschtzt

    Vom 01.01.201230.06.2013 gingen beim RKI insgesamt 2316 bermittlungsbgen (Erst-, Folge- oder Abschlussbermitt-lungen) ein, darber wurden insgesamt 904 Ausbrche bermittelt. Durch Viren wurden 689 (76%), durch Bakterien 192 (21%), durch Parasiten 2 (

  • Erhebung und Analyse im Bereich der gesetzlichen externen Qualittssicherung

    Seit 2010 werden mit der berfhrung der Neonatalerhebung in ein bundesweit ver-pflichtendes und einheitliches Qualitts-sicherungsverfahren (angesiedelt beim AQUA-Institut Gttingen) auch die no-sokomialen Infektionen, orientiert an den NEO-KISS-Kriterien, ausgewertet. Die aggregierten, online zugnglichen Er-gebnisse [1] dokumentieren ein kontinu-ierliches Absinken der Rate nosokomia-ler Infektionen (pro 1000 Behandlungs-tage) von 1,56 im Jahr 2010 ber 1,23 im Jahr 2011 auf 1,11 im Jahr 2012. Auch der Quotient der beobachteten (O) zur erwar-teten Rate (E) nahm stetig ab, die risiko-adjustierten nosokomialen Infektionsra-ten sanken um 20% von 1,00 im Referenz-jahr 2010 ber 0,93 im Jahr 2011 auf 0,80 im Jahr 2012.

    Erhebung von Infektionen im deutschen Frhgeborenennetzwerk

    Das GNN erhebt seit 2009 Daten zu et-wa 2000 Frhgeborenen

  • 2. Dudeck MA, Horan TC, Peterson KD et al (2013) Na-tional Healthcare Safety Network (NHSN) report, data summary for 2011, device-associated modu-le. Division of Healthcare Quality Promotion, Na-tional Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Atlanta. http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/dataStat/NHSN-Report-2011-Data-Summary.pdf. Zugegriffen 06.03.2014

    3. Gastmeier P, Geffers C, Schwab F et al (2004) De-velopment of a surveillance system for nosocomi-al infections: the component for neonatal intensi-ve care units in Germany. J Hosp Infect 57:126131

    4. Gaynes RP, Martone WJ, Culver DH et al (1991) Comparison of rates of nosocomial infections in neonatal intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance Sy...

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