PD Dr. Klaus Schröppel

Institut für Medizinische Mikrobiologie und HygieneUniversitätsklinikum Tübingen

Version WS 2008/09

Nosokomiale Infektionen und ihre Erreger

Lernziele

•Nosokomiale Infektion: Definition u. Abgrenzung,epidemiologische Kenngrößen, Surveillance

•Erregerarten, Risikofaktoren

Nächste Vorlesung:•Standard-Hygienemaßnahme•Spezifische Präventionsmaßnahmen

aus: Der Spiegel; 26. Februar 2006

• Ca. 4 bis zu 8 % aller stationären Patienten (600.000 – 1.200.000)

• 30 (+) % der Patienten der Intensivmedizin

• Bei ca. 4 % der betroffenen Patienten ist die Infektion die primäre Todesursache

• ca. 20-30 % vermeidbar.

Schlips am Ärztehals kann tödlich seinBritische Ärzte sollen sich im Dienst keine Krawatten mehr umbinden. Laut einer Untersuchung setzen sich in den oft schmutzigen Schlipsen gefährliche Erreger fest - und können Patienten gefährlich werden.

Nosokomiale Infektionen

Geschichte der Krankenhausinfektionen (1)

• Mittelalter: Pestspitäler und Leprosorien zur Verwahrung und Absonderung Erkrankter, keine Heilung.

• 18./19. Jahrhundert: Faulfieber = Hospitalfieber, wahrscheinlich Typhus, Fleckfieber, Rückfallfieber

„Kann es wohl ein größeren Widerspruch geben als eine Spitalkrankheit? Ein Übel, welches man erst

bekommt, wo man sein eigenes loszuwerden gedenkt“

(Johann Peter Frank, 1745-1821)

Neue Krankenhausarchitektur

AlterInvasive

TechnikenFremdkörperImmunsup-

pression

Postantibiotische Ära??

Chirurgische Eingriffe

Hospitalbrand (Gasbrand)

Kindbettfieber Antisepsis: SterilisationDesinfektion, Handschuhe,

18. Jh

1890

Wundinfektionen (Streptokokken)

Penicillin

1940

Ne u

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1960-75

Gebärkliniken

1975

Res

iste

n z2005: VRE mit Resistenz gegen

Quino/Dalfopristin u. Linezolid

Stap

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Geschichte der Krankenhausinfektionen (2)

Nosokomiale Infektion: Definition

• Betrifft endogene und exogene Infektionen, nicht jedoch Kolonisation oder Kontamination mit Erregern

• Nicht gleichbedeutend mit iatrogener oder schuldhaft verursachter Infektion

• Definitionen festgelegt durch Robert Koch-Institut (RKI), nahezu identisch zu Definitionen des Center of Disease Control (CDC,USA)

• Grundlage: klinische und labormedizinische Parameter

§ 2 Nr. 8 IfSG„Eine nosokomiale Infektion ist eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereitsvorher bestand.“

Häufigkeit nosokomialer Infektionen

Prävalenz = Patienten mit mind. 1 nosokomialen Infektion / Anzahl der untersuchten Patienten

Inzidenz = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen /Anzahl entlassener (aufgenommener) Patienten

Inzidenz- = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen /dichte Anzahl der Patiententage/“device“-Tage

2 bis 10 % der nosokomialen Infektionen treten in Form von Ausbrüchen (epidemisch) auf, die Mehrzahl tritt endemisch auf („Grundrauschen“).

Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen (NI)

SurveillanceFortlaufende systematische Erfassung, Analyse und Interpretationvon Gesundheitsdaten. Sie stellen die Grundlage für einzuleitende Maßnahmen dar (ungleich „Erfassung“ !).

Ziele• Verbesserung der Aufmerksamkeit vor allem für endemisch

auftretende NI (Hawthorne-Effekt)

• Gezielte Problemidentifikation als Interventionsbasis:→ Infektionsprävention (infection control)

Surveillance: Vorgehen

• Zu erhebende Infektionen (RKI)• Postoperative Wundinfektionen• Katheterassoziierte Septikämien• Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen• Beatmungsassoziierte Pneumonien

• Durchführung• Diagnose der Infektion durch Abteilungsarzt (Hygienebeauftragter)• Statistische Erfassung und Aufbereitung durch Hygienefachpersonal• Abgleich mit Referenzdaten zur Selbstkontrolle (KISS: Krankenhaus-

Infektions-Surveillance-System); www.nrz-hygiene.de• Auswertung und Handlungskonsequenz

„Device“- assoziierte nosokomiale Infektionen

Device = Medizinprodukt, Hilfsmittel

Device-Anwendung als Risikofaktor für eine nosokomiale Infektion:

zentraler (Venen-)Katheter (⇒ Sepsis)

maschinelle Beatmung (Intubation, Tracheotomie) (⇒ Pneumonie)

transurethraler Verweilkatheter (⇒ Harnwegsinfektion)

Inzidenzdichte device-assoziierter Infektionen = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen/Anzahl der Device-Anwendungstage (Beatmungstage, Kathetertage)

Nosokomiale Infektionen:Internationaler Vergleich

USA (SENIC-Studie) 5,7 % Haley et al.1985

Frankreich 6,7% Quenon et al. 1992

Spanien 8,5 % EPINET-Studie 1992

Großbritannien 9,0% Emmerson et al. 1994

Norwegen 6,0 % Scheel et al. 1999

Schweiz 10,1 % Sax et al. 2002

Deutschland 3,5 % NIDEP I-Studie 1995

7,5 % NIDEP II-Studie 2000

Erreger nokosomialer Infektionen (1)

Bakterien (80-85 %)

a) Mensch: Staphylokokken (MRSA) Enterokokken (VRE) Enterobakteriazeen (ESBL-Bildner) Acinetobacter

(selten: S. pyogenes, M. tuberculosis,N. meningitidis)

b) Umwelt: Pseudomonaden u. a. „Nonfermenter“ Legionellen

(selten: atypische Mykobakterien, Clostridien)

Anteil von MRSA an Staphylococcus aureus Isolatenaus Deutschland

0

5

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20

25

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

14

Mehrfachresistenz von MRSA(Epidemiologisches Bulletin Nr. 5/2005)

Häufige Ko-Resistenzen: FluochinoloneMakrolideLincosamineGentamicin(Oxytetrazyklin)

Resistenz gegen Kombinationspartner

von Glykopeptiden: Rifampicin 2 %Fusidinsäure-Na 2,5 %

Resistenz gegen Quinupristin/Dalfopristin: 0,05 %

Resistenz gegen Linezolid: 1 Fall

15

Enterokokken

Gram-positive StreptokokkenEigenständige Gattung Enterococcus umfasst mind. 12 verschiedene Spezies:E. faecalis (85%), E. faecium (5-15%)Fakultativ anaerobHohe TenazitätVorkommen:

Gastrointestinaltrakt von Mensch und TierStaubLebensmittelWasserUmfeld von Patienten

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Durch Enterokokken verursachte Infektionen

• Harnwegsinfektionen• Endokarditiden• Enterokokken-Sepsis (Letalitätsrate 28 - 58 %)• Wundinfektionen• Meningitiden

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0

5

10

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Aug. 04 Sep. 04 Okt. 04 Nov. 04 Dez. 04 Jan. 05 Feb. 05 Mrz. 05 Apr. 05 Mai. 05 Jun. 05

Erst

isol

ate

/ Kal

ende

rwoc

he

VRE Erstisolate

VRE Erstisolate ohne Screening(Rektal, Analabstriche)

VRE Screening(S. Borgmann, T. Hierl, IMMH 2005)

VRE-Erstisolate am UKT

Erreger nokosomialer Infektionen (2)

Viren (5%)

Häufig: Noroviren, Rotaviren, Adenoviren

Hepatitis B und C-Virus, VZV, CMV,

Selten: HIV

Pilze (10-15%)

a) Mensch: Sproßpilze (Candida spp.)

b) Umwelt: Schimmelpilze (Aspergillus spp., Mucor spp.)

Infektion = Exposition + Disposition

ExpositionAnwesenheit eines ErregersPathogenität, Virulenz, Infektiosität

Übertragungsvorgang (Hände!)

DispositionResistenz (Barrieren, z. B. Haut, Schleimhaut) ImmunitätGrunderkrankung (z. B. Diabetes, maligner Tumor)Alter und Allgemeinzustand

Ursprung nosokomialer Infektionen

• Endogene Infektionen:körpereigene Flora, infektbahnendes Ereignis(invasive oder immunsuppressive Maßnahme)Anteil: ca. 2/3 aller NI

• Exogene Infektionen:von äusserer Infektionsquelle übertragen(Kreuzinfektion, Vektorinfektion)Anteil: ca. 1/3 aller NI

Postoperative Wundinfektion• Art u. Durchführung des Eingriffs• Alloplastisches Implantat• Umgebung (OP, Lüftungstechnik)

Exogene Risikofaktoren (Expositionsfaktoren)

Atemwegsinfektion• Maschinelle Beatmung• Intubation, Tracheotomie• Atemgasbefeuchtung• Inhalationstherapie

Bakteriämie / Sepsis• Intravasale Katheter (ZVK, Monitoring)

• Infusionslösungen u. -technik• Verbandmaterial

Harnwegsinfektion• Urin-Ableitungssysteme• Transurethrale Katheter und

Instrumentierung

Informationsquellen und Kontaktadressen:

Robert Koch-Institut: Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionspräventionwww.rki.de

Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften (Arbeitskreis Krankenhaushygiene)www.leitlinien.net

Nationales Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen (KISS-Daten)www.nrz-hygiene.de

Centers for Disease Control and Epidemiology (CDC)www.cdc.gov/ncidod/hip/

Hygieneplan des Universitätsklinikums Tübingenwww.med.uni-tuebingen.de/versorgung/index.html(unter: Klinikum intern) oder www.med.uni-tuebingen.de/mikrobiologie/kh-hygieneplan.html