NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

YAYASAN KELUARGA DAMAIJL. R. JAGAPATI NO.15 DESA RANJOK KEC. GUNUNGSARI

KAB. LOMBOK BARAT

TENTANG

ASISTENSI SOSIAL PEMENUHAN KEBUTUHAN DASARBAGI PENYANDANG DISABILITAS MELALUI LKS

KEGIATAN REHABILITASI SOSIAL ORANG DENGAN KECACATANTAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIANNomor : /IV.1/Sospencapil

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

YAYASAN KELUARGA DAMAI

TENTANGAsistensi Sosial Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bagi Penyandang Disabilitas

melalui Lembaga Kesejahteraaan Sosial Tahun 2015Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, kami yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. FITRIAH, MMJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang

Dengan Kecacatan Tahun 2015 mewakili dan atas nama Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat.

NIP. : 19661111 1991032012

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : M A A DJabatan : Ketua YAYASAN KELUARGA DAMAI

Alamat : Jl. R. Jagapati No.15 Desa Ranjok Kec. Gunungsari Kab. LombokBarat selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Nota Perjanjian denganketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

1. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NusaTenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal 14 November2014.

b. Keputusan Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara BaratNomor : 502.1/I.1/Sospencapil Tanggal 23 Maret 2015 Tentang Penunjukan Pejabat PengelolaAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1076 / IV.1 / Sospencapil tanggal 19 Juni 2015tentang Penunjukan dan Penetapan Nama-nama Lembaga Penerima Bantuan Asistensi SosialPemenuhan Kebutuhan Dasar melalui LKS Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan KecacatanTahun Anggaran 2015.

2. Yang dimaksud dengan Asistensi Sosial dalam Nota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai dana bantuan yang dipergunakan sebagai biayapemenuhan kebutuhan dasar kepada para penyandang disabilitas penerima bantuan sertadilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

3. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya bantuan sebagaimana tersebutpada ayat (2) yang memenuhi standar pelayanan yang sistematik (systematic), Terukur(measureable), dapat dicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Rehabilitasi Sosial bagi Orang Dengan Kecacatan.

4. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagailembaga sosial yang akan menerima Bantuan Asistensi Sosial melalui LKS, sebagaimana tersebut padaayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai dengan jumlah yang telah

ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, memeriksa dan meneliti hasil bantuan yang telahdiberikan sesuai dengan peruntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan Asistensi SosialPenyandang Disabilitas.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, melaksanakan pembinaan dan bimbingan lanjutanterhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yang telah disampaikan olehPIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaan dana bantuan tersebut,PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannya dalam bentuk tanda buktipengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalam bentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaan anggaran denganmelampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalambentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Asistensi Sosial melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal14 November 2014 pada Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan Provinsi NusaTenggara Barat (Kode : 2243.019.002). Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut padaayat (1) adalah sebesar Rp. 19.800.000,- (Sembilan belas juta delapan ratus ribu rupiah) NomorRekening Bank Yayasan yang membina Penyandang Disabilitas penerima bantuanasistensi sosial.

2. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA serta alokasi anggarannya tertuangdalam lampiran Nota Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuai dengan RencanaAnggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

1. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana serta mutu dan proses pengelolaanbantuan ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksaoleh :a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukum mempunyai tugas danwewenang dalam bidang pemeriksaan keuangan negara.

2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana yangdiserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana tersebut keKas Negara melalui PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuaiketentuan hukum yang berlaku.

3. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA tentangperkembangan usaha/bantuan yang diberikan, serta memberikan laporan akhir sebagaipertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnya akan diselesaikan secaramusyawarah.

2. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatu panitia yang anggotanya terdiridari 3 (tiga) orang yaitu :a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggotac. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, juga mengalami kegagalan makaperselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Dan NotaPerjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah antarasatu dengan yang lainnya dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani olehkedua belah pihak di Mataram pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua YAYASAN KELUARGA DAMAI Pejabat Pembuat Komitmen,

M A A D Dra. Hj. FITRIAH, MMPembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196611111991032012

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja danTransmigrasi Kab. Lombok Barat,

Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi NTB,

Drs. H. FATHURRAHIM, M.Si Drs. H. M. HUSNI THAMRIN, MMPembina Tingkat I (IV/b) Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196002111989031001 NIP. 195903051982021009

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

KUBE LANSIA ”AL-ANSHOR” DESA PAOKMOTONGKECAMATAN MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR

TENTANG

BANTUAN USAHA EKONOMI PRODUKTIF (UEP)LANJUT USIA TAHUN ANGGARAN 2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPILJl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIAN

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

KUBE LANSIA “AL-ANSHOR”

TENTANG

Bantuan Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ) Lanjut Usia Tahun 2011

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SUMANTRI, SHJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Tahun 2011 mewakili dan atasnama Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

NIP. : 196012311982021050

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURLAM ( PIHAK KEDUA )Jabatan : Ketua KUBE Lansia ”AL-ANSHOR”

Alamat : Desa Paokmotong Kecamatan Masbagik KabupatenLombok Timur

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalamNota Perjanjian dengan ketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

2. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan danCatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2011,Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember 2010.

b. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor : 717 Tahun 2010Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Anggaran Pendapatan danBelanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1241.1 / IV.3 /Sospencapil tanggal 9 Mei 2011 tentang Penunjukan dan PenetapanNama-nama Penerima Bantuan berupa uang bagi UEP Lanjut Usiasebagai Penerima Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) KegiatanPelayanan Sosial Lanjut Usia Tahun Anggaran 2011.

5. Yang dimaksud dengan Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) dalamNota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUA sebagai modal usaha kelompok/perorangan untukdipergunakan sebagai tambahan modal usaha ekonomi produktif yang telahada dan dilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

6. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananyabantuan sebagaimana tersebut pada ayat (2) yang memenuhi standarpelayanan yang sistematik (systematic), Terukur (measureable), dapatdicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Pelayanan Sosial bagi Lanjut Usia.

7. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAKKEDUA sebagai lembaga sosial yang akan menerima Bantuan UEP,sebagaimana tersebut pada ayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai denganjumlah yang telah ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpamengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, memeriksa danmeneliti hasil bantuan yang telah diberikan sesuai denganperuntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan UEP Lanjut Usia yangProduktif.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, melaksanakanpembinaan dan bimbingan lanjutan terhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yangtelah disampaikan oleh PIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaandana bantuan tersebut, PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannyadalam bentuk tanda bukti pengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalambentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaananggaran dengan melampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnyadiserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

3. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011, Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember2010 pada Kegiatan Pelayanan Sosial Lanjut Usia Provinsi Nusa TenggaraBarat (Kode : 2246.03.573119).

4. Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalahsebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ), dalam bentuk uangtransfer yang dibayarkan melalui Nomor Rekening Bank masing-masingKelompok UEP / Yayasan / Asuhan Keluarga yang membina KelompokUEP Lanjut Usia.

5. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sertaalokasi anggarannya tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini yangmerupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuaidengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran NotaPerjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

4. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana sertamutu dan proses pengelolaan bantuan ini, maka PIHAK KEDUAmenyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksa oleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukummempunyai tugas dan wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangannegara.

5. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkanpenggunaan dana yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAKKEDUA wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Negara melalui PIHAKPERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuai ketentuanhukum yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAKPERTAMA tentang perkembangan usaha/bantuan yang diberikan, sertamemberikan laporan akhir sebagai pertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

4. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnyaakan diselesaikan secara musyawarah.

5. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatupanitia yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu :

a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota

c. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh keduabelah pihak.

6. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, jugamengalami kegagalan maka perselisihan akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh keduabelah pihak. Dan Nota Perjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakansatu kesatuan yang tidak dapat dipisah antara satu dengan yang lainnya dandibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yangsama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Mataram pada hari ini,tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua KUBE ”AL-ANSHOR”, Pejabat Pembuat Komitmen,

NURLAM LALU SUMANTRI, SHPembina

NIP. 196012311982021050

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerjadan Transmigrasi Kab. Lotim,

Kepala Dinas Sosial Kependudukandan Catatan Sipil Prov. NTB,

Drs. H. SIRMAN, M.AP Drs. BACHRUDIN, M.PdPembina Utama Muda Pembina Utama Muda

NIP. 196004061988121004 NIP. 195909271987031009

KEGIATAN PELAYANAN SOSIALLANJUT USIA

TAHUN ANGGARAN 2011

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

YAYASAN LOMBOK CAREJL. BIDURI DUSUN AIK ARE DESA SANDIK KEC. BATULAYAR

KAB. LOMBOK BARAT

TENTANG

ASISTENSI SOSIAL PEMENUHAN KEBUTUHAN DASARBAGI PENYANDANG DISABILITAS MELALUI LKS

KEGIATAN REHABILITASI SOSIAL ORANG DENGAN KECACATANTAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIANNomor : /IV.1/Sospencapil

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

YAYASAN LOMBOK CARE

TENTANGAsistensi Sosial Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bagi Penyandang Disabilitas

melalui Lembaga Kesejahteraaan Sosial Tahun 2015Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, kami yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. FITRIAH, MMJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang

Dengan Kecacatan Tahun 2015 mewakili dan atas nama Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat.

NIP. : 19661111 1991032012

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : APIP SUTARDI, A.MdJabatan : Ketua YAYASAN LOMBOK CARE

Alamat : Jl. Biduri Dusun Aik Are Desa Sandik Kec. Batulayar Kab. LombokBarat selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Nota Perjanjian denganketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

1. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NusaTenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal 14 November2014.

b. Keputusan Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara BaratNomor : 502.1/I.1/Sospencapil Tanggal 23 Maret 2015 Tentang Penunjukan Pejabat PengelolaAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1076 / IV.1 / Sospencapil tanggal 19 Juni 2015tentang Penunjukan dan Penetapan Nama-nama Lembaga Penerima Bantuan Asistensi SosialPemenuhan Kebutuhan Dasar melalui LKS Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan KecacatanTahun Anggaran 2015.

2. Yang dimaksud dengan Asistensi Sosial dalam Nota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai dana bantuan yang dipergunakan sebagai biayapemenuhan kebutuhan dasar kepada para penyandang disabilitas penerima bantuan sertadilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

3. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya bantuan sebagaimana tersebutpada ayat (2) yang memenuhi standar pelayanan yang sistematik (systematic), Terukur(measureable), dapat dicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Rehabilitasi Sosial bagi Orang Dengan Kecacatan.

4. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagailembaga sosial yang akan menerima Bantuan Asistensi Sosial melalui LKS, sebagaimana tersebut padaayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai dengan jumlah yang telah

ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, memeriksa dan meneliti hasil bantuan yang telahdiberikan sesuai dengan peruntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan Asistensi SosialPenyandang Disabilitas.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, melaksanakan pembinaan dan bimbingan lanjutanterhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yang telah disampaikan olehPIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaan dana bantuan tersebut,PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannya dalam bentuk tanda buktipengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalam bentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaan anggaran denganmelampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalambentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Asistensi Sosial melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal14 November 2014 pada Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan Provinsi NusaTenggara Barat (Kode : 2243.019.002). Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut padaayat (1) adalah sebesar Rp. 19.800.000,- (Sembilan belas juta delapan ratus ribu rupiah) NomorRekening Bank Yayasan yang membina Penyandang Disabilitas penerima bantuanasistensi sosial.

2. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA serta alokasi anggarannya tertuangdalam lampiran Nota Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuai dengan RencanaAnggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

1. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana serta mutu dan proses pengelolaanbantuan ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksaoleh :a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukum mempunyai tugas danwewenang dalam bidang pemeriksaan keuangan negara.

2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana yangdiserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana tersebut keKas Negara melalui PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuaiketentuan hukum yang berlaku.

3. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA tentangperkembangan usaha/bantuan yang diberikan, serta memberikan laporan akhir sebagaipertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnya akan diselesaikan secaramusyawarah.

2. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatu panitia yang anggotanya terdiridari 3 (tiga) orang yaitu :a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggotac. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, juga mengalami kegagalan makaperselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Dan NotaPerjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah antarasatu dengan yang lainnya dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani olehkedua belah pihak di Mataram pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua YAYASAN LOMBOK CARE Pejabat Pembuat Komitmen,

APIP SUTARDI, A.Md Dra. Hj. FITRIAH, MMPembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196611111991032012

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja danTransmigrasi Kab. Lombok Barat,

Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi NTB,

Drs. H. FATHURRAHIM, M.Si Drs. H. M. HUSNI THAMRIN, MMPembina Tingkat I (IV/b) Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196002111989031001 NIP. 195903051982021009

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

KUBE LANSIA ”AL-ANSHOR” DESA PAOKMOTONGKECAMATAN MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR

TENTANG

BANTUAN USAHA EKONOMI PRODUKTIF (UEP)LANJUT USIA TAHUN ANGGARAN 2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPILJl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIAN

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

KUBE LANSIA “AL-ANSHOR”

TENTANG

Bantuan Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ) Lanjut Usia Tahun 2011

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SUMANTRI, SHJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Tahun 2011 mewakili dan atasnama Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

NIP. : 196012311982021050

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURLAM ( PIHAK KEDUA )Jabatan : Ketua KUBE Lansia ”AL-ANSHOR”

Alamat : Desa Paokmotong Kecamatan Masbagik KabupatenLombok Timur

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalamNota Perjanjian dengan ketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

2. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan danCatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2011,Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember 2010.

b. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor : 717 Tahun 2010Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Anggaran Pendapatan danBelanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1241.1 / IV.3 /Sospencapil tanggal 9 Mei 2011 tentang Penunjukan dan PenetapanNama-nama Penerima Bantuan berupa uang bagi UEP Lanjut Usiasebagai Penerima Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) KegiatanPelayanan Sosial Lanjut Usia Tahun Anggaran 2011.

5. Yang dimaksud dengan Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) dalamNota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUA sebagai modal usaha kelompok/perorangan untukdipergunakan sebagai tambahan modal usaha ekonomi produktif yang telahada dan dilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

6. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananyabantuan sebagaimana tersebut pada ayat (2) yang memenuhi standarpelayanan yang sistematik (systematic), Terukur (measureable), dapatdicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Pelayanan Sosial bagi Lanjut Usia.

7. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAKKEDUA sebagai lembaga sosial yang akan menerima Bantuan UEP,sebagaimana tersebut pada ayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai denganjumlah yang telah ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpamengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, memeriksa danmeneliti hasil bantuan yang telah diberikan sesuai denganperuntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan UEP Lanjut Usia yangProduktif.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, melaksanakanpembinaan dan bimbingan lanjutan terhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yangtelah disampaikan oleh PIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaandana bantuan tersebut, PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannyadalam bentuk tanda bukti pengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalambentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaananggaran dengan melampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnyadiserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

3. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011, Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember2010 pada Kegiatan Pelayanan Sosial Lanjut Usia Provinsi Nusa TenggaraBarat (Kode : 2246.03.573119).

4. Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalahsebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ), dalam bentuk uangtransfer yang dibayarkan melalui Nomor Rekening Bank masing-masingKelompok UEP / Yayasan / Asuhan Keluarga yang membina KelompokUEP Lanjut Usia.

5. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sertaalokasi anggarannya tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini yangmerupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuaidengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran NotaPerjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

4. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana sertamutu dan proses pengelolaan bantuan ini, maka PIHAK KEDUAmenyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksa oleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukummempunyai tugas dan wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangannegara.

5. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkanpenggunaan dana yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAKKEDUA wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Negara melalui PIHAKPERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuai ketentuanhukum yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAKPERTAMA tentang perkembangan usaha/bantuan yang diberikan, sertamemberikan laporan akhir sebagai pertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

4. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnyaakan diselesaikan secara musyawarah.

5. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatupanitia yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu :

a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota

c. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh keduabelah pihak.

6. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, jugamengalami kegagalan maka perselisihan akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh keduabelah pihak. Dan Nota Perjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakansatu kesatuan yang tidak dapat dipisah antara satu dengan yang lainnya dandibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yangsama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Mataram pada hari ini,tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua KUBE ”AL-ANSHOR”, Pejabat Pembuat Komitmen,

NURLAM LALU SUMANTRI, SHPembina

NIP. 196012311982021050

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerjadan Transmigrasi Kab. Lotim,

Kepala Dinas Sosial Kependudukandan Catatan Sipil Prov. NTB,

Drs. H. SIRMAN, M.AP Drs. BACHRUDIN, M.PdPembina Utama Muda Pembina Utama Muda

NIP. 196004061988121004 NIP. 195909271987031009

KEGIATAN PELAYANAN SOSIALLANJUT USIA

TAHUN ANGGARAN 2011

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

YAYASAN WISMA ASIHJL. SURANADI II DUSUN PENANGKA DESA SESAOT

KEC. NARMADA KAB. LOMBOK BARAT

TENTANG

ASISTENSI SOSIAL PEMENUHAN KEBUTUHAN DASARBAGI PENYANDANG DISABILITAS MELALUI LKS

KEGIATAN REHABILITASI SOSIAL ORANG DENGAN KECACATANTAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIANNomor : /IV.1/Sospencapil

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

YAYASAN WISMA ASIH

TENTANGAsistensi Sosial Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bagi Penyandang Disabilitas

melalui Lembaga Kesejahteraaan Sosial Tahun 2015Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, kami yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. FITRIAH, MMJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang

Dengan Kecacatan Tahun 2015 mewakili dan atas nama Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat.

NIP. : 19661111 1991032012

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : AHMAD SUBAWAIJabatan : Ketua Yayasan Wisma Asih

Alamat : Jl. Suranadi II Dusun Penangka Desa Sesaot Kec. Narmada Kab.Lombok Barat selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Nota Perjanjian denganketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

1. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NusaTenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal 14 November2014.

b. Keputusan Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara BaratNomor : 502.1/I.1/Sospencapil Tanggal 23 Maret 2015 Tentang Penunjukan Pejabat PengelolaAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1076 / IV.1 / Sospencapil tanggal 19 Juni 2015tentang Penunjukan dan Penetapan Nama-nama Lembaga Penerima Bantuan Asistensi SosialPemenuhan Kebutuhan Dasar melalui LKS Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan KecacatanTahun Anggaran 2015.

2. Yang dimaksud dengan Asistensi Sosial dalam Nota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai dana bantuan yang dipergunakan sebagai biayapemenuhan kebutuhan dasar kepada para penyandang disabilitas penerima bantuan sertadilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

3. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya bantuan sebagaimana tersebutpada ayat (2) yang memenuhi standar pelayanan yang sistematik (systematic), Terukur(measureable), dapat dicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Rehabilitasi Sosial bagi Orang Dengan Kecacatan.

4. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagailembaga sosial yang akan menerima Bantuan Asistensi Sosial melalui LKS, sebagaimana tersebut padaayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai dengan jumlah yang telah

ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, memeriksa dan meneliti hasil bantuan yang telahdiberikan sesuai dengan peruntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan Asistensi SosialPenyandang Disabilitas.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, melaksanakan pembinaan dan bimbingan lanjutanterhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yang telah disampaikan olehPIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaan dana bantuan tersebut,PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannya dalam bentuk tanda buktipengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalam bentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaan anggaran denganmelampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalambentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Asistensi Sosial melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal14 November 2014 pada Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan Provinsi NusaTenggara Barat (Kode : 2243.019.002). Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut padaayat (1) adalah sebesar Rp. 18.000.000,- (Delapan belas juta rupiah) Nomor Rekening BankYayasan yang membina Penyandang Disabilitas penerima bantuan asistensi sosial.

2. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA serta alokasi anggarannya tertuangdalam lampiran Nota Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuai dengan RencanaAnggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

1. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana serta mutu dan proses pengelolaanbantuan ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksaoleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dane. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukum mempunyai tugas dan

wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangan negara.

2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana yangdiserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana tersebut keKas Negara melalui PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuaiketentuan hukum yang berlaku.

3. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA tentangperkembangan usaha/bantuan yang diberikan, serta memberikan laporan akhir sebagaipertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnya akan diselesaikan secaramusyawarah.

2. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatu panitia yang anggotanya terdiridari 3 (tiga) orang yaitu :a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggotac. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, juga mengalami kegagalan makaperselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Dan NotaPerjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah antarasatu dengan yang lainnya dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani olehkedua belah pihak di Mataram pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua YAYASAN WISMA ASIH Pejabat Pembuat Komitmen,

AHMAD SUBAWAI Dra. Hj. FITRIAH, MMPembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196611111991032012

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja danTransmigrasi Kab. Lombok Barat,

Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi NTB,

Drs. H. FATHURRAHIM, M.Si Drs. H. M. HUSNI THAMRIN, MMPembina Tingkat I (IV/b) Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196002111989031001 NIP. 195903051982021009

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

KUBE LANSIA ”AL-ANSHOR” DESA PAOKMOTONGKECAMATAN MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR

TENTANG

BANTUAN USAHA EKONOMI PRODUKTIF (UEP)LANJUT USIA TAHUN ANGGARAN 2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPILJl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIAN

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

KUBE LANSIA “AL-ANSHOR”

TENTANG

Bantuan Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ) Lanjut Usia Tahun 2011

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SUMANTRI, SHJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Tahun 2011 mewakili dan atasnama Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

NIP. : 196012311982021050

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURLAM ( PIHAK KEDUA )Jabatan : Ketua KUBE Lansia ”AL-ANSHOR”

Alamat : Desa Paokmotong Kecamatan Masbagik KabupatenLombok Timur

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalamNota Perjanjian dengan ketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

2. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan danCatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2011,Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember 2010.

b. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor : 717 Tahun 2010Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Anggaran Pendapatan danBelanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1241.1 / IV.3 /Sospencapil tanggal 9 Mei 2011 tentang Penunjukan dan PenetapanNama-nama Penerima Bantuan berupa uang bagi UEP Lanjut Usiasebagai Penerima Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) KegiatanPelayanan Sosial Lanjut Usia Tahun Anggaran 2011.

5. Yang dimaksud dengan Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) dalamNota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUA sebagai modal usaha kelompok/perorangan untukdipergunakan sebagai tambahan modal usaha ekonomi produktif yang telahada dan dilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

6. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananyabantuan sebagaimana tersebut pada ayat (2) yang memenuhi standarpelayanan yang sistematik (systematic), Terukur (measureable), dapatdicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Pelayanan Sosial bagi Lanjut Usia.

7. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAKKEDUA sebagai lembaga sosial yang akan menerima Bantuan UEP,sebagaimana tersebut pada ayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai denganjumlah yang telah ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpamengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, memeriksa danmeneliti hasil bantuan yang telah diberikan sesuai denganperuntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan UEP Lanjut Usia yangProduktif.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, melaksanakanpembinaan dan bimbingan lanjutan terhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yangtelah disampaikan oleh PIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaandana bantuan tersebut, PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannyadalam bentuk tanda bukti pengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalambentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaananggaran dengan melampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnyadiserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

3. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011, Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember2010 pada Kegiatan Pelayanan Sosial Lanjut Usia Provinsi Nusa TenggaraBarat (Kode : 2246.03.573119).

4. Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalahsebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ), dalam bentuk uangtransfer yang dibayarkan melalui Nomor Rekening Bank masing-masingKelompok UEP / Yayasan / Asuhan Keluarga yang membina KelompokUEP Lanjut Usia.

5. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sertaalokasi anggarannya tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini yangmerupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuaidengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran NotaPerjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

4. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana sertamutu dan proses pengelolaan bantuan ini, maka PIHAK KEDUAmenyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksa oleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukummempunyai tugas dan wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangannegara.

5. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkanpenggunaan dana yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAKKEDUA wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Negara melalui PIHAKPERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuai ketentuanhukum yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAKPERTAMA tentang perkembangan usaha/bantuan yang diberikan, sertamemberikan laporan akhir sebagai pertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

4. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnyaakan diselesaikan secara musyawarah.

5. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatupanitia yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu :

a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota

c. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh keduabelah pihak.

6. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, jugamengalami kegagalan maka perselisihan akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh keduabelah pihak. Dan Nota Perjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakansatu kesatuan yang tidak dapat dipisah antara satu dengan yang lainnya dandibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yangsama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Mataram pada hari ini,tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua KUBE ”AL-ANSHOR”, Pejabat Pembuat Komitmen,

NURLAM LALU SUMANTRI, SHPembina

NIP. 196012311982021050

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerjadan Transmigrasi Kab. Lotim,

Kepala Dinas Sosial Kependudukandan Catatan Sipil Prov. NTB,

Drs. H. SIRMAN, M.AP Drs. BACHRUDIN, M.PdPembina Utama Muda Pembina Utama Muda

NIP. 196004061988121004 NIP. 195909271987031009

KEGIATAN PELAYANAN SOSIALLANJUT USIA

TAHUN ANGGARAN 2011

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

LKS ODK YAUMUL HASANAHDUSUN AIK JAMBE DESA KURIPAN SELATAN KEC. KURIPAN

KAB. LOMBOK BARAT

TENTANG

ASISTENSI SOSIAL PEMENUHAN KEBUTUHAN DASARBAGI PENYANDANG DISABILITAS MELALUI LKS

KEGIATAN REHABILITASI SOSIAL ORANG DENGAN KECACATANTAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIANNomor : /IV.1/Sospencapil

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

LKS ODK YAUMUL HASANAH

TENTANGAsistensi Sosial Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bagi Penyandang Disabilitas

melalui Lembaga Kesejahteraaan Sosial Tahun 2015Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, kami yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. FITRIAH, MMJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang

Dengan Kecacatan Tahun 2015 mewakili dan atas nama Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat.

NIP. : 19661111 1991032012

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : MUKTAMANJabatan : Ketua LKS ODK YAUMUL HASANAH

Alamat : Dusun Aik Jambe Desa Kuripan Selatan Kec. Kuripan Kab. LombokBarat selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Nota Perjanjian denganketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

1. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NusaTenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal 14 November2014.

b. Keputusan Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara BaratNomor : 502.1/I.1/Sospencapil Tanggal 23 Maret 2015 Tentang Penunjukan Pejabat PengelolaAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1076 / IV.1 / Sospencapil tanggal 19 Juni 2015tentang Penunjukan dan Penetapan Nama-nama Lembaga Penerima Bantuan Asistensi SosialPemenuhan Kebutuhan Dasar melalui LKS Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan KecacatanTahun Anggaran 2015.

2. Yang dimaksud dengan Asistensi Sosial dalam Nota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai dana bantuan yang dipergunakan sebagai biayapemenuhan kebutuhan dasar kepada para penyandang disabilitas penerima bantuan sertadilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

3. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya bantuan sebagaimana tersebutpada ayat (2) yang memenuhi standar pelayanan yang sistematik (systematic), Terukur(measureable), dapat dicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Rehabilitasi Sosial bagi Orang Dengan Kecacatan.

4. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagailembaga sosial yang akan menerima Bantuan Asistensi Sosial melalui LKS, sebagaimana tersebut padaayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai dengan jumlah yang telah

ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, memeriksa dan meneliti hasil bantuan yang telahdiberikan sesuai dengan peruntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan Asistensi SosialPenyandang Disabilitas.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, melaksanakan pembinaan dan bimbingan lanjutanterhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yang telah disampaikan olehPIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaan dana bantuan tersebut,PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannya dalam bentuk tanda buktipengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalam bentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaan anggaran denganmelampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalambentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Asistensi Sosial melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal14 November 2014 pada Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan Provinsi NusaTenggara Barat (Kode : 2243.019.002). Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut padaayat (1) adalah sebesar Rp. 19.800.000,- (Sembilan belas juta delapan ratus ribu rupiah) NomorRekening Bank Yayasan yang membina Penyandang Disabilitas penerima bantuanasistensi sosial.

2. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA serta alokasi anggarannya tertuangdalam lampiran Nota Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuai dengan RencanaAnggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

1. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana serta mutu dan proses pengelolaanbantuan ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksaoleh :a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukum mempunyai tugas danwewenang dalam bidang pemeriksaan keuangan negara.

2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana yangdiserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana tersebut keKas Negara melalui PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuaiketentuan hukum yang berlaku.

3. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA tentangperkembangan usaha/bantuan yang diberikan, serta memberikan laporan akhir sebagaipertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnya akan diselesaikan secaramusyawarah.

2. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatu panitia yang anggotanya terdiridari 3 (tiga) orang yaitu :a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggotac. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, juga mengalami kegagalan makaperselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Dan NotaPerjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah antarasatu dengan yang lainnya dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani olehkedua belah pihak di Mataram pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua LKS ODK YAUMUL HASANAH Pejabat Pembuat Komitmen,

MUKTAMAN Dra. Hj. FITRIAH, MMPembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196611111991032012

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja danTransmigrasi Kab. Lombok Barat,

Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi NTB,

Drs. H. FATHURRAHIM, M.Si Drs. H. M. HUSNI THAMRIN, MMPembina Tingkat I (IV/b) Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196002111989031001 NIP. 195903051982021009

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

KUBE LANSIA ”AL-ANSHOR” DESA PAOKMOTONGKECAMATAN MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR

TENTANG

BANTUAN USAHA EKONOMI PRODUKTIF (UEP)LANJUT USIA TAHUN ANGGARAN 2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPILJl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIAN

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

KUBE LANSIA “AL-ANSHOR”

TENTANG

Bantuan Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ) Lanjut Usia Tahun 2011

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SUMANTRI, SHJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Tahun 2011 mewakili dan atasnama Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

NIP. : 196012311982021050

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURLAM ( PIHAK KEDUA )Jabatan : Ketua KUBE Lansia ”AL-ANSHOR”

Alamat : Desa Paokmotong Kecamatan Masbagik KabupatenLombok Timur

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalamNota Perjanjian dengan ketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

2. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan danCatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2011,Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember 2010.

b. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor : 717 Tahun 2010Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Anggaran Pendapatan danBelanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1241.1 / IV.3 /Sospencapil tanggal 9 Mei 2011 tentang Penunjukan dan PenetapanNama-nama Penerima Bantuan berupa uang bagi UEP Lanjut Usiasebagai Penerima Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) KegiatanPelayanan Sosial Lanjut Usia Tahun Anggaran 2011.

5. Yang dimaksud dengan Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) dalamNota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUA sebagai modal usaha kelompok/perorangan untukdipergunakan sebagai tambahan modal usaha ekonomi produktif yang telahada dan dilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

6. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananyabantuan sebagaimana tersebut pada ayat (2) yang memenuhi standarpelayanan yang sistematik (systematic), Terukur (measureable), dapatdicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Pelayanan Sosial bagi Lanjut Usia.

7. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAKKEDUA sebagai lembaga sosial yang akan menerima Bantuan UEP,sebagaimana tersebut pada ayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai denganjumlah yang telah ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpamengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, memeriksa danmeneliti hasil bantuan yang telah diberikan sesuai denganperuntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan UEP Lanjut Usia yangProduktif.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, melaksanakanpembinaan dan bimbingan lanjutan terhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yangtelah disampaikan oleh PIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaandana bantuan tersebut, PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannyadalam bentuk tanda bukti pengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalambentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaananggaran dengan melampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnyadiserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

3. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011, Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember2010 pada Kegiatan Pelayanan Sosial Lanjut Usia Provinsi Nusa TenggaraBarat (Kode : 2246.03.573119).

4. Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalahsebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ), dalam bentuk uangtransfer yang dibayarkan melalui Nomor Rekening Bank masing-masingKelompok UEP / Yayasan / Asuhan Keluarga yang membina KelompokUEP Lanjut Usia.

5. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sertaalokasi anggarannya tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini yangmerupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuaidengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran NotaPerjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

4. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana sertamutu dan proses pengelolaan bantuan ini, maka PIHAK KEDUAmenyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksa oleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukummempunyai tugas dan wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangannegara.

5. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkanpenggunaan dana yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAKKEDUA wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Negara melalui PIHAKPERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuai ketentuanhukum yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAKPERTAMA tentang perkembangan usaha/bantuan yang diberikan, sertamemberikan laporan akhir sebagai pertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

4. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnyaakan diselesaikan secara musyawarah.

5. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatupanitia yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu :

a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota

c. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh keduabelah pihak.

6. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, jugamengalami kegagalan maka perselisihan akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh keduabelah pihak. Dan Nota Perjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakansatu kesatuan yang tidak dapat dipisah antara satu dengan yang lainnya dandibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yangsama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Mataram pada hari ini,tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua KUBE ”AL-ANSHOR”, Pejabat Pembuat Komitmen,

NURLAM LALU SUMANTRI, SHPembina

NIP. 196012311982021050

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerjadan Transmigrasi Kab. Lotim,

Kepala Dinas Sosial Kependudukandan Catatan Sipil Prov. NTB,

Drs. H. SIRMAN, M.AP Drs. BACHRUDIN, M.PdPembina Utama Muda Pembina Utama Muda

NIP. 196004061988121004 NIP. 195909271987031009

KEGIATAN PELAYANAN SOSIALLANJUT USIA

TAHUN ANGGARAN 2011

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

YAYASAN AL JABALJL. BIDURI NO. 45 SENTELUK KEC. BATULAYAR

KAB. LOMBOK BARAT

TENTANG

ASISTENSI SOSIAL PEMENUHAN KEBUTUHAN DASARBAGI PENYANDANG DISABILITAS MELALUI LKS

KEGIATAN REHABILITASI SOSIAL ORANG DENGAN KECACATANTAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIANNomor : /IV.1/Sospencapil

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

YAYASAN AL JABAL

TENTANGAsistensi Sosial Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bagi Penyandang Disabilitas

melalui Lembaga Kesejahteraaan Sosial Tahun 2015Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, kami yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. FITRIAH, MMJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang

Dengan Kecacatan Tahun 2015 mewakili dan atas nama Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat.

NIP. : 19661111 1991032012

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : H. MUNAIMJabatan : Ketua YAYASAN AL JABAL

Alamat : Jl. Biduri No. 45 Senteluk Kec. Batulayar Kab. Lombok Baratselanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Nota Perjanjian denganketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

1. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NusaTenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal 14 November2014.

b. Keputusan Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara BaratNomor : 502.1/I.1/Sospencapil Tanggal 23 Maret 2015 Tentang Penunjukan Pejabat PengelolaAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1076 / IV.1 / Sospencapil tanggal 19 Juni 2015tentang Penunjukan dan Penetapan Nama-nama Lembaga Penerima Bantuan Asistensi SosialPemenuhan Kebutuhan Dasar melalui LKS Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan KecacatanTahun Anggaran 2015.

2. Yang dimaksud dengan Asistensi Sosial dalam Nota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai dana bantuan yang dipergunakan sebagai biayapemenuhan kebutuhan dasar kepada para penyandang disabilitas penerima bantuan sertadilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

3. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya bantuan sebagaimana tersebutpada ayat (2) yang memenuhi standar pelayanan yang sistematik (systematic), Terukur(measureable), dapat dicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Rehabilitasi Sosial bagi Orang Dengan Kecacatan.

4. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagailembaga sosial yang akan menerima Bantuan Asistensi Sosial melalui LKS, sebagaimana tersebut padaayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai dengan jumlah yang telah

ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, memeriksa dan meneliti hasil bantuan yang telahdiberikan sesuai dengan peruntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan Asistensi SosialPenyandang Disabilitas.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, melaksanakan pembinaan dan bimbingan lanjutanterhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yang telah disampaikan olehPIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaan dana bantuan tersebut,PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannya dalam bentuk tanda buktipengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalam bentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaan anggaran denganmelampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalambentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Asistensi Sosial melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal14 November 2014 pada Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan Provinsi NusaTenggara Barat (Kode : 2243.019.002). Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut padaayat (1) adalah sebesar Rp. 19.800.000,- (Sembilan belas juta delapan ratus ribu rupiah) NomorRekening Bank Yayasan yang membina Penyandang Disabilitas penerima bantuanasistensi sosial.

2. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA serta alokasi anggarannya tertuangdalam lampiran Nota Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuai dengan RencanaAnggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

1. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana serta mutu dan proses pengelolaanbantuan ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksaoleh :a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukum mempunyai tugas danwewenang dalam bidang pemeriksaan keuangan negara.

2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana yangdiserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana tersebut keKas Negara melalui PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuaiketentuan hukum yang berlaku.

3. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA tentangperkembangan usaha/bantuan yang diberikan, serta memberikan laporan akhir sebagaipertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnya akan diselesaikan secaramusyawarah.

2. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatu panitia yang anggotanya terdiridari 3 (tiga) orang yaitu :a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggotac. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, juga mengalami kegagalan makaperselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Dan NotaPerjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah antarasatu dengan yang lainnya dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani olehkedua belah pihak di Mataram pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua YAYASAN AL JABAL Pejabat Pembuat Komitmen,

H. MUNAIM Dra. Hj. FITRIAH, MMPembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196611111991032012

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja danTransmigrasi Kab. Lombok Barat,

Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi NTB,

Drs. H. FATHURRAHIM, M.Si Drs. H. M. HUSNI THAMRIN, MMPembina Tingkat I (IV/b) Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196002111989031001 NIP. 195903051982021009

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

KUBE LANSIA ”AL-ANSHOR” DESA PAOKMOTONGKECAMATAN MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR

TENTANG

BANTUAN USAHA EKONOMI PRODUKTIF (UEP)LANJUT USIA TAHUN ANGGARAN 2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPILJl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIAN

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

KUBE LANSIA “AL-ANSHOR”

TENTANG

Bantuan Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ) Lanjut Usia Tahun 2011

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SUMANTRI, SHJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Tahun 2011 mewakili dan atasnama Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

NIP. : 196012311982021050

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURLAM ( PIHAK KEDUA )Jabatan : Ketua KUBE Lansia ”AL-ANSHOR”

Alamat : Desa Paokmotong Kecamatan Masbagik KabupatenLombok Timur

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalamNota Perjanjian dengan ketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

2. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan danCatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2011,Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember 2010.

b. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor : 717 Tahun 2010Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Anggaran Pendapatan danBelanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1241.1 / IV.3 /Sospencapil tanggal 9 Mei 2011 tentang Penunjukan dan PenetapanNama-nama Penerima Bantuan berupa uang bagi UEP Lanjut Usiasebagai Penerima Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) KegiatanPelayanan Sosial Lanjut Usia Tahun Anggaran 2011.

5. Yang dimaksud dengan Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) dalamNota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUA sebagai modal usaha kelompok/perorangan untukdipergunakan sebagai tambahan modal usaha ekonomi produktif yang telahada dan dilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

6. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananyabantuan sebagaimana tersebut pada ayat (2) yang memenuhi standarpelayanan yang sistematik (systematic), Terukur (measureable), dapatdicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Pelayanan Sosial bagi Lanjut Usia.

7. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAKKEDUA sebagai lembaga sosial yang akan menerima Bantuan UEP,sebagaimana tersebut pada ayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai denganjumlah yang telah ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpamengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, memeriksa danmeneliti hasil bantuan yang telah diberikan sesuai denganperuntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan UEP Lanjut Usia yangProduktif.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, melaksanakanpembinaan dan bimbingan lanjutan terhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yangtelah disampaikan oleh PIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaandana bantuan tersebut, PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannyadalam bentuk tanda bukti pengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalambentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaananggaran dengan melampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnyadiserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

3. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011, Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember2010 pada Kegiatan Pelayanan Sosial Lanjut Usia Provinsi Nusa TenggaraBarat (Kode : 2246.03.573119).

4. Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalahsebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ), dalam bentuk uangtransfer yang dibayarkan melalui Nomor Rekening Bank masing-masingKelompok UEP / Yayasan / Asuhan Keluarga yang membina KelompokUEP Lanjut Usia.

5. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sertaalokasi anggarannya tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini yangmerupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuaidengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran NotaPerjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

4. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana sertamutu dan proses pengelolaan bantuan ini, maka PIHAK KEDUAmenyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksa oleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukummempunyai tugas dan wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangannegara.

5. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkanpenggunaan dana yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAKKEDUA wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Negara melalui PIHAKPERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuai ketentuanhukum yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAKPERTAMA tentang perkembangan usaha/bantuan yang diberikan, sertamemberikan laporan akhir sebagai pertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

4. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnyaakan diselesaikan secara musyawarah.

5. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatupanitia yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu :

a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota

c. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh keduabelah pihak.

6. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, jugamengalami kegagalan maka perselisihan akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh keduabelah pihak. Dan Nota Perjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakansatu kesatuan yang tidak dapat dipisah antara satu dengan yang lainnya dandibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yangsama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Mataram pada hari ini,tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua KUBE ”AL-ANSHOR”, Pejabat Pembuat Komitmen,

NURLAM LALU SUMANTRI, SHPembina

NIP. 196012311982021050

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerjadan Transmigrasi Kab. Lotim,

Kepala Dinas Sosial Kependudukandan Catatan Sipil Prov. NTB,

Drs. H. SIRMAN, M.AP Drs. BACHRUDIN, M.PdPembina Utama Muda Pembina Utama Muda

NIP. 196004061988121004 NIP. 195909271987031009

KEGIATAN PELAYANAN SOSIALLANJUT USIA

TAHUN ANGGARAN 2011

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

YAYASAN AL MUBAROKJL. KALI BABAK RT.08 BANYUMULEK BARAT

KEC. KEDIRI KAB. LOMBOK BARAT

TENTANG

ASISTENSI SOSIAL PEMENUHAN KEBUTUHAN DASARBAGI PENYANDANG DISABILITAS MELALUI LKS

KEGIATAN REHABILITASI SOSIAL ORANG DENGAN KECACATANTAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIANNomor : /IV.1/Sospencapil

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

YAYASAN AL MUBAROK

TENTANGAsistensi Sosial Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bagi Penyandang Disabilitas

melalui Lembaga Kesejahteraaan Sosial Tahun 2015Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, kami yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. FITRIAH, MMJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang

Dengan Kecacatan Tahun 2015 mewakili dan atas nama Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat.

NIP. : 19661111 1991032012

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : KHAERANI, S.PdiJabatan : Ketua YAYASAN AL MUBAROK

Alamat : Jl. Kali Babak RT.08 Banyumulek Barat Kec. Kediri Kab. LombokBarat selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Nota Perjanjian denganketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

1. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NusaTenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal 14 November2014.

b. Keputusan Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara BaratNomor : 502.1/I.1/Sospencapil Tanggal 23 Maret 2015 Tentang Penunjukan Pejabat PengelolaAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1076 / IV.1 / Sospencapil tanggal 19 Juni 2015tentang Penunjukan dan Penetapan Nama-nama Lembaga Penerima Bantuan Asistensi SosialPemenuhan Kebutuhan Dasar melalui LKS Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan KecacatanTahun Anggaran 2015.

2. Yang dimaksud dengan Asistensi Sosial dalam Nota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai dana bantuan yang dipergunakan sebagai biayapemenuhan kebutuhan dasar kepada para penyandang disabilitas penerima bantuan sertadilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

3. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya bantuan sebagaimana tersebutpada ayat (2) yang memenuhi standar pelayanan yang sistematik (systematic), Terukur(measureable), dapat dicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Rehabilitasi Sosial bagi Orang Dengan Kecacatan.

4. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagailembaga sosial yang akan menerima Bantuan Asistensi Sosial melalui LKS, sebagaimana tersebut padaayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai dengan jumlah yang telah

ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, memeriksa dan meneliti hasil bantuan yang telahdiberikan sesuai dengan peruntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan Asistensi SosialPenyandang Disabilitas.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, melaksanakan pembinaan dan bimbingan lanjutanterhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yang telah disampaikan olehPIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaan dana bantuan tersebut,PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannya dalam bentuk tanda buktipengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalam bentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaan anggaran denganmelampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalambentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Asistensi Sosial melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal14 November 2014 pada Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan Provinsi NusaTenggara Barat (Kode : 2243.019.002). Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut padaayat (1) adalah sebesar Rp. 18.000.000,- (Delapan belas juta rupiah) Nomor Rekening BankYayasan yang membina Penyandang Disabilitas penerima bantuan asistensi sosial.

2. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA serta alokasi anggarannya tertuangdalam lampiran Nota Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuai dengan RencanaAnggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

1. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana serta mutu dan proses pengelolaanbantuan ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksaoleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dane. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukum mempunyai tugas dan

wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangan negara.

2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana yangdiserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana tersebut keKas Negara melalui PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuaiketentuan hukum yang berlaku.

3. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA tentangperkembangan usaha/bantuan yang diberikan, serta memberikan laporan akhir sebagaipertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnya akan diselesaikan secaramusyawarah.

2. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatu panitia yang anggotanya terdiridari 3 (tiga) orang yaitu :a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggotac. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, juga mengalami kegagalan makaperselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Dan NotaPerjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah antarasatu dengan yang lainnya dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani olehkedua belah pihak di Mataram pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua YAYASAN AL MUBAROK Pejabat Pembuat Komitmen,

KHAERANI, S.Pdi Dra. Hj. FITRIAH, MMPembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196611111991032012

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja danTransmigrasi Kab. Lombok Barat,

Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi NTB,

Drs. H. FATHURRAHIM, M.Si Drs. H. M. HUSNI THAMRIN, MMPembina Tingkat I (IV/b) Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196002111989031001 NIP. 195903051982021009

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

KUBE LANSIA ”AL-ANSHOR” DESA PAOKMOTONGKECAMATAN MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR

TENTANG

BANTUAN USAHA EKONOMI PRODUKTIF (UEP)LANJUT USIA TAHUN ANGGARAN 2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPILJl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIAN

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

KUBE LANSIA “AL-ANSHOR”

TENTANG

Bantuan Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ) Lanjut Usia Tahun 2011

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SUMANTRI, SHJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Tahun 2011 mewakili dan atasnama Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

NIP. : 196012311982021050

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURLAM ( PIHAK KEDUA )Jabatan : Ketua KUBE Lansia ”AL-ANSHOR”

Alamat : Desa Paokmotong Kecamatan Masbagik KabupatenLombok Timur

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalamNota Perjanjian dengan ketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

2. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan danCatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2011,Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember 2010.

b. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor : 717 Tahun 2010Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Anggaran Pendapatan danBelanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1241.1 / IV.3 /Sospencapil tanggal 9 Mei 2011 tentang Penunjukan dan PenetapanNama-nama Penerima Bantuan berupa uang bagi UEP Lanjut Usiasebagai Penerima Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) KegiatanPelayanan Sosial Lanjut Usia Tahun Anggaran 2011.

5. Yang dimaksud dengan Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) dalamNota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUA sebagai modal usaha kelompok/perorangan untukdipergunakan sebagai tambahan modal usaha ekonomi produktif yang telahada dan dilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

6. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananyabantuan sebagaimana tersebut pada ayat (2) yang memenuhi standarpelayanan yang sistematik (systematic), Terukur (measureable), dapatdicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Pelayanan Sosial bagi Lanjut Usia.

7. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAKKEDUA sebagai lembaga sosial yang akan menerima Bantuan UEP,sebagaimana tersebut pada ayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai denganjumlah yang telah ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpamengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, memeriksa danmeneliti hasil bantuan yang telah diberikan sesuai denganperuntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan UEP Lanjut Usia yangProduktif.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, melaksanakanpembinaan dan bimbingan lanjutan terhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yangtelah disampaikan oleh PIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaandana bantuan tersebut, PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannyadalam bentuk tanda bukti pengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalambentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaananggaran dengan melampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnyadiserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

3. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011, Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember2010 pada Kegiatan Pelayanan Sosial Lanjut Usia Provinsi Nusa TenggaraBarat (Kode : 2246.03.573119).

4. Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalahsebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ), dalam bentuk uangtransfer yang dibayarkan melalui Nomor Rekening Bank masing-masingKelompok UEP / Yayasan / Asuhan Keluarga yang membina KelompokUEP Lanjut Usia.

5. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sertaalokasi anggarannya tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini yangmerupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuaidengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran NotaPerjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

4. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana sertamutu dan proses pengelolaan bantuan ini, maka PIHAK KEDUAmenyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksa oleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukummempunyai tugas dan wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangannegara.

5. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkanpenggunaan dana yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAKKEDUA wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Negara melalui PIHAKPERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuai ketentuanhukum yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAKPERTAMA tentang perkembangan usaha/bantuan yang diberikan, sertamemberikan laporan akhir sebagai pertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

4. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnyaakan diselesaikan secara musyawarah.

5. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatupanitia yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu :

a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota

c. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh keduabelah pihak.

6. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, jugamengalami kegagalan maka perselisihan akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh keduabelah pihak. Dan Nota Perjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakansatu kesatuan yang tidak dapat dipisah antara satu dengan yang lainnya dandibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yangsama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Mataram pada hari ini,tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua KUBE ”AL-ANSHOR”, Pejabat Pembuat Komitmen,

NURLAM LALU SUMANTRI, SHPembina

NIP. 196012311982021050

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerjadan Transmigrasi Kab. Lotim,

Kepala Dinas Sosial Kependudukandan Catatan Sipil Prov. NTB,

Drs. H. SIRMAN, M.AP Drs. BACHRUDIN, M.PdPembina Utama Muda Pembina Utama Muda

NIP. 196004061988121004 NIP. 195909271987031009

KEGIATAN PELAYANAN SOSIALLANJUT USIA

TAHUN ANGGARAN 2011

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

YAYASAN AR-RAHMAN LEMBARJL. DATU KEDARO SEGENTER DESA LEMBAR SELATAN

KEC. LEMBAR KAB. LOMBOK BARAT

TENTANG

ASISTENSI SOSIAL PEMENUHAN KEBUTUHAN DASARBAGI PENYANDANG DISABILITAS MELALUI LKS

KEGIATAN REHABILITASI SOSIAL ORANG DENGAN KECACATANTAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIANNomor : /IV.1/Sospencapil

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

YAYASAN AR-RAHMAN LEMBAR

TENTANGAsistensi Sosial Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bagi Penyandang Disabilitas

melalui Lembaga Kesejahteraaan Sosial Tahun 2015Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, kami yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. FITRIAH, MMJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang

Dengan Kecacatan Tahun 2015 mewakili dan atas nama Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat.

NIP. : 19661111 1991032012

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : RAHMAN Z, S.PdJabatan : Ketua Yayasan Ar-Rahman Lembar

Alamat : Jl. Datu Kedaro Segenter Desa Lembar Selatan Kec. Lembar Kab.Lombok Barat selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Nota Perjanjian denganketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

1. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NusaTenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal 14 November2014.

b. Keputusan Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara BaratNomor : 502.1/I.1/Sospencapil Tanggal 23 Maret 2015 Tentang Penunjukan Pejabat PengelolaAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1076 / IV.1 / Sospencapil tanggal 19 Juni 2015tentang Penunjukan dan Penetapan Nama-nama Lembaga Penerima Bantuan Asistensi SosialPemenuhan Kebutuhan Dasar melalui LKS Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan KecacatanTahun Anggaran 2015.

2. Yang dimaksud dengan Asistensi Sosial dalam Nota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai dana bantuan yang dipergunakan sebagai biayapemenuhan kebutuhan dasar kepada para penyandang disabilitas penerima bantuan sertadilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

3. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya bantuan sebagaimana tersebutpada ayat (2) yang memenuhi standar pelayanan yang sistematik (systematic), Terukur(measureable), dapat dicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Rehabilitasi Sosial bagi Orang Dengan Kecacatan.

4. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagailembaga sosial yang akan menerima Bantuan Asistensi Sosial melalui LKS, sebagaimana tersebut padaayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai dengan jumlah yang telah

ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, memeriksa dan meneliti hasil bantuan yang telahdiberikan sesuai dengan peruntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan Asistensi SosialPenyandang Disabilitas.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, melaksanakan pembinaan dan bimbingan lanjutanterhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yang telah disampaikan olehPIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaan dana bantuan tersebut,PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannya dalam bentuk tanda buktipengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalam bentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaan anggaran denganmelampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalambentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Asistensi Sosial melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal14 November 2014 pada Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan Provinsi NusaTenggara Barat (Kode : 2243.019.002). Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut padaayat (1) adalah sebesar Rp. 18.000.000,- (Delapan belas juta rupiah) Nomor Rekening BankYayasan yang membina Penyandang Disabilitas penerima bantuan asistensi sosial.

2. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA serta alokasi anggarannya tertuangdalam lampiran Nota Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuai dengan RencanaAnggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

1. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana serta mutu dan proses pengelolaanbantuan ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksaoleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dane. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukum mempunyai tugas dan

wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangan negara.

2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana yangdiserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana tersebut keKas Negara melalui PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuaiketentuan hukum yang berlaku.

3. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA tentangperkembangan usaha/bantuan yang diberikan, serta memberikan laporan akhir sebagaipertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnya akan diselesaikan secaramusyawarah.

2. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatu panitia yang anggotanya terdiridari 3 (tiga) orang yaitu :a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggotac. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, juga mengalami kegagalan makaperselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Dan NotaPerjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah antarasatu dengan yang lainnya dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani olehkedua belah pihak di Mataram pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua YAYASAN AR-RAHMAN LEMBAR Pejabat Pembuat Komitmen,

RAHMAN Z, S.Pd Dra. Hj. FITRIAH, MMPembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196611111991032012

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja danTransmigrasi Kab. Lombok Barat,

Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi NTB,

Drs. H. FATHURRAHIM, M.Si Drs. H. M. HUSNI THAMRIN, MMPembina Tingkat I (IV/b) Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196002111989031001 NIP. 195903051982021009

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

KUBE LANSIA ”AL-ANSHOR” DESA PAOKMOTONGKECAMATAN MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR

TENTANG

BANTUAN USAHA EKONOMI PRODUKTIF (UEP)LANJUT USIA TAHUN ANGGARAN 2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPILJl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIAN

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

KUBE LANSIA “AL-ANSHOR”

TENTANG

Bantuan Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ) Lanjut Usia Tahun 2011

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SUMANTRI, SHJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Tahun 2011 mewakili dan atasnama Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

NIP. : 196012311982021050

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURLAM ( PIHAK KEDUA )Jabatan : Ketua KUBE Lansia ”AL-ANSHOR”

Alamat : Desa Paokmotong Kecamatan Masbagik KabupatenLombok Timur

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalamNota Perjanjian dengan ketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

2. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan danCatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2011,Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember 2010.

b. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor : 717 Tahun 2010Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Anggaran Pendapatan danBelanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1241.1 / IV.3 /Sospencapil tanggal 9 Mei 2011 tentang Penunjukan dan PenetapanNama-nama Penerima Bantuan berupa uang bagi UEP Lanjut Usiasebagai Penerima Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) KegiatanPelayanan Sosial Lanjut Usia Tahun Anggaran 2011.

5. Yang dimaksud dengan Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) dalamNota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUA sebagai modal usaha kelompok/perorangan untukdipergunakan sebagai tambahan modal usaha ekonomi produktif yang telahada dan dilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

6. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananyabantuan sebagaimana tersebut pada ayat (2) yang memenuhi standarpelayanan yang sistematik (systematic), Terukur (measureable), dapatdicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Pelayanan Sosial bagi Lanjut Usia.

7. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAKKEDUA sebagai lembaga sosial yang akan menerima Bantuan UEP,sebagaimana tersebut pada ayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai denganjumlah yang telah ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpamengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, memeriksa danmeneliti hasil bantuan yang telah diberikan sesuai denganperuntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan UEP Lanjut Usia yangProduktif.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, melaksanakanpembinaan dan bimbingan lanjutan terhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yangtelah disampaikan oleh PIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaandana bantuan tersebut, PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannyadalam bentuk tanda bukti pengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalambentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaananggaran dengan melampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnyadiserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

3. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011, Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember2010 pada Kegiatan Pelayanan Sosial Lanjut Usia Provinsi Nusa TenggaraBarat (Kode : 2246.03.573119).

4. Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalahsebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ), dalam bentuk uangtransfer yang dibayarkan melalui Nomor Rekening Bank masing-masingKelompok UEP / Yayasan / Asuhan Keluarga yang membina KelompokUEP Lanjut Usia.

5. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sertaalokasi anggarannya tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini yangmerupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuaidengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran NotaPerjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

4. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana sertamutu dan proses pengelolaan bantuan ini, maka PIHAK KEDUAmenyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksa oleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukummempunyai tugas dan wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangannegara.

5. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkanpenggunaan dana yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAKKEDUA wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Negara melalui PIHAKPERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuai ketentuanhukum yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAKPERTAMA tentang perkembangan usaha/bantuan yang diberikan, sertamemberikan laporan akhir sebagai pertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

4. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnyaakan diselesaikan secara musyawarah.

5. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatupanitia yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu :

a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota

c. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh keduabelah pihak.

6. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, jugamengalami kegagalan maka perselisihan akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh keduabelah pihak. Dan Nota Perjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakansatu kesatuan yang tidak dapat dipisah antara satu dengan yang lainnya dandibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yangsama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Mataram pada hari ini,tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua KUBE ”AL-ANSHOR”, Pejabat Pembuat Komitmen,

NURLAM LALU SUMANTRI, SHPembina

NIP. 196012311982021050

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerjadan Transmigrasi Kab. Lotim,

Kepala Dinas Sosial Kependudukandan Catatan Sipil Prov. NTB,

Drs. H. SIRMAN, M.AP Drs. BACHRUDIN, M.PdPembina Utama Muda Pembina Utama Muda

NIP. 196004061988121004 NIP. 195909271987031009

KEGIATAN PELAYANAN SOSIALLANJUT USIA

TAHUN ANGGARAN 2011

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

LPKS DARUL IKHSANJL. TGH LOPAN DUSUN LABUAPI DESA LABUAPI KEC. LABUAPI

KAB. LOMBOK BARAT

TENTANG

ASISTENSI SOSIAL PEMENUHAN KEBUTUHAN DASARBAGI PENYANDANG DISABILITAS MELALUI LKS

KEGIATAN REHABILITASI SOSIAL ORANG DENGAN KECACATANTAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIANNomor : /IV.1/Sospencapil

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

LPKS DARUL IKHSAN

TENTANGAsistensi Sosial Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bagi Penyandang Disabilitas

melalui Lembaga Kesejahteraaan Sosial Tahun 2015Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, kami yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. FITRIAH, MMJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang

Dengan Kecacatan Tahun 2015 mewakili dan atas nama Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat.

NIP. : 19661111 1991032012

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : FAUZAN ASRIJabatan : Ketua LPKS DARUL IKHSAN

Alamat : Jl. TGH Lopan Dusun Labuapi Desa Labuapi Kec. Labuapi Kab.Lombok Barat selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Nota Perjanjian denganketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

1. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NusaTenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal 14 November2014.

b. Keputusan Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara BaratNomor : 502.1/I.1/Sospencapil Tanggal 23 Maret 2015 Tentang Penunjukan Pejabat PengelolaAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1076 / IV.1 / Sospencapil tanggal 19 Juni 2015tentang Penunjukan dan Penetapan Nama-nama Lembaga Penerima Bantuan Asistensi SosialPemenuhan Kebutuhan Dasar melalui LKS Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan KecacatanTahun Anggaran 2015.

2. Yang dimaksud dengan Asistensi Sosial dalam Nota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai dana bantuan yang dipergunakan sebagai biayapemenuhan kebutuhan dasar kepada para penyandang disabilitas penerima bantuan sertadilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

3. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya bantuan sebagaimana tersebutpada ayat (2) yang memenuhi standar pelayanan yang sistematik (systematic), Terukur(measureable), dapat dicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Rehabilitasi Sosial bagi Orang Dengan Kecacatan.

4. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagailembaga sosial yang akan menerima Bantuan Asistensi Sosial melalui LKS, sebagaimana tersebut padaayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai dengan jumlah yang telah

ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, memeriksa dan meneliti hasil bantuan yang telahdiberikan sesuai dengan peruntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan Asistensi SosialPenyandang Disabilitas.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, melaksanakan pembinaan dan bimbingan lanjutanterhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yang telah disampaikan olehPIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaan dana bantuan tersebut,PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannya dalam bentuk tanda buktipengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalam bentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaan anggaran denganmelampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalambentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Asistensi Sosial melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal14 November 2014 pada Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan Provinsi NusaTenggara Barat (Kode : 2243.019.002). Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut padaayat (1) adalah sebesar Rp. 19.800.000,- (Sembilan belas juta delapan ratus ribu rupiah) NomorRekening Bank Yayasan yang membina Penyandang Disabilitas penerima bantuanasistensi sosial.

2. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA serta alokasi anggarannya tertuangdalam lampiran Nota Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuai dengan RencanaAnggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

1. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana serta mutu dan proses pengelolaanbantuan ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksaoleh :a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukum mempunyai tugas danwewenang dalam bidang pemeriksaan keuangan negara.

2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana yangdiserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana tersebut keKas Negara melalui PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuaiketentuan hukum yang berlaku.

3. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA tentangperkembangan usaha/bantuan yang diberikan, serta memberikan laporan akhir sebagaipertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnya akan diselesaikan secaramusyawarah.

2. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatu panitia yang anggotanya terdiridari 3 (tiga) orang yaitu :a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggotac. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, juga mengalami kegagalan makaperselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Dan NotaPerjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah antarasatu dengan yang lainnya dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani olehkedua belah pihak di Mataram pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua LPKS DARUL IKHSAN Pejabat Pembuat Komitmen,

FAUZAN ASRI Dra. Hj. FITRIAH, MMPembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196611111991032012

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja danTransmigrasi Kab. Lombok Barat,

Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi NTB,

Drs. H. FATHURRAHIM, M.Si Drs. H. M. HUSNI THAMRIN, MMPembina Tingkat I (IV/b) Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196002111989031001 NIP. 195903051982021009

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

KUBE LANSIA ”AL-ANSHOR” DESA PAOKMOTONGKECAMATAN MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR

TENTANG

BANTUAN USAHA EKONOMI PRODUKTIF (UEP)LANJUT USIA TAHUN ANGGARAN 2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPILJl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIAN

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

KUBE LANSIA “AL-ANSHOR”

TENTANG

Bantuan Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ) Lanjut Usia Tahun 2011

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SUMANTRI, SHJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Tahun 2011 mewakili dan atasnama Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

NIP. : 196012311982021050

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURLAM ( PIHAK KEDUA )Jabatan : Ketua KUBE Lansia ”AL-ANSHOR”

Alamat : Desa Paokmotong Kecamatan Masbagik KabupatenLombok Timur

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalamNota Perjanjian dengan ketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

2. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan danCatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2011,Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember 2010.

b. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor : 717 Tahun 2010Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Anggaran Pendapatan danBelanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1241.1 / IV.3 /Sospencapil tanggal 9 Mei 2011 tentang Penunjukan dan PenetapanNama-nama Penerima Bantuan berupa uang bagi UEP Lanjut Usiasebagai Penerima Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) KegiatanPelayanan Sosial Lanjut Usia Tahun Anggaran 2011.

5. Yang dimaksud dengan Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) dalamNota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUA sebagai modal usaha kelompok/perorangan untukdipergunakan sebagai tambahan modal usaha ekonomi produktif yang telahada dan dilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

6. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananyabantuan sebagaimana tersebut pada ayat (2) yang memenuhi standarpelayanan yang sistematik (systematic), Terukur (measureable), dapatdicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Pelayanan Sosial bagi Lanjut Usia.

7. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAKKEDUA sebagai lembaga sosial yang akan menerima Bantuan UEP,sebagaimana tersebut pada ayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai denganjumlah yang telah ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpamengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, memeriksa danmeneliti hasil bantuan yang telah diberikan sesuai denganperuntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan UEP Lanjut Usia yangProduktif.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, melaksanakanpembinaan dan bimbingan lanjutan terhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yangtelah disampaikan oleh PIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaandana bantuan tersebut, PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannyadalam bentuk tanda bukti pengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalambentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaananggaran dengan melampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnyadiserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

3. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011, Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember2010 pada Kegiatan Pelayanan Sosial Lanjut Usia Provinsi Nusa TenggaraBarat (Kode : 2246.03.573119).

4. Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalahsebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ), dalam bentuk uangtransfer yang dibayarkan melalui Nomor Rekening Bank masing-masingKelompok UEP / Yayasan / Asuhan Keluarga yang membina KelompokUEP Lanjut Usia.

5. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sertaalokasi anggarannya tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini yangmerupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuaidengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran NotaPerjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

4. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana sertamutu dan proses pengelolaan bantuan ini, maka PIHAK KEDUAmenyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksa oleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukummempunyai tugas dan wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangannegara.

5. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkanpenggunaan dana yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAKKEDUA wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Negara melalui PIHAKPERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuai ketentuanhukum yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAKPERTAMA tentang perkembangan usaha/bantuan yang diberikan, sertamemberikan laporan akhir sebagai pertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

4. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnyaakan diselesaikan secara musyawarah.

5. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatupanitia yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu :

a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota

c. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh keduabelah pihak.

6. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, jugamengalami kegagalan maka perselisihan akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh keduabelah pihak. Dan Nota Perjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakansatu kesatuan yang tidak dapat dipisah antara satu dengan yang lainnya dandibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yangsama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Mataram pada hari ini,tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua KUBE ”AL-ANSHOR”, Pejabat Pembuat Komitmen,

NURLAM LALU SUMANTRI, SHPembina

NIP. 196012311982021050

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerjadan Transmigrasi Kab. Lotim,

Kepala Dinas Sosial Kependudukandan Catatan Sipil Prov. NTB,

Drs. H. SIRMAN, M.AP Drs. BACHRUDIN, M.PdPembina Utama Muda Pembina Utama Muda

NIP. 196004061988121004 NIP. 195909271987031009

KEGIATAN PELAYANAN SOSIALLANJUT USIA

TAHUN ANGGARAN 2011

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

LKS ODK HANDAYANIJL. A, YANI MONTONG ARE GERUNG UTARA KEC. GERUNG

KAB. LOMBOK BARAT

TENTANG

ASISTENSI SOSIAL PEMENUHAN KEBUTUHAN DASARBAGI PENYANDANG DISABILITAS MELALUI LKS

KEGIATAN REHABILITASI SOSIAL ORANG DENGAN KECACATANTAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIANNomor : /IV.1/Sospencapil

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

LKS ODK HANDAYANI

TENTANGAsistensi Sosial Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bagi Penyandang Disabilitas

melalui Lembaga Kesejahteraaan Sosial Tahun 2015Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, kami yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. FITRIAH, MMJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang

Dengan Kecacatan Tahun 2015 mewakili dan atas nama Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat.

NIP. : 19661111 1991032012

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Hj. BAIQ ERNA ANDAYANI, S.PdiJabatan : Ketua LKS ODK HANDAYANI

Alamat : Jl. A. Yani Montong Are Gerung Utara Kec. Gerung Kab. LombokBarat selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Nota Perjanjian denganketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

1. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NusaTenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal 14 November2014.

b. Keputusan Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara BaratNomor : 502.1/I.1/Sospencapil Tanggal 23 Maret 2015 Tentang Penunjukan Pejabat PengelolaAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1076 / IV.1 / Sospencapil tanggal 19 Juni 2015tentang Penunjukan dan Penetapan Nama-nama Lembaga Penerima Bantuan Asistensi SosialPemenuhan Kebutuhan Dasar melalui LKS Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan KecacatanTahun Anggaran 2015.

2. Yang dimaksud dengan Asistensi Sosial dalam Nota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai dana bantuan yang dipergunakan sebagai biayapemenuhan kebutuhan dasar kepada para penyandang disabilitas penerima bantuan sertadilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

3. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya bantuan sebagaimana tersebutpada ayat (2) yang memenuhi standar pelayanan yang sistematik (systematic), Terukur(measureable), dapat dicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Rehabilitasi Sosial bagi Orang Dengan Kecacatan.

4. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagailembaga sosial yang akan menerima Bantuan Asistensi Sosial melalui LKS, sebagaimana tersebut padaayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai dengan jumlah yang telah

ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, memeriksa dan meneliti hasil bantuan yang telahdiberikan sesuai dengan peruntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan Asistensi SosialPenyandang Disabilitas.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, melaksanakan pembinaan dan bimbingan lanjutanterhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yang telah disampaikan olehPIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaan dana bantuan tersebut,PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannya dalam bentuk tanda buktipengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalam bentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaan anggaran denganmelampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalambentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Asistensi Sosial melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal14 November 2014 pada Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan Provinsi NusaTenggara Barat (Kode : 2243.019.002). Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut padaayat (1) adalah sebesar Rp. 14.400.000,- (Empat belas juta empat ratus ribu rupiah) NomorRekening Bank Yayasan yang membina Penyandang Disabilitas penerima bantuanasistensi sosial.

2. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA serta alokasi anggarannya tertuangdalam lampiran Nota Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuai dengan RencanaAnggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

1. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana serta mutu dan proses pengelolaanbantuan ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksaoleh :a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukum mempunyai tugas danwewenang dalam bidang pemeriksaan keuangan negara.

2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana yangdiserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana tersebut keKas Negara melalui PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuaiketentuan hukum yang berlaku.

3. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA tentangperkembangan usaha/bantuan yang diberikan, serta memberikan laporan akhir sebagaipertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnya akan diselesaikan secaramusyawarah.

2. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatu panitia yang anggotanya terdiridari 3 (tiga) orang yaitu :a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggotac. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, juga mengalami kegagalan makaperselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Dan NotaPerjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah antarasatu dengan yang lainnya dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani olehkedua belah pihak di Mataram pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua LKS ODK HANDAYANI Pejabat Pembuat Komitmen,

Hj. BAIQ ERNA ANDAYANI, S.Pdi Dra. Hj. FITRIAHPembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196611111991032012

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja danTransmigrasi Kab. Lombok Barat,

Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi NTB,

Drs. H. FATHURRAHIM, M.Si Drs. H. M. HUSNI THAMRIN, MMPembina Tingkat I (IV/b) Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196002111989031001 NIP. 195903051982021009

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

KUBE LANSIA ”AL-ANSHOR” DESA PAOKMOTONGKECAMATAN MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR

TENTANG

BANTUAN USAHA EKONOMI PRODUKTIF (UEP)LANJUT USIA TAHUN ANGGARAN 2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPILJl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIAN

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

KUBE LANSIA “AL-ANSHOR”

TENTANG

Bantuan Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ) Lanjut Usia Tahun 2011

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SUMANTRI, SHJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Tahun 2011 mewakili dan atasnama Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

NIP. : 196012311982021050

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURLAM ( PIHAK KEDUA )Jabatan : Ketua KUBE Lansia ”AL-ANSHOR”

Alamat : Desa Paokmotong Kecamatan Masbagik KabupatenLombok Timur

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalamNota Perjanjian dengan ketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

2. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan danCatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2011,Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember 2010.

b. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor : 717 Tahun 2010Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Anggaran Pendapatan danBelanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1241.1 / IV.3 /Sospencapil tanggal 9 Mei 2011 tentang Penunjukan dan PenetapanNama-nama Penerima Bantuan berupa uang bagi UEP Lanjut Usiasebagai Penerima Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) KegiatanPelayanan Sosial Lanjut Usia Tahun Anggaran 2011.

5. Yang dimaksud dengan Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) dalamNota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUA sebagai modal usaha kelompok/perorangan untukdipergunakan sebagai tambahan modal usaha ekonomi produktif yang telahada dan dilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

6. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananyabantuan sebagaimana tersebut pada ayat (2) yang memenuhi standarpelayanan yang sistematik (systematic), Terukur (measureable), dapatdicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Pelayanan Sosial bagi Lanjut Usia.

7. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAKKEDUA sebagai lembaga sosial yang akan menerima Bantuan UEP,sebagaimana tersebut pada ayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai denganjumlah yang telah ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpamengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, memeriksa danmeneliti hasil bantuan yang telah diberikan sesuai denganperuntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan UEP Lanjut Usia yangProduktif.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, melaksanakanpembinaan dan bimbingan lanjutan terhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yangtelah disampaikan oleh PIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaandana bantuan tersebut, PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannyadalam bentuk tanda bukti pengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalambentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaananggaran dengan melampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnyadiserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

3. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011, Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember2010 pada Kegiatan Pelayanan Sosial Lanjut Usia Provinsi Nusa TenggaraBarat (Kode : 2246.03.573119).

4. Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalahsebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ), dalam bentuk uangtransfer yang dibayarkan melalui Nomor Rekening Bank masing-masingKelompok UEP / Yayasan / Asuhan Keluarga yang membina KelompokUEP Lanjut Usia.

5. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sertaalokasi anggarannya tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini yangmerupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuaidengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran NotaPerjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

4. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana sertamutu dan proses pengelolaan bantuan ini, maka PIHAK KEDUAmenyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksa oleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukummempunyai tugas dan wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangannegara.

5. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkanpenggunaan dana yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAKKEDUA wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Negara melalui PIHAKPERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuai ketentuanhukum yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAKPERTAMA tentang perkembangan usaha/bantuan yang diberikan, sertamemberikan laporan akhir sebagai pertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

4. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnyaakan diselesaikan secara musyawarah.

5. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatupanitia yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu :

a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota

c. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh keduabelah pihak.

6. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, jugamengalami kegagalan maka perselisihan akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh keduabelah pihak. Dan Nota Perjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakansatu kesatuan yang tidak dapat dipisah antara satu dengan yang lainnya dandibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yangsama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Mataram pada hari ini,tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua KUBE ”AL-ANSHOR”, Pejabat Pembuat Komitmen,

NURLAM LALU SUMANTRI, SHPembina

NIP. 196012311982021050

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerjadan Transmigrasi Kab. Lotim,

Kepala Dinas Sosial Kependudukandan Catatan Sipil Prov. NTB,

Drs. H. SIRMAN, M.AP Drs. BACHRUDIN, M.PdPembina Utama Muda Pembina Utama Muda

NIP. 196004061988121004 NIP. 195909271987031009

KEGIATAN PELAYANAN SOSIALLANJUT USIA

TAHUN ANGGARAN 2011

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

LKS KAYUN ASIHGERIA SELATAN DESA DASAN GERIA KEC. LINGSAR

KAB. LOMBOK BARAT

TENTANG

ASISTENSI SOSIAL PEMENUHAN KEBUTUHAN DASARBAGI PENYANDANG DISABILITAS MELALUI LKS

KEGIATAN REHABILITASI SOSIAL ORANG DENGAN KECACATANTAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIANNomor : /IV.1/Sospencapil

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

LKS KAYUN ASIH

TENTANGAsistensi Sosial Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bagi Penyandang Disabilitas

melalui Lembaga Kesejahteraaan Sosial Tahun 2015Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, kami yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. FITRIAH, MMJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang

Dengan Kecacatan Tahun 2015 mewakili dan atas nama Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat.

NIP. : 19661111 1991032012

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : LAHAMUDIN, S.PdJabatan : Ketua LKS KAYUN ASIH

Alamat : Geria Selatan Desa Dasan Geria Kec. Lingsar Kab. Lombok Baratselanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Nota Perjanjian denganketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

1. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NusaTenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal 14 November2014.

b. Keputusan Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara BaratNomor : 502.1/I.1/Sospencapil Tanggal 23 Maret 2015 Tentang Penunjukan Pejabat PengelolaAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1076 / IV.1 / Sospencapil tanggal 19 Juni 2015tentang Penunjukan dan Penetapan Nama-nama Lembaga Penerima Bantuan Asistensi SosialPemenuhan Kebutuhan Dasar melalui LKS Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan KecacatanTahun Anggaran 2015.

2. Yang dimaksud dengan Asistensi Sosial dalam Nota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai dana bantuan yang dipergunakan sebagai biayapemenuhan kebutuhan dasar kepada para penyandang disabilitas penerima bantuan sertadilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

3. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya bantuan sebagaimana tersebutpada ayat (2) yang memenuhi standar pelayanan yang sistematik (systematic), Terukur(measureable), dapat dicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Rehabilitasi Sosial bagi Orang Dengan Kecacatan.

4. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagailembaga sosial yang akan menerima Bantuan Asistensi Sosial melalui LKS, sebagaimana tersebut padaayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai dengan jumlah yang telah

ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, memeriksa dan meneliti hasil bantuan yang telahdiberikan sesuai dengan peruntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan Asistensi SosialPenyandang Disabilitas.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kab/Kota, melaksanakan pembinaan dan bimbingan lanjutanterhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yang telah disampaikan olehPIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaan dana bantuan tersebut,PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannya dalam bentuk tanda buktipengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalam bentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaan anggaran denganmelampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalambentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Asistensi Sosial melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015, Nomor : 027.04.3.239021/2015 Tanggal14 November 2014 pada Kegiatan Rehabilitasi Sosial Orang Dengan Kecacatan Provinsi NusaTenggara Barat (Kode : 2243.019.002). Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut padaayat (1) adalah sebesar Rp. 18.000.000,- (Delapan belas juta rupiah) Nomor Rekening BankYayasan yang membina Penyandang Disabilitas penerima bantuan asistensi sosial.

2. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA serta alokasi anggarannya tertuangdalam lampiran Nota Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuai dengan RencanaAnggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

1. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana serta mutu dan proses pengelolaanbantuan ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksaoleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dane. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukum mempunyai tugas dan

wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangan negara.

2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana yangdiserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana tersebut keKas Negara melalui PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuaiketentuan hukum yang berlaku.

3. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA tentangperkembangan usaha/bantuan yang diberikan, serta memberikan laporan akhir sebagaipertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnya akan diselesaikan secaramusyawarah.

2. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatu panitia yang anggotanya terdiridari 3 (tiga) orang yaitu :a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggotac. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, juga mengalami kegagalan makaperselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Dan NotaPerjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah antarasatu dengan yang lainnya dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani olehkedua belah pihak di Mataram pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua LKS KAYUN ASIH Pejabat Pembuat Komitmen,

LAHAMUDIN, S.Pd Dra. Hj. FITRIAH, MMPembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196611111991032012

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja danTransmigrasi Kab. Lombok Barat,

Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi NTB,

Drs. H. FATHURRAHIM, M.Si Drs. H. M. HUSNI THAMRIN, MMPembina Tingkat I (IV/b) Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 196002111989031001 NIP. 195903051982021009

NOTA PERJANJIAN

DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILPROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN

KUBE LANSIA ”AL-ANSHOR” DESA PAOKMOTONGKECAMATAN MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR

TENTANG

BANTUAN USAHA EKONOMI PRODUKTIF (UEP)LANJUT USIA TAHUN ANGGARAN 2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPILJl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896

NOTA PERJANJIAN

Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

DENGAN

KUBE LANSIA “AL-ANSHOR”

TENTANG

Bantuan Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ) Lanjut Usia Tahun 2011

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SUMANTRI, SHJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Tahun 2011 mewakili dan atasnama Dinas Sosial Kependudukan dan CatatanSipil Provinsi Nusa Tenggara Barat

NIP. : 196012311982021050

Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURLAM ( PIHAK KEDUA )Jabatan : Ketua KUBE Lansia ”AL-ANSHOR”

Alamat : Desa Paokmotong Kecamatan Masbagik KabupatenLombok Timur

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalamNota Perjanjian dengan ketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1PENJELASAN UMUM

2. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :

a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan danCatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2011,Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember 2010.

b. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor : 717 Tahun 2010Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Anggaran Pendapatan danBelanja Negara (APBN) Dana Dekonsentrasi pada Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011.

c. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1241.1 / IV.3 /Sospencapil tanggal 9 Mei 2011 tentang Penunjukan dan PenetapanNama-nama Penerima Bantuan berupa uang bagi UEP Lanjut Usiasebagai Penerima Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) KegiatanPelayanan Sosial Lanjut Usia Tahun Anggaran 2011.

5. Yang dimaksud dengan Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) dalamNota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUA sebagai modal usaha kelompok/perorangan untukdipergunakan sebagai tambahan modal usaha ekonomi produktif yang telahada dan dilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

6. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananyabantuan sebagaimana tersebut pada ayat (2) yang memenuhi standarpelayanan yang sistematik (systematic), Terukur (measureable), dapatdicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktuyang tepat (timely) dalam Pelayanan Sosial bagi Lanjut Usia.

7. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAKKEDUA sebagai lembaga sosial yang akan menerima Bantuan UEP,sebagaimana tersebut pada ayat (2).

PASAL 2TUGAS PEKERJAAN

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai denganjumlah yang telah ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpamengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.

b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, memeriksa danmeneliti hasil bantuan yang telah diberikan sesuai denganperuntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan UEP Lanjut Usia yangProduktif.

c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, melaksanakanpembinaan dan bimbingan lanjutan terhadap penerima bantuan.

d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yangtelah disampaikan oleh PIHAK PERTAMA.

b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaandana bantuan tersebut, PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannyadalam bentuk tanda bukti pengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalambentuk fisik barang.

c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaananggaran dengan melampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnyadiserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk laporan kegiatan.

PASAL 3PEMBIAYAAN

3. Sumber pembiayaan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) inibersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas SosialKependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat TahunAnggaran 2011, Nomor : 0375/027-04.3.01/21/2011 Tanggal 20 Desember2010 pada Kegiatan Pelayanan Sosial Lanjut Usia Provinsi Nusa TenggaraBarat (Kode : 2246.03.573119).

4. Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalahsebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ), dalam bentuk uangtransfer yang dibayarkan melalui Nomor Rekening Bank masing-masingKelompok UEP / Yayasan / Asuhan Keluarga yang membina KelompokUEP Lanjut Usia.

5. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sertaalokasi anggarannya tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini yangmerupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

PASAL 4JANGKA WAKTU

PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuaidengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran NotaPerjanjian ini.

PASAL 5PERTANGGUNGJAWABAN

4. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana sertamutu dan proses pengelolaan bantuan ini, maka PIHAK KEDUAmenyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksa oleh :

a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;

b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);

c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan

e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukummempunyai tugas dan wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangannegara.

5. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkanpenggunaan dana yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAKKEDUA wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Negara melalui PIHAKPERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuai ketentuanhukum yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAKPERTAMA tentang perkembangan usaha/bantuan yang diberikan, sertamemberikan laporan akhir sebagai pertanggungjawaban.

PASAL 6PERSELISIHAN

4. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnyaakan diselesaikan secara musyawarah.

5. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatupanitia yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu :

a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota

c. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh keduabelah pihak.

6. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, jugamengalami kegagalan maka perselisihan akan diselesaikan melaluiPengadilan Negeri Mataram.

PASAL 7PENUTUP

Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh keduabelah pihak. Dan Nota Perjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakansatu kesatuan yang tidak dapat dipisah antara satu dengan yang lainnya dandibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yangsama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Mataram pada hari ini,tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAKetua KUBE ”AL-ANSHOR”, Pejabat Pembuat Komitmen,

NURLAM LALU SUMANTRI, SHPembina

NIP. 196012311982021050

Mengetahui :

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerjadan Transmigrasi Kab. Lotim,

Kepala Dinas Sosial Kependudukandan Catatan Sipil Prov. NTB,

Drs. H. SIRMAN, M.AP Drs. BACHRUDIN, M.PdPembina Utama Muda Pembina Utama Muda

NIP. 196004061988121004 NIP. 195909271987031009

KEGIATAN PELAYANAN SOSIALLANJUT USIA

TAHUN ANGGARAN 2011